Задачи по теме "Пульмонология" Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: 10.26442/2413-8460_2018.3.132-134

Задачи по теме «Пульмонология»*

Note

Problems on "Pulmonology"

рубрику ведут доктор медицинских наук, профессор и.н.холодова, кандидат медицинских наук, доцент и.в.Бережная, кафедра педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. Г.н.Сперанского ФГБоу дпо «российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава россии

задача 5

На прием к сельскому врачу обратилась мама с ребенком 7 лет.

Мальчик болен с 6 мес, когда впервые был поставлен диагноз «обструктивный бронхит». В последующем данное заболевание повторялось с периодичностью раз в 2-4 мес. С 2-летнего возраста наблюдались типичные приступы удушья. Лечение получал только для снятия приступа. В последние 2 года приступы участились (по нескольку раз в неделю). Последний приступ - 2 дня назад. Исследования функции внешнего дыхания проводились месяц назад - стабильное нарушение бронхиальной проходимости по обструктивному типу, объем форсированного выдоха 68%, пиковая скорость выдоха 70%, тест с Вентолином всегда положителен. Выявлена сенсибилизация к домашней пыли, березе, некоторым видам трав. Ребенок постоянно получает препараты кромогли-ката натрия, |2-адреномиметики, муколитики, периодически применялись ингаляционные глюкокортикоиды.

задача 6

Девочка 3 лет доставлена скорой помощью в стационар с жалобами матери на ухудшение состояния ребенка: слабость, вялость, отказ от еды, повышение температуры тела до 38,8°С, кашель.

Из анамнеза известно, что ребенок заболел 6 дней назад, когда появились слизистое отделяемое из носа, боль в горле, редкий кашель. Температура не повышалась. Участковым педиатром диагностирована острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). Было назначено симптоматическое лечение. На фоне проводимых мероприятий состояние ребенка улучшилось. Однако на 6-й день от начала заболевания у девочки повысилась температура тела до 38,8°С, появились слабость, вялость, отказ от еды, беспокойный сон, усилился кашель. Мать повторно вызвала участкового врача. После осмотра ребенка врач решил ее госпитализировать.

При осмотре в стационаре отмечались бледность, периоральный цианоз, возникающий при плаче, раздувание крыльев носа, одышка до 50 дыханий в 1 мин с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно: над легкими определялся коробочный оттенок перкуторного звука, справа под лопаткой - участок притупления, там же выслушивались мелкопузырчатые хрипы и крепитация на высоте вдоха. Над остальными участ-

задача 7

Мальчик 5 лет поступил в стационар с жалобами на приступообразный кашель, свистящее дыхание, одышку.

Анамнез заболевания: с 4 мес - на искусственном вскармливании. С 5 мес страдал атопическим дерматитом. До 3 лет рос и развивался соответственно возрасту, не болел.

После поступления в детский сад (с 3 лет) стал часто болеть респираторными заболеваниями (6-8 раз в год). ОРВИ сопровождались навязчивым кашлем, не-

Наследственность: дедушка ребенка по материнской линии страдает бронхиальной астмой, у матери - аллергический ринит.

Объективно: ребенок астенического телосложения, отстает в физическом развитии. В контакт вступает неохотно, на вопросы отвечает односложно. Признаков дыхательной недостаточности нет. Кожа чистая, бледная, периорбитальный цианоз. Дыхание жесткое, выдох затруднен, хрипов нет. Частота дыхания (ЧД) 27 в 1 мин. Пульс 90 уд/мин, артериальное давление 110/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень +1 см, эластичная, селезенка не пальпируется.

задание:

1. Сформулируйте диагноз согласно существующей классификации. Обоснуйте его.

2. Укажите допущенные ошибки в ведении ребенка.

3. Назначьте лечение.

ками легких выслушивалось жесткое дыхание. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 140 уд/мин.

Общий анализ крови: гемоглобин (НЬ) 132 г/л, эритроциты 3,8х102/л, цветовой показатель 0,96, лейкоциты 12,8х109/л, палочкоядерные (п/я) 8%, сегмен-тоядерные (с/я) 52%, эозинофилы 1%, лимфоциты 32%, моноциты 7%, СОЭ 23 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, удельный вес 1010, белок 0,03 г/л, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты 0-1 в поле зрения, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - немного.

Биохимический анализ крови: общий белок 64 г/л, мочевина 5,4 ммоль/л, калий 4,6 ммоль/л, натрий 135 ммоль/л, аланинаминотрансфераза 28 Ед/л, аспар-татаминотрансфераза 21 Ед/л, С-реактивный белок ++.

Кислотно-основное состояние крови: р02 67 мм рт. ст., рС02 63 мм рт. ст., рН 7,3, ВЕ 2,3 ммоль/л, АВ 19 ммоль/л, ВВ 42 ммоль/л, SB 20 ммоль/л.

задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения заболевания?

3. Назначьте лечение. Принципы выбора антибиотика.

большой одышкой, сухими и влажными хрипами в легких. При неоднократном рентгенологическом исследовании диагноз пневмонии не подтверждался. В 4 года во время ОРВИ возник приступ удушья, который купировался ингаляцией сальбутамола. В дальнейшем приступы повторялись каждые 4-5 мес, были связаны либо с ОРВИ, либо с употреблением в пищу шоколада и цитрусовых.

Семейный анамнез: у матери ребенка - атопический дерматит, у отца и деда по отцовской линии - бронхиальная астма.

*Начало см. в журнале «Педиатрия» (Прил. к журн. Consilium Medicum), №2, 2018 г.

I.N.Kholodova et al. / Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 3: 132-134.

Настоящее заболевание началось 3 дня назад. На фоне повышения температуры тела до 38,2°С отмечался насморк; затем присоединился приступообразный кашель, в связи с чем ребенок был госпитализирован.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 37,7°С, сухой навязчивый кашель. Слизистая оболочка зева слегка гиперемирована, зернистая. Дыхание свистящее, выдох удлинен. ЧД 32 в 1 мин. Грудная клетка вздута, над легкими - перкуторный звук с коробочным оттенком, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие и влажные хрипы. Тоны сердца слегка приглушены, ЧСС 88 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный.

Клинический анализ крови: НЬ 130 г/л, эритроциты 4,6х1012/л, лейкоциты 6,7х109/л, п/я 3%, с/я 49%,

Задача 8

Девочка 3 лет поступила в центральную клиническую больницу впервые с жалобами на постоянный влажный кашель, одышку в покое, рецидивирующие пневмонии, длительный субфебрилитет.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 3-й беременности, протекавшей физиологично, 2-х срочных родов. Масса тела при рождении 3600 г, рост 52 см. На грудном вскармливании до 1 года. Прикорм по возрасту.

Из анамнеза заболевания известно, что у девочки с 4 мес жизни отмечался частый кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты. Лечилась амбулаторно. На 2-м году жизни перенесла трижды пневмонию с явлениями дыхательной недостаточности 2-3-й степени, по поводу чего лечилась в отделении реанимации больницы по месту жительства.

При поступлении состояние тяжелое. Жалобы на сниженный аппетит, неустойчивый стул, периодически черного цвета, постоянный кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, периодически с прожилками крови. Масса тела 10 кг 800 г, рост 84 см. Кожные покровы бледные с акроцианозом, видимые слизистые бледные, чистые. Насыщение кислородом 88%. Одышка смешанного характера в покое. ЧД 60 в 1 мин. Кашель частый, малопродуктивный. Мокрота слизи-сто-гнойного характера с прожилками крови. Тоны сердца ритмичные, приглушены, на верхушке сердца выслушивается мягкий систолический шум. ЧСС 134 в 1 мин. Перкуторно: над легкими слева притупление легочного звука, справа звук с коробочным оттенком. Дыхание проводится с обеих сторон, ослабленное, больше слева, там же выслушивается обилие влажных разнокалиберных хрипов. Живот увеличен в объеме, мягкий, безболезненный. Печень +3 см из-под края ре-

Задача 9

Ребенок 2 лет был направлен в стационар для уточнения диагноза и тактики лечения.

Ребенок от 1-й беременности, протекавшей физиологично, 1-х срочных самостоятельных родов. Масса при рождении 2650 г, длина 46 см.

С рождения у ребенка отмечался кандидоз слизистой полости рта, плохо поддающийся местному лечению. В возрасте 3 мес отмечались подъем температуры до 38°С, жидкий стул. В связи с этим поступил в стационар по месту жительства, где были диагностированы двусторонняя пневмония, синдром нарушенного кишечного всасывания (лактазная недостаточность). По поводу пневмонии получал антибактериальную терапию Аугментином, Кла-фораном. В последующем родители отмечали частое возникновение у ребенка одышки, даже при минимальной физической нагрузке. На 2-м году жизни перенес 2 пневмонии и 3 бронхита. Полного эффекта от лечения никогда не было. Нарастали слабость, одышка, бледность кожных покровов, в весе всегда прибавлял плохо.

лимфоциты 31%, эозинофилы 9%, моноциты 8%, СОЭ 8 мм/ч.

Общий анализ мочи: количество 140,0 мл, прозрачность полная, относительная плотность 1018, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты, белок, глюкоза - отсутствуют.

Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегоч-ного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет.

Задание:

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести? В консультации каких специалистов нуждается ребенок?

3. Назначьте лечение на момент поступления в стационар.

берной дуги. Пальпируется нижний край селезенки. Стул 3-4 раза в день, периодически жидкий. Дизуриче-ских явлений нет.

Общий анализ крови: НЬ 82 г/л, эритроциты 4,6х1012/л, ретикулоциты 12 г/л, тромбоциты 170,0х109/л, лейкоциты 7,7х109/л, п/я 11%, с/я 42%, лимфоциты 32%, эозинофилы 5%, моноциты 10%, СОЭ 12 мм/ч.

Общий анализ мочи: количество 70 мл, относительная плотность 1018, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты не обнаружены, бактерии - в умеренном количестве.

Реакция Грегерсона: положительная.

Кровь на иммуноглобулин к коровьему

молоку: 1+.

Хлориды пота: 19,8 ммоль/л.

IgM, IgG к вирусу цитомегалии и токсоплаз-мозу: отрицательны.

Микроскопическое исследование мокроты: выявлено значительное количество макрофагов с включением гемосидерина.

Рентгенограмма легких: отмечается средней интенсивности негомогенное затемнение левого легкого, в области правого легкого видны множественные очаговые тени, местами сливные. Корни легких малоструктурны. Тень сердца расширена за счет левых отделов. Купола диафрагмы ровные. Синусы свободны.

Задание:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. С какой целью измерялись хлориды пота?

3. Для чего исследовалась кровь на антитела к вирусу цитомегалии и токсоплазмозу?

4. Опишите стадии рентгенологической картины.

5. Какова тактика лечения?

При поступлении состояние тяжелое. Масса тела 9800 г, рост 77 см. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком. На слизистой полости рта многочисленные элементы молочницы. Отмечается диффузная мышечная гипотония. Выраженная одышка с втяже-нием уступчивых мест грудной клетки. ЧД 78 в 1 мин. Кашель редкий, сухой. Над всей поверхностью легких перкуторно коробочный звук. При аускультации легких дыхание проводится во все отделы, ослаблено, выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 146 уд/мин. Живот вздут, мягкий, безболезненный. Печень +3 см из-под края реберной дуги. Стул, диурез - без особенностей.

В отделении назначены внутривенная антибактериальная терапия, системная противогрибковая терапия. Однако состояние ребенка оставалось тяжелым, сохранялась одышка, двусторонние диффузные облаковид-ные изменения на рентгенограмме легких. В связи с этим был назначен преднизолон в дозе 1 мг/кг, на фоне которого отмечена положительная динамика в виде

Pediatrics. Consilium Medicum 2018 | NO. 3 133

уменьшения одышки, появления аппетита, улучшения рентгенологической картины.

Общий анализ крови: НЬ - 102 г/л, эритроциты 3,2х1012/л, тромбоциты 270х109/л, лейкоциты 18,7х109/л, п/я 2%, с/я 46%, лимфоциты 41%, эозино-филы 5%, моноциты 6%, СОЭ 20 мм/ч.

Посев мокроты на флору: S. aureus 104, Candida albicans 103.

Рентгенограмма легких: очаговые тени в виде «снежной пыли» с обеих сторон, больше справа. Сосу-дисто-интерстициальный рисунок усилен. Корни ма-

лоструктурны. Тень сердца расширена за счет левых отделов. Купола диафрагмы ровные. Синусы свободны.

задание:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Перечислите стадии патоморфологического процесса.

3. Как долго ребенок будет получать преднизолон? Каковы другие принципы терапии?

4. Прогноз.

задача10

Мальчик 4 мес был направлен в больницу участковым педиатром по поводу одышки, периодического приступообразного кашля, разжиженного «жирного» стула, плохой прибавки массы тела.

Мальчик от 2-й беременности (ребенок от 1-й беременности умер в возрасте 7 мес от пневмонии). Масса тела при рождении 3600 г, рост 53 см, находится на грудном вскармливании.

С 1-го месяца жизни у ребенка отмечается приступообразный кашель, периодически «жирный» стул.

При поступлении состояние тяжелое. Масса 4600 г, рост 55 см. Отмечается выраженная одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки. ЧД 62 в 1 мин. Кожные покровы бледные, сухие, цианоз носогубного треугольника. Подкожно-жировой слой развит слабо. Тоны сердца приглушены, ЧСС 144 в 1 мин. Перкуторно: над легкими звук с коробочным оттенком. Аускультативно: по всем легочным полям на фоне ослабленного дыхания выслушивается большое количество мелкопузырчатых хрипов. Живот увеличен в объеме, вздут, урчит при пальпации. Печень +3 см из-под края правой реберной дуги. Селезенка +1 см. Стул 6 раз в день, обильный, жирный.

Общий анализ крови: НЬ 102 г/л, эритроциты 4,6х1012/л, тромбоциты 270х109/л, лейкоциты 14,2х109/л, п/я 11%, с/я 45%, лимфоциты 32%, эозино-филы 4%, моноциты 8%, СОЭ 14 мм/ч.

Общий анализ мочи: количество 80 мл, относительная плотность 1012, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты не обнаружены, бактерии - в незначительном количестве.

Копрограмма: нейтральный жир +++.

Хлориды пота: 72 ммоль/л.

Генетическое обследование: dF508/G542X.

Посев мокроты на флору: Staphylococcus aureus 104.

Рентгенограмма легких: отмечаются повышенная прозрачность легочных полей, низкое стояние диафрагмы, усиление прикорневого легочного рисунка. Тень сердца не изменена. Легочные синусы свободны.

задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Перечислите стадии патологического процесса в легких.

3. Каковы основные принципы лечения легочной формы заболевания?

Уважаемые читатели!Правильные ответы на заданные вопросы будут опубликованы в журнале «Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum)» №4, 2018 г.

Ответы на задачи, опубликованные в №2, 2018

задача 1

1. Внебольничная двухсторонняя пневмония, осложненная плевритом справа.

2. .Streptococcus pneumoniae.

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, рентген грудной клетки, классический бактериологический анализ мокроты и ПЦР-диагностики и определение антигенов.

4. Маска О2, амоксициллин перорально в дозе 80-90 мг/кг в сутки, нестероидные противовоспалительные препараты или глюкокортикоиды - предни-золон перорально 1 мг/кг в сутки на 2-4 дня.

задача 2

1. Синдром Картагенера.

2. Аутосомно-рецессивный.

3. Пульмонолог, педиатр, оториноларинголог, кардиолог.

задача 3

1. Врожденная пневмония. Аспирационный синдром. Асфиксия новорожденного. Церебральная ишемия. Задержка внутриутробного развития.

2. Обострение хронического пиелонефрита у матери во время беременности, задержка внутриутробного развития, длительный безводный промежуток.

3. Трансплацентарный, аспирационный, лимфоген-ный.

4. Полусинтетические пенициллины.

задача 4

1. Острая левосторонняя внебольничная пневмония.

2. Нуждается (возраст, тяжесть состояния).

3. Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускорение СОЭ.

4. Защищенные пенициллины.