CC BY
237
УДК 821.161.109-3:61 (09)+929Вересаев
«Записки врача» В. Вересаева в контексте этических проблем современной медицины
Е. Г. Трубецкова
Трубецкова Елена Геннадиевна, кандидат филологических наук, доцент кафедры русской и зарубежной литературы, Саратовский национальный исследовательский государственный университет имени Н. Г. Чернышевского, [email protected]
В статье показывается актуальность философских и этических проблем, поставленных в книге В. Вересаева, для современного медицинского знания. «Записки врача» рассматриваются как пример междисциплинарного синтеза, во многом предвосхитившего подходы биоэтики.
Ключевые слова: Вересаев, литература и медицина, биоэтика.
Notes of a Doctor by V. Veresaev in the Context of Ethical Problems of Contemporary Medicine
E. G. Trubetskova
Elena G. Trubetskova, https://orcid.org/0000-0001-7728-2382, Saratov State University, 83 Astrakhanskaya St., Saratov 410012, Russia, [email protected]
The article discusses the relevance of philosophical and ethical problems featured in Veresaev's book for contemporary medical knowledge. Notes of a Doctorare considered as an example of interdisciplinary synthesis, which in many ways have anticipated the approaches of bioethics.
Keywords: Veresaev, literature and medicine, bioethics. DOI: https://doi.org/10.18500/1817-7115-2020-20-2-207-211
Среди многих аспектов литературной рецепции морбуальности один из важнейших и традиционно наиболее исследованных - осмысление этических вопросов, связанных с развитием медицины и касающихся взаимодействия врача и пациента. Обращаясь к «медицинским» сюжетам, литература описывала моральные и нравственные проблемы, встающие перед врачом, во многих случаях показывала и возможности их решения. Роль художественной литературы в формировании медицинской этики признана профессиональным сообществом. С 1980-х гг. на медицинских факультетах европейских и американских университетов был введен специальный курс Literature and Medicine, цель которого - сформировать у студентов более полное представление о морально-этических основах будущей профессии. С 1982 г. выходит журнал «Literature and medicine» (Johns Hopkins University Press, USA), полностью посвященный указанной проблематике, а с конца 1980-х издается «Journal of Medical Humanities» (Springer
Science+Business Media B. V., USA), ведущим направлением которого является осмысление гуманитарных основ медицинского знания1. В отечественной медицине как отдельное направление этот курс до сих пор не существует.
Исторически сложилось, что медицинская этика вплоть до середины ХХ в. не регулировалась юридическими нормами. В зависимости от религиозных, национальных, культурных традиций варьировались границы врачебного вмешательства2. В европейской традиции основным принципом отношения к больному являлся «не навреди». Только в середине Х1Х в. начинается становление медицинской деонтологии (от др. греч. Seov - должное) - совокупности этических правил, регулирующих профессиональную деятельность врача. Выпускники медицинских факультетов университетов Российской Империи давали «Факультетское обещание», тезисы которого были сформулированы на основе Клятвы Гиппократа3. Труды М. Я. Мудрова, Н. И. Пи-рогова, практическая деятельность С. К. Зыбели-на, С. П. Боткина, В. А. Манассейна и Ф. П. Гааза способствовали формированию представлений о профессиональном долге, но юридически они не были закреплены.
По признанию самих врачей, много сделал для формирования медицинской деонтологии В. В. Вересаев. Фрагменты из его «Записок врача» впоследствии не раз перепечатывались в медицинских пособиях как примеры постановки диагнозов и стратегий поведения с пациентами4. При этом роль Вересаева в осмыслении фундаментальных проблем, встающих перед медицинским сообществом, остается недооцененной.
Актуальность книги Вересаева не вызывала сомнений. Сразу после завершения «Записок» встал вопрос о возможности их публикования - многие из поднятых писателем вопросов слишком откровенно освещали трудности, возникающие перед современной автору наукой и практикой. После чтения в редакции «Жизни», на котором присутствовали В. А. Поссе, А. М. Горький, М. П. Неведомский, П. Б. Струве, М. И. Туган-Барановский и другие, Горький высказался против печатания книги: «<...>в каких условиях мы живем? В условиях недоверия к интеллигенции, а в особенности - к врачам. Народ-то и так им мало верит, а после таких "Записок" и вовсе перестанет верить и пойдет к знахаркам»5. После того, как подавляющим большинством
© Трубецкова Е. Г., 2020
решение о публикации было все-таки принято и книга была напечатана, она вызвала немало резких отзывов по той же причине, о которой говорил Горький, - в ней увидели дискредитацию медицинского сообщества6.
В предисловии к первому изданию Вересаев писал, что поднятые им проблемы «бьют в глаза каждому врачу»7, несмотря на это, они никак не обсуждаются в медицинской литературе: «Для пользы данного момента иногда по необходимости приходится обманывать тяжело больного; но общество в целом - не тяжело больной, и минутную ложь нельзя возводить в постоянное правило» (225). Недопустимая, по мнению одних рецензентов, «откровенность» автора была высоко оценена другими критиками и читателями. «Записки» стали самой известной книгой писателя.
Называя себя «обыкновенным средним врачом, с средним умом и средними знаниями» (233), Вересаев в начале ХХ в. сформулировал основные проблемы, до сих пор остающиеся актуальными для медицинской этики.
Важнейший вопрос, поднятый в «Записках», - возможность проведения испытаний на человеке. В 1935 г. в предисловии к четырнадцатому изданию книги Вересаев, отмечая ряд положительных изменений в развитии медицины, вновь констатировал, что «не определены в достаточной мере границы дозволительных опытов на живых людях» (231). События ближайшего будущего показали, насколько актуальны были его предупреждения. При подготовке к Нюрнбергскому процессу впервые стало очевидно, что отсутствие законодательного регулирования медицинского вмешательства может привести к безнаказанным массовым преступлениям. Выяснилось, что врачи, проводившие опыты на заключенных концентрационных лагерей, формально не нарушили юридические законы, так как нигде (!) не говорилось о запрете на испытания непроверенных препаратов и медицинских манипуляций без согласия пациента, о невозможности проведения опытов на человеке, содержащих риск смертельного исхода. Именно тогда, в 1947 г., Нюрнбергским трибуналом был принят Нюрнбергский кодекс, первый пункт которого гласил: «Абсолютно необходимым условием проведения эксперимента на человеке является добровольное согласие последнего», а это было невозможно без полного информирования пациента «о характере, продолжительности и цели данного эксперимента; о методах и способах его проведения; <...> о возможных последствиях для физического или психического здоровья испытуемого, могущих возникнуть в результате его участия в эксперименте». Еще один пункт Кодекса запрещал проводить опыты, если возникал риск «смерти или инвалидизиру-ющего ранения испытуемого», допуская лишь одно исключение - когда «врачи-исследователи выступают в качестве испытуемых при прове-
дении своих экспериментов». Эти же принципы легли в основу Хельсинкской декларации, принятой Всемирной медицинской ассоциацией в 1964 г., а также были отражены в законодательствах большинства стран, в том числе в ст. 21 Конституции Российской Федерации: «Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам». Это положение было сформулировано только в 1993 г. Ни в одной из Конституций СССР оно не было отражено.
Вересаев остро поставил вопрос о возможности проведения опытов на людях еще на рубеже XIX-XX вв. Признавая, что проведение исследований на человеке - необходимый, а иногда, например в случае венерических заболеваний, единственно возможный путь познания, так как животные устойчивы к возбудителям подобных болезней и, соответственно, не могут служить объектом испытаний, автор поднимал проблему обоснованности медицинских экспериментов. В частности, на примере опубликованных данных опытов, доказывающих возможность заражения гонорей и сифилисом во вторичной стадии, он продемонстрировал, что уже первые испытания доказали высокую степень вирулентности прививаемых культур, но с непонятной настойчивостью врачи разных стран в течение еще десяти лет продолжали проводить подобные опыты и с гордостью публиковать результаты, хотя никакой необходимости в них не было. При этом не только не спрашивали согласия испытуемых - больных, не ставили даже в известность о проведении опытов.
Проблема, поднятая писателем, стала объектом дискуссии во второй половине ХХ в. в рамках развития биоэтики и проведения клинических исследований, к качеству которых предъявляются строгие требования (термин «биоэтика» был введен В. Р. Поттером, поставившим вопрос о необходимости взаимодействия естественных и гуманитарных наук для решения современных проблем, встающих перед меди-циной8). В 1966 г. Г. Бичер инициировал широкое обсуждение медицинским сообществом условий проведения опытов, опубликовав статью, содержавшую 22 примера неэтичных экспериментов на людях9. Большой резонанс вызвала и монография М. Паппворта «Человек как морская свинка»10 (1967). Словосочетание «human guinea pig» стало нарицательным и до сих пор постоянно используется в медицинском дискурсе. Современные требования признают недопустимым и аморальным проведение испытаний, необоснованно повторяющих уже проведенные11.
Во многом предвосхитили положения биоэтики размышления писателя о том, что объектом эксперимента становились, как правило, незащищенные слои населения: бедные, не могущие оплатить частную практику, а в ряде случаев и дети. «Здесь мы наталкиваемся на одно из
тех противоречий, которые еще так часто будут встречаться нам впоследствии - существование медицинской школы, школы гуманнейшей из всех наук - немыслимо без попрания самой элементарной гуманности. Пользуясь невозможностью бедняков лечиться на собственные средства, наша школа обращает больных в манекены для упражнений <...>» (298). Биоэтика активно рассматривает вопрос об экспериментах на незащищенных категориях населения - «vulnerable persons». К данным категориям кроме детей, лиц с нарушениями психики, заключенных, военнослужащих, безусловно, относят лиц бедных и с низким образованием12. С точки зрения биоэтики, «vulnerable persons» нуждаются в дополнительной защите, так как ими легко манипулировать, что может привести к нарушению прав человека.
Книга Вересаева отличается тем, что автор стремился осветить поднятые вопросы с разных точек зрения, показывая, что во многих случаях однозначного решения проблем не существует. Так, осуждая необоснованные эксперименты, он признавал невозможность полного отказа от опытов на людях, иначе никогда не были бы открыты способы лечения и лекарственные средства, спасшие впоследствии тысячи жизней: «Не было бы риска, не было бы и прогресса; это свидетельствует вся история врачебной науки» (279). Письма и труды великих хирургов Т. Биль-рота и Н. И. Пирогова, имеющих мужество рассказать не только о своих успехах, но и о неудачных операциях, позволяют автору сделать вывод: «<...> сколько таких мук, сколько загубленных жизней лежит на пути каждого врача! "Наши успехи идут через горы трупов", - с грустью сознается Бильрот в одном частном письме» (267). «Долгим путем <.> ошибок и промахов и вырабатывается мастер, а путь этот лежит опять-таки через "горы трупов"» (273).
Солидаризируясь с мнением знаменитого французского хирурга Жюля Пэана, утверждавшего, что опыты на животных при запрещении испытаний на человеке в конечном итоге приведут только к развитию ветеринарной медицины, Вересаев, тем не менее, признается, что в своей врачебной практике на подобные эксперименты пойти не может: «Каждую дорогу мне загораживает живой человек; я вижу его - и поворачиваю назад» (281). И данные автора о последствиях применения ряда новых препаратов, во многих случаях не только нанесших вред здоровью, но и приведших к смертельному исходу, подкрепляют взвешенность его решения и честность по отношению к собственным пациентам. Однако рассказчик тут же задает вопрос: «Что было бы, если бы все врачи смотрели на дело так же, как и я? <...> Где -то там, за моими глазами, дело выяснится на тех же больных и, если средство окажется хорошим . я благополучно стану применять его <...>» (278). Автор показывает, что
однозначного ответа нет. Так же, как нет его для Вересаева и в вопросе обучения врачей: как бы хорошо ни был подготовлен молодой специалист, пока он самостоятельно не проведет сложные манипуляции или операции не на муляжах, а на пациентах, он не станет настоящим оператором. Однако рассказчик признается, что быть первым пациентом начинающего хирурга он сам категорически отказывается.
Вересаев-писатель не дает готовых рецептов. «Где граница допустимого? Я не знаю» (279), - пишет он. В его рассуждениях ценно столкновение представлений о глобальных вопросах, встающих перед медициной, и заботы об интересах конкретного пациента. И здесь он выдвигает важный тезис о необходимости индивидуального подхода к каждому больному. Задача врача - «понять всю тяжесть и сложность дела, к каждому новому больному относиться с неослабевающим сознанием новизны и непознанности его болезни, <.. .> ничему не доверять, никогда не успокаиваться» (301). В этом смысле, с его точки зрения, медицина является искусством, требующим от врача необходимого сочетания знания, опыта и интуиции: «Хирургия есть искусство, как таковое она более всего требует творчества и менее всего мирится с шаблоном» (273). Обосновывая необходимость «индивидуализирующего подхода», герой «Записок» говорит о недопустимости «спокойного и беззаботного соблюдения указаний науки» (301). Его глубоким убеждением становится то, что медицине «невозможно научиться» (курсив автора. - Е. Т.) (303), так как обнаруживается ограниченность общих правил, и в каждом конкретном случае могут возникнуть неожиданные исключения и осложнения.
Одним из первых Вересаев говорит об относительности медицинского знания. Он констатирует, насколько наивными с позиций современной науки кажутся методы лечения предшественников. «Древнегреческий врач Хризипп запрещал лихорадящим больным есть, Диоксипп - пить. Сильвий заставлял их потеть, Бруссэ пускал им кровь до обморока, Керри сажал их в холодные ванны, - и каждый видел пользу именно от своего способа. Средневековые врачи с большим, по их мнению, успехом применяли против рака мазь из человеческих испражнений. В прошлом веке, чтобы "помочь" прорезыванию зубов, детям делали по десяти и двадцати раз разрезы десен, делали это даже десятидневным детям; еще в 1842 году Ундервуд советовал при этом разрезать десны на протяжении целых челюстей, и притом резать поглубже, до самых зубов, "повреждения которых нечего опасаться". И все это, по мнению наблюдателей, помогало!» (296). Но вместо ожидаемого удовлетворения прогрессом, делающим очевидной несостоятельность признанных в прошлом врачебных методов, Вересаев заставляет задуматься, не обнаружат ли в будущем такую же бесполезность современных ему подходов. И,
как следствие, возникает фундаментальный вопрос: можно ли считать медицину наукой, если каждые 10-15 лет в корне меняются методы лечения и представления о причине заболеваний?
В литературе ХХ в. продолжит вересаевские традиции Марк Алданов13, в романе которого «Девятое термидора» Пьер Ламор озвучивает скептическое отношение автора: «Лечить человека невозможно. Сегодня врачи объявляют вредным то, что еще вчера признавали спаси-тельным»14. Позднее Александр Солженицын продемонстрирует относительность медицинского знания на примере применения облучения при лечении опухолей в «Раковом корпусе»15.
Не теряют актуальности размышления Вересаева о «границах допустимого» и по отношению к гуманности медицины, необходимости медицинского вмешательства в случае неизлечимой болезни. Здесь снова сталкиваются интересы частного человека и человечества в целом. Говоря о стремлении помочь конкретному больному, автор признает и жестокую правоту естественного отбора для жизнеспособности homo sapiens: «Чем сильнее детская смертность, с которою так энергично борется медицина, тем вернее очищается поколение от всех слабых и болезненных организмов. Сифилитики, туберкулезные, психические и нервные больные, излеченные стараниями медицины, размножаются и дают хилое и нервное, вырождающееся потомство. <...> таким образом вызывают быстрое ухудшение человеческой расы» (329). В то же время писатель твердо убежден, что забота о «всеобщем счастье» не должна «превратить человечество в заводскую конюшню под верховным управлением врачей-антропотехни-ков» (329). Здесь он во многом предсказывает опыты по созданию «нового человека» евгеникой, благая цель которой из-за сложности и неопределенности понятия «положительного подбора» для «выведения совершенного человека» на практике стала подменяться «подбором отрицательным, т. е. воспрещением браков, признающихся какогенетическими, угрожающими в смысле наследственности <.> наследственным слабоумием, известными формами психических заболеваний, эпилепсией, гемофилией и пр.»16. Об односторонности и опасности таких методов писал в 1922 г. один из создателей Русского евгенического общества, редактор «Русского евгенического журнала» Н. К. Кольцов.
Теоретические размышления Вересаева базируются на описании и анализе конкретных случаев из медицинской практики. Организация повествования, ведущегося от первого лица и построенного в форме записок, сообщает максимальную достоверность изображаемым фактам. В то же время биограф писателя С. Вржосек акцентировал внимание на том, что Вересаев никогда не включал «Записки» в число автобиографических сочинений и в письме к исследователю
сообщил, что некоторые из описанных случаев (в частности, с неудачной трахеотомией) были не в его практике, а в практике знакомого молодого доктора17. Тем не менее, мысли, чувства рассказчика, безусловно, носят автобиографический характер18. Это позволяет автору вести искренний диалог с читателем, вовлекая его в волнующие рассказчика проблемы.
«Записки врача» вынесли на открытое обсуждение проблемы, решавшиеся и обсуждаемые ранее строго в рамках медицинского сообщества. Это нарушало устоявшуюся патерналистскую модель взаимодействия врача и пациента, построенную на строгой иерархии, когда врач, обладающий полнотой знания, брал на себя всю ответственность за тактику лечения. Вересаев, показав относительность медицинского знания, необходимость учета ряда индивидуальных факторов в каждом конкретном случае, описал подходы, принятые в современной коллегиальной модели, построенной на сотрудничестве врача, обязанного предоставить всю информацию о спектре действия лекарственных средств, инва-зивных вмешательств и о возможных осложнениях, и пациента, становящегося не только объектом, но и «со-участником» процесса лечения. Таким образом, «Записки врача» не только стали важны для формирования медицинской деонтологии, разрабатывающей конкретные нормы профессионального общения, но во многом и предвосхитили подходы биоэтики, рассматривающей философские и антропологические вопросы, встающие перед медицинским сообществом в связи с появлением новых технологий. В. Р. Поттер, создавая концепцию биоэтики, говорил о необходимости междисциплинарного синтеза, объединения методов гуманитарных и естественных наук для решения фундаментальных проблем современной медицины. Книга писателя Вересаева, осмыслявшего свой путь как врача, стала примером такого междисциплинарного синтеза задолго до его теоретического обоснования.
Примечания
1 Обзор междисциплинарного курса «Literature and Medicine и проблемы его развития» см.: Неклюдова Е. «Воскрешение Аполлона» : literature and medicine -генезис, история, методология // Русская литература и медицина : Тело, предписания, социальная практика : сб. ст. / под ред. К. Богданова, Ю. Мурашова, Р. Нико-лози. М., 2006. C. 16-27.
2 В Кодексе Хаммурапи, Аюрведе, трудах Гиппократа, Цельса, Галена, Ибн Сина (Авиценны) содержались основные нравственные принципы деятельности врача, однако представление о гуманности по отношению к больному могло пониматься по-разному: так, в древнеиндийской медицине врач не должен был оказывать помощь неизлечимым больным; в трактате «Аштанга Хридайа Самхита» утверждалось, что недостоин лече-
ния и тот, кто ненавидит врача или раджу. Об истории формирования медицинской этики см.: Балалыкын Д., Киселёв А. История и современные вопросы развития биоэтики : учеб. пособие. М., 2012. С. 11-44.
3 См.: ВагнерЕ., Росновский А. О самовоспитании врача. Пермь, 1976. С. 36-37.
4 См., например: Медицина в произведениях русских писателей : хрестоматия для студентов медицинских учебных заведений / сост. А. Сатретдинова. Астрахань, 2009.
5 Цит. по: Вржосек С. Жизнь и творчество Вересаева. Л., 1930. С. 74.
6 Там же. С. 75.
7 Вересаев В. Предисловие к первому изданию // Вересаев В. Записки врача. Тула, 1987. С. 223. В дальнейшем все цитаты приводятся в тексте по данному изданию с указанием страниц в скобках.
8 См.: Potter V. Bioethics : bridge to the future. N.-J., 1971.
9 См.: BeecherH. Ethics and Clinical Research // The New England Journal ofMedicine. 1966. Vol. 274. P. 1354-1360.
10 См.: PappworthM. Human guinea pigs : experimentation on man. Boston, 1967.
11 См.: Brody B. The Ethics of Biomedical Research : An International Perspective. N.Y., 1998. P. 45-46.
12 Там же. P. 119-138.
13 О рецепции этических проблем медицины в произведениях Алданова см.: ТрубецковаЕ. «История болезни» в романах М. А. Алданова // Изв. Сарат. ун-та. Нов. сер. Сер. Филология. Журналистика. 2017. Т. 17, вып. 3. С. 323-326. DOI: 10.18500/1817-7115-2017-17-3-323-326
14 Алданов М. Чертов мост // Алданов М. Собр. соч. : в 6 т. / сост. и общ. ред. М. Чернышева. Т. 1. М., 1991. С. 186.
15 Подробнее см.: ТрубецковаЕ. «Новое зрение» : болезнь как прием остранения в русской литературе ХХ века. М., 2019. С. 129-135.
16 Кольцов Н. Улучшение человеческой породы // Русский евгенический журнал. 1922. Т. 1, вып. 1. С. 17.
17 См.: Вржосек С. Указ. соч. С. 75.
18 О соединении в тексте художественного и документального начал и своеобразии жанра «Записок» в творчестве писателя см.: Бородина М. Ранняя проза В. В. Вересаева в литературном контексте журнала «Мир Божий» : автореф. дис... канд. филол. наук. Тверь. 2008. С. 9-10.
Образец для цитирования:
Трубецкова Е. Г. «Записки врача» В. Вересаева в контексте этических проблем современной медицины // Изв. Сарат. ун-та. Нов. сер. Сер. Филология. Журналистика. 2020. Т. 20, вып. 2. С. 207-211. DOI: https://doi.org/10.18500/1817-7115-2020-20-2-207-211
Cite this article as:
Trubetskova E. G. Notes of a Doctor by V. Veresaev in the Context of Ethical Problems of Contemporary Medicine. Izv. Saratov Univ. (N. S.), Ser. Philology. Journalism, 2020, vol. 20, iss. 2, рр. 207-211 (in Russian). DOI: https://doi.org/10.18500/1817-7115-2020-20-2-207-211
