CC BY
65
2015
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 1
ХИРУРГИЯ
УДК 616-006.6: 617-089.844
А. Б. Ларичев1, А. Л. Чистяков2, А. Л. Клочихин1
ЗАЖИВЛЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛОКАЛЬНОГО ЛОСКУТА В ХИРУРГИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
1 Ярославская государственная медицинская академия, Российская Федерация, 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5
2 Ярославская областная клиническая онкологическая больница, Российская Федерация, Ярославль, ул. Чкалова, 4А
Цель работы — оценка потенциальных возможностей оперативного лечения новообразования головы и шеи с ликвидацией раневого дефекта посредством локального лоскута. Анализированы результаты обследования 478 больных, из них 399 пациентов оперированы по поводу злокачественной опухоли. Учитывали динамику клинической симптоматики, клинико-лабо-раторных показателей, данные локальной термометрии, бактериологического и морфологического исследований, а также ранотензиометрии. Для сравнения средних величин использовали t-критерий Стьюдента, критерий Манна—Уитни, критерий х2 и точный критерий Фишера со статистической значимостью результатов при p < 0,05. Установлено, что при использовании локального лоскута до 5-7 суток на фоне существенной бактериальной контаминации, в том числе выше 105 КОЕ/ см2 в 27,8% наблюдений, имела место выраженная местная воспалительная реакция, подтверждавшаяся повышением локальной температуры (35,4±0,18°С) и ЛИИ (1,13±0,32), существенным числом лейкоцитов в мазках-отпечатках с преобладанием их дегенеративных форм (33,85±3,45 в поле зрения), низким показателем РДИ (0,46±0,01). Гистологически визуализировалось истончение эпидермиса с акантотическими тяжами, частичный некроз придатков кожи, а также экссудативная реакция с вовлечением в процесс гиподермы. Подобный статус вершился низкой величиной силы биологической консолидации раны, которая в середине второй недели лечения составляла 109,77±7,63 мм Hg/см2. В результате у каждого третьего пациента (33,1%) имели место проблемы заживления раны. Пятилетняя выживаемость при хирургическом лечении злокачественной патологии кожи лица и шеи составила 92,4%. Библиогр. 19 назв.
Ключевые слова: новообразование кожи, голова и шея, реконструктивно-восстановительная хирургия, рана, раневой процесс.
HEALING OF THE POSTOPERATIVE WOUND USING A LOCAL FLAP IN SURGERY OF TUMORS OF THE SKIN OF THE HEAD AND NECK
A. B. Larichev1, A. L. Chistyakov2, A. L. Klochikhin1
1 Yaroslavl State Medical Academy, 5, ul. Revolutsionnaya, Yaroslavl, 150000, Russian Federation
2 Yaroslavl Regional Clinical Oncology Hospital, 4A, ul. Chkalova, Yaroslavl, Russian Federation
Objective: to assess the potential of operative treatment of tumors of head and neck with the elimination of the wound defect by the local flap. We analyzed study results of the 478 patients, 399 of which were operated concerning the malignant tumor. We took into account the dynamics of clinical informatics, clinical indicators, local thermometry, bacteriological and morphological studies, as well as vulnoten-ziometry. For comparison, the average values used a Student's test, Mann-Whitney test and Fisher test
for statistical significance results when p < 0,05. It is established that the use of local flap up to 5-7 days against a background of substantial bacterial contamination, including above 105 colony forming unit /cm2 at 27,8% of cases, there was a pronounced local inflammatory reaction, by raising the local temperature (35,4±0,18°C) and leukocyte index of intoxication (1,13±0,32), a significant number of cells in the smears-prints with a predominance of degenerative forms (33,85±3,45 in sight), low regenerative degenerative index (0,46±0,01). Histologically the epidermis with thinning visualization akantotic human tension bars, partial necrosis of the skin appendages, and exudative reaction with involvement in the hypodermis. That status was low biological forces of consolidation of a wound, which is in the middle of the second week of treatment stood at 109,77±7,63 mm Hg/cm2. As a result, in every third patient (33,1%) of there problems of wound healing took place. Five-year survival rate in the surgical treatment of malignant pathology of skin of face and neck was 92,4%. Refs 19.
Keywords: tumor of the skin, head and neck, reconstructive surgery, wound, wound process.
На фоне успехов современной медицины в лечении пациентов, страдающих новообразованиями кожи и мягких тканей головы и шеи, все более актуальным становится вопрос повышения уровня их многоплановой реабилитации. Во многих отношениях это удается решить посредством оперативного вмешательства, которое по-прежнему занимает ведущие позиции [1-5]. При его реализации возникает неизбежная необходимость пластического закрытия образовавшегося дефекта с минимальными последствиями, в том числе косметического плана, которые беспокоят больных не меньше, чем функциональные расстройства. В хирургии ран априори считается, что при закрытии раны наложением первичного шва раневой процесс протекает в «идеальных» условиях [6-9]. Однако далеко не всегда представляется возможным ликвидировать дефект кожи простым зашиванием. В этом случае часто прибегают к реконструкции покровов локальным лоскутом, основным преимуществом которого является максимальное сходство перемещаемых тканей с кожей в области дефекта по цвету, толщине, текстуре, поскольку он формируется в непосредственной близости от реципиентной зоны [10-13]. На возникновение негативных «отголосков» хирургического лечения опухолей существенное влияние оказывает осложненный характер течения раневого процесса, когда вторичное заживление раны сопряжено с рубцовыми деформациями и связанными с ними психоэмоциональными реакциями в виде депрессии, тревоги, раздражительности, снижения самооценки [1, 14-19]. Отсюда целью работы стала оценка потенциальных рисков заживления раны при оперативном лечении опухоли головы и шеи с ликвидацией раневого дефекта посредством локального лоскута.
Материалы и методы исследования. Анализированы результаты лечения 478 больных, находившихся в Ярославской областной клинической онкологической больнице в период с 2000 по 2013 г. Всем пациентам было выполнено иссечение новообразования кожи с реконструкцией локальным лоскутом. Среди больных преобладали лица женского пола (65,2±2,3%), средний возраст составил 67,1±2,7 г. У 399 пациентов имела место злокачественная опухоль: базальноклеточный (289 человек) или плоскоклеточный (89 наблюдений) рак и меланома (21 больной). Чаще всего патологический процесс локализовался на носу (31,2%), щеке (18,3%), в околоушной области (15,7%) и на виске (9,8%), реже в области лба, наружного уха, на коже век и волосистой части головы. Реконструкцию осуществляли с помощью скользящего (28,8%), транспозиционного (27,4%), ротационного (21,4%) лоскутов, а также лоскутом на подкожной питающей ножке (9,4%) и посредством комбиниро-
ванной методики (13%). Учитывая многообразное и сложное анатомическое строение различных участков лица и головы, вопрос о выборе того или иного метода реконструкции решался индивидуально в зависимости от локализации и размеров дефекта наружных покровов. Локальный лоскут использовали для закрытия дефектов кожи, диаметр которых превышал 2,5-3 см. При локализации опухоли на крыле носа, веках, ушной раковине к этому варианту пластики прибегали при меньшем размере дефекта, здесь же чаще применяли комбинированную методику.
Оценка событий, связанных с заживлением раны, базировалась на классификации М. И. Кузина и др. (1977), которая предполагает трехфазовое развитие раневого процесса. При изучении особенностей его течения учитывали динамику клинико-лабораторных показателей. Бактериологическое исследование проводили согласно приказу МЗ № 535 от 22.04.1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов» и методических рекомендаций МУК 4.2. 1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам». При этом видовой спектр микрофлоры раны, а также качественные ее характеристики оценивали методом «дисков» в соответствии с таксономической характеристикой по определителю бактерий Берджи (1997). Количественные параметры выводили из расчета числа колоний образующих единиц на 1 см2 раны (КОЕ/см2). Материал для цитологического и гистологического исследования получали методом пункци-онной биопсии. После окрашивания мазков по Романовскому—Гимзе определяли число клеточных элементов в одном поле зрения с указанием типа цитограммы. С учетом взаимоотношений между лейкоцитарными элементами картину объективизировали с помощью регенеративно-дегенеративного индекса. Для гистологического исследования препараты окрашивали гематоксилином и эозином. Термометрию паравульнарной зоны осуществляли точечным электротермометром при цифровых показаниях с точностью до 0,1°С. Динамику силы биологической консолидации раны оценивали ранотензиометрически [6, 7].
Статистическую обработку данных осуществляли на персональном компьютере Pentium-V с базой данных, созданной в приложении Microsoft Access 2004, а также с помощью статистического пакета «Sigma Stat 2.0», предназначенного для медико-биологических исследований, и программы «Excel-2004». Для сравнения средних величин использовали t-критерий Стьюдента и критерий Манна—Уитни. Результаты микробиологических исследований оценивали с помощью критерия х2 и точного критерия Фишера со статистической значимостью результатов при p < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Оценивая клинико-лабораторную характеристику заживления раны, нами установлено, что на фоне ликвидации образовавшегося дефекта локальным лоскутом на 1-3-и сутки после операции общее состояние пациентов соответствовало объему оперативного вмешательства и оценивалось как удовлетворительное. Наиболее частой жалобой была умеренная боль в области раны (95%), которую купировали ненаркотическими анальгетиками. В трех наблюдениях (0,63%) на 1-2-е сутки после реконструкции покровов в области обширных дефектов носа парамедиальным лоскутом со лба с целью адекватного обезболивания потребовалось использование 5% раствора трамадола. Температура тела характеризовалась субфебрильными цифрами (37,14±0,72°С). Средняя частота дыхания составляла 18,2±0,14, пульс — 82,1±4,6 в мин, а артериальное давление — на уровне 129,5±5,2/81,3±2,1 мм Hg.
Оценивая локальный статус, отмечался отек и гиперемия, а также болезненность при пальпации вульнарной зоны. В большинстве случаев (76,9%) каких-либо трофических нарушений со стороны лоскута не определялось, однако в трети наблюдений имело место потемнение кожи и настораживающее уплотнение тканей. В эти сроки в общем анализе крови уровень лейкоцитов составил 7,14±3,36х109/л, величина СОЭ не превышала 10 мм/ч. Показатели «красной» крови соответствовали физиологической норме. В целом представленная информация свидетельствовала о том, что в ближайшие дни после операции отсутствуют какие-либо статистически значимые отклонения от имевшихся исходно параметров. Исключение составлял лейкоцитарный индекс интоксикации, который превысил единицу — 1,13±0,32, что отражало умеренно выраженное воспаление в тканях раны и соответствовало клинике.
Согласно данным бактериологического исследования, на 1-3-и сутки в большинстве наблюдений (66,6%) количество микробов не превышало 105 КОЕ/см2. У 5,6% пациентов их роста не обнаружено. В результате как минимум у 3 больных из 4 можно было рассчитывать на благоприятное заживление раны. Вместе с тем не так редки были случаи, когда бактериальная контаминация раны была выше «критического уровня» (27,8%), что делало ее более уязвимой в плане возможного развития раневых инфекционно-воспалительных осложнений.
Довольно «сдержанной» выглядела динамика результатов локальной термометрии. Спустя сутки после операции отмечалось незначительное, по сравнению с «физиологической нормой» (34,04±0,01°С), повышение данного показателя, что было обусловлено инициацией воспаления в ране. К 3-м суткам подобные тенденции сохранялись, и местная температура соответствовала 34,4±1,15°С ^ > 0,05). Вероятнее всего, это можно связать с низким уровнем кровоснабжения тканей перемещенного лоскута.
В анализируемые сроки послеоперационного периода были характерны цитограммы, в которых преобладали дегенеративные формы лейкоцитов (70,71±4,23 в поле зрения). Значительно меньше — в 3 раза, обнаруживалось число сохранных нейтрофилов (палочкоядерные — 3,6±0,24; сегментоядерные — 21,43±4,12 в поле зрения). В результате регенеративно-дегенеративный индекс составил минимальную величину — 0,35±0,12. На этом фоне в цитограммах имело место разнообразие других клеточных элементов. Среди них определялись моноциты, эозинофилы и лимфоциты, а также относительно большое количество тучных клеток (6,2±0,19 в поле зрения). Тогда же устойчиво выявлялись клетки соединительной ткани, в том числе фибробласты и гистиоциты (3,67±0,24 и 3,9±1,35 в поле зрения соответственно). В целом соотношение клеточных структур позволяло характеризовать имевшуюся картину в качестве воспалительного типа цитограмм.
При гистологическом исследовании установлено, что на 1-3-и сутки после устранения дефекта тканей локальным лоскутом регистрировалась картина выраженного воспаления, сопровождавшегося тромбозом и расширением сосудов, инфильтрацией дермы полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами. Для эпидермиса была характерна бледная окраска, истончение, неравномерная толщина, появление акантотических тяжей, отслойка рогового слоя, отсутствие четкой диф-ференцировки слоев, нарушение структуры придатков кожи, наличие внутриэпи-дермальных и субэпителиальных полостей — псевдокист. По ходу волосяных стерж-
ней микроскопически определялась скудная лимфогистиоцитарная инфильтрация на фоне отека тканей. В сетчатом слое отмечалась выраженная эктазия сосудов. Коллаген имел признаки дезорганизации с мукоидным отеком в виде гомогенной массы. Придатки кожи, особенно сальные железы, находились в состоянии некробиоза. В некоторых наблюдениях в крае препарата обнаруживались некротические массы.
С учетом предыдущей информации результаты, полученные при ранотензио-метрии на 3-и сутки послеоперационного периода, не вызывали удивления. Низкая величина силы биологической консолидации краев раны — 63,64±11,67 мм Ид/см2, свидетельствовала об умеренной интенсивности регенеративных реакций при ликвидации раневого дефекта местным перемещенным лоскутом. Полученные данные коррелировали с результатами цитологического исследования, имевшими аналогичные параллели. Резюмируя совокупную динамику оцениваемых критериев течения раневого процесса, напрашивается вывод о том, что при пластике локальным лоскутом в течение первых трех суток после операции в ране преобладали воспалительные изменения в тканях вульнарной зоны.
На протяжении следующих 2-3 суток, когда в традиционном представлении раневой процесс переходит в фазу регенерации, общее состояние пациентов оставалось удовлетворительным. К этому времени болевой синдром полностью купировался в 99% наблюдений, тогда же наблюдалась нормальная температура тела, пульс не превышал 80,3±4,5 в мин, среднее артериальное давление составило 130,6±2,2/85,4±3,2 мм Ид, частота дыхательных движений соответствовала 16,5±0,3 в мин ^ > 0,05).
При осмотре зоны оперативного вмешательства отмечалось уменьшение гиперемии, инфильтрации тканей и болевых ощущений при пальпации. У 14% больных имелись жалобы на покалывание и зуд в области швов. Вместе с тем уже в этот период у 111 больных (23,2%) определялись признаки трофических нарушений со стороны лоскута в виде багрово-синюшной окраски покровов, их уплотнения или, наоборот, флюктуации, появления эпидермальных пузырей.
Что касается гемических показателей, то в обозначенные сроки они соответствовали норме. Исключение составила скорость оседания эритроцитов, которая к 5-м суткам статистически значимо снизилась до 4,32±3,2 ^ < 0,01). В свою очередь, лейкоцитарный индекс интоксикации тогда же увеличился до 1,64±0,32 ^ < 0,01), что свидетельствовало об увеличении интенсивности воспалительных проявлений в ране.
При локальной термометрии к 7-м суткам послеоперационного периода зафиксировано увеличение местной температуры до 35,4±0,18°С, которое, впрочем, не было статистически значимым ^ > 0,05). Подобная динамика оцениваемого показателя имела двоякую подоплеку: с одной стороны, это могло свидетельствовать о сохраняющемся воспалении в раневой зоне, с другой стороны, тенденция к повышению локальной температуры объяснялась усилением интенсивности кровотока в перемещаемом лоскуте в связи с развитием коллатералей и вновь образованных сосудов.
Оба обстоятельства подтверждались результатами выполненного в указанные сроки цитологического исследования. Прежде всего, это выражалось в статистически значимом снижении числа всех видов лейкоцитов: палочкоядерные — 1,9±1,56, сегментоядерные — 13,71±6,23, дегенеративные — 33,85±3,45 в поле зрения
(р < 0,05), что позволило повысить величину регенеративно-дегенеративного индекса до 0,46±0,01 (р > 0,05). Касаясь других клеточных структур, обращало внимание ощутимое уменьшение количества моноцитов до 1,67±0,03 в поле зрения, а также, вносившее наибольший оптимизм, возрастание числа фибробластов и гистиоцитов до 12,42±0,21 и 16,15±1,54 в поле зрения соответственно (р < 0,05). Обнаруженное клеточное разнообразие можно было отнести к воспалительно-регенераторному типу цитограмм, который объективно подтверждал наличие репаративного потенциала в ране.
Гистологически на 5-7-е сутки после операции имело место истончение эпидермиса с акантотическими тяжами. Местами он отсутствовал, а подлежащая ткань характеризовалась наличием частично некротизированных придатков кожи и отсутствием клеточной реакции. Сосуды имели набухший эндотелий, для определяемых здесь нервных стволиков был свойственен отек эндоневрия. В гиподерме отмечалось уменьшение интенсивности экссудативных и деструктивных изменений, приобретающих мелкоочаговый характер. Коллагеновые волокна были фрагментированы, местами с мукоидным отеком. Типичной стала активация макрофагов и фибробластов, при этом сосудистая реакция редуцировалась. Динамика показателя рано-тензиометрии подтверждала высказанное суждение: на 5-е сутки исследования наблюдалось статистически значимое увеличение силы биологической консолидации краев раны, которая в течение следующих двух дней возрастала еще больше — до 100,0±9,26 мм Ид/см2 (р < 0,05). Это свидетельствовало о том, что при использовании локального лоскута в течение 5-7 дней после операции на фоне сохраняющихся воспалительных изменений в тканях вульнарной зоны имела место умеренная степень развития репаративных процессов.
К середине второй недели наблюдения, когда следовало бы говорить о переходе раневого процесса в фазу реорганизации рубца и эпителизации, общее состояние всех больных оставалось удовлетворительным. Жалобы на умеренную боль в области раны имели место лишь в случаях осложненного течения раневого процесса. Температура тела соответствовала 36,7±0,3°С. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы каких-либо отклонений от физиологической нормы не отмечалось.
Местный статус пациентов напрямую зависел от характера заживления раны. При благополучном развитии событий на 9-10-е сутки кожный покров был обычной окраски. После снятия швов рубец имел линейный характер без визуальных признаков воспаления. В 14,2% наблюдений при нагноении или некрозе лоскута раневой дефект был выполнен грануляциями со скудным серозным экссудатом. В 0,4% наблюдений отмечалось прорезывание шовных лигатур на фоне гиперемии, отека и инфильтрации вульнарной зоны, которые сохранялись в течение недели. В 3,6% случаев тотчас после своевременного снятия кожных швов произошло расхождение краев раны с образованием зияния шириной до 0,5 см, на ее дне визуализировались вялые грануляции и скудное отделяемое. Несмотря на это в целом температура паравульнарной области снизилась до 34,4±1,08°С, вплотную приблизившись к условной норме. В то же время системного гемического отклика не наблюдалось, анализ периферической крови, как и раньше, соответствовал норме. Изменениям подвергся только лейкоцитарный индекс интоксикации, который снизился до 1,13±0,02, свидетельствуя об уменьшении локального воспаления (р > 0,05).
По данным количественного бактериологического исследования, проведенного на 7-9-е сутки послеоперационного периода, чаще стали встречаться случаи, когда мазки из раны были стерильными (22,2%). У половины больных микробная контаминация вульнарной зоны не превышала 105 КОЕ/см2. Как и раньше, в каждом четвертом наблюдении (27,8%) число бактерий было выше «критического» уровня. Подобные результаты свидетельствовали о том, что рана, закрытая локальным лоскутом, часто является бактериально загрязненной и, следовательно, склонна к развитию гнойных осложнений. Наиболее вероятной тому причиной может служить низкий уровень протективных возможностей тканей вследствие дефицита кровоснабжения на фоне пролонгированности адаптации трансплантата.
В анализируемые сроки результаты цитологического исследования свидетельствовали о явном снижении общего числа нейтрофилов в цитограммах, в первую очередь, за счет дегенеративных форм лейкоцитов до 20,09±3,42 в поле зрения (р < 0,01), что закономерным образом обеспечивало возрастание регенеративно-дегенеративного индекса до 0,68±0,13 (р < 0,01). Среди других клеточных элементов обращала внимание тенденция к увеличению количества моноцитов (4,0±0,18 в поле зрения) и практически такое же достоверно высокое содержание фибробластов и гистиоцитов (10,1±0,18 и 16,3±1,22 в поле зрения соответственно) по сравнению с 1-3-м днем наблюдения (р < 0,05). В целом же подобный пейзаж раны характеризовался регенеративным типом цитограмм.
Зафиксированная на 9-е сутки лечения гистологическая картина подтверждала позитивную тенденцию развития процессов регенерации. В эти сроки поверхность раны закрывалась дифференцирующимся эпидермисом с большим количеством придатков волос. Местами имелись участки его отслойки и акантоза. Под эпидермисом визуально определялись микрополости, глубже — «полости», заполненные прозрачным жидкостным субстратом. В некоторых случаях в сетчатом слое имели место эпидермальные микрокисты. Были набухшими соединительная ткань и стенки сосудов, по ходу которых выявлялась скудная лейкоцитарная и гистиоцитарная инфильтрация. Местами имелись участки созревающей грануляционной ткани, представленной фибробластами и тяжами эндотелиоподобных клеток с начальными признаками неоангиогенеза. Иногда выявлялись очаги некроза с густой лейкоцитарной реакцией и кровоизлияниями. Кроме того, для гистограмм этого времени было свойственно наличие придатков кожи в виде волос с некрозом сальных и потовых желез с застойным секретом. В свою очередь, о незавершенности репаратив-ного цикла свидетельствовала морфологическая структура рубца, которая характеризовалась мозаичным строением с чередованием очагов зрелой грубой фиброзной ткани и локусов грануляций, имевших преимущественно клеточное строение и изобилующих расширенными кровеносными сосудами.
Выявленные при гистологическом исследовании особенности свидетельствуют о наличии в тканях раны не только умеренной репарационной активности, одновременно обнаруживаются морфологические признаки, которые расцениваются как склонность регенеративных процессов к фиброзу с высоким риском формирования гипертрофического рубца. Все это логично коррелировало с динамикой показателей ранотензиометрии, к 9-му дню после операции сила биологической консолидации достоверно увеличилась до 109,77±7,63 мм Ид/см2 (р < 0,05).
Подобное развитие раневого процесса после удаления новообразования кожи головы и шеи с использованием локального лоскута для ликвидации дефекта венчалось появлением проблем со стороны раны у каждого третьего пациента (33,1±2,2%). В спектре осложнений особое место заняло нагноение послеоперационной раны (5,9±1,1%), которое чаще наблюдалось на фоне применения ротационного (7) и транспозиционного (13) вариантов пластики. Несколько реже происходило расхождение краев раны (3,6±0,9%) и прорезание шовных лигатур после их снятия с образованием диастаза шириной более 3 мм (0,4±0,3%). Развитие этого было свойственно для пожилых и ослабленных больных, преимущественно оперированных по поводу рака кожи волосистой части головы. У них при закрытии обширного дефекта покровов приходилось прикладывать усилия для сопоставления краев раны. В результате происходило истончение кожи лоскута с нарушением трофики и последующим замедлением регенеративных процессов. Для устранения диастаза краев раны повторно накладывали швы, которые снимали амбулаторно через 8-10 дней.
Очевидно, что во время реконструктивно-пластической операции этап мобилизации лоскута неизбежно сопровождается повышенной травматизацией тканей с формированием так называемой серомы (8,2±1,3%). Такие, менее трагичные по последствиям, экссудативные нарушения, которые развились у 39 больных, в подавляющем числе наблюдений возникали при использовании транспозиционного лоскута площадью более 10 см2 после иссечения злокачественной опухоли, рецидивировавшей после предшествующего лучевого лечения. Для устранения подобной проблемы прибегали к 2-3-кратной пункции с наложением давящей повязки, что заканчивалось полной адаптацией лоскута и заживлением раны первичным натяжением.
Наиболее часто встречался частичный некроз перемещенного лоскута с деструкцией до 25% площади пересаженной ткани, как правило, в виде краевого поражения (11,3±1,4%). В 68,5% наблюдений данное осложнение возникло после удаления рецидивировавшего базально- или плоскоклеточного рака кожи с последующей лучевой терапией. Полный некроз лоскута имел место у 18 больных (3,7±0,9%). Возникновение обоих вариантов проблем трофического плана чаще наблюдалось при использовании транспозиционного варианта перемещения выкроенной ткани — 5,9% и 2,7% соответственно. Как правило, это происходило в случае его формирования из кожи верхнего века с перемещением на дефект нижнего века и объяснялось дефицитом кровоснабжения, вызванным диспропорцией между значительной площадью трансплантируемой кожи и узостью питающей ножки [3, 8, 14]. После некрэктомии в лечении гранулирующей раны использовали мазевые повязки (лево-син, левомеколь), добиваясь, в конечном счете, их заживления вторичным натяжением. Лишь в одном наблюдении для ликвидации раневого дефекта пришлось еще дважды прибегать к реконструктивно-пластической операции.
На фоне такого течения раневого процесса среди пациентов, у которых после иссечения злокачественной опухоли был использован локальный лоскут, различные варианты прогрессирования болезни имели место в 6,7% наблюдений, в том числе продолженный рост, рецидив, рецидив + регионарные метастазы, регионарные метастазы, отдаленные метастазы. Из них наиболее часто встречался рецидив заболевания — у 15 человек (4,8±1,2%). В конечном счете, онкопатология послужила причиной смерти 8 пациентов: в 3 случаях это была меланома кожи, в 4 наблюдениях — плоскоклеточный рак, в 1 случае — быстрое прогрессирующее и рецидивирующее
течение базалиомы типа морфеа. В целом среди наблюдавшихся нами пациентов пятилетняя выживаемость составила 92,4%. Вместе с тем следует указать, что этот показатель существенным образом варьировал в зависимости от вида злокачественной опухоли. При хирургическом лечении базалиомы он был самым благополучным (99,7%), при плоскоклеточном раке пятилетняя выживаемость составила 94,4%; при меланоме онкологическая результативность была значительно хуже — 76,2%.
Таким образом, комплексная оценка заживления раны после иссечения новообразования кожи головы и шеи с ликвидацией образовавшегося дефекта с помощью локального лоскута показала, что при подобном варианте операции до 5-7 суток наблюдается выраженная местная воспалительная реакция. Она определялась не только клинически, но и посредством объективных критериев, характеризующих течение раневого процесса. Наиболее вероятной причиной создания таких условий является травматичность хирургического пособия и специфика кровоснабжения выкраиваемого лоскута. Данное обстоятельство логично связывается с повышенной бактериальной контаминацией раны. Микробиологическое исследование показало, что в процессе лечения уровень микробной обсемененности тканей вульнарной зоны у больных с локальным лоскутом практически не менялся и часто (27,8%) был выше критического уровня. Подобная характеристика раны обусловливала высокий риск развития осложненного течения раневого процесса. Результаты морфологического исследования свидетельствуют о пролонгировании воспаления в тканях вульнарной зоны и «вялости» репаративной регенерации, что подтверждается и ранотензиоме-трически. В конечном счете, выявленные особенности течения раневого процесса сопряжены с высокой частотой встречаемости осложненного заживления раны, достигающей 33,1%. В структуре осложнений превалировали проблемы, связанные с трофикой лоскута в виде частичного или полного его некроза. С онкологических позиций указанные риски со стороны раны в целом сопровождаются достаточно высоким уровнем пятилетней выживаемости — 92,4%, которая в минимальной степени выражена при хирургическом лечении меланомы — 76,2%.
Литература
1. Клочихин А. Л., Чистяков А. Л. Рак кожи головы и шеи // Курс пластической хирургии: руководство для врачей. 2010. Т. 1. С. 265-304.
2. Сергеев Ю. Н., Медведев Ю. А., Усатов Д. А. Особенности лечения базалиом лица и шеи // Онкохирургия. 2013. Спецвыпуск № 1. С. 147.
3. Ouyang Y. H. Skin Cancer of the Head and Neck // Semin. Plast. Surg. 2010. Vol. 2. P. 117-126.
4. Sand M., Sand D., Thrandorf C. Cutaneous lesions of the nose // Head Face Med. 2010. Vol. 6. Р. 7.
5. Sherry K. R., Reid L. A., Wilmshurst A. D. A five year review of basal cell carcinoma excisions // Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. 2010. Vol. 9. Р. 1485-1489.
6. Давыдов Ю. А., Ларичев А. Б. Вакуум-терапия ран и раневой процесс. М.: Медицина, 1999. 160 с.
7. Larichev A. B. Vacuum therapy in wounds and wound infection: negative pressure wound therapy. Carlsbad, CA, USA: BlueSky Pub., 2005. 248 р.
8. Мухамадиева К. М., Ганиев Г. Н., Бободжданов Д. Некоторые факторы, влияющие на заживление ран // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2006. № 4. С. 115-116.
9. Федорина Т. А., Брайловская Т. В. Клинико-морфологическая и гистометрическая характеристика ран мягких тканей челюстно-лицевой области пациентов в разные сроки после травмы // Стоматология. 2009. № 3. С. 56-61.
10. Шаповалов С. Г., Плешков А. С., Панов А. В., Егоренков В. В. Применение васкуляризированных несвободных комплексов тканей для закрытия дефектов лица в онкологии // Онкохирургия. 2013. Спецвыпуск № 1. С. 132.
11. Haubner F., Ohmann E., Pohl F. Wound healing after radiation therapy: review of the literature // Radiat. Oncol. 2012. Vol. 7. P. 162.
12. Harless W. W. Revisiting perioperative chemotherapy: the critical importance of targeting residual cancer prior to wound healing // BMC Cancer. 2009. Vol. 9. P. 118.
13. Lin S. J., Yanasono M. M., Skoracki R. J. Scalp and Calvarial Reconstruction // Semin. Plast. Surg. 2008. Vol. 4. P. 281-293.
14. Белоусов A. E. Рубцы как глобальная проблема пластической хирургии // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2004. № 4. С. 41-42.
15. Власов A. В., Родионов В. В., Деньгина Н. В. Двухлетние результаты применения метода криоде-струкции в лечении больных базальноклеточным раком головы и шеи // Онкохирургия. 2013. Спецвыпуск № 1. С. 29-30.
16. Ларичев A. Б., Клочихин A. Л., Мовергоз С. В., Чистяков A. Л. Эффективность амбипора в комплексной профилактике раневых инфекционных осложнений после операций на верхних дыхательных путях // Российский медицинский журнал. 2005. № 6. С. 19-23.
17. Ларичев A. Б., Клочихин A. Л., Виноградов В. В. Особенности заживления послеоперационных ран шеи и результативность комбинированного лечения больных раком гортани и гортаноглотки // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2008. Вып. 1. С. 50-55.
18. Швырков М. Б. Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран мягких тканей лица // Российский стоматологический журнал. 2001. № 2. С. 40-43.
19. Biller J. A., Kim D. W. A contemporary assessment of facial aesthetic preferences // Arch. Facial. Plast. Surg. 2009. Vol. 11. P. 91-97.
Статья поступила в редакцию 25 декабря 2014 г.
Контактная информация
Ларичев Aндрей Борисович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой;
Чистяков Aндрей Леонидович — кандидат медицинских наук, врач-хирург; [email protected]
Клочихин Aркадий Львович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой;
Larichev Andrey B. — Doctor of Medicine, Professor, head of department; [email protected]
Chistyakov Andrey L. — Candidate of Medicine, surgery; [email protected]
Klochikhin Arkady L. — Doctor of Medicine, Professor, head of department; [email protected]
