Является ли аутоплазма, обогащенная тромбоцитарными факторами роста, и экстракорпоральная ударно-волновая терапия новым рубежом в лечении пациентов с эректильной дисфункцией? Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY_2 том 25 / vol. 25

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ AND GENITAL SURGERY 2 0 2 4

DOI: https://doi.org/10.62968/2070-9781-2024-25-2-69-79

Ссс)

Является ли аутоплазма, обогащенная тромбоцитарными факторами роста, и экстракорпоральная ударно-волновая терапия новым рубежом в лечении пациентов с эректильной дисфункцией?

BY 4.0

М.В. Епифанова1, А.А. Костин1, С.А. Артеменко1, А.А. Епифанов2

1Российский университет дружбы народов; Россия, 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6

2ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России; Россия, 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д.4

Контакты: Майя Владимировна Епифанова, [email protected]

Введение. Существующие методы лечения эректильной дисфункции (ЭД) не всегда оказывают необходимый терапевтический эффект и/или не являются рекомендуемыми для некоторых пациентов.

Цель работы. Оценить эффективность коррекции ЭД с использованием аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста (АОТ), и экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ).

Материалы и методы. 100 мужчин были разделены рандомно на три группы. Группа 1 (п = 20) получала лечение ЭУВТ на половой член (ПЧ) дважды в неделю на протяжении 6 недель. Группа 2 (п = 40) и группа 3 (п = 40) осуществляли два визита на неделе в течение б недель, выполнялись ЭУВТ и инъекции АОТ в ПЧ. В группе 2 активация АОТ выполнялась с помощью ЭУВТ, в группе 3 с помощью 10% раствора СаС12. Обследование пациентов проводилось на 0,б0 дни исследования: МИЭФ-5, ППО, ШТЭ, GAQ, уровень общего тестостерона крови, ФДГ сосудов ПЧ с ПГЕ1.

Результаты. В 1-й группе МИЭФ-5 с 14,5 баллов (10,5-17) увеличился до 19,5 баллов (15,5-21) (р < 0,05). ППО увеличился с 2 (1-2) до 3 баллов (2-4) (р < 0,05). ШТЭ возросла с 1,5 баллов (1-2) до 3 баллов (2,5-3) (р < 0,05). По данным ФДГ РБУ с 16,3 см/с (12,2-22,7) увеличилась до 24 см/с (19,4-26,8) (р < 0,05). И с 0,7 (0,7-0,9) увеличился до 0,9 (0,8-1) (р < 0,05). По данным GAQ 14, пациентов (70%) отметили положительный эффект от лечения. Во 2-й группе МИЭФ-5 с 13 баллов (11-15) увеличился до 18 баллов (16-20) (р < 0,05). ППО с 2 (1,5-2) возрос до 3 баллов (3-4) (р < 0,05). ШТЭ изменилась с 2 (1-2) до 3 баллов (2-3) (р < 0,05). РБУ с 15,6 см/с (12,1-22,8) увеличилась до 27 см/с (20,6-33,5) (р < 0,05). И с 0,8 (0,7-1) возрос до 1 (0,8-1) (р = 0,02). По данным GAQ, 34 пациента (85 %) отметили положительный эффект от лечения. В 3 группе МИЭФ-5 с 13 баллов (9-15) возрос до 18,5 баллов (15-20,5) (р < 0,05). ППО с 2 баллов (1-2) увеличился до 3 баллов (3-4) (р < 0,05). ШТЭ с 1 балла (1-2) до 3 баллов (3-3) (р < 0,05). Р5У с 17 см/с (10,3-25) увеличилась до 27,8 см/с (20-36,6) (р < 0,05). И с 0,8 (0,7-0,9) увеличился до 0,9 (0,8-1) (р = 0,005). По данным GAQ 33, пациента (82,5%) отметили положительный эффект от лечения. о

Заключение. Все методы лечения успешно переносились всеми пациентами. Результаты исследования свиде- 5

тельствуют о положительной динамике в улучшении эректильной функции и повышении уровня общего тестосте- га

рона в крови. При сопоставлении групп комбинированная терапия значительно улучшает эректильную функцию "

согласно оценкам ППО, ШТЭ и ФДГ сосудов полового члена. В качестве активатора АОТ может быть предложена л

ЭУВТ. -Е

Ключевые слова. Эректильная дисфункция, аутоплазма, обогащенная тромбоцитарными факторами роста, экстракорпоральная ударно-волновая терапия, факторы роста, регенеративная медицина.

0 &

01

га 'ет

AHÄPOAOTMH

M TEHMTAAbHAH XMPYPTMH

2

Is platelet-rich plasma and extracorporeal shock wave therapy a new frontier in treating patients with erectile dysfunction?

M.V. Epifanova1, 2, A.A. Kostin1, S.A. Artemenko1, A.A. Epifanov2

1RUDN University; 6Miklukho-Maklaya St., Moscow, 117198, Russian Federation;

2 FSBEI HE "ROSUNIMED" OF MOH OF RUSSIA; 4 Dolgorukovskaya St., Moscow 127006, Russian Federation Contacts: Maya Vladimirovna Epifanova, [email protected]

Background. Existing methods for treating erectile dysfunction (ED) do not always provide the necessary therapeutic effect and/or may not be recommended for certain patients.

Aim. Evaluate the effectiveness of correcting erectile dysfunction using platelet-rich plasma (PRP) and extracorporeal shock wave therapy (ESWT).

Material and methods. 100 men were randomly assigned to 3 groups. Group 1 (n=20) received ESWT treatment on the penis twice a week for 6 weeks. Group 2 (n=40) and Group 3 (n=40) had two visits per week for 6 weeks, involving both ESWT and PRP injections into the penis. In Group 2, PRP activation was performed using ESWT, while in Group 3, it was done using a 10% solution of CaCl2. Patients were evaluated at 0 and 60 days of the study, assessing IIEF-5, SEP, EHS, GAQ, blood testosterone levels, and penile Doppler ultrasound with PGE1.

Results. In group 1 IIEF-5 improved from 14.5 (10.5-17) to 19.5 (15.5-21) (p<0.05). SEP changed from 2 (1-2) to 3 (2-4) (p<0.05). EHS improved from 1.5 (1-2) to 3 (2.5-3) (p<0.05). Baseline PSV was 16.3 cm/s (12.2-22.7), at 60 days post ESWT was 24 cm/s (19.4-26.8) (p<0.05) and RI changed from 0.7 (0.7-0.9) to 0.9 (0.8-1) according D-PDU (p<0.05). 14 patients (70 %) noted positive dynamics by GAQ at the last exam. In group 2 IIEF-5 was 13 (11-15) at 0 days, 18 (16-20) at 60 day (p<0.05). SEP improved from 2 (1.5-2) to 3 (3-4) (p<0.05). EHS changed from 2 (1-2) to 3 (2-3) (p<0.05). D-PDU results demonstrated increase median PSV 15.6 cm/s (12.1-22.8) to 27 cm/s (20.6-33.5) (p<0.05) and median RI from 0.8 (0.7-1) to 1 (0.8-1) (p=0.02). 34 men declared positive effects according to GAQ (85 %) In group 3 IIEF-5 results improved from 13 (9-15) to 18.5 (15-20.5) (p<0.05). SEP improved from 2 (1-2) to 3 (3-4) (p<0.05). EHS changed from 1 (1-2) to 3 (3-3) (p<0.05). PSV increased from 17 cm/s (10.3-25) to 27.8 cm/s (20-36.6) (p<0.05). RI improved from 0.8 (0.7-0.9) to 0.9 (0.8-1) (p=0.005). 33 patients respond to an improvement of erectile functions (82.5 %) by GAQ.

Conclusion. All treatment methods were well-tolerated by all patients. The study results indicate a positive trend in improving erectile function and increasing total testosterone levels in the blood. When comparing groups, combination therapy significantly improves erectile function according to SEP, EHS, and penile Doppler ultrasound assessments. ESWT can be suggested as an activator for PRP.

Keywords. erectile dysfunction, platelet-rich plasma, extracorporeal shock wave therapy, growth factors, regenerative medicine.

2

Введение

Эректильная дисфункция (ЭД) оказывает значимое негативное влияние на качество жизни мужчины, его полового партнера, а также может быть результатом различных психогенных и органических заболеваний, поражающих кавернозную ткань. Данное сексуальное расстройство является весьма распространенным, по разным оценкам, около 30 млн мужчин страдают от различной степени данной патологии [1]. В возрасте 40—70 лет ЭД может развиться у 50% мужчин в будущем [2].

Увеличение распространенности эректильной дисфункции в последние годы связано с распространением факторов риска, таких как сердечнососудистые заболевания, атеросклероз (дислипиде-мия), метаболический синдром, сахарный диабет и рак предстательной железы. За исключением случаев психогенной ЭД, органическая ЭД обусловлена воздействием на сосудистые, эндокринные, неврологические и мышечные структуры. Каждая из этих структур представляет собой сложную сеть, требующую интеграции сигналов от нервов, кавернозных тел и эндотелия сосудов для достижения эрекции [3].

Существующие методы лечения эректильной дисфункции включают в себя прием ингибиторов 5-фосфодиэстеразы (иФДЭ-5), интракавернозные инъекции или интрауретральное применение вазо-дилататоров (например, альпростадил), вакуумные устройства для эрекции. Однако эти методы лишь временно облегчают симптомы эректильной дисфункции и не воздействуют на прогрессирование заболевания. Пациенты могут оказаться на неопределенно длительном лечении, причем выраженность эректильных нарушений может усугубляться с течением времени. Побочные эффекты от пероральных препаратов затрагивают более 16% мужчин, и более половины прекращают их использование из-за побочных эффектов, взаимодействия с другими препаратами и изменчивости в эффективности. По мере развития заболевания в половом члене (ПЧ) фиброзная ткань заменяет гладкую мускулатуру, что снижает чувствительность к лекарственным воздействиям. Хотя имплантация протезов полового члена предоставляет долгосрочное решение проблемы эректильной дисфункции, этот метод является радикальным и не влияет на основные патофизиологические механизмы, приводящие к ЭД. В отличие от других методом лечения, регенеративная медицина может потенциально обратить или прекратить развитие процессов, связанных с эректильной дисфункцией [4].

Аутоплазма, обогащенная тромбоцитарными факторами роста (АОТ), представляет собой биотехнологию, которая способна стимулировать и

ускорять процессы заживления различных тканей. Английский синоним platelet-rich plasma (PRP). Действие АОТ на клетки заключается в увеличении их числа (митогенезе) и стимулировании роста сосудов (ангиогенезе), что способствует общему заживлению. Это обусловлено тем, что тромбоциты обладают не только гемостатическими свойствами, но и содержат множество факторов роста и цитокинов, влияющих на воспаление, ангиогенез и пролиферацию клеток. Факторы роста и цитокины высвобождаются из альфа гранул при активации тромбоцитов, наиболее важные из которых включают в себя сосудистый эн-дотелиальный фактор роста (VEGF), фактор роста фибробластов (FGF), тромбоцитарный фактор роста (PDGF), эпидермальный фактор роста (EGF), фактор роста гепатоцитов (HGF), трансформирующий фактор роста бета-1 и бета-2 (TGF-b1/2), инсулино-подобный фактор роста (IGF-1, IGF-2), интерлей-кин-8 и матриксные металлопротеиназы 2,9 [5, 6].

Инъекции АОТ могут модифицировать ключевые патофизиологические механизмы, приводящие к ЭД, благодаря противовоспалительным, репаративным, регенеративным, нейропротективным и нейротро-фическим эффектам [6].

Наряду с технологиями регенеративной медицины, патогенетическим, рекомендованным методом лечения является экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) [7]. Представляется многообещающим применение двух перечисленных методов в комбинации, с позиции синергизма, ввиду смежных точек приложения на процесс регенерации и репарации кавернозной ткани.

В данной статье представлены результаты применения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, и экстракорпоральной ударно-волновой терапии у пациентов с васкулогенной эрек-тильной дисфункцией.

Материалы и методы

100 пациентов с эректильной дисфункцией сосудистого генеза было включено в открытое проспективное, рандомизированное, плацебо-неконтролируемое исследование, проводимое с 2016 по 2020 год включительно. Мужчинам проводилась рекомендованная консервативная терапия согласно рекомендациям Российских и Европейских обществ урологов, но без достаточного эффекта и/или с недостаточно удовлетворительными результатами со стороны пациентов.

Пациенты были распределены на три исследовательские группы:

1. Группа 1 — ЭУВТ на половой член, мышцы, участвующие в акте эрекции (n = 20).

0 &

01

га о

к л I-

га

I-

u

к га х

л ^

га

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ AND GENITAL SURG ERY

2

2. Группа 2 — интракавернозные инъекции АОТ и процедуры ЭУВТ на половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции (n = 40). Активация клеточного продукта выполнялась с использованием ЭУВТ.

3. Группа 3 — интракавернозные инъекции АОТ и процедуры ЭУВТ на половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции (n = 40). Активация клеточного продукта с использованием 10% раствора кальция хлорида.

Критерии включения

1. Подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

2. Возраст от 20 до 75 лет.

3. Опросник «Международный индекс эректиль-ной функции» (МИЭФ-5) — менее 21 балла.

4. Симптомы ЭД наблюдались в течение трех и более месяцев.

5. Эректильная дисфункция сосудистого генеза. По данным проведенной фармакодопплерографии (ФДГ) сосудов полового члена, индекс резистентности (RI) менее 0,8 и/или пиковая систолическая скорость (PSV) менее 30 см/с.

Критерии невключения

1. Возраст до 20 и старше 75 лет.

2. Отказ пациента от участия в исследовании на любом этапе.

3. Постоянный прием нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, цитостатических препаратов, седативных, транквилизаторов, антидепрессантов, антикоагулянтов любым путем введения.

4. Наличие хронических заболеваний в субком-пенсированных или декомпенсированых формах.

5. Клинически значимые отклонения в результа-"Е тах лабораторных анализов.

^ 6. Содержание тромбоцитов менее 150*10Л9/л.

7. Состояния, ограничивающие приверженность ¡5 к участию в исследовании (деменция, психоневро-tä логические заболевания, наркомания, алкоголизм и

0 прочие).

/ 8. Участие в других клинических исследованиях к

£ или прием исследуемых препаратов в течение трех ™ месяцев до начала исследования.

и

к 9. Химио-/лучевая терапия.

■е 10. АЧТВ в 1,8 раза выше референсного порога.

1 11. Пациенты, которые получают или получали пе-I ред исследованием ингибиторы гликопротеина IIB/ | IIIA.

g 12. Системные неврологические заболевания.

13. Ожидаемая продолжительность жизни до одного года.

14. Пациенты с гематологическими заболеваниями.

15. Пациенты, находящиеся на длительной иммунотерапии после трансплантации.

16. Консервативная терапия эректильной дисфункции менее четырех недель до начала текущего исследования.

17. Общий PSA крови более 4,00 нг/мл у мужчин старше 45 лет.

18. ЭД после РПЭ и/или посттравматическая.

Обследование пациентов проводилось на 0 и 60

день исследования:

1. Фармакодопплерография сосудов полового с 10 мкг препарата простагландина Е1. Оценены пиковая систолическая скорость (см/с), индекс резистентности по правой и левой кавернозным артериям.

2. Оценка концентрации общего тестостерона крови методом тандемной масс-спектрометрией (нмоль/л).

3. Валидированные опросники:

• «Международный индекс эректильной функ-ции-5»;

• профиль половых отношений (ППО);

• шкала твердости эрекции (ШТЭ);

На 60-й день исследования также предоставлялся Global Assessment Question (GAQ).

При возникновении нежелательных явлений проводилась их фиксация.

Одобрение

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом МНИОИ им. П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Все пациенты перед участием в исследовании дали письменное информированное согласие.

Приготовление и введение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста

Вначале кровь пациента забирали из локтевой вены помощью в стерильную вакуумную пробирку, содержащую 0,5 мл 3,8% цитрата натрия (объем 9,0 мл). Затем полученную венозную кровь подвергали двухэтапному центрифугированию с выделением 1 мл плазмы. Местная аппликационная анестезия использовалась перед инъекциями в течение 10—15 минут.

Активация аутоплазмы, обогащенной тромбоци-тарными факторами роста, проводилась двумя способами:

1. После инъекции АОТ выполняли эктракорпо-ральную ударно-волновую терапию в местах инъекций АОТ в объеме 2000 ударов (группа 2).

2. Добавление 0,1 мл раствора кальция хлорида

AHДPOЛOГИЯ

И ГEHИTAЛЬHAЯ ХИРУРГИЯ

2

10% в соотношение 1:10 непосредственно перед инъекциями АОТ (группа 3).

Введение АОТ выполнялось в кавернозные тела проксимально, мадиально, дистально по латеральным поверхностям; под белочную оболочку полового члена; в седалищно-пещеристые и луковично-губча-тые мышцы с каждой стороны.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия

Для выполнения процедур экстракорпоральной ударно-волновой использовался аппарат Dornier Aries (Германия, Dornier Medtech GmbH, D82234 Wessling, 62 Argelsrieder Feld, 7, Germany (ФСЗ 2011/09554). Каждый сеанс включал в себя от 5000 до 7000 ударов (таблица 1), с максимальной частотой импульсов от 8 до 5 Гц, энергией импульса 0,051—0,096 мДж/мм2 (энергетический уровень 4—7) в зависимости от чувствительности и ответной реакции пациента.

Таблица 1. Количество ударов на терапевтическую область Table 1. Number of waves per therapeutic area

Область Количество ударов (шт.)

НИ Number of waves

Кавернозные тела Corpus cavernosum penis (number) 3ooo

Головка полового члена The glans penis looo

Седалищно-пещеристые, луковично-губчатые мышцы M. bulbospongiosus, M. ischiocavernosus looo

Активация АОТ в местах инъекций* PRP activation at injection sites* 2ooo

Примечание. * — группа 2 Note. * — group 2

Дизайн исследования

В первую группу было распределено 20 мужчин. Пациенты каждую неделю осуществляли два визита, распределенные через равные промежутки времени в течение шести недель. В оба визита выполнялась ЭУВТ на половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции.

Во второй группе 40 мужчин осуществляли два визита, распределенные через равные промежутки времени в течение шести недель. На первом визите (В1) выполнялась ЭУВТ на половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции после инъекции ауто-плазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, в половой член, мышцы, участвующие в акте эрекции. В качестве активатора клеточного препарата

использовали ЭУВТ. На втором визите (В2) — повторный сеанс ЭУВТ на половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции.

В третьей группе 40 мужчин также осуществляли два визита, распределенные через равные промежутки времени в течение шести недель. На первом визите выполнялась ЭУВТ на половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции после инъекции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, в половой член, мышцы, участвующие в акте эрекции. В качестве активатора в АОТ перед инъекцией добавляли 0,1 мл 10% раствор кальция хлорида. На втором визите — повторный сеанс ЭУВТ на половой член и мышцы, участвующие в акте эрекции [8].

Статистический анализ

Для статистического анализа данных использовали программу MedCalc Statistical Software version 17.0.4 2017 г. (MedCalc Software bv, Ostend, Belgium). Использовали математическое и статистическое описание исследуемых объектов, количественные показатели, распределение отличное от нормального, описывали с помощью медианы (Ме) с учетом интерквартильно-го размаха (IQR%). Анализ результатов проводился с помощью критерия Уилкоксона для непараметрических сравнений. Полученные значения считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты

Все 100 пациентов успешно прошли лечение, контрольное обследование, выбывших пациентов не было. Базовые характеристики пациентов и факторы риска ЭД представлены в таблице 2.

Монотерапия ЭУВТ, группа 1

В результате опроса у пациентов первой группы отмечено улучшение эректильной функции. Началь- а ный показатель по шкале МИЭФ-5 составил 14,5 " баллов (IQR% 10,5—17,0), после лечения 19,5 баллов " (IQR% 15,5-21,0) (р = 0,001894). При анализе профиля половых отношений отмечено повышение с 2 бал- £ лов (IQR% 1-2) до 3 баллов (IQR% 2-4) (р = 0,000068). Сумма баллов шкалы твердости эрекции возросла с 5 1,5 (IQR% 1-2) до 3 (IQR% 2,5-3) (р = 0,000002). На « 60-й день исследования 14 пациентов (70%) из 20, со- ^ гласно анкете Global Assessment Questionnaire, сообщи- ™ ли, что проведенное лечение эректильной дисфункции было эффективным (рис. 1). ^

В результате фармакодопплерографии сосудов Èf

полового члена зафиксировано увеличение пико- а

о

вой систолической скорости по правой кавернозной артерии с 16,27 см/с (IQR% 12,2-22,71) до 24 см/с

2

Таблица 2. Базовая характеристика пациентов, факторы риска Table 2. Basic characteristics of patients, erectile dysfunction risk factors

Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3

Parameter Group 1 Group 2 Group 3

Возраст, лет Age, years 43,5 (IQR% 36-49,5) 43 (IQR% 33-52,5) 48 (IQR% 39,5-58,5)

Продолжительность эректильной дисфункции, месяцы Duration of erectile dysfunction, months 3 (IQR% 2,75-5) 3 (IQR% 1,5-5) 2,25 (IQR% 1-4)

Индекс массы тела, кг/м2 Body mass index, kg/m2 27,15 (IQR% 25,85-30,46) 28,33 (IQR% 25,15-31,8) 29,055 (IQR% 25,56-31,87)

Инсульт Stroke 0 (0%) 1 (2,5%) 0 (0%)

ДГПЖ BPH 0 (0%) 1 (2,5%) 3 (7,5%)

Метаболический синдром Metabolic syndrome 1 (5%) 0 (0%) 2 (5%)

Курение Smoke 2 (10%) 8 (20%) 7 (17,5%)

Дислипидемия Dyslipidemia 4 (20%) 4 (10%) 3 (7,5%)

СД 2 типа Diabetes mellitus type 2 0 (0%) 4 (10%) 9 (22,5%)

Гипогонадизм (<12 нмоль/л) Hypogonadism (<12 nmol/l) 9 (45%) 16 (40%) 13 (32,5%)

Гиперпролактинемия Hyperprolactinemia 1 (5%) 0 (0%) 0 (0%)

Гипертоническая болезнь Hypertension 3 (15%) 2 (5%) 7 (17,5%)

0 &

01

га о

к .с I-

га

I-

u

к га х

л ^

га

Примечание. Группа 1 — ЭУВТ; группа 2 — АОТ, активированная ЭУВТ, и процедуры ЭУВТ; группа 3 — АОТ, активированная 10% раствором CaCl2, и процедуры ЭУВТ.

Note. Group 1 — ESWT; Group 2 — PRP activated by ESWT and ESWT procedures; Group 3 — PRP activated by 10% CaCl2 solution and ESWT procedures.

19,405-26,81) (р = 0,005549); по левой кавернозной артерии с 21,36 см/с (^Я% 13,4-24,465) до 22,8 см/с 19,485-30,155) (р = 0,071965). Индекс

резистентности по правой кавернозной артерии до лечения составил 0,795 0,72-0,965), после - 0,955 0,84-1,0) (р = 0,007645). Я1 по левой кавернозной артерии возрос с 0,78 0,715-0,995) до 0,855 0,8-1) (р = 0,080809) (рис. 2).

Концентрация общего тестостерона увеличилась с 13,61 нмоль/л 9,32-16,61) до 14,43 нмоль/л

10,925-18,47) (р = 0,310357). До начала терапии у 9 мужчин (45%) был диагностирован ги-погонадизм по окончании исследования - 6 (30%) (р = 0,3333).

Комбинированная терапия АОТ, активированной ЭУВТ, и процедуры ЭУВТ, группа 2

На 0-й день исследования МИЭФ-5 был 13 баллов 11-15), на 60 день - 18 баллов 16-20)

(р < 0,000001). Профиль половых отношений значимо возрос с 2 баллов (^Я% 1,5-2) до 3 баллов 3-4) (р < 0,000001). Балльность шкалы твердости эрекции с 2 баллов (^Я% 1-2) увеличилась до 3 баллов 2-3) (р < 0,000001). По данным GAQ,

34 (85%) пациента из 40 отметили положительную динамику по окончании лечения (рис. 1).

По данным ФДГ сосудов полового члена, значимо возросла РБУ по правой кавернозной артерии

2

Рисунок 1. Международный индекс эректильной дисфункции —5 (МИЭФ-5) (A); профиль половых отношений (ППО) (В); шкала твердости эрекции (ШТЭ) (С); global assessment questionnaire (GAQ) (D). 1-я группа — ЭУВТ; 2-я группа — АОТ, активированная ЭУВТ, и процедуры ЭУВТ; 3-я группа — АОТ, активированная 10%-м раствором CaCl2, и процедуры ЭУВТ. * — р < 0,05 по сравнению с 0-м днем. # — р < 0,05 по сравнению с 1-й группой

Figure 1. The International Index of Erectile Function (IIEF-5) (A); The Sexual Encounter Profile (SEP) (B); The Erection Hardness Score (EHS) (С); Global assessment questionnaire (GAQ) (D). Group 1 — ESWT; Group 2 — PRP activated by ESWT and ESWT procedures; Group 3 — PRP activated by 10% CaCl2 solution and ESWT procedures. * — p<0.05 compared to day 0. # — p<0.05 compared to group 1.

с 15,6 12,1-22,8) до 27,055 см/с 20,6-

33,5) (р = 0,000002) и по левой кавернозной артерии с 13,55 10,3-23) до 23,955 см/с 19,8-34,705) (р = 0,000052). Я1 также увеличился по правой кавернозной артерии с 0,87 (^Я% 0,76-1) до 0,995 0,875-1) (р = 0,020009), по левой кавернозной артерии увеличился с 0,97 0,755-1) до 1 0,895-1) (р = 0,093713) (рис. 2).

Концентрация общего тестостерона с 14,905 нмоль/л 9,93-20,7) повысилась незначимо - до 16,415

нмоль/л 11,91-20,825) (р = 0,430080). Гипогона-

дизм до начала лечения верифицирован у 16 (40%) пациентов, на 60-й день исследования - у 11 (27,5%) (р = 0,2401).

Комбинированная терапия АОТ, активированная 10%-м раствором СаС12, и процедуры ЭУВТ, группа 3

Пациенты 3-й группы отметили субъективно улучшение ЭФ. МИЭФ-5 с 13 баллов

0 &

01

га о

к л I-

га

I-

u

к га х

л ^

га

АНДРОЛОГИЯ

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ANDROLOGY

AND GENITAL SURGERY

2

0 &

01

га о

к .с I-

га

I-

u

к га х

л ^

га

Рисунок 2. Пиковая систолическая скорость, правая кавернозная артерия (см/с) (А); пиковая систолическая скорость, левая кавернозная артерия (см/с) (В); индекс резистентности, правая кавернозная артерия (С); индекс резистентности, левая кавернозная артерия (D). 1-я группа — ЭУВТ; 2-я группа — АОТ, активированная ЭУВТ, и процедуры ЭУВТ; 3-я группа — АОТ, активированная 10%-м раствором CaCl, и процедуры ЭУВТ. * — р < 0,05 по сравнению с 0-м днем. # — р < 0,05 по сравнению с 1-й группой

Figure 2. Peak systolic velocity, right cavernous artery (cm/s) (A); Peak systolic velocity, left cavernous artery (cm/s) (B); The resistive index, right cavernous artery (C); The resistive index, left cavernous artery (D). Group 1 — ESWT; Group 2 — PRP activated by ESWT and ESWT procedures; Group 3 — PRP activated by 10% CaCl2 solution and ESWT procedures. *— p<0,05compared to day 0. # — p<0,05 compared to group 1

9-15) значимо возрос до 18,5 балла (^Я% 15-20,5) (р = 0,000003). При исследовании результатов ППО отмечено увеличение с 2 баллов (^Я% 1-2) до 3 баллов 3-4) (р < 0,000001). При анали-

зе шкалы твердости эрекции показатель возрос с 1 балла 1-2) до 3 баллов 3-3) (р <

0,000001). 33 (82,5%) пациента из 40 отметили положительную динамику на фоне проводимой терапии согласно GAQ (рис. 1).

Пиковая систолическая скорость по правой кавернозной артерии с 17 (^Я% 10,3-24,99) увеличилась до 27,85 см/с (^Я% 20,5-36,61) (р = 0,000110), РБУ по левой кавернозной артерии с 16,15

10,55-26,36) увеличилась до 27,11 см/с 19,35-35,95) (р = 0,000332). Индекс резистентности по правой кавернозной артерии с 0,825 (^Я% 0,735-0,97) возрос до 0,965 0,84-1) (р = 0,005576). Индекс

резистентности по левой кавернозной артерии увеличился с 0,855 0,735-1) до 0,94 0,84-1) (р = 0,071299), по данным фармакодопплерографии сосудов полового члена (рис. 2).

Общий тестостерон крови повысился с 14,95 10,79-21,06) до 17,17 нмоль/л 13,975-

22,64) (р = 0,135831). Гипогонадизм на 0-й день был верифицирован в 13 случаях (32,5%), на 60-й день - в 6 случаях (15%) (р = 0,0676).

2

Межгрупповой анализ

При межгрупповом анализе полученных данных МИЭФ-5 значимо не отличался (р > 0,05). По данным ППО, отмечено значимое улучшение показателей при сравнении 2-й группы с 1-й группой (р < 0,001); при сравнении 3-й группы с 1-й группой (р < 0,001). Результаты 2-й и 3-й группы статистически значимо не отличались между собой (р > 0,05). При анализе шкалы твердости эрекции комбинированная терапия (2-я и 3-я группы) значимо эффективнее по отношению к монотерапии ЭУВТ (р < 0,001). Данные 2-й и 3-й группы статистически значимо не отличались между собой (р > 0,05). Статистической значимой разницы в ответах, по данным GAQ, между группами нет (р = 0,3594).

Итоговые данные фармакодопплерографии сосудов полового члена по правой и левой кавернозным артериям в группах 2 и 3 статистически значимо отличаются от результатов группы 1 (р < 0,001). Значимой разницы между 2-й и 3-й группой не отмечено (р > 0,05). Ы по правой кавернозной артерии статистически значимо отличается в 2-й группе по отношению к 1-й и 3-й (р = 0,001 и р < 0,001 соответственно). При сравнении 1-й и 3-й группы различий нет (р > 0,05). Ы по левой кавернозной артерии статистически значимо отличается в 2-й и 3-й группах при сравнении с 1 (р < 0,001). При сравнении 2-й и 3-й группы значимых различий нет (р > 0,05). Между группами значимой статистической разницы в динамике общего тестостерона крови не зафиксировано (р > 0,05).

Обсуждение

В нашем исследовании оценивалась эффективность комбинированной терапии аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, и экстракорпоральной ударно-волновой терапии, а также сравнение с монотерапией ЭУВТ. Проведенное нами исследование свидетельствует о том, что комбинированная терапия АОТ с ЭУВТ, монотерапия ЭУВТ являются эффективными методами коррекции эректильной дисфункции васкулогенного генеза в соответствии с результатами опросников и ФДГ сосудов полового члена. При межгрупповом анализе было выявлено, что комбинированная терапия АОТ с ЭУВТ (независимо от выбора активатора) эффективнее монотерапии ЭУВТ. Также отмечена динамика увеличения концентрации общего тестостерона в крови, не достигшая статистической значимости к 60-му дню, и снижение частоты гипого-надизма среди пациентов. Вероятно, пик выделения и, соответственно, действия факторов роста, которые содержатся в альфа-гранулах тромбоцитов, локализован непосредственно в тех тканях и органах, где введена АОТ. Следует рассмотреть возможность проведения дополнительных инъекций АОТ в яички и/или

семенные канатики под УЗ-контролем с целью коррекции фонового гипогонадизма у мужчин при отсутствии противопоказаний [8].

Также одной из задач была оценка возможности применения ЭУВТ в качестве активатора АОТ. Проведенными исследованиями в качестве эффективного активатора предлагается 10%-й раствор хлорида кальция [9]. При анализе результаты валидирован-ных опросников, РБУ и Я1 не отличались между 2-й и 3-й группами, что подтверждает аналогичную эффективность ЭУВТ для активации АОТ. Это заключение позволяет избежать необходимости добавления лекарственных препаратов.

Сравнение проведенного исследования с другими работами затруднено из-за неоднородности групп, особенно из-за отсутствия унифицированного протокола от момента забора венозной крови до момента введения. Для сопоставления результатов решено разделить исследования по количеству инъекций, а также совместному применению с ЭУВТ.

М.В. Епифанова и соавт. (2015) [10], А. Zaghloul и соавт. (2022) [11], Т. Таи соавт. (2021) [12], Н. Shaher и соавт. (2023) [13] пациентам выполняли трехкратные интракавернозные инъекции АОТ. По окончании исследования отмечено значимое улучшение ЭФ, согласно МИЭФ-5, при контрольном осмотре, а в работе Н. Shaher и соавт. (2023) также отмечена значимая разница по отношению к группе плацебо на 1-й и 3-й месяцы [13]. Также, по данным исследований, повышается РБУ и Ы, на основании ФДГ сосудов полового члена [10, 11].

Е. РоыЮ и соавт. (2021) [14] и Т.А. Шалгеглоп и соавт. (2023) [15] в плацебо-контролируемых исследованиях, оценили эффективность двукратной инъекции АОТ в половой член. Получены противоречивые результаты, в первом случае авторы показали, что клеточная терапия значимо улучшает ЭФ по отношению к плацебо-группе по данным МИЭФ-5 [14]. Т.А. Ш^еглоп и соавт. (2023) С [15], напротив, не получили значимых отличий от пла- а цебо-группы, возможно, что различия в популяции пациентов и структуре исследования привели к этим ¡2 различиям, так как мужчины обеих групп смогли продолжать прием ингибиторов ФДЭ 5-го типа без измене- о ния дозы на протяжении всего исследования [15]. ^

£ А1Шауа1 и соавт. (2019) [16] оценили эффектив- £ ность введений АОТ в половой член (4—5 инъекций) ™ при лечении эректильной дисфункции у 61 пациента. к По окончании исследования отмечено улучшение эрек- х ции, согласно МИЭФ-5 (р < 0,001). 54 из 61 пациента (88,5%) сообщили об эффективном лечении (GAQ), х 48 пациентам (78%) удалось успешно совершить поло- ^ вой акт, согласно ППО-3.

А. Вм$[о и соавт. в 2019 [17] и 2020 гг. [18] провели исследование по схожему с нашим протоколом лечению.

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ AND GENITAL SURG ERY

2

В первом исследовании лечение включало в себя 6 инъекций АОТ в комбинации с 12 сеансами ЭУВТ, сравнение эффективности проводилось с группой с монотерапией ЭУВТ (12 сеансов) [17]. Во втором исследовании протокол несколько проще: 3 интракавернозные инъекции АОТ в комбинации с 6 сеансами ЭУВТ, сравнение эффективности проводилось с группой с монотерапией ЭУВТ (6 сеансов) [18]. В обоих исследованиях А. Еи0Ь и соавт. приходят к выводу, что комбинированная терапия АОТ с ЭУВТ является значимо эффективной для коррекции эректильной дисфункции при сравнении с группой, где применялась лишь ЭУВТ на основании МИЭФ-5 и динамике РБУ [17, 18].

Наши полученные результаты коррелируют со многими исследованиями, которые были представлены выше. Особенно хочется отметить, что заключения А. Яц)?о и соавт. [17, 18] схожи: комбинированная терапия АОТ с ЭУВТ значимо эффективнее монотерапии ЭУВТ.

К ограничениям текущего исследования относится отсутствие плацебо-группы и/или добавления группы с ингибиторами ФДЭ-5, недлительный срок наблюдения пациентов. Однако планируется оценить повторно результаты исследования через шесть месяцев.

Заключение

Результаты нашего клинического исследования демонстрируют, что комбинированное применение ЭУВТ с шестью интракавернозными инъекциями АОТ безопасны и эффективны, более эффективны, чем монотерапия ЭУВТ, на основании EHS, SEP (р < 0,001), ФДГ сосудов ПЧ (р < 0,001). В качестве активатора АОТ может быть предложен ЭУВТ. Для получения более точных заключений следует унифицировать схему получения и применения клеточного продукта и провести крупные многоцентровые исследования, что позволит окончательно внедрить аутоплазму, обогащенную тромбоци-тарными факторами роста, в протокол лечения.

Л ИТЕРАТУРА/REFERENCES

0 &

01

га о

к .с I-

га

I-

u

к га х

л ^

га

10.

Nehra A. Oral and non-oral combination therapy for erectile dysfunction. Rev Urol 2007;9:99-105.

Mangir N., Türkeri L. Stem cell therapies in post-prostatectomy 11.

erectile dysfunction: A critical review. Can J Urol 2017;24:8609— 8619.

Pérez-Aizpurua X., Garranzo-Ibarrola M., Simón-Rodríguez C. et al. Stem Cell Therapy for Erectile Dysfunction: A Step towards a Future Treatment. Life (Basel) 2023;13(2):502. DOI: 10.3390/ 12. life13020502.

Anastasiadis E., Ahmed R., Khoja A.K. et al. Erectile dysfunction: Is platelet-rich plasma the new frontier for treatment in patients with erectile dysfunction? A review of the existing evidence. Front 13. Reprod Health 2022;4:944765. DOI: 10.3389/frph.2022.944765. Alves R., Grimalt R.A. Review of platelet-rich plasma: history, biology, mechanism of action, and classification. Skin Append Disord 2018;41:18-24. DOI: 10.1159/000477353. 14.

Epifanova M.V., Gvasalia B.R., Durashov M.A. et al. Platelet-Rich Plasma Therapy for Male Sexual Dysfunction: Myth or Reality? Sex Med Rev 2020;8(1):106-113. DOI: 10.1016/j. sxmr.2019.02.002. 15.

EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Milan 2023. ISBN 978-94-92671-19-6.

Епифанова, М.В. Применение технологий регенеративной

медицины при сексуальной дисфункции и нарушении фер-

тильности у мужчин : дис. ... д-р. мед. наук : 3.1.13 / Епифа- 16.

нова Майя Владимировна. — М., 2021. — 400 с. [Epifanova,

M.V. Application of regenerative medicine technologies in

sexual dysfunction and fertility disorders in men: doctoral thesis

in medical sciences : 3.1.13 / Epifanova Maya Vladimirovna. — 17.

Moscow, 2021. — 400 p. (In Russ.)].

Cavallo C., Roffi A., Grigolo B. et al. Platelet-Rich Plasma:

The Choice of Activation Method Affects the Release of

Bioactive Molecules. Biomed Res Int 2016;2016:6591717. DOI:

10.1155/2016/6591717.

Чалый М.Е., Григорян В.А., Епифанова М.В. и соавт. 18.

Эффективность интракавернозного введения аутоплаз-мы, обогащенной тромбоцитами, в лечении эректильной дисфункции. Урология. 2015;4:76-9 [Chalyj M.E., Grigorjan V.A., Epifanova M.V. et al. The effectiveness of intracavernous

autologous platelet-rich plasma in the treatment of erectile

dysfunction. Urology 2015;4:76-9. (In Russian)].

Zaghloul A., Elnashaar A., Said S. et al. Assessment of the

intracavernosal injection platelet-rich plasma in addition to daily

oral tadalafil intake in diabetic patients with erectile dysfunction

non-responding to on-demand oral pde5 inhibitors. Andrologia

2022;54(6). e14421. DOI: 10.1111/and.14421.

Ta§ T., Qakiroglu B., Arda E. et al. Early Clinical Results of

the Tolerability, Safety, and Efficacy of Autologous Platelet-

Rich Plasma Administration in Erectile Dysfunction. Sex Med

2021;9(2):100313. DOI: 10.1016/j.esxm.2020.100313.

Shaher H., Fathi A., Elbashir S. et al. Is Platelet Rich Plasma Safe

and Effective in Treatment of Erectile Dysfunction? Randomized

Controlled Study. Urology 2023;175:114-119. D0I:10.1016/j.

urology.2023.01.028.

Poulios E., Mykoniatis I., Pyrgidis N. et al. Platelet-Rich Plasma (PRP) Improves Erectile Function: A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trial. J Sex Med 2021;18(5):926-935. DOI: 10.1016/j.jsxm.2021.03.008. Masterson T.A., Molina M., Ledesma B. et al. Platelet-rich Plasma for the Treatment of Erectile Dysfunction: A Prospective, Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Clinical Trial. J Urol 2023;210(1):154-161. D0I:10.1097/ JU.0000000000003481.

Alkhayal S., Lourdes M. P0-01-091 Platelet Rich Plasma Penile Rejuvenation as a Treatment for Erectile Dysfunction: An Update, The Journal of Sexual Medicine 2019; 16 Issue Supplement 2: S71. DOI: 10.1016/j.jsxm.2019.03.228.

Ruffo A., Franco M., Illiano E. et al. Effectiveness And Safety Of Platelet-rich Plasma (PrP) cavernosal injections plus external shockwave treatment for penile erectile dysfunction: first results from a prospective, randomized, controlled, interventional study. Eur Urol Suppl 2019;18:e1622-e1623. DOI: 10.1016/S1569-9056(19)31175-3.

Ruffo A., Stanojevic N., Romeo G. et al. Management Of Erectile dysfunction using combination treatment of low-intensity shockwaves (LISW) and platelet rich plasma (PRP) intracavernosal injections. J Sex Med 2020;17:S133-S134. DOI: 10.1016/j.jsxm.2020.04.048.

1.

7.

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ AND GENITAL SURGERY

Вклад авторов

М.В. Епифанова: консультирование пациентов, выполнение диагностических и лечебных процедур, сбор данных для

анализа, анализ полученных данных, написание и редактирование текста статьи;

А.А. Костин: научное редактирование текста статьи, научное консультирование;

С.А. Артеменко: написание и редактирование текста статьи, обзор публикаций по теме статьи;

А.А. Епифанов: обзор публикаций по теме статьи, написание текста статьи.

Authors' contributions

M.V. Epifanova: consulting patients, performing diagnostic and treatment procedures, data collection for analysis, analysis of the

data obtained, article writing, editing of the article;

А.А. Kostin: scientific editing of the article, scientific consulting;

S.A. Artemenko: article writing, editing of the article, review of publications on the topic of the article; А.А. Epifanov: article writing, editing of the article, review of publications on the topic of the article. ORCID авторов / ORCID of authors

М.В. Епифанова / M.V. Epifanova: https://orcid.org/0000-0002-8398-7255 А.А. Костин / А.А. Kostin: https://orcid.org/0000-0002-0792-6012 С.А. Артеменко / S.A. Artemenko: https://orcid.org/0000-0002-3630-9427 А.А. Епифанов / А.А. Epifanov: https://orcid.org/0000-0003-4111-6037

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Финансирование. Нет. Funding. None.

2 TOM 25 / VOL. 25 2 0 2 4

0 &

01

га о

к .с I-

га

I-

u

к га х

л ^

га

Подписка и реклама И.В. Железнякова, +7 (905) 609-75-10, [email protected], Н.В. Шипилова, +7 (910) 648-25-06, [email protected]