CC BY
17
8. Петровский, Б. В. Микрохирургия / Б. В. Петровский, В. С. Крылов. - М.: Медицина, 1979. - 187 с.
9. Самойлов, П. В. Микрохирургический шов при формировании пищеводно-желудочного анастомоза / П. В. Самойлов // Морфологические ведомости. -2009. - № 3. - С. 314-315.
10. Черноусов, А. Ф. Прецизионный шов при формировании пищеводных анастомозов / А. Ф. Черноусов, Е. Ф. Странадко, Л. А. Вашакмадзе, В. А. Ма-ховко // Хирургия. - 1978. - № 10. - С. 114-119.
11. Черноусов, А. Ф. Хирургия пищевода : руководство для врачей / А. Ф. Черноусов, П. М. Богополь-ский, Ф. С. Курбанов. - М.: Медицина, 2000. - 352 с.
12. Черноусов, А. Ф. Болезни искусственного пищевода / А. Ф. Черноусов, Д. В. Ручкин, Ф. А. Черноусов, Д. А. Балалыкин. - М. : Издательский дом Видар-М, 2008. - 673 с.
13. Чернявский, А. А. Хирургия рака желудка и пищеводно-желудочного перехода / А. А. Чернявский,
Н. А. Лавров. - Нижний Новгород : Деком, 2008. - 360 с.
14. Abo, S. Analysis of results of surgery perfomed over a 20-year period on 500 patients with cancer of the thoracic esophagus / Abo S., Kitamura M., Hashimoto M. [et al.] // Surg. Today. - 1996. - К 26, N 2. - P. 77-82.
15. Akiyama, H. Development of surgery for carcinoma of the esophagus / Akiyama H., Tsurumaru M., Watanabe G. [et al.] // Amer. J. Esophagus. - 1984. Vol. 147, № 1. - P. 9-16.
16. Ide, H. The radical operation of thoracic esophageal cancer with cervical lymph node metastasis / Ide H., Eguchi R., Nakamura T., Hayashi K., Kobayashi A. [et al.] // Materials of the VII World Congress of the International Society for Diseases of the Esophagus. - 1. - 4.09.1998.
17. Jacobson, J. Microsurgery technique / Jacobson J. // The Craft of surgery. - Boston. - 1964. - P. 799-819.
18. Siewert, J. R. Surgical resection for cancer of cardia / Siewert J. R., Stein H. J., Sendler A. [et al.] // Semin. Surg. Oncol. - 1999. - Vol. 17, № 2. - P. 125-131.
УДК 616.33-008.17
Е. В. КОЛЕСНИКОВА1- 2, И. И. КАГАН1, О. Б. ДРОНОВА1
ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА В НОРМЕ И ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
1 - Оренбургский государственный медицинский университет
2 - Оренбургская областная клиническая больница № 3
E. V. KOLESNIKOVA1- 2, I. I. KAGAN1, O. B. DRONOVA1
REGULARITIES OF ENDOSCOPIC ANATOMY OF GASTRODUODENAL TRANSITION UNDER NORMAL CONDITIONS AND IN PEPTIC ULCERS
1 - Orenburg State Medical University
2 - Orenburg regional clinical hospital № 3
РЕЗЮМЕ.
Цель исследования - улучшение эндоскопической диагностики и лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденального перехода (ГДП) на основе новых данных и выявления закономерностей эндоскопической анатомии этого отдела желудочно-кишечного тракта.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: 208 здоровых пациентов и 112 больных язвенной болезнью трёх воз-
Колесникова Екатерина Владимировна - ассистент кафедры хирургии Института профессионального образования; тел. 8 (3532) 31-27-87; e-mail: [email protected]
Каган Илья Иосифович - З. д. н. РФ, д. м. н., профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им С. С. Михайлова; тел. 8 (3532) 77-93-86; e-mail: [email protected] Дронова Ольга Борисовна - д. м. н., профессор кафедры хирургии Института профессионального образования; тел. 8 (3532) 3332-17; e-mail: [email protected]
растных периодов: второго периода зрелого возраста, пожилого и старческого возрастов. Использовали видеоэндоскопическую аппаратуру фирмы «OLYMPUS» (Япония), морфологические методы, определение Helicobacter pylori (Hp).
РЕЗУЛЬТАТЫ.
В работе получен комплекс новых данных и выявлены закономерности эндоскопической анатомии ГДП. Установлены диапазоны индивидуальных различий, возрастные и гендерные различия формы, размеров отверстия привратника, формы и уровня расположения линии соединения слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки, складчатости слизистой оболочки. Показаны и количественно оценены изменения эндоскопической анатомии, развитие пренеопластических процессов, изменения частоты обнаружения Helicobacter pylori при эро-зивно-язвенных поражениях ГДП.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Сформулированы закономерности эндоскопической анатомии ГДП в норме и при язвенной болезни.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЙ ПЕРЕХОД, ЯЗВА, ПРЕНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ЛИНИЯ СОЕДИНЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ И ДУОДЕНАЛЬНОЙ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК.
SUMMARY.
The purpose of the study - to improve the endoscopic diagnosis and treatment of erosive-ulcerous lesions ofgas-troduodenal transition, to acquire new data and identify regularities of the endoscopic anatomy of the gastroduo-denal transition under normal conditions and in peptic ulcers of duodenum
Materials and methods: 208 healthy patients and 112 patients with peptic ulcer disease of three age periods: the second period of mature age, elderly and senile ages were examined. Videoendoscopic equipment of the company «OLYMPUS» (Japan), morphological methods, determination of Helicobacter pylori (Hp) were used.
Results. New data, regularities of the endoscopic anatomy of gastro duo denal transition under normal conditions and in peptic ulcers were acquired. Individual differences, age and gender differences in shape, size, hole gatekeeper, shape and location of the connection lines the mucous membranes of the stomach and duodenum, mucous membrane folds were revealed. The changes of endoscopic anatomy, developmentof the preneoplastic processes, changes in the frequency of detection of Helico-bacterpylori in erosive-ulcerous lesions of gastroduodenal transition were shown and quantified.
KEY WORDS: GASTRODUODENAL TRANSITION, ULCER, PRENEOPLASTIC CHANGES, THE CONNECTION LINE OF THE GASTRIC AND DUODENAL MUCOUS MEMBRANES.
ВВЕДЕНИЕ.
Одной из важнейших составных частей пищеварительного тракта является ГДП. Он участвует в выработке гормонов, влияющих на секрецию желудка [5], является органом иммуногенеза, оказывает нервное и гуморальное влияние на весь организм [9, 12, 13, 14]. ГДП - локализация многих заболеваний: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, полипов, рака, туберкулёза, сифилиса [2, 11, 15]. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) - наиболее распространенная патология желудочно-кишечного тракта. Язвы пилорического канала отличаются своеобразием клинической картины, сложностью диагностики, склонностью к кровотечению, перфорации и малигнизации [1, 3, 10]. Пилорический
клапан - это один из наиболее часто повреждаемых клапанов у гастроэнтерологических больных [4]. Актуальность изучения ГДП обусловлена высокой частотой его различных патологических состояний, недостаточностью сведений о прижизненной эндоскопической анатомии ГДП и её изменениях при эрозивно-язвенных поражениях, разработкой микрохирургических операций на полостных органах пищеварительной системы [6, 7, 8]. Чтобы выявить патологию ГДП на ранних стадиях и провести своевременное оперативное лечение, необходимо хорошо знать прижизненную эндоскопическую анатомию этого отдела в норме.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшение эндоскопической диагностики и лечения эрозивно-яз-венных поражений ГДП на основе новых данных и выявления закономерностей эндоскопической анатомии этого отдела.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Материалом исследования явились результаты прижизненной гастроскопии ГДП у 208 пациентов с интактным гастродуоденальным переходом (1-я группа) и 112 больных язвенной болезнью ДПК (2-я группа) трёх возрастных периодов: II периода зрелого возраста (мужчины от 35 до 60 лет, женщины от 35 до 55 лет), пожилого (мужчины от 60 до 75 лет, женщины от 55 до 75 лет) и старческого возраста (мужчины и женщины от 75 до 90 лет).
Эзофагогастродуоденоскопию проводили современным видеоэндоскопом EXERA II GIF H-180 с функцией NBI фирмы «Olympus» (Япония). Для выявления пренеопластических изменений (атрофия, кишечная метаплазия, дисплазия) слизистой оболочки изучали биоптаты слизистых привратника, тела, угла желудка. Helicobacter pylori (Hp) определяли цитологическим, гистологическим способами, дыхательным уреазным тестом.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Вариантная эндоскопическая анатомия га-стродуоденального перехода в норме. У пациентов с интактным ГДП определены четыре формы отверстия привратника: округло-овальная, грушевидная, треугольная, полигональная. Основной формой отверстия является округло-овальная, которая наблюдается в 76,9% случаев.
Диапазон линейных размеров отверстий привратника при его максимальном открытии составляет 4-20 мм. Выделено 3 группы размеров отверстия: малые (4-8 мм), средние (9-14 мм), большие (15-20 мм). У пациентов преобладают отверстия привратника малого (47,1%) и среднего (45,2%) размеров. Установлен диапазон размеров площади отверстия привратника от 20 до 280 мм2 при среднем значении 67±3,2 мм2.
Линия соединения желудочной и дуоденальной слизистых оболочек на желудочной стороне привратника определена у 27 пациентов, которые составили 13,0% случаев из 208 пациентов 1-й группы. Выделены четыре формы линии соединения - линейная, волнистая, зубчатая и языкообразная. Для пациентов 1-й группы характерны линейная и волнистая формы линии. Линия соединения слизистых оболочек чаще визуализируется на передней (25 случаев) и нижней (17 случаев) стенках желудочной стороны привратника. Диапазон захождения дуоденальной слизистой оболочки на желудочную сторону привратника составляет 0,3-3,5 мм. Захождение желудочной слизистой оболочки в луковицу ДПК зафиксировано в одном исследовании по передней и верхней стенкам на 1,4-2 мм.
Складчатость слизистой оболочки в сомкнутом состоянии привратника обнаружена у 110 (52,8%) пациентов. Чаще (91,8%) складки формируются по передней, затем верхней (79,1%) и нижней (53,6%) стенкам.
Гендерные различия эндоскопической анатомии ГДП выражаются в достоверно большей средней площади отверстия привратника у мужчин, которая составляет 79±6,6 мм2. У женщин средняя площадь - 60±3,3 мм2. По остальным параметрам эндоскопической анатомии различий не выявлено.
Изучены возрастные различия эндоскопической анатомии ГДП. С возрастом прослеживается увеличение линейных размеров и площади отверстия привратника. В зрелом возрасте преобладают малые размеры отверстия привратника (87,7%), в пожилом и старческом возрастах средние размеры отверстия (52,5 и 65,9% соответственно). Среднее значение площади отверстия в зрелом возрасте -37±2 мм2, в пожилом - 70±5,9 мм2, в старческом возрасте - 88±6 мм2. Линия соединения желудочной и дуоденальной слизистых оболочек на желудочной стороне привратника чаще выявляется в пожилом возрасте - 24,6%, реже в зрелом возрасте - 9,2% и старческом - 7,3%. С возрастом количество пациентов со складчатостью препилорического отдела желудка уменьшается. Чаще формируются складки в зрелом возрасте - в 72,3%, реже - в пожилом возрасте (59,0%) и старческом (32,9%). При анализе состояния слизистой оболочки в возрастных группах выявлено, что с возрастом Helicobacter pylori диагностируется реже, а пренеопластические изменения слизистой оболочки чаще. Так, Helicobacter pylori максимально выявлен у пациентов зрелого возраста (69,2%), реже - пожилого (44,3%) и старческого (28,1%). Атрофия и кишечная метаплазия слизистой оболочки чаще имеются в старческом возрасте (59,7 и 56,1% соответственно), среди па-
циентов зрелого возраста пренеопластические состояния обнаруживаются в 2,2-2,5 раза реже (23,1 и 21,5% соответственно), а в группе пожилых - в 1,6-1,7 раза реже (40,9 и 39,3% соответственно).
Эндоскопическая анатомия гастродуоденаль-ного перехода при язвенной болезни. При язвенной болезни отверстие привратника имеет преимущественно полигональную (58,0%) форму как в общей группе, так и во всех возрастных.
У больных диапазон линейных размеров отверстия привратника составляет 3-20 мм. Выделено три группы размеров отверстия: малые - 3-8 мм, средние - 9-14 мм, большие - 15-20 мм. Преобладают отверстия привратника малого размера (58,9%). В зрелом возрасте отверстия привратника преимущественно малого размера (90,0%). В пожилом и старческом возрасте отверстия привратника в основном среднего размера (46,8 и 52,0% соответственно). Диапазон размеров площади отверстия привратника составляет 20-270 мм2 при среднем значении 56±4,2 мм2.
Линия соединения слизистых оболочек желудка и ДПК на желудочной стороне привратника выявлена у 25 больных из 112, что составляет 22,3%. Характерны зубчатая и языкообразная формы линии. На желудочной стороне привратника линия стыка чаще определяется на передней и нижней стенках. Диапазон захождения дуоденальной слизистой оболочки составляет 0,3-4 мм. Линия соединения желудочной и дуоденальной слизистых оболочек в луковице ДПК зафиксирована в 12 случаях, что составляет 10,7%. Линия соединения в ДПК чаще располагается на задней (8 случаев) и нижней (4 случая) стенках луковицы. Диапазон смещения желудочной слизистой оболочки в ДПК составляет 2-17 мм.
Характерно увеличение количества больных со складчатостью слизистой оболочки привратника и препилорической области. Складчатость выявлена у 85 больных, что составляет 75,9% случаев. С возрастом количество больных со складками уменьшается. Преимущественно складки наблюдаются в зрелом возрасте (82,5%), реже - в пожилом (76,6%) и старческом (62,0%). Складки чаще определяются на передней (89,4%), верхней (80,0%) и задней (57,6%) стенках. В возрастных группах прослеживается та же тенденция, что и в общей, то есть в каждой возрастной группе преобладают случаи с расположением складок по трём стенкам.
В слизистой оболочке привратника и препи-лорической области выявлены Helicobacter pylori (76,8%), отёк (83,9%), гиперемия (66,1%), зернистость (50,0%), эрозии (48,2%), геморрагии (29,5%), рыхлость (19,6%). В слизистой оболочке луковицы ДПК также определены отёк (54,5%), гиперемия
(48,2%), зернистость (20,5%), эрозии (24,1%). Изменения слизистых оболочек желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки выявлены во всех возрастных группах, но с увеличением возраста уменьшается количество больных, имеющих Helicobacter pylori и воспалительные изменения слизистой оболочки. Деформация луковицы ДПК (57,1%), как и пренеопластические изменения слизистой оболочки, атрофия (69,7%), кишечная метаплазия (62,5%), дисплазия (10,7%), с увеличением возраста выявляются чаще.
Закономерности эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода. В результате исследования сформулированы закономерности эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода.
Первая закономерность. Отверстие привратника характеризуется индивидуальными различиями форм с преобладанием округло-овальной формы и различиями размеров отверстия в диапазоне от 4 мм до 20 мм. Размеры отверстия привратника преобладают у мужчин и возрастают в пожилом и старческом возрасте.
Вторая закономерность. Для эндоскопической картины ГДП характерно наличие индивидуально вариабельной линии соединения желудочной и дуоденальной слизистых оболочек по своей форме и уровню расположения от нахождения на желудочной стороне привратника до расположения в луковице двенадцатиперстной кишки.
Третья закономерность. Складчатость слизистой оболочки привратника и препилорической области непостоянна, различна на разных стенках, с возрастом имеется тенденция к уменьшению складчатости слизистой оболочки.
Четвёртая закономерность. С возрастом Helicobacter pylori диагностируется реже, но последствия этой инфекции в виде пренеопластиче-ских изменений слизистой оболочки с увеличением возраста диагностируются чаще.
Пятая закономерность. Эндоскопическая анатомия ГДП претерпевает значительные изменения при язвенной болезни этого отдела, ведущими признаками которых являются: преобладание полигональных форм, малых и средних размеров отверстия привратника, увеличение складчатости слизистой оболочки, наличие эрозий, геморрагий и пренеопластических изменений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
В работе получен комплекс новых данных и выявлены закономерности эндоскопической анатомии ГДП. Установлены диапазоны индивидуальных различий, возрастные и гендерные различия формы, размеров отверстия привратника, формы и
уровня расположения линии соединения слизистых оболочек желудка и ДПК, складчатости слизистой оболочки. Показаны и количественно оценены изменения эндоскопической анатомии, развитие пре-неопластических процессов, изменения частоты обнаружения Helicobacter pylori при эрозивно-яз-венных поражениях гастродуоденального перехода.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Брегель, А. И. Сочетанные хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / А. И. Брегель, А. В. Шипицын, В. В. Андреев // Тезисы докладов III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии». - СПб. -2012. - С. 52-54.
2. Бредихина, Е. В. Доброкачественные и злокачественные опухоли желудка, выявленные в эндоскопическом отделении ГУ «РНПЦ РМИЭЧ» за 2011 г. / Е. В. Бредихина, Э. Г. Луд, Е. Н. Сницаренко // Тезисы докладов III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии». -СПб. - 2012. - С. 111-112.
3. Василенко, В. Х. Язвенная болезнь (Современные представления о патогенезе, диагностике, лечении) / В. Х. Василенко, А. Л. Гребенев, А. А. Шепту-лин. - М.: Медицина, 1987. - 288 с.
4. Витебский, Я. Д. Основы клапанной гастроэнтерологии / Я. Д. Витебский. - Челябинск : Юж.-Урал. кн. изд-во, 1991. - 304 с.
5. Дерижанова, И. С. Изменения эндокринного аппарата слизистой оболочки желудка при формах рака различного генеза / И. С. Дерижанова, А. Х. Сал-мин // Архив патологии. - 1997. - Т. 59. - № 4. - С. 25-28.
6. Каган, И. И. Микрохирургическая анатомия как анатомическая основа микрохирургии / И. И. Каган // Морфология. - 1999. - Т. 116. - В. 5. - С. 7-11.
7. Каган, И. И. Пилоруссохраняющая и пилорус-моделирующая резекция желудка / И. И. Каган, А. А. Третьяков, Д. Ю. Воронов // Акт. вопросы военной и практ. мед. Сб. трудов III науч.-пр. конф. врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург. - 2002. - С. 188-189.
8. Каган, И. И. Экспериментальная разработка микрохирургических желудочно-кишечных и тонко-толстокишечных анастомозов со сфинктерными свойствами / И. И. Каган, А. А. Третьяков, Д. Ю. Воронов, А. Г. Никитенков, А. Ф. Щетинин // Известия Оренбургского госуд. аграрного ун-та. - № 20-1. - Т. 4. - 2008. - С. 151-153.
9. Колесников, Л. Л. Сфинктерный аппарат человека / Л. Л. Колесников. - СПб. : СпецЛит, 2000. -183 с.
10. Королев, М. П. Протокол организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (из хронических язв желудка, двенадцатиперстной кишки и пепти-ческих язв ГЭА-МКБ-10-К25.4, К26.4, К28.4) / М. П. Королёв, Е. Д. Фёдоров. - Санкт-Петербург, 2013. -10 с.
11. Новиков, В. Н. Технологические особенности резекции слизистой оболочки желудка при ее диспла-зии / В. Н. Новиков, В. Е. Ведерников, Э. В. Яковлева, Н. В. Ложкина, Е. А. Глазова // Тезисы докладов III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии». - СПб. - 2012. -С. 131-132.
12. Руденко, А. И. Биоэлектрическая активность желудка и двенадцатиперстной кишки как
показатель функционального состояния пилориче-ского сфинктера / А. И. Руденко, В. П. Крышень // Физиология и патология сфинктерных аппаратов пищеварительной системы. - Томск : [б. и.], 1984. -С. 28-29.
13. Суходоло, В. Д. Новые аспекты в механизмах регуляции периодической деятельности желудочно-кишечного тракта / В. Д. Суходоло, Н. Н. Лебедев. -Томск : Изд-во Томского ун-та, 1984. - С. 146-174.
14. Foti, M. Mechanismus und Bedeutung des «Intestinal Bisphinkterreflexus» / M. Foti // Z. ges. Inn. Med. - 1953. - Bd. 8, H. 3. - S. 604-607.
15. Hedenbro, J. L. Parietal cell carcinoma. A new differential diagnosis for submucosal gastric tumors / J. L. Hedenbro, I. Hagerstend, К Rychterova // Endoscopy. -1990. - Vol. 22. - P. 47-48.
УДК 617-089.844
А. А. ТРЕТЬЯКОВ1, И. И. КАГАН1, А. Ф. ЩЕТИНИН2- 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ АНТИРЕФЛЮКСНЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
1 - Оренбургский государственный медицинский университет
2 - Оренбургская областная клиническая больница
A. A. TRETYAKOV1, I. I. KAGAN1, A. F. SCHETININ2- 1
EXPERIMENTAL SUBSTANTIATION AND CLINICAL APPLICATION OF MICROSURGICAL ANTIREFLUX GASTROINTESTINAL ANASTOMOSES IN GASTRIC RESECTION
1 - Orenburg State Medical University
2 - Orenburg Regional Clinical Hospital
РЕЗЮМЕ.
Цель исследования - улучшение результатов реконструктивных операций на желудке на основе разработки, анатомо-экспериметального обоснования и клинической апробации серии новых микрохирургических арефлюксных желудочно-кишечных анастомозов со сфинктерными свойствами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Исследование выполнено на 60 животных (собаках) и 52 органокомплексах трупов людей. Проведено 4 серии экспериментов, разработано 4 новых способа
Третьяков Анатолий Андреевич - З. вр. РФ, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургии Института профессионального образования; тел. +79033660720; e-mail: [email protected] Каган Илья Иосифович - З. д. н. РФ, д. м. н., профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им С. С. Михайлова; тел. 8 (3532) 77-93-86; e-mail: [email protected] Щетинин Андрей Федорович - к. м. н., доцент, врач-хирург общехирургического отделения; e-mail: [email protected]
желудочно-кишечных анастомозов со сфинктерными свойствами: способ гастродуоденостомии «конец в конец» (Патент № 2197903); способ пилоросохраняющей резекции желудка (Патент № 2201714); способ гастро-еюностомии «конец в бок» (Патент №2201716); способ гастродуоденостомии с формированием искусственного пилорического сфинктера (Патент № 2212195).
РЕЗУЛЬТАТЫ.
Анатомическими исследованиями на трупных органокомплексах установлено, что применение при формировании желудочно-кишечных анастомозов микрохирургической техники и приемов раздельного сшивания внутренних и наружных футляров полых органов без захватывания в шов слизистых оболочек придает соустью высокую герметичность и прочность, сохраняет гистотопографию сшиваемых тканей. Разработанные способы резекции желудка с формированием микрохирургических гастродуоденальных и гастро-еюнальных анастомозов применены в клинической
