CC BY
69
Обмен ©пыдам
ЗНАЧЕНИЕ ЭТАПА ПЛАНИРОВАНИЯ В ЭСТЕТИЧЕСКОМ РЕСТАВРИРОВАНИИ ЗУБОВ
Луцкая И. К., Новак Н. В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Lutskaya I. K., Novak N. V. Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk The importance of the planning stage in the aesthetic restoration of teeth
Резюме. Сегодня стоматологи имеют большие возможности, чтобы расширить показания для изготовления эстетических реставраций. Приведен клинический случай, который демонстрирует важность этапа планирования при изготовлении сложной эстетической конструкции. Ключевые слова: эстетическая реставрация зубов, этап планирования.
Современная стоматология. — 2015. — №1. — С. 65-68. Summary. Today dentists have great opportunities to expand the indications for performing aesthetic restoration of teeth. There is a clinical case, whhh demonstrates the importance of the planning stage in the manufacture of complex aesthetic design.
Keywords: aesthetic restoration of teeth, importance of the planning stage. Sovremennaya stomatologiya. — 2015. — N1. — P. 65-68.
Благодаря наличию высокоэргономичного оборудования, качественных композиционных материалов, вспомогательных инструментов, приспособлений и устройств терапевтическая стоматология приобретает возможность существенно расширить показания для изготовления эстетических реставраций. Речь идет об адгезивных протезах и реконструкции отдельных участков зубной дуги. На этапах, предшествующих препарированию и моделированию, важнейшую роль играет оценка цвета и планирование конструкции. Как показывает практика, к выбору оттенков композита специалисты подходят ответственно, но предметному обсуждению и анализу размеров и форм не всегда уделяется должное внимание. Именно планирование макро- и микрорельефа позволяет определиться с показаниями для выбора оптимальных средств и методов коррекции зубного ряда.
В качестве примера значимости этапа планирования при изготовлении сложной эстетической конструкции - клинический случай.
Пациент А. (22 года) обратился с жалобами на отсутствие центрального резца справа и дефект симметричного зуба. В результате травмы образовался скол 21-го зуба, 11-й - удален. Травма сочетается с кариозным поражением и изменением цвета эмали 12-го зуба, что нарушает функцию и эстетику зубного ряда (рис. 1). После осмотра терапевт-стоматолог направил пациента к ортопеду. По мнению последнего, моделирование конструкции
(мостовидного протеза) требовало предварительного депульпирования зубов, замыкающих дефект зубного ряда. Такое впечатление возникало из-за визуального восприятия размеров удаленного зуба как слишком объемного.
В процессе совместных консультаций принято решение изготовить прямые полные виниры на 12-м и 21-м зубах и адгезивный мостовидный протез в области 11-го. В данной ситуации важнейшее значение имеет планирование размеров, формы, рельефа, включающее одонтометрию и одонтоскопию. Измерение зубов с помощью микрометра позволяет оценить малейшие нарушения параметров, визуальное описание анатомических особенностей обеспечивает восстановление мелких деталей рельефа.
Воссоздание формы резцов требует сочетания метода реконструкции с восстановлением цветовых характеристик, в том числе типа прозрачности эмали. Объем вмешательств соответствует площади дефекта твердых тканей.
Первый этап - очищение зубов от налета. Использовали пасту Klint (VOCO), наносимую на специальную щеточку. Зубы тщательно промывали струей воды.
Следующий этап - подбор нужных оттенков пломбировочного материала. Проводили при естественном, затем при искусственном освещении, по специальным эталонам используемого композиционного материала. Опаковыми цветами планировали заполнить основной объем дефектов, чтобы избежать прозрачности создаваемой
конструкции. Эмалевые оттенки применяют для воссоздания естественного вида, блеска и прозрачности поверхности. Эталоны подбирают отдельно к пришеечной области, центральному отделу. Проксимальные участки и режущий край сочетаются с цветом рядом стоящих и антагонирующих зубов. При соблюдении названных требований создаваемая конструкция занимает нейтральную цветовую позицию.
Каждый зуб условно делили тремя горизонтальными линиями на три сегмента, которые по своей локализации относили к окклюзионным, срединным и пришеечным отделам.
Сравнивали вблизи режущий край зуба и эталон, таким же образом оценивали при-шеечную область и срединную. Каждый раз зуб-эталон подбирали до полного совпадения его оттенка с конкретным сегментом зуба пациента. В данном случае в процессе работы использовали следующие шприцы эмалевого композиционного материала Grandio ^ОСО): А1, А2, А3 и прозрачный (рис. 2). Им соответствуют шприцы опакового материала.
На этапе планирования размеров и формы измеряли высоту, вестибуло-оральный и мезио-дистальные размеры центральных резцов. Результаты одонтометрии подтверждают правильный выбор материалов и методов реставрации, поскольку в зубном ряду оптимально размещается адгезивный мостовидный протез с сохранением витальности опорных зубов. В данном случае высота центральных резцов составила 10,0 мм, ширина - 8,7 мм (рис. 3).
65
©©ВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 201
Обмен ©пыт©м
Использовали возможность обеспечить симметрию в зубном ряду. Иллюзия излишнего расстояния между 12-м и 21-м зубами возникает вследствие специфики оптического восприятия размеров и форм.
На этапе планирования определяли также топографическое положение каждого элемента морфологии: параметры групповой принадлежности, геометрическую форму вестибулярной поверхности, признаки стороны, индивидуальные особенности, в том числе форму зубодесневого контура и режущего края, протяженность контактов между зубами, особенности макрорельефа (схема).
Форма резцов приближается к прямоугольной. Признаки принадлежности стороне слабо выражены: дистальный угол сглажен, слегка выпуклая мезиальная часть коронки. В верхнем ярусе - округлый контур придесневого купола. Исходя из индивидуальных особенностей, планировали практически ровный режущий край, равномерный прозрачный слой. Контакты между зубами в мезиальном отделе предполагалось формировать на всем протяжении среднего и нижнего сегментов вестибулярной поверхности.
К этапу планирования относили предварительное определение длины адгезивной стекловолоконной ленты GrandTEK (ЮСО), которую впоследствии протягивали от 12-го до 21-го зуба через дефект зубного ряда (рис. 3). Размеры уточняют перед этапом укрепления ее к фиксирующим площадкам.
На этапе препарирования при помощи твердосплавных боров иссекали кариозный дентин на дне кариозной полости центрального резца. Подготовку зуба под винирное покрытие на 12-м и 21-м зубах начинали с границы будущей реставрации. Для этого шаровидным бором на эмали наносили борозду глубиной не более 0,5 мм. При-шеечная граница на 1,0 мм не доводится до десневого края и захватывает проксимальные поверхности (для предупреждения сколов пломбировочного материала предварительно выверяются окклюзионные контакты и «режущий путь»). После обозначения периферических контуров твердые ткани зуба иссекали на толщину будущего винира: в пришеечной области - на 0,3 мм, в экваторной - на 0,5-0,6 мм, у режущего края - на 0,5 мм.
Язычные поверхности препарировали грушевидным бором, боковые - тонким (жало москита). Затем края сглаживали мелкозернистым алмазным бором. На мезиальной поверхности 12-го зуба формировали площадку для укрепления отрезка адгезивной ленты: ширина -2 мм, глубина - 1 мм. Второй ее конец
планировали фиксировать к стенке отпрепарированной кариозной полости центрального резца слева.
В процессе работы использовали алмазные боры NTI: вначале крупной зернистости (более 80 мкм), потом мелкой (25 мкм). Водяная струя подавалась на бор непрерывно, чтобы избежать раздражения пульпы. Чистота и сухость оперативной области обеспечивалась постоянной работой слюноотсоса и пылесоса, качественными валиками, обезжиренной водой и сжатым воздухом (рис. 4).
На этапе моделирования для реставрации фронтального зуба с фрактурой коронки применяли парапульпарный штифт (рис. 5). При выборе диаметра пина обращали внимание на толщину дентина между полостью зуба и эмалево-
дентинным соединением (длину штифта подбирают в зависимости от глубины дефекта). Во избежание перфорации полости или стенки зуба пины вводили на середину расстояния между эмалево-дентинным соединением и полостью зуба, параллельно оси зуба, при этом длина его над- и поддесневых частей одинакова. Парапульпарный штифт устанавливали на малых оборотах микромотора (500-1 000 об/мин) с помощью машинного мандрела. Предварительно специальным бором (сверлом) формировали в дентине канал под штифт (рис. 6). Поскольку диаметр бора чуть меньше диаметра штифта, пином создается в дентине собственная нарезка, благодаря чему он без использования цемента крепко удерживается в зубе (рис. 7).
Алгоритм-описание последовательности планирования размеров, форм, рельефа реставрации
©©ВРЕ
Ённая ©темАтодагая N1
Обмен ©ныт©м
Рис. 1. Дефект зубного ряда во фронтальном отделе верхней челюсти. Рис. 2. Выбор оттенков композита. Рис. 3. Этап планирования размеров реставраций (а - стекловолокно). Рис. 4. Завершен этап препарирования зубов. Рис. 5. Парапульпарные штифты для работы с угловым наконечником. Рис. 6. Специальный бор для подготовки канала штифта. Рис. 7. Введение штифта в мезиальную стенку корневого канала. Рис. 8. Штифт установлен в нужной позиции. Рис. 9. Нанесен текучий опаковый композит. Рис. 10. Кислотное травление отпрепарированных поверхностей. Рис. 11. Контроль длины отрезка адгезивных волокон. Рис. 12. Укрепление адгезивной ленты на 21-м и 12-м зубах. Рис. 13. Лента в основе адгезивного протеза. Рис. 14. Моделирование основы реставрации опаковым композитом. Рис. 15. Воссоздание макрорельефа центральных резцов. Рис. 16. Моделирование эмалевых слоев реставрации. Рис. 17. Готовая конструкция. Рис. 18. Флуоресценция зубов и композиционного материала
©@ВРЕ
1ННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1
67
Обмен ©пыт©м
После введения штифта на определенную глубину хвостовик, отделяемый от штифта тонкой перемычкой, обламывали (рис. 8). Дно полости изолировали стекло-иономерным цементом (рис. 9).
Поскольку для укрепления адгезивной конструкции использовали бондинговую систему, которая предусматривает кислотное воздействие на эмаль и дентин, то на отпрепарированные поверхности аккуратно помещали кислотный гель, который смывали струей воды через 15-30 секунд (рис. 10). Зубы просушивали с сохранением влажного дентина. На протравленные области тонким слоем наносили adhesive-bond, распределяли струей воздуха, полимеризовали галогеновой лампой. На внекорневую часть штифта наносили опаковый текучий композит Grandio flow (VOCO), нейтрализующий металлический цвет, и тонким инструментом распределяли равномерно, вытесняя пузырьки воздуха, полимеризовали светом галогеновой лампы.
Далее работали с армирующей лентой. Уточняли длину отрезка, подготовленного на этапе планирования (рис. 11). Затем размещали слой текучего композита поверх адгезива, не отверждая его. Оба конца отрезанной части волокон фиксировали путем последовательного прижатия их к площадкам, отпрепарированным на боковой поверхности 12-го и 21-го зубов (рис. 12). После укрепления ленты текучий композит полимеризовали светом галоге-новой лампы. Всю поверхность адгезивных волокон покрывали текучим опаковым композитом, осуществляли светополи-меризацию (рис. 13). Сразу же начинали моделирование отсутствующего зуба.
Послойное наложение материала позволяло комбинировать оттенки, подбирая их в наибольшем соответствии цвету зуба.
Более глубокие слои наносили желтоватых оттенков, ближе к цвету дентина, последующие - светлее, подобные эмали (рис. 14).
Восстановление крупных деталей морфологии осуществляется опаковыми оттенками композита. Толщина опаковых слоев не превышала количества утраченного дентина и не нарушала тип прозрачности.
Поскольку в данном клиническом случае эмаль равномерно покрывала всю поверхность, то для соответствующего слоя оставляли 0,5 мм свободного места по всему объему реставрации с прозрачным режущим краем шириной до 1,0 мм.
Овальную форму зубодесневого контура отображали в верхнем топографическом ярусе (рис. 15).
Моделирование углов коронки осуществляли в нижнем ярусе с учетом степени их выраженности: дистальный угол по размерам несколько превышает мезиальный. Порцию композита в области мезиальной нижней трети коронки зуба распределяли по направлению к режущему краю и мезиальному контуру с приданием углу нужной формы (около 90о). Дистальный угол формируется аналогично, при этом он скругляется значительнее, чем мезиальный.
Подготовленную опаковую основу, восполняющую по форме и объему дентин зуба, покрывали эмалевыми оттенками материала (рис. 16). Подчеркивали округлый зубодесневой контур и пришеечную выпуклость. Для этого на центральный придесневой участок зуба наносили порцию эмалевого композита и разглаживали от центра к периферии, тщательно притирая к границам этой зоны. Прозрачный материал распределяли равномерно с учетом индивидуального типа прозрачности эмали и формы режущего края.
Виниры на вестибулярной поверхности резцов моделировали аналогичным образом, используя для 12-го зуба преимуще-
ственно эмалевый композит, поскольку не требуется восстанавливать значительный слой дентина. Кариозный дефект 21-го зуба предварительно заполняли опаковым материалом.
Сразу после изготовления эстетической конструкции осуществляли ее обработку: удаляли тонкий гибридный слой, контуриро-вали поверхность, выверяли окклюзионные контакты с зубами антагонистами. Для шлифования и полирования вестибулярной поверхности с сохранением созданных морфологических элементов использовали боры и полировочные головки. Обработку проксимальных поверхностей проводили штрипсами различной абразивности. Готовую работу при разном освещении демонстрируют рисунки 17 и 18.
Зубы покрывали тонким слоем фтор-содержащего лака Bifluorid 12 ^осо), просушивали равномерной струей воздуха из пистолета.
Заключение
Планирование размеров и форм на этапах изготовления эстетической реставрации имеет важное значение, особенно в сложных клинических ситуациях. Одон-тометрия позволяет принять оптимальное решение при наличии оптических иллюзий, влияющих на оценку размера дефекта. Измерение высоты и ширины объекта, а также симметричного резца в данном случае предопределяет выбор геометрической формы реставраций. Визуальная оценка имеющихся зубов способствует описанию индивидуальных особенностей макро- и микрорельефа планируемых вестибулярных поверхностей. Достижение результата - качественная эстетическая реставрация - требует использования современных фотополимеров, инструментов, вспомогательных материалов, высокого уровня мануальных навыков, соблюдения этапов и методик работы.
Поступила 03.12.2014
Не забудьте продлить подписку на II полугодие 2015 г.
Подписные индексы в каталоге РУП "Белпочта": 75038 и 750382.
В странах СНГ и Балтии: 75038.
Электронная подписка: www.mednovosti.by
www.kiosker.by
©©ВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 201
