CC BY
43
Значение анализа показателей системы гемостаза с целью прогнозирования синдрома полиорганной недостаточности у больных с перитонитом*
Алексеев Д.В.
Forecasting probability of multiorgans insufficiency syndrome development in patients with a peritonitis
Alekseyev D. V.
Исследование показателей, характеризующих функциональное состояние компонентов системы гемостаза у больных с перитонитом, дает возможность объективно прогнозировать тенденцию к развитию синдрома мультиорганной дисфункции и создавать математические модели определения вероятности неблагоприятного исхода заболевания.
Ключевые слова: перитонит, гемостаз, полиорганная недостаточность.
Investigation of the indices, characterizing a functional condition of the hemostasis in patients with peritonitis, to takes more reliable trend forecasting a development of the multiorgans insufficiency syndrome and unfavorable outcome of the disease, tran research of hemodynamic and autointoxication states.
Key words: peritonitis, hemostasis, multiorgans insufficiency.
Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск ФГУЗ «Клиническая больница № 81» ФМБА России, г. Северск
© Алексеев Д.В.
УДК 616-001.17-005.1-08-07-036.1-037
Введение
Протвй!(ро1йан!н1'рд)®зйий¥1егвейн1дро!й?1 нвишрас^ ВЕ Шипаков
Одной из наиболее сложных проблем хирургии и интенсивной терапии является лечение гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и их осложнений [1, 7].
ной недостаточности (СПОН) у больных с перитонитом и абдоминальным сепсисом необходимо для определения тактики ведения, выбора интенсивной терапии, а также оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий и анализа работы ОАР [5].
Летальность с учетом увеличения числа больных с инфицированными формами панкреонекроза, прободением желудочно-кишечного тракта, травматическими повреждениями органов живота, перитонитом различной этиологии не имеет четкой тенденции к снижению и колеблется, по данным последних лет, от 19 до 70% [4, 11].
Локальное воспаление, синдром системной воспалительной реакции, сепсис, тяжелый сепсис и полиорганная недостаточность — это звенья одной цепи в реакции организма на воспаление вследствие микробной инфекции [1, 8, 16].
Любое деструктивное поражение органов брюшной полости по своей сути является абдоминальным инфекционным заболеванием, часто приводящим к развитию инкурабельного сепсиса и в последующем — к фатальной полиорганной недостаточности (ПОН) [7, 11].
Функциональная недостаточность жизненно важных органов у больных с перитонитом развивается не всегда, но всегда обусловлена нарастающей интоксикацией, развитием синдрома системной воспалительной реакции, сгущением крови, нарушением микроциркуляции [13, 17].
Возникающие на этом фоне замедление тканевого кровотока, повышение вязкости крови, повреждение сосудистой стенки приводят к изменению коагулирующих свойств крови, развитию синдрома дис-семинированного внутрисосудистого свертывания, играющего важную роль в патогенезе развития СПОН [9, 18].
Цель исследования — определение возможности прогнозирования формирования СПОН у больных с перитонитом на основании анализа функционального состояния компонентов системы гемостаза на этапах интенсивной терапии.
Материал и методы
В исследование были включены 54 пациента с перитонитом. Возраст больных составил 18—65 лет. Диагноз «перитонит» выставлялся на основании локальных признаков воспаления, выявляемых интрао-перационно.
Исследование системы гемостаза осуществлялось инструментальным методом гемокоагулогра-фии, позволяющим получить достаточный объем информации о состоянии сосудисто-тромбоцитарного, ко-
агуляционного компонентов системы гемостаза и фибринолиза, а также стандартным лабораторным скринингом.
Исследование гемокоагуляции проводилось у больных исходно — в течение 4 ч после операции, на 2-е и 3-и сут послеоперационного периода.
Критерии включения в исследование: поступление в стационар не более чем через 24 ч от момента заболевания; согласие пациента на участие в проводимом исследовании; возраст от 18 до 65 лет.
Критерии исключения: наличие перитонита первичного, связанного с травмой органов брюшной полости или вызванного специфической микрофлорой; наличие сопутствующих заболеваний, сопровождающихся функциональной недостаточностью системы гемостаза; наличие хронических органных поражений, наследственных заболеваний системы гемостаза; прием лекарственных препаратов, приводящих к изменениям в системе гемостаза.
Работа основана на исследовании показателей системы гемостаза в процессе лечения 54 больных, разделенных на три группы: I группа — 22 пациента с вторичным местным перитонитом; II — 22 пациента с
распространенным перитонитом без клинико-лабора-торных признаков сепсиса; III группа — 10 больных с распространенным перитонитом с наличием облигат-ных признаков сепсиса.
Исследование гемостаза проводилось инструментальным методом гемокоагулографии с помощью анализатора реологических свойств крови портативного АРП-01 «Меднорд» (г. Томск). В процессе исследования анализировались хронометрические (r — период реакции, мин; к — показатель тромбиновой активности, мин; T — время достижения максимальной амплитуды и формирования полноценного сгустка крови, мин) и структурные (Ar — амплитуда периода реакции, отн. ед., Am — максимальная амплитуда, отн. ед., F — суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка, %) показатели гемокоагулограммы [15].
Инструментальную диагностику расстройств агрегатного состояния крови осуществляли параллельно с исследованием стандартных биохимических показателей свертывания крови (количество тромбоцитов, протромбиновое отношение (ПО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), уровень общего фибриногена) [3, 6].
Обработку полученных данных проводили при помощи программы Statistica 6.0 for Windows. Для проверки статистических гипотез о различии между исследуемыми группами использовали непараметрический критерий Манна—Уитни (р — достигнутый уровень значимости). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Результаты представлены в виде М + SD, где М — среднее арифметическое значение, SD — стандартное отклонение [10, 12].
Построение клинических математических моделей проводилось с помощью метода логистической регрессии [2, 12].
Результаты и обсуждение
При исследовании стандартных биохимических показателей гемостаза на этапах интенсивной терапии отмечается, что изменение ПО в группах статистически значимых результатов не дает, разброс значений в пределах 0,02.
На всех этапах исследования АЧТВ оставалось в пределах нормальных значений. Умеренное увеличение этой хронометрической константы в III группе с 1-го этапа до 3-го свидетельствует о гипокоагуляци-онном сдвиге. Статистически значимые различия
имеют место также при сравнении 3-го этапа с 1-м и 2-м внутри II группы.
По количеству тромбоцитов отмечены статистически значимые различия у пациентов III группы на последнем этапе исследования при сравнении как внутри групп, так и между ними, но не выходящая за параметры нормальных значений.
При анализе динамики изменений уровня общего фибриногена в целом результаты не отличаются от нормальных значений, закономерность при статистической обработке результатов выявлена при сравнении (р < 0,05) II группы с III на 2-м этапе и III группы с I и II на последнем этапе.
Динамика биохимических показателей гемостаза в исследуемых группах на этапах интенсивной терапии представлена в табл. 1.
При изучении функционального состояния системы гемостаза инструментальным методом гемокоагу-лографии отмечается, что на 1-м этапе показатель аг-регационной активности тромбоцитов находился ниже нормы, но его значения были таковы, что свидетельствовали о повышении активности. Также увеличен уровень фибрин-тромбоцитарной константы крови. На 2-м этапе исследования в I группе Аг повышается, Ат снижается, во II группе в динамике нормализуется Аг, показатель Ат остается на прежнем уровне. В III группе отмечено резкое снижение агрегационной способности тромбоцитов и отсутствие изменений значения фибрин-тромбоцитарной константы крови. На 2-м и 3-м этапах исследования получена статистически достоверная разница по показателю Аг между всеми
группами, по Am между II и сравниваемыми с нею I и III группами также на 2-м и 3-м этапах исследования.
На 1-м этапе уровень фибринолитической активности был несколько выше нормы. Достоверных различий в сравнении между группами на 1-м этапе не установлено.
На 3-м этапе происходит значительный подъем F в III группе по сравнению с I и II группами.
На 1-м этапе исследования у всех пациентов обнаружено повышение активности коагуляционного компонента гемостаза, что проявлялось укорочением хронометрических констант. На 2-м этапе в I группе в динамике повышался уровень r, k (Т — на прежнем уровне) до нормальных значений. Во II группе исследуемые константы оставались на прежнем уровне (исключение Т — умеренный подъем). В III группе отмечена тенденция к резкому нарастанию хронометрических констант, что в целом свидетельствует о снижении активности коагуляционного звена. На 3-м этапе исследования в I группе все средние величины были в пределах нормы. Во II группе сохранялось укорочение хронометрических констант r, Т (k восстановился до нормы). Статистически значимое отличие определялось во II группе между 1-м и 3-м этапами исследования во всех временных показателях. В III группе на 3-м этапе происходило удлинение хронометрических констант, свидетельствующее о развитии коагулопатии.
Динамика показателей гемокоагулограммы в исследуемых группах на этапах интенсивной терапии представлена в табл. 2.
Таблица 1
Динамика биохимических показателей гемостаза в исследуемых группах на этапах интенсивной терапии
Показатель Группа Этап исследования
1-й | 2-й 3-й
I 279,00 ± 33,90 274,50 ± 26,30 266,60 ± 38,10
Тромбоциты, 109/л II 280,90 ± 54,90 272,40 ± 59,20 270,00 ± 43,00*
III 251,80 ± 49,70 232,90 ± 58,40ЛЛ 161,00 ± 46,20ЛЛЛ**
I 1,02 ± 0,01 1,02 ± 0,01 1,02 ± 0,02
ПО, отн. ед. II 1,02 ± 0,02 1,03 ± 0,02 1,03 ± 0,02
III 1,02 ± 0,02 1,02 ± 0,03 1,02 ± 0,04
I 31,07 ± 3,13 31,62 ± 3,16 32,42 ± 2,43
АЧТВ, с II 31,33 ± 2,37 31,31 ± 1,97ЛЛ 33,95 ± 2,74ллл*
III 30,47 ± 1,59Л 34,73 ± 4,98ЛЛ 41,32 ± 7,95ЛЛЛ**
I 3,82 ± 0,82 3,63 ± 0,74 3,70 ± 0,67
Общий фибриноген, г/л II 3,44 ± 1,01Л 4,07 ± 0,68* 3,85 ± 0,62*
III 3,32 ± 0,56 3,19 ± 0,57 2,96 ± 0,27**ЛЛЛ
Примечание. * — р < 0,05 при сравнении показателей II и III групп на этапе исследования; ** — р < 0,05 при сравнении показателей I и III групп на этапе исследования; л — р < 0,05 при сравнении показателей 1-го и 2-го этапов исследования внутри группы; АЛ — р < 0,05 при
сравнении показателей 2-го и 3-го этапов исследования внутри группы; АЛЛ — р < 0,05 при сравнении показателей 1-го и 3-го этапов исследования внутри группы.
Таблица 2
Динамика показателей гемокоагулограммы в исследуемых группах на этапах интенсивной терапии
Показатель Группа Этап исследования
1-й 2-й 3-й
Ar, отн. ед. I -7,45 ± 1,33л* -6,13 ± 0,94* -5,95 ± 0,72ЛАЛ* II -9,36 ± 1,32л -7,13 ± 1,12** -6,90 ± 1,47ллл** III -9,90 ± 2,02л*** -4,70 ± 0,82*** -4,40 ± 1,07ллл***
r, мин I 4,35 ± 1,54л 5,57 ± 1,07* 5,81 ± 0,97ллл II 4,06 ± 1,04 4,59 ± 1,39** 5,39 ± 1,цллл** III 4,19 ± 1,15л 7,16 ± 0,66*** 7,05 ± 1,07ллл***
k, мин I 3,95 ± 1,13л* 4,83 ± 0,76* 5,09 ± 0,61ллл* II 3,07 ± 1,16 3,08 ± 0,86лл** 3,73 ± 1,16ллл** III 3,44 ± 1,11л 6,13 ± 0,62*** 6,09 ± 0,84ллл***
T, мин I 39,90 ± 13,40 42,80 ± 10,30 45,80 ± 9,70 II 33,30 ± 12,00л 41,60 ± 11,90** 43,40 ± 9,00ллл** III 31,20 ± 12,80л 64,10 ± 7,20*** 64,20 ± 6,10ллл***
Am, отн. ед. I 811,30 ± 62,40л 710,20 ± 67,50* 686,00 ± 67,70ллл* II 843,80 ± 92,50 850,90 ± 67,50** 845,00 ± 87,30** III 779,80 ± 53,80 727,70 ± 59,10лл 643,50 ± 36,80ллл
F, % I 19,70 ± 4,02 18,70 ± 2,09 20,00 ± 2,49 II 19,60 ± 3,15 19,00 ± 2,34лл 21,20 ± 2,59** III 19,90 ± 2,52 21,00 ± 3,83лл 25,60 ± 4,04ллл***
Примечание. * — р < 0,05 при сравнении показателей I и II групп на этапе исследования; ** — р < 0,05 при сравнении показателей II и III групп на этапе исследования; *** — р < 0,05 при сравнении показателей I и III групп на этапе исследования; л — р < 0,05 при сравнении показателей 1-го и 2-го этапов исследования внутри группы; лл — р < 0,05 при сравнении показателей 2-го и 3-го этапов исследования внутри группы; ллл—р < 0,05 при сравнении показателей 1-го и 3-го этапов исследования внутри группы.
Таким образом, показатели, полученные при ге-мокоагулографии аппаратом АРП-01, были взаимосвязаны с полученными биохимическими данными. При исследовании динамики показателей гемокоагу-лограммы каждой группы на этапах интенсивной терапии выявлена определенная закономерность изменения изученных констант, особенно выраженная на 3-м этапе.
В I группе была получена нормализация исследуемых констант. Это свидетельствует о том, что в данной группе (у больных с местным перитонитом) интенсивная терапия позволяет нормализовать все изменения в системе гемостаза в кратчайшие сроки и избежать развития ПОН/Д у данной категории пациентов в последующем. Такая динамика изменений в системе гемостаза свидетельствует о благоприятном прогнозе течения заболевания, что подтверждается ретроспективным анализом характера течения и исхода заболевания. Во II группе на 2-е сут послеоперационного периода активность коагуляционного звена гемостаза постепенно снижалась и окончательно нор-
мализовалась на 3-и сут. Указанные изменения показателей позволяют говорить о сомнительном прогнозе в данной группе пациентов. У части больных все же позднее было отмечено развитие ПОН. Своевременная коррекция изменений в системе гемостаза (антикоагулянты, дезагреганты, СЗП), а также терапия, направленная на все патогенетические звенья перитонита, позволяют предотвратить развитие СПОН и снизить летальность в данной группе. У пациентов III группы на 3-м этапе исследования было выявлено формирование коагулопатии на фоне активации фибринолиза. Это приводит к развитию кровоизлияний в органах и тканях. Поэтому пациенты с данной динамикой изменений показателей гемостаза относятся к группе с неблагоприятным прогнозом течения перитонита, что подтверждается ретроспективным анализом характера течения и исхода заболевания.
Для поддержки принятия решений в прогнозировании СПОН выполнено построение клинической математической модели. Статистические расчеты проводились по методу логистической регрессии на основа-
нии данных гемокоагулограммы, полученных на 3-м этапе исследования. В результате был выведен набор решающих правил для отнесения пациентов к одной из групп и найдены значения весовых коэффициентов для показателей гемокоагулограммы. Все модели представлены в виде
1...6 ,
f = е {AjXj )+Ao,
где / — полученное значение от суммирования выбранных весовых коэффициентов (по обследуемому пациенту); А^ — весовой коэффициент; X) — значение признака; А0 — свободное слагаемое.
Формула расчета вероятности представлена в виде Л
Р =
1 + ef
где Р — вероятность отношения пациента к I классифицируемой группе; е — величина постоянная, равная 2,718.
Р = 1 - Р,
где Р — вероятность отношения пациента к I классифицируемой группе; Р — вероятность отношения пациента ко II классифицируемой группе.
Чувствительность и специфичность метода смотрелись на выборке, смоделированной на основании данных 3 -го этапа исследования.
Клиническая математическая модель для I и II групп пациентов:
Г =(- 4,47) + 0,24Аг + 0,87г + 2,96к + 0,097 + + (- 0,01)Ат + (- 0,14) Р,
чувствительность данной модели составила 90,9%; специфичность 8р — 95%.
Клиническая математическая модель для II и III групп пациентов:
^ = 117,32 + (- 0,39)Аг + (- 2,8)г + (- 5,56)к + + (-1,0)7 + 0,05Ат + (-2,7)Р,
чувствительность данной модели составила 97%; специфичность 8р 96%.
Клиническая математическая модель для I и III групп пациентов:
^ = 227,35 + (-6,29) Аг + (- 1252)г + (- 9,93)к +
+ (-1,52)7 + 0,08Ат + (- 4,22)Р,
чувствительность данной модели составила 96%; специфичность 8р 95%.
Выводы
1. Исследование показателей, характеризующих функциональное состояние компонентов системы гемостаза и фибринолиза, у больных с перитонитом уже к 3-м сут послеоперационного периода позволяет прогнозировать развитие СПОН (в III группе на 3-м этапе: повышение Ar в 1,38; повышение r в 1,19; повышение k в 1,17; повышение T в 1,33; повышение Am в 1,09; повышение F в 1,48 раза относительно нормальных значений).
2. На основании выявленных изменений системы гемостаза методом гемокоагулографии на 3-м этапе интенсивной терапии у больных с перитонитом разработаны клинические математические модели для прогнозирования СПОН:
клиническая математическая модель для групп пациентов с благоприятным и сомнительным прогнозом (I и II группы):
f = (- 4,47) + 0,24Ar + 0,87r + 2,96k + 0,097 +
+ (- 0,01)Am+(- 0,14)F,
чувствительность Se данной модели 90,9%; специфичность Sp 95%;
клиническая математическая модель для групп пациентов с сомнительным и неблагоприятным прогнозом (II и III группы):
f = 117,32 + (- 0,39) Ar + (- 2,8)r + (- 556)k + + (-1,0)7 + 0,05Am+(- 27)F,
чувствительность Se данной модели 97%; специфичность Sp 96%;
клиническая математическая модель для групп пациентов с благоприятным и неблагоприятным прогнозом (I и III группы):
f = 227,35 + (- 6,29)Ar + (- 12,52)r + (- 9,93)k + + (-1,52)7 + 0,08Am + (- 4,22)F,
чувствительность Se данной модели 96%; специфичность Sp 95%.
Литература
1. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: практическое руководство / под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. М.: Литтерра, 2006. 168 с. (Сер. «Практические руководства»).
2. Вит В.И., Терентьева Л.С., Драгомирецкая Е.И. и др. Возможность применения метода логистической регрес-
сии для оценки эффективности комбинированного лечения больных увеальной меланомой // Клинич. офтальмология. 2006. Т. 7, № 1. С. 7—10.
3. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. М.; Тверь: Триада, 2005. 227 с.
4. Ерюхин И.А., Шляпников С.А., Ефимова И.С. Перитонит и абдоминальный сепсис // Инфекции в хирургии. 2004. Т. 2, № 1. С. 2—7.
5. Золотокрылина Е.С. Полиорганная недостаточность при шокогенных травмах и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. СПб., 1992. С. 20—29.
6. Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 772 с.
7. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. Т. I. 864 с.
8. Козлов В.К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии. Киев: AHHAT, 2007. 296 с.
9. Колесниченко А.П., Грицан Г.В. Особенности этиопато-генеза, диагностики и интенсивной терапии ДВС-синдрома при критических состояниях в акушерско-гинекологической клинике: методические рекомендации. Красноярск, 2001. 31 с.
10. Новиков Д.А., Новочадов В.В. Статистические методы в медико-биологическом эксперименте (типовые случаи).
Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2005. 84 с.
11. Перитонит: практическое руководство / под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова. М.: Литтерра, 2006. 208 с. (Сер. «Практические руководства»).
12. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. М.: МедиаСфера, 2002. 312 с.
13. Сепсис и полиорганная недостаточность / В.Ф. Саенко, В.И. Десятерик, Т.А. Перцева, В.В. Шаповалюк. Кривой Рог: Минерал, 2005. 466 с.
14. Шифрин ГЛ., Горенштейн М.Л. Восстановление биоустойчивости при сепсисе. Запорожье, 2004. 300 с.
15. ШписманМ.Н., Тютрин И.И. Возможности инструментальной диагностики и контроля функционального состояния системы гемостаза в клинической практике // Электрон. средства и системы управления: сб. материалов Все-рос. науч.-практич. конф. Томск, 2003. С. 264—266.
16. Bohnen J.M.A. Intra-abdominal sepsis. 1997. P. 431—440.
17. Nystrom P.O. The systemic inflammatory response syndrome: definitions and aetiology // J. Antimicrob. Chemotherapy. 1998. V. 41. P. 1—7.
18. ZeerlederS., Hack C.E., Wuillemin W.A. Disseminated intravascular coagulation in sepsis // Chest. 2005. V. 128, № 4. Р. 2864—2875.
Поступила в редакцию 16.12.2010 г.
Утверждена к печати 22.12.2010 г.
Сведения об авторах
Д.В. Алексеев — заочный аспирант кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СибГМУ (г. Томск). Для корреспонденции
Алексеев Дмитрий Владимирович, тел. 8-906-959-1638; e-mail: [email protected]; [email protected]
