CC BY
38
ЗНАЧЕНИЕ АНТЕГРАДНЫХ ЭНДОБИЛИАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА
Соловьев И.А., Суров Д.А., Рухляда Н.В., Дымников Д.А., УДК: 616.36-008.5-006-089
Лычев А.Б., Савченков Д.К., Галиуллин Р.И.
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Резюме
Ретроспективно проанализирован результат антеградных эндобилиарных вмешательств у пациентов с механической желтухой опухолевого генеза. Осложнения возникли в 10,4% случаев, при этом летальных исходов, непосредственно обусловленных оперативным вмешательством, не было. Анализ показал, что антеградные эндобилиарные вмешательства расширяют возможности комплексного лечения пациентов с механической желтухой опухолевого генеза, устраняя механическую желтуху. Они обуславливают регресс интоксикации и печеночной недостаточности, позволяя подготовить пациента к последующей радикальной операции, а в ряде случаев становятся окончательным методом лечения.
Ключевые слова: механическая желтуха, малоинвазивные технологии, дренирование, чрескожная холангиостомия, эндопротезирование.
ANTEGRADE ENDOBILIARY INTERVENTION IN THE TREATMENT OF OBSTRUCTIVE JAUNDICE OF TUMOR GENESIS
Solovev I.A., Surov D.A., Ruhljada N.V., Dymnikov D.A., Lychev A.B., Savchenkov D.K., Galiullin R.I.
Retrospectively analyzed the results of antegrade endobiliary interventions in patients with obstructive jaundice of tumor genesis. Complications occurred in 10.4% of cases, but deaths are directly caused by surgery, it was not. The analysis revealed that antegrade endobiliary intervention extend the capabilities of the complex treatment of patients with obstructive jaundice of tumor genesis, eliminating mechanical jaundice. They cause regression of intoxication and liver failure, allowing you to prepare the patient for the subsequent radical surgery, and in some cases become the ultimate method of treatment.
Keywords: оbstructive jaundice, minimally invasive techniques, drainage, percutaneous cholangiostomy, endoprosthesis.
Введение
Несмотря на совершенствование инструментальных методов исследования, механическая желтуха, в подавляющем большинстве случаев, является первым проявлением опухолевого поражения органов гепато-панкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ), что обусловлено длительным скрытым течением и поздним проявлением злокачественного процесса, сходством с клинической картиной воспалительных заболеваний данных органов, а так же низкой информативностью общепринятых методов исследования на ранних стадиях опухолевого процесса [3]. Ликвидация механической желтухи, особенно при развитии на её фоне интоксикации и печеночной недостаточности, становится первоочередной задачей в тактике лечения данной категории пациентов [2, 5]. В многочисленных публикациях последних лет обоснована безопасность и целесообразность малоинвазивных способов декомпрессии желчных путей [1].
Опыт применения антеградных эндобилиарных вмешательств в нашей клинике составляет 5 лет. Целью исследования явилась необходимость проследить эффективность чрескожно-чреспеченочных вмешательств у пациентов с механической желтухой опухолевого генеза, характер и количество осложнений.
Материалы и методы
Проанализирован результат лечения пациентов в период с 2010 г. по 2015 г. Все пациенты (129 человек) поступали в стационар с явлениями механической желтухи, обусловленной опухолевым поражением органов ГПДЗ. У 59 пациентов опухоль локализовалась в головке
поджелудочной железы, у 27 пациентов генез обусловлен поражением внепеченочных желчных протоков, у 11 - опухолью большого сосочка двенадцатиперстной кишки, у 5 - желчного пузыря, у 3 - двенадцатиперстной кишки (ДПК), у 24 - метастатическим поражением ворот печени (метастазы лимфатических узлов печеночно-две-надцатиперстной связки при локализации первичной опухоли в толстой кишке - 10 случаев, желудке - 7 случаев, теле или хвосте поджелудочной железы - 3 случая, легких - 2 случая, яичке - 1 случай, забрюшинном пространстве - 1 случай).
В большинстве случаев (65%, п - 83) пациенты относились к старшей возрастной группе (возраст на момент поступления был более 60 лет). Средний возраст составил 63 года.
Средний уровень общего билирубина крови при поступлении составил 237 мкмоль/л. Средняя длительность желтухи до момента поступления - 9 дней.
При поступлении пациента с явлениями механической желтухи к нему применяли ряд лабораторно-ин-струментальных исследований, направленных на верификацию и дифференциальную диагностику основного заболевания. Всем пациентам при поступлении выполнен общеклинический и биохимический анализ крови, исследована коагулограмма, определен уровень онкомаркеров РЭА и СА 19-9, прослежены маркеры вирусных гепатитов, выполнен общий анализ мочи. Также всем пациентам в первые сутки нахождения в стационаре выполнялось: ультразвуковое исследование органов живота (с акцентом на выраженность расширения желчных протоков); эзо-фагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с осмотром большого
сосочка двенадцатиперстной кишки и определением характера содержимого в просвете желудка и ДПК (наличие желчи в просвете); всех пациентов осматривал терапевт, выполнялась электрокардиография. В зависимости от полученных результатов обследования диагностический объём расширяли выполнением компьютерной томографии в ангиорежиме, магнитно-резонансной холангио-панкреатикографией, дуоденоскопией, ультразвуковым эндоскопическим исследованием. Гистологическая верификация заболеваний на диагностическом этапе производилась на основе материала, полученного при биопсии во время ЭГДС или дуоденоскопии (выполнено 17 пациентам), либо при тонкоигольной аспирационной биопсии (10 пациентов).
В связи с преобладанием пациентов старшей возрастной группы отмечен высокий уровень коморбидности, что потребовало консультаций смежных специалистов (кардиолога, эндокринолога и др.), проведения ультразвукового исследования сердца, исследования функции внешнего дыхания.
Распределение больных по стадии онкологического процесса проводилось в соответствии с классификацией TNM Международного противоракового союза в 2009 г.
Лечение больных с опухолями ГПДЗ, осложненных механической желтухой, включало в себя два этапа. На первом этапе выполняли декомпрессию билиарного тракта с целью купирования явлений механической желтухи. Хирургическое пособие выполнялось различными способами: чрескожно-чреспеченочное дренирование (ЧЧД) желчных путей - наружное либо наружно-внутреннее, формирования холецистостомы либо билиодигестивного анастомоза. Выбор конкретного вида дренирующей операции определялся состоянием больного, выраженностью билиарной гипертензии (наличие расширенных внутри-печеночных протоков).
Чрескожно-чреспеченочную холангиографию с последующим дренированием выполняли под ультразвуковым наведением по методике Сельдингера [6], выбирая оптимальную траекторию пункции протока. Оперативное лечение выполнялось под местной анестезией с седати-рованием пациентов и однократным предоперационным обезболиванием опиодными анальгетиками.
Чрескожную холецистостомию выполняли под ультразвуковым контролем (одномоментно дренировали желчный пузырь стилет-катетером, после попадания катетера в полость желчного пузыря, последний фиксировали в полости пузыря).
Характер и количество выполненных паллиативных операций представлены в таблице 1.
Комплексная послеоперационная терапия включала назначение антисекреторных, гемостатических препаратов, гепатопротекторов, стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта, мероприятий ухода за дренажом. Антибактериальная терапия проводилась преимущественно препаратами фторхинолоновой группы в случае признаков холангита.
На втором этапе лечения, после купирования признаков механической желтухи и вызванной ею печеночной недостаточности, на основании проведенного обследования, определялась дальнейшая хирургическая тактика. В зависимости от стадии заболевания и состояния пациента решался вопрос об операбельности и выбирался вариант окончательного хирургического лечения.
Эндопротезирование желчных протоков чрескожно-чреспеченочным доступом выполнено после предшествующего наружного или наружно-внутреннего чрескожно-чреспеченочного дренирования. По проводнику последовательно направляли дилататоры возрастающего диаметра, после заводили эндопротез в необходимую позицию.
Стентирование желчных протоков осуществлялось полностью покрытыми саморасправляющимися стентами после проведенной первым этапом наружно-внутренней чрескожно-чреспеченочной холангиостомии.
Билиодигестивный анастомоз выполняли в виде гепатикоеюноанастомоза с гастроеюноанастомозом на мобилизованной по Ру петле тощей кишки.
Радикальными оперативными вмешательствами были панкреатодуоденальные резекции (п-25) и панкре-атэктомии (п-3).
При выполнении гепатикоэнтероанастомоза после проведенного ранее чрескожно-чреспеченочного дренирования холедоха чреспеченочный дренаж оставляли в послеоперационном периоде с целью разгрузки анастомоза.
Характер и количество выполненных операций на втором этапе хирургического лечения представлено в таблице 2.
Результаты
Антеградные эндобилиарные вмешательства во всех случаях привели к декомпрессии желчных протоков и снижению уровня билирубина.
Табл.1. Виды желчеотведения на первом этапе хирургического лечения пациентов
Вид вмешательства Количество вмешательств
ЧЧХС наружная 71 (55 %)
ЧЧХС наружновнутренняя 44 (34 %)
Чрескожно-чреспеченочная холецистостомия 14 (11 %)
Итого 129 (100%)
Табл. 2. Виды оперативных вмешательств на втором этапе хирургического лечения пациентов
Вид вмешательства Количество вмешательств
Радикальные операции 28 (33 %)
Эндопротезирование желчных протоков 28 (33 %)
Стентирование желчных протоков 17 (20 %)
Билиодигестивные анастомозы 12 (14 %)
Итого 85 (100%)
При дренировании стремились выполнить чрескожно-чреспеченочное дренирование желчных путей в наружно-внутреннем варианте (выполнено 38 пациентам). После выполнения дренирования в первые 3-5 суток наружнов-нутренний дренаж оставляли открытым на отток с целью более эффективного устранения билиарной гипертензии. Ежедневно проводилось промывание дренажа 20 мл физиологического раствора, на 2-е сутки после операции выполняли чресдренажную холангиографию с целью контроля стояния дренажа (рис. 1).
Однако выполнение наружно-внутренней холан-гиостомии не всегда возможно как первичный способ билиарной декомпресии. В случае тяжелого общего состояния пациента на фоне печеночной недостаточности с целью минимизации операционной травмы от выполнения наружно-внутреннего дренирования отказывались. В ряде случаев прохождение проводником дистальнее зоны окклюзии было технически невозможно. В связи с чем, 71 пациенту выполнена чрескожно-чреспеченочная наружная холангиостомия. В дальнейшем, после купирования механической желтухи, снятия воспаления в зоне обструкции желчных протоков и регрессии явлений печеночной недостаточности производились попытки перевода дренажа в наружно-внутреннее положение (рис. 2).
Чрескожно-чреспеченочную холецистостомию выполняли при отсутствии расширения внутрипеченчных желчных протоков и увеличении желчного пузыря на фоне длительно существующей механической желтухи (выполнено 14 пациентам).
Наиболее частым осложнением чрескожно-чреспече-ночных дренирующих вмешательств явилась дислокация дренажа, которая развилась в 6 случаях (4,8%) наружного дренирования желчных протоков, причем в 5 случаях ЧЧХС была выполнена через правую долю печени. Дислокации ни в одном случае не сопровождались развитием перитонита, однако у одного пациента (на фоне полной дислокации дренажа) сформировалась билома правого подпеченочного пространства, что потребовало выполнения диагностической лапароскопии, с последующей санацией и дренированием брюшной полости. В остальных случаях произошла частичная дислокация дренажа, потребовавшая коррекции его положения.
В 4 случаях (3,2%), на фоне печеночной недостаточности с развитием коагулопатии, послеоперационный период осложнился гемобилией. Во всех случаях удалось справиться консервативно: чрескожно-чреспеченочный дренаж перекрывали с целью окклюзии зоны кровотечения, проводили комплексную консервативную терапию, включавшую гемостатический компонент.
Острый панкреатит после наружно-внутреннего дренирования возник у 3 (2,4%) пациентов, во всех случаях протекал в форме нетяжелого течения. Проводилась комплексная консервативная терапия с обязательным антисекреторным компонентом.
Всего количество осложнений, потребовавших расширения объема медикаментозной терапии и проведения повторных оперативных вмешательств (II и III степень по классификации С1ашеп^^о [4]) составило 10,4%, Стоит отметить, что большинство осложнений произошли на
Рис. 1. Холангиограммы при наружно-внутреннем дренировании желчных протоков. А - наружно-внутреннее дренирование правосторонним доступом выполнено пациенту с опухолью головки поджелудочной железы. Б - наружно-внутреннее билобарное дренирование выполнено пациенту с метастатическим поражением ворот печени
этапе освоения методики (2010-2011 года). Развитие хо-лангита и нарастание печеночной недостаточности после дренирующих операций не учитывали, как осложнения послеоперационного периода в связи с невозможностью диф -ференцировки от осложнений основного заболевания.
Из числа пациентов, перенесших чрескожно-чреспече-ночные вмешательства умерло 3 пациента (2,4%). Летальный исход был обусловлен развитием полиорганной недостаточностью (преимущественно печеночной) на фоне длительно текущей механической желтухи, IV стадией основного заболевания с поражением нескольких органов и декомпенсации сопутствующей патологии.
После регрессии механической желтухи и её осложнений, улучшения общего состояния пациентов
стремились выполнить второй этап хирургического лечения. В связи с распространенностью опухолевого процесса, выраженной сопутствующей патологией радикальное хирургическое лечение было выполнено лишь 28 пациентам (21,7%, здесь и далее проценты указаны в отношении к от общему количеству пациентов). 12 пациентам (9%) при лапаротомии принято решение об отказе от радикальной операции с формированием гепатикоеюноанастомоза, в 5 случаях (3,8%) на фоне стеноза двенадцатиперстной кишки дополненного га-строеюноанастомозом.
В 45 случаях (34,8%) окончательным вариантом хирургического лечения явилось эндопротезирование и стентирование желчных протоков (рис. 3).
Рис. 2. Холангиограммы при наружном дренировании желчных протоков. А - наружное дренирование правосторонним доступом выполнено пациенту с опухолью головки поджелудочной железы. Б - наружное дренирование выполнено пациенту с опухолью внепеченочных желчных протоков Bismuth I
Рис. 3. Холангиограммы пациентов. А - левосторонним доступом пациенту выполнено эндопротезирование желчных протоков. Б - антеградное стенти-рование через левую долю печени
Стентирование желчных протоков выполняется в клинике с 2015 года, максимальный срок наблюдения за пациентами 5 месяцев. Во всех 17 случаях (13,1%) выполнено при низком уровне блока, с низведением дистального конца стента в просвет ДПК. В период раскрытия стента (до 3-5 суток) у большинства пациентов возникал болевой синдром, купируемый неопиоидными анальгетиками. Других осложнений послеоперационного периода не было.
Заключение
Таким образом, антеградные эндобилиарные вмешательства значительно расширяют возможности комплексного лечения пациентов с механической желтухой опухолевого генеза. Устраняя механическую желтуху, они обуславливают регресс интоксикации и печеночной недостаточности, позволяют подготовить пациента к последующей радикальной операции, а в ряде случаев становятся окончательным методом лечения. При проведении вмешательств не требуется общая анестезия и длительная предоперационная подготовка. Осложнения в большинстве случаев могут быть устранены расширением проводимой терапии либо оперативными вмешательствами не требующими общей анестезии и лапаротомного доступа.
Считаем целесообразным стремиться выполнить наружно-внутреннее дренирование желчных протоков, что позволяет повысить качество жизни пациентов на этапе реабилитации (нет необходимости употреблять желчь с пищей, отсутствует желчеприемник), а также облегчает выполнение окончательного варианта хирургического лечения, будь то выполнение радикальной операции с формированием гепатикоеюноанастомоза на чрескож-но-чреспеченочном наружно-внутреннем дренаже, либо эндопротезирование и стентирование холедоха.
Низкое число осложнений после эндопротезиро-вания и стентирования билиарного тракта, по нашему мнению, обусловлено выполнением вмешательств после регрессии механической желтухи и её осложнений у отобранных пациентов, а также проведением повторного вмешательства по уже сформированному раневому каналу.
Антеградное эндобилиарное стентирование саморасправляющимися стентами повышает качество жизни пациентов, стойко устраняет механическую желтуху, позволяет проводить химиотерапию.
Литература
1. Ветшев П.С. Миниинвазивные чрескожные технологии: история, традиции, негативные тенденции и перспективы / П.С. Ветшев, Г.Х. Мусаев, С.В. Бруслик // Анналы хирургической гепатологии. - 2014. - Т. 19, № 1. - С. 12-17.
2. Гальперин Э.И., Механическая желтуха: состояние «мнимой стабильности», последствия «второго удара», принципы лечения. Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - Т.16, №3. - С. 16-25.
3. Патютко Ю.И. Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны/ Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников, М.: Медицина, 2007. - 448 с.
4. Dindo D., et al. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey/ D. Dindo, N. Demartines, P.A. Clavien // Ann. Surg. 2004; 240 (2): 205-213.
5. Kruse, E.J. Palliation in pancreatic cancer. Surg. Clin. North Am. 2010, 90 (2): 355-364.
6. Seldinger S.I. A simple method of catheterization of the spleen and liver // Acta Kadiol. 1957. Vol. 48. N 2. P. 93-96.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
СавченковДмитрий Константинович e-mail: ja-dmitrij@ya.ru
