Заболеваемость детского населения России (итоги комплексного медико-статистического исследования)

Баранов А.А.; Альбицкий В.Ю.; Модестов Арсений Арсеньевич; Косова С.А.; Бондарь В.И.; Волков И.М.

А. А. БАРАНОВ, В. Ю. АЛЬБИЦКИЙ, А. А. МОДЕСТОВ, С. А. КОСОВА, В. И. БОНДАРЬ, И. М. ВОЛКОВ

Заболеваемость детского населения России (итоги комплексного медико-статистического исследования)

ФГБУ Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Представлены результаты широкомасштабного изучения исчерпанной заболеваемости детского населения, проведенного в ФГБУ НЦЗД РАМН с использованием инновационной методологии, основанной на современных информационных возможностях лечебных учреждений и фондов обязательного медицинского страхования. Выявлены закономерности заболеваемости детского населения с учетом возраста, пола, типа поселения и группы здоровья. Установлено, что исчерпанная заболеваемость детей в возрасте 0—14 и 15—17лет практически вдвое превышает показатель общей заболеваемости по обращаемости. Недоучет детей, имеющих патологию, ведет к недофинансированию педиатрической помощи, причем в наибольшей степени страдают малые города и сельские поселения.

Ключевые слова: детское население, заболеваемость по обращаемости, накопленная заболеваемость, исчерпанная заболеваемость, электронные базы данных, региональные особенности, типы поселения

THE MORBIDITY OF CHILDREN POPULATION IN RUSSIA: THE OUTCOMES OF COMPREHENSIVE MEDICAL STATISTICAL STUDY

A.A. Baranov, V.Yu. Albitskiy, A.A. Modestov, S.A. Kosova, V.I. Bondar, I.M. Volkov

The research center of children health of the Russian academy of medical sciences, Moscow

The article deals with the results of large-scale study of depleted morbidity of children population using innovative methodology based on the modern informational possibilities of curative institutions and foundations of mandatory medical insurance. The regularities of children population morbidity are discovered accounting age, gender, type of settlement and health groups. It is established that depleted morbidity of children aged 0-14 and 15-17 years factually is twice high than the indicator of total morbidity by appealability. The underestimation of children with pathology results in underfinancing of pediatric care and the minor towns and rural settlements suffer the most in this respect.

Key words: children population, morbidity by appealability, accumulated morbidity, depleted morbidity, digital data base, regional characteristics, types of settlement

Изучение заболеваемости представляет собой трудоемкий и многоаспектный процесс, который включает уточнение понятийного аппарата, методическое обеспечение, информационные ресурсы.

Следует особо подчеркнуть, что дефиниция заболеваемости значительно сложнее, чем, например, дефиниция смертности, уже потому, что болезнь — явление динамичное, в том числе порой не препятствующее выполнению ребенком деятельности, адекватной возрасту и нервно-психическому развитию.

Следующий аспект проблемы — методический. К нему относятся статистические методы, создание и анализ электронных баз данных, анкетирование населения, экспертный метод в разных его вариациях, метод момент-ных наблюдений, углубленные медицинские осмотры и др. Главная проблема — несопоставимость объектов исследования при использовании разных методов [5].

В информационном отношении ведущими ограничениями являются, во-первых, неполнота регистрации событий, обусловленная тем, что в поле зрения попадают лишь случаи обращения за медицинской помощью, и это не в полной мере отражает истинную картину распространенности патологии и ее последствий [2, 3, 6], во-вторых, значительная потеря доступных полицевых данных при своде информации из учетных в отчетные документы. Так, возрастные группировки, отраженные в форме 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслу-

живания ЛПУ" (0—14 и 15—17 лет), не дифференцированы на возрастные категории детского населения (0, 1—4, 5—9, 10—14, 15—17 лет), что в конечном счете отражается на планировании профилактической, лечебной и реабилитационной деятельности, в том числе на обеспечении потребности в продукции фармрынка.

Существенный прогресс в преодолении указанных ограничений внесло развитие информационных технологий на всех уровнях: от лечебного учреждения до медицинских информационно-аналитических центров субъектов Российской Федерации. Мощным стимулом стала информатизация системы обязательного медицинского страхования, которая по условию предусматривала потребности работы с полицевыми данными.

В настоящее время в информационном отношении мы располагаем достаточно подробными данными, характеризующими возникновение заболевания (факт регистрации при обращении за медицинской помощью), его течение, проведенные медицинские вмешательства и полученные исходы. При этом существует информация, хотя пока сравнительно ограниченная, позволяющая оценить дифференциальную картину и поставить вопросы о детерминации, факторной обусловленности заболеваемости и ее последствий, а именно данные о поле, возрасте, социальном статусе, месте жительства, наличии инвалидности и т. д.

В методическом отношении впервые появилась возможность при изучении заболеваемости сплошным ме-

Контактная информация: Модестов Арсений Арсеньевич, д-р мед. наук, проф., зав. лаб.; е-таД:т0(1е8110У@уап11ех.ги

тодом перейти от анализа обращаемости к полицевой статистике, позволяющей распределить население по характеру заболеваний и тяжести последствий. При этом в рамках статистики законченных случаев есть возможность охарактеризовать частоту и причины посещений, оказанные услуги и их стоимость.

В содержательном плане сплошной анализ случаев обращений за медицинской помощью за несколько лет открывает возможность оценить нижний порог так называемой исчерпанной заболеваемости, поскольку в поле зрения попадают пациенты, редко обращающиеся за медицинской помощью в случае болезни.

Вышеизложенные особенности определили основной вектор исследования, поскольку все инновации в отрасли должны быть направлены на снижение предотвратимых потерь здоровья детского населения от управляемых причин [3]. В первую очередь это касается заболеваемости, представляющей важнейший критерий качества работы специалистов лечебно-профилактических учреждений всех типов и уровней.

Исследованием были охвачены 24 населенных пункта: крупные города (более 500 тыс. населения), малые города (до 50 тыс.) и сельская местность; генеральная совокупность детского населения составила около 300 тыс. человек в возрасте 0—17 лет. Методология исследования базировалась на специально разработанной программе для ЭВМ [1, 4]. Программа позволяет получить показатель накопленной заболеваемости и обработать для этой цели любой массив информации максимум за 2—4 ч в зависимости от скоростных характеристик используемого компьютера, что в сотни раз превышает скорость аналогичной обработки ручным методом. Затем программа формирует электронный список репрезентативной группы детей для проведения углубленного медицинско-

го осмотра, а наличие встроенных в нее фильтров дает возможность на последнем этапе получить информацию об исчерпанной заболеваемости с учетом возрастной и тендерной дифференциации, диагнозов по всему спектру МКБ-10, структуре заболеваний по любым возрастным периодам вплоть до отдельных годов рождения, в том числе с учетом группы здоровья и организованности.

Предваряя результаты исследования, приводим несколько цифр, характеризующих ситуацию по данным официальной статистики. Так, частота вновь выявленных случаев болезней выросла за последнее десятилетие (2001—2010) среди детей до 15 лет более чем на 1/3, среди подростков — более чем в 1,5 раза. Более высокими темпами в обеих возрастных группах увеличивалась частота новых случаев новообразований, болезней нервной системы и крови. Среди детей до 15 лет также отмечен рост частоты врожденных аномалий (на 86,2%), среди подростков — болезней системы кровообращения (на 85,5%).

В России сохраняются значительные различия учтенной заболеваемости детей, которые отражают как неоднородность в состоянии здоровья детского населения, так и условия оказания медицинской помощи. Региональный разброс учтенной заболеваемости составляет около 3 раз среди детей до 15 лет и около 4 раз среди подростков.

В связи с этим можно было ожидать, что и внутри-территориальная вариация заболеваемости по типам поселений окажется значительной.

Наше исследование впервые позволило получить следующие результаты. Среди детей в возрасте 0—14 лет максимальные уровни общей заболеваемости по обращаемости регистрируются в крупных городах (табл. 1). В малых городах они ниже в среднем на 28%, в селе — на 34%. Существенно ниже, чем в крупных городах (т. е.

Таблица 1

Общая по данным одногодичной обращаемости, накопленная по данным 3-летней обращаемости в возрасте 0—14 лет и исчерпанная с учетом результатов медицинских осмотров заболеваемость детей (в %)

Общая заболеваемость Накопленная заболеваемость Исчерпанная заболеваемость

Заболевания крупные города малые города село крупные города малые города село крупные города малые города село

Инфекционные болезни 130,1 93,1 44,4 135 121,7 48,4 210,5 126 60,7

Новообразования 12,7 11,4 8,8 13,6 17,6 12,2 20,3 21,6 15,2

Болезни крови 26,4 24,8 14,5 27,3 37,6 19,9 63,8 42,8 25

Болезни эндокринной системы 27,7 46 23 29,9 59,1 34,2 58,4 77,5 67,8

Психические расстройства 12 20,6 23,7 14,5 22,2 27,8 18,8 25,7 59,6

Болезни нервной системы 191 188,1 153,9 207,9 312,3 175 273,7 366,9 358,3

Болезни глаза 166,5 154,7 153,5 179,1 204,1 178,5 273,2 267,5 335,4

Болезни уха 105,8 73,4 46,8 112,5 96,4 52,1 168,9 99,6 80,3

Болезни системы кровообращения 44 19 6,5 51,4 26 8,9 73,6 29,9 15,6

Болезни органов дыхания 2170 1404,2 1545,8 2205,2 2037 1575,8 2862,3 2181,1 1909,9

Болезни органов пищеварения 211,3 157,5 150,4 219,8 244,4 196,6 351,4 278,4 265,6

Болезни кожи 154 88,2 117,1 162,6 148,9 123 247,1 173,2 176,1

Болезни костно-мышечной системы 147,9 86,2 46,1 158,7 95,7 55,9 231,9 132,5 141,8

Болезни мочеполовой системы 120,3 61,4 50,6 124,8 103,7 56,5 218,7 123,8 113,7

Состояния в перинатальном периоде 54,4 80,1 13,1 57 109,5 14,6 102,1 106,2 23,9

Врожденные аномалии 81,1 47,3 42,8 90,9 77,9 37,7 134,4 87,8 57,7

Симптомы, признаки и неточно 64,1 46,8 30,8 67,4 86,7 38,1 103,3 97,7 49,9

обозначенные состояния

Травмы и отравления 79,1 80 45,7 82,1 92,5 46,9 128,9 100,9 64,3

Всего 3770,6 2686,1 2501,9 3912 3893,2 2705,5 5541,3 4339,1 3820,8

более чем в 2 раза), уровни заболеваемости по болезням костно-мышечной, мочеполовой системы и системы кровообращения. В селе к этой группе относятся также инфекционные болезни, болезни уха и придаточного аппарата и состояния в перинатальном периоде. Лишь по нескольким видам патологии показатели заболеваемости в селе и малых городах выше (в 1,7—2 раза), чем в крупных; это прежде всего психические расстройства и эндокринные заболевания. Полученные результаты в целом соответствуют известным региональным закономерностям. Низкие уровни зарегистрированной заболеваемости отмечаются на территориях с недостаточным развитием медицинской помощи детям.

Следующий шаг исследования был связан с необходимостью оценить влияние факторов, касающихся доступности медицинской помощи. Эта работа была проведена в 2 этапа. Вначале были оценены показатели 3-летней заболеваемости по обращаемости (накопленная заболеваемость), по которым был выявлен недоучет за счет лиц, редко обращающихся за медицинской помощью.

Оказалось, что в крупных городах показатели общей и накопленной заболеваемости близки (разница около 4%), иными словами практически все нуждающиеся дети ежегодно обращаются за медицинской помощью. Лишь по некоторым видам патологии данные 3-летней обращаемости несколько выше (на 12—20%) — психические расстройства, болезни системы кровообращения и врожденные аномалии (см. табл. 1).

В малых же городах накопленная заболеваемость существенно — почти в 1,5 раза — превысила общую, причем превышение в 1,3—1,8 раза отмечалось практически по всем видам патологии. Это означает, что недоучет заболеваемости в малых городах связан с недостаточной обращаемостью за медицинской помощью.

Можно было ожидать, что показатели накопленной заболеваемости в селе в еще большей степени, чем в малых городах, превысят данные одногодичной обращаемости. Однако наше предположение не оправдалось. В селе это превышение составило в целом по всем причинам около 8%, т. е. оказалось лишь незначительно больше, чем по крупным городам. Этот артефакт мы склонны объяснить тем, что значительная часть детей в селе не попадает в поле зрения педиатра даже 1 раз в 3 года из-за более редкой обращаемости, чем в малых городах.

Если наша гипотеза верна, то очевидно, что медицинские осмотры должны были бы существенно повысить показатели заболеваемости именно среди сельских детей. В действительности ситуация оказалась следующей.

В наибольшей степени по результатам осмотров увеличились показатели исчерпанной заболеваемости детей в крупных городах: в целом по всем причинам в 1,4 раза в сравнении с накопленной заболеваемостью (см. табл. 1). При этом по болезням крови, эндокринным заболеваниям и состояниям в перинатальном периоде показатели выросли в 1,8—2,3 раза.

В малых городах осмотры дали прирост показателей лишь на 12% в сравнении с накопленной заболеваемостью, причем в наибольшей степени (примерно на 1/3) показатели выросли по болезням эндокринной системы, глаза и костно-мышечной системы.

Что касается сельского населения, то в результате осмотров увеличились показатели накопленной заболеваемости примерно в той же степени, что и в крупных городах, т. е. в 1,4 раза. Однако перечень видов патологии, по которым прирост был наибольшим, существенно различался, исключая болезни эндокринной системы.

Это психические расстройства, болезни нервной системы, глаза, костно-мышечной и мочеполовой систем, для которых прирост составил от 2 до 2,5 раза. Полученные результаты мы склонны объяснять особенностями проведения осмотров.

Если в крупных городах их проводили наиболее квалифицированные специалисты, а в малых городах — врачи тех же ЛПУ, где выполнялось исследование, то в селе осмотры проводили выездные бригады ЦРБ.

Таким образом, наиболее достоверную оценку заболеваемости детей, приближающуюся к истинной, дает информация об исчерпанной заболеваемости по крупным городам. Что касается ситуации в малых городах и сельских поселениях, то показатели исчерпанной заболеваемости оказываются там на 21—31% ниже, чем в городах крупных. Если в малых городах основной недоучет формируется за счет редкой обращаемости за медицинской помощью, то в селе вследствие как редкой обращаемости, так и недостаточно качественно проведенных медицинских осмотров.

Обобщая приведенные результаты, следует обратить внимание на следующие моменты:

• исчерпанная заболеваемость детского населения России как минимум вдвое выше, чем по данным официальной статистики по обращаемости. Это относится и к детям до 15 лет, и к подросткам (табл. 2);

• нет ни одного класса болезней, по которым можно было бы судить о заболеваемости детей на основании статистики обращаемости, недоучет существует в отношении всей патологии;

• хуже всего обстоит дело с болезнями нервной системы (недоучет в 3,5 раза), новообразованиями (в 2,7—3 раза для детей до 15 лет и подростков соответственно), врожденными аномалиями (недоучет в 2,8 раза), болезнями глаза (в 2,5 раза), мочеполовой системы у детей до 15 лет (в 2,5 раза) и органов дыхания у подростков (в 2,5 раза).

Проведенное исследование позволило впервые получить полную возрастную картину исчерпанной детской заболеваемости. Рассмотрим вначале ситуацию по крупным городам (рис. 1). Здесь максимум заболеваемости фиксируется среди детей 3-летнего возраста, что связано с поступлением в детские образовательные дошкольные учреждения. Затем показатели снижаются, достигая минимальных значений среди детей в возрасте 10—11 лет, и на этом уровне относительно стабилизируются.

Если сравнить возрастной профиль заболеваемости в малых городах и сельских поселениях, то оказывается, что общая траектория аналогична той, которая характер-

Возраст, годы

♦ Крупные города ■ Малые города А Село

Рис. 1. Возрастные показатели (в %о) исчерпанной заболеваемости детей.

Таблица 2

Общая по данным обращаемости и исчерпанная с учетом результатов медицинских осмотров заболеваемость детей

в целом по исследованным территориям (в %о)

Дети 0- —14 лет Дети 15 —17 лет

Заболевания общая заболеваемость исчерпанная заболеваемость общая заболеваемость исчерпанная заболеваемость

Инфекционные болезни 102 132 50 58

Новообразования 7 19 7 21

Болезни крови 35 44 16 18

Болезни эндокринной системы 43 68 77 138

Психические расстройства 35 35 64 27

Болезни нервной системы 94 333 105 379

Болезни глаза 115 292 169 427

Болезни уха 58 116 36 69

Болезни системы кровообращения 23 40 49 86

Болезни органов дыхания 1172 2317 635 1578

Болезни органов пищеварения 154 298 182 313

Болезни кожи 115 199 103 134

Болезни костно-мышечной системы 82 169 154 336

Болезни мочеполовой системы 59 152 108 197

Врожденные аномалии 33 93 20 58

Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния 61 84 49 63

Травмы и отравления 109 98 140 154

Всего

2323

4567

1973

4073

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

на и для крупных городов. Различаются только уровни заболеваемости, более низкие, чем в крупных городах, во всех возрастных группах детей.

Масштаб различий в отдельных возрастных группах несет в себе информацию о приоритетах в оказании медицинской помощи детям. Характерно, что различия в заболеваемости в разных типах поселений минимальны для детей до 1 года, что согласуется с приоритетом сохранения здоровья и снижения младенческой смертности. Среди детей в возрасте более 1 года—17 лет заболеваемость в малых городах на 20—30% ниже, чем в крупных, а заболеваемость сельских детей ниже соответственно на 25—35%.

Вопреки ожиданиям в исследовании не обнаружены заметные различия заболеваемости по полу. На модели крупных городов различия по уровню исчерпанной заболеваемости среди мальчиков и девочек находятся в диапазоне ±5%. В малых городах соотношение в принципе аналогично, хотя диапазон колебаний несколько шире — ±10%.

Только в сельских поселениях выявлено устойчивое превышение исчерпанной заболеваемости среди девочек, которое формируется еще в группах дошкольного возраста и приобретает заметные масштабы (15—20%) уже среди девочек среднего школьного возраста.

Гипотеза о том, что выявленный эффект обусловлен особенностями нозологической структуры заболеваемости детей в селе, была рассмотрена с помощью сравнительного анализа заболеваемости с учетом пола по ведущим причинам заболеваемости, для чего были проанализированы две значимые причины: болезни нервной системы и болезни органов пищеварения (рис. 2).

В крупных городах максимальные уровни болезней нервной системы приходятся на первый год жизни, среди детей в возрасте 4—6 лет показатели относительно

стабилизируются и на этом уровне сохраняются практически до конца периода детства.

Характерно, что и уровни, и возрастная траектория заболеваемости не имеют гендерных различий. В малых городах максимум заболеваемости болезнями нервной системы также приходится на первый год жизни, но относительная стабилизация показателей достигается лишь к 7—11 годам, а в более старших возрастах начинается рост заболеваемости, хотя к 17 годам показатели остаются все же ниже, чем на первом году жизни. При этом отчетливо проступают гендерные различия. Заболеваемость мальчиков болезнями нервной системы выше, чем девочек, и наибольшие различия отмечены в ранних возрастах (см. рис. 2).

В селе возрастная траектория заболеваемости меняется зеркально в сравнении с крупными городами: максимум заболеваемости фиксируется среди подростков. Различия по полу также увеличиваются, при этом их максимум перемещается в средний школьный возраст (см. рис. 2).

Подобная трансформация возрастного профиля заболеваемости отчетливо свидетельствует о существенно более позднем выявлении болезней нервной системы у детей в малых городах и особенно в селе. Появление на этом фоне гендерных различий заболеваемости — один из очевидных признаков недовыявления патологии в ранних возрастах. Аналогичные закономерности обнаружены и при анализе возрастно-половых особенностей заболеваемости болезнями органов пищеварения (см. рис. 2).

Анализ возрастных особенностей заболеваемости позволил отметить несколько существенных моментов.

Своевременное и полное выявление патологии характеризуется возрастным профилем заболеваемости с максимумом в группах раннего детского возраста, снижением показателей среди детей 5—7 лет и относитель-

Рис. 2. Возрастные показатели исчерпанной заболеваемости детского населения болезнями нервной системы (а, б, в) и органов пищеварения (г, д, е) (в %о).

5

о о.

е

ш л

х □

6

а

700-,

600-

5 о 500-

400-

о.

у 300-

ш л 200-

со 2 100-

0-

б

Т—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I-1—I—I

2 4 6 8 10 12 14 16 Возраст, годы

0~1—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I