Застосування катетерної субарахноїдальної блокади в абдомінальній хірургії Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Орипнальш дозддження

УДК 615.816:616.12-089

DOI: 10.22141/2224-0586.2.97.2019.161651

Бишовець С.М.

Национальна медична академя п1слядипломно! осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Ки/в, Укра'на

Застосування катетерноТ субарахноТдальноТ блокади в абдомшальши xipyprn

Резюме. Актуальтсть. У сучаснт абдомшальнш хiрургii значну частку займають тривалi оперативт втручання. Техтка nролонгованоi субарахноiдальноi блокади (СБ) катетерами G22, G24 дозволяв надйно iдентифiкувати субарахноiдальний простiр, швидко вводити анестетик, забезпечуючи його адекватне змшування з лжвором. Швидтстьрозвитку анестези, ii глибина, надйтсть, кероватсть та вiдсутнiсть системноi токсичностi характеризують катетерну СБ як перспективну техтку у практищ анестезiолога. Мета. Удосконалення анестезiологiчного забезпечення в абдомшальнш хiрургii шляхом катетеризаци спинномоз-кового каналу i пролонгаци СБ вiдповiдно до тривалостi операци. Матерiали та методи. До^джет 15 пацiвнтiв (64,4 ± 5,2 року; 78,9 ± 6,6 кг; II—III за ASA). Захворювання: де-структивний холецистит (1), тсляоперацшна вентральна грижа, ожиртня (6), защемлена тсляоперацшна вентральна грижа з некрозом тонкого кишечника (1), гостра кишкова непрохiднiсть iз сегментарним тромбозом — некрозом тонкого кишечника (1), гостра кишкова непрохiднiсть iз приводу раку сигмоподiбноi кишки (2), рак сигмоподiбноi кишки (2), рак шлунка зi стенозом виходу зi шлунка (2). На рiвнi L2_3 виконувалась катетеризащя спинно-мозкового каналу за допомогою набору Spinocath iз дiаметром катетера G22 (B. Braun, ФРН). СБ здшснювали гтербаричним бутвакашом у дозi 20 мг у повднант з 0,06 мг бупренорфшу. Положення хворого — на бощ. Головний кшець операцшного столу опущено (кут 10—15°). Шсля iнтратекальноi ш'вкци пащвнта повертали на спину, а сты вирiвнювали в гори-зонтальне положення. Рiвень СБ — Th23. Подовження анестези здшснювали за потребою додатковим уведенням гтербаричного бутвакашу по 10 мг. Пащвнти отримували до операци: перорально — по 6 мг мелатоншу перед сном напередодт втручання й за 1 год до операци; перорально/внутршньовенно — 1 г парацетамолу; внутршньом'язово — 20 мг не-фопаму; внутршньовенно — 8 мг дексаметазону; внутршньовенно — 8 мг ондансетрону; внутршньовенно — 50 мг декскетопрофену. Шсля операци протягом двох-трьох дiб: перорально/внутршньовенно — по 1 г парацетамолу кожт 8 год, внутршньовенно — по 50 мг декскетопрофену кожт 8 год. Стабшзащя гемодинамжи здйснювалася внутршньовенним застосуванням адреналшу гiдротартрату (0,09—0,27мг/год або 0,019—0,057мкг/кг/хв). У тсляоперащйному перiодi штратекально вводили по 0,06 мг бупренорфшу кожт 24 год протягом двох дiб i вилучали сптальний катетер. Результати. Шсля премедикаци мелатоншом i нефопамом хворi перебували у вiдносно спокйному психоемощйному статусi. Адекваттсть знеболювання визначалася самими пащвнтами, як характеризували свй стан як комфор-тний, iз повною вiдсутнiстю болю. Аналгезiя поширювалася на зону шнерваци Th2_3—S5. Максимальна доза бутвакашу за час операци досягала 40 мг. Корекцт гтотензи та брадикарди ефективно забезпечували iнфузiвю малих доз адреналшу. Залежно вiд рiвня артерiального тиску й частоти серцевих скорочень змшювали швидтсть введення адреналшу. Оптимiзацiя артерiального тиску i частоти серцевих скорочень вiдбувалася реципрокно. Частота ди-хання була в межах 12—16 за 1 хв, SpO2 — 96—99 %. Шсля операци пацiвнтiв переводили до хiрургiчних вiддiлень. Шд час транспортування та подальшого лкування хворi були

© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoänij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019

Для кореспонденци: Бишовець Серий Миколайович, кандидат медичних наук, доцент кафедри анестезюлогп та штенсивноТ терапп, Нацюнальна медична академия шслядипломноТ освiти iменi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраТна; e-mail: [email protected]; телефон: +380503156495

For correspondence: Serhii Byshovets, PhD, Assistant Professor, Department of anesthesiology and intensive care, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Doro-hozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: [email protected]; phone: +380503156495

притомт, гемодинамiчнi параметри, а також дихальна функщя залишалися стабыьними, зберкався частковий моторний блок, швидккть регреси якого залежала вiд штратекальног дози бутвакашу. В жодному випадку не вiдзначали постпункцйного головного болю. У першу тсляоперащйну добу вислуховувалась активна перистальтика. Хворi починали активноруха-тися через 2—3 год тсля переводу з операцтног.1з першог доби тсля операци призначалиранне ентеральне харчування. Динамка ступеня тсляоперащйного болю за числовою рейтинговою шкалою болю: через 3 год — 0 балiв; через 10 год — 1,60 ± 0,02 бала (р = 0,0001); через 24 год — 1,20 ± 0,02 бала (р = 0,0001); через 48 год — 1,06 ± 0,01 бала (р = 0,0001). Через 30 хв тсля штратекального введення бупренорфту виражетсть тсляоперацшного болю дорiвнювала нулю. Висновки. Застосування технологи катетеризаци субарахногдального простору дозволяло проводити СБ при абдомнальних операщях будь-яког тривалостi й травматичностi. Катетерна СБ бутвакашом i бупренорфтом поеднано з нефопамом, декскетопрофеном та парацетамолом була ефективним методом контролю больового синдрому у тсляоперащйному перiодi. Покращення якостi аналгези дозволяло проводити ранню активiзацiю та харчування пацiентiв i, вiдповiдно, скорочувало перiодреабштаци.

Ключовi слова: субарахногдальна блокада; стнальна анестезiя; нейроакаальна анестезiя; штра-текальна анестезiя; центральна блокада; катетеризащя спинномозкового каналу

...Если только в хирургических действиях можно искать эстетики, то более красивого и изящного, чем точно локализованная корешковая анестезия, — трудно что-нибудь подыскать.

С.С. Юдш [1]

Вступ

У сучаснш абдомшальнш xipypri'i значну частку становлять тривалi оперативш втручання. H. Nolte влучно зауважив: «Минули часи швидко! хiрyрrii». Пролонгована субарахно!дальна блокада (СБ) вщо-ма ще з 1906 р., коли H.P. Dean оприлюднив власний досвщ тривало! СБ, залишаючи стнальну голку в дуральному мшку [2]. З тих чаав техшки пролонго-вано! СБ постшно удосконалювалися, й на сьогод-ш катетери середнього дiаметра (G22, G24) дозво-ляють надшно щентиф^вати субарахно'щальний простр, швидко вводити анестетик, забезпечуючи його адекватне змшування з лжвором. Швидюсть розвитку анестезп, ii глибина, надшшсть, керова-шсть та вщсутнють системно! токсичност характеризуют катетерну СБ як перспективну техшку у практищ анестезiолога. Основна сфера застосування катетерно! СБ — ортопедiя [3], також використо-вують цей метод знеболювання в акyшерствi [4] та абдомiнальнiй хiрyрrii [5].

Нейроаксiальна анестез1я локальними анестетиками створюе якiсний аферентний блок ноци-цептивних iмпyльсiв [6, 7]. Позитивний вплив ре-гiонарних методiв знеболювання на патофiзiологiю операцшно! травми, висока ефективнють, вiдносна простота, економiчнiсть та мiнiмальна д1я на функ-цц життево важливих органiв призвели до суттевого збiльшення нейроаксiальних анестезш у загальнiй стрyктyрi методiв знеболювання. Порiвняно з тотальною анестезiею центральнi блокади зменшу-ють ризик багатьох суттевих ускладнень у хворих при рiзних оперативних втручаннях [8], запобiгають розвитку шфекци, iмyнодепресп i метастазуванню

[9], тромбозу глибоких вен, зменшують необхщ-HicTb у гемотрансфузп [10].

Найбшьше поширення серед усiх cnoco6ÍB ре-гюнарно! анестезп отримала СБ, ютор1я яко! нара-ховуе понад 100 роюв. Але вона не позбавлена хиб: наприклад, обмеження дл анестетика у чаа, немож-ливiсть корегування дози. Застосування бутвакашу й ад'юванпв подовжуе тривалiсть СБ, проте вона лишаеться некерованою. СБ рутинно застосовуеть-ся при операцiях на нижшх кiнцiвках, в урологи i майже не використовуеться в абдомiнальнiй х1рургп при оперативних втручаннях на середньому й верх-ньому поверхах черева. Розвиток технологш та удо-сконалення матерiалiв сприяли створенню штрате-кальних катетерiв, таким чином СБ отримала нов1 можливосп.

Мета роботи: удосконалити анестезiологiчне забезпечення в абдомшальнш х!рурп! шляхом катетеризаци спинномозкового каналу i пролонгацп субарахнощального блоку вщповщно до тривалост операци.

Матерiали та методи

Дослщжеш п1сля отримання шформовано! згоди 15 пащенпв (5 ж1нок i 10 чоловтв) 1з такими Ф1зич-ними параметрами: вж — 64,4 ± 5,2 року, маса тiла — 78,9 ± 6,6 кг, шдекс маси тiла — 30,8 ± 2,2 кг/м2, Ф1зичний статус — II—III клас за ASA. Спектр за-хворювань, 1з приводу яких виконувались операци в ургентному та вщстроченому порядках: деструк-тивний холецистит (1), шсляоперацшна вентральна грижа, ожиршня (6), защемлена пiсляоперацiйна вентральна грижа з некрозом тонкого кишечника (1), гостра кишкова непрохiднiсть 1з сегментарним тромбозом — некрозом тонкого кишечника (1), гостра кишкова непрохщшсть !з приводу раку сигмо-под16но! кишки (2), рак сигмопод16но! кишки (2), рак шлунка з1 стенозом виходу з1 шлунка (2).

П1сля локально! анестез!! бутвакашом (0,25% — 1,0 мл) мюця штервенцп на безпечному р1вш L2-3

О 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195 210 225 240 255 270 285 300 315

Рисунок 1. Динамка артер'тльного тиску (всь абсцис — тривалсть операцП, хв; всь ординат -

артерiальний тиск, мм рт.ст.)

виконувалась катетеризацiя спинномозкового каналу за допомогою набору Spinocath д1аметром катетера G22 (B. Braun, ФРН). СБ здшснювали ri-пербаричним розчином бушвакашу в дозi 20 мг у поеднанш з 0,06 мг бупренорфшу. Положення хворого — на бощ. Головний кшець операцшного столу опущено (кут 10—15°). Шсля штратекально! ш'екци пацiента повертали на спину, а стш вирiвнювали в горизонтальне положення. Таким чином досягався високий рiвень СБ (Th2-3), що дозволяло проводити оперативнi втручання на будь-якому поверс черев-но! порожнини. Подовження анестези здiйснювали за потребою додатковим уведенням гiпербаричного бушвакашу по 10 мг.

Пащенти отримували до операци: перорально — по 6 мг мелатоншу перед сном напередодш втручання й за 1 год до операщц перорально/внутрiшньовенно — 1 г парацетамолу; внутршньом'язово — 20 мг нефопаму; внутрiшньовенно — 8 мг дексаметазону; внутршньо-венно — 8 мг ондансетрону; внутрiшньовенно — 50 мг декскетопрофену. Шсля операщ! протягом двох-трьох дiб: перорально/внутршньовенно — по 1 г парацетамолу кожш 8 год, внутршньовенно — по 50 мг декскетопрофену кожш 8 год. Стабшзац1я гемодинамжи здшснювалася внутрiшньовенним застосуванням розчину адреналшу гщротартрату (0,09—0,27 мг/год або 0,019-0,057 мкг/кг/хв) [11].

У пiсляоперацiйному перiодi iнтратекально вводили по 0,06 мг бупренорфшу кожш 24 год протягом двох дiб i вилучали спiнальний катетер. Вираженiсть больового синдрому ощнювали за числовою рей-тинговою шкалою болю (ЧРШБ) вiд 0 до 10 балiв через 3, 10, 24 i 48 год шсля операцП [12], а також через 30 хв шсля штратекального введення бупренорфшу. Матерiали оброблено програмою статистичного аналiзу BioStat.

Результати та обговорення

Пiсля премедикацп мелатонiном i нефопамом хворi перебували у вщносно спокiйному психоемо-цiйному статуа. Трое (20,0 %) пацiентiв повщоми-ли про iнсомнiю напередоднi операцП. В уск хво-рих у перюперацшному перiодi не спостерiгалося м'язового тремтшня. Адекватнiсть знеболювання визначалася самими пащентами, якi характеризува-ли свш стан як комфортний, з повною вiдсутнiстю болю.

Початкова доза бушвакашу для СБ становила 20 мг (0,25 мг/кг). Температурна чутливють зни-жувалася через 3—4 хв, аналгезiя розвинулася через 7—8 хв, яюсний моторний блок — через 10 хв. Анал-гез1я поширювалася на зону шнервацп Тривалiсть анестезп пiсля стартово! дози бушвакашу дорiвнювала 124 ± 8 хв, поим вводили 50 % пер-вюно! дози препарату. У чотирьох випадках через 140 ± 25 хв виникла потреба у третш порцп (50 % первюно! дози) бушвакашу. Максимальна доза цьо-го анестетика при тривалш операцП сягала 40 мг. Необхщно вiдзначити, що об'ем заповнення катетера та бактерiального фiльтра становив 0,4 мл (катетер — 0,03 мл, фшьтр — 0,37 мл). Це значить, що при першому введет 2 мг бушвакашу не потрапляло до спинномозкового каналу.

Пд час оперативного втручання спостерПалась яюсна мiорелаксацiя. Систолiчний артерiальний тиск (АТс) знижувався на 20—26 % (р < 0,05), дiа-столiчний артерiальний тиск (АТд) — на 18—29 % (р < 0,05), вщповщно середнш артерiальний тиск (САТ) — на 25—29 % (р < 0,05) порiвняно з вихщним фоном. Графiчну динамiку показниюв артерiально-го тиску наведено на рис. 1.

Корекцiю гшотензи та брадикарди, що прогно-зовано виникали внаслщок високо! СБ, ефективно забезпечували iнфузieю малих доз адреналiну пд-ротартрату. Введення препарату починали вiдразу шсля виконання СБ. Залежно вiд рiвня АТ i часто-ти серцевих скорочень (ЧСС) змшювали швидкiсть введення адреналшу гщротартрату в дiапазонi 0,09— 0,27 мг/год або 0,019—0,057 мкг/кг/хв. Оптимiзацiя АТ i ЧСС внаслщок шфузп розчину адреналiну пд-ротартрату в основному вiдбувалася реципрокно. В 1 (6,7 %) випадку ефективна корекц1я АТ не супро-воджувалася настiльки ж якiсною лiквiдацieю брадикарди, тому для оптимiзацп ЧСС титровано вну-трiшньовенно вводили розчин атрошну.

Частота дихання (ЧД) хворих була в межах 12— 16 вдихiв/хв. Насичення артерiальноI кровi киснем за даними пульсоксиметри (SpO2) зберПалося на рiв-нi 96—99 % при спонтанному диханш повiтрям, що збагачене потоком кисню — 4 л/хв. Будь-яких скарг на проблеми з диханням у пацieнтiв не виникало.

Альтернатива СБ — тотальна анестез1я, в тому числi й глибока седацiя, — вимагае агресивного пiдходу до забезпечення газообмiну у хворого пщ

т

120 -

100 - V^WWWWWWWWWWWWWWWWWWWW\

80 - ^^чсс

60 - ~П-ЧД

40 - -A-Sp02

20 J

I i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i 0 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195 210 225 240 255 270 285 300 315

Рисунок 2. Динамка ЧСС, ЧД та SpO2 (всь абсцис — тривалсть операцп, хв; всь ординат — ЧСС, ударШхв, ЧД, вдих'1в/хв, SpO2, %)

Таблиця 1. Динамка ступеня псляоперацйного болю (M ± m)

Година 3-тя 10-та 24-та 48-ма

ЧРШБ, бали 0 1,60 ± 0,02 1,20 ± 0,02 1,06 ± 0,01

P 0,0001 0,0001 0,0001

час абдомшально! операцп. Анестетики знижують функцюнальну залишкову емшсть легешв i викли-кають обструктивнi процеси в дихальних шляхах. Загальне знеболювання характеризуеться небезпеч-ним поеднанням дисфункцп iнспiраторних та екс-пiраторних м'язiв, а також погiршенням механiчних властивостей легешв. Наркоз не тшьки ушкоджуе окремi компоненти вентиляцп, а й порушуе систему взаемно! компенсацп цих складових. Навiть iндукцiя анестезп супроводжуеться легеневим дисбалансом через змши механiки грудно! клiтки та дисфункцп дiафрагми, викликаючи ателектази, по-рушення газообмiну й спiввiдношення вентиляцiя/ перфузiя. Застосування тиску вище вщ атмосферного при штучнiй вентиляцп легенiв призводить до !х ушкодження, ступiнь якого залежить вiд дихального об'ему, пiкового тиску та позитивного тиску напри-кiнцi видиху. Протезування функцп зовнiшнього дихання в умовах тотально! анестезп на 40 % зни-жуе серцевий iндекс, на 50 % тдвищуе загальний периферичний судинний опiр i в три рази збшьшуе внутрiшньолегеневий шунт. Ключове значення в розвитку рiзного ступеня шсляоперацшно! дихаль-но! дисфункцп мае яюсть постнаркозного вщнов-лення, а кращою профшактикою шсляоперацшно! пневмони е можлива замiна наркозу регiонарною анестезiею.

Графiчну динамiку показникiв ЧСС, ЧД та SpO2 наведено на рис. 2.

Шсля операцп пацiентiв вщразу переводили до профiльних хiрургiчних вщщлень. Пiд час транс-портування та подальшого лiкування хворi були притомш, гемодинамiчнi параметри, а також ди-хальна функцiя залишалися стабшьними, зберпався частковий моторний блок, швидкiсть регресп якого залежала вiд штратекально! дози бушвакашу.

Спiнальний катетер iз субарахно!дального простору вилучали через двi доби пiсля операцп. В жодному випадку не вiдмiчали постпункцiйного головного болю. У першу шсляоперацшну добу ви-

слуховувалась активна перистальтика та вщходили гази. Терм1н першого самостшного пщйому з л1жка визначався тривалютю моторного блоку. В серед-ньому хвор1 починали активно рухатися через 2— 3 год п1сля переводу з операцшно!. Через добу пащ-енти починали легк1 прогулянки. З першо! доби п1сля операцИ призначали ранне ентеральне харчування.

П1сляоперац1йне знеболювання здшснювали протягом двох-трьох д1б: перорально/внутршньо-венно — по 1 г парацетамолу кожш 8 год, внутрш-ньовенно — по 50 мг декскетопрофену кожш 8 год, штратекально вводили по 0,06 мг бупренорфшу кожш 24 год протягом двох д1б. Вираженють больо-вого синдрому ощнювали за ЧРШБ вщ 0 до 10 бал1в через 3, 10, 24 та 48 год шсля операцп, а також через 30 хв шсля штратекального введення бупренорфшу. Динамжу ступеня шсляоперацшного болю вщобра-жено в табл. 1.

Динам1ка ступеня п1сляоперац1йного болю за ЧРШБ через 3 год була 0 бал1в; через 10 год — 1,60 ± 0,02 бала (р = 0,0001); через 24 год — 1,20 ± ± 0,02 бала (р = 0,0001); через 48 год — 1,06 ± 0,01 бала (р = 0,0001). Через 30 хв шсля штратекального введення бупренорфшу вираженють шсляоперацшного болю за ЧРШБ дор1внювала нулю.

Отже, анал1з результапв дослщження показав, що фармаколопчний вплив на процеси больово! 1мпульсацп, модуляцп ноцицепцп за допомогою специф1чних агенпв дозволяв значно зменши-ти р1вень больового потоку на всьому шляху його слщування — в1д периферичних ноцицептор1в до центральних структур мозку, що забезпечувало ефективне пер1операц1йне знеболювання, а також створювало як1сн1 умови для виконання оперативного втручання.

Катетерна СБ мае низку переваг перед значно поширеною епщуральною анестез1ею з огляду на так1 обставини:

— застосування набор1в для СБ Spinocath (B. Braun, ФРН) робить методику пролонговано! СБ

атравматичною та безпечною в аспект розвитку не-врологiчних i шфекцшних ускладнень;

— значно меншi дози препарапв, вiдповiдно низька токсичнiсть та кошторис;

— адекватнiсть аналгези та мюрелаксацщ

— не зустрiчаeться нерiвномiрнiсть анестезп.

Висновки

1. Застосування технологи катетеризацп суб-арахнохдального простору дозволяло проводити стнальну анестезiю при абдомшальних операцiях будь-яко! тривалостi й травматичность

2. Катетерна субарахно!дальна блокада бутва-ка'1ном та бупренорфiном поеднано з нефопамом, декскетопрофеном i парацетамолом була ефектив-ним методом контролю больового синдрому у тс-ляоперацшному перюда.

3. Покращення якостi аналгезп дозволяло проводити ранш активiзацiю та харчування пацiентiв i, вiдповiдно, скорочувало перюд реабштацп.

Конфлiкт штересш. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфл^у iнтересiв при пiдготовцi дано! статп.

Список лiтератури

1. Юдин С.С. Спинномозговая анестезия: история, основания, техника и клиническая оценка метода и его применения. — Серпухов, 1925. — 348 с.

2. Dean H.P. The importance of anaesthesia by lumbar injection in operations for acute abdominal diseases // Br. Med. J. — 1906. — Vol. 1. — P. 1086-1090.

3. Krämer S. Continuous spinal anesthesia versus continuous femoral nerve block for elective total knee replacement / S. Krämer, M. Wenk, G. Fischer, M. Möllmann, D.M. Popping // Minerva Aneshesiol. — 2011. — Vol. 77. — P. 394400.

4. Palmer C.M. Continuous spinal anesthesia and analgesia in obstetrics //Anesth. Analg. — 2010. — Vol. 111. — P. 1476-1479.

5. Imbelloni L.E. Continuous spinal anesthesia with high dose of local aneshetics / L.E. Imbelloni, S.G. Neto, E.M. Ganem // Rev. Bras. Anesthesiol. — 2010. — Vol. 60. — P. 537-543.

6. Осипова Н.А. Системная и регионарная антиноци-цептивная защита пациента в хирургии: проблема выбора / Н.А. Осипова, В.В. Петрова, С.В. Митрофанов, В.А. Берсенев, Ю.С. Донскова, В.И. Бирюков, В.М. Крайних //Анестезиология и реаниматология. — 2006. — № 4. — С. 12-16.

7. Шифман Е.М. Эпидуральная блокада в анестезиологическом обеспечении лапароскопических операций в гинекологии / Е.М. Шифман, А.В. Бутров, И.В. Федулова // Анестезиология и реаниматология. — 2007. — № 2. — С. 65-68.

8. Mauermann W.J. A comparison of neuraxial block versus general anesthesia for elective total hip replacement: meta-analy-sis/ W.J. Mauermann, A.M. Shilling, Z. Zuo//Anesth. Analg. — 2006. — Vol. 103(4). — P. 1018-1025.

9. Wada H. Combined spinal and general anesthesia attenuates liver metastasis by preserving Th1/Th2 cytokine balance / H. Wada, S. Seki, T. Takahashi, N. Kawarabayashi, H. Higuchi, Y. Habu, S. Sugahara, T. Kazama // Anesthesiology. — 2007 — Vol. 106(3). — P. 499-506.

10. Rashiq S. The effect of spinal anesthesia on blood transfusion rate in total joint arthroplasty / S. Rashiq, B.A. Finegan // Can. J. Surg.. — 2006. — Vol. 49(6). — P. 391-396.

11. Бышовец С.Н. Коррекция гемодинамики инфузией малых доз адреналина при высокой спинальной анестезии в абдоминальной хирургии / С.Н. Бышовец // Экстренная медицина. — 2014. — № 2(10). — С. 47-54.

12. Kainzwaldner V. Quality of postoperative pain therapy: evaluation of an established anesthesiology acute pain service / V. Kainzwaldner, B. Rachinger-Adam, T. Mioc-Curic, T. Woh-rie, L.C. Hinske, B. Luchting, T. Ewert, S.C. Azad//Anaesthe-sist. — 2013. — Vol. 62(6). — P. 453-459.

Отримано 18.01.2019 ■

Бышовец С.Н.

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина

Применение катетерной субарахноидальной блокады в абдоминальной хирургии

Резюме. Актуальность. В современной абдоминальной хирургии значительную часть занимают длительные оперативные вмешательства. Техника пролонгированной субарахноидальной блокады (СБ) катетерами G22, G24 позволяет надежно идентифицировать субарахноидальное пространство, быстро вводить анестетик, обеспечивая его адекватное смешивание с ликвором. Скорость развития анестезии, ее глубина, надежность, управляемость и отсутствие системной токсичности характеризуют катетерную СБ как перспективную технику в практике анестезиолога. Цель. Усовершенствование анестезиологического обеспечения в абдоминальной хирургии путем катетеризации спинномозгового канала и пролонгации СБ соответственно продолжительности операции. Материалы и методы. Исследованы 15 пациентов (64,4 ± 5,2 года; 78,9 ± 6,6 кг; II—III по ASA). Заболевания: деструктивный холецистит (1), послеоперационная вентральная грыжа, ожирение (6), ущемленная послеоперационная вентральная грыжа с некрозом тонкого кишечника (1), острая кишечная непроходимость с сегментарным тромбозом — некрозом тон-

кого кишечника (1), острая кишечная непроходимость по поводу рака сигмовидной кишки (2), рак сигмовидной кишки (2), рак желудка со стенозом выхода из желудка (2). На уровне L2-3 выполнялась катетеризация спинномозгового канала набором Spinocath с диаметром катетера G22 (B. Braun, ФРГ). СБ осуществляли гипербарическим бупивакаином в дозе 20 мг в сочетании с 0,06 мг бупренорфина. Положение больного — на боку. Головной конец операционного стола опущен (угол — 10-15°). После интратекальной инъекции пациента поворачивали на спину, а стол выравнивали в горизонтальное положение. Уровень СБ — Th2-3. Пролонгацию анестезии осуществляли по требованию дополнительным введением гипербарического бупивакаина по 10 мг. Пациенты получали до операции: перорально — по 6 мг мелатонина перед сном накануне вмешательства и за 1 ч до операции; перорально/вну-тривенно — 1 г парацетамола; внутримышечно — 20 мг нефо-пама; внутривенно — 8 мг дексаметазона; внутривенно — 8 мг ондансетрона; внутривенно — 50 мг декскетопрофена. После операции в течение двух-трех суток перорально/внутривен-

но — по 1 г парацетамола каждые 8 ч, внутривенно — по 50 мг декскетопрофена каждые 8 ч. Стабилизация гемодинамики осуществлялась внутривенным введением адреналина гидро-тартрата (0,09—0,27 мг/ч или 0,019—0,057 мкг/кг/мин). В послеоперационном периоде интратекально вводили по 0,06 мг бупренорфина каждые 24 ч в течение двух суток и извлекали спинальный катетер. Результаты. После премедикации ме-латонином и нефопамом больные находились в относительно спокойном психоэмоциональном статусе. Адекватность обезболивания определялась самими пациентами, которые характеризовали свое состояние как комфортное, с полным отсутствием боли. Аналгезия охватывала зону иннервации ТЬ2 3^5. Максимальная доза бупивакаина за время операции достигала 40 мг. Коррекцию гипотензии и брадикардии эффективно обеспечивали инфузией малых доз адреналина. В зависимости от уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений изменяли скорость введения адреналина. Оптимизация артериального давления и частоты сердечных сокращений происходила реципрокно. Частота дыхания была в пределах 12—16 в 1 мин. SpO2 — 96—99 %. После окончания операции пациентов переводили в хирургические отделения. Во время транспортировки и дальнейшего лечения больные находились в сознания, гемодинамические параметры, а также дыхательная функция оставались стабильными, сохранялся частичный моторный блок, скорость

^т

регрессии которого зависела от интратекальной дозы бупи-вакаина. Отсутствовала постпункционная головная боль. В первые послеоперационные сутки выслушивалась активная перистальтика. Больные начинали активно двигаться через 2—3 ч после перевода из операционной. С первых суток после операции назначали раннее энтеральное питание. Динамика степени послеоперационной боли по числовой рейтинговой шкале боли: через 3 часа — 0 баллов; через 10 ч — 1,60 ± 0,02 балла (р = 0,0001); через 24 ч — 1,20 ± 0,02 балла (р = 0,0001); через 48 ч — 1,06 ± 0,01 балла (р = 0,0001). Через 30 мин после интратекального введения бупренорфина выраженность послеоперационной боли равнялась нулю. Выводы. Применение технологии катетеризации субарахноидального пространства позволяло проводить СБ при абдоминальных операциях любой продолжительности и травматичности. Ка-тетерная СБ бупивакаином и бупренорфином в сочетании с нефопамом, декскетопрофеном и парацетамолом была эффективным методом контроля болевого синдрома в послеоперационном периоде. Улучшение качества аналгезии позволяло проводить раннюю активизацию и питание пациентов и, соответственно, сокращало период реабилитации. Ключевые слова: субарахноидальная блокада; спиналь-ная анестезия; нейроаксиальная анестезия; интратекаль-ная анестезия; центральная блокада; катетеризация спинномозгового канала

S.M. Byshovets

Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine

The use of catheter subarachnoid blockade in abdominal surgery

Abstract. Background. In modem abdominal surgery, significant proportion belongs to long surgical interventions. The technique of prolonged subarachnoid block (SB) with G22 and G24 catheters helps reliably identify the subarachnoid space, quickly inject the anaesthetic, ensuring its adequate mixing with liquor. The rate of anaesthesia development, its depth, reliability, controllability and the absence of systemic toxicity characterizes catheter SB as a promising technique in the practice of the anaesthesiologist. Materials and methods. The study involved 15 patients (64.4 ± 5.2 years; 78.9 ± 6.6 kg; II—III ASA). Diseases: destructive cholecystitis (1), postoperative ventral hernia, obesity (6), strangulated postoperative ventral hernia with necrosis of the small intestine (1), acute intestinal obstruction with segmental thrombosis — necrosis of the small intestine (1), acute intestinal obstruction due to sigmoid colon cancer (2), sigmoid colon cancer (2), gastric cancer with pyloric stenosis (2). At the L23 level, the spinal canal catheterization was performed using Spinocath kit with G22 catheter (B. Braun, Germany). SB was performed with hyperbaric bupivacaine at a dose of 20 mg in combination with 0.06 mg of buprenorphine. The position of the patient was lateral. The head end of the operating table was lowered (angle — 10—15°). After intrathecal injection, the patient was turned on his back, and the table was put in a horizontal position. SB level — Th23. The prolongation of anaesthesia was carried out "as needed" by the additional injection of hyperbaric bupivacaine 10 mg. Before the surgery, patients received: orally — 6 mg of melatonin at bedtime the day before intervention and 1 h prior to the surgery; orally/intravenously — 1 g of paracetamol; intramuscularly — 20 mg of nefopam; intravenously — 8 mg of dexamethasone; intravenously — 8 mg of ondansetron; intravenously — 50 mg of dexketoprofen. After the operation, for two/three days: orally/intravenously — 1 g of paracetamol every 8 h, intravenously — 50 mg of dexketoprofen every 8 h. Hemodynamic stabilization was carried out by administration of intravenous adrenaline hydrotartrate (0.09—0.27 mg/h or 0.019—0.057 ^g/kg/min). In the postoperative period, 0.06 mg of intrathecal buprenorphine was injected every 24 h for 2 days, and

a spinal catheter was removed. Results. After premedication with melatonin and nefopam, patients had a relatively quiet psycho-emotional status. The adequacy of anaesthesia was determined by the patients themselves, who characterized their condition as comfortable with "no pain". Analgesia covered the Th23-S5 innervation zone. The maximum dose of bupivacaine during the operation reached 40 mg. Correction of hypotension and bradycardia was effectively provided by infusion of small doses of adrenaline. Depending on the level of blood pressure and heart rate, the rate of adrenaline injection was changed. Optimization of blood pressure and heart rate occurred reciprocally. Respiratory rate was 12—16 per minute, SpO2 — 96—99 %. After the operation, patients were transferred to the surgical department. During transportation and further treatment, patients were conscious, hemodynamic parameters and respiratory function remained stable, a partial motor block was detected, its regression rate depended on the intrathecal dose of bupivacaine. There was no postdural puncture headache. During the first postoperative day, active peristalsis was noted. Patients began to move actively 2—3 h after the transfer from the operating room. From the first day after the surgery, early enteral feeding was started. The dynamics of postoperative pain severity according to a numerical rating scale was: 3 h after — 0 points; 10 h — 1.60 ± 0.02 points (p = 0.0001); 24 h — 1.20 ± 0.02 points (p = 0.0001); 48 h after — 1.06 ± 0.01 points (p = 0.0001). Thirty minutes after the intrathecal administration of buprenorphine, the severity of postoperative pain was 0. Conclusions. The use of subarachnoid catheterization made it possible to perform SB during abdominal surgeries of any duration and injury rate. Catheter SB with bupivacaine and buprenorphine in combination with nefopam, dexketoprofen and paracetamol was an effective method for pain control in the postoperative period. Improving the quality of analgesia allowed for early activation and nutrition of patients and, accordingly, shortened the rehabilitation period. Keywords: subarachnoid block; spinal anaesthesia; neuroaxial anaesthesia; intrathecal anaesthesia; central blockade; spinal canal catheterization