CC BY
20
патологии у больных туберкулезом легких /М. М. Аденов, Ж. А. Иманбаев //Фтизиопульмонология. - 2002. - №1. - С. 47 - 48.
2. Видеоторакоскопия в клинике туберкулезного плеврита /Г. Б. Ракишев, С. Ч. Чаймерденов, А. Ш. Зетов и др. //Фтизиопульмонология. - 2005. -№2. - С. 138 - 139.
3. Диагностика и лечение рака легкого при первично-множественных неоплазиях /В. Д. Пар-
шин, В. М. Рукавичников, Ф. Ф. Мамедов, С. П. Григорьева //Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №11. - С. 11 - 14. 4. Некоторые аспекты дифференциальной диагностики туберкулеза легких у взрослых в современных условиях по южному региону РК /Г. К. Нуржанов, А. А. Шютц, Т. Е. Сальникова, Р. В. Варникова //Фтизиопульмонология. - 2004. -№2. - С. 89 - 91.
K. A. Baiarstanova
DIAGNOSTICS OF CANCER LUNGS AND A PLEURA IN CONDITIONS PHTISIOLOGY CLINIC PHTHISIOLOGY
In phthisiology clinic the most informative method in diagnostics lungs and pleurae cancer of was video-thoracoscopia of pleura, bronchological investigation research of patients and histologic investigation of material.
К. А. Байарстанова
ФТИЗИАТРИЯЛЬЩ КЛИНИКА ЖАРДАЙЫНДА 9КПЕ ЖЭНЕ ПЛЕВРА 1С1Г1НЩ ДИАГНОСТИКАСЫ
Фтизиатриялык клиника жардайында екпе жэне плевра iciriH диагностикалауда плевраныч бейнето-роскопиясы, наукастарды бронхологиялык зерттеу жэне материалды гистологиялык зерттеу еч акпаратты эдк болып табылады.
Д. А. Макишев
ЗАМЕЩЕНИЕ ДИАФИЗАРНЫХ ДЕФЕКТОВ У БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ
КГКП «Областной центр травматологии и ортопедии им. проф. Х. Ж. Макажанова»
Проблема осложнений при переломах трубчатых костей является сложной и нерешенной. Одним из частых осложнений является посттравматический остеомиелит.
Термин «остеомиелит» был предложен Рейно (1831), определение гематогенный остеомиелит предложили Шассеньяк, А. Нелатон (1834). Попытки некоторых англо-американских авторов заменить название «остеомиелит» такими, как «паностит», «остеит», не увенчались успехом, большинство хирургов придерживаются первоначального термина.
Согласно МКБ, различают:
730.0. Острый остеомиелит
730.1. Хронический остеомиелит
730.2. Не уточненный остеомиелит
По клиническим формам выделяют: 2.2. Посттравматический остеомиелит 2.2.1. Развившийся после перелома кости.
Травматический остеомиелит - это воспаление всех компонентов кости в результате воздействия травмы. Гнойные осложнения при переломах трубчатых костей составляют 16,3%. Частота посттравматического остеомиелита среди них вариабельна (5-50%).
Рост травматизма на современном этапе приводит к увеличению частоты посттравматического, послеоперационного остеомиелита, в особенности при открытых переломах. Одним из этиологических факторов служит полифокаль-
ность механизма повреждения, при котором воспалительный процесс распределяется генерали-зованно на все слои кости. Нагноение в мягких тканях при открытых переломах с последующим развитием остеомиелита возрастает при обширных повреждениях, при недостаточности радикальной первичной хирургической обработки, либо в поздние сроки, когда рану зашивают наглухо без оставления дренажа. В проведении этиотропного лечения остеомиелита требуется выделение и идентификация возбудителя. Инвазия микробов в костную ткань с последующим развитием остеомиелита происходит при попадании в костную ткань патогенных микробов, чаще золотистого стафилококка.
При посттравматическом остеомиелите необходима операция. Среди многообразия методик оперативного лечения нет единства мнений.
Целью работы явилось улучшение результатов лечения путем применения разновидности костно-пластической коррекции при переломах, осложненных остеомиелитом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Работа основана на анализе 468 больных с переломами трубчатых костей, находившихся на стационарном лечении в Областном центре травматологии и ортопедии им. проф. Х. Ж. Макажанова с 1998 по 2008 г. Наблюдали 468 больных с травматическим остеомиелитом, среди которых острая форма была у 24, хроническая - у 444. Причиной заболевания у большинства больных были тяжелые переломы, неадекватный выбор метода лечения. Возраст больных составил - 18
- 55 лет. Мужчин было 426, женщин - 42. По локализации повреждения распределены: голень
- 272 (58%), бедро - 117 (25%), плечо - 51 (11%), предплечье - 28 (6%). Все больные лечились оперативно.
При хроническом течении остеомиелита
проводилось комплексное лечение и возникала необходимость реализации следующих задач:
• купирование обострения воспалительного процесса
• санация дополнительных очагов инфекции
• детоксикация и улучшение функций органов и систем
• иммунокоррекция и стимуляция компенсаторных реакций организма.
У всех пациентов клинически заболевание проявлялось как местными, так и общими признаками в виде нарушения функции конечности, контрактуры сустава, выраженным болевым синдромом, отеком мягких тканей и резкой болезненностью при движении. При остром течении посттравматического остеомиелита имели место высокая температура, выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, нарастающая анемия, ускорение СОЭ. На 3-4 сут появлялась пастозность в области перелома, увеличение его окружности, усиление венозного рисунка, местная температура. Состояние больного прогрессирующе ухудшалось.
На рентгенограммах определялся остеопо-роз в области перелома или вокруг металлических конструкций с очагами деструкции и секвестрации. При наличии консолидации отломков длинных костей выделялись следующие виды поражения кости воспалительным процессом: кольцевидные секвестры в зоне прохождения спиц (спицевой остеомиелит), частичное поражение по диаметру кости, свободно лежащие и локализованные секвестры. Такая градация позволяла систематизировать проводимые вмешательства. Полученные после резекции очага дефекты костной ткани без полного нарушения анатомической целостности требовали специальной обработки: уплощения краев, а в ряде случаев -пластики образовавшихся дефектов.
Методика проводимой операции заключалась в резекции пораженного участка и внеоча-говом чрескостном остеосинтезе аппаратами, спице-стержневой компоновки кости двумя взаимно перпендикулярными спицами. После рентгенологического контроля положения отломков на 10 сут выполнялась полузакрытая остеотомия с предварительной стабилизацией отломков в аппарате путем низведения с их фиксацией двумя спицами и спицей на выносах двумя кольцами. При наличии дефекта более 3 см применялся билокальный остеосинтез более длинного фрагмента путем сближения и сопоставления. Прототип методики остеотомии (заявка №2002129724 от 5.12.2002 г. «Способ остеотомии при пластике костных дефектов длинных костей по Илизаро-ву») имеет некоторые отличительные особенности как в техническом плане, так и в методике выполнения. Во-первых, разрез кожи и мягких тканей делали продольно на протяжении 1-2 см, через него вводили долото перпендикулярно к кости под углом 90°. Пересекали верхние и боковые кортикальные пластины, расслабляли гайки
в кольцах и фиксировали отломки. Заднюю кортикальную пластину надламывали ложкой Буяль-ского.
Объем вмешательства при консолидации отломков определялся с учетом степени поражения: при диаметре менее У основным содержанием вмешательства являлась пристеночная резекция пораженных участков в пределах здоровых тканей с уплощением края резецированного участка кости. Сохраненная часть кости оставалась достаточно прочной и позволяла больному использовать конечность при ходьбе с полной нагрузкой. В случаях поражения более половины диаметра, даже при наличии признаков консолидации (рентгенологических и клинических - отсутствие патологической подвижности) выполняли резекцию пораженного участка кости на полный диаметр с наличием дефекта. При сегментарной резекции и дальнейшей костной пластике по Илизарову мы получали полноценную кость, опороспособность конечности восстанавливалась надежно. При консолидации в сочетании с поражением отломков гнойным процессом от У до / диаметра требовался индивидуальный подход в решении вопроса об объеме проводимой резекции. Учитывали массу больного, абсолютный размер диаметра кости и ее прочность. Объем резецированной части кости варьировал от пристеночной резекции до сегментарного удаления пораженного участка на полный диаметр. При избыточном весе пострадавшего и незначительных абсолютных размерах оставшейся кости выполнялась сегментарная резекция.
Исходом посттравматического остеомиелита были ложные суставы, дефекты костей, длительно незаживающие свищи с обострением хронического остеомиелита, способствующие распространению инфекции и препятствующие консолидации перелома.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенный анализ показал, что почти у % числа больных заболевание явилось осложнением различных видов остеосинтеза, предпринятого по поводу переломов, у 21 больного оно возникло после щадящих методов лечения (табл. 1).
Обращало внимание большое число осложнений при первичном остеосинтезе. Стремление хирургов к открытому соединению костных отломков при свежих переломах, недостаточная оценка состояния мягких тканей при этом нередко способствовали развитию инфекционного процесса в кости. Наши наблюдения, как и данные литературы, свидетельствуют о необходимости строгих показаний к остеосинтезу свежих переломов и, наоборот, расширения показаний к их консервативному лечению. Приведенные данные показывают также, что половина поражений травматическим остеомиелитом приходилась на большеберцовую кость - 272 (58%). По сравнению с другими костями, она наиболее часто подвергалась этому осложнению и представляла наибольший риск при остеосинтезе.
Таблица 1.
Характер оперативных вмешательств при различной локализации остеомиелита
Характер операций Локализация поражения Всего
бедро голень плечо предплечье
Секвестрэктомия 6 5 1 2 14
Пластика полости мышцей 3 2 - 1 6
Пластикой кожно-надкостничным лоскутом 4 5 2 1 12
Вскрытие параосальных флегмон 4 9 6 1 20
Вскрытие поднадкостничного абсцесса 5 7 4 2 18
Дренирование костномозгового канала 10 32 6 3 51
ВКДО 85 212 32 18 347
Итого 117 (25%) 272 (58%) 51 (11%) 28 (6%) 468
Другой тактической ошибкой являлось поспешное удаление металлических конструкций (штифта, пластинки) при развитии гнойной инфекции, даже при правильно проведенном остео-синтезе. Удаление металлических конструкций обычно мотивировали опасностью распространения инфекции. Однако во время операции мы постоянно убеждались в том, что в большинстве случаев остеомиелитический процесс локализовался только в месте перелома. Из 255 больных, оперированных по поводу травматического остеомиелита, у 243 выявлен был воспалительный процесс, ограниченный местом перелома, у 112 оказалось распространенное поражение. В связи с этим сделан вывод, что при развивавшейся после остеосинтеза инфекции его не нужно нарушать, пока фиксирующая конструкция прочно соединяет костные отломки. Иначе малейшее нарушение фиксации костных отломков приводит в дальнейшем к распространению гнойного воспаления и удлинению сроков выздоровления. Только при нарушении стабильности или развитии остеомиелита вне очага перелома следует удалять фиксирующие аллопластические материалы.
Массивные секвестрации, наблюдавшиеся при гематогенном остеомиелите, при травматическом встречаются редко. Остеомиелит после открытых переломов или операций на костях развивается в условиях свободного сообщения костномозговой полости с атмосферой и, следовательно, в отсутствии повышения внутрикостно-го давления. Именно этим можно объяснить факт, что травматический остеомиелит протекает при сравнительно удовлетворительном общем состоянии больного и не характеризуется развитием генерализованной формы. Гнойный процесс при травматическом остеомиелите обусловлен лишь местным разрушением и некрозом мягких тканей, окружающих кость.
При малейшем подозрении на развитие инфекции после операции на костях необходимо производить дренирование области повреждения для свободного оттока или вакуумной аспирации раневого отделяемого. При этом обнаруженные свободно лежащие костные отломки удалять, не
нарушая стабильности фиксации отломков. В послеоперационный период проводить активную антибиотикотерапию и назначать их в соответствии с чувствительностью микрофлоры.
Придерживаясь этой задачи профилактики развития травматического остеомиелита с сохранением металлических конструкций, нам удалось добиться локализации воспалительного процесса у 28 больных из 33 с непосредственным выздоровлением 5 больных и с некоторым удлинением сроков выздоровления у 23. У последних больных дополнительно потребовались минимальные вмешательства для удаления кортикальных секвестров или кюретаж свищей с местной энзимо-терапией. Однако у 12 больных острым травматическим остеомиелитом, развившимся после остеосинтеза открытого перелома костей, удаление металлического штифта привело к распространению патологического процесса.
Особенно благоприятны исходы лечения травматического остеомиелита у больных, которым проведено было дренирование очага инфекции в сочетании с длительными внутриартериаль-ными инфузиями. Создание высокой концентрации антибиотиков, витаминов, сосудорасширяющих препаратов в очаге поражения привело к купированию процесса деструкции кости, способствовало более гладкому течению послеоперационного периода и сокращению сроков лечения.
Местное лечение после вскрытия пара-оссальных флегмон практически не отличалось от общепринятых правил лечения гнойных ран и проводилось с учетом фазности течения раневого процесса. Учитывая свойство ферментов лизи-ровать некротические ткани, их назначали в фазу гидратации (210 больных).
Быстрое очищение полости кости в пара-оссальных тканях, уменьшение явлений воспаления способствовали сокращению сроков подготовки, позволяли уменьшить объем удаляемой ткани и улучшить функциональные результаты.
Используемая методика остеотомии позволяла избежать широкого скелетирования кости, добиться образования костного фрагмента в области остеотомии, что, с нашей точки зрения,
1|ГяГ ]ЗП8|[ In «
Рис. 1. Больной С., 46 лет. Дефект 2
большеберцовой кости остеомиелитического Рис. 2. Больной С. после ВКДО Илизарова и кортикотомии
поражения после сегментарной резекции в/3 грамма на большеберцовой кости очага
оказывало положительное влияние на репара-тивный процесс, уменьшало вероятность повреждения анатомически сосудисто-нервных образований. Контроль полноты остеотомии определялся клинически: наличием подвижности костных фрагментов в зоне остеотомии, увеличением расстояния между костными отломками с помощью внешних кольцевых опор аппарата Илизаро-ва - рентгенологически. При получении полузакрытой остеотомии проводилось раннее замещение дефекта, что позволяло сократить сроки лечения, уменьшало вероятность развития осложнения (рис. 1, 2).
ВЫВОДЫ
1. Посттравматический остеомиелит характеризуется сложностью клинико-рентгенологи-ческих проявлений и требует комплексного этио-тропного лечения.
2. Применение остеотомии костных дефектов с компоновкой аппарата Илизарова является наиболее эффективным методом лечения при остеомиелите длинных трубчатых костей, так как позволяет избежать широкого скелетирования кости, добиться образования костного фрагмента в области остеотомии.
3. Выполнение костно-пластической методики позволило добиться хороших анатомо-
функциональных результатов у 446 (94,9%) больных с травматическим остеомиелитом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Илизаров Г. А. Некоторые возможности лечения нашим методом ложных суставов и дефектов длинных трубчатых костей //Труды V Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. - М., 1990. - Ч. 11. -С. 5 - 12.
2. Новые виды материалов для костной пластики в свете современных представлений о костных трансплантатах /И. А. Кирилова, Н. Г. Фомичев, В. Т. Подорожная, В. И. Трубников //Хирургия позвоночника. - 2007. - №2. - С. 66 - 70.
3. Шевцов В. И. Дефекты костей нижних конечностей. Чрескостный остеосинтез по методике по методикам Российского научного центра «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова /В. И. Шевцов, В. Д. Макушин, Л. М. Куфтырев - М.: ИПП «Зауралье», 1996. - 105 с.
4. Шевцов В. И Органосберегающие операции «РНЦ «ВТО им. Г. А. Илизарова» /В. И. Шевцов, В. Д. Макушин. - ИПП «Зауралье», 2008. - 396 с.
5. Шрейнер А. А. Возможности и условия репарации сегментарных дефектов диафиза /А. А. Шрейнер, А. М. Чиркова, И. В. Ручкина //Гений ортопедии. - 1996. - №2-3. - С. 151 - 152.
Поступила 03.06.10
D. A. Makishev
SUBSTITUTION OF DIAPHYSEAL DEFECTS AT PATIENTS WITH POSTTRAUMATIC ASTEAMYELITIS OF TUBULAR BONES
The article is dedicated to the problem of tubular bones fractures treatment, as one of the of frequent complications is posttraumatic osteomyelitis which is characterized by complication of clinical roentgenological developments and demands complex ethiotrop treatment.
Малышев Д. А.
ТУТ1КШЕЛ1К СУЙЕКТЕР ЖАРАЦАТЫНАН КЕЙ1НГ1 ОСТЕОМИЕЛИТПЕН АУЫРРАН НАУЦАСТАРДЫЦ ДИАФИЗАРЛЬЩ ДЕФЕКТ1ЛЕР1Н АУЫСТЫРУ
Макала тушшелк суйектердщ сыныктарын емдеудщ проблемаларына арналран, бул ауру туршде жи кездесетш аскынулардыч бiрi жаракаттан кейшп остеомиелит болып табылады. Ол клинико-рентгенологиялык кершктердщ курделшИмен сипатталады жэне кешендi этиотропты емдеудi талап етедк
