CC BY
7УДК: 616.24-001 DOI: 10.37279/2070-8092-2021-24-4-32-41
ЗАВИСИМОСТЬ ОТВЕТА НА ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ ОТ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭНДОТОКСИНЕМИИ И СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ SARS-COV-2-
ПОРАЖЕНИИ ЛЁГКИХ
Яцков И. А.1, Белоглазов В. А.1, Шадчнева Н. А.1, Шадуро Д. В.1, Зяблицкая Е. Ю.2, Куницкая Ю. Е.2, Голованов А. В.3
1Кафедра внутренней медицины №2,2Центральная научно-исследовательская лаборатория, Институт «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия
3Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко», Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Яцков Игорь Анатольевич, ассистент кафедры внутренней медицины №2, Институт «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского», ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», e-mail:[email protected]
For correspondence: Igor A. Yatskov, Assistant of Department of Internal Medicine №2, Institute «Medical Academy named after S. I. Georgievsky» of Vernadsky CFU, e-mail: [email protected]
Information about authors: Yatskov I. A., http://orcid.org/0000-0002-5486-7262 Beloglazov V. A., http://orcid.org/0000-0001-9640-754X Shadchneva N. A., http://orcid.org/0000-0001-9717-7782 Shaduro D. V., http://orcid.org/0000-0002-3609-792X Zyablitskaya E. Yu., http://orcid.org/0000-0001-8216-4196 Kunitskaya J. E., http://orcid.org/0000-0002-3900-1671 Golovanov A. V., http://orcid.org/0000-0002-2861-9986
РЕЗЮМЕ
Исследовалось влияние уровней липополисахарид-связывающего белка (ЛСБ), пресепсина и показателей системного воспаления на ответ на противовоспалительную терапию у пациентов с вирусным SARS-CoV-2-поражением лёгких. Обследовано 104 пациента с положительным результатом ПЦР на SARS-CoV-2 в возрастной группе 44-70 лет, госпитализированных в инфекционное отделение. Пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа (n = 51) - пациенты, у которых зарегистрирован положительный ответ на терапию глюкокортикостероидами, 2 группа (n = 53) - пациенты, у которых ответ на терапию не наблюдался. Также была отобрана группа контроля (n = 20). Больным было проведено исследование уровня липополисахарид-связывающего белка (ЛСБ), пресепсина, ферритина и С-реактивного белка (СРБ) в периферической крови. В группе больных новой коронавирусной инфекцией, в которой не был отмечен положительный ответ на терапию ГКС выявлен достоверно более высокий уровень ЛСБ - 60,1 мкг/ мл (36,3; 73,5), пресепсина 3181 пг/мл (2799; 3420), ферритина 276,00 мкг/л (184,00; 463,00) и СРБ 74,3 мг/л (34,9; 108,0), по сравнению с 1 группой и группой контроля (p<0,01). В группе пациентов, не ответивших на противовоспалительную терапию ГКС, был выявлен достоверно более высокий уровень ЛСБ, пресепсина, ферритина и СРБ по сравнению с группой, в которой на данной терапии отмечалась положительная клинико-лабораторная динамика. Данные результаты свидетельствуют о наличии у ряда пациентов с новой коронавирусной инфекцией дисбаланса липополисахарид-связывающих систем и связанного с этим резистентного к терапии ГКС воспаления.
Ключевые слова: SARS-CoV-2, глюкокортикостероиды, липополисахарид-связывающий белок, эндотоксинемия, ферритин, пресепсин.
DEPENDENCE OF RESPONSE TO ANTI-INFLAMMATORY THERAPY ON ENDOTOXINEMIA AND SYSTEMIC INFLAMMATION IN ACUTE SARS-COV-2-INFECTED LUNGS
Yatskov I. A.1, Beloglazov V. A.1, Shadchneva N. A.1, Shaduro D. V.1, Zyablitskaya E. Yu.1, Kunitskaya J. E.1, Golovanov A. V.2
Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia 2N. A. Semashko Republican Clinical Hospital, Simferopol, Russia
SUMMARY
The effect of lipopolysaccharide-binding protein (LBP), presepsin and systemic inflammatory parameters on the response to anti-inflammatory therapy in patients with SARS-CoV-2 viral lung disease was investigated. We examined 104 patients with PCR-positive SARS-CoV-2 in the age group 44-70 years old who were hospitalized in an infectious disease ward. Patients were divided into 2 groups: Group 1 (n = 51) - patients with a positive response to glucocorticosteroid therapy, Group 2 (n = 53) - patients with no response to therapy. A control group
(n = 20) was also selected. Patients were tested for the levels of lipopolysaccharide-binding protein, presepsin, ferritin and C-reactive protein (CRP) in the peripheral blood. The group of patients with new coronavirus infection in which there was no positive response to glucocorticosteroid therapy revealed a significantly higher level of LBP, 60.1 |ig/ml (36.3; 73.5), presepsin 3181 pg/mL (2799; 3420), ferritin 276.00 |ig/L (184.00; 463.00), and CRP 74.3 mg/L (34.9;108.0), compared with group 1 and controls (p<0.01). The group of patients who did not respond to anti-inflammatory glucocorticosteroid therapy showed significantly higher levels of LBP, presepsin, ferritin, and CRP compared to the group with positive clinical and laboratory dynamics on this therapy. These results suggest the presence of an imbalance of lipopolysaccharide-binding systems in a number of patients with new coronavirus infection and the associated inflammation resistant to glucocorticosteroid therapy.
Key words: SARS-CoV-2, glucocorticosteroids, lipopolysaccharide-binding protein, endotoxemia, ferritin, presepsin
Пандемия новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 по состоянию на 28 сентября 2021 года унесла более чем 4,8 миллионов жизней по всему миру [1]. SARS-CoV-2 способна вызывать угрожающее жизни пациента поражение лёгких, которое иммунологически схоже с респираторным дистресс-синдромом взрослых (ОРДС), и сопровождается гипервоспалительным ответом клеток врожденной иммунной системы, проводящему к формированию синдрома «цитокинового шторма», что требует интенсивной противовоспалительной терапии системными глюкокорти-костероидами (ГКС), ингибиторами янус-ниназ, интерлейконов 6, 1р, 17 [2]. Однако самой распространенной группой препаратов на данный момент все же являются ГКС [2; 3; 4; 5]. Данные об эффективности противовоспалительной терапии разнятся от исследования к исследованию, что может быть связано с множеством факторов, таких как пол, этническая принадлежность, наличие и отсутствие сопутствующих заболеваний, отягощающих течение инфекции, клинического фенотипа заболевания [5; 6].
В качестве одного из важнейших факторов, потенцирующих действие вируса SARS-CoV-2 и влияющих на результаты противовоспалительной терапии, по нашему мнению, может выступать липополисахарид грамнегативной флоры (эндотоксин, ЛПС), который является сильным активатором механизмов врожденной иммунной системы. Из литературы известно, что эндотоксин различными путями может принимать участие во всех звеньях патогенеза вирусного поражения лёгких, вызванного SARS-CoV-2, а именно: увеличивать синтез активных форм кислорода (ROS) и снижать биодоступности эндотелиального NO [7], что приводит к возникновению и прогресси-рованию эндотелиальной дисфункции; взаимодействовать с монослоем сурфактанта, нарушая его физико-химические свойства [8].
Через толл-подобные рецепторы 4-го типа (TLR4) ЛПС приводит к запуску p38MAPK, и последующей транслокации p65 ядерного фактора-каппа B (NF-kB) в ядро, что приводит к транскрипции IL-6 и молекул адгезии (ICAM-1, VCAM-1 и E-селектин) [7]; непосредственно связываясь с S
белком вируса усиливает активацию NF-kB в мо-ноцитарных клетках THP-1 и цитокиновые ответы в мононуклеарных клетках крови [9].
Повышение транслокации ЛПС на оси кишечник-кровь и уровня циркулирующего эндотоксина непосредственно отражается на состоянии основных липополисахарид-связывающих систем, а также изменению показателей системного воспаления, таких как СРБ и ферритин.
Целью нашего исследования было провести анализ уровня ЛСБ, пресепсина и маркеров системного воспаления у пациентов с различным ответом на терапию ГКС, госпитализированных с SARS-CoV-2-поражением лёгких в Республике Крым.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 104 пациента с новой коронавирусной инфекцией, вирусным SARS-CoV-2-поражением лёгких, госпитализированных на 7±2 день заболевания в инфекционное отделение ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко», с 16 апреля по 15 июня 2021 г. Диагноз был поставлен руководствуясь временными рекомендациями Минздрава РФ. В исследование были включены пациенты с положительным тестом на РНК SARS-CoV-2 с методов амплификации нуклеиновых кислот. Пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа - пациенты, у которых зарегистрирован положительный ответ на инициальную терапию ГКС, 2 группа - пациенты, у которых ответ на инициальную терапию не наблюдался, или был сомнительным. Оценка ответа на противовоспалительную терапию производилась исходя из изменений как клинических показателей, таких как снижение температуры тела, достижение контроля и стабильности показателей сатурации (SpO2) и общего улучшения самочувствия пациента, так и лабораторных маркеров - снижения уровня СРБ, ферритина, лактатдегидрогеназы, увеличения абсолютного содержания в крови лимфоцитов.
Степень тяжести пациента с вирусным SARS-CoV-2-поражением лёгких была классифицирована исходя из критериев, изложенных в документе «Временные методические рекомендации. Про-
филактика, диагностика и лечение новой коро-навирусной инфекции COVID-19 (версия 10.0 от 8 февраля 2021, и версия 11.0 от 07 мая 2021). Всем пациентам было проведено динамическое лабораторное обследование, включавшее определение уровня ЛСБ, пресепсина, ферритина и СРБ в периферической крови методом ИФА.
Содержание ферритина в плазме крови определяли количественным высокочувствительным иммуноферментным методом с использованием набора Ферритин ELISA производства CORMAY (Warsaw, Poland), результаты выражали в мкг/л.
Содержание СРБ в плазме крови определяли количественным высокочувствительным иммуноферментным методом с использованием набора СРБ ELISA производства CORMAY (Warsaw, Poland), результаты выражали в мг/л.
Уровень гуморальных эндотоксинсвязываю-щих факторов (ЛСБ и пресепсина) изучали однократно: при поступлении пациента на госпитальный этап лечения. ЛСБ определяли в сыворотке крови количественным высокочувствительным
Информированное письменное согласие на участие в исследовании и сбор данных были получены от всех пациентов средней тяжести, а также от обслуживающего персонала в случаях тяжелого и критического заболевания.
Данные были проанализированы с помощью лицензированного пакета обработки статистических данных «Statistica 12» (StatSoft Inc.). Изначально все изучаемые показатели проверили на нормальность распределения с помощью W-критерия Шапиро - Уилка, за нормальное распределение принимали выборки, в которых критерий составлял р>0,1, за ненормальное распределение принимали значение W-критерия р<0,1.
иммуноферментным методом с использованием набора ЛСБ ELISA производства Cloud-Clone corp. (Wuhan, Hubei, PRC), результаты выражали в мкг/мл. Уровень пресепсина в плазме крови определяли количественным высокочувствительным иммуноферментным методом с использованием набора Presepsin (sCD14-ST) ELISA производства Cloud-Clone corp. (Wuhan, Hubei, PRC), результаты выражали в пг/мл.
В качестве контроля, использовали данные лабораторного обследования 20 относительно здоровых людей, которые по возрасту и половом признаку соответствовали исследуемым группам.
Из 104 случаев SARS-CoV-2 средний возраст составил 56,6 ± 9,8 года, из них 38 (36,54%) мужчин и 66 (63,46 %) женщин. Достоверных различий по половому признаку, возрасту и ИМТ между группами выявлено не было (p>0,05), однако группы пациентов отличались по соотношению больных по степени тяжести (p<0,001). Характеристика пациентов, включенных в исследование представлена в таблице 1.
Количественные показатели представлены в виде медианы (Ме Q3)), где Q1 - 25 процентиль. Q3 - 75 процентиль.
При обработке непараметрических данных для сравнения групп использовали Т-критерий Вилкоксона для связанных выборок, обобщающий и-критерий Манна - Уитни для несвязанных выборок. Статистически значимыми считали показатели при р < 0,05, с целью стандартизации представления статистического материала для оценки достоверности по и-критерию Манна -Уитни проводили по модульному значению уровней оценки достоверности - 95%, 99%, 99,9% (р<0,05; р<0,01; р<0,001, соответственно). Для
Таблица 1
Характеристика пациентов, включенных в исследование
Признаки 1 группа (n = 51) 2 группа (n = 53) Контрольная группа (n =20)
1 2 3
Пол Муж. абс. (%) 19 (37,25) 19 (35,85) 8 (40)
Жен. абс. (%) 32 (62,75) 34 (64,15) 12 (60)
Возраст, годы 60 (54;67) 65 (59;70) 58 (49;62)
ИМТ, кг/м2 29,58 (24,9; 32,17) 31,22 (27,1; 32,40) 28,9 (23,2; 31,62)
Температура Tej биомате ла в день взятия эиала, °C 37,8 (37,2;38,2) 37,6 (36,8;38,2) 36,7 (36,6;36,8)
Степень тяжести Средняя абс. (%) 42 (82,35)* 25 (47,17)* -
Тяжелая абс. (%) 9 (17,65)* 28 (52,83)* -
Примечание: В таблице представлены качественные (абс. (%)) и количественные (Ме ^1^3)) признаки. Достоверных различий по большинству показателей между группами не выявлено (р>0,05), * - различия по отмеченному параметру (р<0,001). ИМТ - индекс массы тела.
сравнения частот качественных параметров использовали критерий Хи2 с поправкой Йейтса. Корреляционный анализ осуществляли с помощью непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (г). Размер выборки предварительно не рассчитывался.
Протокол исследования (№ 4) одобрен Локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», (г. Симферополь) 15 апреля 2021 г. Перед началом исследования все пациенты подтвердили свое участие письменным информированным добровольным согласием.
Исследование уровня ЛСБ производилось в Центре коллективного пользования научным обо-
рудованием «Молекулярная биология» Института «Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского».
РЕЗУЛЬТАТЫ
Результаты проведенных исследований представлены в таблице 2. Как видно из данных представленных в таблице во всех клинических группах больных новой коронавирусной инфекцией, поступающих на стационарный этап лечения, выявлено достоверное повышение всех изучаемых параметров по сравнению с группой контроля за исключением уровня ферритина в 1 группе.
Таблица 2
показатели
Признаки 1 группа(n =26) 2 группа (n = 34) Контрольная группа (п = 20) Значимость различий (p value)
1 2 3
ЛСБ, мкг/мл 41,1 (23,2; 58,0) 60,1 (36,3; 73,5) 18,6 ( 15,2; 20,5) p1-2 = 0,019 р1-к < 0,001 р2-к < 0,001
sCD14-ST, пг/мл 2613 (1882; 2930) 3181 (2799; 3420) 218 (80; 292) р1-2 < 0,001 р1-к < 0,001 р2-к < 0,001
Ферритин, мкг/л 179,0 (103,0;303,0) 276,0 (184,00;463,00) 164,0 (111,0;218,0) р1-2 = 0,004 р1-к = 0,312 р2-к < 0,001
СРБ, мг/л 28,4 (11,3; 40,9) 74,3 (34,9; 108,0) 0,5 (0,3; 0,9) р1-2 < 0,001 р1-к < 0,001 р2-к < 0,001
Примечание: В таблице представлены количественные (Ме ^1^3)) признаки. Различия между группами по количественным признакам выявлены с использованием критерия Манна - Уитни; р1-к -значимость отличий 1 группы от контрольной; р2-к - значимость отличий 2 группы от контрольной; р1-2 - значимость отличий 1 группы от 2-й; ЛСБ - липополисахарид-связывающий белок, sCD14-ST -пресепсин, СРБ - С-реактивный белок.
В группе пациентов, у которых не был зарегистрирован положительный ответ на противовоспалительную терапию уровень ЛСБ - 60,1 (36,3; 73,5), пресепсина - 3181 (2799; 3420), ферритина 276,00 (184,00;463,00) и СРБ 74,3 (34,9; 108,0) был достоверно выше (р<0,01), чем в группе с положительным ответом на ГКС.
При проведении корреляционного анализа с использованием непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (г) установлено наличие прямой корреляционной взаимосвязи между показателями СРБ и ферритина в 1 группе (г=0,493, р<0,05). Во 2 группе была выявлена сильная прямая корреляционная связь уровней пресепсина и ЛСБ (г=0,709, р<0,05), зависимость
показателей ЛСБ и ферритина (г=0,525, р<0,05), а также отрицательная взаимосвязь уровня ЛСБ и СРБ (г=-0,527, р<0,05).
ОБСУЖДЕНИЕ
ГКС на данный момент являются одной из самых часто применяемых групп препаратов для лечения новой коронавирусной инфекции, что связано с их способностью подавлять провоспали-тельный каскад так называемого «цитокинового шторма» и эффективно бороться с проявлениями острого респираторного синдрома, снижая проявление дыхательной недостаточности.
Стероиды могут использоваться у пациентов, у которых наблюдается прогрессирующее ухуд-
шение насыщения кислородом, повышенная активация провоспалительного ответа и быстрое ухудшение характеристик при визуализации грудной клетки [11]. На Западе метилпреднизолон был первым и единственным стероидом, показанным на начальном этапе, в дозе, не превышающей 0,5-1 мг/кг/день для среднетяжёлых случаев и 1-2 мг/кг/день для тяжелых случаев. Более высокие дозы не рекомендовались ввиду задержки клиренса вируса из-за иммуносупрессии, опосредованной стероидами [12; 13; 14]. Дексаметазон также эффективен для снижения смертности в тяжелых и критических случаях [15].
Данные матаанализа, в котором были проанализированы истории 1703 пациентов, показали, что риск летального исхода при применении ГКС составил составил 0,64 (95% ДИ, 0,50-0,82; р<0.001) для дексаметазона по сравнению с обычным лечением или плацебо (3 исследования, 1282 пациента и 527 смертей), для гидрокортизона 0,69 (95% ДИ, 0,43-1,12; р=0.13) (3 исследования, 374 пациента и 94 смерти), и ОР составил 0,91 (95% ДИ, 0,29-2,87; р=0.87) для метилпреднизолона [16].
Не смотря на сравнительно высокую эффективность ГКС, у части пациентов наблюдается плохой ответ на инициальную противовоспалительную терапию ГКС или же его полное отсутствие. А в связи с тем, проблема резистентности при терапии ГКС имеет крайне важное значение и её решение может обеспечить снижение процента летальных случаев.
В литературе описано достаточно много причин, приводящих к снижению противовоспалительного действия ГКС при острых и хронических заболеваниях, а лучше всего феномен резистентности к ГКС на данный момент описан в отношении бронхиальной астмы [17; 18]. Большое значение имеют генетические факторы, особенно мутации и дефекты генов глюкокортикоидных рецепторов (ГР) [18]. Так, повышенная экспрессия глюкокортикоидных рецепторов бета (GRP) при ряде заболеваний, включая астму, ассоциирована с резистентностью к ГКС [19].
Также высока роль провоспалительных транскрипционных факторов, таких как ядерный фактор-кВ и белок-активатор-1 (АР-1). Чрезмерная активация АР-1 была определена как механизм устойчивости к глюкокортикоидам при астме, поскольку АР-1 связывает ГР и таким образом препятствует его взаимодействию с другими транскрипционными факторами [20]. АР-1 представляет собой гетеродимер белков Fos и Jun и может активироваться провоспалительными ци-токинами, такими как TNF-a, действуя через ЖК-путь. При хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) и астме, стимуляция альвеолярных макрофагов активирует NF-kB и другие факторы
транскрипции для включения ацетилтрансферазы гистонов, что приводит к ацетилированию гисто-нов и последующей транскрипции генов, кодирующих воспалительные белки, такие как фактор некроза опухоли-а (Т"№-а), интерлейкин-8 (Д,-8) и гранулоцит-макрофагальный колониестимули-рующий фактор (GM-CSF) [21]. Кортикостероиды обращают этот процесс вспять, связываясь с ГР и привлекая гистоновую деацетилазу-2 (НВАС2). прекращая ацетилирование гистонов, индуцированное NF-kB, и выключая активированные гены воспаления. У больных ХОБЛ и курящих астматиков сигаретный дым вызывает окислительный стресс, а при тяжелой астме и ХОБЛ интенсивное воспаление вызывает окислительный стресс, нарушающий активность HDAC2. Это усиливает воспалительный ответ на активацию NF-kB, а также снижает противовоспалительный эффект кортико-стероидов, поскольку HDAC2 теперь не в состоянии обратить ацетилирование гистонов [21].
При инфекции SARS-CoV-2 также описаны механизмы развития оксидативного стресса, который способен влиять на HDAC2 [22], что нарушает процесс подавления NF-kB, чрезмерная активация которого при новой коронавирусной инфекции может быть обусловлена не только действием самого вируса, но и мощнейшим индуктором TLR4-зависимого провоспалительного каскада - ЛПС. Усиленная транслокация эндотоксина в системный кровоток, связанная как с влиянием непосредственно самого вируса на энтероциты, так и с нарушением микробиома кишечника при неадекватной антибиотикотерапии на ранних этапах лечения [23; 24], непосредственно отражается на состоянии липополисахарид-связывающих систем, изменение показателей которых наглядно представлены в нашем исследовании (таблица 2). Одним из маркеров кишечной проницаемости для ЛПС служит ЛСБ, что при тяжелой инфекции SARS-CoV-2 является отражением многофакторного поражения кишечного барьера [25; 26].
Повышенные уровни ЛСБ были зарегистрированы у пациентов с COVID-19 в работе Ное1 Н. с соав. (2021). При этом наибольшие уровни ЛСБ были зарегистрированы у пациентов с поражением сердца и коррелировали с уровнем ЭТ-рга-В№ 1Ь-18 и ^-1КА [27].
Через толл-подобные рецепторы 4-го типа ЛПС приводит к запуску р38МАРК, и последующей транслокации р65 NF-кB в ядро, что приводит к транскрипции Ш-6 и молекул адгезии (1САМ-1, VCAM-1 и Е-селектин) [7], а также непосредственно связываясь с S белком вируса усиливает активацию ядерного фактора-каппа В (№-кВ) в моноцитарных клетках ТНР-1 и цито-киновые ответы в мононуклеарных клетках крови [9]. Данное воздействие ЛПС может приводить к
дисбалансу провоспалительных цитокинов и усиленной активации АР-1. К тому же, в литературе достаточно детально задокументировано влияние ЛПС на увеличение образования биологически активных веществ, повышающих активность перекисного окисления и развития ок-сидативного стресса, что может дополнительно влиять на активность HDAC2 с отрицательной стороны [28; 29].
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что повышенная транслокация ЛПС в системный кровоток, косвенно подтверждающаяся увеличением уровней таких маркеров как ЛСБ и sCD14-ST, ведет к дисбалансу в системе провос-палительных транскрипционных факторов, повышая экспрессию NF-kB и АР-1, а также, индуцируя процессы перекисного окисления, нарушая HDAC2-зависимое деацетилирование гистонов. Комплекс вышеописанных изменений может влиять на ответ на противовоспалительную терапию ГКС при новой коронавирусной инфекции и требует более детального и углубленного изучения.
Как показали наши исследования высокий уровень системного воспаления и маркеров системной эндотоксинемии являются предикторами неэффективности инициальной терапии системными ГКС. Поэтому у данной категории больных инициальная терапия должна быть направлена на купирование цитокинового шторма антицитоки-новыми препаратами, а также снижение уровня циркулирующего эндотоксина путем применения средств воздействующий на эпителиальный и печеночный барьер, с последующим применением ГКС как второй линии терапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Повышение уровня циркулирующего эндотоксина и дисбаланс липополисахарид-связывающих систем являются предикторами низкой эффективности инициальной противовоспалительной терапии глюкокортикостероидами в острый период SARS-CoV-2 инфекции. Пациенты с высоким уровнем маркеров эндотоксинемии нуждаются в более раннем назначении препаратов биологической терапии, для купирования так называемого «цитокинового шторма», а также применении препаратов, способных снизить эндотоксиновую нагрузку на системный кровоток.
Финансирование. Исследование выполнено при поддержке гранта ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского» №ВГ14/2020 в Центре коллективного пользования научным оборудованием «Молекулярная биология» Института «Медицинская академия им. С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского».
Funding. The work is supported by the grant of «V.I. Vernadsky Crimean Federal University» №ВГ14/2020 and performed in the Center for the shared use of scientific equipment «Molecular biology» of the Institute «Medical Academy named after S. I. Georgievsky» of Vernadsky CFU.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. COVID-19 coronavirus pandemic worldometer. Available at: https://www.worldometers.info/ coronavirus. Accessed: September 28, 2021.
2. Villar J., Confalonieri M., Pastores S. M., Meduri G. U. Rationale for prolonged corticosteroid treatment in the acute respiratory distress syndrome caused by coronavirus disease 2019. Crit Care Explor. 2020;2(4):e0111. doi:10.1097/ CCE.0000000000000111.
3. Cantini F., Niccoli L., Nannini C., Matarrese D., Natale M., Lotti P., Aquilini D., Landini G., Cimolato B., Pietro M., Trezzi M., Stobbione P., Frausini G., Navarra A., Nicastri E., Sotgiu G., Goletti D. Beneficial impact of Baricitinib in COVID-19 moderate pneumonia; multicentre study. The Journal of infection. 2020;81(4):647-679. doi:10.1016/j. jinf.2020.06.052.
4. Kalil A. C., Patterson T. F., Mehta A. K., Tomashek K. M., Wolfe C. R., Ghazaryan V., Marconi V. C., Ruiz-Palacios G. M., Hsieh L., Kline S., Tapson V., Iovine N. M., Jain M. K., Sweeney D. A., El Sahly H. M., Branche A. R., Regalado Pineda J., Lye D. C., Sandkovsky U., Luetkemeyer A. F., Cohen S. H., Finberg R. W., Jackson P. E. H., Taiwo B., Paules C. I., Arguinchona H., Erdmann N.. Ahuja N., Frank M., Oh M. D., Kim E. S., Tan S. Y., Mularski R. A., Nielsen H., Ponce P. O., Taylor B. S., Larson L., Rouphael N. G., Saklawi Y., Cantos V. D., Ko E. R., Engemann J. J., Amin A. N., Watanabe M., Billings J., Elie M. C., Davey R. T., Burgess T. H., Ferreira J., Green M., Makowski M., Cardoso A., de Bono S., Bonnett T., Proschan M., Deye G. A., Dempsey W., Nayak S. U., Dodd L. E., Beigel J. H. Baricitinib plus Remdesivir for Hospitalized Adults with Covid-19. N Engl J Med. 2021;384(9):795-807. doi:10.1056/NEJMoa2031994.
5. McGonagle D., Sharif K., O'Regan A., Bridgewood C. The Role of Cytokines including Interleukin-6 in COVID-19 induced Pneumonia and Macrophage Activation Syndrome-Like Disease. Autoimmun Rev. 2020;19(6):102537. doi:10.1016/j. autrev.2020.102537.
6. Karan A., Ali K., Rambaran K., Del Corral P., Sakhamuri S., Teelucksingh S. COVID-19 and ethnicity: Does reduced responsiveness to
glucocorticoids explain the more aggressive nature of disease among minorities? Med Hypotheses. 2020;144:110220. doi:10.1016/j.mehy.2020.110220.
7. Grylls A., Seidler K., Neil J. Link between microbiota and hypertension: Focus on LPS/ TLR4 pathway in endothelial dysfunction and vascular inflammation, and therapeutic implication of probiotics. Biomedicine & Pharmacotherapy. 2021;137:111334. doi:10.1016/j. biopha.2021.m334.
8. Wang C., Xu J., Yang L., Xu Y., Zhang X., Bai C., Kang J., Ran P., Shen H., Wen F., Huang K., Yao W., Sun T., Shan G., Yang T., Lin Y., Wu S., Zhu J., Wang R., Shi Z., Zhao J., Ye X., Song Y., Wang Q., Zhou Y., Ding L., Yang T., Chen Y., Guo Y., Xiao F., Lu Y., Peng X., Zhang B., Xiao D., Chen C. S., Wang Z., Zhang H., Bu X., Zhang X., An L., Zhang S., Cao Z., Zhan Q., Yang Y., Cao B., Dai H., Liang L., He J. Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China (the China Pulmonary Health (CPH) study): a national cross-sectional study. Lancet. 2018;391(10131):1706-1717. doi:10.1016/ S0140-6736(18)30841-9.
9. Lu Y. C., Yeh W. C., Ohashi P. S. LPS/ TLR4 signal transduction pathway. Cytokine. 2008;42(2):145-151. doi:10.1016/j.cyto.2008.01.006.
10. Petruk G., Puthia M., Petrlova J., Samsudin F., Strömdahl A.C., Cerps S., Uller L., Kjellström S., Bond P. J., Schmidtchen A. A. SARS-CoV-2 spike protein binds to bacterial lipopolysaccharide and boosts proinflammatory activity. J Mol Cell Biol. 2020;12(12):916-932. doi:10.1093/jmcb/mjaa067.
11. Wagner C., Griesel M., Mikolajewska A., Mueller A., Nothacker M., Kley K., Metzendorf M. I., Fischer A. L., Kopp M., Stegemann M., Skoetz N., Fichtner F. Systemic corticosteroids for the treatment of COVID-19. Cochrane Database Syst Rev. 2021;8(8):CD014963. doi:10.1002/14651858. CD014963.
12. Huang C., Wang Y., Li X., Ren L., Zhao J., Hu Y., Zhang L., Fan G., Xu J., Gu X., Cheng Z., Yu T., Xia J., Wei Y., Wu W., Xie X., Yin W., Li H., Liu M., Xiao Y., Gao H., Guo L., Xie J., Wang G., Jiang R., Gao Z., Jin Q., Wang J., Cao B. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506. doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
13. Arabi Y. M., Mandourah Y., Al-Hameed F., Sindi A. A., Almekhlafi G. A., Hussein M. A., Jose J., Pinto R., Al-Omari A., Kharaba A., Almotairi A., Al Khatib K., Alraddadi B., Shalhoub S., Abdulmomen A., Qushmaq I., Mady A., Solaiman O., Al-Aithan A. M., Al-Raddadi R., Ragab A., Balkhy H. H., Al Harthy A., Deeb A. M., Al Mutairi H., Al-Dawood A., Merson L., Hayden F. G., Fowler R. A. Corticosteroid Therapy for Critically Ill Patients with Middle East Respiratory Syndrome. Am J Respir Crit Care Med.
2018;197(6):757-767. doi:10.1164/rccm.201706-1172OC. PMID: 29161116.
14. Lee N., Allen Chan K. C., Hui D. S., Ng
E. K., Wu A., Chiu R. W., Wong V. W., Chan P. K., Wong K. T., Wong E., Cockram C. S., Tam J. S., Sung J. J., Lo Y. M. Effects of early corticosteroid treatment on plasma SARS-associated Coronavirus RNA concentrations in adult patients. J Clin Virol. 2004;31(4):304-9. doi:10.1016/j.jcv.2004.07.006.
15. WHO welcomes preliminary results about dexamethasone use in treating critically ill COVID-19 patients. Available at: https://www.who. int/news-room/detail/16-06-2020-who-welcomes-preliminary-results-about-dexamethasone-use-in-treating-critically-ill-COVID-19-patients. Accessed: September 28, 2021.
16. WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group, Sterne J. A. C, Murthy S., Diaz J. V., Slutsky A. S., Villar J., Angus D. C., Annane D., Azevedo L. C. P., Berwanger O., Cavalcanti A. B., Dequin P.
F., Du B., Emberson J., Fisher D., Giraudeau B., Gordon A. C., Granholm A., Green C., Haynes R., Heming N., Higgins J. P. T., Horby P., Jüni P., Landray M. J., Le Gouge A., Leclerc M., Lim W. S., Machado F. R., McArthur C., Meziani F., M0ller M. H., Perner A., Petersen M. W., Savovic J., Tomazini B., Veiga V. C., Webb S., Marshall J. C. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Meta-analysis. JAMA. 2020;324(13):1330-1341. doi:10.1001/ jama.2020.17023.
17. Palumbo M. L., Prochnik A., Wald M. R., Genaro A. M. Chronic Stress and Glucocorticoid Receptor Resistance in Asthma. Clin Ther. 2020;42(6):993-1006. doi:10.1016/j. clinthera.2020.03.002.
18. Orbak Z. Glucocorticoid resistance. Biochemistry. 2006;71:1073-1081. doi:10.1134/ S0006297906100038.
19. Pujols L., Mullol J., Picado C. Alpha and beta glucocorticoid receptors: relevance in airway diseases. Curr Allergy Asthma Rep. 2007;7(2):93-9. doi:10.1007/s11882-007-0005-3.
20. Adcock I. M., Lane S. J., Brown C. R., Lee T. H., Barnes P. J. Abnormal glucocorticoid receptor-activator protein 1 interaction in steroid-resistant asthma. J Exp Med. 1995;182(6):1951-1958. doi:10.1084/jem.182.6.1951.
21. Barnes P.J. Glucocorticosteroids. Handb Exp Pharmacol. 2017;237:93-115. doi:10.1007/164_2016_62.
22. Darenskaya M. A., Kolesnikova L. I., Kolesnikov S. I. COVID-19: oxidative stress and the relevance of antioxidant therapy. Annals
of the Russian academy of medical sciences. 2020;75(4):318-325. doi:10.15690/vramn1360.
23. Langford B. J., So M., Raybardhan S., Leung V., Soucy J. R., Westwood D., Daneman N.. MacFadden D. R. Antibiotic prescribing in patients with COVID-19: rapid review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2021;27(4):520-531. doi:10.1016/j. cmi.2020.12.018.
24. Brenchley J. M., Douek D. C. Microbial translocation across the GI tract. Annu Rev Immunol. 2012;30:149-173. doi:10.1146/annurev-immunol-020711-075001.
25. Schumann R. R., Leong S. R., Flaggs G. W., Gray P. W., Wright S. D., Mathison J. C., Tobias P. S., Ulevitch R. J. Structure and function of lipopolysaccharide binding protein. Science. 1990;249(4975):1429-31. doi:10.1126/ science.2402637.
26. Zuo T., Zhang F., Lui G. C. Y., Yeoh Y. K., Li A. Y. L., Zhan H., Wan Y., Chung A. C. K., Cheung C. P., Chen N., Lai C. K. C., Chen Z., Tso E. Y. K., Fung K. S. C., Chan V., Ling L, Joynt G., Hui D. S. C., Chan F. K. L., Chan P. K. S., Ng S. C. Alterations in Gut Microbiota of Patients With COVID-19 During Time of Hospitalization. Gastroenterology. 2020;159(3):944-955.e8. doi:10.1053/j. gastro.2020.05.048.
27. Hoel H., Heggelund L., Reikvam D. H., Stiksrud B., Ueland T., Michelsen A. E., Otterdal K., Muller K. E., Lind A., Muller F., Dudman S., Aukrust P., Dyrhol-Riise A. M., Holter J. C., Tr0seid M. Elevated markers of gut leakage and inflammasome activation in COVID-19 patients with cardiac involvement. J Intern Med. 2021;289(4):523-531. doi:10.1111/joim.13178.
28. Huang J., Peng W., Zheng Y., Hao H., Li S., Yao Y., Ding Y., Zhang J., Lyu J., Zeng Q. Upregulation of UCP2 Expression Protects against LPS-Induced Oxidative Stress and Apoptosis in Cardiomyocytes. Oxid Med Cell Longev. 2019;2019:2758262. doi:10.1155/2019/2758262.
29. Khan M. S., Ali T., Kim M. W., Jo M. H., Jo M. G., Badshah H., Kim M. O. Anthocyanins protect against LPS-induced oxidative stress-mediated neuroinflammation and neurodegeneration in the adult mouse cortex. Neurochem Int. 2016;100:1-10. doi:10.1016/j.neuint.2016.08.005.
REFERENCES
1. COVID-19 coronavirus pandemic worldometer. Available at: https://www.worldometers.info/ coronavirus. Accessed: September 28, 2021.
2. Villar J., Confalonieri M., Pastores S. M., Meduri G. U. Rationale for prolonged corticosteroid treatment in the acute respiratory distress syndrome caused by coronavirus disease 2019.
Crit Care Explor. 2020;2(4):e0111. doi:10.1097/ CCE.0000000000000111.
3. Cantini F., Niccoli L., Nannini C., Matarrese D., Natale M., Lotti P., Aquilini D., Landini G., Cimolato B., Pietro M., Trezzi M., Stobbione P., Frausini G., Navarra A., Nicastri E., Sotgiu G., Goletti D. Beneficial impact of Baricitinib in COVID-19 moderate pneumonia; multicentre study. The Journal of infection. 2020;81(4):647-679. doi:10.1016/j. jinf.2020.06.052.
4. Kalil A. C., Patterson T. F., Mehta A. K., Tomashek K. M., Wolfe C. R., Ghazaryan V., Marconi V. C., Ruiz-Palacios G. M., Hsieh L., Kline S., Tapson V., Iovine N. M., Jain M. K., Sweeney D. A., El Sahly H. M., Branche A. R., Regalado Pineda J., Lye D. C., Sandkovsky U., Luetkemeyer A. F., Cohen S. H., Finberg R. W., Jackson P. E. H., Taiwo B., Paules C. I., Arguinchona H., Erdmann N., Ahuja N., Frank M., Oh M. D., Kim E. S., Tan S. Y., Mularski R. A., Nielsen H., Ponce P. O., Taylor B. S., Larson L., Rouphael N. G., Saklawi Y., Cantos V. D., Ko E. R., Engemann J. J., Amin A. N., Watanabe M., Billings J., Elie M. C., Davey R. T., Burgess T. H., Ferreira J., Green M., Makowski M., Cardoso A., de Bono S., Bonnett T., Proschan M., Deye G. A., Dempsey W., Nayak S. U., Dodd L. E., Beigel J. H. Baricitinib plus Remdesivir for Hospitalized Adults with Covid-19. N Engl J Med. 2021;384(9):795-807. doi:10.1056/NEJMoa2031994.
5. McGonagle D., Sharif K., O'Regan A., Bridgewood C. The Role of Cytokines including Interleukin-6 in COVID-19 induced Pneumonia and Macrophage Activation Syndrome-Like Disease. Autoimmun Rev. 2020;19(6):102537. doi:10.1016/j. autrev.2020.102537.
6. Karan A., Ali K., Rambaran K., Del Corral P., Sakhamuri S., Teelucksingh S. COVID-19 and ethnicity: Does reduced responsiveness to glucocorticoids explain the more aggressive nature of disease among minorities? Med Hypotheses. 2020;144:110220. doi:10.1016/j.mehy.2020.110220.
7. Grylls A., Seidler K., Neil J. Link between microbiota and hypertension: Focus on LPS/ TLR4 pathway in endothelial dysfunction and vascular inflammation, and therapeutic implication of probiotics. Biomedicine & Pharmacotherapy. 2021;137:111334. doi:10.1016/j. biopha.2021.111334.
8. Wang C., Xu J., Yang L., Xu Y., Zhang X., Bai C., Kang J., Ran P., Shen H., Wen F., Huang K., Yao W., Sun T., Shan G., Yang T., Lin Y., Wu S., Zhu J., Wang R., Shi Z., Zhao J., Ye X., Song Y., Wang Q., Zhou Y., Ding L., Yang T., Chen Y., Guo Y., Xiao F., Lu Y., Peng X., Zhang B., Xiao D., Chen C. S., Wang Z., Zhang H., Bu X., Zhang X., An L., Zhang S., Cao Z., Zhan Q., Yang Y., Cao B., Dai H., Liang L., He J. Prevalence and risk factors of chronic obstructive
pulmonary disease in China (the China Pulmonary Health (CPH) study): a national cross-sectional study. Lancet. 2018;391(10131):1706-1717. doi:10.1016/ S0140-6736(18)30841-9.
9. Lu Y. C., Yeh W. C., Ohashi P. S. LPS/ TLR4 signal transduction pathway. Cytokine. 2008;42(2):145-151. doi:10.1016/j.cyto.2008.01.006.
10. Petruk G., Puthia M., Petrlova J., Samsudin F., Strömdahl A.C., Cerps S., Uller L., Kjellström S., Bond P. J., Schmidtchen A. A. SARS-CoV-2 spike protein binds to bacterial lipopolysaccharide and boosts proinflammatory activity. J Mol Cell Biol. 2020;12(12):916-932. doi:10.1093/jmcb/mjaa067.
11. Wagner C., Griesel M., Mikolajewska A., Mueller A., Nothacker M., Kley K., Metzendorf M. I., Fischer A. L., Kopp M., Stegemann M., Skoetz N., Fichtner F. Systemic corticosteroids for the treatment of COVID-19. Cochrane Database Syst Rev. 2021;8(8):CD014963. doi:10.1002/14651858. CD014963.
12. Huang C., Wang Y., Li X., Ren L., Zhao J., Hu Y., Zhang L., Fan G., Xu J., Gu X., Cheng Z., Yu T., Xia J., Wei Y., Wu W., Xie X., Yin W., Li H., Liu M., Xiao Y., Gao H., Guo L., Xie J., Wang G., Jiang R., Gao Z., Jin Q., Wang J., Cao B. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506. doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
13. Arabi Y. M., Mandourah Y., Al-Hameed F., Sindi A. A., Almekhlafi G. A., Hussein M. A., Jose J., Pinto R., Al-Omari A., Kharaba A., Almotairi A., Al Khatib K., Alraddadi B., Shalhoub S., Abdulmomen A., Qushmaq I., Mady A., Solaiman O., Al-Aithan A. M., Al-Raddadi R., Ragab A., Balkhy H. H., Al Harthy A., Deeb A. M., Al Mutairi H., Al-Dawood A., Merson L., Hayden F. G., Fowler R. A. Corticosteroid Therapy for Critically Ill Patients with Middle East Respiratory Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2018;197(6):757-767. doi:10.1164/rccm.201706-1172OC. PMID: 29161116.
14. Lee N., Allen Chan K. C., Hui D. S., Ng E. K., Wu A., Chiu R. W., Wong V. W., Chan P. K., Wong K. T., Wong E., Cockram C. S., Tam J. S., Sung J. J., Lo Y. M. Effects of early corticosteroid treatment on plasma SARS-associated Coronavirus RNA concentrations in adult patients. J Clin Virol. 2004;31(4):304-9. doi:10.1016/j.jcv.2004.07.006.
15. WHO welcomes preliminary results about dexamethasone use in treating critically ill COVID-19 patients. Available at: https://www.who. int/news-room/detail/16-06-2020-who-welcomes-preliminary-results-about-dexamethasone-use-in-treating-critically-ill-COVID-19-patients. Accessed: September 28, 2021.
16. WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group, Sterne J. A. C, Murthy S., Diaz J. V., Slutsky A.
S., Villar J., Angus D. C., Annane D., Azevedo L. C. P., Berwanger O., Cavalcanti A. B., Dequin P.
F., Du B., Emberson J., Fisher D., Giraudeau B., Gordon A. C., Granholm A., Green C., Haynes R., Heming N., Higgins J. P. T., Horby P., Juni P., Landray M. J., Le Gouge A., Leclerc M., Lim W. S., Machado F. R., McArthur C., Meziani F., M0ller M. H., Perner A., Petersen M. W., Savovic J., Tomazini B., Veiga V. C., Webb S., Marshall J. C. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Meta-analysis. JAMA. 2020;324(13):1330-1341. doi:10.1001/ jama.2020.17023.
17. Palumbo M. L., Prochnik A., Wald M. R., Genaro A. M. Chronic Stress and Glucocorticoid Receptor Resistance in Asthma. Clin Ther. 2020;42(6):993-1006. doi:10.1016/j. clinthera.2020.03.002.
18. Orbak Z. Glucocorticoid resistance. Biochemistry. 2006;71:1073-1081. doi:10.1134/ S0006297906100038.
19. Pujols L., Mullol J., Picado C. Alpha and beta glucocorticoid receptors: relevance in airway diseases. Curr Allergy Asthma Rep. 2007;7(2):93-9. doi:10.1007/s11882-007-0005-3.
20. Adcock I. M., Lane S. J., Brown C. R., Lee T. H., Barnes P. J. Abnormal glucocorticoid receptor-activator protein 1 interaction in steroid-resistant asthma. J Exp Med. 1995;182(6):1951-1958. doi:10.1084/jem.182.6.1951.
21. Barnes P.J. Glucocorticosteroids. Handb Exp Pharmacol. 2017;237:93-115. doi:10.1007/164_2016_62.
22. Darenskaya M. A., Kolesnikova L. I., Kolesnikov S. I. COVID-19: oxidative stress and the relevance of antioxidant therapy. Annals of the Russian academy of medical sciences. 2020;75(4):318-325. doi:10.15690/vramn1360.
23. Langford B. J., So M., Raybardhan S., Leung V., Soucy J. R., Westwood D., Daneman N.. MacFadden D. R. Antibiotic prescribing in patients with COVID-19: rapid review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2021;27(4):520-531. doi:10.1016/j. cmi.2020.12.018.
24. Brenchley J. M., Douek D. C. Microbial translocation across the GI tract. Annu Rev Immunol. 2012;30:149-173. doi:10.1146/annurev-immunol-020711-075001.
25. Schumann R. R., Leong S. R., Flaggs
G. W., Gray P. W., Wright S. D., Mathison J. C., Tobias P. S., Ulevitch R. J. Structure and function of lipopolysaccharide binding protein. Science. 1990;249(4975):1429-31. doi:10.1126/ science.2402637.
26. Zuo T., Zhang F., Lui G. C. Y., Yeoh Y. K., Li A. Y. L., Zhan H., Wan Y., Chung A. C. K., Cheung
C. P., Chen N., Lai C. K. C., Chen Z., Tso E. Y. K., Fung K. S. C., Chan V., Ling L, Joynt G., Hui D. S. C., Chan F. K. L., Chan P. K. S., Ng S. C. Alterations in Gut Microbiota of Patients With COVID-19 During Time of Hospitalization. Gastroenterology. 2020;159(3):944-955.e8. doi:10.1053/j. gastro.2020.05.048.
27. Hoel H., Heggelund L., Reikvam D. H., Stiksrud B., Ueland T., Michelsen A. E., Otterdal K., Muller K. E., Lind A., Muller F., Dudman S., Aukrust P., Dyrhol-Riise A. M., Holter J. C., Tr0seid M. Elevated markers of gut leakage and inflammasome activation in COVID-19 patients with cardiac
involvement. J Intern Med. 2021;289(4):523-531. doi:10.1111/joim.13178.
28. Huang J., Peng W., Zheng Y., Hao H., Li S., Yao Y., Ding Y., Zhang J., Lyu J., Zeng Q. Upregulation of UCP2 Expression Protects against LPS-Induced Oxidative Stress and Apoptosis in Cardiomyocytes. Oxid Med Cell Longev. 2019;2019:2758262. doi:10.1155/2019/2758262.
29. Khan M. S., Ali T., Kim M. W., Jo M. H., Jo M. G., Badshah H., Kim M. O. Anthocyanins protect against LPS-induced oxidative stress-mediated neuroinflammation and neurodegeneration in the adult mouse cortex. Neurochem Int. 2016;100:1-10. doi:10.1016/j.neuint.2016.08.005.
