CC BY
25
Т.В. Чубарова
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В МИРЕ:
МЕЖДУ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ
Чубарова Татьяна Владимировна - кандидат
экономических наук, заведующая Центром экономической теории
социального сектора ИЭ РАН.
1. «Железный треугольник здравоохранения»
Сегодня во многих развитых странах подходы к охране здоровья населения, механизмы, которые при этом используются, претерпевают существенные изменения. Хотя конкретные меры различаются, но везде вопрос решается в рамках трех важнейших параметров, которые некоторые эксперты концептуализируют как «железный треугольник здравоохранения» - затраты, доступ, качество1. Иными словами, изменения затрагивают финансовые параметры (как доходы, так и расходы), предоставление услуг (кто и какие услуги получает) и обеспечение качества обслуживания. Основная задача, которую сегодня приходится решать развитым странам, состоит в том, чтобы обеспечить доступ большинства населения к качественным медицинским услугам и при этом сдерживать рост расходов.
Финансовые аспекты функционирования систем здравоохранения сегодня выходят на первый план. В странах ОЭСР, например, общественные расходы на здравоохранение, начиная с 1970 г. в среднем ежегодно растут на 1,5% больше, чем ВВП этих же стран. В результате их доля в ВВП за этот период практически удвоились - с 3,5 до 6,8%. Необходимо подчеркнуть - во всех странах ОЭСР - рост общих расходов на здравоохранение опережает темпы экономического роста, что привело к повышению их доли в ВВП в среднем с 7,8% (2000) до 9,5% (2009). При этом заметим, что в ходе недавнего экономического кризиса в некоторых странах ВВП падал, а расходы на здравоохранение, наоборот, росли, что привело к резкому увеличению доли
1. Kissick W.L. Medicine ^ DШemmas: 1пАпНе Needs versus Finite Resources. 1994.
последних в ВВП. В Ирландии, например, она выросла с 7,5% в 2007 до 8,7 в 2008 г., а в Испании - с 8,4 до 9,0%2.
В этих условиях необходимо определить, до какого предела возможен рост расходов, кто и с помощью каких механизмов должен их оплачивать. Сегодня основная доля расходов в большинстве стран ОЭСР лежит на плечах государства. Причем она заметно выросла, в среднем с 12% в 1990 до 16 в 2008 г. Это самый высокий уровень за весь рассматриваемый период. Учитывая необходимость снижения дефицита бюджета, многим государствам ОЭСР предстоит сделать сложный выбор: как в условиях экономии государственных средств поддержать свои системы здравоохранения. Среди возможных обсуждаемых вариантов - обуздание роста общественных расходов на здравоохранение, снижение расходов в других областях, рост налогов.
Методы финансирования здравоохранения также значительно различаются по странам. Основная доля средств может поступать за счет общего налогообложения как, например, в странах Скандинавии, Италии и Великобритании. Обязательное медицинское страхование представляет собой основной источник финансирования здравоохранения в Германии, Франции и в ряде других государств континентальной Европы. Хотя в основном медицинские услуги в развитых странах финансируются на основе предоплаты, в отдельных государствах пациенты непосредственно оплачивают определенную долю расходов на медицинское обслуживание через систему совместных платежей или добровольного страхования. При этом в большинстве случаев государство освобождает определенные группы населения от оплаты или устанавливает определенные ограничения на сумму, которую должно вносить население.
Под доступом понимается возможность для гражданина получить необходимый набор медицинских услуг. Доступ имеет различные аспекты, среди которых обычно выделяют территориальный, финансовый и культурный. При этом даже если в стране поставлена политическая задача обеспечить всеобщий доступ населения, ее практическое воплощение может столкнуться с серьезными трудностями, например с наличием финансовых барьеров в получении медицинской помощи, неадекватным предложением медицинских услуг, дискриминацией по социальным характеристикам3. Поэтому сегодня в развитых странах, несмотря на то что они обеспечивают практически 100%-ный охват населения (за исключением, пожалуй, только США), по-прежнему сохраняется проблема неравенства в доступе к услугам здраво-
2. OECD Health Data, 2010.
3. Docteur, Oxley N. Health care systems: lessons from the reform experience. OECD, Econ. Dept. WP № 304, 2003.
охранения. Даже в таких странах, как Швеция и Финляндия, которые традиционно связываются с достаточно эгалитарной социальной политикой4.
Одним из наиболее ярких проявлений проблем с качеством медицинского обслуживания стали врачебные ошибки. Новый импульс дискуссиям на эту тему дал известный доклад Института медицины в США, который подчеркнул, что ценой ошибки может быть жизнь человека5. Согласно данным, опубликованным в докладе, от 44 до 98 тыс. американцев умирают ежегодно от врачебной ошибки и еще около миллиона получают ту или иную травму. В целом по стране смертность в больницах от врачебных ошибок заняла восьмое место, опередив рак груди, СПИД и несчастные случаи.
Таким образом, в развитых странах выдвигаются схожие задачи как в области политики здравоохранения (всеобщий или почти всеобщий доступ населения к услугам охраны здоровья и высокое качество медицинского обслуживания при рационализации затрат), так и в отношении механизмов, с помощью которых предполагается этих целей достичь, прежде всего сбалансированных бюджетов.
После периода расширения социальных прав в области охраны здоровья, начиная с середины 1970-х годов, большинство стран пережили реформы систем здравоохранения, направленные на повышение эффективности как на макроуровне (сдерживание расходов), так и микроуровне (взаимодействие между потребителями, поставщиками и третьей стороной - плательщиком). При этом необходимость реформ во многом определяется общими проблемами государства благосостояния и может рассматриваться как идущая извне сектора здравоохранения, вытекающая из макроэкономического контекста, демографической динамики и новых ожиданий граждан. Вместе с тем некоторые проблемы специфичны для здравоохранения, например изменение продолжительности жизни и структуры заболеваемости, растущее неравенство в предоставлении услуг и их низкая техническая и распределительная эффективность. Отсюда формируется триединая задача - во-первых, улучшить отношение к пациентам, во-вторых, укрепить здоровье населения и, в-третьих, сократить подушевые расходы на здравоохранение6.
4. Lahelma E., Lundberg O. Health inequalities in European welfare states // European Journal of Public Health (2009) 19 (5):445-446.
5. To Err Is Human. Building a Safer Health System. Kohn L.T., Corrigan J.M., Donaldson M.S. eds. Institute of Medicine. National Academy Press. — Washington, D.C. 2000.
6. Berwick DM, Nolan TW, Whittington J. The triple aim: care, health, and cost // Health Affairs. 2008; 27(3):759-769.
Реформы общественного сектора стали главной темой здравоохранительной политики. При этом, несмотря на существенные национальные различия, во многих странах происходит развитие рыночных отношений в здравоохранении, в частности продвигается идея необходимости внедрения конкуренции в работу медицинских учреждений. Причем это отнюдь не является «техническим» способом решения существующих проблем, как это часто пытаются представить. Расширение сферы действия рыночного механизма имеет принципиальные последствия для будущего систем здравоохранения. В этом контексте важнейший, на наш взгляд, вопрос сегодня состоит в том, каково будет соотношение между «коллективным» и «индивидуальным» в области охраны здоровья. Иными словами, кто должен отвечать за здоровье человека - общество или он сам?
Системы здравоохранения: Методология анализа
Анализ систем здравоохранения нужно начинать с понимания здоровья. Оно весьма многогранно и определяется как взглядами экспертов и специалистов, так и тех, кто профессионально не занимается вопросами здоровья. В результате сложилось два подхода, которые условно можно определить как медицинский и социальный. Согласно более узкому или так называемому медицинскому подходу, здоровье понимается как отсутствие болезни или недомогания. Однако в последнее время практически общее признание получил более широкий социальный подход, который утверждает, что здоровье «это состояние полного физического, душевного и социального благосостояния, а не просто отсутствие болезни»7.
Это определение, данное Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) еще в 1946 г., определяет здоровье как позитивную концепцию, учитывающую не только физиологические возможности человека, но и те социальные и личностные ресурсы, которыми он располагает. В рамках социальной модели человеческая физиология и медицинская помощь (хотя они и остаются важными определителями здоровья) являются частью более широкого «поля здоровья». Подчеркивается важность индивидуальных поведенческих факторов, с одной стороны, и материальных, экономических и психосоциальных факторов - с другой, их комплексная взаимосвязь в обеспечении здоровья и преодолении болезни. Признается сложное соотношение между воздействием на здоровье и болезнь человека биологических и социальных факторов.
Такое комплексное понимание здоровья обусловливает методологические трудности в его измерении. Для этого предлагаются различные индика-
7. WHO, 1946. Constitution. — Geneva, World Health Organization. 202
торы. Проблема может быть хорошо проиллюстрирована показателями, которые использует для оценки здоровья американцев программа «Healthy People 2020». Они включают следующие показатели.
- Продолжительность жизни - при рождении и в возрасте 65 лет.
- Продолжительность здоровой жизни.
- Годы потенциальной потерянной жизни (years of potential life lost), показывающие преждевременную смертность.
- Дни физического и душевного нездоровья в течение последних 30 дней (например, исследования, проведенные в рамках рассматриваемой программы, показали, что в 2008 г. в среднем американцы имели 3,6 дня физического нездоровья и 3,4 дня душевного нездоровья).
- Самооценка здоровья - обычно по шкале от «отличного» до «плохого» самочувствия.
- Ограничения активности.
- Бремя хронических заболеваний (по таким нозологиям как сердечнососудистые и онкологические заболевания, артрит, диабет, астма).
Эти индикаторы показывают, что достаточно сложно дать объективную оценку состояния здоровья человека и поэтому часто она строится на основе опроса и носит субъективный характер.
Важно также понять, что собой представляет система здравоохранения, какие виды деятельности и институты она включает. Различные понимания системы здравоохранения можно сгруппировать следующим образом:
• «Все виды деятельности, главная цель которых состоит в продвижении, восстановлении и поддержании здоровья»8.
• Меры, непосредственно направленные на обеспечение здоровья, т.е. система оказания медицинских услуг.
• Более широкие меры, направленные на поддержание здоровья, например здоровый образ жизни, охрана окружающей среды.
• Некоторые виды деятельности и услуги, которые не имеют первоначальной целью обеспечение здоровья, но оказывают на него существенное косвенное влияние, например образование или жилье.
Таким образом, понимание системы здравоохранения может быть различным. Однако чаще всего речь идет о медицинской помощи, и это неслучайно, ибо как бы ни рассматривалась система здравоохранения - более узко или более широко - оказание медицинской помощи остается (пока, во всяком случае) ее основой. Традиционно ВОЗ оценивает вклад медицинской помощи в поддержание здоровья населения в 20%, отдавая решающую роль образу и условиям жизни, экологии, питанию и т.д. Однако в последнее время появи-
8. ВОЗ 2000.
лись исследования, которые показывают, что роль медицинской помощи, ее возможности в связи с развитием новых технологий, возможно, больше. В связи с этим появилось понятие смертей, которые можно избежать (avoidable mortality). Это важно, так как обеспечение доступа к своевременной и качественной медицинской помощи - задача, которая поддается управлению со стороны государства, в то время как другие включают сферу личной жизни человека, на которую влиять гораздо сложнее. Обеспечение доступа к медицинской помощи вместе с развитием систем здравоохранения стало проблемой не только социальной, но и политической.
Понимание охраны здоровья как системы требует реализации комплексного подхода в здравоохранительной политике. Достаточно часто речь идет о ее отдельных элементах, например об организации медицинских учреждений или используемых способах финансирования. Это связано и с традиционным административным делением: обычно в министерствах здравоохранения существуют отдельные подразделения, занимающиеся этими вопросами. Но такой подход игнорирует реальную ситуацию, в которой здравоохранение развивается как комплексная система, где каждый элемент играет свою роль, но при этом неразрывно связан с другими. Это тем более важно в современных условиях, когда все большее внимание уделяется общему функционированию системы здравоохранения с акцентом на результат, удовлетворение потребностей потребителя и высокое качество обслуживания.
В развитых странах сегодня происходит переход от политики здравоохранения (health-care policy) к политике здоровья (health policy). Однако хотя разработаны такие программные документы как Стратегия «Здоровье для всех», принятая ВОЗ, на практике поворот к идеям продвижения здоровья происходит достаточно медленно.
Новые подходы к здравоохранению, на которые сегодня ориентируются развитые страны, можно сгруппировать вокруг следующих направлений.
• Вложение (инвестиции) в здоровье. Здоровье является не побочным продуктом экономического развития страны, а одной из важнейших детерминант экономического развития и обеспечения благосостояния населения. Поэтому расходы на охрану здоровья следует рассматривать не как затраты, а как инвестиции, диалектически связанные с экономическим развитием любой страны. Речь должна идти не об экономии и сокращении затрат на здравоохранение, а о том, что вложение в здоровье ведет к существенным экономическим результатам.
• Система охраны здоровья должна не просто улучшить здоровье населения, но и реагировать на немедицинские потребности граждан в вопросах охраны здоровья. Программа развития системы охраны здоровья должна включать не только развитие медицинских учреждений, но и 204
более широкие вопросы, такие как чистая и безопасная окружающая среда, обеспеченность водой, борьба с курением, правильное питание. Важную роль играет также социальный аспект здравоохранения, который связан, с одной стороны, с развитием социальных служб в системе здравоохранения, а с другой - отношением к пациентам в системе и тем, как они его воспринимают.
• Введение практики оценки государственными органами последствий для состояния здоровья населения любых мер, предпринимаемых на территории. Необходимо осознание приоритетности охраны здоровья населения и стратегической важности его улучшения для будущего страны, изменить весь подход к охране здоровья населения, включив ее в процесс развития общества, принятия политических решений.
• Включение граждан в механизмы осуществления реформы здравоохранения. Говорить об успехах реформы можно только тогда когда люди начнут воспринимать предпринимаемые изменения в секторе здравоохранения как инвестиции в их собственное будущее. Степень участия граждан определяется двумя основными параметрами, а именно: учетом мнений граждан относительно целей и структуры здравоохранения; полномочиями и правами граждан в отношении влияния на принимаемые решения.
Социальная ответственность в здравоохранении:
Индивид и общество
Система охраны здоровья во многом определяется конкретными социально-экономическими, политическими, культурными традициями той или иной страны. Однако во всех случаях роль государства в системе охраны здоровья рассматривается в рамках идеи социальной ответственности. Последняя возникает на основе социальных норм и реализуется как через формы социального контроля (общественное мнение, устав, закон), так и через понимание общественными субъектами своей общественной роли9. Причем социальная ответственность не обязательно имеет вертикальную иерархическую структуру, связанную с исполнением определенных обязанностей, а включает обширные горизонтальные связи, соединяющие элементы общественной жизни более тесными и неформальными узами.
Государство тем не менее продолжает играть ключевую и возрастающую роль, связанную с появлением у него в современной системе здравоохранения новых функций. Это:
9. Российская социологическая энциклопедия / Под ред. академика РАН Г.В. Осипо-ва. 1998.
- формирование стратегии на национальном уровне;
- строгое регулирование общих расходов и качества услуг;
- определение стандартов в здравоохранении в широком понимании;
- контроль и оценка результата.
В настоящее время происходит усиление государственного регулирования даже в страховых системах. Ведь здравоохранение это не просто экономическая, но и социальная система. Она отражает отношения граждан с государством, является предметом национальной идентификации. В этих условиях магистральной линией развития здравоохранения в ряде стран становится не просто обеспечение минимальных социальных стандартов, направленных на поддержание уровня благосостояния бедных, а обеспечение социального качества жизни для всего населения.
Однако, как это ни парадоксально, в последнее время происходит усиление позиций индивидуальной ответственности в здравоохранении. Она пока не так заметна в большинстве развитых стран и ее понимание еще не сформулировано эксплицитно. Концентрированным выражением индивидуализма в здравоохранении являются США - сегодня на рассмотрении Верховного суда находится иск ряда штатов к федеральным властям против введения так называемого обязательного мандата, т.е. обязательности приобретения медицинского полиса в том или ином объеме для каждого гражданина США.
Индивидуальная ответственность продвигается по крайней мере в двух направлениях совершенно очевидно.
Первое - пропаганда здорового образа жизни, которому во всех развитых странах уделяется растущее внимание. Сегодня все популярнее становится идея о том, что человек должен сам отвечать за свое здоровье, прежде всего отказаться от вредных привычек, правильно питаться, заниматься спортом. Подразумевается, что общество компенсирует человеку то, что находится вне его контроля, и прямо наказывает за поведение, которое сознательно ведет к ухудшению здоровья.
Другое направление - введение различного рода непосредственных платежей населения за медицинские услуги. В ряде стран сегодня вводятся индивидуальные доплаты пациентов, которые могут принимать форму совместных с государством платежей или платы за отдельные услуги.
Оба этих примера по существу можно рассматривать как способы рационирования ограниченных ресурсов, выделяемых обществом на здравоохранение. Однако необходимо отметить, что они весьма спорны. В первом случае, если учесть что на состояние здоровья влияют уровень жизни, бедность и неравенство, придется признать, что возможность здоровой жизни не всегда зависит непосредственно от человека. Во втором случае материальные возможности населения также играют существенную роль, ведь введение плате-206
жей означает, что человек финансирует определенные медицинские услуги из своих личных средств. Ясно, что будет снижаться потребление услуг, тем самым обеспечивая экономию ресурсов в здравоохранении для более нуждающихся. Однако оборотная сторона этого заключается в том, что личные платежи могут удержать малообеспеченных людей от своевременного обращения за медицинской помощью и в конечном счете лечение запущенных случаев им обойдется дороже.
Сегодня идет поиск баланса между коллективным и индивидуальным, общественным и личным не только в здравоохранении. Индивидуальная ответственность в здравоохранении связана с проявлением рыночных идей, однако при кажущейся логичности они не могут быть прямо распространены на здравоохранение. Особенность медицинских услуг не позволяет рассматривать их как обычный рыночный товар, который можно легко продать и купить на рынке, продажа которого имеет основной целью извлечение прибыли. Это своего рода социальный товар, так как их оказание индивидам также приносит выгоду всему обществу10.
В обществе, основанном на принципе гуманизма, здоровье не может быть только предметом счета, это основополагающая общечеловеческая ценность, без которой все остальные ценности становятся бессмысленными. Как представляется, главная задача системы здравоохранения состоит в том, чтобы обеспечить реализацию гуманистического начала в рамках конкретной системы организации общественной жизни. В рыночной экономике постановка звучит еще жестче - как сделать так, чтобы никому не было отказано в медицинской помощи только потому, что у него нет средств на ее оплату.
Основная проблема для неоклассической парадигмы в области экономики здравоохранения - как сочетать эффективность и справедливость. В основе понимания рынка в здравоохранении лежат три идеи, а именно: важность удовлетворения индивидуальных преференций; приоритет эффективности перед справедливостью; выбор потребителя как основа распределения ресурсов в здравоохранении. Неоклассики полагают, что рынок можно рассматривать как бесстрастный объективный механизм распределения ограниченных ресурсов, выделяемых обществом на здравоохранение.
Однако такой узкий подход невозможен в здравоохранении, которое основывается на универсалистских гуманистических принципах и в котором немедленно и неизбежно возникают вопросы справедливости, равенства, прав, доверия, участия и достоинства. Более того, их нельзя решить в рамках рынка как безличностного обмена между атомизированными индивидами.
10. Чубарова Т.В. Обеспечение населения медицинскими услугами: Экономический аспект. Проблемы прогнозирования, 2008, № 6.
Из социального определения здоровья вытекает, что экономическое объяснение вопросов охраны здоровья содержит существенный социальный и этический компонент. Необходимо признание того факта, что организация и распределение ресурсов на здравоохранение в современном обществе должны во многом определяться социальными ценностями, прежде всего такими как солидарность и справедливость.
