CC BY
29
УДК 616-073 + 616.61
ЗАВИСИМОСТЬ ВЫРАЖЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ ОТ ФИЗИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ДИСТАНЦИОННОЙ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ЛИТОТРИПСИИ
© Н.В. Емельянова, М.Л. Чехонацкая, А.Н. Россоловский, Н.Н. Ипатова
Ключевые слова: нефролитиаз; дистанционная литотрипсия; повреждение; диффузионно-взвешенное изображение; допплерометрия.
Изучены и проанализированы физические параметры ударно-волнового воздействия и степень возникающего повреждения почечной паренхимы при оперативном лечении нефролитиаза.
Проведение дистанционной ударно-волновой ли-тотрипсии (ДУВЛТ), в силу своей высокой эффективности, неинвазивности, является одним из лидирующих методов в лечении нефролитиаза. Однако ударная ультразвуковая волна не только приводит к разрушению конкрементов, но и оказывает повреждающее действие на почечную паренхиму [1-2]. Выраженность повреждения может быть различной. В основе этого повреждения лежит типовой патологический процесс -воспаление, характеризующееся стандартным комплексом сосудисто-тканевых изменений в виде альтерации, экссудации и пролиферации. Возникшее повышение проницаемости сосудистой стенки сопровождается экссудацией в зоне воспаления, нарастание которой способствует увеличению гидростатического давления в сосудах микроциркуляции. В ходе развития воспалительного ответа развивающаяся ситуация трактуется как отек. Кроме того, в результате компрессии сосудов микроциркуляторного русла экссудатом нарушение кровообращения нарастает.
В связи с вышеизложенным представляется актуальным исследование возникающих изменений путем допплерометрической оценки почечной микроциркуляции и анализа диффузионно-взвешенных изображений, полученных при МР-исследовании.
Цель работы: установить зависимость степени возникающего повреждения от физических параметров дистанционной ударно-волновой литотрипсии при оперативном лечении нефролитиаза.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Было обследовано 40 пациентов с нефролитиазом, оперированных в урологическом отделении клинической больницы им. С.Р. Миротворцева. Контрольную группу составили 20 практически здоровых добровольцев. Путем проспективного анализа были отобраны пациенты, которым для достижения эффективной фрагментации конкремента потребовался 1 сеанс ДУВЛТ.
Всем пациентам проводили комплексное обследование, включающее в себя клинические, лабораторные и инструментальные методы, соответствующие порядкам оказания специализированной помощи пациентам с мочекаменной болезнью. Дополнительно пациентам
проводили магнитно-резонансную томографию почек с получением диффузионно-взвешенного изображения и определением ИКД [3-4] на аппарате Initial Achieva 1,5T фирма Philips Medical Systems (Нидерланды) с напряженностью магнитного поля 1,5 T. Для количественного анализа диффузионно-взвешенного изображения (ДВИ) использовался индекс коэффициента диффузии (ИКД). Значение ИКД определялось автоматически. Ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) проводили на аппарате SonoAce-9900 Prime Medison (Южная Корея) с использованием конвексного датчика с частотой от 3,0 до 5,0 МГц. Оценивались такие показатели как: индекс резистентности (Ri), пульсационный индекс (Pi), систоло-диастолическое соотношение (S/D). Для иммуноферментной диагностики уровня ß2-микроглобулинурии (ß2-MT) использовался коммерческий набор производства ORGENTEC Diagnostika GmbH (Германия). Результаты выражали в мкг/мл мочи [5]. По данным мультиспиральной компьютерной томографии, которую осуществляли на компьютерном томографе «Asteion S4» фирмы «Toshiba Medical Sistem Co» (Япония). Используя шкалу Хаунсфилда (HU), определяли плотность конкремента.
Критериями включения в исследование считались: размеры конкремента от 0,6 до 1,5 см, плотность камней 800-1000 HU, возраст пациентов от 25 до 60 лет, отсутствие нарушения экскреторной функции почек и пассажа мочи, отсутствие активного воспалительного процесса, добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В качестве общепризнанного маркера повреждения почечной паренхимы в нашем исследовании использовался уровень ß2-микроглобулинурии > 0,1 мкг/мл.
Ультразвуковому допплерографическому исследованию внутрипочечной гемодинамики доступны: основной ствол почечной артерии, сегментарные, междолевые и дуговые артерии.
Так, различия значений показателей допплерогра-фического исследования (Ri, Pi, S/D) на уровне сегментарных и междолевых артерий в первые сутки после операции были статистически значимыми как при со-
поставлении их с исходными данными, так и с контрольными показателями. При сопоставлении исследуемых показателей на уровне дуговых артерий, полученных на первые сутки, с их исходным уровнем статистически значимых различий не отмечалось (p > 0,05).
По мере увеличения мощности ударной волны отмечалось повышение индекса резистентности (Ri), косвенно отражающего величину периферического сопротивления. На фоне 10-12 кВ величина Ri составляла 0,66 ± 0,04 и при увеличении мощности до 16-18 кВ достигала 0,78 ± 0,04 (р < 0,05). Со стороны пульса-ционного индекса (Pi) были зарегистрированы аналогичные изменения. Pi увеличивался с 0,94 ± 0,02 до 1,12 ± 0,02 (р < 0,05).
Результаты исследования показали, что при увеличении мощности с 10 до 18 кВ S/D соотношение возрастало статистически значимо с 4,0 ± 0,02 до 4,25 ± ± 0,02 (р < 0,05).
При увеличении длительности операции от 20 до 60 мин. индекс Ri варьировал в пределах статистической погрешности, составляя 0,68 ± 0,04 и 0,71 ± 0,03 соответственно (p > 0,05). Аналогичная динамика наблюдалась со стороны Pi и S/D. На фоне практически отсутствующих изменений со стороны гемодинамики в почечной ткани при увеличении длительности операции индексы ИКД и площади зоны повреждения, отражающие процесс экссудации, увеличивались статистически значимо.
Анализируя полученные данные, можно сделать выводы, что показатели дуплексного исследования (Ri, Pi, S/D) в большей степени реагировали на увеличение мощности ударной волны, а увеличение длительности воздействия сопровождалось преимущественно увеличением размеров (площади) зоны повреждения по данным изотропных диффузионно-взвешенных изображений и нарастанию экссудативных изменений по данным диффузионных карт.
Согласно результатам проведенного исследования, увеличение общего количества импульсов во время сеанса дистанционной литотрипсии, независимо от их мощности, сопровождается как ростом значений доп-плерометрических индексов, так и выраженностью отека по данным ДВИ.
ВЫВОДЫ
Выраженность возникающего повреждения зависит от физических параметров ударно-волнового воздействия (мощности, длительности процедуры, а также состояния общей резистентности организма больного). Микроциркуляторные нарушения в настоящем исследо-
вании оценивали с помощью ультразвуковой допплеро-графии, а степень выраженности отека (экссудации) - по результатам изучения диффузионно-взвешенного изображения во время проведения МРТ.
Установлено, что показатели ультразвукового доп-плерометрического исследования (Ri, Pi, S/D) в большей степени реагировали на увеличение мощности, а увеличение длительности воздействия сопровождалось преимущественно увеличением размеров (площади) зоны повреждения по данным изотропных диффузион-но-взвешенных изображений и нарастанию экссуда-тивных изменений (отека) по данным диффузионных карт определения измеряемого коэффициента диффузии. Сочетанное увеличение всех анализируемых показателей, по-видимому, обусловлено следующим механизмом. Снижение мощности при дроблении конкремента должно уменьшать воздействие на микроцирку-ляторные гемодинамические параметры. Однако низкая мощность приводит к увеличению продолжительности операции и, как следствие, к увеличению выраженности экссудации, тем самым избирательность поражения почечной ткани нивелируется.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бешлиев Д.А. Осложнения дистанционной ударноволновой литот-рипсии по поводу уролитиаза, их лечение и профилактика // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7. № 2. С. 13-22.
2. Гулямов С.М. Диагностика, профилактика и лечение повреждения почки при дистанционной ударно-волновой литотрипсии: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2004.
3. Емельянова Н.В., Чехонацкая М.Л., Россоловский А.Н. Применение магнитно-резонансной томографии для динамической оценки состояния почечной паренхимы у больных после дистанционной ударно-волновой литотрипсии // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2014. Т. 19. Вып. 2. С. 761-764.
4. Уэстбрук К. Магнитно-резонансная томография: справочник. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011. 448 с.
5. Глыбочко П.В., Попков В.М., Россоловский А.Н. и др. Молекулярные маркеры острого почечного повреждения и фиброза в оценке функционального состояния почек у больных нефролитиазом // Медицинский вестник Башкортостана. 2010. № 5. С. 31-38.
Поступила в редакцию 27 февраля 2015 г.
Emelyanova N.V., Chekhonatskaya M.L., Rossolov-sky A.N., Ipatova N.N. DEPENDENCE OF THE SEVERITY OF DAMAGE TO THE RENAL PARENCHYMA ON THE PHYSICAL PARAMETERS OF DISTANCE SHOCK-WAVE LITHOTRIPSY
Studied and analyzed the physical parameters of the shockwave action and the degree of damage to the renal parenchyma occurring in the surgical treatment of nephrolithiasis.
Key words: nephrolithiasis; remote lithotripsy; damage; diffusion-weighted imaging; doppler.
Емельянова Наталия Владимировна, Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, г. Саратов, Российская Федерация, аспирант, кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии, e-mail: [email protected]
Emelyanova Nataliya Vladimirovna, Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky, Saratov, Russian Federation, Post-graduate Student, Beam Diagnostics and Radiotherapy Department, e-mail: [email protected]
Чехонацкая Марина Леонидовна, Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, г. Саратов, Российская Федерация, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии, e-mail: [email protected]
Chekhonatskaya Marina Leonidovna, Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky, Saratov, Russian Federation, Doctor of Medicine, Professor, Head of Beam Diagnostics and Radiotherapy Department, e-mail: fax-1 @yandex.ru
Россоловский Антон Николаевич, Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, г. Саратов, Российская Федерация, доктор медицинских наук, доцент кафедры урологии, e-mail: [email protected]
Rossolovsky Anton Nikolayevich, Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky, Saratov, Russian Federation, Doctor of Medicine, Associate Professor of Urology Department, e-mail: [email protected]
Ипатова Наталия Николаевна, Тамбовская областная клиническая больница им. В.Д. Бабенко, г. Тамбов, Российская Федерация, зав. рентгенологическим отделением, e-mail: [email protected]
Ipatova Nataliya Nikolaevna, Tambov Regional Clinical Hospital named after V.D. Babenko, Tambov, Russian Federation, Head of Roentgen Department, e-mail: [email protected]
