CC BY
16
УДК 616.366-002-06:616.379-008.64]-036.1-008.9-092 DOI: 10.22141/2224-0721.15.3.2019.172105
Марчук Ю.Ф., Пашковська Н.В., АндрйчукД.Р., Фе^в О.1.
Вищий державний навчальний заклад Укра'ни «Буковинський державний медичний ун1верситет»,
м. Черн1вц1, Укра'на
Залежшсть лтогенност KOB4i BiA показниюв вуглеводного та лiпiдного o6MiHiB у хворих на цукровий Aia6eT типу 2 i3 хронiчним некалькульозним холециститом
For cite: Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2019;15(3):202-209. doi: 10.22141/2224-0721.15.3.2019.172105
Резюме. Мета дослдження: виявити особливост змНи гомеостазу жовч'1 та основн': каменеутворююч'1 субстрати при хрошчному некалькульозному холециститi та цукровому дабет (ЦД) типу 2. Матер'шли та методи. Кл¡н'нне обстеження проведено в 60 ос'б, хворих на ЦД типу 2 та хрон'чний некалькульозний холецистит, у 60 ос'б, хворих на '¡зольований хрон'чний некалькульозний холецистит, та 20 практично здорових ос'б. Проведено ретельне обстеження з використанням загальноприйнятих клiнiчних, лабораторних, б'юх\-мiчних, iнструментальних досл1джень. Уам патентам здйснено багатомоментне дуоденальне зондування. Визначено лiпiднi спектри кров'1 та м'хурово)' порцп жовч'1. Результати. У хворих на хрон'чний некалькульозний холецистит, що перебгае на ш ЦД типу 2, спостергалися пдвищення р'вн'в загальних лiпiдiв (у 1,61 раза в кровi), холестеролу (у 2,04 раза у кров'1 та 1,62 раза в жовчi), жовчних кислот (у 4,4 раза в кров '1) та зниження )'х. у жовч'1 (у 1,34 раза), тр '1ацилгл'1церол'1в (у 3,09 раза в кровi), л'топротеМв низько)' щльностi (у 1,2 раза в кров '1) i зниження вмсту л 'топротеМв високо)' щльност (у 1,98 раза в кров '1) та фосфолiпiдiв (у 1,38 раза в кров '1 та в 1,48 раза в жовч'1), а також зниження двокомпонентних сп':вв'щношень «фосфолтщи/ холестерол» (у 1,8 раза) та «жовчн кислоти/холестерол» (у 1,9 раза), пдвищення трикомпонентного ндек-су 1саксона (у 1,85 раза), що свдчить про стотний дисбаланс людного обмну як предиктора формування жовчних конкремент'в у дано)' категорп хворих (р < 0,05). Висновки. У хворих на хрон'чний некалькульозний холецистит на mi ЦД типу 2 спостерiгаються в'1ропдно п'1двищен'1 р'1вн'1 загальних лтд^в, холестеролу, жовчних кислот, тр'1ацилгл'1церол'1в, лпопротеМв низько)' щ'льностi на mi зниження лпопротеМв високо)' щ'льностi та фосфолiпiдiв у сироватц кров '1 та жовч'1. Встановлен кореляцйн зв'язки мiж лiпiдними спектрами сироватки кров'1 та жовч'1 дають бльш повну та детальну нформацю про порушення гомеостазу жовч'1 в рiзних групах пац^ент'ю. Основним каменеутворюючим субстратом в ос'б першо)' групи виступав холестерол, а в ос'б друго)' групи — знижений р'вень лпопротеМв високо)' щльност'!. Ключовi слова: хрон'чний некалькульозний холецистит; цукровий диабет типу 2; л'1п'1дний обмн; холестерол
Вступ
Хрошчний холецистит у хворих на цукровий дiа-бет (ЦД) типу 2 виникае значно частше, н1ж у по-пуляци загалом. Бшьше нж у третини хворих на ЦД типу 2 спостертаються прояви даабетично! шлунко-во-кишково! автономно! нейропати у виглящ дис-функци жовчних шлях1в та зниження тонусу жовчно-го м1хура, що вказуе на ii раннш розвиток при ЦД [1].
Ураження жовчних шляхiв у хворих на ЦД типу 2 школи супроводжуеться помiрно вираженим больо-вим синдромом, але частше його зовам не бувае, що створюе певш складнощi в дiагностицi. Пд час проспективних сонографiчних дослщжень у хворих на ЦД виявляеться ютотне переважання в них суб-клшчного безсимтомного хрошчного холециститу. Причиною розвитку хронiчного холециститу у хво-
© «Ммнародний ендокринолопчний журнал» / «Международный эндокринологический журнал» / «International Journal of Endocrinology» («Miznarodnij endokrinologicnij zurnal»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Марчук Юли Федорiвна, кандидат медичних наук, доцент кафедри шшчноТ iмунологíí, алергологи та ендокринологи, Вищий державний навчальний заклад УкраТни «Буковинський державний медичний ушверситет», пл. Театральна, 2, м. Чершвщ, 58002, УкраТна; е-mail: [email protected]; контакт. тел.: +38 (050) 929-62-77 For correspondence: Yuliya Marchuk, PhD, Associate Professor at the Department of clinical immunology, allergology and endocrinology,, Bukovinian State Medical University, Teatralna sq., 2, Cher-nivtsi, 58002, Ukraine; е-mail: [email protected]; contact phone: +38 (050) 929-62-77
рих на ЦД вважають iнсулiнорезистентнiсть, пору-шення балансу шсулшу [2].
Порушення гомеостазу вуглеводiв у хворих на ЦД зазвичай асоцгоеться з порушенням балансу лшщв. ЦД типу 2 зумовлюе найпомггшше тдви-щення потенцiйно лiтогенного показника — рiвня трiацилглiцеролiв (ТГ) у сироватщ кровi. ЦД типу 2 у поеднанн з хронiчним холециститом спричиняе стшку гiперхолестеролемiю — потенцшно лiтогеннi змiни балансу лiпiдiв. Оскшьки бiлки лшщтранс-портно! системи однаковi як для сироватки кровi, так i для жовчi, низький рiвень холестеролу (ХС) ль попротешв високо! щiльностi (ЛПВЩ) сироватки кровi може опосередковано свщчити про дефiцит лшщтранспортних бiлкiв у жовчi, що знижуе здат-нiсть лiпiдних iнгредiентiв жовчi до розчинення у водному середовищi [3].
У хворих на хротчний холецистит та холелiтiаз у поеднанш з ЦД спостертаеться пiдвищення вмюту загального ХС, ТГ у сироватщ кровi та насичення жовчi ХС. З одного боку, це свщчить про комплекс-ний характер порушень лшщного обмiну при ЦД, з шшого — пiдкреслюе значення порушень лшщного метаболiзму в пацiентiв iз бiлiарною патологiею. Не останню роль у патогенезi ураження гепатобшарно! системи при ЦД вщграе дислiпiдемiя. Збшьшення лшопротешв дуже низько! щiльностi (ЛПДНЩ) зумовлене як зниженням елiмiнацГl ТГ iз кровi (ш-сулiн потрiбний для продукцп лшопроте!нлшази), так i пщвищенням швидкостi секрецп ЛПДНЩ (гiперiнсулiнемiя при ЦД типу 2 призводить до сти-муляцп лiтогенезу та секрецп ЛПДНЩ). Водно-час надлишкове глш^зування аполшопротешв ЛПВЩ сприяе пщвищенню рiвня ХС у кровi. Глжо-лiзування аполшопротешв високо! щiльностi, що беруть участь в елiмшащ! ХС, призводить до при-скорення 1х виведення з кровi, у результата чого пщ-вищуеться атерогенний ефект лшопротешв низько! щiльностi (ЛПНЩ) [4].
Вщомо, що атерогеннi фракцп лшопротешв плазми кровi чинять контрiнсулiновий ефект, що пов'язано зi зниженням поглинання глюкози пе-риферичними тканинами, насамперед м'язами. Крiм того, ЛПНЩ та ЛПДНЩ знижують продук-цiю шсулшу р-клггинами острiвцiв Лангерганса шдшлунково! залози. Ноаем контрiнсулiнового ефекту виявився аполшопротеш В, що мае з шсуль ном загальнi антигеннi детермiнанти та, можливо, конкуруе з ним за спещальш iнсулiновi рецептори [5].
Отже, у хворих на ЦД типу 2 закономiрними е розвиток та прогресування уражень гепатобшарно! системи, зумовлених порушеннями всiх видiв об-мшу речовин (переважно печiнки) з чггкими про-явами участi нервово! та гуморально! дисрегуляци (переважно бшарно! системи).
Мета досЛдження: виявити особливостi змши гомеостазу жовчi та основнi каменеутворюючi суб-страти при хронiчному некалькульозному холецис-титi (ХНХ) та цукровому дiабетi типу 2.
Матерiали та методи
Детальне клгнгчне обстеження проведене в 120 oci6, хворих на ЦД типу 2 та ХНХ, та у 20 практично здорових осгб вгдповгдного вгку (група порiвняння). Bci хворi були розподiленi на двi групи, залежно вгд наявностi ХНХ та поеднано! патологГi: перша група — 60 осгб, хворих на ЦД типу 2 та ХНХ, друга група — 60 осгб, хворих на ХНХ.
Середнгй вгк осгб, хворих на ХНХ у поеднанг з ЦД, становив у середньому 54,1 ± 8,5 року, а в гру-пг здорових осгб — 51,8 ± 7,4 року, тобто за вгковою структурою групи були практично однаковг. При розподглг осгб основно! групи за статтю встановле-но, що кглькгсть жгнок переважала кглькгсть чоло-вгкгв — 69,2 та 30,8 % вгдповгдно. Схожа тенденцгя спостерггалася г в групг здорових осгб: кглькгсть жгнок переважала кглькгсть чоловгкгв — 55,0 та 45,0 % вгдповгдно.
Середня тривалгсть захворювання на ЦД в осгб основно! групи становила 8,1 ± 5,6 року, а на ХНХ — 4,2 ± 2,1 року. В першгй та друггй групах середня тривалгсть захворювання на ХНХ була практично однаковою — 4,3 ± 2,5 та 4,1 ± 2,7 року вгдповгдно.
Враховуючи важливу роль харчування в розвитку хронгчного некалькульозного холециститу, виявили, що бгльшгсть осгб основно! групи — 92,6 ± 5,2 % та 44,7 ± 5,3 % осгб групи здорових осгб вгдповгдно хар-чувалася нерегулярно та незбалансовано (р < 0,05).
Переважна кглькгсть хворих на ЦД отримувала монотерапгю пероральними цукрознижувальними засобами, проте незначна частина пацгентгв вико-ристовувала комбгновану терапгю гнсулгном у по-еднаннг з пероральними цукрознижувальними за-собами.
Усгм хворим при надходженнг до стацгонару проведено ретельне обстеження з використанням загаль-ноприйнятих клгнгчних, лабораторних, бгохгмгчних, гнструментальних дослгджень та ориггнальних сучас-них високогнформативних методгв дослгдження.
Кров для бгохгмгчного дослгдження брали гз лгк-тьово! вени вранцг натще пгсля 12-годинного голо-дування, у першг днг перебування в стацгонарг.
Лгпгдний спектр кровг вивчали за вмгстом у кровг загальних лгпгдгв (ЗЛ), ХС, ТГ, ЛПНЩ та ЛПВЩ за допомогою стандартних дгагностичних наборгв Simco Ltd. Вмгст фосфолгпгдгв (ФЛ) визначали за методикою Згльверсмгта та Девгса. Пггментний об-мгн дослгджували за вмгстом загального бглгрубгну та його фракцгй (кон'юговано! та некон'юговано!) за стандартними методиками. Вмгст жовчних кислот (ЖК) у кровг та жовчг визначали за методикою Л.Л. Громашевсько! та спгвавт.
Багатомоментним дуоденальним зондуванням (БДЗ) отримували жовч, пгсля чого проводили ii бгохгмгчне дослгдження за такими показниками: загальний вмгст ЖК, ХС, ФЛ. Визначались також вгдноснг показники: спгввгдношення ЖК/ХС та ФЛ/ХС, гндекс 1саксона (вгдношення вмгсту ХС до суми вмгсту ФЛ та ЖК). УЗД органгв черевно! по-рожнини виконано у 100 % хворих.
Статистичний аналiз отриманих даних прово-дився за допомогою методiв варiацшноi статистики з визначенням середньо! величини (М), середньо! похибки (т) та ймовiрнiстi можливо! помилки кожного показника — за и-крт^ем У1лкоксона, а також методiв ешдемюлопчно! статистики — зни-ження вщносного ризику та числа хворих, яких необхщно пролiкувати для отримання одного позитивного результату при 95% довiрчому штерваль Рiзницю вважали вiрогiдною при рiвнi значущостi р < 0,05. Вiрогiднiсть змiн варiацiй у динамвд л^-вання в разi нормального розподшу у вибiрках ви-значали за парним крт^ем Стьюдента, в шших ви-падках — за непараметричним парним и-крш^ем У1лкоксона. Використовували кореляцшний аналiз iз визначенням коефвдента кореляци та критерiю його вiрогiдностi за ранговим коефiцieнтом кореляци Спiрмена. Результати дослщження оцiнювали за допомогою дескриптивного, дисперсiйного та коре-ляцiйного аналiзiв.
Результати
Як при ХНХ, так i при ЦД типу 2 вщбуваються вiдчутнi змши в органiзмi хворого. Особливо це сто-суеться таких середовищ людини, як кров та жовч. В основному при вказаних захворюваннях вщбу-ваються порушення лiпiдного обмiну в органiзмi хворих. При ЦД першою порушуеться ланка вугле-водного обмшу, а внаслщок цього порушуеться ль пщний та бiлковий обмiни [6]. Враховуючи тiсний взаемозв'язок м1ж складом вказаних бюлопчних рь
дин, провели лабораторне дослщження, спрямова-не на виявлення порушень гомеостазу кров1 та жовч1 при вказаних захворюваннях. Результати визначен-ня л1п1дного спектра кров1 наведен1 в табл. 1.
Нами встановлеш в1рогщш в1дм1нност1 м1ж по-казниками лшщного спектра кров1 у хворих першо! групи пор1вняно з групою пор1вняння (р < 0,05). У кров1 хворих на ХНХ та ЦД були в1рогщно тдви-щен1 концентраций ЗЛ, ХС, ТГ, а р1вш ЛПВЩ та ФЛ були знижеш (р < 0,05). Це свщчить про значн1 порушення лшщного обм1ну у хворих 1з поеднаною па-толог1ею. В ос1б друго! групи, як1 хворшть на ХНХ, було встановлен1 в1рогщне пщвищення р1вня ЗЛ, ХС, ЖК, зниження р1вня ЛПВЩ та ФЛ (р < 0,05), також спостерпалася тенденц1я до п1двищення р1вня ТГ та до зниження ФЛ. Щ порушення пов'язаш з наявшс-тю тривалого запального процесу в жовчовивщних шляхах та сладжу жовч1 в жовчному мкур1 (ЖМ).
Також проанал1зовано зм1ни лшщного спектра кров1 у хворих основно! групи залежно вщ наявност1 патологи. Встановлено в1рог1дне пщвищення р1вня ХС, ЖК, ТГ, ЛПНЩ та зниження р1вня ЛПВЩ у хворих першо! групи вщносно показниюв хворих друго! групи (р < 0,05), що св1дчить про бшьш гли-бок1 порушення л1п1дного обмшу у хворих 1з ХНХ на тл1 ЦД та феномена взаемного обтяження пато-лог1й. Також таю р1вш св1дчать про порушення в регуляцп д1яльност1 ЖМ та жовчовивщних шлях1в, а саме про наявшсть ппотошчно-гшокшетично! дис-кшезп, яка на тл1 ЦД переб1гае тяжче, н1ж при 1зо-льованому ХНХ.
Таблиця 1. BioxiMi4Hi показники лЫдного спектра кров'1 у хворих основно)' групи
та групи здорових оЫб (M ± m)
Показник Основна група Група порiвняння, n = 30
Перша група (ХНХ + ЦД), n = 60 Друга група (ЦД), n = 60
Загальн лтщи, г/л 7,81 ±0,28* 7,76 ± 0,06** 4,87 ± 0,21
Холестерол, ммоль/л 8,18 ± 0,17*, # 6,70 ± 0,05** 4,01 ± 0,11
Жовчш кислоти, ммоль/л 2,46 ± 0,09*, # 1,65 ± 0,06** 0,56 ± 0,03
Трiацилглiцероли, ммоль/л 4,17 ± 0,12*, # 1,44 ± 0,03 1,35 ± 0,07
ЛтопротеТни високоТ щтьносл, ммоль/л 0,87 ± 0,04*, # 0,56 ± 0,02** 1,72 ± 0,02
ЛтопротеТни низькоТ щтьносл, ммоль/л 3,44 ± 0,13*, # 3,08 ± 0,07 2,84 ± 0,15
Фосфолтщи, ммоль/л 2,08 ± 0,05* 2,14 ± 0,07 2,87 ± 0,16
Примтки: * — в'щм'ншсть в'рог'щна щодо показнимв першоi групи та групи пор'вняння (р < 0,05); ** — вщмшшсть в'рог'щна щодо показниюв другоi групи та групи здорових оЫб (р < 0,05); * — вщмшнсть в'рог'щна щодо показниюв першо)' та другоi груп (р < 0,05).
Таблиця 2. Biоxiмiчнi показники б'юх'м'чного складу жовчi у хворих основно)' групи
та групи здорових оЫб (M ± m)
Показник Основна група Група порiвняння, n = 30
Перша група (ХНХ +ЦД), n = 60 Друга група (ХНХ), n = 60
Холестерол, ммоль/л 8,86 ± 0,13*, # 7,10 ± 0,14** 5,46 ± 0,03
Жовчш кислоти, ммоль/л 48,07 ± 0, 79*, # 52,02 ± 0,97** 64,57 ± 0,19
Фосфолтщи, ммоль/л 10,50 ± 0,17*, # 11,77 ± 0,14** 15,59 ± 0,11
Примтки: * — в'щм'ншсть в'рог'щна щодо показниюв першо)' групи та групи пор 'вняння (р < 0,05); ** — вщмшшсть в'рог'щна щодо показниюв друго)' групи та групи пор 'вняння (р < 0,05); * — вщмшшсть в'рог'щна щодо показниюв першо)' та друго)' груп (р < 0,05).
При ХНХ основш кiлькiснi та якiснi змiни жовчi вщбуваються також у ЖМ. Це проявляеться змша-ми лiпiдного спектра жовч^ збiльшенням 11 лггоген-носп, що в подальшому може призвести до розви-тку такого ускладнення, як холелiтiаз [7]. Тому нами була дослщжена мiхурова порц1я жовч^ що була отримана при проведенш БДЗ. Данi бiохiмiчного аналiзу жовчi в обстежених осiб наведенi в табл. 2.
Нами було встановлено вiрогiдне тдвищення концентраци ХС та зниження рiвня ЖК i ФЛ в оаб першо1 та друго1 груп основно1 групи вiдносно по-казникiв групи порiвняння (р < 0,05). Це свщчить про порушення лiпiдного обмiну при даних захво-рюваннях. Було встановлено, що в оаб першо1 групи було зафжсовано вiрогiдне зниження рiвня ФЛ та ЖК, а також шдвищення рiвня ХС вiдносно ана-лопчних показникiв друго1 групи (р < 0,05). Це свщчить про глибший дисбаланс лшщного гомеостазу при поеднанш патологи порiвняно з iзольованим перебiгом захворювання. Особливо це стосуеться рiвня ФЛ у жовчi. Важливе 1х значення полягае в тому, що вони здатш пiдтримувати ХС у розчине-ному станi, тим самим запобиаючи утворенню ате-росклеротичних бляшок та холестеролових конкре-менпв [8].
Також нами були визначеш кореляцiйнi зв'язки м1ж показниками лшщного спектра кровi та жовчi. Результати наведет в табл. 3.
У хворих друго1 групи було встановлено середнш обернений кореляцiйний зв'язок м1ж ХС сироватки кровi та ЖК у жовчi (г = —0,63, р < 0,05). ЖК утво-рюються в гепатоцитах iз ХС, який доставляеться в печшку ЛПВЩ. Проте в дано1 категорп хворих спо-стерiгаеться гiперхолестеролемiя, надлишок ХС вщ-кладаеться в патологiчнi утворення — бляшки, тому його буде недостатньо для синтезу ЖК. Також по-трiбно врахувати запалення ЖМ, яке також вщграе достатню роль у даному процес [9].
Було встановлено середнш обернений коре-ляцiйний зв'язок мiж ХС сироватки кровi та ФЛ у жовчi (г = —0,46, р < 0,05). У плазмi кровi практично здорових оаб на частку ФЛ припадае близько 1/3 загального вмюту лiпiдiв. Вони входять до складу ль попроте'1шв та хiломiкронiв. Одна з головних функ-цiй ФЛ — сприяння пщтримання ХС у розчиненому сташ. При збiльшеннi рiвня ХС та зменшенш ФЛ, що спостерiгаеться в нашого контингенту хворих, частина ХС перестае бути в розчиненому виглядi та вщкладаеться у виглядi бляшок та е предиктором формування холестеролових конкременпв [10]. У хворих друго1 групи нами було встановлено серед-нiй обернений кореляцшний зв'язок м1ж концен-тращями ЛПВЩ у кровi та ХС у жовчi (г = —0,54, р < 0,05). ЛПВЩ виконують захисну, антиатероген-ну та антихолелтазну функцп. Згiдно з даними лгге-ратури, вони е «тонким» крш^ем, що вщображае
Таблиця 3. Кореля^йна матриця вмсту л'п^в та жовчних кислот сироватки кров'1 та MOB4i в oci6 основно)групи та групи пор'1вняння
Групи дослщження Лтщи KpoBi Лтщи жовчi
ХС ЖК ФЛ
Перша група (ХНХ + ЦД) ЗЛ 0,09 0,17 -0,37
ХС -0,18 -0,37 -0,32
ЖК 0,19 0,37 -0,03
ТГ 0,38 0,21 -0,20
ЛПВЩ 0,11 0,01 -0,02
ЛПНЩ 0,19 0,19 -0,40
ФЛ -0,09 -0,43 -0,06
Друга група (ХНХ) ЗЛ 0,04 -0,23 0,32
ХС 0,03 -0,63* -0,46*
ЖК 0,37 0,11 0,03
ТГ 0,01 0,24 -0,08
ЛПВЩ -0,54* 0,25 -0,19
ЛПНЩ 0,49* -0,15 0,14
ФЛ -0,17 0,11 -0,16
Група здорових оаб ЗЛ -0,05 0,47* 0,11
ХС 0,18 -0,05 0,15
ЖК 0,06 0,19 0,07
ТГ -0,20 0,09 0,31
ЛПВЩ -0,56* 0,26 0,15
ЛПНЩ 0,17 -0,41 -0,37
ФЛ -0,13 0,11 0,17
Прим'пка: * — р < 0,05.
стан лшщного обмiну [11]. Особливiстю 1х функцю-нування е те, що вони здiйснюють транспорт ХС вщ стiнок судинно1 стiнки, внутрiшнiх оргашв, у тому числi й ЖМ, у печшку, де ХС перетворюеться в ЖК та виводиться з оргашзму [12].
У дано1 категори хворих внаслiдок запального процесу в бшарнш системi вiдбуваються змши спiввiдношення основних компонентiв лшщно-го спектра кровi та жовчi. Внаслщок збiльшення концентраци ХС у бюлопчних рiдинах вщбуваеть-ся зниження рiвня ЛПВЩ, якi не здатнi виконати транспорт ХС у печшку. Також було виявлено пря-мий середнш кореляцiйний зв'язок м1ж рiвнями ЛПНЩ у сироватцi кровi та ХС у жовчi (г = 0,49, р < 0,05). ЛПНЩ — основна транспортна форма ХС, вони здшснюють перенесення лшщв вщ одно1 клггинно'1 популяцп до шшо'1. Саме ця фракц1я за-безпечуе притж ХС до судин та шших органiв. При пiдвищеннi рiвня ХС та зменшенш концентраци ЛПВЩ у кровi надлишок першого буде транспор-туватися в iншi органи. Анатомiчно найближчим органом печiнки, де вщбуваеться даний процес, е саме ЖМ, тому внаслщок запалення в останньому вщбуваються захоплення ЛПНЩ клiтинами стшки жовчного мiхура, 1х модифiкацiя пщ впливом мюце-вих факторiв запалення та формування ядер холес-теролових конкрементiв [13].
У групi порiвняння нами було встановлено такi кореляцшш зв'язки: середнiй прямий кореляцш-ний зв'язок мж концентрацiями ЗЛ у сироватщ кровi та ЖК у жовчi (г = 0,47, р < 0,05) та середнш обернений кореляцшний зв'язок мж ЛПВЩ сиро-ватки кровi та ХС жовчi (г = —0,56, р < 0,05). Даш зв'язки вказують на нормальний лiпiдний гомеостаз у данш групi осiб.
За допомогою окремих показниюв неможливо об'ективно оцiнити порушення гомеостазу жовчi та наявнiсть у не1 лiтогенних властивостей. Тому нами було обчислено та проаналiзовано двокомпо-нентнi iндекси — ФЛ/ХС та ЖК/ХС та трикомпо-нентний — шдекс 1саксона. 1ндекс 1саксона перед-бачае спiввiдношення ХС до суми ЖК та ФЛ жовчь Згщно з даними лiтератури пiдвищення його зна-чення в порцп В при проведенш БДЗ бiльше 0,08 свщчить про пiдвищену лiтогеннiсть жовчi [14]. Результати визначення вищезазначених шдекав наведенi в табл. 4.
Нами було виявлено вiрогiдне зниження сшввщ-ношень ФЛ/ХС та ЖК/ХС у хворих обох груп вщ-носно групи порiвняння (р < 0,05). Це свщчить про збiльшення масово1 частки ХС та зниження ЖК i ФЛ, тобто жовч мае пщвищеш лiтогеннi властивос-тi. У хворих першо1 групи спiввiдношення ЖК/ХС було вiрогiдно зниженим вщносно хворих друго1 групи (р < 0,05). Це свщчить про те, що у хворих iз поеднаною патолопею схильнiсть до лiтогенезу вища, нiж у хворих з iзольованим ХНХ, та пщтвер-джуе ще раз феномен взаемного обтяження даних патологiй. 1ндекс 1саксона був вiрогiдно пщвище-ним в оаб першо1, друго1 груп вщносно групи порiв-няння (р < 0,05). При внутршньогруповому аналiзi зафжсовано вiрогiдне пщвищення iндексу 1саксона у хворих першо1 групи вiдносно показниюв друго1 групи (р < 0,05). Трикомпонентш iндекси е бгльш точними, нж двокомпонентнi, оскiльки дозволя-ють визначити в!дношення мiж трьома компонентами, що дозволяе покращити точшсть iндексу.
Нами було проведено визначення кореляцшних зв'язкiв мiж лiпiдами сироватки кровi та вищенаве-деними шдексами. Результати наведенi в табл. 5.
Установлено, що у хворих першо1 групи був на-явний обернений кореляцшний зв'язок середньо'1 сили мж рiвнем ХС у сироватцi кровi та спiввiдно-шенням ФЛ/ХС у жовчi (г = —0,63, р < 0,05). Також встановлено прямий середнш кореляцшний зв'язок мiж рiвнем ХС у сироватщ кровi та шдексом 1сак-сона (г = 0,44, р < 0,05). Виявлено прямi кореляцш-нi середнi зв'язки мiж ЛПВЩ у сироватцi кровi та спiввiдношенням ФЛ/ХС (г = 0,56, р < 0,05), ЛПНЩ у сироватш кровi та шдексом 1саксона (г = 0,50, р < 0,05) та ФЛ кровi та сшввщношенням ЖК/ХС (г = 0,47, р < 0,05). Це свщчить, що лггогеншсть жов-чi у дано1 категорП хворих залежить вiд пiдвищено-го рiвня ХС у кров^ що може використовуватися як маркер лiтогенезу, а також про глибшi та суттевiшi порушення лшщного гомеостазу в органiзмi.
У хворих друго1 групи виявлено обернений кореляцшний зв'язок м1ж ХС сироватки кровi та спiв-вщношенням ЖК/ХС (г = —0,57, р < 0,05), прямий середнш кореляцшний зв'язок м1ж рiвнем ЛПВЩ у сироватщ кровi та спiввiдношеннями ФЛ/ХС (г = 0,65, р < 0,05) та ЖК/ХС (г = 0,67, р < 0,05) у жовч^ а також рiвнем ЛПВЩ та шдексом 1саксона (г = 0,77, р < 0,05).
Таблиця 4. Показники ндек^в лтогенност жовч'1 в осб основно) групи та групи пор'1вняння (M ± m)
1ндекс Основна група Група порiвняння, n = 30
Перша група (ХНХ + ЦД), n = 60 Друга група (ХНХ), n = 60
ФЛ/ХС 1,52 ± 0,12* 1,63 ± 0,03** 2,84 ± 0,02
ЖК/ХС 6,39 ± 0,14*, # 7,11 ± 0,14** 11,83 ±0,09
1саксона (ХС/(ЖК + ФЛ)) 0,13 ± 0,01*, # 0,11 ± 0,01** 0,07 ± 0,01
Примтки: * — в'щм'ншсть в'рог'щна щодо показник'в першо) групи та групи пор'вняння (р < 0,05); ** — вщмшнСть в'рог'щна щодо показниюв друго) групи та групи здорових оЫб (р < 0,05); * — вщмшнСть в 'рог'щна щодо показниюв першо) та друго)' груп (р < 0,05).
Отримаш данi свiдчать про те, що в oci6, хворих на ХНХ, основна ланка порушення лшщного обмь ну пов'язана 3i зниженням BMicTy ЛПВЩ. Це вщбу-ваеться за рахунок того, що в зменшенш кiлькостi вони не здатш виконувати транспортування ХС у печшку та перетворення його в ЖК i3 наступним виведенням з оргашзму людини. Внаслщок цього вщбуваеться збшьшення рiвня екзо- та ендогенно-го ХС в оргашзм^ що й збшьшуе лiтогеннiсть жовчi [15].
У груш порiвняння були встановленi таю коре-ляцiйнi зв'язки: обернений середнш кореляцiйний зв'язок м1ж ЖК сироватки кровi та iндексом 1сак-сона (r = —0,52, р < 0,05); прямий середнш кореля-цшний зв'язок мж ТГ у сироватщ кровi та iндексом 1саксона (r = 0,49, р < 0,05); прямий середнш коре-ляцiйний зв'язок мж рiвнем ЛПВЩ сироватки кро-вi та спiввiдношеннями ФЛ/ХС (r = 0,66, р < 0,05) i ЖК/ХС (r = 0,65, р < 0,05), а також обернений середнш кореляцшний зв'язок з шдексом 1саксона (r = -0,62, р < 0,05).
Обговорення
У хворих iз коморбщною патолопею встановле-но бшьш глибокi порушення лшщного обмшу ^ро-гiдне пщвищення рiвня ХС, ЖК, ТГ, ЛПНЩ та зни-ження рiвня ЛПВЩ у хворих першо! групи вщносно
показникiв хворих друго! групи, р < 0,05) та феномен взаемного обтяження цих нозологiй. Також таю рiвнi свiдчать про порушення в регуляци дiяльностi ЖМ, а саме наявшсть гшотошчно-гшоюнетично! дисюнезп, яка на ™ ЦД перебiгае тяжче, н1ж при iзольованому ХНХ, що пщтверджуеться даними ль тератури [16].
Крiм того, у вс1х хворих спостерпалися вiрогщ-не пiдвищення концентраци ХС та зниження рiвня ЖК i ФЛ вiдносно показникiв групи здорових оаб (р < 0,05). Це свщчить про порушення лшщного обмшу при даних захворюваннях. В той же час у хворих iз поеднаною патолопею можна говорити про глибший дисбаланс лшщного гомеостазу при поед-нанш патологи порiвняно з iзольованим перебпом захворювання. Особливо це стосуеться рiвня ФЛ у жовчi (вiрогiдне зниження рiвня ФЛ та ЖК, а також пщвищення рiвня ХС вщносно аналопчних показ-никiв друго! групи, р < 0,05). Важливе !х значення полягае в тому, що вони здатш пщтримувати ХС у розчиненому сташ, тим самим запобпаючи утво-ренню атеросклеротичних бляшок та холестероло-вих конкрементiв [17].
О^м того, у хворих першо! групи сшввщно-шення ЖК/ХС було вiрогiдно зниженим вiдносно хворих друго! групи (р < 0,05). Це свщчить про те, що у хворих iз поеднаною патолопею схильшсть
Таблиця 5. Кореля^йна матриця ндексв л'тогенност та лiпiдiв кров'1 в осб основно)' групи
та групи пор '1вняння
Групи дослщження Лтщи KpoBi 1ндекс
ФЛ/ХС ЖК/ХС 1саксона
Перша група (ХНХ + ЦД) ЗЛ 0,24 -0,14 0,35
ХС -0,63* -0,39 0,44*
ЖК 0,11 0,33 -0,32
ТГ -0,04 -0,31 0,44
ЛПВЩ 0,56* -0,04 -0,04
ЛПНЩ 0,17 -0,27 0,50*
ФЛ -0,35 0,47* 0,42
Друга група (ХНХ) ЗЛ 0,41 -0,14 0,12
ХС 0,31 -0,57* 0,37
ЖК -0,14 0,26 -0,29
ТГ -0,02 0,23 -0,11
ЛПВЩ 0,65* 0,67* 0,77*
ЛПНЩ -0,28 0,19 -0,22
ФЛ -0,11 0,30 -0,07
Група здорових оаб ЗЛ 0,09 0,25 -0,28
ХС -0,14 -0,19 0,23
ЖК 0,11 0,04 -0,52*
ТГ 0,26 0,23 0,49*
ЛПВЩ 0,66* 0,65* -0,62*
ЛПНЩ -0,06 -0,08 -0,31
ФЛ 0,18 0,17 -0,42
Прим'пка: * — р < 0,05.
до лггогенезу вища та пiдтверджуе ще раз феномен взаемного обтяження даних патологш При внутршньогруповому аналiзi зафжсовано вiрогiд-не пiдвищення iндексу 1саксона у хворих першо1 групи вщносно показникiв друго1 групи (р < 0,05). Зпдно з даними лггератури [18], трикомпонент-нi iндекси е бшьш точними, нж двокомпонентнi, оскшьки дозволяють визначити вiдношення мж трьома компонентами, що дозволяе покращити точшсть iндексу.
На завершення встановлено, що у хворих пер-шо1 групи був наявний обернений середнш коре-ляцiйний зв'язок мж рiвнем ХС у сироватщ кро-вi та ствввдношенням ФЛ/ХС у жовчi, прямий середнш кореляцшний зв'язок мiж рiвнем ХС у сироватцi кровi та шдексом 1саксона, прямi коре-ляцшт середньо'1 сили зв'язки мiж ЛПВЩ у сироватщ кровi та стввщношенням ФЛ/ХС, ЛПНЩ у сироватщ кровi та iндексом 1саксона та ФЛ кровi i спiввiдношенням ЖК/ХС. Це сввдчить, що лгго-геншсть жовчi в дано1 категорп хворих залежить вщ пiдвищеного рiвня ХС у кров^ що може ви-користовуватися як маркер лiтогенезу, а також про глибшi та суттевiшi порушення лiпiдного го-меостазу в органiзмi [18]. У хворих друго'1 групи виявлено обернений кореляцiйний зв'язок мж ХС сироватки кровi та ствввдношенням ЖК/ХС, прямий середнiй кореляцшний зв'язок мж рiв-нем ЛПВЩ у сироватщ кровi та стввщношен-нями ФЛ/ХС та ЖК/ХС у жовч^ а також рiвнем ЛПВЩ та шдексом 1саксона. В оиб, хворих на ХНХ, основна ланка порушення лшщного об-мiну пов'язана зi зниженням вмiсту ЛПВЩ [19]. Це ввдбуваеться за рахунок того, що в зменшенш кiлькостi вони не здатш виконувати транспорту-вання ХС у печшку та перетворення його в ЖК iз наступним виведенням з оргашзму людини. Вна-слiдок цього вiдбуваеться збiльшення рiвня екзо-та ендогенного ХС в оргашзм^ що й збiльшуе ль тогеннiсть жовчi [20].
Висновки
1. У хворих на хрошчний некалькульозний холецистит на тлi цукрового дiабету типу 2 спостерь гаються вiрогiдно пiдвищенi рiвнi загальних лшщв, холестеролу, жовчних кислот, трiацилглiцеролiв, лшопроте'1шв низько1 щiльностi на тлi зниження лшопроте'1шв високо1 щiльностi та фосфолшщв у сироватцi кровi та жовчь
2. Встановленi кореляцiйнi зв'язки м1ж лшщни-ми спектрами сироватки кровi та жовчi дають бiльш повну та детальну iнформацiю про порушення гомеостазу жовчi у рiзних групах пацiентiв.
3. Основним каменеутворюючим чинником в оаб iз цукровим дiабетом е холестерол, без дiабету — знижений рiвень лшопроте'1шв високо1 щшьность
Конфлiкт iнтересiв. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту iнтересiв при пiдготовцi дано1 статтi.
References
1. Gaur С, Mathur Ä, Agarwal Ä, Verma K, Jain R, Swa-roop A. Diabetic autonomic neuropathy causing gall bladder dysfunction. J Assoc Physicians India. 2000 Jun;48(6):603-5.
2. Chi ML, Chung T, Chung YL, Chu CC, Meng LL, Jom HL. A population-based cohort study of symptomatic gallstones disease in diabetic patients. World J Gastroenterol. 2012 Apr 14;18(14):1652-9. doi: 10.3748/wjg.v18.i14.1652.
3. Karlsson SA, Franzen S, Svensson AM, et al. Prescription of lipid-lowering medications for patients with type 2 diabetes mellitus and risk-associated LDL cholesterol: a nationwide study of guideline adherence from the Swedish National Diabetes Register. BMC Health Serv Res. 2018 Nov 28;18(1):900. doi: 10.1186/s12913-018-3707-4.
4. Karim MN, Ahmed KR, Bukht MS, et al. Pattern and predictors of dyslipidemia in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Metab Syndr. 2013 Apr-Jun;7(2):95-100. doi: 10.1016/j.dsx.2013.02.011.
5. Katsiki N, Tentolouris N, Mikhailidis DP. Dyslipi-daemia in type 2 diabetes mellitus: bad for the heart. Curr Opin Cardiol. 2017 Jul;32(4):422-429. doi: 10.1097/ HC0.0000000000000407.
6. Noel RA, Braun DK, Patterson RE, Bloomgren GL. Increased risk of acute pancreatitis and biliary disease observed in patients with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Diabetes Care. 2009May;32(5):834-8. doi: 10.2337/dc08-1755.
7. Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy. Handb Clin Neurol. 2014;126:63-79 doi: 10.1016/B978-0-444-53480-4.00006-0.
8. Verges B. Combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. Expert Opin Pharmacother. 2011 Jun;12(9):1393-403. doi: 10.1517/14656566.2011.558503.
9. VrablikM, Tümova E. Cholesterol metabolism in patients with type 2 diabetes. Vnitr Lek. 2016 Mar;62(3):189-94. (in Czech).
10. Mooradian AD. Dyslipidemia in type 2 diabetes mellitus. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2009;5(3):150-9. doi: 10.1038/ncpendmet1066.
11. Filippatos T, Tsimihodimos V, Pappa E, Elisaf M. Patho-physiology of Diabetic Dyslipidaemia. Curr Vasc Pharmacol. 2017;15(6):566-575. doi: 10.2174/15701611156661702011054 25.
12. Chen SC, Tseng CH. Dyslipidemia, kidney disease, and cardiovascular disease in diabetic patients. Rev Diabet Stud. 2013;10(2-3):88-100. doi: 10.1900/RDS.2013.10.88.
13. Zhang P, Gao J, Pu C, Zhang Y. Apolipoprotein status in type 2 diabetes mellitus and its complications (Review). Mol Med Rep. 2017;16(6):9279-9286. doi: 10.3892/mmr.2017.7831.
14. Patti AM, Giglio RV, Papanas N, Rizzo M, Rizvi AA. Future perspectives of the pharmacological management of diabetic dyslipidemia. ExpertRev Clin Pharmacol. 2019;12(2):129-143. doi: 10.1080/17512433.2019.1567328.
15. Krushinska ZG, Yuzvenko TYu, Pankiv VI. Frequency of cardiovasculat complications in patients with type 2 diabetes mellitus depending on antihyperglycemic therapy. Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2018;14(6):570-578. doi: 10.22141/2224-0721.14.6.2018.146067. (in Ukrainian).
16. Pankiv VI. New possibilities of correction of hypercholesterolemia in patients with diabetes mellitus. Lik Sprava. 2014 May-Jun;(5-6):56-67. (in Russinian).
17. Faillie JL, Yu OH, Yin H, Hillaire-Buys D, Barkun A, Azoulay L. Association of bile duct and gallbladder diseases with the use of incretin-based drugs in patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA Intern Med. 2016;176(10):1474-81. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.1531.
18. Pacchioni M, Nicoletti C, Caminiti M. Association of obesity and type II diabetes mellitus as a risk factor for gallstones. Dig Dis Sci. 2000 0ct;45(10):2002-6.
19. Saryusz-Wolska M, Loba J, Czupryniak L. Delayed
gastric emptying and gallbladder motylity dysfunction in long-standing diabetes mellitus. Diabetologia. 2009;52(Suppl 1):256. doi: 10.1007/s00125-009-1445-1.
20. Scheinberg N, Salbu RL, Goswami G, Cohen K. Treatment of diabetic autonomic neuropathy in older adults with diabetes mellitus. Consult Pharm. 2016 Nov 1;31(11):633-645. doi: 10.4140/TCP.n.2016.633.
OTpuMaHO 28.03.2019 ■
Марчук Ю.Ф., Пашковская Н.В., Андрейчук Д.Р., Федив А.И.
Высшее государственное учебное заведение Украины «Буковинский государственный медицинский университет», г. Черновцы, Украина
Зависимость литогенности желчи от показателей углеводного и липидного обменов у больных сахарным диабетом типа 2 с хроническим некалькулезным холециститом
Резюме. Цель исследования: найти особенности изменения гомеостаза желчи и основные камнеобразующие субстраты при хроническом некалькулезном холецистите и сахарном диабете (СД) типа 2. Материалы и методы. Клиническое обследование проведено у 60 человек, больных СД типа 2 и хроническим некалькулезным холециститом, у 60 человек, больных изолированным хроническим некаль-кулезным холециститом, и у 20 практически здоровых лиц. Проведено тщательное обследование с использованием общепринятых клинических, лабораторных, биохимических, инструментальных исследований. Всем пациентам осуществлено многомоментное дуоденальное зондирование. Определены липидный спектр крови и пузырной порции желчи. Результаты. У больных хроническим некалькулезным холециститом на фоне СД типа 2 наблюдались повышение уровня общих липидов (в 1,61 раза в крови), холестерина (в 2,04 раза в крови и 1,62 раза в желчи), желчных кислот (в 4,4 раза в крови) и снижение их в желчи (в 1,34 раза), триацилглицеролов (в 3,09 раза в крови), липопро-теинов низкой плотности (в 1,2 раза в крови) и снижение содержания липопротеинов высокой плотности (в 1,98 раза в крови) и фосфолипидов (в 1,38 раза в крови и в 1,48 раза
в желчи), а также снижение двухкомпонентных соотношений «фософолипиды/холестерин» (в 1,8 раза) и «желчные кислоты/холестерин» (в 1,9 раза), повышение трехкомпо-нентного индекса Исаксона (в 1,85 раза), что свидетельствует о существенном дисбалансе липидного обмена как предиктора формирования желчных конкрементов у данной категории больных (р < 0,05). Выводы. У больных хроническим некалькулезным холециститом на фоне СД типа 2 наблюдаются достоверно повышенные уровни общих ли-пидов, холестерина, желчных кислот, триацилглицеролов, липопротеинов низкой плотности на фоне снижения липо-протеинов высокой плотности и фосфолипидов в сыворотке крови и желчи. Установленные корреляционные связи между липидным спектром сыворотки крови и желчи дают более полную и подробную информацию о нарушениях гомеостаза желчи в разных группах пациентов. Основным камнеобразующим субстратом у лиц первой группы выступал холестерол, а у лиц второй группы — сниженный уровень липопротеинов высокой плотности. Ключевые слова: хронический некалькульозный холецистит; сахарный диабет типа 2; липидный обмен; холестерин
Yu.F. Marchuk, N.V. Pashkovska, D.R. Andriychuk, O.I. Fediv Bukovinian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine
Bile lithogenicity dependence on carbohydrate and lipid metabolism indices in patients with diabetes mellitus type 2 and chronic acalculous cholecystitis
Abstract. Background. The purpose of the study is to identify the features of changes in bile homeostasis and major stone-forming substrates in chronic acalculous cholecystitis and type 2 diabetes mellitus (DM). Materials and methods. The clinical examination was performed in 60 patients with type 2 DM and chronic acalculous cholecystitis, 60 individuals with chronic acalculous cholecystitis alone and 20 apparently healthy persons. A thorough examination was carried out using generally accepted clinical, laboratory, biochemical, instrumental methods. The blood lipids and the gallbladder portion of bile have been determined. Results. In patients with chronic acalculous cholecystitis on the background of type 2 DM, there was an increase in the levels of total lipids (by 1.61 times in the blood), cholesterol (by 2.04 times in the blood and 1.62 — in bile), bile acids (by 4.4 times in the blood) and their decrease in bile (by 1.34 times), an increase in triacylglycerols (by 3.09 times in the blood), low-density lipoproteins (by 1.2 times in the blood) and a decrease in the content of high-density lipoproteins (by 1.98 times in the blood) and phospholipids (by 1.38
times in the blood and 1.48 — in bile), as well as a decrease in the two-component ratio of phospholipids/cholesterol (by 1.8 times) and bile acids/cholesterol (by 1.9 times), an increase in the three-component Isaxone index (by 1.85 times), indicating a significant imbalance of lipid metabolism as a predictor of the gallstone formation in this category of patients (p < 0.05). Conclusions. In persons with chronic acalculous cholecystitis combined with type 2 DM, there are significantly increased levels of total lipids, cholesterol, bile acids, triacylglycerols, and low-density lipoproteins against the background of lowering high-density lipoproteins and phospholipids in the blood serum and bile. The established correlations between blood lipids and bile give more complete and detailed information on disturbances of bile homeostasis in different groups of patients. The main stone-forming substrate in persons of the first group was cholesterol, and in the second — a deceased level of high-density lipoproteins.
Keywords: chronic acalculous cholecystitis; type 2 diabetes mellitus; lipid metabolism; cholesterol
