CC BY
92
В.И. Орёл, В.М. Середа
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Здоровье дезадаптированных детей и пути совершенствования медико-социальной помощи в современных условиях
НА ОСНОВАНИИ АНАЛИЗА ОТЧЕТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ СОПРОВОЖДЕНИЯ ДЕЗАДАПТИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ И С УЧЕТОМ РЕЗУЛЬТАТОВ СТРУКТУРИРОВАННОГО ИНТЕРВЬЮ 2570 УЛИЧНЫХ ДЕТЕЙ, А ТАКЖЕ СТАЦИОНАРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЧАСТИ ИЗ НИХ, ПРИВОДИТСЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕЗАДАПТИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ, ОЦЕНИВАЕТСЯ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА ДЕЗАДАПТАЦИИ И ПРЕДЛОЖЕНА МОДЕЛЬ МНОГОУРОВНЕВОЙ СИСТЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕЗАДАПТИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕЗАДАПТИРОВАННЫЕ ДЕТИ, МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ.
Реформы, проводимые в стране, обусловили новые социально-экономические формы жизни семей с детьми, привели к смене семейной идеологии и привычной системы ценностей, вызвали состояние неуверенности, социальной и психологической дезадаптации. Особенно остро эти процессы отражаются на состоянии здоровья и социализации молодого поколения, оказавшегося в зоне социального и экономического неблагополучия [1, 2].
Как следствие, с начала 90-х г. XX века в российском обществе проявилась и стала усиливаться проблема дезадаптации большой возрастной когорты несовершеннолетних, наиболее ярко проявившаяся в феномене детской безнадзорности и беспризорности. Это социально опасное явление — одна из форм социальной и психологической дезадаптации — тесно связано с такими отклонениями от процесса социализации, как уклонение от учебы, бродяжничество, курение, ранняя алкоголизация, наркомания и другие формы асоциального поведения [3, 4].
Опасность детской дезадаптации проявляется и в том, что она приобретает форму социального сиротства, тесно связанного с безнадзорностью и беспризорностью. Всё это обуславливает необходимость принятия адекватных мер по коренному перелому сложившейся ситуации, проведение более эффективной государственной политики в области охраны здоровья подрастающего поколения. Несмотря на значимость проблемы дезадаптированных детей и подростков, её разработанность в отечественной науке и практике явно недостаточна [5, 6, 7, 8].
Цель настоящего исследования — дать медико-социальную характеристику состояния здоровья дезадаптированных детей, определить прогностическую роль факторов риска в возникновении дезадаптированных состояний и разработать научно обоснованную модель организации медико-социальной помощи этим детям в современных условиях.
Контактная информация:
Орёл Василий Иванович, заведующий кафедрой социальной педиатрии и организации здравоохранения Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Адрес: 194100, С.-Петербург,
Литовская ул., 2, тел. (812) 542-94-80 Статья поступила 02.02.2006 г., принята к печати 16.03.2006 г.
V.I. Oriel, V.M. Sereda
St. Petersburg State Pediatric Medical Academy
Stray children health assessment and possible ways of their medical rheabilitation
THE ARTICLE PROVIDES THE ANALYSIS OF STATISTIC REPORTS FROM THE AGENCIES PROVIDING STRAY CHILDREN CARE IN COMPARISON WITH 2570 QUESTIONNAIRE REPORTS COLLECTED FROM STRAY CHILDREN AND MEDICAL EVALUATION OF THOSE WHO WERE HOSPITALIZED. THE ARTICLE HIGHLIGHTS MEDICAL AND SOCIAL FEATURES OF STRAY CHILDREN HEALTH, ESTIMATES THE VALUE OF SOCIAL MALADAPTAION RISK FACTORS AND OFFERS A MODEL OF MULTILEVEL SYSTEM OF REHABILITATION FOR STRAY CHILDREN.
KEY WORDS: STRAY CHILDREN, MEDICAL AND SOCIAL REHABILITATION.
in present day life
Исследование проводилось в Санкт-Петербурге, в одном из крупнейших центров Северо-Запада России. По различным данным по состоянию на 01.01.2005 года в Санкт-Петербурге насчитывается 18 тысяч безнадзорных и 2,5 тысячи беспризорных детей, из них состоят на учёте в отделах по делам несовершеннолетних 8 159 детей. Базой исследования явились учреждения, оказывающие медикосоциальную помощь данному контингенту детей: детская больница № 15 им. В.В. Цимбалина, специализированные дома ребёнка № 16, 12, 3, 8, 9, 14, 4, Городской центр профилактики безнадзорности и наркозависимости несовершеннолетних, Санкт-Петербургское государственное учреждение «Региональный центр «Семья», реабилитационные центры Санкт-Петербургского общества защиты детей, Межрегионального общественного благотворительного фонда «За здоровое поколение на пороге XXI века». В целях изучения состояния медико-социальной помощи дезадаптированным детям проведен анализ отчётной документации учреждений Комитета по здравоохранению, Комитета по труду и социальной защите населения, Комитета по молодежной политике и связям с общественными организациями Администрации Санкт-Петербурга.
По результатам исследования нами отмечено, что отсутствие социального благополучия детства как среды обитания ведёт, с одной стороны, к формированию определённого типа социального поведения, а с другой — является важной нагрузкой для нервно-психической сферы организма и определяет адаптационные возможности ребёнка, которые неблагоприятно влияют на состояние здоровья. Преимущественно это характерно: для сирот с рождения; детей, поступающих в детские учреждения из неблагополучной семейной среды; детей, контроль над поведением которых отсутствует; детей, не имеющих места жительства. Показано, что детей, находящихся в состоянии безнадзорности и беспризорности, следует расценивать как детей, пребывающих в чрезвычайной ситуации, ведущей к резкому ослаблению физиологических и психических приспособительных механизмов. Большинство детей и подростков, относящихся к категории уличных, имеют серьёзные проявления дезадаптации, которая в конечном итоге приводит их к социальной дезадаптации. Доказано, что такие дети устойчиво прибегают к асоциальным или антисоциальным формам поведения. Трансформация собственного поведения, выражающаяся в бродяжничестве, воровстве, проституции, попрошайничестве, необходима дезадаптированным детям для их собственного выживания.
Разработанная нами шкала распознавания риска безнадзорности детей в семье позволяет выявлять детей, не получающих должного ухода и содержания, нуждающихся в медико-социальной помощи, а также предупреждать отягощение безнадзорности детей.
Среди факторов дезадаптационной среды доминирующими являются неблагоприятный семейный и перинатальный анамнез, конституционно-биологические, индивидуально-психологические и социально-психологические факторы. При сравнении распространённости факторов социального риска, воздействующих на безнадзорных детей и детей контрольной группы, выявлены более чем десятикратные различия по некоторым параметрам. На основании расчёта показателя информативности признака, в семьях безнадзорных детей очень высокую силу влияния имеют факторы риска социально-психологического характера: употребление родителями наркотиков, асоциальный образ жизни матери, жестокое обращение с детьми, злоупотребление алкоголем. Высокую силу влияния имеет фактор социально-гигиенического характера — отсутствие постоянной работы у родителей.
Таблица 1. Шкала распознавания риска безнадзорности детей в семье
Фактор Баллы
Употребление родителями наркотиков 10
Асоциальный образ жизни матери ребёнка 10
Жестокое обращение с детьми 10
Злоупотребление родителями алкоголем 10
Отсутствие постоянной работы у родителей 10
Неблагополучный психологический климат в семье 8
Доходы в семье значительно ниже прожиточного уровня 6
Плохие бытовые условия 5
Многодетность 9
Отсутствие одного из родителей 5
Сегодня имеются достаточно противоречивые данные о численности беспризорных и безнадзорных детей в Санкт-Петербурге. В 2001 году в органы внутренних дел Санкт-Петербурга доставлено 14 509 несовершеннолетних, в том числе 4866 беспризорных и безнадзорных детей, из которых 16% не являлись жителями мегаполиса, при этом направлены в приюты лишь 9% безнадзорных, а 18% госпитализированы в лечебные учреждения. Исследования, проводимые в форме структурированного интервью 2570 уличных детей, показали, что 72,8% из них проживали в городе, 27,2% приехали из других регионов страны: 15,6% — из поселков и районных центров Ленинградской области, 7,4% — из других регионов Российской Федерации и 4,2% — из регионов СНГ. С высокой степенью достоверности в возрастной структуре безнадзорных детей преобладают дети 8-12 лет — 58,2%, доля мальчиков достоверно выше доли девочек — соответственно 65,28% и 34,72%. Средняя длительность пребывания на улице беспризорных с возрастом увеличивается: если 6-7-летние дети последний раз бродяжничают в среднем
2-3 недели, то подростки старше 14-16 лет — в течение 8-10 месяцев.
Обследованные нами в стационаре уличные дети были представлены в 20,4% случаев как социальные сироты. Безнадзорных детей, посещающих школу, выявлено 35%, не посещают в течение 1-2 лет — 53%, а 12% детей 8-12 лет никогда не посещали школу, из них 27% — это двенадцатилетние дети. Дети, которые учатся в школе и составляют группу риска как слабоуспевающие, — 73%, 9% детей учатся в коррекционных школах. Доля уличных среди неорганизованных детей и детей, посещающих школу, практически равна — 35,1% и 37,9% соответственно. Это, в первую очередь, указывает на ослабление внимания системы образования к проблеме безнадзорности детей.
Как один из критериев здорового образа жизни рассматривается медицинская активность детей. Лишь 17% детей при заболевании обращается к врачу, из них 62% не выполняют рекомендаций врача, 27% лечатся самостоятельно. Поэтому указание на заболеваемость в 65% —
3-5 раз в год, в 23% — 1-2 раза в год и лишь в 12% более 6 раз нам представляется недостоверной из-за необъективной оценки своего состоянии. При оценке своего здоровья на момент осмотра 88% считали себя абсолютно здоровыми, тогда как практически у всех была обнаружена патология в той либо иной системе организма.
За период с 2000 по 2002 г. распространённость болезней, установленных у безнадзорных детей, находившихся на ста-
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2006/ ТОМ 5/ № 2
Социальная педиатрия
ционарном лечении, составила 3089,8 на 1000 детей. Ведущими в структуре заболеваний явились: болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета — 22,5%, инфекционные и паразитарные болезни — 20,7%, психические расстройства и расстройства поведения — 13,7%, болезни костномышечной системы и соединительной ткани — 10,2%, болезни органов пищеварения — 9,6%, болезни нервной системы — 3,7%. Отчётливо прослеживается социальная обусловленность заболеваний. Регистрируемые в каждом 4-м случае болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ представлены белково-энергетической и витаминной недостаточностью — 88%, что чаще обусловлено характером питания безнадзорных детей.
В структуре инфекционных и паразитарных болезней на первом и втором ранговом месте находятся педикулёз (33,1%) и энтеробиоз (28,8%). Среди вирусных гепатитов особое место занимают гепатиты с преимущественно парентеральным путём заражения (19,7%). Четвёртый, пятый и шестой ранг принадлежит таким заболеваниям, как чесотка (9,1%), лямблиоз (6,3%), кишечные инфекции (5,1%). 2,4% заболеваний представлены туберкулёзом с распространённостью 15,4 на 1000 детей. В структуре заболеваний класса «психические расстройства и расстройства поведения» ведущее место занимают расстройства психического развития, эмоциональные расстройства и расстройства поведения (70,6%).
Анализ структуры болезней безнадзорных детей позволил изучить распространённость хронической патологии. В структуре болезней органов пищеварения 21,7% занимают хронические гастродуодениты, 18,4% болезни желчного пузыря и желчновыводящих путей, уровень распространённости которых составил 80,4 на 1000 и 54,6 на 1000. Среди болезней органов дыхания у безнадзорных детей хроническая патология представлена бронхиальной астмой, распространённость которой 36,1 на 1000 детей. Данные медико-статистического анализа распространённости хронических заболеваний у безнадзорных детей указывают, что частота инфекционных заболеваний у данной группы детей выше в 25 раз по сравнению с детьми, проживающими в семьях, психических расстройств — в 10 раз, болезней органов пищеварения — в 3 раза.
Анализом выявления заболеваемости безнадзорных детей установлена сильная прямая статистически значимая (р < 0,0001) корреляционная связь R = 0,6 между числом выявленной заболеваемости и количеством дней пребывания ребёнка в стационаре. 14,6% безнадзорных детей убежали из стационаров в первые сутки. Распространённость болезней у детей, пребывающих в стационаре более суток, достоверно выше (3570 на 1000), чем у убежавших в первые сутки — 1907 на 1000 (р < 0,05). Результаты исследования показали, что у безнадзорных детей разных возрастных групп распространённость болезней различна. Достоверно выше распространённость болезней у детей 4-7 лет и составляет 3635 на 1000, детей 1-3 лет — 3571 на 1000, у детей до года — 3452 на 1000, по сравнению с детьми 8-12 лет — 2429 на 1000 (р < 0,05).
Отягощённый неблагополучный анамнез жизни, дефицитные состояния, хронический стресс внесли коррективы и в повозрастную структуру болезней безнадзорных детей. 30,8% регистрируемых болезней у детей до 4-х лет являются алиментарно-зависимыми — болезни эндокринной системы и расстройства питания. У детей старше 4-х лет доля инфекционных и паразитарных болезней достоверно
больше, чем у детей младшего возраста, 22,9% и 7,4 соответственно (р < 0,05).
В Санкт-Петербурге медицинское сопровождение дезадаптированных детей обеспечивается государственными учреждениями здравоохранения, специализированными учреждениями социальной защиты, а также учреждениями общественных организаций, имеющими в своем составе медицинскую службу. Нами предложена следующая схема оказания медико-социальной помощи дезадаптированным несовершеннолетним на основе многоуровнего подхода. Многоуровневое реабилитационное пространство обеспечивало единство и непрерывность реабилитационного процесса. Реабилитационное пространство включало: Государственное учреждение «Городской центр профилактики безнадзорности и наркозависимости несовершеннолетних», Санкт-Петербургское государственное учреждение «Региональный центр «Семья», детскую городскую больницу № 15 им. В.В. Цимбалина, реабилитационные центры Санкт-Петербургского общества защиты детей и Межрегионального общественного благотворительного фонда «3а здоровое поколение на пороге XXI века». На первом уровне применялась программа медико-социального сопровождения детей в условиях улицы. Основными задачами на первом уровне было выявление уличных детей и разработка индивидуального медико-социального маршрута на основании типоло-гизации дезадаптированных детей: по социальному статусу, по уровню интеграции в уличную среду. Задачами первого уровня являлись формирование мотивации к изменению социального статуса дезадаптированного ребёнка и выведению его из уличной среды.
При выявлении дезадаптированного ребёнка гарантировалось социальное сопровождение и первичная медицинская помощь в медико-социальных пунктах. Этот первичный уровень медицинской помощи подразумевал удовлетворение наиболее насущных субъективных потребностей дезадаптированных детей — оказание экстренной помощи, снятие стресса, кризисного психофизического состояния, обеспечение питанием, предоставление ночлега, профилактику зависимого поведения, — и объективных — проводились противоэпидемические мероприятия для предупреждения инфекционных и паразитарных заболеваний посредством первичного медицинского осмотра и первичной санитарной обработки. По показаниям оказывалась первичная врачебная помощь. Этот уровень предусматривал информирование детей о характере деятельности социальных, медицинских и юридических учреждений. Работа сотрудников медико-социального пункта, включающего врача-пе-диатра, психолога, социального работника, среднего медицинского персонала, способствовала прикреплению уличных детей к медико-социальному пункту, формированию мотивации к изменению социального положения — переводу детей на второй уровень организации медико-социальной помощи на базе детской больницы № 15. Диагностика состояния здоровья на основании полного и комплексного обследования представляла второй уровень медико-социальной помощи дезадаптированным детям. Проводилась типологизация уличных детей по наличию социально-обусловленных болезней: гепатит, ВИЧ-инфекция, заболевания, передающиеся половым путём, туберкулёз, алкоголизм, токсикомания, наркомания. Роль этого обследования особо значима при установлении признаков физического или сексуального насилия. Составлялся план медицинской реабилитации. В зависимости от выявленной патологии обеспечивалось оказание специализированной медицинской помощи на базе профильных стационаров. С момента поступления и до перевода в иное учреждение, кроме медицинской,
дезадаптированным детям оказывалась юридическая, социально-психологическая и педагогическая помощь. Специализированные реабилитационные центры Санкт-Петербургского общества защиты детей и Межрегионального общественного благотворительного фонда «За здоровое поколение на пороге XXI века» представляли собой третий уровень медико-социальной помощи дезадаптированным детям. На базе этих центров мультидисциплинар-ным коллективом специалистов осуществлялась программа комплексной стационарной реабилитации дезадаптированных детей, включающая социально-адаптивный, интеграционный и стабилизационный этапы. Конечной целью программы реабилитации являлось восстановление нормативного личностного и социального статуса дезадаптированных детей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Предшествующая социализация, условия и образ жизни ребёнка на улице определяют состояние здоровья дезадаптированных детей. Для них характерно нарушение режима питания, режима сна, режима физической нагрузки. Изменение поведения и получение навыков асоциального поведения, выражающихся в бродяжничестве, воровстве, попрошайничестве, проституции, деза-
даптированным детям необходимы для их собственного выживания. Асоциальное поведение большинства беспризорных и безнадзорных детей является формой кризисной адаптации. Уличная среда является причиной ранней алкоголизации и наркотизации дезадаптированных детей. Здоровье дезадаптированных детей является неудовлетворительным. В структуре заболеваемости дезадаптированных детей преобладают социально-обусловленные болезни: инфекционные и паразитарные, расстройства питания и психические расстройства. Все дети нуждаются в диспансерном наблюдении у специалистов в связи с хронической патологией.
Доступ уличных детей к услугам здравоохранения во многом зависит от усилий и степени социальной адаптации самих детей. В современных условиях необходимо сохранять тенденции развития системы медико-социальной реабилитации дезадаптированных детей. Учитывая, что количество специализированных учреждений не удовлетворяет существующие потребности, система комплексной помощи нуждается в упорядочивании и развитии межведомственной интеграции. Организация многоуровневой медицинской помощи беспризорным и безнадзорным детям является оптимальной моделью удовлетворения их субъективных и объективных медико-социальных потребностей.
77
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Социальные и организационные проблемы педиатрии. — М., 2003.
2. Соломенцева Г.П., Здоровье детского населения как фактор национальной безопасности России (социологический аспект): Дис. ... к.с.н. — М., 2003.
3. Дулинова Л.Т. Социальная реабилитация безнадзорных детей и подростков в современной России: социологический аспект: Дис. ... к.с.н. — М., 2000.
4. Орёл В.И, Середа В.М., Даниленко Л.А. Положение уличных детей в Санкт-Петербурге: оценка ситуации и основные тенденции // Актуальные вопросы развития восстановительной медицины и профилактики важнейших неэпидемических заболеваний. Матер. Всероссийской науч.-практ. конференции. — Казань, 2004. — С. 96-97.
5. Альбицкий В.Ю., Гасиловская Т.А., Ибрагимов А.И. Результаты комплексной клинико-социальной характеристики детей-сирот,
оформляющихся в интернатные учреждения // Российский педиатрический журнал. — 2004. — № 5. — С. 44-46.
6. Веселов Н.Г. Социальная педиатрия (курс лекций). — СПб., 1996.
7. Стародубов В.И., Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Концепция Федерального атласа «Региональные факторы и особенности состояния здоровья детского населения Российской Федерации». // Здравоохранение Российской Федерации. — 2004. — № 6. — С. 3-6.
8. Чурилова Л.С. Особенности социализации дезадаптированных детей в трансформирующемся обществе: Автореф. дис. ... к.с.н. — Хабаровск, 2003. — 24 с.
9. Щепин О.П., Овчаров В.К. Опыт развития первичной медицинской помощи в Российской Федерации и за рубежом // Здравоохранение Российской Федерации. — 2001. — № 5. — С. 3-5.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2006/ ТОМ 5/ № 2
