CC BY
108
ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ
УДК 618.11-006-089
ЗНАЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЭТАПА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЯИЧНИКОВ
Е.П. Кузнецова1, К.Г. Серебренникова2, Ф.К. Тетелютина1, Р.З. Халилов3,
'ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава,
2ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова», 3МУЗ МСЧ № 3, г. Ижевск
Кузнецова Елена Петровна - e-mail: [email protected]
В современной тактике лечения больных с новообразованиями яичников хирургическое вмешательство является не только основным методом лечения, но и играет значительную роль в восстановлении фертильности. В клиническом исследовании была показана важность своевременной диагностики и проведения органосохраняющего оперативного лечения больных с новообразованиями яичников.
Ключевые слова: кисты, доброкачественные опухоли яичника, хирургическое лечение.
In modern tactics of treating patients with tumors ovarian surgery are not only the principal method of treatment, but also plays a significant role in restoring fertility. In a clinical study shows the importance of timely diagnosis and surgical treatment with conservation authority of patients with ovarian tumors.
Key words: ovarian cysts, benign tumors, surgical treatment.
Введение
Опухоли яичников занимают второе место среди других опухолей женских половых органов [1]. Большинство опухолей яичников является доброкачественными. Своевременное распознавание и удаление доброкачественных опухолей является действенной профилактикой рака яичников [2, 3]. Благодаря использованию в лечебной практике современных малоинвазивных методик, хирургические вмешательства не только являются основным методом лечения, но и играют значительную роль в восстановлении фертильности [4, 5].
Цель исследования - определение роли оперативного вмешательства на яичниках в тактике ведения больных с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников.
Материалы и методы
В клиническое исследование включены 923 больных
(средний возраст 32,33±9,73 года) с новообразованиями яичников, находящиеся на лечении в гинекологических отделениях г. Ижевска УР и отделении ВРТ ЦКБ РАН г. Москвы. Предоперационная подготовка включала в себя: тщательное клинико-лабораторное обследование, определение уровней СА-125, СА-19-9, оценку овариального резерва, ультразвуковое исследование с допплерометрией (по показаниям выполнялась магнитно-резонансная томография) [6]. Показанием к проведению планового оперативного лечения у больных с новообразованиями яичников явилось наличие одного или нескольких новообразований в яичнике, размеры более 5 см в диаметре, отсутствие эффекта от консервативной терапии. По результатам морфологического исследования удаленных тканей яичника, согласно основным нозологическим формам заболеваний (МКБ X, 1999), все больные были разделены на две группы: I (п=734) - больные с опухолевидными
образованиями яичников, II (п=189) - больные с доброкачественными опухолями яичников. Средний возраст больных по двум группам наблюдения составил 32,40±9,49 и 33,38±10,25 года соответственно (р=0,213).
Статистическая обработка полученного материала проводилась с помощью программы обработки электронных таблиц Stat¡stica 6.0 с использованием общепринятых параметрических и непараметрических статистических методов.
Результаты и их обсуждение
Оперативное лечение выполнялось нами как лапароскопическим (760/923 случая), так и лапаротомным доступом (163/923 случая). Практически все вмешательства были выполнены в плановом порядке (700/923 случая).
Исключения составили экстренные ситуации, возникшие на этапе обследования и подготовки к оперативному лечению
(223/923 случая). Это разрывы кист яичника - 143 случая из 923 (15,49%±0,01) и нарушения кровоснабжения опухолей яичника при перекруте последних -30 из 923 (3,25%±0,005). При анализе полученных данных нами установлено, что достоверно чаще (р=0,0002) выполнялись лапароскопические плановые операции в стационарных условиях -55,25%±0,02 (510/923 случая). В амбулаторных условиях нами было выполнено за текущий период времени 114 из 923 вмешательств (12,35%±0,01). Объем оперативного вмешательства на яичнике зависел от ряда различных факторов: возраста (г=0,094, р=0,004); срочности проведения операции (г=0,166, р<0,001); интраоперационноного диагноза (г=0,122, р<0,001), вида новообразования (г=-0,182, р<0,001), сочетания с наружным генитальным эндометрио-зом (г=-0,230, р=0,03) или другой патологией малого таза (г=-0,195, р=0,021), а также от необходимости проведения вмешательства на втором яичнике при двустороннем процессе (г=0,246, р=0,002).
ИД *
Первую группу наблюдения составили пациентки с опухолевидными образованиями яичников. После детального гистологического исследования выяснено, что в группе больных с опухолевидными образованиями яичников фолликулярные кисты встречались в 127 из 923 наблюдений (13,76%±0,01). Всего у пациенток этой подгруппы было найдено 148 фолликулярных кист. В правом яичнике локализовалось 50 кист (33,78%±0,04), в левом -56 (37,84%±0,04). С двух сторон кисты были расположены у 21 из 127 больных (16,53%±0,03). Кисты желтого тела были выявлены у 166 больных (17,98%±0,01). При лапароскопии у этих больных было найдено 176 новообразований. Справа локализовалось 79 (44,89%±0,04) кист, слева - 77 (43,75%±0,04). Двусторонняя локализация была отмечена у 10 из 166 больных (6,02%±0,02). В группу опухолеподобных образований также входят поликистозные яичники и простые кисты. У 15 из 923 больных (1,63%±0,005) были выявлены поликистозно-измененные яичники. У оперированных больных в этой подгруппе было выявлено всего 27 кист. Практически у всех -80%±0,1 (12/15 случаев) процесс был двусторонний. Простые кисты имели место в 26,86%±0,01 (248/923 случая). Всего было найдено у пациенток с этой патологией 270 кист яичника. Локализация в основном односторонняя. Справа кисты располагались у 123 из 248 (49,59%±0,03) пациенток, слева у 103 из 248 пациенток (41,53%±0,03). С двух сторон локализация была отмечена у 22 из 248 пациенток (8,87%±0,02). Эндометриоз яичников встречался у 154 из 923 пациенток (16,68%±0,01). Всего было найдено у пациенток этой подгруппы 203 кисты. Располагались образования как с одной -68,83%±0,04 (106/154 случая), так и с двух сторон -31,17%±0,04 (48/154 случая). Справа было расположено 52 из 203 новообразований (25,62%±0,06), слева 54 из 203 (26,6%±0,03). Стенка эндометриоидной кисты была сращена с окружающими тканями и париетальной брюшиной у 66 из 154 больных (42,86%±0,04). На ее поверхности, а также на париетальной брюшине у 68 (44,16%±0,04) пациенток располагались очаги эндометриоза. Особой сложности в диагностике эндометриоидных гетеротопий кист яичника не возникало, лишь при расположении последних в толще яичника возникали диагностические трудности. Поэтому первоначально данное заболевание было обнаружено лишь у 136 из 154 пациенток с эндометриозом яичников (88,31%±0,03). Но после проведения дополнительной пункции яичников, произведенной в связи с изменениями стромы и консистенции яичников, а также на основании данных ультразвукового сканирования эндометриоидные кисты были обнаружены у всех 154 оперированных больных. Следующую подгруппу больных с опухолеподобными образованиями составили 24 больные из 923 (2,6%±0,03) с параовариальными кистами. У этих пациенток было выявлено 26 кист. Двусторонняя локализация выявлена у 2 из 24 пациенток. Среди остальных справа было расположено 10 из 26 кист (38,46%±0,09), слева 12 из 26 (46,15%±0,09).
В группе доброкачественных опухолей яичников у 66 из 923 пациенток (7,15%±0,008) были выявлены серозные
цистаденомы. Эта морфологическая разновидность относится к истинным опухолям. Среди 66 пациенток было найдено 85 новообразований. При осмотре серозные цистаденомы были однокамерные, встречались как односторонние, так и двусторонние образования. Справа локализовалось 24 из 85 кист (28,23%±0,09), слева 25 из 85 новообразований (29,41%±0,05). Двусторонняя локализация была выявлена у 18 из 66 пациенток (27,27%±0,05). Лишь в нескольких случаях (10/66 случаев) среди серозных цистаденом встречались варианты с папиллярными разрастаниями на внутренней поверхности капсул (15,15%±0,04). Во время лапароскопии при первичном осмотре наличие муцинозных цистаденом было установлено у 11 из 84 пациенток (13,09%±0,04) с эпителиальными опухолями, что было подтверждено и при патоморфологическом исследовании. Двусторонняя локализация была отмечена в 2 из 11 случаев (18,18%±0,11). Справа располагалось 5 из 13 (38,46%±0,13) новообразований, слева 4 из 13 ( 30,77%±0,13). В 2 случаях среди оперированных больных была обнаружена фиброма яичника -доброкачественная опухоль, развивающаяся из его стромы. В 5 случаях - текома яичника, происходящая из тека-клеток внутренней оболочки яичника. Расположение было как одностороннее - 60,0%±0,22 (3/5 случаев), так и двустороннее - 40,0%±0,2 (2/5 случаев). Зрелая кистозная тератома (дермоидная киста) была выявлена у 105 из 923 пациенток (11,37%±0,01). Локализация тератом в основном была односторонняя - 88,57%±0,03 (93/105 случаев). В правом яичнике локализовалось 56 из 93 (60,22%±0,05) новообразований, в левом 37 из 93 (39,78%±0,05).
В плановом порядке (37,48%±0,02) достоверно чаще (р=0,003), чем в экстренном (7,58%±0,008), нами выполнялись цистэктомии яичников. Средний возраст больных, которым была выполнена цистэктомия, составлял 30,31 ±8,1 года. У больных I группы (р=0,010) данный объем оперативного лечения выполнялся чаще среди больных с параовариальными кистами яичников (79,17%±0,08), а среди больных II группы (р=0,004) у пациенток с дермоидными кистами яичников (60,95%±0,05). Резекция яичников достоверно чаще (р=0,053) выполнялась среди больных I группы (36,37%±0,02), чем среди больных II группы (22,22%±0,03). Возраст больных с резекцией яичников в среднем составил 32,78±9,22 года. В небольшом проценте случаев оперированным больным выполнялась сальпинговарэктомия (17,98%±0,01) как в плановом (14,52%±0,01), так и в экстренном порядке (3,46%±0,005). Средний возраст этих больных составил 38,1±11,92 года. Оварэктомия была выполнена 6 (0,65%±0,003) больным по строгим показаниям. У 14 (1,52%±0,001) больных были выполнены коагуляции кист яичников, так как последние не превышали 1-2 см. Во всех этих случаях небольшие кистозно-измененные участки яичника были отправлены на гистологическое исследование.
Трем больным были выполнены биопсии яичников при подозрительных изменениях в яичниках.
Таким образом, независимо от вида доступа и срочности проведения оперативного вмешательства, при наличии интраоперационных условий, нами выполнялись органосохраняющие операции, направленные на сохранение
репродуктивной функции больных. Достоверно чаще (р=0,00 и р=0,02 соответственно) как при опухолевидных образованиях яичников (45,5%±0,02), так и при доброкачественных опухолях (43,38%±0,02) это были цистэктомии. После оперативного лечения все удаленные ткани отправлялись на морфологическое исследование с целью верификации диагноза [6].
При морфологическом исследовании удаленных тканей с одного яичника были идентифицированы не один, а два и даже три различных гистологических варианта новообразований. У 99 (10,73%±0,01) из 923 оперированных больных при односторонних новообразованиях в одном яичнике были найдены по 2 гистологических варианта (рис.). Так, в группе опухолевидных образований яичников среди 24 больных (24,24%±0,04) с фолликулярными кистами яичников у 19 (79,17%±0,08) имело место сочетание с простой кистой, у 3 (12,5%±0,07) - с кистой желтого тела, по одному случаю со склерокистозом яичника, с грубососочковой цистаденомой (возраст пациентки - 15 лет, выполнена аднексэктомия) и солитарной кистой (возраст пациентки -22 года, выполнена резекция яичника). Среди пациенток с кистами желтого тела (16/99 случаев) в 10 случаях (62,5% ±0,12) имело место сочетание с фолликулярной кистой, в 4 (25%±0,11) с простой кистой и по одному случаю с текомой (возраст пациентки - 35 лет, выполнена резекция яичника) и серозной цистаденомой (возраст пациентки - 50 лет, выполнена резекция яичника). При простых кистах (9/99 случаев) наиболее часто встречалось сочетание с фолликулярными кистами (55,55%±0,18), кистами желтого тела (33,33%±0,16), серозными кистами (22,22%±0,14), склерокистозом яичника (11,11%±0,1). Эндометриоз яичника (14/99 случаев) в основном сочетался (50,0%±0,13) с простыми кистами, по два случая (14,28%±0,09) с фолликулярными кистами, кистами желтого тела, серозными циста-деномами (возраст пациенток 45 и 27 лет, выполнены цистэктомия и аднексэктомия соответственно), и в одном случае со склерокистозом яичника.
Помимо параовариальных кист (6/99 случаев), гистологи в операционном материале находили простые кисты (66,67%±0,19), эндометриоз яичника и кисту желтого тела. В одном случае имело место одновременное нахождение в одном яичнике склерокистозно измененных участков яичника с эндометриозом.
Среди группы пациенток с доброкачественными опухолями яичников у 11 из 99 больных (11,11%±0,01) имело место сочетание дермоидных кист яичников с простыми кистами (27,27%±0,13), с фолликулярными (27,27%±0,13), с сероз-
ной цистаденомой (9,09%±0,08), с параовариальной кистой (9,09%±0,08), эпидермальной кистой (9,09%±0,08) и текоматозом (9,09%±0,08). Серозные цистаденомы (15/99 случаев), по данным гистологического исследования, сочетались в 5 случаях (33,33%±0,12) с фолликулярными кистами, в 6 (40,0%±0,1) с грубососочковой или папиллярной цистаденомой, в одном случае с простой кистой яичника и в одном - с раком яичника (возраст пациентки 31 год, выполнена аднексэктомия). В одном случае муцинозная цистаденома сочеталась с простой кистой яичника, две теко-матозные опухоли сочетались с простой и фолликулярной кистами яичника.
Ю О Ю О 10 о и СЧ од т- т- ^ Частоты
/ У"'
ь ^
ПСК ФК ПК ЭК СК КЖТ ДК СЦА МЦА Т Ф Основные гистологические подгруппы Текома ЭКЯ ПСК ГСЦА »СКЯ Рак -»-КЖТ ФКЯ Аденофиброма ПСЦА -і^СЦА -оПК РИС. Сочетание различных гистологических вариантов в одном яичнике при односторонних новообразованиях (ПСК - простая серозная киста, ФК - фолликулярная киста, ПК - параовариальная киста, ЭК - эндометриоз яичника, СК - склерокистоз яичника, КЖТ - киста желтого тела, ДК - дермоидная киста, СЦА - серозная цистаденома, МЦА - муцинозная цистаденома, Т - текома, Ф - фиброма).
Таким образом, по данным гистологического исследования, в 43 случаях вторым гистологическим диагнозом оказались простые кисты (43,43%±0,05), в 26 (26,26%±0,04) фолликулярные кисты и в 10 (10,10%±0,03) кисты желтого тела. Все остальные варианты составили 20,20%±0,04. Этот факт очень важен, так как результаты морфологического исследования играют важную роль в планировании дальнейшего ведения пациентки, а также в плане подбора патогенетической послеоперационной терапии [7, 8, 9].
После подтверждения диагноза рекомендовалась патогенетическая терапия - витаминотерапия, метаболическая терапия, гормональная терапии, системная энзимотерапия [8, 9]. В результате проведения послеоперационной терапии беременность наступила у 70 (7,58%±0,008) из 923 больных. Средний возраст этих больных составил 29,96±5,66 года. Из числа забеременевших после комплексной терапии беременность наступила у 24 больных (34,28%±0,05) с первичным бесплодием и у 44 (62,86%±0,05) с вторичным. Среди больных, не страдающих бесплодием и получавших лечение после операции, беременность наступила у двух (2,86%±0,02) больных.
Выводы
Своевременная диагностика опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников, правильное решение тактических и организационных вопросов, оказание своевременной современной квалифицированной помощи и оптимизация ведения послеоперационного периода являются залогом успешного лечения больных с новообразованиями яичников и гарантией сохранения и восстановления фертильности женщин. И
ЛИТЕРАТУРА
1. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России. Consilium Medicum. 2007. № 1. С. 15-17.
2. Броварская Ю.М., Вознюк А.В., Мишко А.С., Роль лапароскопии в диагностике и лечении доброкачественных опухолей яичников у нерожавших женщин. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. 2006. Москва. С. 130-131.
3. Манухин И.Б., Кушлинский Н.Е., Высоцкий М.М. и др. Роль молекулярнобиологических факторов в патогенезе опухолей яичников и в выборе объема
и доступа и операций. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. 2006. Москва. С. 133-135.
4. Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Кайтукова, Е.Р. и др. Ретроспективный анализ выбора объема и доступа оперативного лечения опухолей яичников. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. 2006. Москва. С. 137-138.
5. Пономарев В.В., Жуйко А.А., Артшков В.В. и др. Опыт лапароскопического лечения пациенток с опухолями и опухолевидными образованиями яичников. Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. Москва. 455 с.
6. Кузнецова Е.П., Серебренникова К.Г., Халилов Р.З. Значение определения онкомаркеров у больных с опухолевидными образованиями яичников. Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя». 2007. Казань. 276 с.
7. Кузнецова Е.П. Анализ гистологической характеристики объемных образований яичников у оперированных женщин репродуктивного возраста. Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. Москва. С. 388-389.
8. Валиулина Н.З., Ящук А.Г., Даутова Л.А. и др. Комплексная реабилитация гинекологических больных в послеоперационном периоде. Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. Москва. 320 с.
9. Muzii L., Marana R. Postoperative administration of monophasic combined oral contraceptives after laparoscopic treatment of ovarian endometriomas: a prospective, randomized trial. Am. J Obstet Gynecol. 2000. № 183. Р. 588-592.
