CC BY
24Е.С.Жабина, Т.Э.Тулинцева, Е.А.Рыньгач, Т.В.Трешкур
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ, ИНДУЦИРОВАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ
ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А.Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург
Рассматриваются подходы к классификации, этиология, электрофизиологические механизмы желудочковых аритмий, индуцированных физической нагрузкой, обсуждается их прогностическое значение, возможности медикаментозного и немедикаментозного лечения.
Ключевые слова: желудочковые аритмии, физическая нагрузка, восстановительный период, ишеми-ческая болезнь сердца, нитроглицерин, бета-адреноблокаторы, радиочастотная катетерная аблация.
Approaches to classification, etiology, as well as electrophysiological mechanisms of ventricular arrhythmias induced by exercise are considered; their prognostic value and potentialities of medical and non-medical treatment are discussed.
Key words: ventricular arrhythmias, exercise, recovery period, coronary heart disease, nitroglycerin, p adre-noblockers, radiofrequency catheter ablation.
Желудочковые аритмии (ЖА) - весьма разнородная группа нарушений сердечного ритма. На основании электрокардиографических (ЭКГ) признаков выделяют одиночные, парные желудочковые эктопические комплексы (ЖЭК), ускоренные идиовентрикулярные ритмы и желудочковые тахикардии (ЖТ), которые могут быть моно- и полиморфными, неустойчивыми и устойчивыми. Для некоторых ЖА характерно бессимптомное и доброкачественное течение, тогда как в отдельных случаях они могут существенно ухудшать качество жизни пациента и негативно влиять на прогноз [8, 21, 22]. Различны механизмы и условия возникновения ЖА. Еще в 1932 г. ЕК"Мкоп й а1. впервые обратили внимание на то, что ЖТ может быть индуцирована физической нагрузкой (ФН) [цит. 8]. С тех пор стали появляться сообщения об аритмиях, возникающих или усиливающихся во время физической активности [23, 26, 28, 31, 34, 45, 48, 50, 60]. ЖЭК, индуцированные ФН, могут регистрироваться как у здоровых людей (до 30%), так и у пациентов со структурным заболеванием сердца (до 60%) [6, 27, 38].
Разнообразны и термины для обозначения аритмий, возникающих во время ФН. В литературе их называют нагрузочными, катехоламино чувствительными, индуцированными ФН, симпатозависимыми [5, 18, 19, 39]. Вместе с тем, существует и более широкое понятие - «стресс-индуцированные» ЖА, куда помимо нагрузочных, входят нарушения ритма, возникающие в условиях острого психоэмоционального стресса [3, 13, 23, 19]. Несмотря на повышенное внимание к проблеме ЖА в целом, нарушения ритма, обусловленные физическими усилиями, по-прежнему остаются наименее изученными и систематизированными среди других аритмий. Отчасти это связано с тем, что дизайн и методы проведённых в разные периоды времени исследований значительно различались. Например, в самых ранних работах, когда распознавание аритмии осуществлялось врачами и/или техниками в режиме реального времени, результат полностью зависел от внимательности наблюдателя, который должен был вовремя зарегистрировать аритмию, вручную инициируя запись ЭКГ. В дальнейшем с появлением новых программных алгоритмов для идентификации нарушений ритма и автоматической регистрации ЭКГ повысились частота и качество записи нагрузочных ЖА. По-
мимо этого, неоднородность дизайна исследований и различные периоды проспективных наблюдений приводили к кардинально противоположным результатам, в связи с чем, долгое время клиницисты не придавали серьезного значения нагрузочным аритмиям. Так, в некоторых наблюдениях участвовали исключительно здоровые популяции (лётчики, офицеры) [32], а в знаменитом Фрамингемском исследовании изучались случайные выборки вне зависимости от основного заболевания [25, 48]. Иногда нагрузочная ЖА являлась «находкой», и сообщения на эту тему касались отдельных клинических случаев [3].
Характеристика нагрузочной ЖА
К нагрузочной ЖА было принято относить аритмию, которая появляется непосредственно во время ФН и/или в раннем (первые 1-3 минуты) восстановительном периоде (ВП) [37, 54]. Ряд авторов предлагает причислять к нагрузочным также ЖА покоя, прогрессирующие во время ФН и/или в первые три минуты ВП [1, 18]. Примечательно, что в ранее выполненных работах данные претеста и ВП зачастую вовсе не принимались во внимание и не учитывались при обработке. Количество ЖЭК - важная характеристика нагрузочной ЖА. В то же время отсутствие стандартизированного подхода к количественной оценке в разные времена также приводило к определенным противоречиям. Одни исследователи использовали подсчет абсолютного числа ЖЭК за 1 мин. с вычислением их доли от общего количества рЯЕ-комп-лексов за период тестирования, другие придавали значение каждому ЖЭК, записанному во время пробы с ФН, а третьи требовали регистрации более существенной или продолжительной эктопии, что во многом сказывалось на результатах [31, 45, 50]. Утвержденного и общепринятого решения до сих пор нет.
Разночтения также коснулись еще некоторых определений. Если ранее существовало понятие «групповые» ЖЭК при регистрации 3-х эктопических комплексов подряд, то в настоящее время 3 последовательных ЖЭК с частотой сокращения желудочков 120 и более в 1 мин. и более принято считать неустойчивой ЖТ. Важная диагностическая роль отводится и той частоте синусового ритма, при которой возникает ЖА. Есть данные, что у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) нагрузочные ЖА развиваются при частоте
© Е.С.Жабина, Т.Э.Тулинцева, Е.А.Рыньгач, Т.В.Трешкур
ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 87, 2017
сердечных сокращений (ЧСС) менее 100 в 1 мин, тогда как в здоровой популяции фоновая частота значительно выше [1]. Вместе с тем, другие исследователи корреляции между ЧСС, при которой развивается нагрузочная аритмия, и тяжестью патологии не выявили [18].
Под прогрессированием ЖА во время ФН подразумевается увеличение их количества и/или комплексности. Увеличением комплексности считается: появление парных ЖЭК, эпизодов ускоренного идиовентрикулярного ритма и/или ЖТ, а также увеличение количества комплексов в цепи идиовентрикулярного ритма и/или ЖТ [23].
Воспроизводимость как характеристика нагрузочной ЖА редко фигурирует в литературе и учитывается далеко не всеми исследователями. Однако М.8ат1 й а1. еще в 1984 нашли, что нагрузочные ЖА воспроизводимы у пациентов, имеющих более значимые аритмии [54]. .Г.У.РапБ й а1. отметили тенденцию к повышению воспроизводимости нарушений ритма в группе с известным или предполагаемым сердечнососудистым заболеванием, несмотря на то, что аритмия не была воспроизводима по комплексности [32]. Считается, что в здоровой популяции прогностическая значимость нагрузочной аритмии, появившейся только в одном тесте, ничтожно мала. Однако пациенты, у которых аритмии воспроизводимы, образуют группу более склонную к развитию сердечно-сосудистых заболеваний при долгосрочных проспективных исследованиях [23]. Помимо ишемии и гиперсимпатикотонии немаловажно учитывать вклад эмоционального фактора в развитие ЖА во время теста с ФН. Так, выполнение нагрузочной пробы впервые в жизни зачастую сопровождается волнением, страхом, несмотря на предварительное собеседование с больным, разъяснение ему сути и технологии проведения исследования. Воспроизводимость при нагрузочной аритмии психогенного характера значительно хуже. Поэтому так важно во всех случаях регистрации нагрузочной ЖА у пациента провести повторную пробу с определением воспроизводимости и считать её важной дополняющей характеристикой.
Этиопатогенез нагрузочных ЖА
Среди причин развития ЖА индуцированных ФН, упоминаются различные заболевания: сердечно-сосудистые, психогенные, эндокринные, а также состояния, вызванные токсическими воздействиями. Признается существование и идиопатических нагрузочных ЖА. Однако это, скорее, диагноз исключения, т.к. ЖА, вызванные ФН, могут быть достаточно долго единственным проявлением серьезного заболевания сердца [7, 8, 9, 31]. Определённая роль в развитии нагрузочной ЖА отводится гипокалиемии, возникающей к концу ФН. Кроме того, считается, что сочетание нарушений уровня электролитов и симпато-вагального баланса в первые минуты ВП увеличивает риск развития аритмий, особенно в присутствии ишемии [1, 12]. Появление желудочковой эктопии в ВП сразу после ФН чаще встречается у пациентов со структурной патологией сердца, в частности, у больных ИБС, тогда как здоровым людям подобные нарушения свойственны только во время нагрузки [1].
Во многих работах была продемонстрирована прямая связь между возрастом и распространенностью
ЖА, индуцированных ФН. Показано, что вероятность появления нагрузочной аритмии повышается пропорционально количеству прожитых пациентом лет [26, 33], а у лиц старше 50-ти она достигает 50% от общего числа всех ЖА [1]. Вероятно, это связано с изменениями в балансе вегетативной нервной системы, происходящими при старении организма, а также с наличием приобретённых хронических заболеваний. Исследователи продолжают дискутировать о том, что различия в частоте возникновения, симптомности, характере течения нагрузочной ЖА между группами молодых и пожилых людей могут оказаться довольно значимыми, но достоверных данных пока не получено.
Таким образом, возраст, пол, наличие аритмического субстрата в сердце, а именно его структурных изменений или нарушений ионных каналов, сопутствующая патология со стороны других органов и систем, воспроизводимость, время появления аритмий и наследственность, по мнению ряда исследователей, очень важны для понимания конкретной клинической ситуации и дальнейшего патогенетически обоснованного лечения [7, 8, 23, 35]. Однако исследований с длительным сроком наблюдения, в которых были бы учтены сразу все эти факторы, в доступной нам литературе не встретилось.
Механизмы развития нагрузочных ЖА
Физические усилия вызывают ряд важных физиологических изменений, включая активацию симпатической нервной системы и увеличение количества циркулирующих катехоламинов в крови. Это, в свою очередь, может спровоцировать развитие аритмии, повышая как триггерную или автоматическую активность эктопических центров, так и приводя к запуску механизма re-entry.
В одной из работ была убедительно показана роль симпато-вагального дисбаланса в качестве триггерно-го фактора в развитии некоронарогенных нагрузочных ЖА [40]. Оказалось, что преобладание симпатической активности приводит к активации Gs белка, стимулирующего синтез циклического аденозинмонофосфата (ц-АМФ), увеличение концентрации которого способствует открытию медленных Са каналов и входу Са2+ в клетку. М.С.Кушаковский считал, что эти факторы могут провоцировать возникновение триггерных аритмий у практически здоровых лиц [9]. У больных ИБС нарушение вегетативной регуляции также вносит свой вклад в формирование электрической нестабильности миокарда. Ишемия миокарда может вызывать симпатическую и парасимпатическую денервацию желудочков, что приводит к электрической негомогенности и возникновению ЖА [19]. Что касается автоматических ЖА, то в литературе они описываются реже. Считается, что патологический автоматизм лежит в основе некоторых идиопатических [50], парасистолических и, устойчивых ЖТ, возникающих в острой фазе инфаркта миокарда. Автоматические ЖА также могут быть спровоцированы гиперсимпатикотонией и повышением Са2+ во внеклеточной среде [7, 8]. Ишемия миокарда сопровождается изменениями электрофизиологических свойств кардиомиоцитов и клеток проводящей системы сердца, что приводит к замедлению проведе-
ния и развитию различной степени внутрисердечных блокад, которые создают условия для формирования петли re-entry. В то же время есть сообщения о том, что признаки парасистолии находили в 92% случаев ишемических ЖА, что свидетельствует об автоматической природе этих нарушений ритма [15, 18]. Таким образом, и в вопросе о механизме, лежащем в основе возникновения нагрузочных ЖА, не достигнуто определенной ясности.
Дифференциальная диагностика
ЖА, индуцированные ФН, наиболее часто ассоциированы с ИБС. Есть мнение, что у 36-50% пациентов с нагрузочными ЖА, а по отдельным данным эта цифра доходит до 85%, в последующем диагностируется ишемическая болезнь. Некоторые авторы apriori относят все нагрузочные аритмии у больных ИБС к ишемичес-ким. Так, R.Trejo et al. показали, что нагрузочная ЖА у больных ИБС, как правило, свидетельствует о более тяжелых стенозах и многососудистом поражении коронарного русла, а также о дисфункции левого желудочка [61]. R.A.Schweikert et al. опровергли взаимосвязь ЖА со степенью выраженности коронарного стеноза, доказав, что аритмии наиболее часто сопровождают микрососудистую гипоперфузию миокарда [60]. В свою очередь, группа авторов под руководством J.Beckerman в 2005 г. пришла к выводу, что ишемическая депрессия сегмента ST не столь аритмогенна, как элевация, которая ассоциируется с более высоким риском развития ВСС [23]. Однако есть и другие данные о том, что появление или нарастание ЖА во время пробы с ФН в момент регистрации ишемических изменений сегмента ST и/или типичного ангинозного приступа ещё не означает, что аритмия ишемическая. В качестве независимого ведущего фактора в генезе нагрузочной ЖА может выступать гиперсимпатикотония. Аргументом при этом служит расположение очага желудочковой эктопии вне зоны ишемии. Неоднородность процессов ре- и деполяризации, а также продолжительности рефрактерных периодов в разных частях миокарда может вызвать ЖА и при отсутствии ишемии миокарда. Поэтому необходимо дифференцировать ишемические ЖА от некоронарогенных нагрузочных.
Убедившись, что результаты однократной пробы с ФН не позволяют однозначно судить о генезе нагрузочных ЖА, Т.В.Трешкур с соавт. в 2004 г. предложили «Способ диагностики ишемических желудочковых нарушений ритма у больных ИБС» [13]. Суть метода состоит в том, что при получении воспроизводимой нагрузочной ЖА пациенту проводится еще одна проба с ФН (уже 3-я) на фоне принятого сублингвально 0,5 мг нитроглицерина. При значимом уменьшении или исчезновении ЖА (одиночных ЖЭК на 75%, парных - на 90%, ЖТ - на 100%), нарушения ритма признают ишемическими. Авторы показали, что особое значение проба с нитроглицерином приобретает при сомнительном результате нагрузочного теста, когда появление или прогрессиро-вание нагрузочной аритмии является единственным критерием его прекращения. При некоронарогенных ЖА аналогичного эффекта от нитратов не наблюдается (аритмия может даже усилиться), в то время как дополнительно проведенная фармакологическая нагрузочная
проба с Р-адреноблокатором (БАБ), помогает утвердиться в их симпатозависимом характере.
Существуют заболевания с заведомо неблагоприятным прогнозом, которые сопровождаются нагрузочными ЖА. Описано несколько вариантов мономорф-ных катехоламин-чувствительных ЖТ.
• Автоматическая ЖТ не инициируется и не прекращается программной стимуляцией предсердий, провоцируется введением катехоламинов и подавляется БАБ [50].
• Пароксизмальная нагрузочная ЖТ, возникающая в выходном тракте правого желудочка, имеет форму блокады левой ножки пучка Гиса и является устойчивой. В основе этой ЖТ лежит триггерный механизм, опосредованный системой ц-АМФ. Эффективными в купировании такой тахикардии являются БАБ, верапамил и аденозин. Она исчезает также при маневре Вальсальвы [36, 43].
• Особенностью постоянно-возвратной ЖТ, впервые описанной Ь.Оа11ауагШп в 1922 г., является то, что она возникает в покое, но, в основном, на фоне увеличения ЧСС. ЖТ также может быть спровоцирована введением катехоламинов, купируется БАБ, верапамилом, адено-зином и при пробе Вальсальвы [36]. Анализ вариабельности сердечного ритма, проведенный М.21шшегшап е! а1. в 1986 г и Б.Б.Ьегшап е! а1. в 1995 г, показал увеличение ЧСС без изменения вагусного компонента вариабельности ритма перед возникновением аритмии, что еще раз подтвердило участие симпатической нервной системы в генезе этой ЖТ [64, 44].
Помимо мономорфных, в литературе описывается полиморфная катехоламинэргическая ЖТ, которая является врожденным и прогностически крайне неблагоприятным заболеванием, встречающимся при каналопатиях. А.ЬеепИатЛ е! а1. наблюдали большую группу детей и взрослых (21 человек), у которых такая ЖТ возникала на фоне ФН или психоэмоционального стресса [41]. При этом длина интервала РТ оставалась в пределах нормы. У всех пациентов регистрировались эпизоды неустойчивой ЖТ, которые провоцировались внутривенным введением катехоламинов, но не регистрировались при электрофизиологическом исследовании. В 70% случаев комплексы тахикардии имели форму блокады правой ножки пучка Гиса, у части электрическая ось сердца альтернировала влево и вправо, частота желудочковых сокращений была высокой, а ритм нерегулярным. При длительных эпизодах ЖТ возникали синкопе. В большинстве случаев тахикардия прекращалась в момент потери сознания. Средний возраст появления первых обморочных состояний составил 7,7 лет. Препаратами выбора оказались БАБ. Десять пациентов (из 21), не получавших терапию, умерли внезапно.
Нарушение вегетативной регуляции в сторону повышения симпатической активности способно привести к возникновению ЖТ при другой врожденной патологии - синдроме удлиненного интервала РТ. По данным P.J.Schwartz, более чем у 50% больных с этой патологией ЖТ, и связанные с ней обмороки, были обусловлены эмоциональным перенапряжением, а у большинства - ФН [58, 59].
При наличии аритмогенной дисплазии/кардиомио-патии правого желудочка, которая подобно синдрому
Romano-Waid имеет аутосомно-доминантный тип наследования, ВСС чаще всего наступает при физической активности. Поэтому среди факторов риска у этих больных определенное место занимают занятия спортом и ФН [53].
Говоря о прогностической значимости, важно заметить, что нагрузочную ЖА считают более серьёзным маркером риска развития ВСС, чем ЖА покоя [1, 25, 50]. А в последнее десятилетие появились публикации о большей злокачественности ЖА, появляющейся в раннем ВП [23, 30, 51].
Решая прогностические вопросы, все исследователи единодушны - в первую очередь следует выявлять и оценивать выраженность основного заболевания, которое явилось причиной возникновения ЖА [4, 10, 65]. Однако не всегда удается быстро диагностировать поражение сердца, иногда от впервые зарегистрированной нагрузочной ЖА до постановки диагноза проходят годы и даже десятилетия [48]. V.F.Froelicher et al. установили, что частота развития ИБС за последующий период наблюдения среди пациентов с ЖА, индуцированными ФН, была в 3 раза выше, чем в группе больных без аритмий [34]. Вместе с тем, как показывает практика, чем продолжительнее период проспективного наблюдения, тем выше риск потери контакта с пациентом. Так, все случаи ВСС, связанные с ФН и занятиями спортом у молодых лиц, в подавляющем большинстве были сопряжены с наличием не диагностированных заболеваний, таких как кардиомио-патии или первичные электрические болезни сердца [4]. Известно, что у больных ишемической болезнью ЖА, возникающие на высоте ФН одновременно с другими признаками ишемии, прогностически наиболее неблагоприятны - частота ВСС у таких пациентов достигает 23-30% [4, 19]. Данные исследования X.Jouven et al. (2000 г.), продлившегося 23 года, свидетельствуют о том, что мужчины с частыми ЖЭК в период ФН без установленного заболевания сердца, имели более высокую смертность от сердечно-сосудистых причин [38]. По результатам же Фрамингемского исследования нагрузочная ЖА ассоциировалась с повышенными показателями смертности от любых причин, но не была связана с серьезными кардиоваскулярными событиями [25, 48]. При этом взаимосвязь аритмии с повышенным риском ВСС не зависела от градаций ЖА, наличия её в ВП, дисфункции левого желудочка или ишемичес-кого смещения сегмента ST. Вместе с тем, достаточно сложно доказать причинно-следственную связь между нагрузочной аритмией и манифестацией основного заболевания спустя годы.
В работах последних лет предпринимаются попытки к изучению маркеров электрической нестабильности миокарда, таких как вариабельность и турбулентность сердечного ритма, фрагментация комплекса QRS, альтернация волны Т, дисперсия интервала QT, которые могут сопровождать развитие нагрузочных ЖА, и в совокупности рассматриваться как предикторы развития ВСС [12]. Такие исследования продолжаются, а окончательные результаты весьма ожидаемы в научном сообществе. Остается напомнить, что нагрузочные тесты при наличии ЖА в покое относятся к I классу показаний [10, 65].
Лечение
Есть данные, что у молодых и бессимптомных лиц без структурной патологии сердца нагрузочная ЖА не представляет опасности и не требует лечения [1]. Во всех других случаях, учитывая симпатозависи-мый характер аритмии, препаратами выбора являются БАБ, причем как у пациентов с ИБС, так и у больных с некоронарогенной ЖА [5, 19]. Однако такая точка зрения существовала не всегда, и долгое время бытовало мнение о низкой эффективности БАБ в лечении ЖА [5, 10, 19].
Необходимо добавить, что лечение БАБ проводится на фоне терапии основного заболевания и модификации факторов риска [7, 23]. При наличии противопоказаний к терапии БАБ, при их неэффективности или вынужденной ограниченности (например, выраженная гипотензия) рассматривается хирургический метод устранения очага аритмоге-неза - радиочастотная катетерная аблация (РЧКА) или криоаблация. Кроме малой инвазивности, преимущество оперативного лечения заключается в возможности одномоментного забора биоптата, что может стать ключевым диагностическим методом для верификации диагноза и выявления основного заболевания.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, определенную группу ЖА объединяет четкая связь с ФН: они появляются непосредственно во время неё или в раннем ВП. Если ЖА регистрируется в покое, то физические усилия способствуют её прогрессированию, что часто является критерием прекращения пробы. Под прогрессирова-нием ЖА во время ФН следует понимать увеличение их количества и/или комплексности. Воспроизводимость нагрузочной ЖА важно считать важной характеристикой этой аритмии. В случаях сомнительной нагрузочной пробы для уточнения характера возникшей во время нагрузки воспроизводимой ЖА исследование дополняют фармакологической пробой с нитратами короткого действия. Бета-адреноблока-торы - препараты выбора для медикаментозной терапии, кроме того, с успехом применяется РЧКА, положительным моментом которой является возможность одномоментного забора биоптата.
Очевидно и то, что детальное изучение ЖА, стимулированных ФН, должно быть продолжено. Необходимо стремиться поставить пациенту с нагрузочной ЖА диагноз, так как лечение и прогноз во многом зависят от фонового заболевания сердца, с которым ЖА можно ассоциировать. В экспертном консенсусном документе по ЖА ЕИКА/ИК8/АРИК8, говорится о том, что желудочковые нарушения ритма, выявленные во время проведения пробы с ФН, требуют дополнительного обследования [52].
В целом необходимы исследования, которые бы учли недостатки и ограничения предыдущих работ. Получение новых данных об этиологии, патогенезе и течении нагрузочных ЖА позволит определиться с их прогностической ролью и стандартизировать ведение пациентов с данными нарушениями ритма.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение / Под ред. В.ДМандела. - Т.З. - М.: Медицина, 1996. - С. 15-29.
2. Аронов, Д.М. Функциональные пробы в кардиологии. - 2-е изд. / Д.М. Аронов, В.П. Лупанов. - М. : МЕД-пресс-информ., 2003. - С. 7-22.
3. Батьянова, Е.И. Стрессиндуцированные желудочковые нарушения ритма сердца у молодого мужчины / Е.И. Батьянова, О. А. Иванова // Вестник аритмологии.
- 2011. - № 66. - С. 65-67.
4. Бокерия, Л.А. Внезапная сердечная смерть / Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, Н.М. Неминующий. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 272с.
5. Голицын, С.П. Грани пользы и риска при лечении желудочковых нарушений ритма сердца / С.П. Голи -цын // Международный журнал медицинской практики. - 2000. - № 10. - С. 56-64.
6. Капанадзе, С.Т. Участие вегетативной нервной системы в генезе неишемических желудочковых аритмий и возможности их медикаментозной коррекции : авто-реф. дисс. ... канд. мед. наук : 14.00.06 / С.Т.Капанадзе
- Спб., 1998. - С.1-19.
7. Кушаковский, М.С. Аритмии сердца. - 2-е изд. / М.С. Кушаковский. -СПб.: Фолиант, 1998. - 638с.
8. Кушаковский, М.С. Аритмии сердца. М.С. Кушаковский. - СПб.: Гиппократ, 1992. - 543с.
9. Кушаковский, М.С. Идиопатические желудочковые тахикардии (анализ проблемы) / М.С. Кушаковский // Вестник аритмологии. - 1994. - Т.3, № 3. - С. 5-9.
10. Национальные рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти 2012 / Сост. Е.В. Шляхто, Г.П. Арутюнов, Ю.Н. Беленков // Клиническая практика. - 2012. - № 4. - С. 1-94.
11. Недоступ, А.В. Жизнеугрожающие аритмии: принципы лечения и профилактики / А.В. Недоступ // Рус. мед. журн. - 2000. - Репринт. - С. 10-13.
12. Пармон, Е.В. Идиопатические желудочковые нарушения ритма (анализ проблемы) / Е.В. Пармон, Т.В. Трешкур, Е.В. Шляхто // Вестник аритмологии. - 2003.
- Т. 31. - С.60-71.
13. Патент РФ на изобретение №2280402/27.07.2006. Бюл. №21. Трешкур Т.В., Пармон Е.В., Демидова М.М., Березина А.В., Новикова И.В. Способ диагностики ишемических желудочковых нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца. Доступно по: http://www.freepatent.ru/patents/2280402.
14. Рыньгач, Е.А. Антиаритмические возможности кар-диоцитопротекторов в лечении пациентов ишемической болезнью сердца и желудочковыми аритмиями / Е.А. Рыньгач, А. А. Татаринова, Д.В. Рыжкова и др. // Российский кардиологический журнал. - 2016. -№ 9. - С. 29-34.
15. Татаринова, А. А. Влияние реваскуляризации миокарда на желудочковые аритмии высоких градаций и показатели электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца / А. А. Татаринова [Электронный ресурс] // - Спб., 2011.
16. Тихоненко, В. М. Нарушения ритма и проводимости при приступах стенокардии / В. М. Тихоненко // Кардиология. - 1989. - Т. 29, № 2. - С. 25-29.
17. Трешкур, Т.В. Велоэргометрия в диагностике и
оценке желудочковой парасистолии / Т.В. Трешкур, Л.П. Ермилов, В.М. Тихоненко // Клинич. мед. - 1988.
- № 8. - С. 84-87.
18. Трешкур, Т.В. Клинико-электрокардиографическая характеристика ишемических желудочковых аритмий / Т.В. Трешкур // Вестник аритмологии. - 2002. - № 30. - С. 31-39.
19. [Трешкур, Т.В.] Treshkur, T.V. Determination of genesis and localization of ventricular ectopic focus in a patient with coronary artery disease / T.V. Treshkur, E. Panova, M. Chmelevsky et al. // Exp. Clin. Cardiol. - 2014.
- Vol. 20, N 8. - P. 2388-2394.
20. Шляхто, Е.В. Когда бета-блокаторы являются препаратами выбора в лечении желудочковых аритмий? / Е.В. Шляхто, Т.В. Трешкур, С.Т. Капанадзе // Артериальная гипертензия. - 2006. - Т. 2, № 12. - С. 149-155.
21. Bayes de Luna, A. Ambulatory sudden death in patients wearing Holter devices / A. Bayes de Luna, J. Guindo, I. Rivera // J. Ambulat. Monitoring. - 1989. - Vol. 2. - 3 p.
22. Bayes de Luna, A. Ambulatory sudden cardiac death: mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases / A. Bayes de Luna, P. Coumel, J.F. Leclercq // Am. Heart J. - 1989. - Vol. 117. - P. 151-159.
23. Beckerman, J. Exercise test-induced arrhythmias / J. Beckerman, T. Wu, S. Jones, VF. Froelicher // Prog. Car-diovasc. Dis. - 2005. - Vol. 47. - P. 285-305.
24. Biffi, A. How to manage athletes with ventricular arrhythmias / A. Biffi // Cardiol. Clin. - 2007. - Vol. 25. - P. 449-455.
25. Bikkina, M. Prognostic implications of asymptomatic ventricular arrhythmias: The Framingham Heart Study / M. Bikkina, M. Larson, D. Levy // Ann. Intern. Med. - 1992.
- Vol. 117. - P. 990-996.
26. Busby, M.J. Prevalence and long-term significance of exercise-induced frequent or repetitive ventricular ectopic beats in apparently healthy volunteers / M.J. Busby, E.A. Shefrin, J.L. Fleg // J. Am. Coll. Cardiol. - 1989. - Vol. 14. - P. 1659-1665.
27. Candinas, R.A. Evaluation of cardiac arrhythmias by exercise testing / R.A. Candinas, P.J. Podrid // Herz. - 1990.
- Vol. 15. - P. 21-27.
28. Casella G, Pavesi PC, Sangiorgio P, et al: Exercise-induced ventricular arrhythmias in patients with healed myocardial infarction. Int J Cardiol 40:229-235, 1993
29. Dhala, A. Ventricular arrhythmias, electrophysiologic studies, and devices / A. Dhala, J. Sra, Z. Blanck et al. // Cardiology Clinics. - 1999. - V 17, № 1. - Р. 189-195.
30. Diez, P.D. How to recognize and manage idiopathic ventricular tachycardia / P.D. Diez, J. Brugada // Eur. Heart J. - 2010. - Vol. 8. - 25 p.
31. Elhendy, A. Functional and prognostic significance of exercise-induced ventricular arrhythmias in patients with suspected coronary artery disease / A. Elhendy, K. Chandrasekaran, B.J. Gersh et al. // Am. J. Cardiol. - 2002. - Vol. 90. - P. 95-100.
32. Faris, J.V. Prevalence and reproducibility of exercise-induced ventricular arrhythmias during maximal exercise testing in normal men / J.V. Faris, P.L. McHenry, J.W. Jordan, S.N. Morris // Am. J. Cardiol. - 1976. - Vol. 37. - P. 617-622.
33. Fleg, J.L. Prevalence and prognosis of exercise-induced non-sustained ventricular tachycardia in apparently healthy volunteers / J.L. Fleg, E.G. Lakatta // Am. J. Car-
diol. - 1984. - № 54. - P. 762-724.
34. Froelicher, V.F. An epidemiological study of asymptomatic men screened with exercise esting for latent coronary heart disease / V.F. Froelicher, M. Thomas, C. Pillow et al. // Am. J. Cardiol. - 1974. - Vol. 34. - P. 770-776.
35. Frolkis, J.P. Frequent ventricular ectopy after exercise as a predictor of death / J.P. Frolkis, C.E. Pothier, E.H. Blackstone et al. // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 348. - P. 781-790.
36. Gallavardin, L. Extrasystolie ventriculaire a paroxysms tachycardiques prolonges / L. Gallavardin // Arch. Mal. Coeur. Vaiss. - 1922. - Vol. 15. - P. 298-306.
37. Gurel, O.M. Electrocardiographic patterns of exercise-induced ventricular arrhythmias in patients with and without coronary artery disease / O.M. Gurel, O. Ozeke, F. Ozcan et al. // J. of Clinical and Experimental Investigations. - 2014. - Vol. 5, N 1. - P. 40-44.
38. Jouven, X. Long-term outcome in asymptomatic men with exercise-induced premature ventricular depolarizations / X. Jouven, M. Zureik, M. Desnos // N. Engl. J. Med.
- 2000. - Vol. 323. - P. 826-833.
39. Kafka, W. Exercise testing in the assessment of ventricular arrhythmias / W. Kafka, H. Petri, W. Rudolph // Herz. - 1982. - Vol. 7. - P. 140-149.
40. Lampert, R. Anger and ventricular arrhythmias / R. Lam-pert // Curr. Opin. Cardiol. - 2010. - Vol. 25, N 1. - P. 46-52.
41. Leenhardt, A. Cathecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia in children. A 7-year follow-up of 21 patients / A. Leenhardt, V. Lucet, I. Denjoy // Circulation.
- 1995. - Vol. 91. - P. 1512-1519.
42. Leenhardt, A. Short-coupled variant of torsades de pointes: a new electrocardiographic entity in the spectrum of idiopathic ventricular arrhythmias / A. Leenhardt, E. Glaser, M. Buguera et al. // Circulation. - 1994. - Vol. 89. - P. 206-215.
43. Lerman, B.B. Adenosine-sensitive ventricular tachycardia: evidence suggesting cyclic AMP-mediated triggered activity / B.B. Lerman, L. Belardinelli, G.A. West et al. // Circulation. - 1986. - Vol. 74. - P. 270-280.
44. Lerman, B.B. Metabolic determinants of defibrillation. Role of Adenosine / B.B. Lerman, E.D. Engelstein // Circulation. - 1995. - Vol. 91. - P. 838-844.
45. Lerman, B.B. Response of nonreentrant catechol-amine-mediated ventricular tachycardia to endogenous ad-enosine and acetylcholine: evidence for myocardial receptor-mediated effects / B.B. Lerman // Circulation. - 1993.
- Vol. 87. - P. 382-390.
46. Marieb, M.A. Clinical relevance of exercise-induced ventricular arrhythmias in suspected coronary artery disease / M.A. Marieb, G.A. Beller, R.S. Gibson et al. // Am. J. Cardiol. - 1990. - Vol. 66. - P. 172-178.
47. Mora, S. Ability of exercise testing to predict cardiovascular and all-cause death in asymptomatic women: a 20-year follow-up of the lipid research clinics prevalence study / S. Mora, R.F. Redberg, Y. Cui et al. // JAMA. -2003. - Vol. 290. - P. 1600-1607.
48. Morshedi-Meibodi, A. Clinical correlates and prognostic significance of exercise-induced ventricular premature beats in the community: the Framingham Heart Study / A. Morshedi-Meibodi, J.C. Evans, D. Levy et al. // Circulation. - 2004. - Vol. 109. - P. 2417-2422. "
49. Nair, C.K. Prognostic significance of exercise-induced complex ventricular arrhythmias in coronary artery disease
with normal and abnormal left ventricular ejection fraction / C.K. Nair, W. Thomson, W.S. Aronow et al. // Am. J. Cardiol. - 1984. - Vol. 54. - P. 1136-1138.
50. Palileo, E.V Exercise provocable right ventricular outflow tract tachycardia / E.V. Palileo, W.W. Ashley, S. Swiiyn et al. // Am. Heart J. - 1982. - Vol. 104. - P. 185-193.
51. Partington, S. Prevalence and prognostic value of exercise-induced ventricular arrhythmias / S. Partington, J. Myers, S. Cho et al // Am. Heart J. - 2003. - Vol. 145. - P. 139-146.
52. Pedersen, C.T. EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias / C.T. Pedersen, G.N. Kay, J. Kal-man et al. // Europace. - 2014. - Vol. 16. - P. 1257-1283.
53. Peters, S. Risk factors of cardiac arrest in arrhythmo-genic right ventricular dysplasia / S. Peters, G.H. Reil // Eur. H. J. - 1995. - Vol. 16. - P. 70-80.
54. Sami, M. Significance of exercise-induced ventricular arrhythmia in stable coronary artery disease: A coronary artery surgery study project / M. Sami, B. Chaitman, L. Fisher et al. // Am. J. Cardiol. - 1984. - Vol. 54. - P. 1182-1188.
55. Schwartz, P.J. Autonomic mechanisms in ventricular fibrillation induced by myocardial ischemia during exercise in dogs with healed myocardial infarction. An experimental preparation for sudden cardiac death / P.J. Schwartz, G.E. Billman, H.L. Stone // Circulation. - 1984. - Vol. 69. - P. 790-800.
56. Schwartz, P.J. Autonomic nervous system and sudden cardiac death: experimental basis and clinical observations for postmyocardial infarction risk stratification / P.J. Schwartz, M.T. LaRovere, E. Vanoli // Circulation. - 1992. - Vol. 85, suppl. - P. S77-S91.
57. Schwartz, P.J. Idiopathic long QT syndrome: progress and questions / P.J. Schwartz // Am. Heart J. - 1985. - Vol. 109. - P. 399.
58. Schwartz, P.J. Influence of the autonomic nervous system on sudden cardiac death / P.J. Schwartz, G.M. DeFerrari // Cardiol. - 1987. - Vol. 74. - P. 297-309.
59. Schwartz, P.J. The rationale and role of left stellectomy for the prevention of malignant arrhythmias / P.J. Schwartz // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 1984. - Vol. 427. - P. 199-221.
60. Schweikert, R.A. Association of exercise-induced ventricular ectopic activity with thallium myocardial perfusion and angiographic coronary artery disease in stable, low-risk populations / R.A. Schweikert, F.J. Pashkow, C.E. Snader et al. // Am. J. Cardiol. - 1999. - Vol. 83. - P. 530-534.
61. Trejo, R. Predictive value of ventricular extrasystole in the exertion test and its relation to the magnitude of coronary damage / R. Trejo, I. Sierra, S. Ferez, M. Cardenas // Arch. Inst. Cardiol. Mex. - 1986. - Vol. 56. - P. 255-258.
62. Udall, J.A. Predictive implications of ventricular premature contractions associated with treadmill stress testing / J.A. Udall, M.H. Ellestad // Circulation. - 1977. - Vol. 56. - P. 985-989.
63. Woelfel, A. Reproducibility and treatment of exercise-induced ventricular tachycardia / A. Woelfel, J.R. Foster, R.J. Simpson et al. // Am. J. Cardiol. - 1984. - Vol. 53. - P. 751-756.
64. Zimmerman, M. Determinants of the spontaneous ectopic activity in repetitive monomorphic idiopathic ventricular tachycardia / M. Zimmerman, P. Maisonblanche, B. Cauchemez et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 1986. - Vol. 7. - P. 1219-1227.
65. Zipes, D.P. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients wits ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death / D.P. Zipes, A.J. Camm, M. Borggrefe et al. // European Heart Journal. -2015. -№ 36. - P. 2793-2867.
