CC BY
37
ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ПЛАСТИКА УРЕТРЫ У МУЖЧИН ПРЕПУЦИАЛЬНЫМ ЛОСКУТОМ ПО ОРИГИНАЛЬНОЙ МЕТОДИКЕ
С.Н. Нестеров, С.В. Гагарина, А.В. Бабыкин УДК 616.643-089844:616.662
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
Приведен анализ результатов хирургического лечения 11 пациентов с протяженными стриктурами мочеиспускательного канала, которым была выполнена заместительная уретропластика с использованием оригинального пенильно-пре-пуциального лоскута.
Анализ результатов лечения показал, что данный метод уретропластики может быть рекомендован для замещения дефектов уретры большой протяженности.
Ключевые слова: пластика уретры, препуциальный лоскут, структура уретры.
ORIGINAL METHOD OF URETHROPLASTY WITH PREPUTIAL ISLAND FLAP
S.N. Nesterov, S.V. Gagarina, А.V. Babykin
Results of surgical treatment of 11 patients with profound urethral strictures are analyzed. All patients underwent urethroplasty with original penile-preputial island flap. Analysis of results has shown that this method of urethroplasty can be recommended for patients with profound urethral strictures.
Введение
Хирургическая тактика при ведении пациентов с протяженными стриктурами уретры требует замещения пораженного участка мочеиспускательного канала посредством лоскутной пластики [3].
Применение лучевого кожного сосудистого лоскута позволяет проводить реконструкцию дефектов мочеиспускательного канала любой протяженности, однако данный метод имеет ряд недостатков. Основным из них является непригодность кожи предплечья для функционирования в качестве неоуретры: через несколько месяцев после операции возникает инфильтрация и склерозирование лоскута, что приводит к сужению просвета сформированной неоуретры. Кроме того, волосы, растущие из пересаженной кожи, играют роль матрикса для образования мочевых камней [2, 5].
Этих осложнений можно избежать, если использовать препуциальный лоскут: кожа препуция претерпевает наи-
меньшие морфофункциональные изменения при контакте с мочой, а также лишена в олосяных ф олликулов [1, 3, 7]. Тем не менее, методики выделения и формирования данного трансплантата не всегда позволяют получить неоуретру нужных размеров (длина обычно не превышает 10-12 см) [4, 6, 7].
В 1983 г. Quartey 1.К. предложил использовать пениль-но-препуциальный кожный лоскут для заместительной пластики протяженных дефектов уретры. Особенностью лоскута являлось то, что параллельные субкоронарный и циркулярный пенильный разрезы продолжались на вентральную поверхность полового члена для увеличения длины трансплантата (рис. 1а) [6, 7].
Учитывая особенности кровоснабжения кожи полового члена (рис. 2), а в частности то, что кожа медиального отдела вентральной поверхности относительно слабо васкуляризированна, мы предлагаем использовать модифицированный способ выделения пенильно-препу-
Рис. 1. Кожная (схема)
разметка при выделении пенильно-препуциальных лоскутов : а) лоскут Quartey J.K. , б) оригинальный лоскут
Рис. 2. Ангиоархитектоника кожи полового члена. [Hinman F. Atlas of urologie surgery.] 1 - переднелатеральная ветвь, 2 - заднелатеральная ветвь, 3 - поверхностная пенильная а., 4 - венечная борозда, 5 - место препуциального кольца, 6 - поверхностная фасция полового члена, 7 - бедренная а., 8 - наружная половая а., 9 - фасция Бука, 10 - поверхностная пенильная в., 11 - бедренная в., 12 - б. подкожная в., 13 - наружная половая в.
б
циального лоскута, позволяющий максимально снизить риск возможных послеоперационных осложнений (некроз лоскута, образование свищей или стриктуры в области анастомоза) (рис. 1б).
Материалы и методы
В исследование было включено 11 пациентов с протяженными стриктурами уретры. Период наблюдения составил 14 месяцев.
На этапе предоперационного обследования для определения протяженности и выраженности сужения использовались ретроградная уретрография, урофлоуметрия, уретроскопия и магнитно-резонансная томография. Применение данного диагностического алгоритма позволило точно определить границы резекции с учетом зоны фиброза парауретральных тканей. Максимальная длина сужения составила 20,3 см (минимальная - 15,7 см). Стриктуры локализовались в пенильном и бульбозном отделах уретры. Показатель максимальной объемной скорости мочеиспускания в исследуемой группе находился в пределах 5,8-7,9 мл/с.
Всем пациентам была выполнена заместительная уретропластика пенильно-препуциальным лоскутом по оригинальной методике. При этом лоскут выделялся на питающей фасции по McAninch [3] таким образом, что на вентральную поверхность полового члена продлевались сразу оба его конца, а не один как при методе Quartey. В результате разрез между пенильными участками лоскута проходил по наименее васкуляризированной зоне, а пенильные сегменты получали достаточное кровоснабжение (рис. 3, 4, 5).
На следующем этапе операции проводили рассечение участка стриктуры с пластикой последнего по методу onlay (рис. 6, 7, 8). После наложения уретро-неоуретральных анастомозов операционную рану дренировали и послойно ушивали. При необходимости производили пластику ладьевидной ямки. Уретральный катетер устанавливали на 14 дней.
Рис. 5. Лоскут выделен на питающей фасции
Рис. 3. Кожная разметка пе-нильно-препуциально-го лоскута
Рис. 4. Выделение пенильно-препуциального лоскута
Рис. 6. Рис. 7. Рис. 8.
Рассечен участок Край лоскута Неоуретра сформирована
сужения в пенильной подшит к рассечен-
и бульбозной частях ной уретре уретры
Результаты
Эффективность проведенного хирургического лечения оценивали комплексно: в раннем послеоперационном периоде проводили визуальный контроль за состоянием трансплантата, в позднем - применяли инструментальные методы. После удаления уретрального катетера всем пациентам проводилась ретроградная уретрография для оценки проходимости и целостности сформированной неоуретры (рис. 9а, 9б). В случае обнаружения затека контрастного вещества в области анастомоза устанавливали троакарную цистостому на 1-2 недели до закрытия дефекта мочеиспускательного канала.
Для исследования функционального состояния сформированного мочеиспускательного канала исполь-
Рис. 9. Ретроградная уретрография пациента К. а) до операции, б) через 14 дней после операции
зовали метод урофлоуметрии через 14 дней, 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции (табл. 1). В течение периода наблюдения за исследуемой группой отмечалось некоторое снижение среднего показателя максимальной объемной скорости мочеиспускания, что, очевидно, связано с морфологическими изменениями в коже лоскута в результате длительного контакта с мочой.
Литература
1. Русаков В.И. Хирургия мочеиспускательного ка-нала. - М.: Медицина, 1991.
- 140 с.
2. Jordan J.H. Urethroplasty // Urology. - 2007. - Vol. 171. - P. 16-18.
3. McAninch J.W. Reconstruction of extensive anterior urethral strictures: circular fasciocutaneous penile flap // Urology. - 1993. - Vol. 149. - P. 488-490.
4. Morey A.F., McAninch J.W. Reconstruction of traumatic posterior urethral strictures // Techniques in urology. - 1997. - Vol. 3, №2. - P. 103-107.
5. Mundy AR. Management of urethral strictures // Postgraduate medical journal.
- 2006. - Vol. 82. - P. 489-493.
6. Quartey J.K. One-stage penile/preputial cutaneous island flap urethroplasty for urethral stricture // Urology. - 1983. - Vol. 129. - P. 284-287.
7. Quartey J.K. One-stage transverse distal penile/preputial island flap urethroplasty for urethral stricture // Annales d'urologie. - 1993. - Vol. 27, №4. - P. 228-232.
Табл. 1. Средние показатели максимальной объемной скорости мочеиспускания ^тах) до и после проведенного хирургического лечения
До После операции
операции -
14 дней 1 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес.
Qmax, мл/с 6,1 19,5 19,3 18,3 18,1 17,5
В ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах осложнений отмечено не было. Через 12 месяцев наблюдения все пациенты оценивали результат лечения как положительный.
Таким образом, можно предположить, что разработанный оригинальный метод заместительной уретро-пластики является методом выбора при хирургической коррекции протяженных стриктур мочеиспускательного канала у мужчин при наличие препуциальной кожи.
