CC BY
181
18
Вестник хирургии Казахстана
Материалы научно-практической конференции, посвященной Дням КазНМУ. г. Алматы, 3.12. 2009 «Перитониты»
Желчный перитонит: современные подходы к лечению
Ибадильдин А.С., Шарунов Г.И
КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова г. Алматы
Ключевые слова: желчный перитонит, релапаротомия. Резюме. Авторы анализируют результаты лечения 158 больных с желчным перитонитом.Женщин 105. мужчин 53. Объём операций: холецистэктомия(ХЭ) санация, дренирование брюшной полости; ХЭ, холедохотомия, наружное дренирование холедоха;ХЭ, холедохолитото-мия с трансдуоденальной папиллосфинктеротомией, пластикой; устранение внутреннего желчного свища. В результате оптимального применения алгоритма лечения желчного перитонита с использованием неинва-зивных методов , своевременности выполнения релапа-ротомии авторам удалось снизить послеоперационную летальность до 14,6%.
Keywords: a cholic peritonitis, relaparotomy.
Authors analyze results of 158 patients operated with a cholic
peritonitis, women 105, men 53.
Operation volume: cholecystectomy, sanation, dranaige of abdominal cavity; cholecystectomy, choledochotomy, external drainage choledochi; cholecystectomy, choledocholititomy, choledochoduadenoanastomosis, choledocholititomy with
Введение
Неослабевающий на протяжении последних десятилетий интерес хирургов к проблеме лечения больных с желчным перитонитом обусловлен целым рядом обстоятельств, прежде всего, тяжестью состояния больных, высокой летальностью при развитии перитонита после операций на печени, желчных протоках, поджелудочной железе (1,2,3,4,5,6). Летальность при данной патологии очень высока и составляет от 20,6% до 37,4% (Т. А.Малюгина, 1973
- 37,4%, Курбонов К.М, 2007 - 20,6%). Мы в своей работе придерживались классификации перитонита по В.С. Савельеву, М.И. Филимонову, Б.Р Гельфанду, 2000 (4).
Среди немногочисленных классификаций желчного перитонита заслуживает внимание классификация Т.А.Малюгиной (1973), которая различает прободной и пропотной желчный перитонит, в свою очередь, которые делятся на отграниченный и разлитой (распространённый по последней классификации). Разлитой и отграниченный перитонит имеют стадийное течение: острая, подострая и хроническая стадия.
Цель исследования
- определение рациональной хирургической тактики при желчном перитоните.
Материал и методы исследования
Нами изучены особенности клинического течения, осложнений, результаты хирургического лечения у 158 больных с желчным перитонитом, находившихся в клиниках г. Алматы в 1977-1982 гг., в клинике ГКБ №7 за 1999-2009 гг.
На сегодняшний день в диагностике желчного перитонита значительная роль отводится динамическому УЗИ, лапароскопии, КТ брюшной полости. Женщин было 105 (66,5%), мужчин 53 (33,5%). Возраст больных колебался от
Негзг сездер: ет перитонит'1, релапаротомия. Авторлар ет nepumoHumiHe байланысты операция жасаган 158 наукастын корытындыларын талкылайды, онын шнде 105 эйел наукас, 53 ер наукас. Операция келeмi: холецистэктомия (ХЭ), ш куысын санациялау, дренаждау; ХЭ, холедохотомия, холедохты сыртка дренаждау; ХЭ, холедохолитотомия, ХДА; ХЭ, холедохолитотомия мен трансдуоденальды папил-лосфинктеротомия, пластикамен; iшкi ет жолынын жыланкезiн жою. Пepumoнummiн диагностикасын жэне емдеу алгоритм/'н ти/'мдi колдану нэтижеснде, инвазивт i емес эдстердi колдану жэне дер кезнде релапаротомия-ны орындау нэтижеснде елiм кеpсemкiшi 16,4% курады.
transduodenal papillosphincterotomy, plasty; elimination of internal cholic fistula.
^s a result of an optimum application algorithm of diagnostic and peritonitis treatment, with application non-invasive methods, timeliness of performance relaparotomii the postoperative lethality has made 16,4%.
20 до 80 лет, 57 больных (36,1%) составили лица пожилого и старческого возраста. В экстренном порядке поступило 136 (86,1%) больных, 22 (13,9%) госпитализированы в плановом порядке. Экстренные больные по срокам доставки в стационар распределились следующим образом: до 24 ч поступило 38 (24 %), после 24 ч- 120 (76%), что, конечно, отразилось на сроках и исходе лечения. Перитонит, как осложнение холецистита, наблюдался в 150 случаях (94,9%), как результат травмы печени и желчных протоков у 5 (3,2%), при панкреонекрозе у 3 (1,9%). Калькулёзный холецистит был у 146 (92,4%) больных, у 12 (7,6%) бескаменный. Желтуха с холангитом развилась при желчном перитоните у 47 больных (29,7%). Показатели билирубина колебались от 25 до 200 мкмоль/л. В комплекс лечения включалась интенсивная противовоспалительная терапия (цефалоспорины 4-го поколения, карбапенемы, метрид внутривенно), дезинтоксикационная, плазмаферез, ГБО.
Проведенные операции перечислены в таблице 1.
Таблица 1
№ Операции Остр. холеци стит Хрон. холеци стит Трав -мы Панк-рео не -кроз Всего
1 Холецистэктомия, санация, дренирование брюшной полости (ХЭ) 107 7 3 1 118
2 ХЭ,холедохотомия, наружное дренирование холедоха 18 4 2 2 26
3 ХЭ, холедохолитотомия, ХДА 2 2 - - 4
4 ХЭ, холедохотомия с трансдуоденальн. папиллосфинктеротомией, пластикой - 6 - - 6
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
19
5 ХЭ,холедохолито-томия, устранение внутреннего желчн. свища 1 3 - - 4
6 Всего 128 22 5 3 158
По характеру воспалительного процесса больные распределились следующим образом: хронический калькулёз-ный холецистит у 22, флегмонозный холецистит у 79, гангренозный у 57 больных. По распространённости перитонита: местный у 116 больных (73,4%), (отграниченный 103 (88,8%), неотграниченный 13 (11,2%), распространенный у 42 больных (26,6%); по характеру экссудата: желчный у 24 больных, серозно-желчный у 78, гнойный у 56 больных. Основными причинами желчеистечения, скопления крови и развития послеоперационного желчного перитонита (ПЖП) у наших больных явились: 1) недостаточная герметизация раны желчного протока или ткани печени, недостаточный гемостаз; 2) недостаточность лигатуры пузырного протока, прорезывание; 3) операционная травма внепечёночных желчных протоков; 4) недостаточность швов печени и расхождение швов билиодигестивного анастомоза; 5) выпадение дренажа из просвета протока; 6) продолжающийся перитонит; 7) недоучёт вариантов анатомического развития желчных протоков, ходы Люшка и т.д; 8) наличие сопутствующей патологии: каллёзные пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки, развитие панкреонекроза.
Клиника ПЖП специфична, в отличие от гнойного перитонита, так лейкоцитоз и сдвиг формулы влево у наших больных развились через 1-2 суток после развития перитонита. В диагностике ПЖП помогает выделение желчи из дренажей брюшной полости, у 15 больных на УЗИ диагностировано наличие свободной жидкости в брюшной полости. В 3 случаях диагноз установлен на КТ брюшной полости. При постановке диагноза ПЖП проводилась срочная релапаротомия. Повторная операция в данном случае не должна быть минимальной и ограничиваться в основном релапаротомией и тампонадой с дренированием брюшной полости.
Релапаротомия у наших больных проведена у 12 пациентов (7,6%). По поводу местного желчного перитонита релапаротомию выполнили 6 больным, при распространенном у 6 больных. При местном перитоните у больных, перенесших операцию на желчном пузыре и желчных протоках, произведены следующие операции: ушивание ложа желчного пузыря - 2, дренирование подпечёночного пространства и вскрытие абсцесса печени -1, дренирование холедоха - 2, повторное установление дренажа в общий желчный проток -1.В 2-х наблюдениях распространённый перитонит возник в результате травмы печени, при закрытой травме живота, подпечёночной гематоме. В послеоперационном периоде в одном случае наблюдалось развитие распространенного перитонита, что потребовало релапаро-томии, через несколько дней ререлапаротомия с резекцией желудка, гастроэнтероанастомозом по поводу хронической язвы 12-перстной кишки с пенетрацией в поджелудочную железу и перфорацией с развитием распространённого желчного перитонита.У 4-х больных с распространённым перитонитом, возникшем после операции на желчном пузыре и желчных путях, релапаротомия в одном случае вследствие соскальзывания лигатуры пузырного протока в послеоперационном периоде, в другом случае в связи с несостоятельностью билиодигестивного анастомоза при раке поджелудочной железы, одна релапаротомия
в связи с повторным установлением дренажа в общий желчный проток, 1 релапаротомия при продолжающемся перитоните вследствие каллёзной язвы 12-перстной кишки с пенетрацией в поджелудочную железу, развитием панкреонекроза.В послеоперационном периоде 2 больных умерли от интоксикации, прогрессирующего перитонита и полиорганной недостаточности.
При релапаротомии по поводу местного или намечающегося распространенного желчного перитонита в первые часы и даже первые сутки, когда не определяется абдоминальный сепсис, а воспалительно-деструктивные изменения в стенке желчных протоков или в паренхиме печени не выражены и состояние больного позволяет провести расширенное вмешательство, оно является безусловно обоснованным и оправданным.
При желчном перитоните в послеоперационном периоде умерло 23 из 158 больных, что составило 14,6%. Основным средством профилактики ПЖП является рациональная патогенетически обоснованная хирургическая тактика и щадящая техника оперативного вмешательства на печени и желчных путях, должен быть неукоснительно соблюден принцип анатомического выделения сосудис-тосекреторных элементов печени с адекватным гемо- и желчестазом, а также беспрепятственного оттока желчи в кишечник и исключения возможности случайного нарушения целостности желчных протоков.
Таким образом желчный перитонит, несмотря на успехи хирургии и анестезиологии, продолжает оставаться одним из тяжёлых осложнений после операций на печени, желчных путях, 12-перстной кишки и поджелудочной железе. В целях ранней диагностики перитонита показано проведение динамического УЗИ, лапароскопии и КТ брюшной полости. Оптимальным при релапаротомии по поводу желчного перитонита является ликвидация или отграничение источника перитонита, дренирование общего желчного протока и тонкого кишечника, санация и дренирование брюшной полости, при необходимости программированная ревизия и санация брюшной полости.
В условиях перитонита без признаков абдоминального сепсиса и стабильном состоянии больного показано выполнение радикальных операций.
Литература
1. Ш.Н.Абдулаев, П.И .Коркан, Г.И.Шарунов «О степени печёночной недостаточности у больных желчным перитонитом». Тезисы докладов по эзофагогастродуоденальному кровотечению и разлитому гнойному перитониту. IV съезд республик Средней Азии и Казахстана 22-24 июня 1982 г., Алма-Ата,1982.
2. Проф. К.М.Курбонов, к.м.н Н.М.Даминова « Диагностика и тактика лечения послеоперационного желчного перитонита». Хирургия 2007; 8; стр 38-42.
3. А.С.Ибадильдин, Г.И.Шарунов и др. «Симультанные операции при калькулёзном холецистите». Клиническая медицина т.9, часть 2.Великий Новгород-Алматы, 2003.
4. Перитонит. Под редакцией В.С.Савельева, Б.Р.Гельфанда, М.И.Филимонова. М; 2006.
5. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.
Под редакцией В.С.Савельева. М; 2004.стр 461-522.
6. А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко «Хирургия кишечника». Киев, «Здоровье» 1977; стр 234-236.
7. Проф .Б.К.Шуркалин, к.м.н А.П.Фаллер, проф. В.А.Горский «Хирургические аспекты лечения распространённого перитонита» Хирургия ,2007;2, стр 24-28.
