CC BY
1
10. Дегтярёв Ю. Г., Аверин В. И., Никифоров А. Н. и др. Врожденные аноректальные аномалии: клиника, диагностика, лечение. Москва: Литтера, 2023. 204 с. [Degtyaryov Yu. G., Averin V. I., Nikiforov A. N. et al. Vrozhdennye anorektal'nye anomalii: klinika, diagnostika, lechenie. Moscow: Littera; 2023. 204 p. (In Russ.)] DOI: 10.33029/4235-0386-4-REG-2023-1-204.
11. Дутов В. В., Романов Д. В. Удвоение мочеиспускательного канала у детей и подростков // Вестник урологии. 2023. T. 11. № 1. С. 159-164. [Dutov V. V., Romanov D. V. Duplication of the urethra
in children and adolescents. Vestnik urologii. 2023; 11 (1): 159-164. (In Russ.)] DOI: doi. org/10.21886/2308-6424-2023-11-1-159-164.
12. Sindjic S., Perovic S. V., Djinovic R. P. Complex case of urethral duplication with megalourethra. Urology. 2009; 74 (4): 903-5. DOI: doi. org/10.1016/j.urology.2008.12.040.
13. Bar-Moshe O., Oboy G., Timmermans C., Vandendris M. Megalourethra and abnormalities of the cavernous bodies: cause of erectile dysfunction. Eur. Urol. 1995; 27 (3): 249-51. DOI: doi. org/10.1159/000475171.
УДК 616.314.15-008 DOI 10.24412/2220-7880-2024-4-69-72
ЗАГРУЖЕННОСТЬ ПОДСТАНЦИЙ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И НЕДОСТАТОЧНАЯ УКОМПЛЕКТОВАННОСТЬ СТАЦИОНАРА КАК ПРИЧИНА ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ОШИБКИ
12Баринов Е.Х., 'Баринов А. Е., 'Воеводина С. Г., Джуваляков С. Л., 4Мальцев А. Е., 'Фокин А. С., 'Фокина Е. В.
1ФГБОУ ВО «Российский медицинский университет» Минздрава России, Москва, Россия (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1), e-mail: [email protected]
2ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки России, Москва, Россия (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)
3ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Астрахань, Россия (414024, Астраханская область, г. Астрахань, ул. Ф. Энгельса, 10)
4ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет», Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112)
С началом крупномасштабной работы по стандартизации медицинской помощи в России введение многочисленных стандартов и порядков оказания медицинской помощи ознаменовало собой новый этап в развитии судебно-медицинской экспертизы по «врачебным» делам, что вылилось в очередной виток научно-практических дискуссий о границах компетенции экспертов и врачей-специалистов. В статье представлены результаты комиссионной судебно-медицинской экспертизы случая смерти мужчины 40 лет. Результаты исследования были изложены с указанием всех этапов лечения и наблюдения больного. Поэтапно показано развитие и прогрессирование заболевания, которое в конечном итоге привело к летальному исходу. Предупреждение ошибочной диагностики и дефектов оказания медицинской помощи должно начинаться с правильной организации лечебного процесса, разумного распределения обязанностей, возможности полноценного обследования и оказания медицинской помощи в полном объеме уже на начальном этапе поступления пациента в стационар, то есть в приемном отделении. Соблюдение этих условий существенно снизит процент жалоб со стороны как пациентов, так и их родственников.
Ключевые слова: скорая медицинская помощь, укомплектованность стационаров, диагностическая ошибка, медицинская помощь.
OVERLOAD OF EMERGENCY MEDICAL SETTING AND INADEQUITE HOSPITAL STAFFING AS A CAUSE OF DIAGNOSTIC ERROR
12Barinov E. Kh., 'Barinov A. E., 'Voevodina S. G., 3Dzhuvalyakov S. L., 4Mal'tsev A. E., 'Fokin A. S., 'Fokina E. V.
1Russian University of Medicine, Moscow, Russia (127473, Moscow, Delegatskaya St., 20, build. 1), e-mail: [email protected]
2Russian University of Peoples' Friendship, Moscow, Russia (117198, Moscow, Miklukho-Maklay St., 6) 3Astrakhan State Medical University, Astrakhan, Russia (414024, Astrakhan region, Astrakhan, F. Engels St., 10) 4Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112)
Introduction of healthcare standards and procedures in Russia has marked a new stage in the development of forensic medical examination, which results in the discussion of medical examiners' and medical specialists' competences and their boundaries. The article below presents the results of the forensic medical examination of the 40-year-old man's death. The results of the study present all the stages of treatment and follow-up of the patient. The disease development and progression, which ultimately led to death, are shown in stages. To prevent diagnostte errors and medical care defects, it is necessary to organize treatment and diagnosis process and distribute responsibilities properly, to provide comprehensive medical examination and first aid to the patient during the admission procedure in the Hospital ER. It will help significantly reduce both patient and their relative complaints.
Keywords: emergency medical care, hospital staffing, diagnostic error, medical care.
Введение
В наше время в медицине произошел значительный прорыв по той причине, что в крупных городах, в частности в Москве, используются новые технологии в диагностике и в лечении пациентов. Разработка и внедрение стандартов и порядков оказания медпомощи в России положило начало новому этапу развития судебно-медицинской экспертизы по «врачебным» делам, что, в свою очередь, стало причиной дискуссий о допустимых границах компетенции экспертов. Стандартом является тот факт, что при поступлении в приемное отделение пациент проходит там необходимый обязательный минимальный объем обследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, группа крови, общий анализ мочи, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и почек, осмотр хирургом. Может быть необходимость в оперативном вмешательстве, поэтому терапевт с целью исключения сопутствующей патологии проводит осмотр, а при ее наличии назначает соответствующее лечение. При необходимости пациента могут осмотреть врачи более узких специальностей и, если нужно, перевести его в другие отделения [1-6].
На сегодняшний день при производстве экспертиз по «врачебным» делам эксперт обязан ознакомиться с огромным количеством разнообразных документов: выписки из страховых компаний, жалобы и исковые решения, протоколы судебных заседаний, судебных решений и так далее. Весь объем документов, собранный судом или следствием, передается эксперту в качестве материала для исследования. Впоследствии правоприменители требуют экспертной оценки не только первичной медицинской документации (медицинских карт), но и сведений, содержащихся в протоколах допросов, актах различных проверок, протоколах заседаний врачебной комиссии, письменных заключениях специалистов и других документах. Из этого вытекает необходимость как обеспечить потребности правовой процедуры с применением специальных знаний, так и сохранить в рамках своей компетенции не только выводы, но и предмет экспертного исследования каждого отдельного документа. Полноценная экспертная оценка всей относящейся к конкретному делу документации, нахождение в ней взаимосвязей (без необоснованного приоритета медицинских карт) способствует установлению объективной истины. В связи с вышесказанным выдвинуто предложение о законодательном закреплении перечня документов, предоставляемых эксперту вместе с постановлением о назначении экспертизы.
Вышеизложенное является крайне актуальным в том случае, когда по одному конкретному случаю обвиняются сразу несколько лечебных учреждений и конкретные врачи. Количество заявлений, а также исковых требований в Следственный комитет и судебные инстанции по поводу ненадлежащего оказания медицинской помощи продолжает увеличиваться [3-5, 7].
В представленной работе приведено экспертное наблюдение случая смерти мужчины 40 лет. В ходе проводимой проверки возник вопрос о ненадлежащем оказании медицинской помощи и была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза.
Экспертное наблюдение
20 февраля 2018 года в 22:15 в приемное отделение городской больницы (ГБ) одного из городов Московской области в сопровождении супруги обратился больной Г., 40 лет, с жалобами на периодические боли и дискомфорт в грудной клетке, возникшие с 19 часов 20 февраля 2018 года. Больной проживал в одном из по-
селков Московской области. Со слов супруги, была вызвана скорая медицинская помощь (СМП), которая не приехала. Она пыталась вызвать бригаду СМП еще из четырех близлежащих населенных пунктов, но получила отказ в связи отсутствием свободных бригад и большого количества вызовов. В результате этого они самостоятельно приехали в приемное отделение ГБ. Из собранного врачом анамнеза известно, что пациент не имел никаких хронических заболеваний, никакие препараты не принимал, алкоголь не употреблял, курил более 20 лет, но с 07.01.2018 бросил, также исключил физическое и эмоциональное перенапряжение. Из протокола допроса от 24.01.2020 врача-терапевта приемного отделения ГБ одного из городов Московской области, который подозревается в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 293 УК РФ, то есть в халатности, ненадлежащем исполнении должностным лицом своих обязанностей, вследствие недобросовестного отношения к службе, что повлекло по неосторожности смерть человека. Подозреваемой является врач-терапевт со стажем более 31 года, которая работала в приемном отделении ГБ. В ее обязанности входило: прием пациентов, доставленных по каналу СМП, направленных из поликлиники и самостоятельно обратившихся за помощью в приемное отделение. В связи с отсутствием в больнице дежурного терапевта стационара в обязанности подозреваемой также входило: осмотр, наблюдение и оказание помощи больным терапевтического, гастроэнтерологического, неврологического профиля. Помимо этого, подозреваемая в день совершения предполагаемого преступления являлась дежурным администратором (в обязанности которого входит управление всем медицинским персоналом). Из объективного осмотра больного терапевтом: «Состояние удовлетворительное, сознание ясное, адекватен, спокоен. АД 140/85 мм рт. ст. Кожные покровы чистые, обычной окраски и нормальной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень не увеличена. Периферических отеков нет». Была выполнена ЭКГ, которую терапевт оценила сама: признаков инфаркта нет, но имелись некоторые отклонения от нормы в виде тахиаритмии, ЧСС 75-100 в мин., нормальная ЭОС, изменения в миокарде боковой стенки левого желудочка, признаки гипоксии миокарда в нижней стенке левого желудочка. Эти изменения врач трактовала и как возможный острый процесс, и как, возможно, перенесенную ранее патологию, что и озвучила больному. При дальнейшей беседе с пациентом выяснилось, что ему несколько лет назад ставили диагноз «миокардит», после чего при выполнении ЭКГ в различных медицинских учреждениях врачи обращали внимание на некоторые изменения на ЭКГ. Терапевтом приемного отделения был установлен диагноз: «Острый коронарный синдром» (далее ОКС) и оказана помощь (каптоприл 25 мг, нитроспрей 0,4 мг, кетопрофен 2 мл в/м, аспирин). В протоколе допроса подозреваемая указала, что согласно приказу пациенту необходимо дать клопидогрель и взять анализ на тропонины. Клопидо-грель больному врач не дала, так как в больнице его в тот момент не было, а тропонины не были определены, так как в больнице отсутствуют тест-системы, необходимые для проведения данного анализа. Также в соответствии с правилами маршрутизации всех пациентов с подозрением на ОКС из данной ГБ направляют в районный сосудистый центр машиной СМП. В устной форме жена пациента Г. отказалась от госпитализации в сосудистый центр, на что врач предложила подумать несколько
минут, пока она осматривает поступившего пациента в тяжелом состоянии с диагнозом «внебольничная пневмония», которого врач направила на рентгенографию органов грудной клетки, но так как в больнице нет пленки для распечатывания снимков, поэтому рентгенография должна быть выполнена в ее присутствии для оценки состояния легких, после чего терапевт вернулась в приемное отделение. Больной Г. и его супруга дали согласие на госпитализацию в сосудистый центр, после чего врачом было дано распоряжение медицинской сестре вызвать СМП для перевозки. Затем терапевта неоднократно вызывали в терапевтическое и гастроэнтерологическое отделения в связи с ухудшением состояния лечившихся там пациентов. Между вызовами в отделения, параллельным приемом и обследованием больных в приемном отделении было произведено регулярное динамическое наблюдение больного Г., у которого жалоб не возникало, объективно состояние пациента оценивалось как удовлетворительное, без ухудшений. В 23:30, во время проведения очередного осмотра, пациент почувствовал дискомфорт в грудной клетке, ему был дан нитроспрей. Врачом дано распоряжение медицинской сестре уточнить время прибытия машины СМП, на что медицинская сестра попросила подтверждение вызова, в результате подозреваемая самостоятельно по служебному телефону вызвала бригаду СМП для перевозки. После чего отошла в отделение реанимации для назначения лечения находившемуся там пациенту. В 23:50 медицинской сестрой приемного отделения была срочно вызвана к пациенту Г. в связи с ухудшением состояния, затем прибыл дежурный реаниматолог. Пациенту Г. были проведены реанимационные мероприятия, затем он был переведен в отделение реанимации, где констатирована биологическая смерть. Патологоанатомическое исследование трупа больного Г. произведено в больнице, по заключению которого имеет место совпадение клинического и патологоанатомического диагноза. Также были выявлены сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта. Заключение патологоанатомического вскрытия: «Основной диагноз: Острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда. Осложнение: Острое венозное полнокровие внутренних органов. Отек легких. Отек головного мозга. Сопутствующие заболевания: Эрозивно-язвенный гастрит. Острый панкреатит. Варикозно-расширенные вены нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка». Причина смерти - острая сердечно-сосудистая недостаточность. Однако окончательные результаты были получены после гистологического исследования: «Острый панкреатит. Множественные фокусы некроза с интерстициальным отеком, фиброзом, кровоизлиянием в строму pancreas, участки замещения ацинарной ткани жировой клетчаткой с участками островков Лангерганса, признаки шокового легкого, шоковой почки, кровоизлияния в миокарде, паретически резко расширенные сосуды желудка с эрозиями, что говорит о наличии шока, по всей видимости, панкреатогенного. А учитывая, что в pancreas имелись участки замещения ацинарной ткани, нельзя исключить, что процесс носил рецидивирующий характер. Подозреваемая врач-терапевт в заключении обозначила, что, учитывая то, что у пациента не было жалоб на боли в животе, диспепсические явления отсутствовали, дано отрицание употребления алкоголя, отсутствия хронических заболеваний, а также с учетом стабильной гемодинамики и отсутствия каких-либо объективных признаков патологии со стороны ЖКТ диагностировать острый панкреатит было невозможно. Однако имелись жалобы на боли в грудной клетке, отклонение
от нормы на ЭКГ и миокардит в анамнезе, в связи с этим был установлен диагноз: «Острый коронарный синдром» и предпринято возможное лечение данной патологии с некоторыми нарушениями - не назначен клопидогрель и не взят анализ на тропонины, но не по вине врача, а по причине отсутствия их в данной больнице. Родственники больного Г. подали заявление в СК РФ по Московской области на действия врача-терапевта и пять подстанций СМП из поселков Московской области. Было возбуждено уголовное дело, назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, которая подтвердила факт диагностической ошибки.
Обсуждение
В ходе проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы были изучены все медицинские документы умершего, объяснения медицинского персона ГБ и подстанций СМП. Было установлено, что на момент заболевания гр-на Г. все бригады СМП указанных подстанций фактически не могли осуществить вызов к больному, так как было много вызовов и увеличилось время приезда бригад по адресам. Все это было подтверждено показаниями заведующих подстанций, ответственных врачей и фельдшеров, картами вызовов СМП. Проанализировав данный случай, экспертная комиссия пришла к выводу, что по сути действия врача-терапевта приемного отделения ГБ не противоречат рекомендациям в лечении и диагностике пациентов, грубых нарушений не выявлено, но из-за отсутствия необходимых медикаментов, лабораторного и диагностического оборудования, отсутствия профильных отделений, длительного ожидания транспортировки и нехватки медицинского персонала родственниками умершего пациента все это расценено как ненадлежащее оказание медицинской помощи, хотя имел место случай диагностической ошибки. Также следует заметить, что сама организация лечебного процесса в данном случае имеет недостатки: врач приемного отделения должна находиться в приемном отделении и заниматься только приемом и обследованием обратившихся и доставленных больных СМП, уделять все внимание им, а не наблюдать и лечить пациентов всех отделений больницы, для этого должен быть дежурный терапевт по стационару, а не терапевт приемного отделения, также совмещение дежурного врача приемного отделения и дежурного администратора не является целесообразным, так как это отвлекает от основных обязанностей и рассредоточивает внимание. Также возникает ряд неясных ситуаций и вопросов: почему ЭКГ трактует сам терапевт, а не кардиолог? Несомненно, терапевт может анализировать и увидеть грубые нарушения по ЭКГ, но только кардиолог может диагностировать тонкости и правильно их интерпретировать. Равно как и то, что рентгенологические снимки описывать должен врач-рентгенолог, а не терапевт должен оценивать наличие или отсутствия пневмонии, что также вошло в обязанности подозреваемой. Наряду с клиническим мышлением врача все-таки необходимым является инструментальная и лабораторная диагностика тех или иных патологий, что было недоступно врачу-терапевту приемного отделения. В том числе для диагностики ОКС было бы разумно выполнить ЭХО-КГ, оценить сократимость сердечной мышцы и оценить фракцию КФК-МВ. Также непонятно, почему нет информации, были ли взяты у пациента общий анализ крови, биохимический анализ крови и общий анализ мочи, что в стационарах г. Москвы проводится в обязательном порядке всем поступившим без исключения. Даже если у больного Г.
имело место молниеносное течение безболевой формы острого панкреатита, то при панкреатите отмечаются те или иные изменения в крови - лейкоцитоз, повышение амилазы и липазы, могут быть повышены печеночные ферменты и билирубин, уровень глюкозы в крови. Если бы данные исследования были произведены, это могло повлиять на ход обследования пациента, вероятно, он был бы консультирован хирургом, выполнено было бы УЗИ и/или КТ органов брюшной полости (если в данной больнице эти инструментальные исследования проводятся в круглосуточном режиме). Следует отметить тот факт, что в ходе расследования данного уголовного дела, постоянных допросов и дачи объяснений, на фоне постоянного стресса у врача-терапевта развился геморрагический инсульт, который привел к летальному исходу. Уголовное дело было прекращено в связи со смертью подозреваемой.
Литература/References
1. Барташевич Б. И. Инфаркт миокарда и прободная язва желудка. Описание клинического наблюдения // Российский семейный врач. 2012. Т. 16. № 2. С. 46-49. [Bartashevich B. I. Myocardial infarction and perforated gastric ulcer. Description of clinical observation. Russian Family Doctor. 2012; 16 (2): 46-49. (In Russ.)]
2. Мальцева Л. А., Усенко Л. В., Люлько И. В., Мосенцев Н. Ф. Острые панкреатиты: эпидемиология, патогенез, диагностика, организация лечения, хирургическое лечение, интенсивная терапия. К.: Четверта хвиля, 2005. 256 с. [Mal'tseva L. A., Usenko L. V., Lyul'ko I. V., Mosentsev N. F. Ostrye pankreatity: epidemiologiya, patogenez, diagnostika, organizatsiya lecheniya, khirurgicheskoe lechenie, intensivnaya terapiya. Kiev: Chetverta khvilya; 2005. 256 p. (In Russ.)]
3. Баринов Е. Х., Ромодановский П. О., Черкалина Е. Н. и др. Медико-правовая осведомленность медицинских работников (монография). М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав». 2011. 120 с. [Barinov E. Kh., Romodanovsky P. O., Cherkalina E. N. et al. Mediko-pravovaya osvedomlennost' meditsinskikh rabotnikov. [Monograph] Moscow: YurlnfoZdrav; 2011. 120 p. (In Russ.)]
4. Баринов Е. Х. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском судопроизводстве по медицинским делам (моногра-
Заключение
Предупреждение ошибочной диагностики и дефектов оказания медицинской помощи должно начинаться с правильной организации лечебного процесса, разумного распределения обязанностей, возможности полноценного обследования и оказания медицинской помощи в полном объеме уже на начальном этапе поступления пациента в стационар, то есть в приемном отделении. Соблюдение этих условий существенно снизит процент жалоб со стороны как пациентов, так и их родственников [3-5].
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
фия). М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав». 2013. 164 с. [Barinov E.Kh. Sudebno-meditsinskaya ekspertiza v grazhdanskom sudoproizvodstve po meditsinskim delam. [Monograph] Moscow: YurInfoZdrav; 2013. 164 p. (In Russ.)]
5. Баринов Е. Х. Потребности гражданского судопроизводства в судебной медицине (монография). LAP LAMBERT Academic Publishng RU. 2017 192 с. [Barinov E. Kh. Potrebnosti grazhdanskogo sudoproizvodstva v sudebnoi meditsine. [Monograph] LAP LAMBERT Academic Publishng RU. 2017. 192 p. (In Russ.)]
6. Баринов Е. Х., Каченкова Е. С. Ошибка проведения процедуры коронарографии, повлекшая смерть пациента // Медицинское право: теория и практика. 2019. T. 5. № 2 (10). C. 55-57. [Barinov E. Kh., Kachenkova E. S. An error in the coronary angiography procedure that resulted in the death of the patient. Medical law: theory and practice. 2019; 5 (2): 55-57. (In Russ.)]
7. Калинин Р. Э., Баринов Е. Х. Выход эксперта за пределы компетенции и его правовые последствия в гражданском процессе // Вестник судебной медицины. 2019. № 3. С. 50-54. [Kalinin R. E., Barinov E. Kh. The expert's departure from the limits of competence and its legal consequences in civil proceedings. Bulletin of Forensic Medicine. 2019; 3: 50-54. (In Russ.)]
УДК 616.516 DOI 10.24412/2220-7880-2024-4-72-76
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ КОМБИНИРОВАННОЙ ФОРМЫ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ
Глухих И. И., Кошкин С. В., Рябова В. В., Евсеева А. Л., Клабукова И. К.
ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, д. 112), e-mail: [email protected]
Цель: изучить особенности клинического течения и гистоморфологических изменений у пациентки с комбинированной разновидностью распространенной формы красного плоского лишая. В статье описаны современные представления об эпидемиологии, патогенезе, предрасполагающих факторах и иммуногене-тических показателях, а также об особенностях гистологических изменений при разных формах красного плоского лишая. Представлены дифференциально-диагностические данные заболевания, клинические и лабораторные критерии постановки диагноза, а также предложены современные методики лечения красного плоского лишая на основании российских и зарубежных клинических рекомендаций.
Ключевые слова: красный плоский лишай, пигментная форма красного плоского лишая, пемфигоидная форма красного плоского лишая, иммуногенетические показатели, антигены HLA-комплекса, гистологическая картина.
A CLINICAL CASE OF A COMBINED FORM OF LICHEN PLANUS
Glukhikh I. I., Koshkin S. V., Ryabova V. V., Evseeva A. L., Klabukova I. K.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: [email protected]
