CC BY
20
УДК 611.13+617.58-089.819.1«20n/2015»(57L62)
А.В. Коротких1, Н.И. Андреев2, И.В. Пчелина1
ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ЖИТЕЛЕЙ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ ПО ДАННЫМ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНОЙ
АНГИОГРАФИИ
'Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-76-13-96, e-mail: [email protected]; 2Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.И. Сергеева, 680009, ул. Краснодарская, 9, тел. 8-(4212)-39-05-78, e-mail: [email protected], г. Хабаровск
Резюме
В статье представлены данные о распространенности патологии артерий нижних конечностей у пациентов Хабаровского края за 2011-2015 гг. Анализ проведен по данным шаговой рентгеноконтрастной ангиографии, выполненной пациентам, прошедшим лечение в Краевой клинической больнице № 1 г. Хабаровска.
Ключевые слова: рентгеноконтрастная ангиография, атеросклероз, артерии нижних конечностей, Хабаровский край.
A.V. Korotkikh1, N.I. Andreev2, I.V. Pchelina1
LOWER LIMB ARTERIAL DISEASES AMONG RESIDENTS OF KHABAROVSK REGION ACCORDING
TO ANGIOGRAPHY BEHIND
'Far Eastern State Medical University;
2Regional Clinical Hospital № 1, Khabarovsk
Summary
The article presents data about the pathologies of the arteries of the lower limbs in patients of the Khabarovsk region throughout 2011-2015. The analysis was performed according to angiography performed in patients treated in the Regional Clinical Hospital №1 of Khabarovsk.
Key words: angiography, atherosclerosis, lower limb arterials, Khabarovsk region.
В настоящее время ведущее место в выявлении и эффективна при оценке протяженных изменений [2, 5, определении характера поражений ветвей аорты за- 18]. МРА относительно новый способ в диагностике нимают методы лучевой диагностики [12]. Для по- патологий артерий НК, имеет противоречивые данные лучения изображений сосудистых структур нижних и не до конца изучен [12, 14, 18]. РКА считается золо-конечностей (НК) активно и успешно используются тым стандартом среди лучевых методов диагностики ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенокон- изучаемого сосудистого бассейна [11,14]. трастная ангиография (РКА), компьютерно-томогра- На базе сосудистого отделения Краевой клиниче-фическая ангиография (КТА) и магнитно-резонансная ской больницы № 1 г Хабаровска (ККБ № 1) большин-ангиография (МРА) [2, 5, 13, 15, 17, 18]. УЗИ обычно ству пациентов с патологией артерий НК выполняется используется как первостепенный метод диагности- РКА для определения вида и характера поражения; ки сосудистой патологии, однако имеет ряд суще- генеза этого поражения; объема, вида и возможности ственных недостатков, связанных с двигательными проведения хирургического вмешательства (открытая артефактами, недостаточной эффективностью оценки сосудистая операция или эндоваскулярная процедура, коллатеральной сосудистой сети, небольшой зоной возможность многоэтажной реконструкции, состояние анатомического охвата и др. [5, 12, 17]. КТА является путей оттока, развитость коллатеральных сетей и др.); более информативным методом не только определения оценки эффективности ранее проведенной операции тактики хирургических вмешательств, но и последу- при необходимости.
ющей оценки их эффективности. Однако КТА несет Цель исследования - изучение структуры заболева-высокую лучевую нагрузку, сопровождается боль- ний артерий НК у жителей Хабаровского края по дан-шим введением контрастного вещества и не всегда ным рентгеноконтрастной ангиографии.
Материалы и методы
С 2011 по 2015 г включительно проведено ретро- Все обследования проводились на аппарате In-
спективное исследование, включающее 688 обследова- nova 3100 фирмы General Electric путем пункции и
ний (мужчин - 481 (69,9 %), женщин - 207 (33,1 %)), катетеризации бедренной или любой артерии верхней
которым проводилась диагностическая РКА в шаговом конечности по методу Сельдингера. При проведе-
режиме. Возраст пациентов колебался от 27 до 89 лет нии ангиографии использовались ионные (тразограф
(в среднем 60,1±10,3 г.). Распределите РКА по годам: или урографин) или неионные (ультравист 300 или
2011 - 124, 2012 - 125, 2013 - 164, 2014 - 127, 2015 - 148. 370) контрастные вещества в зависимости от нали-
чия таковых в медицинском учреждении. Введение контрастного вещества производилось болюсно с помощью шприц-инжектора, скорость введения и объем задавались индивидуально. Запись ангиографии осуществлялась в шаговом режиме (шаг - 5 см). Скорость движения ангиографического стола регулировалась рентгенхирургом индивидуально, путем нажатия кнопки дистанционного пульта.
В процедурах использовался следующий инструментарий: интродьюсеры 5-6 Fr, лучевые и бедренные пункционные иглы, диагностические катетеры типа Pigtail 5-6 Fr прямые или ангулированные под 45 градусов (в редких случаях при 3 типе дуги аорты и трудностях прохождения в нисходящий отдел аорты катетер типа JR), 0,025" и 0,035" диагностические проводники длиной 180 или 260 см с гидрофобным или гидрофильным покрытием. С целью предотвращения тромбоза при доступе через бедренную артерию (БА) вводили 1.000 ЕД гепарина, при доступе через артерии верхних конечностей - 5.000-7.500 ЕД гепарина в зависимости от веса пациента; для предотвращения спазма артерий верхней конечности - 100-200 мкг из-акардина или 2,5-5 мг верапамила.
В среднем на одного пациента затрачено 85,6±11,3 мл контраста. Среднее время рентгеноско-
Результаты
По результатам 688 РКА проанализировано 1355 полноценных НК (у 21 пациента до процедуры ампутировали НК на верхне-средней или средне-нижней трети бедра). У 23 пациентов (3,3 %) по данным РКА не выявлено гемодинамически значимого поражения (стеноз 70 % и более) [3, 9, 14]. 60 % из общего числа НК имели те или иные гемодинамически значимые поражения. Соотношение окклюзий и стенозов составляет приблизительно 2,5:1. Удельный вес поражений левой и правой НК составил 53,4 % и 46,6 % соответственно. У большинства пациентов выявлены «многоэтажные» поражения, уровни поражения представлены в табл. 1.
Превалирующая часть поражений относится к бассейну ПБА, такая тенденция сохраняется по динамике все 5 лет. Реже всего встречается поражение ГБА, ОБА и ИОА на протяжении всех лет, без существенной динамики по годам. Частота поражений подвздошных артерий имеет тенденцию к снижению с более частым вовлечением в патологический процесс инфраингви-нальных артерий (ПкА и БА) составивших в 2015 г. 27,5 (на 100 поражений) против 18,7 (на 100 поражений) в 2011 г. Это свидетельствует о более широком распространении сахарного диабета в Хабаровском крае, т. к. артерии голени чаще поражаются именно при этой нозологической форме [3, 4].
Так как диагностический катетер в ходе выполнения процедуры ставится на уровень почечных артерий, то, следовательно, как часть исследования оценивается кровоток и в них. По данным РКА выявлены 54 окклю-зированных и 31 стенозированных почечных артерий. Пациенты со стенозами почечных артерий были направлены на оперативное лечение методом стентирования.
В таблице 2 представлены нозологические формы по данным РКА НК за исследуемый период.
пии составило 61±19 с (при доступе через артерии верхней конечности тратится больше времени из-за не всегда простого прохождения дуги аорты). Средний показатель дозы полученного рентгеновского излучения - 112±24 мГр. Среднее время процедуры от выполнения инфильтрационной анестезии до окончания наложения давящей повязки - 401±120 с.
Для проведения РКА соотношение доступов через БА и артерии верхних конечностей (лучевую, локтевую или плечевую артерии) составляет приблизительно 1:1. За 5 лет динамика меняется в пользу более частного использования менее травматичного доступа через артерии верхней конечности. Если в 2011 г. было 32 % таких доступов, то в 2015 г уже 68 %. С марта 2014 г внедрен и активно используется доступ через глубокую ладонную ветвь лучевой артерии в области анатомической табакерки [6, 8, 9]. За указанный период таким способом выполнено 53 РКА.
В исследовании провели оценку характера поражений инфраренального отдела аорты (ИОА) и артерий НК, этиологического фактора заболевания, возможных оперативных вмешательств. Полученные результаты статистически обработаны на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Statsoft Statistica 6,0 (ППП Statistica).
и обсуждение
Таблица 1
Распределение уровней поражений (абс., на 100 поражений)
Уровень поражения 2011 2012 2013 2014 2015 2011 2012 2013 2014 2015
ИОА 12 11 15 14 14 4,7 4,3 4,5 4,9 4,3
ОПА1 37 34 46 36 42 14,6 13,3 13,8 12,5 12,8
НПА2 28 34 38 31 31 11,1 13,3 11,4 10,7 9,4
ОБА3 13 14 19 15 18 5,1 5,5 5,7 5,2 5,5
ПБА4 99 91 121 98 112 39,1 35,8 36,3 34,0 34,1
ГБА5 17 18 19 19 21 6,7 7,1 5,7 6,6 6,4
ПкА6 27 29 40 38 48 10,7 11,2 12,1 13,3 14,6
БА7 20 24 35 37 42 8,0 9,5 10,5 12,8 12,9
Всего 253 255 333 288 328
Примечание. 1 - общая подвздошная артерия, 2 - наружная подвздошная артерия, 3 - общая бедренная артерия, 4 - поверхностная бедренная артерия, 5 - глубокая бедренная артерия, 6 - подколенная артерия, 7 - берцовые артерии.
Таблица 2
Распределений пациентов по нозологии (абс., на 100 больных)
Нозология 2011 2012 2013 2014 2015 2011 2012 2013 2014 2015
Аневризма ИОА 7 8 11 7 9 5,5 6,1 6,4 4,8 5,2
Аневризма ОПА 5 5 9 6 7 3,9 3,8 5,3 4,1 4,0
Аневризма ОБА 1 - - 2 - 0,8 - - 1,4 -
Ложная аневризма 1 - 1 - 2 0,8 - 0,6 - 1,2
Атеросклероз 92 96 117 88 105 72,4 73,3 68,4 60,7 60,3
Синдром Лериша* 5 4 7 6 7 3,9 3,1 4,1 4,1 4,0
Тромбан-гиит 3 2 3 1 2 2,4 1,5 1,7 0,7 1,2
Диабетическая стопа 8 12 16 25 29 6,3 9,2 9,4 17,2 16,6
Тромбоэмболия 2 2 3 3 4 1,6 1,5 1,7 2,2 2,3
Тромбоз шунта 3 2 4 7 9 2,4 1,5 2,4 4,8 5,2
Всего 127 131 171 145 174
Примечание. * - классический синдром Лериша с окклюзией терминального отдела аорты и обеих подвздошных артерий.
Из года в год прослеживается примерно равная динамика по всем патологиям, за исключением диабетической стопы и тромбоза шунта. Увеличение количества пациентов с тромбозами шунтов связано с приростом количества операций бедренно-бе-дренного и подвздошно-бедренного шунтирования и протезирования на территории Хабаровского края, благодаря обширной работе сосудистого отделения ККБ № 1 и аналогичного отделения ФЦССХ г Хабаровска за исследуемый период. Увеличение количества больных, обследованных и пролеченных с диабетической стопой более чем в 3,5 раза, связано с активной работой врачей в этом направлении на базе ККБ № 1 [7, 8].
Одним из главных критериев успешности сосудистой операции является наличие сохраненного дис-тального русла, заполняемого через коллатерали [1, 3]. Согласно данных РКА за 5 лет у 65 пациентов дисталь-ное русло оказалось не удовлетворительным, что сви-
детельствует об отсутствие возможности выполнить им реконструктивную операцию. Подавляющее большинство из этой группы относились к III или IV классу хронической ишемии нижних конечностей по А.В. Покровскому. Для уменьшения болевого синдрома таким пациентам проводилась консервативная терапия современными препаратами (иломедин или вазапростан) или поясничная симпатэктомия [3,11].
Таким образом, в исследуемый период основной нозологической единицей в структуре заболеваний НК остается атеросклероз. Второй по значимости патологией продолжает оставаться диабетическая стопа, количество таких пациентов увеличилось более чем в 3,5 раза. Высокая информативность, как для определения оперативной тактики, так и для послеоперационного прогноза, РКА должна использоваться в качестве основного метода лучевой диагностики заболеваний НК.
Литература
1. Аракелян В.С., Демидова О.А., Сергеев С.Ю. Современная стратегия лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей: трансатлантический международный консенсус // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - № 3. - С. 127-133.
2. Васильев А.Ю., Малый А.Ю., Серов Н.С. Анализ данных лучевых методов исследования на основе принципов доказательной медицины. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 184 с.
3. Гавриленко А.В. Тактика хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей IV степени // Анналы хирургии. - 2010. - № 3. -С. 5-7.
4. Галстян Г.Р., Анциферов М.Б. Диабетическая ма-кроангиопатия нижних конечностей клиника, диагностика, тактика лечения // Сахарный диабет. - 2001. -№ 2. - С. 10-13.
5. Демина Т.Р., Корда Л.В., Ушаков В.Л. Сравнительная оценка возможностей ангиографии, ультразвуковой допплерографии и компьютерной томографии в обследовании пациентов с синдромом Лериша // Дальневосточный медицинский журнал. - 2004. - № 1. -С. 11-13.
6. Коротких А.В. Новые возможности использования лучевой артерии при проведении ангиографиче-ских исследований // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты диагностики и лечения в кардиохирургии» (25-26 сентября 2015). - Хабаровск, 2015. - С. 56-60.
7. Коротких А.В. Комплексное хирургическое лечение ишемической диабетической стопы // Молодые ученые - Хабаровскому краю: материалы XVII краевого конкурса молодых ученых и аспирантов. - Хабаровск. - 15-23 января 2015. - С. 374-378.
8. Коротких А.В., Бондарь В.Ю. Использование глубокой ладонной ветви лучевой артерии в области анатомической табакерки при проведении ангиогра-фических исследований // Дальневосточный медицинский журнал. - 2016. - № 1. - С. 24-27.
9. Коротких А.В., Некрасов Д.А., Бондарь В.Ю. Использование глубокой ладонной ветви лучевой
артерии при проведении рентгеноконтрастнои ангиографии артерий нижних конечностеИ // Материалы XXXII Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Открытые и эндоваскулярные операции в сосудистой хирургии». - Калининград. - 23-25 июня 2016. -С. 179-180.
10. Коротких А.В., Фирстов А.Н., Кузин В.И. и др. Опыт эндоваскулярного лечения ишемической диабетической стопы // IV Международная научная Интернет-конференция «Медицина в XXI веке: тенденции и перспективы». - Казань. - 28 апреля 2015. - С. 48-50.
11. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. М.: Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. - 2013. - 67 с.
12. Скрипников А.В. Магнитно-резонансная и рентгеноконтрастная ангиография при облитерирую-щих поражениях артерий нижних конечностей: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2014. - 118 с.
13. Штейнле А.В. Ангиография при повреждениях магистральных сосудов конечностей (исторический обзор) // Сибирский медицинский журнал. - 2008. -№ 1. - С. 99-111.
14. Cao P., Eckstein H., De Rango P., et al. Diagnostic methods // Eur. J. Vasc. Endjvas. Surg. - 2011. - Vol. 42. -Р. 13-32.
15. Loewe С., Schoder M., Rand Т., et al. Peripheral vascular occlusive disease: evaluation with contrasten-hanced moving-bed MR angiography versus digital subtraction angiography in 165 patients // Am. JRoentgenol. -2009. - Vol. 179. - P. 1013-1021.
16. Norgren L. TASC II working group. Inter-society consensus for the management of peripherial arterial disease (TASC II) // J. Vasc. Surg. - 2007. - Vol. 45. - P. 67.
17. Schlager O., Francesconi M. Duplex sonography versus angiography for assessment of femoropopliteal arterial disease in a «real-world» setting // J. Endovasc. Ther. - 2007. - Vol. 14, № 4. - P. 452-459.
18. Wolf K.J. Vascular imaging direct diagnose is in radio logy // Radiology. - 2011. - Vol. 7. - P. 274-287.
Literature
1. Arakelyan VS., Demidova O.A., Sergeyev S.Yu. Modern strategy of treatment of patients with chronic ischemia of lower extremities: transatlantic international consensus // Angiology and vascular surgery. - 2009. -№ 3. - P. 127-133.
2. Vasilyev A.Yu., Maly A.Yu., Serov N.S. Analysis of the data of radiation research methods on the basis of the principles of evidence-based medicine. - Moscow: GEO-TAR-Media, 2008. - 184 p.
3. Gavrilenko A.V Tactics of surgical treatment of patients with critical ischemia of lower extremities of the IV degree // Annals of surgery. - 2010. - № 3. - P. 5-7.
4. Galstyan G.R., Antsiferov M.B. Diabetic macroangi-opathy of the lower extremities clinic, diagnosis, treatment tactics // Diabetes mellitus. - 2001. - № 2. - C. 10-13.
5. Demina T.R., Korda L.V, Ushakov VL. A comparative assessment of the possibilities of angiography, ultrasound dopplerography and computed tomography in a study of patients with Lerish syndrome // Far Eastern Medical Journal. - 2004. - № 1. - P. 11-13.
6. Korotkikh A.V New possibilities of using a radial artery in the conduct of angiographic studies // Proceedings of the scientific-practical conference with international participation «Modern aspects of diagnosis and treatment in cardiosurgery» (September 25-26, 2015). -Khabarovsk, 2015. - P. 56-60.
7. Korotkikh A.V. Complex surgical treatment of isch-emic diabetic foot // Young scientists - Khabarovsk Territory: materials of XVII regional competition of young scientists and post-graduate students. - Khabarovsk. - 1523 January, 2015. - P. 374-378.
8. Korotkikh AV, Bondar VYu. Use of the deep palmar branch of the radial artery in the field of anatomic snuffbox during angiographic studies // Far Eastern Medical Journal. - 2016. - № 1. - P. 24-27.
9. Korotkikh A.V, Nekrasov D.A., Bondar VYu. Use of the deep palmar branch of the radial artery during radi-
opaque angiography of the arteries of the lower limbs // Materials of the XXXII International Conference of the Russian Society of Angiologists and Vascular Surgeons «Open and endovascular surgery in vascular surgery». -Kaliningrad. - 23-25 June, 2016. - P. 179-180.
10. Korotkikh A.V, Firstov A.N., Kuzin VI., et al. Experience in endovascular treatment of the ischemic diabetic foot // IV International Scientific Internet Conference «Medicine in the 21st Century: Trends and Perspectives». - Kazan. - April 28, 2015. - P. 48-50.
11. National guidelines for management of patients with lower limb arteries. M.: Russian Society of Angiologists and Vascular Surgeons. - 2013. - 67 p.
12. Skripnikov A.V Magnetic resonance and radiopaque angiography with obliterating lesions of the arteries of the lower extremities: the author's abstract. Dis. ... cand. honey. Sciences. - M., 2014. - 118 p.
13. Steinle A.V Angiography in case of damage to the main vessels of the extremities (historical review) // Siberian Medical Journal. - 2008. - № 1. - P. 99-111.
14. Cao P., Eckstein H., De Rango P., et al. Diagnostic methods // Eur. J. Vasc. Endjvas. Surg. - 2011. - Vol. 42. -P. 13-32.
15. Loewe C., Schoder M., Rand T., et al. Peripheral vascular occlusive disease: evaluation with contrasten-hanced moving-bed MR angiography versus digital subtraction angiography in 165 patients // Am. JRoentgenol. -2009. - Vol. 179. - P. 1013-1021.
16. Norgren L. TASC II working group. Inter-society consensus for the management of peripherial arterial disease (TASC II) // J. Vasc. Surg. - 2007. - Vol. 45. - P. 67.
17. Schlager O., Francesconi M. Duplex sonography versus angiography for assessment of femoropopliteal arterial disease in a «real-world» setting // J. Endovasc. Ther. - 2007. - Vol. 14, № 4. - P. 452-459.
18. Wolf K.J. Vascular imaging direct diagnose is in radio logy // Radiology. - 2011. - Vol. 7. - P. 274-287.
Координаты для связи с авторами: Коротких Александр Владимирович - аспирант кафедры хирургии ФПК и ППС с курсами эндоскопической, пластической и сердечно-сосудистой хирургии ДВГМУ, тел. 8-(4212)-76-13-96, e-mail: [email protected]; Андреев Николай Иванович - зав. сосудистым хирургическим отделением Краевой клинической больницы № 1, тел. 8-(4212)-39-05-32; e-mail: [email protected]; Пчелина Инна Владимировна - канд. мед. наук, доцент кафедры хирургии ФПК и ППС с курсами эндоскопической, пластической и сердечно-сосудистой хирургии ДВГМУ, тел. 8-(4212)-78-06-67, e-mail: [email protected].
□□□
