XX Российский онкологический конгресс • тезисы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

■

ТЕЗИСЫ

СОДЕРЖАНИЕ

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ...................................129

ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ........................................137

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА...................147

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ . . . 160

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ И ОНКОПСИХОЛОГИЯ........... 169

РАК ЛЕГКОГО..............................................170

НЕЙРООНКОЛОГИЯ........................................ 172

ДЕТСКАЯ ОНКОЛОГИЯ.......................................173

САРКОМЫ.................................................180

ОНКОУРОЛОГИЯ............................................183

ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ...................................187

ОНКОГЕНЕТИКА И ПАТАНАТОМИЯ.............................202

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОНКОЛОГИЯ.......................... 210

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ .........................................213

ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ........................................218

МЕЛАНОМА И ОПУХОЛИ КОЖИ...............................221

ОНКОХИРУРГИЯ............................................226

Психоэмоциональные расстройства у больных раком молочной железы с постмастэктомическим синдромом

Ткаченко Г. А, Степанова А. М, Мерзлякова А. М. Место работы: ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина» Минздрава РФ, г. Москва e-mail: [email protected]

Цель. Изучить психическое состояние больных раком молочной железы (РМЖ) с постмастэктомическим синдромом. Материал и методы исследования. Проведено психологическое обследование 26 больных, перенесших радикальное лечение в РОНЦ им.Н.Н.Блохина по поводу РМЖ, у которых в последствии развился постмастэктомический синдром. Средний возраст больных - 54,8±11,9 лет. У всех больных было получено добровольное согласие на участие в исследовании, в которое не включались больные с сопутствующей психической или тяжелой соматической патологией.

Для изучения психического состояния использовался опросник оценки выраженности психопатологической симптоматики (Symptom Check List - SCL-90-R), адаптация и валидизация которого произведена в лаборатории психологии и психотерапии посттравматического стресса Института Психологии РАН.

Результаты. По данным SCL-90-R у больных РМЖ с поздним постмастэктомическим синдромом имеется незначительное повышение по шкалам соматизация и депрессивность, но в целом они достоверно не отличаются от имеющихся в литературе условно нормативных данных. При этом общий индекс тяжести дистресса достоверно выше по сравнению с условно нормативными данными. Повышенный уровень дистресса связан, со слов больных, с ощущением зависимости в социальной жизни от других людей. Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что больные РМЖ с поздним постмастэктомическим синдромом находятся в состоянии психологического дистресса.

Локальный гормональный фон опухоли и перифокальной зоны у больных раком молочной железы: данные и перспективы их применения

Шатова Ю. С., Франциянц Е. М, Ващенко Л. Н, Новикова И.А., Бандовкина В. А., Хугаева А.Н., Токмаков В. В. Место работы: ФГБУ «РНИОИ» Минздрава РФ, Россия, г. Ростов-на-Дону, ул. 14-я линия 63 e-mail: [email protected]

Цель. Изучить локальный гормональный фон опухоли и перифокальной зоны у женщин с различным состоянием менструальной функции и биологическим подтипом РМЖ и оценить перспективы их таргетной гормонотерапии. Материалы, методы. Отобраны образцы опухоли и пери-фокальной зоны 220 больных различными биотипами РМЖ и репродуктивным статусом без предоперационной терапии. В качестве интактной использовали ткань молочной железы (n=16), полученную во время операций по поводу редукции молочных желез. Уровень эстрадиола, эстрона, тестостерона, прогестерона, пролактина, 2ОНЕ/16ОНЕ метаболитов эстрогенов, секс-стероид-связывающего глобулина определяли в 10% цитозольных фракциях тканей молочной железы, приготовленных на 0,1 М калий-фосфатном буфере рН 7,4, содержащем 0,1% Твин-20 и 1% БСА, стандартными ИФА методами (наборы ХЕМА, «Биохиммак», «Алкор Био» Россия; DBC Канада). Экспрессию рецепторов андрогенов опреде-

ляли ИГХ методом (AR441 DAKO в разведении 1:100, буфер 10 мМ Tris, 1 мМ EDTA(pH 9,0)).

Результаты. Экспрессия рецепторов андрогенов максимальна при люминальных подтипах: 100% при люминаль-ном А РМЖ и 90,09% при люминальном В и увеличивается с возрастом при всех подтипах, кроме тройного негативного рака. У больных в репродуктивной группе и в перименопа-узе вне зависимости от биотипа локальный гормональный фон опухоли характеризуется превалированием андрогенов над эстрогенами (в 1,3-2 раза) (р<0,05). У пациенток в постменопаузе эстрогеново-андрогеновое равновесие зависит от биологического подтипа РМЖ: в случае люминальных типов и HER2neu+ подтипа в тканях превалировали эстрогены (в 1,5-2,5 раза), а в случае тройного негативного рака -андрогены (в 2 раза) (р<0,05). Только в репродуктивном периоде локальная гиперандрогения вне зависимости от биологического подтипа опухоли сочеталась с низким уровнем экспрессии рецепторов андрогенов. По мере угасания репродуктивной функции уровень экспрессии рецепторов андрогенов возрастал и уже в перименопаузе относительная гиперандрогения в опухоли сочеталась с их высоким уровнем экспрессии.

Заключение. Таким образом, выявленные закономерности демонстрируют, что локальный гормональный статус опухоли зависит не только от репродуктивного статуса больной, но и от биологического подтипа РМЖ. А учет уровня экспрессии рецепторов андрогенов наряду с рецепторами прогестерона и эстрогенов открывает перспективы антиандрогенной терапии данной патологии.

Поражение сосково-ареолярного комплекса при раке молочной железы

Рассказова Е.А., Зикиряходжаев А. Д., Сарибекян Э.К., Вол-ченко Н. Н.

Место работы: МНИОИ им.ПА.Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» МЗ РФ, г. Москва e-mail: [email protected]

Цель исследования. Изучить поражение сосково-ареоляр-ного комплекса при раке молочной железы. Материалы и методы. В МНИОИ им.ПАГерцена в 2015-16 г у 101 больной РМЖ выполнено хирургическое лечение, разное по объему, но с обязательным удалением сосково-аре-олярного комплекса. У двух пациенток был диагностирован синхронный РМЖ и, соответственно, выполнена двухсторонняя радикальная мастэктомия. Средний возраст больных 57,9 года (от 37 до 78 лет). Объем хирургических вмешательств - радикальная мастэктомия - 72, кожесохранная радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией - 20, радикальная резекция - 11. Во всех 103 случаях выполнено удаление сосково-ареоляр-ного комплекса.

По стадиям распределение было следующим: I - 17, IIA - 35, 11Б - 17, IIIA - 12, IIIC - 8, в 2 случаях операция была выполнена по-поводу рецидива РМЖ.

Наиболее частая локализация опухолевого узла в верхненаружном квадранте, что в процентном отношении составило 32. В отделение патоморфологии при исследовании удаленной молочной железы измеряли расстояние от ареолы до опухолевого узла. Обязательно исследовали сосок и ареолу, вне зависимости от локализации опухолевого узла. Результаты. Мультицентричность опухолевых узлов диагностирована в 14 (13,6%) случаях. При этом в 8 случаях пато-морфологически диагностированы 2 узла, а в 3 случаях - три узла, в 1 случае - 4 узла, и в 2 случаях - 5 узлов.

■

Поражение опухолевым процессом САК выявлено в 19 случаях из 103, что составляет 18,5%. В 2 случаях наличие опухолевых клеток выявлено в области ареолы и в 17 случаях поражение протоков соска.

Поражение САК было выявлено при локализации узлов в верхненаружном квадранте в 7 случаях из 33 (21,2%), в центральном квадранте в 4 из 12 (33,3%). При мультицентрич-ном расположении опухолевых узлов, что диагностировано в 13,6%, в 2 случаях было поражения САК. Поражение САК при тройном негативном подтипе выявлено в 15,4%, при нег позитивном в 14,3%, при люминальном А в 25%, при люми-нальном В в 21,0%.

И основная зависимость поражения САК выявлена от расстояния опухолевого узла от ареолы. Так при расстоянии до опухоли до 2 см вовлечение САК диагностировано в 14 из 41 (34,1%), от 2 до 3 см - поражение в 2 из 23 (8,7%), в остальных 3 случаях при локализации опухоли от САК на расстоянии более 3 см.

Выводы. Таким образом, при расположении опухолевого узла от ареолы до 3 см, необходимо удалять САК. Это основной фактор для вероятного поражения САК. При локализации опухолевого узла в центральном квадранте необходимо удалять САК. Другие параметры опухоли, такие как мульти-центричность, подтип опухоли, гистологическая структура не играют решающей роли.

Таким образом, необходимо помнить, что отсутствие клинических данных за поражение САК, не может полностью исключить его поражение, что в свою очередь может привести к неадекватному объему оперативного вмешательства.

Состояние онкологической помощи при раке молочной железы у женщин и пути ее совершенствования в Республике Северная-Осетия Алания в 1990-2014 гг.

Хутиев Ц. С., Босиева А.Р., Беслекоев У. С., Хутиева И.К. Место работы: СОГМА e-mail: [email protected]

Введение. Рак молочной железы (РМЖ) по заболеваемости и смертности занимает первое место среди всех злокачественных опухолей у женщин и является не только актуальной медицинской, но и социальной проблемой во всем мире. Республика Северная Осетия - Алания (РСО-Алания) является регионом высокой заболеваемости и смертности от этой опухоли. Цель исследования. Анализ заболеваемости, смертности, выживаемости в динамике и пути совершенствования лечебно-диагностической и профилактической помощи при РМЖ в республике.

Результаты. За 25 лет в Республиканском онкологическом диспансере (РОД) на лечении находилось 5919 больных РМЖ, что составляет 23,7% в структуре всех злокачественных опухолей у женщин и занимает первое ранговое место. Из них у 148 (2,5%) был синхронный рак. В репродуктивном возрасте (15-49 лет) было 1460 (24,6%), 50-69 лет - 2957 (49,9%) и 70 лет и старше - 1502 (25,3%). В трудоспособном возрасте было 2198 (37,1%) и пенсионном - 3721 (62,9%). В 1990-1994 гг. госпитализировано 855 (14,4%), 19951999-1070 (18,0%), 2000-2004-1178 (19,9%), 2005-20091279 (21,6%) и 2010-2014 гг. - 1537 (25,9%). Суммарное число больных последнего 5 - летнего периода времени по сравнению с первым увеличилось в 1,7 раза. «Грубый» показатель заболеваемости соответствовал в 1990-1994 гг. - 48,5, 1995-1999-59,8, 2000-2004-63,3, 2005-2009-68,7 и 2010-2014 гг. - 80,9 на 100 тыс. женского населения. Усредненный 5- летний показатель заболе-

ваемости последнего периода по сравнению с первым вырос в 1,6 раза. Темп прироста составил 66,8%, а среднегодовой темп прироста 3%. Кумулятивный риск развития рака молочной железы в среднем 7%.

Стандартизованный показатель заболеваемости (мировой стандарт) в 1990-1994 гг. был равен 36,9, 1995-1999-42,7, 2000-2004-42,4, 2005-2009-44,1 и 2010-2014 гг. - 53,0 на 100 тыс. женщин и вырос в 1,4 раза. Темп прироста составил 43,6%, а среднегодовой рост - 2,0%. Прогноз заболеваемости на ближайшие 20 лет (2036 г.) составит по «грубому» показателю 131,1 и стандартизованному 74,1 на 100 тыс. женского населения. За 25 лет от РМЖ в республике умерло 3547 (59,92%) от всех зарегистрированных, что составляет 12,9% в структуре смертности от всех злокачественных новообразований у женщин и занимает 1 ранговое место. В репродуктивном возрасте (15-49 лет) умерло 611 - (17,2%), 50-69 лет -1813 (51,1%) и 70 лет и старше - 1123 (31,7%). В трудоспособном возрасте было 1033 (29,1%) и пенсионном 2514 (70,9%). В 1990-1994 гг. число умерших составил 629 (17,7%), 1995-1999-699 (19,7%), 2000-2004-766 (19,8%), 2005-2009-760 (21,5%) и 2010-2014 гг. - 701 (21,4%). Суммарное число умерших последнего 5 - летнего периода времени по сравнению с первым увеличилось в 1,1 раза . «Грубый» показатель смертности соответствовал в 19901994 гг. - 35,7, 1995-1999 гг. - 39,2, 2000-2004 гг. - 37,4, 2005-2009 гг. - 41,2 и 2010-2014 гг. - 40,5 на 100 тыс. женщин. Усредненный 5- летний показатель смертности последнего периода по сравнению с первым вырос в 1,13 раза. Темп прироста составил 13,4%, а среднегодовой темп прироста 2%. Кумулятивный риск в среднем 0,5%.

Стандартизованный показатель смертности (мировой стандарт) в 1990-1994 гг. был равен 16,5, 1995-1999-19,0, 2000-2004-17,9, 2005-2009-19,2 и 2010-2014 гг. - 18,6 на 100 тыс. женщин и вырос в 1,12 раза. Темп прироста составил 12,7%, а среднегодовой рост - 1,0%. Выживаемость 5 лет и более в 1990-1994 гг. составила 55,6%, 1995-1999-51,5%, 2000-2004-50,6%, 2005-2009-56,0% и 2010-2014 гг. - 59,4%, то есть увеличилась всего на 3,8%. В Российской Федерации в 2014 году этот показатель соответствовал 59,5%.

Активная выявляемость РМЖ за все время в среднем составила в 1990 г. - 13,7%, 2014 г. - 13,8%, практически не изменилась, в РФ - 33,1% (2014 г.) выше в 2,4 раза. Морфологическая верификация диагноза: 97,5, 97,4 и 96,6 соответственно, т. е. существенных изменений нет. В 1-11 стадиях РМЖ выявлен у 63%, 61,9 и 68,1. В запущенных стадиях (Ш-^) - 36,9%, 13,7% и 30,9%. Распространенность заболевания в 1990 г. - 309,0, 2014 г. - 416,6 и РФ - 411,1 на 100 тыс. женщин, т. о. существенных изменений нет. Выживаемость 5 лет и более - 56,2%, 58,6% и 59,5%. Одногодичная летальность - 9,4%, 4,7% и 3,5%. Летальность на 1 -м году с момента установления диагноза - 10,9%, 7,9% и 7,3%. Число больных взятых на учет в отчетном году т закончивших специальное лечение - 80,4%, 64,1% и 66,3%. Только хирургическое лечение получили в 1990 г. - 6,3%, 2014 г. - 4,4% и РФ - 34,7%. Комбинированное или комплексное лечение - 86,4%, 95,5% и 65,3% соответственно.

Заключение. В Республике высокая заболеваемость и смертность РМЖ с тенденцией к росту. Показатели выживаемости 5 лет и более низкие. РМЖ является серьезной проблемой здравоохранения Республики. Состояние лечебно-диагностической помощи больным в Республике неудовлетворительная. Необходим грамотный, научно-обоснованный скрининг среди женского населения группы риска.

Содержание растворимого фрагмента рецептора HER2/neu в сыворотке крови первичных пациенток со злокачественными новообразованиями молочной железы в зависимости от HER2-статуса в опухолевой ткани

Прохорова В. И., Шишло Л. М, Цырусь Т. П., Лаппо С. В., Готько О. В., Зайцева Л. А.

Место работы: РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова, г. Минск, Беларусь e-mail: [email protected]

Цель. Определение экспрессии HER2/neu в опухолевой ткани включено в клинические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований молочной железы. Есть данные, что HER2-статус важен не только для контроля эффективности HER2-направленной терапии, но и для прогнозирования течения и раннего выявления рецидива заболевания. Одним из ведущих современных направлений в области исследования биологических маркеров является разработка сывороточных тестов, способных заменить или дополнить исследование на тканевом уровне. Целью исследования явилась оценка сывороточного уровня HER2/neu у пациенток, страдающих раком молочной железы (РМЖ), что позволит разрабатывать новые неинвазивные подходы к решению задач диагностики и лечения пациенток данного профиля. Материалы и методы. Материалом исследования послужили данные о 39 пациентках в возрасте от 35 до 69 лет с впервые установленным диагнозом РМЖ I—IV стадии. Группу контроля, сопоставимую с основной группой по возрасту (р>0,05), составили 30 клинически здоровых женщин. Методом иммунохемилюминесцентного анализа в сыворотке крови и иммуногистохимическим методом в опухолевой ткани определено содержание рецептора эпидермального фактора роста HER2/neu. Полученные данные обработаны непараметрическими методами статистического анализа с использованием программы STATISTICA 8.0, SPSS17.0. Достоверность различий оценивали по критерию MannWhitney (U-test). Различия считали статистически значимыми при уровне значимости р<0,05.

Результаты. Установлено, что концентрация HER2/neu в сыворотке крови пациенток (13,8 (10,6; 17,8) нг/мл), страдающих РМЖ, достоверно выше значений у клинически здоровых женщин (10,1 (7,4; 12,5) нг/мл; pMann-Whitney<0,01). Выявлено, что содержание HER2/neu в группе пациенток с метастатическим РМЖ статистически значимо выше в сравнении с группой пациенток, имеющих резектабельный опухолевый процесс (pMann-Whitney<0,022). Обнаружено наличие слабой корреляции между стадией опухолевого процесса и сывороточным уровнем HER2/neu (RSpearman=0,32; p=0,047). В опухолевой ткани у 14,7% пациенток со злокачественными новообразованиями молочной железы наблюдалась позитивная реакция рецептора HER2/neu (3+), у 44,1% - слабо позитивная (2+), у 41,2% - отрицательная (1+/0). Выявлено, что в группе пациенток, имеющих метастазы, экспрессия HER2/neu в опухолевой ткани значимо не отличалась от группы пациенток без метастазов (pFisher-Freeman-Halton=0,264). Взаимосвязи между сывороточной и тканевой экспрессией HER2/neu на данном этапе не выявлено (RSpearman=0,14;p=0,071), однако уровень растворимого HER2/neu в сыворотке крови пациенток с высокой экспрессией этого белка в опухоли (2+/3+) достоверно выше, чем с низкой (1+/0) (pMann-Whitney=0,036). Заключение. Эти предварительные данные свидетельствуют о том, что растворимый фрагмент рецептора HER2/neu в определенной степени отражает уровень тканевой экспрес-

сии первичной опухоли, что может стать достаточно адекватным неинвазивным методом мониторинга статуса HER2/ neu на этапах специального лечения. Данное обстоятельство необходимо учитывать при составлении плана лечения онкологических пациентов.

Проблема остеопороза у пациенток раком молочной железы фертильного возраста

Третьякова Н. Ю.', Чижиков А. В.2

Место работы: 'онколог, БУХМАО-Югры «Няганская городская поликлиника», г. Нягань; 2д. м. н, заведующий кафедрой онкологии БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск e-mail: [email protected]

Цель. Установить взаимосвязь остеопороза и развития болевого синдрома у пациенток с диагнозом раком молочной железы на фоне проведенного лечения и повысить эффективность диагностики и профилактики остеопороза. Материалы и методы. В настоящей работе исследованы 157 женщин, из них 103 больных раком молочной железы (РМЖ). После выполнения предусмотренного протоколом обследования все больные были разделены на три группы. Основную I группу составили 56 больных с диагнозом рак молочной железы репродуктивного возраста (средний возраст 43+6,4 года). II - группу составили женщины, с диагнозом рак молочной железы в менопаузе (средний возраст 59+5,2 года). Длительность менопаузы на момент обращения составила 6,5 [1,0; 13,0] лет. Контрольную - III группу составили 54 здоровые женщины с наличием менструации без рака молочной железы. Средний возраст женщин группы сравнения 42+4,9 года. Критериями исключения из обследования: первично-множественные опухоли, больные с заболевания щитовидной железы, надпочечников, печени и почек, а также больные, длительно принимающие глюкокортикоиды (более 3 месяцев). Критериями исключения из обследования группы контроля явились: ранняя менопауза, длительные периоды иммобилизации, длительный прием более 3 месяцев глюко-кортикоидов, заболевания щитовидной железы, надпочечников, печени и почек. В соответствии со статьями 30-34, 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. № 5487-1, ст. 18,20-22,28,41 Конституции Российской Федерации все обследуемые давали информированное добровольное согласие на выполнение диагностических исследований, а в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 «О персональных данных» № 152-ФЗ - на обработку персональных данных. Всем пациенткам с РМЖ и группы сравнения была проведена осте-оденситометрия для оценки минеральной плотности костной ткани (МПКТ), определение биохимических маркеров остеопороза, оценка микроэлементного статуса волос. Степень болевого синдрома у больных раком молочной железы определялась помощью Мак-Гилловского болевого опросника и по критериям классификации болевого синдрома, разработанного нами. Больным с диагнозом РМЖ проводилось обследование до назначения специального лечения и через полгода после лечения. Статистическую обработку материала производили с использованием пакета программ MS Excel и программы STATISTICA version 8.0. Различия считались достоверными при значении р < 0,05. Результаты. В нашем исследовании рак молочной железы в 69% случаев встречался на ранних стадиях (1-2 стадия). В контрольной группе 54 женщин фертильного возраста остеопения (начальные изменения костной ткани) наблюдалась в 6 случаях, что составило 11,1%. Остеопороза в группе

■

сравнения не было. На фоне специального лечения по поводу рака молочной железы фертильного возраста у 36 пациенток из 56 наступила искусственная менопауза, связанная с проведением химиотерапии, из них у 12 больных связана с выключением функции яичников (овариэктомия и введение гонадотропин-рилизинг гормона гипофиза при положительных эстрогеновых (ЭР) и прогестероновых рецепторах (ПР). Гормонотерапия тамоксифеном была назначена 31 больной РМЖ, из них 15 в последующем переведены на гормонотерапию 2 линии в связи в побочными действиями антиэстрогенов. При этом менопауза - основное условие для назначения ингибиторов ароматазы.

У больных РМЖ до лечения признаки остеопении и остеопо-роза наблюдались в 11 (19,6%) случаев, из них у 2 - осте-опороз, а через полгода после проведенного лечения - в 37 (66%) случаев, из них 4 пациентки с остеопорозом. Среднее значение абсолютных показателей МПК женщин репродуктивного возраста в исследовании до лечения составило -0,12+0,16 г/см2, а через 6 месяцев после проведенного лечения средний показатель МПК составил - 0,97+0,16 г/см2. Нами установлено достоверное повышение остеопении и остеопороза у больных РМЖ после проведенного лечения (р=0,0001).

Некоторые из показателей маркеров костеобразования были достоверно выше у больных РМЖ по сравнению с группой контроля. Так, С- телопептиды у больных РМЖ фертиль-ного возраста после лечения остаются в пределах нормы, но выше, чем в группе контроля 0,47+0,04 нг/мл (р=0,0001). Следует отметить, что показатели фосфорно-кальциевого обмена, особенно уровни кальция имели достоверные различия. В группе с РМЖ они составили 2,35+0,02 ммоль/л и 1,18+0,05 ммоль/л, хотя отмечается небольшое повышение уровня Р в крови по сравнению с группой контроля (р=0,05 и р=0,69). Уровни ЩФ и ПТГ возросли в группе больных РМЖ фертильного возраста 77,79+10,21 Е/л и 46,88+4,12 нг/мл по сравнению с группой контроля (р=1; р=0,319). Нами не было выявлено достоверных различий в лабораторных показателях крови у больных фертильного возраста до и после специального лечения по поводу РМЖ в зависимости от увеличения случаев с остеопенией и остеопоро-зом (р>0,05). В большинстве случаев, маркеры остеопороза помогают исключить заболевания, сходные с остеопорозом, сопровождающиеся диффузным разрежением костной структуры: остеомаляцию, гиперпаратиреоз, почечную остеопатию, плазмоцитому, метастазы в костный скелет (диагностика исключения) и т. д., а также используются для мониторинга терапии остеопороза и оценки ее эффективности. Концентрация химических элементов в волосах обследуемых лиц обеих групп находилась в диапазоне физиологически допустимых значений для здоровых лиц соответствующего возраста. Однако обнаружена достоверно более низкая концентрация Са (р = 0,016) и Se (р<0,001) в волосах женщин с РМЖ по сравнению с таковым показателем у группы контроля. Доказано, что изменения содержания Са в волосах также могут свидетельствовать об остеопорозе. Особенности болевого синдрома в группах больных и контроля представлены в виде рангового индекса боли (РИБ) и числа выбранных дескрипторов (ЧВД) боли. После проведенного лечения у больных РМЖ репродуктивного возраста показатели меняются в сторону увеличения РИБ и ЧВД (р=0,001). Клинические проявления в виде болевого синдрома 1 степени у здоровых женщин наблюдались 10 случаях, что составило 18,5%. Болевой синдром у больных РМЖ фертильного возраста до лечения основного заболевания определялся в 11 (17,9%) случаях. Появление и усиление болевого синдрома

в костях после лечения (76,8%) свидетельствовало о снижении МПКТ в виде остеопении и остеопороза (р<0,01). Вывод. Частота развития остеопороза и болевого синдрома у больных раком молочной железы напрямую связана с проведенным специфическим лечением, при котором необходимо совместное назначение противоостеопоротической терапии в комплексном лечении онкологических больных РМЖ для профилактики остеопороза.

Профилактика лучевого эзофагита у больных раком молочной железы

Маслюкова Е. А, Корытова Л. И., Обухов Е. М, Корытов О. В. Место работы: ФГБУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий, г. Санкт-Петербург e-mail: [email protected]

Цель исследования. Оценить эндоскопическую и морфологическую картину состояния пищевода у больных РМЖ, получавших ЛТ и симптомы острого эзофагита. Оценить роль многокомпонентного альгинатного геля в качестве профилактики лучевого эзофагита. Материалы и методы. В ФГБУ РНЦ РХТ в исследование было включено 60 пациенток, получавшие ЛТ по поводу РМЖ, с включением в поля облучения надключичных и подключичных лимфатических узлов (ЛУ). Облучение проводилось в режиме 3D - конформная лучевая терапия на аппарате Predse (18 МэV). Все больные были рандомизированны на две группы: одна исследовательская -№ 1, которым для профилактики эзофагита применяли многокомпонентный гель на основе альгината натрия с гидрокортизоном ацетатом, мексидолом, актовегином и димексидом. В контрольной группе № 2 - профилактика не проводилась. Каждому пациенту перед началом лечения был выдан опросник визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ). Степень эзофагита оценивали в соответствии с критериями общей терминологии для неблагоприятных событий (CTCAE) версии 4.0 Результаты. Группы были сопоставимы по возрасту, стадии, гистологическому типу опухоли, дозообъемным параметрам пищевода: Dmean, Dmax, V10, V22, V28, V33. У пациенток в группе контроля боли в горле и нарушение акта глотания возникали в промежутке с 6 сеанса до 9 сеанса, когда суммарная очаговая доза (СОД) составляла 18-27 Гр, доза за фракцию 3 Гр. Интенсивность боли нарастала к 13 сеансу (СОД 39 Гр) и постепенно стихала к 7-10 дню после окончания ЛТ. При проведении эндоскопии и взятии биопсии морфологическое описание лучевого повреждения представляло собой следующее: фрагмент слизистой (частично деформированной), покрытой дистрофически изменённым многослойным плоским эпителием, значительно варьирующий по толщине пласта от выраженной атрофии до сохранения характерной для многослойного плоского эпителия «зональности»; но с неизменными дистрофическими изменениями границы между клетками плоского эпителия нечёткая (особенно в наружных и средних слоях). Определялась часть клеток с признаками дискератоза (гиперкератоза) не характерного для средних отделов, а также многоядерные клетки плоского эпителия в базальных и средних отделах пласта. Отмечалось очаговое скопление сегментоядерных лейкоцитов в пределах пласта.

В группе, где проводилась профилактика многокомпонентным гелем эзофагит 2 степени выявлялся достоверно реже, чем в группе контроля (р=0,00022). Сравнение интенсивности боли по визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ) показало, что в группе, где применялся многокомпонентный гель интенсивность боли была статистически ниже, р=0,0003.

Выводы. Лучевой эзофагит- процесс, который саморазрешается по окончании ЛТ. Однако, радиационно-индуциро-ванная карцинома может развиваться в зонах с хроническим воспалением. В описанных в литературе в случаях, латентный период развития карциномы пищевода составлял от 3 до 45 лет. Эти результаты обязывают к тщательному клиническому наблюдению за пациентами с лучевым эзофаги-том и разработке мер по их профилактике. Многокомпонентный гель на основе альгината натрия может использоваться в качестве профилактики лучевых эзофаги-тов у больных РМЖ при проведении лучевой терапии.

Новые возможности диагностики предрака молочной железы

Мещеряков А. А, Богатырев В. Н., Соколова В. К.

Место работы: РОНЦ им. Н. Н. Блохина Минздрава России,

г. Москва

e-mail: [email protected]

Цель. Изучить возможности диагностики предрака молочной железы с помощью периареолярной тонкоигольной пункции. Материалы и методы. В исследование по химиопрофилак-тике рака молочной железы (РМЖ), проведенное в РОНЦ им. Н. Н. Блохина, включено 336 пациенток в постменопаузе с высоким риском развития рака РМЖ. Риск РМЖ считался высоким, если у пациентки в анамнезе или при обследовании был выявлен хотя бы один из факторов риска, включавших: семейный анамнез РМЖ у одного и более родственников первой степени родства или двух и более родственников второй степени родства, семейный анамнез носительства мутаций BRCA1 и BRCA2, риск инвазивного РМЖ в течение пяти лет по шкале Гейла 1,67% и более, гиперплазию эпителия молочной железы при биопсии в анамнезе, протоковый или дольковый рак in situ в анамнезе, маммографическую плотность 10% и более. В исследование также включались пациентки, перенесшие рак молочной железы, с низким (не более 10%) риском возникновения отдаленных метастазов: протоковый или дольковый рак in situ (исключая угревидный рак in situ); инфильтративный РМЖ, не требующий назначения адъювантной лекарственной терапии (T1N0M0 при T до 1,0 см любой степени злокачественности или до 2,0 см при первой степени злокачественности); инфильтративный рак молочной железы в анамнезе при отсутствии метастазов через 5 лет после операции с поражением не более 3 лимфатических узлов и размером опухоли не более 3 см.

Персональный анамнез не был отягощен у 180 (53,6%) пациенток, РМЖ ранее болели 154 (45,8%) пациентки. Для морфологической диагностика предрака применялась периареолярная тонкоигольная пункция (ПТИП). У пациенток, не болевших РМЖ, ПТИП выполнялась в восьми фиксированных точках. При РМЖ в анамнезе, ПТИП выполнялась в четырех фиксированных точках контралатеральной молочной железы.

186 пациенткам выполнена морфологическая диагностика состояния эпителия молочной железы с помощью ПТИП. В соответствии с цитологической классификацией пациентки были распределены в четыре категории: 1 категория - без гиперплазии эпителия, 2 категория - гиперплазия без атипии (ГБА), 3 категория - атипическая гиперплазия (АГ). В базу включены данные 178 (95,7%) пациенток и результат 1028 (94,7%) из 1086 пункций.

Результаты. Цитологический диагноз установлен у 172 (96,6%) пациенток. Достижение пороговой для диагноза клеточности при использовании ПТИП не представляло сложностей: меди-

ана количества клеток, полученных в каждой пункционной точке, в 8-13 раз превышала необходимое количество материала для постановки диагноза. Только у 6 (3,4%) пациенток клеточность материала была недостаточной для постановки диагноза.

Из 178 пациенток только у 22 (12,3%) пациенток не обнаружено гиперплазии эпителия (1 категория). ГБА обнаружена у 69 (38,8%) пациенток (2 категория), АГ - 81 (45,5%) пациентки (3 категория).

Среднее количество клеток в 1 категории составило 290 клеток, медиана - 200, минимальное количество - 0, максимальное - 2300. 1000 и более клеток было получено только у 9 пациенток, 2000 и более - только у трех. Ни у одной пациентки не получено 3000 клеток, а менее 300 клеток -у 71 пациентки.

Среднее количество клеток при ГБА составило 1539 клеток, медиана - 1040, минимальное количество - 125, максимальное - 7560. Менее 300 клеток было получено только у 9 пациенток, 1000 и более - у 54 пациенток, 2000 и более - только у 27, 3000 клеток и более - у 14 пациенток. При атипической гиперплазии среднее количество клеток составило 2949 клеток, медиана - 2195, минимальное количество - 200, максимальное - 15200. Менее 1000 клеток было получено только у 22 пациенток, в том числе менее 400 - только у 9 пациенток, 2000 и более - у 54, 3000 клеток и более - у 32 пациенток.

Средняя клеточность материала в одной пункционной точке составила 1223 клеток, медиана - 520 клеток. Заключение. Периареолярная тонкоигольная пункция молочной железы - эффективный метод диагностики предрака молочной железы: цитологический диагноз установлен у 172 (96,6%) из 178 пациенток. Периареолярная тонкоигольная пункция обеспечивает высокую клеточность материала: средняя клеточность материала при периареолярной тонкоигольной пункции в одной точке составляет 1223 клеток, медиана - 520 клеток. Клеточность получаемого при ПТИП материала увеличивается при прогрессировании предраковых изменений в молочной железе: при отсутствии гиперплазии эпителия медиана клеточности составила 200, при гиперплазии без атипии - 1040, при атипической гиперплазии 2195 клеток.

ЭКО и Рак молочной железы, взгляд на проблему, собственный опыт

Терешин О. С., Надвикова А. Д., Удовиченко И. В. Место работы: ГБУЗ Челябинский Оластной Клинический Онкологический Диспансер, г. Челябинск e-mail: [email protected]

Цель исследования. Оценить наличие или отсутствие особенностей обнаружения, диагностики и лечения РМЖ у пациенток с ЭКО в анамнезе. По данным Российской Ассоциации Репродукции Человека от 15 до 20% пар репродуктивного возраста в России страдают бесплодием. Стимулирование рождаемости является государственной политикой, одним из результатов которой стало значимое увеличение числа процедур экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). На фоне продолжающегося роста заболеваемости раком молочной железы (РМЖ), в том числе у молодых женщин, изучение возможного влияния процедур ЭКО на возникновение РМЖ и своевременность его диагностики приобретают особенную актуальность.

Материалы и методы. В период с января 2008 г. по январь 2016, у 50 женщин был диагностирован РМЖ, ассоциированный с беременностью, что составило 1,16% от общего

■

числа первичных пациенток, проходивших лечение в Онкологическим отделении опухолей молочной железы Челябинского областного клинического онкологического диспансера. Из них у 5 пациенток были процедуры экстракорпорального оплодотворения в анамнезе. Средний возраст пациенток составил 41 год (от 35 до 43 лет). Все пациентки на этапе планирования ЭКО проходили обследование молочных желез (у 4-х пациенток было УЗИ молочных желез при котором патологические образования в молочных железах не определялась, у 1 пациентки было проведено УЗИ молочных желез и маммография- патологические образования в молочных железах не выявлены). Все пациентки самостоятельно заметили изменения в молочных железах и обратились за медицинской помощью. У 2-х пациенток на момент первичного обращения установлена IIA стадия рака молочной железы, у 1 пациентки I стадия, у 1 - IIIB стадия, У одной пациентки на момент первичного обращения имелись отдаленные метастазы. В анамнезе у пациенток от 1 до 4 процедур ЭКО. После ЭКО у 2-х пациенток беременность не наступила, у 1 -самопроизвольный аборт на сроке 10 недель, у 2-х пациенток беременность завершилась оперативными родами на сроке

38 недель, у пациенток родились девочки (у 1 из пациенток двойня), дети здоровы. Все пациентки получали системную терапию АПХТ по схеме АС у 2-х пациенток, по схеме АС-Т -у 1 пациентки, НАПХТ по схеме FAC у 1 пациентки (5 курсов проведено на фоне беременности, 6-й курс проведен после родоразрешения). Пациентке с IV стадией заболевания проведено 8 курсов НАПХТ по схеме FAC. Всем пациенткам проведено хирургическое лечение, 3 пациентки - Мастэк-томия по Маддену, 1 - Мастэктомия по Пейти. Пациентке с IV стадией заболевания выполнена паллиативная Мастэктомия с учетом полной резорбции опухоли после проведенной ПХТ и длительной стабилизации на фоне гормонотерапии. Дистанционная гамма терапия проведена 3 пациенткам. В настоящее время 4 пациентки в процессе гормонотерапии (2 пациентки получают Тамоксифен, 2 - ингибиторы ароматазы). Результаты. Средний срок от последней процедуры ЭКО до обнаружения узлового образования в молочной железе составил 7 месяцев. Средний срок от момента обращения пациентки за медицинской помощью по поводу узлового образования в молочной железе до постановки диагноза и начала специального лечения не превышал 30 дней. Протокол обследования пациенток с ЭКО в анамнезе соответствовал стандартному протоколу обследования небеременной пациентки, за исключением пациентки у которой диагноз РМЖ был установлен на сроке беременности 16 недель. Для беременной пациентки было проведено только ультразвуковое исследование молочных желез и брюшной полости, дообследование выполнено после родоразрешения. У всех пациенток диагноз РМЖ верифицирован при трепан-биопсии. У 4-х пациенток наследственный анамнез по онкологическим заболеваниям не отягощен. У 1 пациентки в анамнезе рак молочной железы у матери и бабушки, пациентка не является носителем BRCA мутации. По иммуногистохимическому статусу у 3-х пациенток Люминальный тип В - Нег-2-негатив-ный, у 1 пациентки - лбминальный тип B- Her-2 позитивный, у 1 - пациентки - базальноподобный. Из 2 со IIA стадией все живы без рецидива, медиана наблюдения 38,5 мес. Пациентка с 1 стадией жива без рецидива срок наблюдения 11 мес, пациентка с IIIB стадией жива без рецидива срок наблюдения

39 мес. Пациентка с жива, время наблюдения 35 месяцев. Заключение. Согласно литературным данным процедура ЭКО не связана с риском развития РМЖ, 100% пациенток заметили опухоль самостоятельно, Необходимо обследование молочных желез и яичников перед планированием ЭКО,

Статистически обоснованные выводы можно сделать только при существовании регистров (напр. Национальных). Необходимо дальнейшее накопление материала.

Сравнительная оценка частоты хирургической коррекции контралатеральной молочной железы при различных вариантах одномоментной и отсроченной реконструкции молочной железы

Баисова А. М, Малыгин С. Е, Малыгин Е. Н. Место работы: ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, кафедра онкологии КБ№ 85 ФМБА России, г. Москва e-mail: [email protected]

Введение. Современные подходы лечения рака молочной железы нацелены не только на увеличение общей и безрецидивной выживаемости пациенток, но и на улучшение их качества жизни и на получение хороших эстетических результатов после хирургического лечения. Эти цели могут быть достигнуты выполнением онкопластических и реконструктивных операций на молочной железе. Для получения оптимальных эстетических результатов ряду больных наряду с реконструкцией молочной железы требуются корригирующие операции на контралатеральной молочной железе. Цель работы. Оценить частоту выполнения оперативных вмешательств на контралатеральной молочной железе при различных вариантах реконструкции молочной железы. Материалы и методы. В период с 2000 по 2015 гг выполнена 291 унилатеральная реконструкция молочной железы. Из них у 118 пациенток реконструкция была выполнена с использованием ТРАМ - лоскута, а у 173 - имплантатами. В зависимости от сроков выполнения реконструкции пациентки были разделены на две группы, 207 больным выполнена одномоментная реконструкция, 84 - отсроченная реконструкция. Результаты. В исследуемой группе 97 пациенткам потребовалась симметризирующая операция на контралатеральной молочной железе. Стоит отметить, что пациенткам с реконструкцией молочной железы имплантатами (n=173) корригирующие операции на контралатеральной молочной железе потребовались гораздо чаще (89 пациентов (51.5%)), чем пациенткам с реконструкцией молочной железы ТРАМ-ло-скутом (n=118) (у 8 пациенток (6.8%).

Виды проводимых симметризирующих операций на контра-латеральной железе у пациенток с реконструкцией молочных желез имплантатами по частоте варьировали следующим образом: аугментация у 19 (21.3%), мастопексия у 39 (43.8%), аугментация с мастопексией у 15 (16,8%), редукционная мам-мопластика была выполнена у 15 пациенток (16,8%). Пациенткам с реконструкцией молочной железы ТРАМ-лоскутом чаще всего выполнялась редукционная маммопластика кон-тралатеральной молочной железы - 5 (62.5%), мастопек-сия - 2 (25%) и аугментация у одной (12.5%). Не нуждались в коррекции противоположной молочной железы 194 пациентки. Из них 137 (66.2% из 207) - из группы пациенток, которым выполнялась одномоментная реконструкция и 57 (67.8% из 84) - кому выполнялась отсроченная реконструкция. Заключение. Симметризирующие оперативные процедуры, в т. ч. коррекция контралатеральной молочной железы позволяют добиться значительного улучшения результатов реконструкции. Коррекция контралатеральной молочной железы значительно чаще требуется при реконструкции с использованием имплантатов в сравнении с реконструкцией ТРАМ-ло-скутом.Частота выполнения оперативных вмешательств на контралатеральной молочной железе не зависит от сроков выполнения реконструкции.

Анализ заболеваемости по злокачественным новообразованиям молочных желез ЗА 2013-2015 гг.

Перцова Ю.Г.', Аболмасов Е. И.1, Симбирцев А.П.2, Андрияш Е. В.2 Место работы: ТУ «Луганский государственный медицинский университет», г. Луганск, ЛНР; 2ГУ «Алчевский онкологический диспансер», г. Алчевск, ЛНР e-mail: [email protected]

Актуальность темы. Самые высокие стандартизованные показатели заболеваемости зарегистрированы в США, где рак молочной железы (РМЖ) в 2005 г. составил 2% от всех впервые диагностированных случаев рака у женщин. Показатели в Западной Европе значительно ниже, самые высокие зарегистрированы во Франции (86 случаев на 100 000 населения). Самую низкую заболеваемость РМЖ регистрируют в странах Африки (Алжир - 10 слу-чаев на 100 тыс. населения) и Азии (Таиланд - 14,6 случаев на 100 тыс. населения). В России в структуре заболеваемости ЗН у женщин РМЖ вышел на первое место и составил 19,8%. [Бюллетень ВОЗ, 2014]. По данным канцер-регистра ГУ «Луганский республиканский клинический онкологический диспансер» показатель заболеваемости РМЖ на 100 тыс. женского населения в 2012 году составлял 67,0 по Луганской области и 67,1 по Украине. Целью работы стал сравнительный анализ показателей по злокачественным новообразованиям молочной железы за 2013-2015 гг.

Материалы и методы. Нами были использованы данные канцер-регистра Государственного учреждения «Луганский республиканский клинический онкологический диспансер» ЛНР и Государственного учреждения «Алчевский онкологический диспансер» ЛНР за 2013-2015 годы. Полученные результаты и их обсуждение. В результате полученных данных мы отмечаем снижение заболеваемости, как в абсолютных числах (2013 г. - 883, 2014 г. - 350, 2015 г. - 525), так и на 100 тыс. населения (2013 г. - 72,2, 2014 г. -41,1, 2015 г. - 63,8) в Республике в 2014 году, с последующим ростом в 2015 г. практически до прежних показателей. В г. Алчевске наблюдается та же тенденция, но с меньшим подъемом заболеваемости в 2015 году (2013 г. - 45 (74,9%),

2014 г. - 36 (32,7%), 2015 г. - 47 (43,1%)).

То же колебание показателей в ЛНР отмечается и по смертности от РМЖ в течение 2013-2015 г. г., как в абсолютных числах (2013 г. - 430, 2014 г. - 235, 2015 г. - 270), так и на 100 тыс. населения (2013 г. - 35,2, 2014 г. - 29,7,

2015 г. - 39). В г. Алчевске наблюдается значительное снижение смертности в 2015 г. (17,4%), в сравнении с 2013 г. (49,9% на 100 тыс. населения).

Показатель запущенных случаев РМЖ на 100 тыс. населения в ЛНР в 2015 г. повысился в сравнении с 2013 г. на 29,5%. В г. Алчевске этот показатель сохранился практически на прежнем уровне. Так, если в 2013 году, уровень запущенных случаев на 100 тыс. населения по г. Алчевску превышал областной на 2,8%, то в 2015 г. этот показатель ниже республиканского на 8,4%. При анализе полученных данных, мы отметили общую тенденцию снижения выявляемости РМЖ, так и выявление этой патологии на профосмотрах в 2013-2015 гг. По республике этот показатель снизился на 21,3%, по г. Алчевску на 18,6% . Охват спецлечением так же снизился как по Республике, так и по г. Алчевску. В течение 2015 г. в ЛНР спецметоды лечения получили на 14,6% больных меньше в сравнении с 2013 г. В г. Алчевске на 1,5% больше в 2014 г., но в 2015 г. этот показатель снизился на 11,6% в сравнении с 2013 годом. Процент умерших от злокачественных новообразований молочной железы до года по ЛНР снизился на 4,3% в 2014 г.

и, затем, повысился практически до прежней отметки в 2015 г. По г. Алчевску мы отметили подъем в 2014 г. на 6,5%, затем снижение догодовой летальности на 30,1% в сравнении с 2014 г. и на 25,3% в сравнении с 2013 годом. Выводы.

1. Заболеваемость злокачественными новообразованиями молочных желез снизилась как в Республике так и по г. Алчевску.

2. Отмечается так же снижение выявляемости данной локализации на профосмотрах. Количество случаев, выявленных на профосмотре не превышает 40% по республике и 45% по г. Алчевску.

3. Смертность от ЗН молочной железы в ЛНР остается выше 30%, в г. Алчевске этот показатель в 2015 г. снизился до 17,4%.

4. Показатель запущенных случаев РМЖ повысился на 10% в ЛНР и остается неизменным в г. Алчевске.

5. Уменьшилось количество больных, получивших спецлечение по поводу злокачественных новообразований молочной железы до 75% в ЛНР и до 83% в г. Алчевске.

6. Догодовая летальность снизилась от данной патологии снизилась как в республике, так и в г. Алчевске (на 25%).

7. На 1 -м месте по причинам запущенных форм РМЖ стоит несвоевременное обращение - 11 случаев из 12-ти (96,7%).

8. Злокачественные новообразования молочной железы

прочно занимают I место среди причин, приводящих к инвалидизации по г. Алчевску.

Значение определения содержания циркулирующих опухолевых клеток в периферической крови у больных с местно-распространенным раком молочной железы в процессе полихимиотерапии

Саманева Н. Ю, Владимирова Л. Ю, Новикова И. А., Мита-шок И. С, Снежко Т. А., Корнилова И. С. Место работы: ФГБУ РНИОИ МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Изучение циркулирующих опухолевых клеток (ЦОК) - актуальный вопрос в онкологии. Биологические характеристики ЦОК позволяют их использовать в качестве новых онкомар-керов, обладающих высоким прогностическим значением. Известно, что концентрация ЦОК в крови изменяется в зависимости от эффективности проводимой терапии. Метод их количественной оценки на этапах лечения может быть использован для мониторинга ответа на лечение у больных, получающих системную химиотерапию (ХТ). Материал и методы. Объектом исследования являлась периферическая кровь 29 пациенток местно-распростра-нённым раком молочной железы, Нег2-негативным подтипом опухоли на этапах лечения (до начала курсов ХТ и перед 3 курсом ХТ (по схеме АС). Для детекции ЦОК был использован аппарат CellSearch™ Veridex, Johnson & Johnson, США. С учетом морфологических характеристик и экспрессии маркеров адгезии эпителиальных клеток EpCAM, CD45 и цитокератинов 8,18,19, регистрировались ЦОК. Общее число выявленных опухолевых клеток являлось конечным результатом.

Результаты. ЦОК выявлены в 86% случаев исследования периферической крови (25 больных). По количеству ЦОК, определенных до начала лечения, больные распределялись следующим образом: от 1 до 5 ЦОК - в 51,7% случаев (15 больных), от 5 до 20 ЦОК в 31% (9 пациентов), от 20 до 70 ЦОК в 3,4% (1 больная). После 2 курсов ХТ проведена

■

оценка клинической эффективности лечения и повторно определено количество ЦОК в периферической крови. Была выявлена корреляция степени ответа опухоли на лечение и изменения количества ЦОК в периферической крови. Получены следующие результаты. полная регрессия первичного очага у 62% больных (18 пациентов) в этой группе наблюдалось снижение количества ЦОК. В то же время с частичным регрессом первичного очага у 4 больных (13,8%), количество ЦОК осталось на прежнем уровне, а в группе пациентов с отсутствием ожидаемого эффекта от проводимой ХТ - 7 человек (24,2%) отмечено увеличение содержание ЦОК в сравнении с исходным уровнем.

Вывод. Проведенное нами исследование свидетельствует о возможности применения ЦОК как специфического маркера для определения эффективности проводимого противоопухолевого лечения у больных раком молочной железы.

Клеточная плотность и пролиферативная активности в промежуточных биоптатах рака молочной железы при неоадъювантной химиотерапии

Башлык В. О., Хаджиматова Ш. М, Криворотько П. В.,

Артемьева А. С., Кудайбергенова А. Г.

Место работы: НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, г.

Санкт-Петербург

e-mail: [email protected]

Цель исследования. Выяснить значимость морфологического исследования промежуточных биоптатов карцином молочной железы для прогноза эффективности неоадъю-вантной химиотерапии.

Материалы и методы. Гистологические препараты опухолей молочной железы 51 женщин перед началом лечения, промежуточные биоптаты спустя 2-3 цикла неоадъювантной химиотерапии и операционный материал после лечения. Произведен сравнительный анализ клеточной плотности опухоли и индекса пролиферативной активности Ki 67 в биоптатах до начала лечения, в промежуточных биопсиях на фоне проведения НХТ и операционном материале. Анализ и обработка данных гистологических материалов производилась с помощью светового цифрового микроскопа Pannoramic Flash III компании 3DHistech.

Результаты. Триждынегативныйпрофиль карциномы молочной железы до начала терапии был обнаружен в 16 случаях, в 10 из 51 случаев был зафиксирован полный морфологический регресс. Смены фенотипа в материале первичной и промежуточной биопсий не обнаружено. В опухолях выявлено заметное, статистически достоверное (р=0,00079) снижение средних показателей индекса пролиферативной активности Ki 67 после 2-3 курсов химиотерапии с 47% до 27,8%. На фоне проведенного неоадъювантного лечения карциномы молочной железы не обнаружено достоверного снижения показателей клеточной плотности в опухоли, хотя абсолютные значения снизились почти в 2 раза с 7243 до 4316 клеток в мм2 (р=0,12).

Заключения. Индекс пролиферативной активности Ki67 достоверно снижается уже после двух-трех курсов неоадю-вантной терапии, однако определить возможность предикции полного морфологического ответа, равно как, и отсутствия эффективности проводимой неоадьювантной терапии ввиду выраженной гетерогенности исследуемых групп и малой выборки сравниваемых случаев пока невозможно, необходимо расширить исследование.

Лечение боли при костных метастазах рака молочной железы сочетанием лучевой терапии и вихревого магнитного поля

Бахмутский Н. Г., Василенко И. Н., Ширяев Р. П. Место работы: ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Краснодар e-mail: r. [email protected]

Цель. Усилить противоболевой эффект лучевой терапии вихревым магнитным полем при лечении костных метастазов рака молочной железы.

Материалы и методы. Для оценки возможного улучшения результатов комплексного лечения с использованием вихревого магнитного поля открытым рандомизированным исследованием было сформировано 2 группы женщин с болезненными костными метастазами рака молочной железы -основная и контрольная. В основной группе (80 больных) лучевую терапию сочетали с вихревым магнитным полем, в контрольной (83 больных) - использовали только лучевую терапию. Для контрольной группы болезненные костные метастазы локализовались в позвонках у 33 больных, в костях тазобедренного сустава - у 18-ти, в костях таза- у 10-ти, в костях крестца - у 6-ти, в плече - у 4-х, в бедре - у 6-ти, в ребре - у 6-ти. В основной группе: в позвонках - у 37 больных, в костях тазобедренного сустава - у 17 женщин, в костях таза - у 7 пациенток, в крестце - у 8 больных, в плече -у 1 больной, в бедре - у 5 женщин, в ребре - у 5 пациенток. При у-терапии использовали одно- или двухпольные варианты фотонной терапии (1,2-6 Мэв). Различные отделы позвоночника чаще облучали с одного прямого заднего поля, любую половину таза - с переднего и заднего противолежащих полей, а крестец, в случае изолированного его поражения, - с двух боковых направлений под углом 45-50°. Учитывая нередко возникающую потребность в последовательном облучении нескольких смежных областей, границы полей располагали во время рентгеновской симуляции в зоне однозначных костных ориентиров. Использовали вариант облучения - 20Гр за 4-е фракции по 5,0Гр. Для лечебного воздействия магнитное поле, которое использовалось нами в работе имело следующие параметры: индукция при максимальном значении - 2,2 мТ, частота вращения - 6000 об/мин, длительность периода изменения индукции от нуля до максимума и обратно до нуля (1цикл) = 120 сек. Продолжительность процедуры - 50 мин (25 циклов). Методика лечения болезненных костных метастазов соответствовала патенту на изобретение № 2421256 «Способ лечения метастазов злокачественных новообразований в кости» (Бахмутский Н. Г., Василенко И. Н.). На первом этапе воздействовали ВМП. Процедуры проводили ежедневно курсом 10 процедур. Затем метастазы подвергали облучению, методика лучевой терапии соответствовала вышеописанной. После окончания облучения осуществляли повторное воздействие магнитным полем, в том же режиме - 30 процедур. Для анализа эффективности лечения боли использовали шкалу боли (The Pain Scale). Пациенткам предлагалось оценить боль по шкале от 0 до 10, где 0 - отсутствие боли, 1-6 - умеренная боль, а 7-10 - наиболее выраженная боль, от сильной до мучительной и невыразимой. Результаты. Если оценивать субъективный эффект лечения по его регистрации или отсутствию, то он меньше в контрольной группе (89,2%), по сравнению с основной (100%). Для статистического исследования были выделены для сравнения три подгруппы пациенток: со слабой, умеренной и сильной болью до лечения. Деление на подгруппы чётко соответствовало шкале боли.

Субъективный эффект в подгруппах расценивали по следующим трем категориям: полный эффект, частичный эффект, отсутствие эффекта.

В подгруппах со «слабой болью» для сравниваемых групп достоверных различий в эффекте не выявлено. Для пациенток с «умеренной болью» «полный эффект» был выявлен в контрольной в 66,7%, в основной группе - в 93,8% (р=0,006351). Для категории «отсутствует эффект», в контрольной группе частота регистрации составила 12,1%, в основной - 0,0% (р=0,042051). «Частичный эффект» зарегистрирован у пациентов контрольной группы в 21,2%, основной - в 6,2% (р=0,080795). Таким образом, у пациенток с регистрацией «умеренной боли», «полный эффект» лечения встречался в 1,4 раза чаще в основной группе, чем в контрольной. Пациенток с «отсутствием эффекта» в основной группе было достоверно меньше, частота «частичного эффекта» была близка.

У пациенток с «сильной болью» «полный эффект» отмечен для контрольной группы в 60,5%, для основной - в 84,1% (р=0,016324). Регистрация «отсутствия эффекта», в контрольной группе была равна 13,2%, в основной - 0,0% (р=0,013027). «Частичный эффект» отмечен у пациенток контрольной группы в 26,6%, в основной - в 15,9% (р=0,246374). Таким образом, в подгруппах пациенток с регистрацией «сильной боли», «полный эффект» лечения отмечен в 1,39 раз чаще в основной группе, чем в контрольной. «Отсутствия эффекта» в основной группе было достоверно меньше, чем в контрольной. Частота наблюдений категории «частичный эффект» у пациенток сравниваемых групп была близка. Заключение. Вихревое магнитное поле усиливает противоболевой эффект лучевой терапии при лечении костных метастазов рака молочной железы.

Молекулярно-биологические особенности рака молочной железы в Республике Узбекистан

Мирюсупова Г. Ф.

Место работы: Ташкентский Педиатрический Медицинский институту, кафедра «Онкологии», г. Ташкент, Узбекистан e-mail: [email protected]

Цель исследования. Иммуногистохимическое исследование опухоли у больных раком молочной железы (РМЖ) в Республике Узбекистан не является рутинной практикой, в связи с чем, целью исследования явилось изучение молекуляр-но-биологических подтипов РМЖ для повышение эффективности лечения РМЖ в Республике Узбекистан. Материалы и методы. Нами были изучены особенности молекулярно-биологических подтипов РМЖ у 505 больных, состоящих на учёте в Ташкентском городском онкологическом диспансере. По этнической принадлежности, представители коренной народности составили 268 (53,1%) больных, других народностей- 237 (46,9%). Жители города Ташкента -454 (89,9%) пациентки, других регионов РУзб- 51 (10,1%). Результаты. Минимальный возраст больной РМЖ составил 22 года (n=1 люминальный В РМЖ), максимальный возраст- больная с Her2/neu экспрессирующим РМЖ, 78 лет (п=1).Больные с люминальным РМЖ без гиперэкспресии белка Her2/neu составили 285 (56,4%) пациенток. Больные с люминальным РМЖ с гиперэкспресией белка Her2/neu-п=40(7,9%).Трижды негативный РМЖ в общей группе изученных больных составил 20% (n=101), что несколько выше, чем среди европейских женщин (13,6%).Среди больных моложе 40 лет n=88 (17,4%) у 25 пациенток (28,4%) диагностирован РМЖ с наиболее неблагоприятным биологическим подтипом (трижды негативный и Her2/neu экспрессирую-

щий). Всего больных Нег2/пеи экспрессирующим подтипом РМЖ п=48 (9,5%).

Выводы. На данном этапе обобщения полученных сведений по биологическому «портрету» РМЖ в Республике Узбекистан, отмечено, что этно-географически риск развития РМЖ остаётся практически равным среди представительниц коренной народности и других этнических групп. Отмечено также, что риск развития РМЖ выше у женщин в возрасте от 40 до 60 лет, с прогностически наиболее неблагоприятными биологическими подтипами РМЖ.

Роль неоадъювантной химиотерапии в комплексном лечении рака шейки матки у молодых пациенток

Овсиенко Е. Н., Ларионова К. С., Волков С. А., Забелина Н. В., Емельянов С. А.

Место работы: БУЗ УР «Республиканский клинический онкологический диспансер им С. Г. Примушко» МЗ УР, г. Ижевск e-mail: [email protected]

Рак шейки матки является второй по распространенности патологией женщин всего мира. Ежегодно в России впервые выявляется около 12-13 тысяч случаев заболеваемости, 8 тысяч женщин умирает от этой патологии. Лишь у 30% заболевших женщин процесс является резектабельным. Лучевая терапия по прежнему остается ведущим методом лечения данной патологии. Однако, неудовлетворительные результаты лечения диктуют необходимость поиска новых методов лечения, улучшающих прогноз течения рака шейки матки, а так же, учитывая молодой возраст больных, поиск методов, позволяющий выполнить органосохранные операции, что может значительно улучшить качество жизни больных. Теоретическими предпосылками к использованию НАХТ служат лучшая доставка лекарств к опухоли сосудами, не поврежденными вследствие лучевой терапии и операцией; возможность уменьшения опухоли с целью большей эффективности.последующих методов лечения; вероятность патоморфологической оценки эффекта и эрадикации микрометастазов. Несмотря на то, что целесообразность проведения лекарственной терапии РШМ интенсивно изучается, ее роль до сих пор окончательно не определена, не отработаны четкие критерии эффективности противоопухолевой терапии, а так же показания для последующего хирургического этапа.

Применение НАХТ увеличило возможность хирургического удаления опухоли, со снижением риска интраоперационной диссеминации опухолевых клеток и удаление потенциально резистентных очагов, что в конечном итоге, должно привести к увеличению безрецидивной выживаемости. Цель работы. Определить показания к НАХТ; сформировать клинические критерии эффективности; оценить токсические реакции и осложнения при НАХТ;оценить морфологические критерии эффективности; проанализировать рецидивы и попытаться найти возможные пути их уменьшения; попытаться определить прогностические факторы эффективности НАХТ и риска рецидива; проанализировать послеоперационные осложнения и течение послеоперационного периода, изучить эффективность проведения неоадъювантной химиотерапии у больных раком шейки матки и возможности выполнения после нее органосохранных операций. Материалы и методы. Изучены медицинские документы 27 больных раком шейки матки, получавших неоадъювант-ную химиотерапию в условиях РКОД с 2007 по 2013 год. Средний возраст больных составил 36,85±1,32 года. Плоскоклеточный рак шейки матки был верифицирован у 25 паци-

■

енток, железистый рак - в 2 случаях. При морфологическом исследовании преобладала низкая дифференцировка опухоли - 67%, умеренная дифференцировка - в 33% случаев. Распределение больных по стадиям было представлено следующим образом: больные с Ib стадией составили группу из 14 человек, IIa - 1, IIb - 6, III-5, IV - 1. Всем больным было проведено 3 курса НАХТ платиновыми дуплетами, включающими топотекан, иринотекан, таксаны, фторурацил. Перед лечением, а так же после 2-го курса химиотерапии было проведено гинекологическое обследование. Результаты и обсуждение. Ответ на лечение по данным гинекологического исследования был отмечен у 81,3% больных, из них полный регресс - у 12,5%, частичный регресс - у 68,7%, у 18,7% стабилизация. Прогрессирование заболевания на фоне терапии не выявлено. После лекарственного лечения хирургическое лечение удалось выполнить 22 пациентам, 4 из них выполнено органосохранное вмешательство - тра-хелэктомия, 18 - расширенная экстирпация матки. Стадия заболевания после операции была изменена у 8 пациенток, у 1-4 стадия, у 5- ти, выявлены МТС в Л/У - 3 ст, у 1-2а ст (поражение параметральной клетчатки) 1 пациентка стадия изменена с 2а на 1 б ст.

При гистологическом исследовании послеоперационного материяла патоморфоз IV ст. выявлен у 2 больных, III-у 1, II - у 11, у 8 больных выявлен патоморфоз I ст. Отдельно были проанализированы случаи рецидива заболевания. У 6 женщин, которым была проведена операция Вертгейма, продолженный рост выявлен в течении первых 6 мес.(через 3-6 мес.). У 4 из них после операции стадия была изменена на 2в-3 стадии, с метастазами в лимфатические узлы, ангиоинвазией, прорастанием связочного аппарата. У всех женщин с выявленным рецидивом в послеоперацио-ном гистологическом исследовании была выявлена низкая степень лекарственного патоморфоза (лекарственный патор-мофоз I ст. - у 4 женщин, II ст. - у 2 -х). У всех женщин выявлена большая глубина инвазии опухоли (на всю толщу органа до серозной оболочки). При описании макропрепарата отмечен большой процесс, занимающий большую часть шейки матки. У всех больных было уменьшение опухоли после НАХТ менее чем на 30-50%. Внутриполостная ЛТ (как метод профилактики местных рецидивов) проводилась в лучшем случае через 2.5-3 месяца после операции). Заключение. На фоне проведения НАХТ наблюдалось уменьшение объема первичной опухоли, что способствовало повышению резектабельности опухоли и позволило 22 женщинам выполнить хирургический этап лечения, в том числе 4-м - органосохранное вмешательство. Проанализировав случаи рецидива заболевания, мы пришли к выводу, что данное событие было прогнозируемо (на основании небольшого уменьшения объема опухоли после лекарственной терапии, усугубления стадии после операции, низкой степени патоморфоза при гистологическом исследовании материала, задержка сроков проведения внутриполостной лучевой терапии).

Таким образом, ответ на НАХТ является дополнительным фактора прогноза выживаемости: уменьшение объема опухоли не менее чем 40% после 1 курса, а после 2 курса на 50% говорит о чувствительности опухоли к ХТ. Уменьшение опухоли менее чем на 30% - говорит о низкой чувствительности к ХТ. Таких пациенток при возможности хирургического лечения необходимо оперировать + ХЛЛ, либо проводить ЛТ (не затягивая сроки лечения и не допускать прогрессирова-ния) При первичном большом объеме опухолевой ткани (более 80 см3 - при УЗИ, МРТ) результаты выживаемости хуже, чем при объеме опухоли менее 80 см3.

Так же, изучив литературные данные по данной тематике, считаем целесообразным дополнять обследование женщин с данной патологией иммуноферментным исследованием уровня SCCAg с дальнейшим мониторингом его на фоне лечения. А так же выполнение иммуногистохимического исследования биопсийного материала для выявления дополнительных факторов прогноза ответа на лечение и течения заболевания. А именно:

1. определение COX2 - циклооксигеназа - 2 - чем ниже уровень экспрессии, тем выше лекарственный пато-морфоза, соотвественно выше выживаемость (2-х летняя до 85% даже при распространенных формах) при высокой экспрессии СОХ2 - либо низкий лекарственный патоморфоз, либо прогрессирование,(выживаемость 38%) (исследование Ferrandia G et al. 2002);

2. гиперэкспрессия р53 сопряжен с низким уровнем лекарственного патоморфоза, если нет экспрессии то высокий уровень ЛП;

3. PTEN - при высоком уровне экспрессии - высокая эффективность ХТ.

Учитывая все вышеперечисленное, показаниями для проведения НАХТ должны являться: молодой возраст больных, для возможности сохранения функции яичников, либо проведения органосохранных операций. Больные 1б2-2а стадиями заболевания для проведения орагносохранных операций, возможно, больные 2б - 3 стадиями - для увеличения резектабельности опухоли при удовлетворительном общем статусе пациенток, и возможности проведения в дальнейшем хирургического лечения. На сегодняшний день мы видим следующие пути для улучшения результатов проведения НАХТ. Это в первую очередь четкий отбор на лечение.

До проведения НАХТ необходимо:

1. измерение объёма опухоли (с помощью УЗИ малого таза, либо МРТ (с целью оценки л\\у) и адекватного ста-дирования, полноценное описание локального статуса онкогинекологом;

2. определение уровня онкомаркера SCCag.^ начала лечения и в процессе лечения);

3. тщательный мониторинг противоопухолевой терапии для оценки эффективности и своевременного изменения тактики лечения;

4. внедрение в практику, до проведения НАХТ проведение не только гистологического исследования но и проведения ИГХ с целью определения прогностических маркеров ответа на лечение (СОХ-2, р53, PTEN);

5. с целью профилактики местного рецидива проведение внутриполостной ЛТ у женщин с низким лекарственным патоморфозом, большой инвазией опухоли, МТС в л\\у. Возможно в сочетании с ХП в качестве радиомодификатора.

Оценка риска прогрессирования опухолевого процесса у пациенток, страдающих раком яичников, по лабораторным показателям

Прохорова Виолетта, Готько Оксана, Державец Лилия, Плетнёв Андрей, Лаппо Светлана, Шишло Людмила, Мав-ричева Наталья, Цырусь Тамара, Зайцева Лидия Место работы: РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова, г. Минск, Беларусь e-mail: [email protected]

Цель. Разработать критерии оценки риска прогрессирования опухолевого процесса после комплексного лечения пациенток, страдающих раком яичников.

Материалы и методы. Материалом служила сыворотка крови 80 пациенток, страдающих раком яичников, (Т 1с-3сШ-Ш0-1), которым проведено противоопухолевое лечение, включающее хирургический этап и этап адъювант-ной полихимиотерапии (ПХТ). У всех пациенток до лечения и в динамике противоопухолевого лечения методом имму-ноферментного анализа определено содержание специфических опухолевых маркеров СА125, НЕ 4 и цитокинов: фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), фактора некроза опухоли (TNF-a) и растворимой формы его рецептора р55, интер-лейкина 8 (IL-8), рассчитаны значения ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm). Проанализирована взаимосвязь исследуемых показателей с лечебным эффектом (57 пациенток без прогрессирования опухолевого процесса, 23 - с прогресси-рованием по данным клинико-инструментальных методов исследования) и оценено их значение для прогнозирования опухолевой прогрессии после проведенного лечения. Результаты исследования обработаны непараметрическими методами статистического анализа с использованием пакета программ Statistica 8.0. В качестве критерия статистической значимости при всех видах анализа принимали уровень значимости р<0,05.

Результаты. Выявлено, что после циторедуктивных операций, выполненных в различных объемах (полная, оптимальная, неоптимальная циторедукция), концентрация опухолевых маркеров в крови и уровень ROMA значимо уменьшаются по сравнению с исходными данными ^Friedman^^). Выполнение шести курсов адъювантной химиотерапии (стандартные схемы, включающие препараты платины и производные таксанов) неоднозначно влияет на содержание опухолевых маркеров и цитокинов в крови: 90% пациенток ответили снижением уровня СА125, НЕ 4, ROMA, 80% - VEGF, 76,5% - IL-8, 42,8% - TNF-a ^Friedman^^), у остальных пациенток отмечено увеличение сывороточных уровней исследуемых показателей или они практически не менялись. Показано, что отдельные лабораторные тесты (СА125, НЕ 4, ROMA, VEGF) характеризуются значимой корреляционной взаимосвязью с прогрессированием опухолевого процесса (r=0.45-0.69; рSpearman<0,001).

Установлено, что наибольшей диагностической значимостью для оценки ответа опухоли яичника на проводимое противоопухолевое лечение обладают не абсолютные значения исследуемых лабораторных показателей, а изменение их уровней в крови после 3-х курсов ПХТ по сравнению с уровнями до ее начала, выраженное в%. На основе отобранных с помощью ROC-анализа информативных параметров ACA125 (AUC=0,793; р<0,003), AVEGF (AUC=0,774; р<0,006) и использования метода бинарной логистической регрессии создано регрессионное уравнение Z, которое позволяет на основе двух показателей получить клинически важную информацию о риске прогрессирования рака яичников у пациенток после проведенного противоопухолевого лечения. Пациентку относят к группе высокого риска прогрессирования опухолевого процесса при значении Z>0,2, а при значении Z<0,2 прогнозируют отсутствие прогрессирования.

Заключение. Разработанные критерии оценки риска про-грессирования рака яичников позволяют уже после 3-х курсов адъювантной ПХТ выделить пациенток, у которых используемая терапия может привести к регрессии опухоли, и пациенток с высоким риском прогрессирования опухолевого процесса после проведенного лечения, что позволяет своевременно откорректировать проводимую химиотерапию. Диагностическая эффективность оценки вероятности прогрессирования опухолевого процесса составляет 80,5%.

Факторы роста в ткани различных стадий рака яичников

Кит О. И., Франциянц Е. М., Моисеенко Т. И., Верени-кина Е. В., Черярина Н. Д., Козлова Л. С., Погорелова Ю. А. Место работы: ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Цель исследования. Изучение в ткани эпителиального рака яичников при I—IV стадии заболевания уровня эндотели-ального фактора роста VEGF-A и его рецептора VEGF-R1, эпидермального фактора роста EGF и его рецептора EGF-R, фактора некроза опухоли TNF-a.

Материалы и методы. Дизайн исследования был одобрен этическим комитетом ФГБУ «РНИОИ». Обязательным условием включения в обследование было добровольное информированное согласие всех больных. Исследовали образцы тканей, полученных от 76 больных эпителиальным раком яичников (серозная цистаденокарцинома), 47 больных доброкачественными опухолями яичников (серозная циста-денома), поступивших на оперативное лечение в отделение онгогинекологии РНИОИ. Гистологический контроль осуществлялся во всех случаях. Возраст больных составил: при злокачественных новообразованиях - 51,5±1,7 лет, при доброкачественных опухолях - 48,8±2,7. В ходе оперативных вмешательства производилось удаление злокачественных образований с последующим биохимическим исследованием образцов ткани опухоли. В качестве условно интактной ткани использовали яичники удаленные во время оперативного вмешательства по поводу миомы матки (n=20). Возраст больных миомой матки составил 52,3±1,9 лет. В 10% цитозольных фракциях ткани, приготовленных на калий-фосфатном буфере рН 7.4, содержащим 0,1% Твин-20 методом ИФА с использование стандартных тест-систем определяли уровень ростовых факторов - VEGF-А и его рецептора VEGF-R1 (BenderMedSystem, Австрия), EGF (Biosource, США), sEGFR (R&D System. США), TNF-a (BenderMedSystem, Австрия).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета программ Microsoft Excel (Windows XP). Результаты. Было установлено, что VEGF-А в ткани доброкачественных опухолей яичников (цичтаденом) не имел достоверных отличий от показателя в условно интактной ткани, хотя имела место выраженная тенденция к увеличению. При этом уровень VEGF- R1 был достоверно ниже на 27% (Р<0,05). Известно, что VEGF-R1 является растворимым рецептором, который ингибирует VEGF-А - опосредованные сигналы в эндотелиальных клетках, блокируя ангиогенез. Соотношение VEGFA/VEGF-R1 показывает содержание свободного эндо-телиального фактора и характеризует ангиогенную активность в ткани. Оказалось, что показатель VEGFA/VEGF-R1 в ткани доброкачественной опухоли яичников значимо повышался в 1,7 раза относительно условно интактной ткани. При развитии рака яичников в ткани отмечено резкое возрастание не только абсолютного уровня эндотелиального фактора, но и соотношения его с рецептором-1. Так в ткани опухоли при стадии T1N0M0 (односторонний процесс) содержание VEGF-А превосходило значения в условно интактной ткани в 21,8 раза при неизменном содержании VEGF-R1. Поэтому соотношение VEGF-А/VEGF- R1 оказалось в 22,1 раза выше. Мы сочли целесообразным изучить указанные факторы в кон-тралатеральном непораженном опухолью яичнике. Найдено, что уровень VEGF-А был выше, чем в условно интактной ткани в 3,2 раза, но значительно в 6,9 раза ниже, чем в ткани злокачественно перерожденного яичника. Содержание VEGF- R1 при

■

этом было снижено в 1,9 раза (Р<0,01), а соотношение VEGF-А/ VEGF- R1 превосходило контрольный показатель в 6,2 раза, но было снижено относительно ткани опухоли в 3,5 раза . При прогрессировании рака яичников до T2N0 M0 и T3 NxM0 отмечено дальнейшее нарастание уровня VEGF-А в 1,9 раза и 1,5 раза соответственно относительно показателя при T1N0M0 и увеличение содержания VEGF-R1 в среднем в 1,5 раза, что, естественно, сопровождалось повышенной ангиогенной активностью ткани опухоли: при T2N0 M0 показатель VEGF^/VEGF- R1 составил 245,7±31,5 против 196,9±23,6 при T1N0M0 и 8,9±2,1 в условно интаткной ткани яичников; при T3 NxM0 этот показатель составил 208,3±35,9. Несколько неожиданным оказалось снижение уровня VEGF-А и VEGF- R1 в ткани опухоли при T4Nx-1M0 относительно показателей при II и III стадиях процесса, однако соотношение VEGF^/VEGF- R1 показало дальнейшее нарастание анги-огенной активности ткани, показатель составил 507,7±65,6. Наши результаты согласуются с иммуногистохимическими исследованиями, показавшими повышенную экспрессию VEGF в эпителиальном раке яичников (Wong et al., 2003; Smerdel et al., 2009; Siddiqui et al., 2010; Siddiqui et al., 2011; Ravikumar G., Crasta, 2013). А изменения уровня VEGF-А, VEGF-R1 и их соотношения в контралатеральном яичнике свидетельствует о возможной начавшейся его малигнизации, во всяком случае, об изменении ангиогенной характеристики ткани еще не пораженного раком органа. Изучение содержания в тканях яичников уровня EGF и его рецептора EGFR показало, что в ткани цистаденом их показатели не имели достоверных отличий от значений в условно интактной ткани яичников. Однако при раке они претерпевали значимые изменения. Так в ткани опухоли при стадии T1N0M0 содержание EGF превосходило значения в условно интактной ткани в 1,6 раза (Р<0,01), при несколько сниженном содержании sEGFR: на 27% (Р<0,05) относительно контрольных величин. Уровень EGF и его рецептора sEGFR в ткани контралатерального яичника не имел достоверных отличий от показателей в условно интактной ткани. В ткани рака при T2N0 M0 и T3 NxM0 отмечено дальнейшее нарастание уровня EGF в 1,9 раза и 2,5 раза соответственно относительно показателя при T1N0M0, при этом содержание sEGFR оставалось неизменным. В ткани опухоли при T4Nx-1 M0 найдено снижение уровня EGF до значений, характерных для T1N0M0, а содержание sEGFR оказалось ниже контрольных величин в 2,9 раза и было более чем в 2 раза ниже, чем при II и III стадиях процесса.

Изучение уровня TNF-a в ткани доброкачественных опухолей яичников показало увеличение содержания этого цитокина относительно ткани условно интактных яичников в 1,8 раза (р<0,01). Увеличенное содержание относительно контрольных величин определялось и тканях при раке яичников: в 1,5 раза при T1N0M0 (р<0,05), в 1,6 раза при T2N0M0 (р<0,05) и в 1,3 раза при T3№-1M0 (р<0,05). Однако в ткани злокачественных опухолей вне зависимости от стадии процесса показатели уровня TNF- а были ниже, чем в ткани цистаде-ном: в 1,3 раза (р<0,05), 1,2 раза (р<0,05) и 1,4 раза (р<0,05) соответственно. Вместе с тем в ткани контралатерального яичника не пораженного злокачественной опухолью при T1N0M0 содержание TNF-a было выше, чем в ткани условно интактного яичника в 1,9 раза (р<0,01) и не имело достоверных отличий от показателя в ткани доброкачественных опухолей. Заключение. Анализируя полученные результаты, следует заключить, что развитие эпителиального рака яичников сопровождается прогрессивной активацией ангиогенной активности ткани опухоли, обусловленной повышенной экспрессией свободных форм ростовых факторов: сначала VEGF,

а затем EGF и поддерживаемой повышенным уровнем TNF-a. Но особый интерес, на наш взгляд, представляют результаты, полученные при изучении ткани контралатерального яичника, дающие некоторое понимание патогенеза злокачественного перерождения яичников. Можно предположить, что основой для малигнизации ткани яичников является асептическое (иммунологическое) воспаление, о чем свидетельствует повышенный уровень TNF-a, сопровождаемое повышенным уровнем VEGF-А, особенно его свободной формы - VEGF-А/ VEGF-R1. И такое состояние метаболизма ткани контрала-терального яичника сходно с состоянием ткани доброкачественной опухоли - цистаденомы, в которой также повышен уровень TNF-a и содержание свободной формы VEGF-А.

Химиоиммунотерапия рака яичников

Неродо Г. А., Вереникина Е. В., Никитина В. П., Арджа А. Ю, Кравцова О. Е.

Место работы: ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава РФ. г. Ростов-на-Дону

e-mail: [email protected]

Цель. Улучшение непосредственных результатов лечения асцитных форм рака яичников.

Материалы и методы. В основную группу вошли 24 больные с неоперабельной ШС-IV стадией рака яичников. Возраст больных был в пределах 52-76 лет. Подтверждение диагноза получено путем цитологического исследования асцитической жидкости в результате лапароцентеза, у 20 (83%), у 4 (17%) верификация получена при проведении операции по поводу другой патологии. У 13(54%) выявлена цистаденокарцинома и у 11(46%) аденокарцинома.

Основные жалобы больных были на общую слабость и потерю веса (78%), увеличение живота в размерах в 100% случаев, а также наличие болей в пояснице и эпигастрии (55%). При осмотре у всех больных отмечено увеличение живота в размерах и наличие асцитической жидкости, в 3% наличие гидроторакса, в 56% отмечена бледность кожных покровов, в 22% случаев отмечалось общее истощение. По данным гинекологического осмотра опухоли размерами до 5 см отмечены у 78% больных, в 22% опухоли превышали 20 см. У 67% больных отмечен метастаз в задний свод.

Перед началом химиотерапии, после удаления асцитиче-ской жидкости, в брюшную полость вводился дренаж. Далее внутрибрюшинно проводилось введение рекомбинантного интерферона-гамма (ингарон), предварительно растворенный в 20 мл 0,9% физиологического раствора, в 1 день 500 тыс. МЕ, во 2,3,5 дни по 1млн. МЕ, в 4 день проводился курс полихимиотерапии по схеме: карбоплатин (AUC-6), паклитаксел(175мг/м2). Выполнялось 2-3 таких курса, интервал между курсами составил 21 день. В контрольную группу вошли 26 больных идентичных основной группе больных по стадиям заболевания, возрасту и общему состоянию, которые подверглись неоадъювантной химиотерапии по аналогичной схеме, без введения интерферона-гамма. Результаты. В результате проведенной химиоиммуноте-рапии в основной группе в первые дни после проведения лечения отмечалось значительное уменьшение болевого синдрома, уменьшение живота, увеличение суточного диуреза. В основной группе лейкопения I степени наблюдалась у 5 больных (21%), в контрольной группы кроме лейкопении I степени у 6(23,1%) отмечена лейкопения II степени -у 4 женщин (15,4%). В основной группе анемия I степени наблюдалась у 6 больных (25%), тогда как в контрольной группе - у 14 больных (59,8%), анемия II степени отмечена

только в контрольной группе - у 4 женщин (15,4%). Неф-ротоксичности у больных основной группы не отмечено, у 6 больных (15,4%) контрольной группы наблюдалось повышение креатинина до 150 мкмоль/л. Нейротоксичности не отмечено ни в одной группе. При оценке непосредственных результатов лечения в основной группе отмечено уменьшение опухоли на 50% и более по данным УЗИ и осмотра у 19 (79%) больных, полная резорбция асцитической жидкости отмечена у 23(95%), у всех пациенток на фоне проводимого лечение отмечено улучшение общего состояния в сравнении с исходным. У больных контрольной группы не получавшим интерферон-гамма уменьшение опухоли на 50% и более отмечено у 11(42%) больных, резорбция асци-тической жидкости отмечена у 18 (69%), улучшение общего состояния на фоне лечения у 18(69%) больных. Заключение. Таким образом, на основании выше представленных данных следует, что применение интерферона-гамма (ингарон) в комплексе с химиотерапией позволяет уменьшить токсические реакции химиотерапии и улучшает непосредственные результаты лечения.

Онкогинекологическая ситуация в г. Ташкенте, опыт лечения предрака и раннего рака шейки матки

Байменова Ак-Шулпан, Юлдашева Дилбар, Солметова Малика

Место работы: Ташкентский городской онкологический диспансер, г. Ташкент, Узбекистан e-mail: [email protected]

Цель. Характеристика онкогинекологической ситуации в г. Ташкенте и пути её улучшения.

Материалы и методы. Сделан краткий анализ онкогинеко-логической ситуации в городе, описан методический подход и лечебно-диагностическая тактика центрального кабинета патологий шейки матки Ташкентского городского онкологического диспансера в деле раннего выявления рака шейки матки среди женской популяции города Ташкента. Охвачен 3-х годичный период - 2013,2014 и 2015 года. Ежегодно в мире регистрируется более миллиона женщин со злокачественными заболеваниями женских гениталий. В нозологической структуре среди женщин это группа злокачественных заболеваний занимает 1 -е место после рака молочной железы - 25-29%. По данным международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируется около 600 000 новых заболеваний раком шейки матки и умирает около 200 000 женщин. В г. Ташкенте рак шейки матки, в отличие от общемировых тенденций, прочно занимает 1-е место (2006 г. - 117 женщин в структуре злокачественных заболеваний женской половой сферы составили 40,2%, 2015 г. - 176 женщин - 39,3%). В 2015 г. произошел пик регистрации рака шейки матки - абс. - 176 женщин, при этом процент запущенности (III-YI стадии) составил 48,9%. Рак тела матки и рак яичников в течение 2006-2015 гг. попеременно занимали 2-3-е места среди онкогинекологической патологии: рак тела матки лишь в 2010, 2012, 2014 гг. несколько опередил рак яичника (2010 г. - 92 и 88 соответственно; 2012 г. - 116 и 113; 2013 г. - 112 и 99). Остальные 7 лет отмечалось преобладание рака яичника. Цифры запущенности колебались при раке тела матки от 2 до 4%, в то время как рак яичников достигал 11-19%. Важную роль в деле ранней профилактики играет головной кабинет патологии шейки матки Ташкентского городского онкологического диспансера -обеспечивает контроль и методическую помощь семейным поликлиникам, что немаловажно в сложный период ассимилирования гинекологической службы с ВОП-системой

(системой врача общей практики). Комплексное обследование пациентов проводится в тесном контакте специалистов: маммолога, УЗД-диагноста, морфолога и онкогинеколога: при этом в 65-80% причиной масталгий оказались фоновые и предраковые заболевания женских гениталий, что являлось основанием для дальнейшего лечения и наблюдения у онко-гинеколога, т. е. профилактикой рака гинеталий. Кабинет онкогинеколога поликлинического отдела Ташкентского городского онкологического диспансера - является центром по диагностики и лечению патологий шейки матки, куда направляются все женщины, выявленные в общей лечебной сети с опухолевыми и предопухолевыми патологиями шейки матки. Так в течении 2013-2015 гг. в целом принято -28056 женщин (2013-9664, 2014 г. - 8462, 2015 г. - 9930), из низ женщин с патологией шейки матки 9138 (2013 г. -3078, 2014 г. - 2877, 2015 г. -3183). Таким образом, более трети больных были направлены врачами общей лечебной сети по поводу подозрения на рак шейки матки, у которых в последствии установлены патологии шейки матки: полипы шейки матки - 1379 (2013-482, 2014 г. - 435, 2015 г. -462), лекоплакии - 47 (2013-12, 2014 г. - 15, 2015 г. -20). Дисплазий шейки матки за 3 года выявлено и пролечено -758 женшин с CIN-I (390 женщин) и CIN-II (340 женщин) -подверглись широкой диатермокониконизации в условиях кабинета онкогинеколога поликлиники с последующим гистологическим исследованием препарата. В дальнейшем женщины попадали в группу диспансерного наблюдения: динамическим цитологическим наблюдением - 1 год каждый квартал, 2 год - каждое полугодие, 3 год - 1 раз год. Пациентки с морфологически подтвержденными CIN-III (28 женщин) были направлены на радикальное оперативное лечение. Кабинет патологии шейки матки Ташкентского городского онкологического диспансера, будучи центральным методическим центром по организации раннего выявления рака и предрака шейки матки широко внедряет знания в этой области среди врачей общей лечебной сети, учавствует, таким образом, в интеграции онкологической службы города с государственной системой семейных поликлиник. В течении 2013-2015 гг. врачами кабинета проводятся систематическая учеба гинекологов и врачей общей практике навыкам гинекологической онконастороженности: в 2013 году - 56 врачей, 2014 году - 134 врача, 2015 году - 144 врача. Результаты. На фоне роста цифр первичной заболеваемости рака шейки матки, улучшилась её стадийная структура. Так если в 2013 году процент запущенности составил 49,2%, то в 2015 году он снизился до 34,1%.

Заключение. Кабинет патологии шейки матки при Ташкентском городском онкологическом диспансере, являясь городским методическим и учебным центром по патологиям шейки матки, проводит активную работу по выявлению предрака и раннего рака шейки матки, реально влияя на стадийную структуру первичной регистрации, способствуя росту цифр выявления ранних стадий рака шейки матки и снижения цифр первичной регистрации запущенных стадий.

Химиоэмболизация -этап комплексного лечения распространенных форм рака шейки матки

Порханова Н. В., Мурашко Р. А., Цаплина Н.Н, Покуль Л. В. Место работы: Краевой онкологический диспансер г. Краснодар e-mail: [email protected]

Рак шейки матки занимает ведущее место в структуре женской онкологической заболеваемости и смертности. Основной проблемой при РШМ остается большое число больных с поздними стадиями заболевания, что связано, как правило,

■

с несвоевременным обращением к онкогинекологу и недостаточной организованностью профилактических осмотров. Пятилетняя выживаемость при РШМ в начальных стадиях составляет 95%. Этот показатель снижается до 17-22% при наличии стадии заболевания. Прогноз у больных

с распространенными стадиями рака шейки матки неблагоприятный. Адекватную сочетанную лучевую терапию (СЛТ) больным с распространенным РШМ, часто сочетающейся массивным кровотечениемпровести крайне сложно. В этих случаях оптимальным подходом было бы хирургическое вмешательство, выполнить которое в стандартном варианте по радикальной программе у большинства пациенток невозможно из-за распространенности опухолевого процесса. Внутривенное введение химиопрепаратов позволяет сделать РШМ резектабельным у 29,6%-89,0% пациенток и выполнить хирургическое вмешательство.

Цель. Улучшение непосредственных результатов лечения больных с распространенными стадиями шейки матки. Нами была проведена внутриартериальная масляная химиоэмболизация маточных артерий 6 больным с диагностированным раком шейки матки 3-4 стадией. После дообследования и установки диагноза пациенткам проводился цикл системной ПХТ. Материалы и методы. Препарат цисплатин вводился регионарно в процессе масляной химиоэмболизациив условиях рентген-операционной производилось приготовление химио-эмболизата - смешивание масляного контрастного препарата (йодолипол) с цитостатиком, затем производилась сосудистое вмешательство - пункция бедренной артерии по Сельгиндеру, катетеризация ВПА, ангиография с введением водорастворимого контрастного препарата, по результатам которой во всех 6 случаях была диагностирована патологическая сосудистая сеть. Затем проводилась селективная катетеризация маточной артерии, инфузия химиоэмболизата в магистральную артерию кровоснабжающую область опухолевого поражения. После введения химиоэмболизата в маточную артерию на стороне поражения, катетер устанавливался в бассейн ВПА, проводилась эмболизация опухолевых новообразованных сосудов гидрогелевыми эмболами с целью редукции кровотока. Результаты. Преимуществами данной методики является то, что внутриартериальная химиоэмболизация мало инвазивна, воздействие селективное - только около 50% препарата попадает в системный кровоток, соответственно повышается концентрация препарата в опухолевой ткани и снижается системное токсическое действие, что приводит к некрозу опухолевой массы. Также к преимуществам относится и короткий период выздоровления, и возможность проведения повторных курсов.

Побочные эффекты данной методики - болевой синдром; повышение температуры тела, связанное с внутриартериаль-ным вмешательством; тошнота и рвота, связанные с системным действием противоопухолевых препаратов. Осложнений не было. Применение неоадьвантной системной химиотерапии и ХЭМА с обеих сторон на I этапе комплексной терапии способствовал переходу в резектабельное состояние у 4 больных.

Стратификация факторов риска возникновения рака яичника (на примере эпидемиологического сравнения)

Власьева О. В.', Соболев И. В.2, Глушаков Р. И.3, Тапильская Н. И.4 Место работы: ' ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», г. Санкт-Петербурга; 2ГБУЗ «Санкт-Петербургский научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)», г. Санкт-Петербург; 3ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия

им. С. М. Кирова» МО РФ, г. Санкт-Петербург; 4Санкт-Пе-тербургский государственный педиатрический медицинский университет, г. Санкт-Петербург e-mail: [email protected]

Введение. Эпителиальный рак яичников (РЯ) составляет до 80-90% злокачественных опухолей яичников, занимая 5-6 место в структуре онкозаболеваемостиу женщин и первое место по смертности среди опухолей женской репродуктивной системы. Большинство случаев РЯ выявляется на поздних стадиях в связи с неспецифической симптоматикой, внутренней локализацией, а также несоответствием данной нозологической формы требованиям популяционного скрининга, что не позволяет выявлять заболевание на ранних стадиях. Вследствие вышеуказанных причин пятилетняя выживаемость для всех стадий РЯ составляет от 35 до 45%. Задача исследования.на основании эпидемиологического исследования по типу «случай контроль» провести стратификацию факторов риска у больных раком яичника. Материал и методы. Проведено ретроспективное многоцентровое (n=3) исследование по изучению факторов риска у больных распространенным раком яичника. В основную группу включено 228 пациенток в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 56,8±4,9 лет) включительно, находившихся на лечении в онкологических учреждениях г. Санкт-Петербурга с 2012 по 2016 гг.включительно по поводу РЯШ-^стадии. В группу сравнения вошли 776 женщин из числа медицинских работников аналогичной по структуре возрастной группы, которые в течение 10 лет регулярно проходили ежегодное углубленное медицинское обследование в рамках диспансеризации с определением уровня онкомар-кера (СА-125), трансвагинального УЗИ малого таза 1 раз в год, маммографии 1 раз в 2 года. Всем пациенткам группы сравнения старше 50 лет выполнялось эндоскопическое исследование желудка и толстой кишки не реже 1 раза в 5 лет. Критерии исключения были одинаковыми для обеих групп: ЗНО любой другой кроме яичников локализации в анамнезе, сахарный диабет первого типа или сахарный диабет 2 типа, требующий инсулинотерапии, хронические вирусные гепатиты. Всем пациенткам выполнялось расширенное анкетирование, пациенткам основной группы по показаниям проводилось дообследование и консультации смежными специалистами. Результаты. По данным эпидемиологического сравнения двух выборок факторамириска возникновения РЯ были: отягощенная органная онкологическая наследственность (ОР=2,27; 95% ДИ 1,37-2,91), 2 и более операции по поводу гинекологической патологии (не считая операцию кесарево сечение)в анамнезе (ОР=1,97; 95% ДИ 1,18-2,61), операции на щитовидной железе (ОР=1,76; 95% ДИ 1,16-2,64), гипер-тиреоз в анамнезе (ОР=1,76;95% ДИ 1,16-2,64), клинические признаки (2 и более) синдрома дисплазии соединительной ткани (ОР=1,65; 95% ДИ 1,14-3,26), психиатрическое заболевание у родственников 1 и 2 линии родства (ОР=1,47; 95% ДИ 1,05-2,96), дисплазия шейки матки (CINII-III) диагностированная после 40 лет (ОР=1,39;95% ДИ 1,01-2,99), бесплодие в анамнезе (ОР=1,37;95% ДИ 1,0-3,23). Факторами, снижающими риск возникновения РЯ, определены следующие показатели: прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) непрерывно в течениене менее 1 года в анамнезе (ОР=0,43; 95% ДИ 0,23-0,87), гиперпролактине-мия, требующая лекарственной терапии в анамнезе (ОР=0,47; 95% ДИ 0,39-0,9),.3 и более родов в анамнезе (ОР-0,76; 95% ДИ 0,64-1,0).

Заключение. Данное исследование подтверждает роль КОК в первичной профилактике рака яичника и роль сочетанной патологии как одного из факторов возникновения РЯ.

Многокомпонентное лечение местно-распространенного рака шейки матки в зависимости от варианта гистологической структуры опухоли под контролем ПЭТ- КТ

Саевец В. В, Важенин А. В., Жаров А. В., Чернова Л. Ф, Шимоткина И. Г, Губайдуллина Т. Н, Кравченко Г. Р, Курчен-кова О. В.

Место работы: ГБУЗ «ЧОКОД», г. Челябинск e-mail: [email protected]

Рак шейки матки (РШМ) является одним из самых распространенных онкологических заболеваний и составляет около 12-20% злокачественных новообразований женских половых органов.

В настоящее время для лечения больных РШМ используют все три метода специального лечения: лучевой, хирургический и химиотерапевтический. Ведущую роль играет лучевая терапия. Её как самостоятельный метод, а также в плане комбинированного и комплексного лечения используют более чем у 90% пациенток. Хирургическое вмешательство выполняется, как правило, больным с ранними стадиями заболевания. Однако, быстрое развитие химиотерапии привело к тому, что больным с местно-распространённым РШМ всё чаще в схему лечения начали включать цитостатические препараты, что позволило у ряда пациенток добиться выраженной регрессии опухоли. Таким образом, местно-рас-пространённый опухолевый процесс удавалось переводить в условно локализованную форму заболевания и выполнять хирургическое вмешательство.

Тенденцией последних лет является уменьшение удельного веса пациенток с плоскоклеточным РШМ и увеличение железистого и железисто-плоскоклеточного гистологических вариантов опухоли. В литературе до сих пор нет единого мнения о роли гистологической структуры опухоли при выборе метода лечения и оценке прогноза заболевания. В этой связи актуальность проблемы выбора тактики лечения и оценке прогноза заболевания у больных местно-распро-странённым РШМ в зависимости от варианта гистологического строения опухоли не вызывает сомнений. Цель исследования. Оценить роль неоадьювантной полихимиотерапии в сочетании с хирургическим компонентом как прогностического фактора при местно-распространенном раке шейки матки с учетом гистологической структуры первичной опухоли на основании изучения 10 -летних результатов многокомпонентного лечения с контролем ПЭТ-КТ. Материалы и методы. За период с января 2000 г. по декабрь 2010 г. было проведено ретроспективное исследование на базе ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» и ОАО «РЖД» Дорожная клиническая больница. Материалом для исследования послужили результаты наблюдений за 152 больными с диагнозом: РШМ IIB-IIIB стадиями заболевания, получившие многокомпонентное лечение. В соответствии с целью исследования все больные были разделены в зависимости от варианта гистологического строения опухоли на две группы. Первую составили пациентки с плоскоклеточным раком шейки матки (ПлРШМ) 99 (65,1%) человек. Вторую - 53 (34,9%) больные с железисто-плоскоклеточным раком (ЖПлРШМ) и аденокарцино-мой шейки матки (АКШМ), данные два гистологических типа с учетом наличия железистого компонента были условно объединены в одну группу.

Всем больным на первом этапе было проведено 2 цикла химиотерапии на основе препаратов платины. При полной или частичной резорбции опухоли и исчезновении инфильтратов в параметриях, выполнялось хирургиче-

ское лечение в объеме расширенной гистерэктомии III типа (модификация Вертгейма-Мейгса).

Последним этапом многокомпонентного лечения проводилась послеоперационная лучевая терапия. После проведенного многокомпонентного лечения была выделена группа больных с III стадией заболевания (T3bN1M0), которым проведено ПЭТ -КТ исследование для оценки контроля. Диагностировано 15% рецидивов, которые не были выявлены другими методами обследования.

Результаты исследования. При оценке сроков возникновения рецидивов можно заключить, что при аденогенных формах более чем у половины пациенток -54,2% рецидивы наблюдались на сроке до 3 лет, при ПлРШМ (58%) после 5 лет. При ПлРШМ на сроке после 5 лет наиболее часто возникают метастазы в забрюшинные, паховые лимфатические узлы, реже в легкие и печень в отличии от аденогенных формах при которых наиболее часто возникают метастазы в паренхиматозные ораны и кости на сроке до 3 лет. Оценивая отдаленные результаты лечения констатируем, что общая пятилетняя выживаемость для больных с ПлРШМ, вне зависимости от стадии заболевания, выше по сравнению с аденогенными формами РШМ - 92,9% и 77% соответственно. Общая десятилетняя выживаемость при ПлРШМ статистически достоверно выше при аденногенных формах - 75 и 66% соответственно (P<0,05). После проведенного хирургического лечения ПлРШМ, метастазы в подвздошные лимфатические узлы низкодифференцированного РШМ наблюдаются в 47,6%, при аденогенных формах - 27,2% соответственно. У больных с ПлРШМ тотальное замещение лимфоидной ткани наблюдается на 25,6% реже, чем при аденоген-ных формах, данное замещение лимфоидной ткани, что говорит о более агрессивном течении аденогенного рака. При минимальной степени патоморфоза, ПлРШМ имеет на 27,5% более высокие показатели общей выживаемости по сравнению с аденогенными формами, что указывает на более благоприятное его течение.Общая десятилетняя выживаемость при метастатическом варианте опухоли для ПлРШМ составила 57,1%, для аденогенных форм 36,3%. Выводы. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что среди анализируемых гистологических вариантов РШМ больные отличались со статистической достоверностью по возрасту- при адено-генных формах преобладали пациентки от 50 лет и старше, при ПлРШМ преобладал более молодой возраст от 30 до 45 лет, что по- видимому связано с гормональными изменениями. Наиболее благоприятным течением характеризуется плоскоклеточный рак шейки матки - показатели общей выживаемости в данной группе пациенток были на всем сроке наблюдения выше, чем в группах с АКШМ и ЖПлРШМ. Таким образом, можно сделать вывод, что аденогенные формы рака шейки матки должны рассматриваться как наиболее агрессивные опухоли с неблагоприятным прогнозом, по сравнению с ПлРШМ, течение которого в целом носит более благоприятный прогноз. Адекватное хирургическое стадирование позволяет определить истинную стадию заболевания, исключить отдаленные метастатазы, удалить радиорезистентные клетки и провести многокомпонентное лечение. Разработан алгоритм длительного диспансерного мониторинга пациенток мест-но-распространенным раком шейки матки с учетом сроков, локализации рецидивов и гистологического строения опухоли с контролем по ПЭТ-КТ.

■

Возможности химиоэмболизации маточных артерий при местно-распространенном раке тела матки

Саевец В. В, Важенин А. В., Жаров А. В., Чернова Л. Ф, Шимоткина И. Г., Губайдуллина Т. Н, Кравченко Г. Р, Курчен-кова О. В.

Место работы: ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспанчер», г. Челябинск e-mail: [email protected]

Актуальность. В нашей стране рак эндометрия занимает пятое место среди злокачественных новообразований у женщин. Злокачественные новообразования матки поражают преимущественно женщин менопаузального возраста, хотя это заболевание нередко встречается и в пременопаузаль-ном периоде (около 25%). Лечение больных местнораспро-страненными формами заболевания включает в себя все методы специального лечения (хирургический этап, лучевую и лекарственную терапию) в различной последовательности. Проблемой эффективного лечения являются маточные кровотечения, которые приводят к постгеморрагической анемии и ограничивают применение специальных методов лечения. Цель исследования. Определить эффективность ХЭМА для лечения местно-распространенного рака тела матки, осложненного кровотечением.

Материал и методы. За период с 2008 по 2014 г. в Челябинском областном онкологическом диспансере ХЭМА проведена 67 пациенткам с диагнозом РТМ со II-III стадиями заболевания. Средний возраст больных составил 52 года. По гистологической структуре опухолей преобладала адено-карцинома - 66%.

Во всех случаях первым этапом лечения выполнена ХЭМА, с последующим проведением 2-4 циклов НАПХТ по схеме ТС. Вторым этапом проведено хирургическое лечение в объеме - ЭМсП у 59% пациенток, у 41% - ЭМсП с двухсторонней тазовой лимфаденэктомией. Расширение запланированного хирургического лечения не было выполнено у всех больных в связи с выраженным фиброзом параметральной клетчатки и перифокальным воспалением.

Результаты. Полная остановка кровотечения из сосудов опухоли отмечена у 34%.Уменьшение темпов кровотечения -у 71%. Клинически в 79% наблюдалось уменьшение объема опухоли, уменьшение или исчезновение инфильтратов пара-метральной клетчатки, что позволило выполнить хирургический этап лечения у всех больных. Во всех случаях мы не наблюдали массивной кровопотери во время операции, средняя кровопотеря составила около 100 мл. Выводы. ХЭМА - эффективный метод остановки кровотечения, способствует уменьшению объема опухоли, снижает интраоперационную кровопотерю, позволяет улучшить непосредственные результаты лечения.

Эндолимфатическая лекарственная терапия в лечении опухолей различных локализаций: собственные данные

Седаков И. Е.2, Попович А. Ю.'-2, Попович Ю. А.2, Комендант В. В.2, Дзюба Е. С. 2, Колычева О. В.2, Гандера В. Ф.2, Делегойдина А. В.2

Место работы: ' Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького;2Республиканский онкологический центр имени профессора Г. В. Бондаря, г. Донецк e-mail: [email protected]

Цель работы. Обзор литературных данных и анализ собственного опыта применения эндолимфатической лекарственной терапии и химиотерапии солидных опухолей различных локализаций.

Материал и методы исследования. В Донецком противоопухолевом центре с 1981 года внедрен и широко используется способ катетеризации лимфатических сосудов бедра для длительного внутрилимфатического введения лекарственных препаратов. За последние 20 лет этот способ лекарственной и противоопухолевой терапии использован у 11328 пациентов; всего проведено 21764 курсов эндолимфатической химиотерапии (ЭЛХТ), что составило 25,3% всех курсов химиотерапии. С 2010 по 2016 год произведено 7354 катете-ризаций лимфатических сосудов.

Методика катетеризации лимфатического сосуда бедра, используемая в РОЦ, отличается простотой и надежностью в сравнении с известными способами и позволяет проводить длительную эндолимфатическую терапию. В качестве основного метода введения химиопрепаратов в лимфатическое русло используется инфузомат или введение с помощью обычной системы для внутривенного капельного введения; средняя скорость инфузии составляет 0,3-0,5 мл/мин, что позволяет исключить возможность экстравазации раствора химиопрепарата и сброс его в кровеносную систему на этапе ближайшего лимфатического узла. Средняя продолжительность пребывания катетера в лимфатическом сосуде составляет 5-10 дней, курсовая доза химиопрепаратов вводится эндолимфатически максимально в первые 5 дней. Для лечения онкобольных наиболее часто внутрилимфати-чески вводятся: циклофосфан, метотрексат, 5-фторурацил, карбоплатин, гемзар, дакарбазин, блеомицин, проспидин), иммуно-препараты (интерферон-альфа2в), гормоны (дек-саметазон), антибиотики и антисептики (цефалос-порины, ампициллин, линкомицин, гентамицин, тиенам, амикацин, левофлоксацин, ципринол, абактал, метрогил, диоксидин), анестетики (новокаин, лидокаин) и анальгетики, ингибиторы про-теолиза (контрикал, гордокс), кальция фолинат, антиги-стаминные и нестероидные противовоспалительные средства. Внутрилимфатическая антибиотикотерапия и ПХТ применяется в неоадьювантном и адьювантном режимах у больных раком ободочной и прямой кишки (17,78%), молочной железы (21,35%), желудка (19,15%), яичников (11,46%), оставшиеся приблизительно равномерно распределены среди больных опухолями головы и шеи, раком поджелудочной железы, шейки матки, мочевого пузыря и меланомой. Результаты и обсуждение. В РОЦ изучена клиническая эффективность ЭЛХТ при следующих локализациях опухолей: осложненные формы рака толстой кишки, мест-нораспространенный рак молочной железы и яичников, неоперабельный рак желудка.

Анализ ЭЛПХТ 5-фторурацилом на фоне дистанционной лучевой терапии по расщеплен-ной программе у больных раком прямой кишки показал, что у 30,5% пациентов достигнута полная регрессия опухоли и у 61,4% пациентов -частичная регрессия опухоли или стабилизация., при этом у 15,7% пациентов с полной клинической регрессией опухоли достигнута и полная морфоло-гическая регрессия опухоли. У 176 пациентов с воспалительными осложнениями рака прямой кишки, проявляющимися в виде параректальных инфильтратов и абсцессов, применение эндолимфатической антибиотикотерапии позволило купировать перифокальное воспаление и в подавляющем большинстве случаев (62,3%) выполнить сфинктерсохраняющие операции. Применение эндолимфатической антибиотикохимиотерапии позволило добиться объективного ответа у 62% больных распространенными формами рака молочной железы. По сравнению с внутривенным способом лечения улучшились показатели операбельности больных и отдаленные результаты лечения.

Сравнена эффективность различных методов ПХТ у 169 больных распространенным неоперабельным раком желудка. Группу внутривенной ПХТ (ВВХТ) составили 54 пациента, получавших стандартную пролонгированную ВВХТ по схеме РF (цисплатин - 100 мг/м2 в/в, 5-ФУ - 1000 мг/м2/сутки, в/в, 120 час., непрерывная инфузия); группу эндолимфати-ческой ПХТ (ЭЛХТ) - 58 больных, которым была проведена ЭЛХТ на основе схемы РF (цисплатин - 100 мг/м2 в/в, 5-ФУ -1000 мг/м2/сутки, эндолимфатически, 5 дней); группу вну-триартериальной ПХТ (ВАХТ) - 50 пациентов, которым после пробной лапаротомии выполнена (ВАХТ) до 6 курсов: 5-фто-рурацил - 10-15 мг/кг/сут, ежедневно в виде длительной инфузии -10-12 часов по 3-5 мл/час (продолжи-тельность курса - 5 суток, перерыв - 21 день).

Группы больных были сравнимы по возрасту, полу и основным параметрам опухолевого процесса. Для сравнения токсичности различных видов химиотерапии был проведен анализ частоты развития наиболее часто встречающихся токсических осложнений

На основании результатов исследования, можно сделать вывод, что ЭЛХТ наиболее эффективна при канцероматозе париетальной брюшины и нерезектабельных метастазах в забрюшинные лимфатические узлы, ВАХТ более эффективна при наличии метастазов в печень и поджелудочную железу, что следует учитывать при выборе методики лечения РЖ. Анализ клинической эффективности ЭЛПХТ и внутривенной химиотерапии в лечении распространенного первично-неоперабельного рака яичников (407 пациенток), показал, что частота объективных ответов составила 53,6%, против 34,0%. при внутривенной химиотерапии. Прооперировано 52,6% пациенток после ЭЛПХТ и 39,4% после внутривенной химиотерапии (различия достоверны, р < 0,06). Выявленный факт наличия в опухолях полей некроза незрелой опухолевой ткани и разрастание соединительной ткани на фоне сохранения относительно неиз-менными участков более зрелой ткани, может, косвенно, свидетельствовать в пользу редиф-ференцировки опухолей под действием химиотерапии. Заключение. Полученные клинические результаты позволяют сформулировать вывод о том, что применение эндолимфатического способа лекарственной терапии как метода длительной инфузии препаратов, обеспечивающего контакт их с иммунокомпетентными клетками, позволяет повысить эффективность противовоспалительной терапии и частоту объективных ответов на ПХТ у больных солидными опухолями, что улучшает операбельность, положительно влияет на качество жизни больных и отдаленные результаты лечения.

Состояние иммунологического статуса у женщин различного возраста при местно-распространенном раке шейки матки

Косенко И. А.1, Смолякова Р. М.1, Матылевич О. П.1, Егорова Н. М.1, Пранович И. М.2, Литвинова Т. М.2 Место работы: 1РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова; 2БГМУ, г. Минск, Беларусь e-mail: [email protected]

Местно-распространенный рак шейки матки (МРРШМ) в последние 5 лет в Беларуси диагностируется чаще, чем в предыдущие годы, о чем свидетельствуют данные отечественного канцер-регистра. Так, если в 2009 г. процент только III-IV стадий составлял 22,9%,, то в 2014 - уже 33,7%. В стране также отмечен рост заболеваемости раком шейки матки у молодых женщин, начиная с 20 лет.

Эффективность лечения пациенток старше 45 лет, имеющих МРРШМ, в РБ несколько хуже, чем у больных молодого возраста, что может быть связано с различиями в состоянии иммунологического статуса до начала специальной терапии. Публикаций, посвященных оценке показателей иммунитета у больных, страдающих МРРШМ, различного возраста в литературе нет. До настоящего времени не установлено, в каком звене иммунитета клеточном или гуморальном могут происходить нарушения, и как показатели иммунограммы до начала лечения у больных МРРШМ отличаются от физиологических норм и от аналогичных величин иммунограмм женщин, не имеющих злокачественных новообразований. Цель работы. Изучить показатели иммунологического статуса при МРРШМ у пациенток в зависимости от возраста (до 45 лет и после) и сравнить полученные данные между собой и с аналогичными величинами у женщин, не имеющих злокачественных опухолей.

Материал и методы. В исследование включено 69 женщин в возрасте от 25 до 65 лет (средний возраст по группе 44,49,6 лет), у 35 из которых был МРРШМ (исследуемая группа), а 34 (контрольная группа) не имели онкологических заболеваний. У всех больных исследуемой группы наличие рака было верифицировано гистологическим методом; 33 (94,3%) пациентки имели плоскоклеточный рак, 2 (5,7%) - аденокарциному. МРРШМ IIB стадии диагностирован у 24 (68,2%) женщин, IIIA или B - 9 (25,5%), IVA -2 (5,7%). Возраст до 45 лет имели 19 (54,3%) больных, старше 45-16 (45,7%). Женщины исследуемой и контрольной групп были сопоставимы по сопутствующим заболеваниям.

В периферической крови всех женщин с помощью метода проточной цитометрии (Cytomic FC500, Beckman Coulter, США) с применением моноклональных антител фирмы Beckman Coulter (США) определяли следующие показатели клеточного иммунитета: Т-лимфоциты (CD3+), B-лимфоциты (CD19+), Т-хелперы (CD3+ CD4+), цитотоксические лимфоциты (CD3+), кортикальные тимоциты (CD4+ CD8+), естественные Т-киллеры (CD3+ CD16+ CD56+) и естественные киллеры (CD16+ CD56+). Рассчитывали также иммунорегуляторный индекс (CD4+/CD 8+). Параллельно определяли показатели гуморального иммунитета (иммуноглобулины классов M, G, A) в сыворотке крови нефело-метрическим методом на автоматическом анализаторе SN-100 (Dade Behring, Германия). Полученные данные были обработаны статистическим методом с использованием критерия Стьюдента.

Результаты. При сравнительной оценке показателей иммунологического статуса пациенток, страдающих МРРШМ, и женщин контрольной группы статистически значимых различий ни по одной из изучаемых величин получено не было (р0,05). Более того, все они оказались в диапазоне физиологических норм, представленных в стандартной иммуно-грамме. Однако удалось выявить определенную тенденцию к изменению между некоторыми показателями иммунологического статуса у женщин исследуемой и контрольной групп. У пациенток с МРРШМ отмечено увеличение общего числа лейкоцитов на 15,5% и снижение абсолютного числа B-лимфоцитов с 0,20,1 до 0,090,02, при этом уровень последних был ниже физиологической нормы. Со стороны клеточного иммунитета установлено снижение содержания В-лимфоцитов и лимфоцитов. Отличались друг от друга в группах и показатели гуморального иммунитета: иммуноглобулины IgG и IgA. При МРРШМ два из них были выше, чем в контроле: IgG на 15,1%, IgA - в 1,9 раза. В тоже время отмечено снижение концентрации IgM у больных МРРШМ

■

в 1,5 раза, чем у женщин контрольной группы. Последнее свидетельствует о возможном снижении первичного иммунного ответа на раковый процесс, поскольку известно, что в кровеносном русле не бывает возбудителя рака шейки матки. Высокоонкогенные штаммы ВПЧ находятся в базаль-ных клетках многослойного плоского эпителия. Увеличение при МРРШМ ^А, способного воздействовать на слизистые оболочки, нейтрализуя при этом бактериальные токсины и воздействуя на вирусы, косвенно подтверждает наличие на опухолевоизмененной шейке матки воспалительного процесса и ВПЧ.

Сравнительная оценка показателей иммунологического статуса у пациенток с МРРШМ различных возрастных групп с контрольной показала, что клеточный иммунитет в них статистически значимо не отличается (р0,05). У молодых женщин наблюдается снижение абсолютного числа лейкоцитов (на 20,7%) и лимфоцитов (с 32,04,0 до 23,55,5%) в крови, а также В-лимфоцитов (на 14,1%) и естественных киллеров (на 28,8%). В крови пациенток старше 45 лет также имеется тенденция со стороны некоторых показателей клеточного иммунитета к изменению: уменьшено абсолютное число лимфоцитов на 32,8% по сравнению с контролем. Содержание В-лимфоцитов снижено на 35,0%, естественных киллеров на 15,5%, а кортикальных тимоцитов на 55,5%. Со стороны некоторых показателей гуморального иммунитета в изучаемых группах обнаружена статистически значимая разница. У молодых женщин отмечено снижение концентрации IgG с 3,00,2 г/л в контроле до 1,40,3 г/л (р0,01). У пожилых пациенток увеличено содержание ^А с 1,40,2 г/л в контроле до 3,41,1 г/л (р0,05). Отмечено также повышение уровня ^А при МРРШМ у молодых женщин (с 1,40,2 г/л до с 2,21,0 г/л). У пациенток старше 45 лет по сравнению с контролем снижен уровень иммуноглобулина ^М (с 3,00,2 г/л до 1,61,3 г/л), а также увеличено содержание ^ на 27,7%.

При сравнительной оценке показателей иммунограмм больных МРРШМ различного возраста установлено, что более существенные, но статистически незначимые, изменения иммунитета (р0,05) наблюдаются у женщин старше 45 лет. Об этом свидетельствует снижение общего числа лейкоцитов (на 20,7%), и увеличение целого ряда показателей клеточного иммунитета, таких как Т-лимфоциты (на 5,7%), цитотоксические лимфоциты (на 10,1%), кортикальные тимоциты (на 40,0%), естественные Т-киллеры (на 54,0%). Наиболее значимая, но также не достоверная, разница в этой группе обнаружена в содержании иммуноглобулинов: концентрация IgG увеличена на 19,7%, ^А -54,5%, ^М - 14,3%.

Заключение. В результате проведенного исследования установлено, что: у больных с МРРШМ по сравнению с контрольной группой имеют место незначительные изменения со стороны показателей иммунологического статуса, как в сторону их увеличения, так и уменьшения, о чем свидетельствуют данные клеточного и гуморального иммунитета;

для женщин пожилого возраста с МРРШМ в отличие от молодых характерны более выраженные изменения показателей гуморального иммунитета, что подтверждает увеличение концентрации ^ на 19,7%, ^А на 54,5%, ^М - на 14,3%; у молодых женщин с МРРШМ по сравнению с больными старше 45 лет имеет место увеличение абсолютного числа лейкоцитов и рост естественных киллеров. Эти данные свидетельствуют о повышении активности клеточного иммунитета, что может способствовать улучшению результатов лечения пациенток моложе 45 лет.

Эпидемиология сарком женских половых органов в Беларуси

Литвинова Т. М.', Косенко И. А.2, Левин Л. Ф.2, Хорошун М. В.' Место работы: ' БГМУ;2РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова, г. Минск, Беларусь e-mail: [email protected]

В большинстве стран мира, имеющих канцер-регистр, в том числе и в Беларуси, саркомы женских половых органов в зависимости от локализации объединены в раздел «Злокачественные опухоли тела матки», поэтому информация об эпидемиологических показателях каждого из этих заболеваний, как правило, отсутствует. При описании диагностики, клиники и лечения сарком матки, яичников, труб, влагалища и вульвы, в публикациях отмечается преобладание среди них злокачественных новообразований тела матки. Цель работы. Рассчитать и оценить по данным белорусского канцер-регистра показатели заболеваемости, смертности и 5-летней выживаемости больных с саркомами женских половых органов, пролеченных в 2011-2015 гг. в онкологических учреждениях страны.

Материал и методы. В исследование включено 728 женщин, лечившихся по поводу сарком гениталий в онкодиспансе-рах РБ и РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова в 2011-2015 гг. Пациентки были разделены на 2 группы: в 1-ю вошло 618 (84,9%) женщин со злокачественными опухолями тела матки, во 2-ю - 110 (15,1%) с новообразованиями, расположенными в шейке матки, яичниках, маточных трубах, влагалище и вульве. Объединение в общую группу сарком всех органов, кроме тела матки, связано с небольшим числом заболевших женщин за изучаемый промежуток времени. Средний возраст пациенток в обеих группах был равен между собой и составил 59 лет.

После выделения из базы данных белорусского канцер-регистра информации о пациентках, имеющих саркомы гениталий, рассчитывали на 100 000 женского населения по стандартным формулам грубые интенсивные показатели заболеваемости и смертности, а также скорректированную 5-летнюю выживаемость.

Результаты. Установлено, что в структуре онкологических заболеваний в Беларуси саркомы женских половых органов за изучаемый период составили всего лишь 0,63%, при этом больных 1-й группы было значительно больше (0,54%), чем 2-й (0,09%). Саркомы тела матки (СТМ) диагностировались ежегодно у 142-150 женщин, а остальных половых органов - у 17-26. В первой группе наиболее часто встречались лейомиосаркома (31,9%), эндометриальная саркома (26,9%) и карциносаркома (24,3%), во второй также преобладали лейомиосаркома (31,8%) и карциносаркома (20,9%). В большинстве случаев злокачественные опухоли гениталий выявляли в I-II стадиях, но несмотря на это, процент III-IV стадий оставался довольно высоким. Так, в теле матки саркомы I стадии врачи обнаруживали в 50,0% случаев, II -15,0%, III - 17,0%, IV - 11,2%, т. е. запущенный злокачественный процесс диагностировался в последние 5 лет в 28,2% случаев. Аналогичная картина наблюдалась и у больных саркомами 2-й группы, где опухолевый процесс III (22,7%) и IV (8,2%) стадий суммарно составлял 30,9%. Грубый интенсивный показатель заболеваемости в стране в зависимости от года выявления при саркомах тела матки оказался выше в 4-7 раз, чем при всех остальных аналогичных опухолях гениталий и был равен 1,2-1,4 0/0000 против 0,2-0,30/0000.

Грубый интенсивный показатель смертности в Беларуси составил за изучаемый период для СТМ 0,5-0,6 0/0000, а для остальных злокачественных новообразований - 0,10/0000.

Одногодичная летальность в 1-й группе пациенток была равна 19,3%, во 2-й 25,6%.

Показатель 5-летней скорректированной выживаемости в 1 -й группе пациенток за изучаемый период при СТМ I стадии составил 81,3%, II - 56,4%, III - 32,4%, IV - 28,8% (в целом -60,2%), для сарком 2-й группы соответственно - 83,7%, 70,9%, 45,9% (в целом 65,5%). Злокачественные опухоли IV стадии во 2-й группе были выявлены только у 5 человек, поэтому показатель 5-летней выживаемости не был рассчитан. На диспансерном учете, начиная с 1970 г. до конца 2015 года в Беларуси состоит 1088 пациенток, пролеченных по поводу СТМ, и только 250 человек с саркомами других в половых органов. Более 5 лет в стране наблюдаются соответственно 704 и 182 женщины.

Заключение. В результате проведенного исследования установлено, что в РБ:

• общее число заболевших СТМ в 20011-2015 гг. в 5,8 раз выше количества женщин с саркомами других локализаций;

• наиболее часто в обеих группах встречаются такие гистотипы злокачественного процесса, как лейомиосар-кома и карциносаркома;

• при СТМ диагностируется III и IV стадия в 28,2% случаев, при остальных опухолях - в 30,9%, но одногодичная летальность выше во 2-м случае и составляет 25,6% против 19,3%;

• грубые интенсивные показатели заболеваемости и смертности при СТМ выше, чем при остальных саркомах и равны соответственно 1,40/0000 и 0,60/0000; 0,30/0000 и 0,10/0000;

• результаты лечения СТМ в стране несколько хуже, особенно при II и III стадиях, чем злокачественных опухолях шейки, яичников, труб, влагалища и вульвы, что подтверждает показатель 5-летней скорректированной выживаемости.

Данные, полученные в работе, свидетельствуют о необходимости улучшения методов диагностики и лечения сарком гениталий у женщин в Беларуси.

Эндоскопическое лечение стриктур аппаратных толстокишечных анастомозов

Кутуков В. В., Богомолов Д. Н., Слувко Л. В., Объета-нова Ю. О.

Место работы: ГБУЗ АО ООД, г. Астрахань e-mail: [email protected]

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями по Астраханской области рак ободочной кишки занимает IV место 6,6%; рак прямой кишки - VI место 5,2% (данные за 2014г) с тенденцией к росту в последние годы. Крупные достижения в области хирургического и лучевого лечения, а также разработка новых онкологических подходов позволили увеличить общую выживаемость больных раком прямой кишки с 45% в предыдущие годы до современных 75%. На сегодняшний день лечение рака прямой кишки рассматривается как комплексный подход, объединяя онкологию с обязательной патоморфологией, хирургию полостную и эндоскопическую, лучевую терапию, радиологию и гастроэнтерологию.

Наиболее часто применяемыми операциями при раке прямой кишки в зависимости от локализации опухолевого процесса являются: передняя резекция прямой кишки, низкая передняя резекция и ультранизкая резекция прямой кишки

с формированием превентивной колостомы, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, интрасфинктер-ная нервосберегающая передняя аппаратная резекция прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией с наложением превентивной трансверзостомы, обструктивные резекции. В период с 2011 по 2014гг в Астраханском Областном онкологическом диспансере произведено 132 операции по поводу ЗНО дистальных отделов толстого кишечника с нало-жением аппаратного анастомоза.

Целью нашего исследования явилось изучение возможности эндоскопии в диагностике и коррекции рубцовых стенозов аппаратных толстокишечных анастомозов, являющихся наиболее часто встречающимися поздними послеоперационными осложнениями.

Материал и методы. Мы проанализировали результаты видеоэндоскопического обследования 121 больного после аппаратных резекций по поводу рака прямой кишки, которым выполнено 238 диагностических видеоколоноскопий в период с 2011 по апрель 2015 гг.

Производился осмотр проксимального сегмента стомирован-ной толстой кишки через коло-стому и осмотр дистального сегмента трансанально и через колостому. Следует отметить, что адекватная подготовка к исследованию пациентов с колостомами является сложной задачей и требует индивидуального подхода. В отделении применяется усовершенствованная нами схема комбинированной подготовки толстой кишки у больных с оперированным кишечником, позволяющая в большинстве случаев получить удовлетворительный результат.

Пациенты обследованы в сроки от 3 до 9 месяцев после операции, преимущественно амбулаторно. Рубцовый стеноз аппаратного анастомоза был диагностирован у 30 пациентов. Стеноз анастомоза до 5мм был выявлен у 10; от 5 до 10 мм -у 17; 10-15 мм - у 3х пациентов. Стеноз аппаратного анастомоза до 15 мм считался показанием для эндоскопического лечения - реконструкции (реканализации) анастомоза. Реканализация стенозированного анастомоза произведена 28 пациентам. Лечение осуществлялось в условиях стационара в несколько этапов.

Под эндоскопическим контролем проводилось рассечение рубцовой ткани на глубину 2-3 мм в двух или трёх точках анастомотического кольца. Интервалы между сеансами составляли 2-4 дня. Курс реканализации стенозированного анастомоза в среднем составлял 3-4 сеанса. Всего проведено 158 лечебных манипуляций. В ряде случаев эндохируриче-ские воздействия дополнялись бужированием, иссечением грануляционных разрастаний, удалением сшивающих скрепок. Выполнено 76 таких манипуляций. Результаты. Удовлетворительный результат (расширение просвета анастомоза до 17-20мм) удалось получить у 27 пациентов (96%). У одного пациента не удалось достигнуть необходимого расширения просвета стенозированного анастомоза после курса из 12 сеансов. В одном случае было отмечено кровотечение умеренной интенсивности в послеоперационном периоде, которое остановлено консервативными гемостатиче-скими мероприятиями. Пациентам после курса реканализации с достижением положительного результата была произведена реконструктивная операция - закрытие колостомы и восстановление непрерывности ободочной кишки. У 7 пациентов в сроки от 1,5 до 3 месяцев диагностированы рубцовые рестенозы аппаратных анастомозов (26%). У всех пациентов этой группы изначально отмечался стеноз аппаратного анастомоза менее 5мм. При наличии показаний проводились повторные курсы реканализации с клиническим эффектом. Устойчивая тенденция к рестенозированию нами

■

отмечена у 4-х пациентов. С периодичностью в 1,5-2 месяца им выполняются контрольные исследования с «поддерживающей» реканализацией.

Заключение. Факторами, предрасполагающими к стенози-рованию и рестенозированию аппаратных толстокишечных анастомозов мы считаем:

• послеоперационная лучевая терапия (в плане комбинированного лечения);

• рубцововоспалительные изменения в области анастомоза после несостоятельности в раннем послеоперационном периоде, приводящие к развитию стенозов большой протяжённости;

• первичный стеноз до 5 мм;

• а также технические погрешности выполнения лечебных манипуляций (в том числе увеличенная площадь электрохирургического воздействия по окружности анасто-мотического кольца) - на этапе освоения методики.

Стенозирование аппаратных толстокишечных анастомозов является актуальной проблемой, успешное решение которой создает необходимые условия для выполнения реконструктивных операций по восстановлению непрерывности толстой кишки, что в свою очередь позволяет улучшить качество жизни и повысить уровень социальной адаптации для данной группы пациентов.

Применяемая нами методика реканализации стенозов толстокишечных аппаратных анастомозов электрохирургическим методом в большинстве случаев позволяет восстановить проходимость соустья. Улучшению результатов может способствовать совершенствование техники выполнения электрохирургических манипуляций, применение в работе современного электрохирургического оборудования и расходных материалов, внедрение в клиническую практику баллонной дилатации и стентирования.

Методика интраоперационной идентификации опухолевых клеток в кавальном кровотоке при колоректальном раке с поражением печени

Ищенко Р. В., Ищенко К. Б., Казимов К. Н. Место работы: Московский областной онкологический диспансер, г. Балашиха e-mail: [email protected]

В 2014-2015 гг. произведен интраоперационный анализ кавальной крови с целью верификации свободных циркулирующих опухолевых клеток по методике клиники у 52 больных колоректальным раком с метастазами в печень. Из них 24 страдали раком сигмовидной кишки, 12 больных раком прямой кишки и 16 пациентов раком различных отделов ободочной кишки. Местная распространенность процесса соответствовала Т 3-4.

Анализ проведен у больных подвергнутых одномоментным оперативным вмешательствам в виде резекции пораженных отделов кишки и анатомическим резекциям печени. Пробы кавальной крови брались из бассейна печеночных вен до дис-секции паренхимы, только после ревизии брюшной полости. На этапе освоения методики в начале эксперимента у пациентов, не включенных в исследование, была проведена микроскопия кавальной крови без разрушения эритроцитов, несмотря на идентификацию опухолевых клеток у 2 больных - данная методика имеет значительные недостатки: трудности в приготовлении мазка (как правило мазок получается толстым, наслаиваются жировые капли и нити фибрина); затруднения идентификации отдельных опухолевых клеток; длительность и трудоемкость микроскопии.

С учетом вышеуказанных недостатков разработана методика определения опухолевых клеток в кавальной крови с разрушением эритроцитов: (модификация методики обнаружения опухолевых клеток в крови по И. Ф. Греху и М. П. Яковлевой). При этом способе обработки крови происходит полное разрушение эритроцитов и удаление их стромы при сохранении морфологической структуры лейкоцитов и опухолевых клеток.

В ходе работы опухолевые клетки верифицированы у 37 больных: из них 14 страдали раком сигмовидной кишки, 7 больных раком прямой кишки и 16 пациентов раком различных отделов ободочной кишки.

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод о правомочности утверждения о том, что при наличии метастазов в печень более чем у половины больных имеются циркулирующие опухолевые комплексы в каваль-ном кровотоке, идентификация которых определяет необходимость коррекции адьювантной полихимиотерапии с учетом индивидуальных иммуногистохимических маркеров опухоли у данной категории больных.

Роль компьютерной томографии в стадировании рака ободочной кишки

Бекетова О. Г., Силантьева Н. К.

Место работы: МРНЦ имА.Ф. Цыба, Калужская область, г. Обнинск

e-mail: [email protected]

Цель. Определить диагностическую эффективность компьютерной томографии (КТ) в дооперационном стадировании рака ободочной кишки по Международной классификации TNM 7-й редакции (2009 г.).

Материалы и методы. В анализ были включены КТ-данные 121 больного (мужчин - 48, женщин - 73) с гистологически верифицированным диагнозом рака ободочной кишки в возрасте от 29 до 88 лет (средний возраст 64,0±10,4 лет). Локализация опухолей в правой и левой половинах ободочной кишки была приблизительно одинаковая (50,4% и 49,6%, соответственно).

КТ была выполнена на мультисрезовых компьютерных томографах Somatom Emotion 6 и Sensation Open (Siemens). Подготовка больных к КТ включала в себя пероральное контрастирование кишечника 2% водорастворимым контрастным веществом (Ультравист или Урографин), принятым по 200 мл за 12 часов, 3 часа и 30 минут до исследования. КТ выполняли с внутривенным введением контрастного вещества. Все больные были радикально прооперированы, и данные КТ сопоставлялись с результатами морфологического исследования. Для вычисления достоверно значимых различий групп мы применяли критерий %-квадрат. Диагностическую эффективность КТ вычисляли по операционным характеристикам (чувствительность, специфичность) и вспомогательным критериям (точность, прогностичность положительного и отрицательного результатов).

Результаты. При определении категории Т на КТ-изобра-жениях мы анализировали структуру опухоли, состояние наружного контура кишки и окружающей клетчатки в области опухолевого поражения, измеряли денситометрическую плотность клетчатки в нативную фазу исследования, оценивали наличие изображения жировой прослойки между опухолью и прилежащими структурами, признаки опухолевой инвазии в соседние органы. КТ ограничена в визуализации слоев стенки кишки, поэтому дифференцировать опухоли категорий Т 1 и Т 2, т. е. прорастающие в слизистый и мышечный слои, не представляется возможным.

Поэтому мы объединили эти категории в одну (Т 1-2) и отнесли к ней опухоли, ограниченные стенкой кишки. К категории Т 3 - опухоли, прорастающие всю толщу стенки кишки и распространяющиеся в окружающую клетку, к категории Т 4 - прорастающие висцеральную брюшину и/или в соседние органы и структуры. На основании полученных данных были определены КТ-симптомокомплексы для различных категорий Т.

Для категории Т 1-2 характерны: однородная структура опухоли (р<0,001), четкий наружный контур (р<0,05) и неизмененная параколическая клетчатка в зоне поражения (денситометрическая плотность < -97,4 ед.Н), наличие изображения жировой клетчатки между опухолью и соседними органами. Для категории Т 3: неоднородная структура опухоли (р<0,001) с нечетким наружным контуром кишки (р<0,05), уплотнение окружающей клетчатки (денситоме-трическая плотность > -59,4 ед.Н). Для категории Т 4: все признаки, характерные для категории Т 3, а также отсутствие изображения жировой прослойки между опухолью и прилежащими органами, инвазивный рост опухоли в соседние органы/структуры.

Сопоставив данные КТ и данные морфологического исследования удаленного препарата кишки при оценке внеор-ганного роста опухоли (категории Т 3-Т 4), мы получили следующие показатели диагностической информативности КТ: чувствительность 93,6%, специфичность 81,5%, точность 90,9%, прогностичность положительного ответа 94,6%, отрицательного 78,6%.

КТ-оценку категории N мы проводили с учетом анатомических особенностей лимфооттока от ободочной кишки, который происходит по 4 лимфоколлекторам (эпиколи-ческие, параколические, промежуточные и основные лимфоузлы). С этой целью мы описали КТ-анатомию путей лимфооттока при различных локализациях рака в ободочной кишке, которая позволила детально изучить каждый лимфоколлектор.

Далее мы определили КТ-критерии для диагностики метастатически пораженных лимфатических узлов у больных раком ободочной кишки: наличие в одном из лимфоколлекторов более трех узлов размерами от 5 до 10 мм по короткой оси; единичный узел более 10 мм по короткой оси; наличие конгломерата лимфоузлов.

В результате у 35 из 121 больного (28,9%) по КТ было диагностировано метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. При сопоставлении КТ-данных с данными морфологического исследования чувствительность КТ в определении категорий Ш-Ш составила 77,8%, специфичность 91,8%. точность 87,6%, прогностичность положительного результата 80,0%, отрицательного 90,7%. Заключение. У больных раком ободочной кишки целесообразность проведения оперативного лечения, определение адекватного объема вмешательства и хирургического метода (лапароскопия, лапаротомия), необходимость назначения неоадъювантного лечения и возможность применения адъ-ювантной химиотерапии зависят от выявления или исключения на дооперационном этапе внекишечного роста опухоли, метастатически пораженных регионарных лимфатических узлов, отдаленных метастазов.

Для решения этих чрезвычайно важных клинических задач целесообразно использовать широко распространенную и доступную компьютерную томографию как метод, обладающий достаточно высокими показателями диагностической эффективности.

Предоперационная оценка риска развития прогрессии заболевания после РЧА синхронных метастазов колоректального рака в печени

Козлов А. М., Каганов О. И., Козлов С. В.

Место работы: ГБУЗ Самарский областной клинический

онкологический диспансер, г. Самара

e-mail: [email protected]

Цель работы. Изучить отдаленные результаты и рассчитать риск развития прогрессии заболевания при проведении радиочастотной термоаблации (РЧА) в лечении больных с синхронными множественными билобарными метастазами колоректального рака (КРР) в печени.

Материалы и метод. В программу исследования вошли 78 пациентов с синхронными множественными билобарными метастазами КРР в печени, которым выполнялись циторедук-тивные операции с РЧА метастазов в печени. Всем пациентам в последующем проводилась химиотерапия по схеме FOLFOX. Для оценки отдаленных результатов лечения проводилось исследование общей и безрецидивной выживаемости. Для предоперационной оценки риска развития прогрессии заболевания проводился ретроспективный многофакторный анализ результатов безрецидивной выживанмости в группе исследования. Результаты исследования. Показатели трехлетней безрецидивной выживаемости в группе исследования достигли 22,7%. Пятилетние показатели общей выживаемости в группе исследования достигли 5%, тогда. (р=0,000) При ретроспективной оценке результатов безрецидивной выживаемости в группе был проведен многофакторный анализ, который лег в основу математической модели, в задачи которой входило прогнозирование риска возникновения прогрессии заболевания после РЧА на дооперационном этапе. Первоначально брались в расчет 11 предикторов, после чего они ранжировались и пошагово исключались в соответствии с их вкладом в модель. В результате были получены 3 наиболее значимых, влияющих на прогноз течения заболевания после РЧА, к которым относятся: индекс метастатического поражения печени (произведения суммы диаметров метастатических очагов в печени на их количество), наличие или отсутствие мутаций в гене KRAS, дооперационные значения РЭА. На основании полученной математической модели была создана и внедрена в клиническую практику компьютерная программа, позволяющая на дооперационном этапе предсказать риск развития прогрессии заболевания в виде возникновения рецидивов в зоне РЧА и/или появления новых метастазов, позволяющая определить оптимальный объем операции на печени с применением РЧА у больных колорек-тальным раком VI стадии с синхронными множественными билобарными метастазами в печень.

Вывод. Таким образом индекс метастатического поражения печени (произведения суммы диаметров метастатических очагов в печени на их количество), наличие или отсутствие мутаций в гене KRAS, дооперационные значения СЕА являются прогностически значимыми факторами, которые вошли в математическую модель, предсказывающую на дооперационном этапе риск развития прогрессии заболевания после термоаблации.

Комбинированное лечение больных резектабельными метастазами колоректального рака в печени

Мамонтов К. Г., Котельников А. Г., Хайс С. Л., Варна-вский Е. В., Мамонтов А. К., Лазарев А. Ф. Место работы: Алтайский филиал ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» г. Барнаул e-mail: [email protected]

■

Цель. Улучшение результатовлечения больных резектабель-ными метастазами колоректального рака в печени с неблагоприятном прогнозом.

Материалы и методы. 373 пациентов: адъювантная системная химиотерапией - 178, периоперационная системная химиотерапия - 68, периоперационная регионарная химиотерапия - 127. Резекции печени носили исключительно обширный характер. Результаты. Выполнено 179 (48%) стандартных, правосторонних или левосторонних гемигепатэктомий. С резекцией контрлатеральной доли - 82 (22%). Расширенная правосторонняя или левосторонняя гемигепатэктомия, включая перенесших резекцию оставшейся части печени - 112 пациентов (30%). Объективный эффект достигнут у 13 (19%) пациентов в группе дооперационной системной химиотерапии, в группе регионарной химиотерапии без бевацизумаба - у 56 (44%), различия статистически достоверны (р=0,02). Добавление к лечению бевацизумаба в подгруппе регионарной химиотерапии увеличивает частоту эффекта до 64%, что статистически достоверно выше частоты эффекта в группе, как доопера-ционной системной (р=0,001), так и в группе регионарной химиотерапии. Наибольшая частота объективного эффекта отмечена при размерах метастазов менее 5 см в группе химиотерапии с бевацизумабом - 73%. Летальность - 3%. Уровень осложнений - 46%. Послеоперационная летальность и осложнения в сравниваемых группах статистически не различались. Объём интраоперационной кровопотери статистически достоверно не различался. Общая 5-летняя выживаемость после лечения с адъювантной химиотерапией - 29 ± 3%, медиана - 33 мес, что достоверно превосходит показатели лечения с периоперационной системной химиотерапией (15 ± 5%), медиана - 15 мес, статистически недостоверно превосходит 5-летнюю выживаемость после лечения с периоперацион-ной регионарной химиотерапией (20 ± 5%), медиана - 33 мес. Многофакторный анализ: множественные (р=0,004), било-барные (р=0,04), размер более 5 см (р=0,001), внепеченоч-ные (р=0,03).

5-летняя выживаемость в группе с адьювантной химиотерапией с множественными метастазами: медиана - 29 месяцев, не отличается от выживаемости группы периоперационной системной(р = 0,47), регионарной химиотерапии (p = 0,2). 5-летняя выживаемость с билобарным поражениемс адью-вантной химиотерапией достоверно выше группы системной химиотерапии (p = 0,00008).

5 - летняя выживаемостьс размером более 5 см: медиана -29 месяцев, достоверно выше группы с периоперационной системной химиотерапией (р = 0,00023), группы регионарной химиотерапии (p = 0,21).

5 - летняя выживаемость с внепеченочными метастазамис адьювантной химиотерапией: медиана - 29 месяца, не отличается от групп с периоперационной системной (р=0,1), регионарной химиотерапией (р=0,36).

Заключение. При резектабельных метастазах колоректального рака в печени с неблагоприятным прогнозом показано комбинированное лечение с адъювантной системной химиотерапией.

Варианты хирургического лечения рака проксимальных отделов прямой кишки

Башеев В.Х.'-2, Семикоз Н.Г.'-2, Бондаренко Н. В.2, Золотухин С. Э.'•2, Балабан В. В.'•2, Мутык М.Г.2, Совпель И. В.'•2, Донец В. Л.2

Место работы: 'Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького; 2Республиканский онкологический центр имени профессора Г. В. Бондаря, г. Донецк e-mail: [email protected]

Цель. Повысить эффективность лечения больных раком рек-тосигмоидного и верхнеампулярного отделов прямой кишки путем выполнения первично-восстановительных и рекон-структивно-восстановительных операций. Материалы и методы. Материалом для исследования послужили данные о 1690 больных раком проксимальных отделов прямой кишки, оперированных в Донецком областном противоопухолевом центре за 20 летний период времени. Из них 815 (48,2%) мужчин и 875 (51,8%) женщин. Возраст больных колебался от 22 до 88 лет. Средний возраст составил 61,5 года. Доля больных старше 60 лет составила 61,9%. В большинстве случаев опухоль поражала верхнеампулярный отдел у 916 (54,2%) больных, реже - ректосигмоидный, у 733 (43,4%) пациентов. Одновременное поражение опухолевым процессом ректосигмоидного и верхнеампулярного отделов наблюдалось наиболее редко - в 41 (2,4%) случае. Наиболее часто опухоль имела строение аденокарциномы -у 1556 (92,1%) больных. Среди 1425 пациентов, подвергнутых хирургическим вмешательствам в радикальном объеме, местная распространенность опухолевого процесса соответствовала Т 4 у 634 (44,5%) больных, Т 3 - у 693 (48,6%) пациентов. На долю пациентов, у которых опухоль классифицировалась как Т 1-2, приходилось 6,9% (98 больных). У 521 (36,6%) больного были обнаружены метастазы в регионарные лимфатические узлы, у 186 (13,1%) пациентов - отдаленные метастазы. Из 1690 больных раком проксимальных отделов прямой кишки у 479 (28,3%) пациентов имелись 559 различных осложнений опухолевого процесса. Результаты. Из 1690 больных раком проксимальных отделов толстой кишки в 1425 (84,3%) случаях были выполнены хирургические вмешательства в радикальном объеме. У 265 (15,7%)

пациентов выполнены симптоматические операции или пробная лапаротомия. Резектабельность составила 84,3%. Следует отметить, что резектабельность была выше среди больных с неосложненным опухолевым процессом, чем среди пациентов, у которых имели место различные осложнения основного заболевания - 88,6% и 73,5%, соответственно (р<0,001). Первично-восстановительные операции выполнены у 1366 (95,9%) больных. Удельный вес первично-восстановительных операций при

неосложненном опухолевом процессе был достоверно выше, чем при осложненном - 98,7% и 87,2%, соответственно (р<0,001). Среди хирургических вмешательств, выполненных в радикальном объеме, наиболее часто выполнялись внутри-брюшная резекция - 504 (35,4%) случая, и брюшно-анальная резекция прямой кишки -

456 (32,0%) наблюдений. У 166 (11,6%) больных раком проксимальных отделов прямой кишки были выполнены комбинированные оперативные вмешательства с резекцией 214 органов и/или анатомических структур. Из 1690 больных, оперированных по поводу рака проксимальных отделов прямой кишки, интраоперационные осложнения отмечены у 129

(7,6%) пациентов, послеоперационные осложнения отмечены у 259 (15,3%) больных у которых было 388 осложнений. Послеоперационная летальность составила 4,2% Заключение. Применение разработанных способов хирургических вмешательств, у больных раком проксимальных отделов прямой кишки, позволило выполнить хирургические вмешательства в радикальном объеме у 84,3% больных, в том числе 73,5% при осложненном опухолевом процессе, позволило выполнить первично-восстановительные операции у 95,9% больных, в том числе у 87,2% пациентов с осложненным опухолевым процессом и в 98,7% у больных без таковых.

Частота интра- и послеоперационных осложнений составила, соответственно, 7,6% и 15,3%, послеоперационная летальность - 4,2%. Несостоятельность швов анастомоза привела к летальному исходу только в 2 (0,4%) случаях, что свидетельствует о высокой надежности разработанных и применяемых в клинике способов формирования одно- и двухрядного инвагинационных (дупликатурных) анастомозов.

Интраоперационная лучевая терапия фотонной радиохирургической системой Intrabeam PRS в программе комбинированного лечения пациентов с местнораспространенным раком прямой кишки

Уваров И. Б., Василенко И. Н, Каушанский В. Б., Ермаков Е. А, Виниченко А. В., Коньков Р. В., Сичинава Д. Д., Соб-чук М. А., Садиков Б. Н.

Место работы: ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер № 1» Министерства здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар e-mail: [email protected]

Одним из перспективных компонентов комбинированного лечения рака прямой кишки (РПК) является интраопераци-онная лучевая терапия (ИОЛТ). В этой связи, представляет интерес оценка результатов ИОЛТ фотонной радиохирургической системой Intrabeam в программе мультимодального лечения РПК.

Цель. Оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с местнораспространенным РПК с включением в программу ИОЛТ фотонной радиохирургической системой Intrabeam PRS.

Материалы и методы. За период 12.2012 г. - 12.2015 г. лечение, включающее ИОЛТ, получили 132 пациента с РПК (аденокарцинома);мужчин - 65, женщин - 67. Возраст от 33 до 85 лет, средний - 63,8±9,6 лет. По локализации преобладали опухоли среднеампулярного (60 пациентов; 45,5%) и нижнеампулярного отделов ПК (51 пациент; 38,6%); в верхней трети ПК опухоль локализовалась у 21 (15,9%). Основная масса пациентов имели опухоль T3-102 (77,3%); Т 4 выявлено у 21 (15,9%); Т 2 - у 9 (6,8%) пациентов; N+ статус был диагностирован у 33 (25%) пациентов, N0 - у 99 (75%). ИОЛТ проводилась непосредственно после удаления опухоли. Использовали фотонную радиохирургическую систему Intrabeam®PRS (Carl Zeiss, Oberkochen, Germany). Все операции выполнялись открытым доступом. Субанализ отдаленных результатов проведен в подгруппе из 68 пациентов со сроками наблюдения 24 мес. и более. Статистическая обработка данных проведена с применением пакета Statistica 8.0, оценка кумулятивной выживаемости проводилась методом Каплана-Майера.

Результаты. Хирургическое вмешательство выполнено объеме: передняя резекция высокая - 15(11,4%); низкая - 67 (50,7%); ультранизкая - 4 (3%); брюшно-промежностная экстирпация - 42 (38,8%); операция Гартмана - 4 (3%). Большинству пациентов выполнена тотальная мезоректумэктомия (111; 84,1%). У 44 операция завершена концевой колосто-мой, у остальных - первичным анастомозом с формирование превентивной стомы. Средний размер опухоли составил 3,85±1,38 см (2,0-8,0). Для ИОЛТ использовались сферические аппликаторы, в большинстве случаев (120 из 132) диаметром 5,0 см. Доза на поверхности аппликатора составила в среднем 15,1 Гр (8,39-17), на глубине 1 см - 5,07 Гр. Время сеанса ИОЛТ составило в среднем 32,6 мин (15-36). Течение послеоперационного периода не имело специфических особенностей и осложнений. Средняя длитель-

ность послеоперационного периода составила 17,7 дней (9-25). У 2 пациентов отмечены инфекционные осложнения со стороны послеоперационной раны брюшной стенки, у 2 - со стороны промежностной раны, частота раневых осложнений - 3,0%. У 1 пациента отмечали послеоперационную атонию мочевого пузыря. Случаев несостоятельности анастомоза не было. Отдаленные результаты оценены у 68 пациентов, сроки наблюдения у которых составили более 24 месяцев. Общая выживаемость (2-годичная) составила 87,9% (стандартная ошибка [S.E.] = 4,71). Показатель 2-годичной безрецидивной выживаемости составил 81,1% (S.E.=6,48). Рецидивы в области малого таза зарегистрированы у 3 пациентов (4,4%; 3 из 68), у 2 рецидив развился в течение первого года наблюдения, еще у одного -на 18 месяце наблюдения. Только у одного пациента (1,5%, 1 из 68) рецидив отмечен непосредственно в области поля ИОЛТ. Отдаленное метастазирование отмечено у 8 пациентов (11,8%; 8 из 68) (легкие - 2; печень - 4; печень+легкие - 2). У одного пациента (1,5%, 1 из 68) развилась рубцовая стриктура колоректального анастомоза. Отдаленных осложнений в виде фиброза мочеточника, гидронефроза, нейропатии нижних конечностей не наблюдалось.

Заключение. ИОЛТ фотонной радиохирургической системой является безопасной технологией, не приводящей к критическому увеличению длительности операции и не имеющей специфических осложнений. Этот метод может быть интегрирован в алгоритм мультимодального лечения рака прямой кишки в условиях специализированного онкологического учреждения. Отдаленные результаты комбинированного и комплексного лечения рака прямой кишки с включением в программу ИОЛТ требуют своего дальнейшего изучения.

Робот-ассистированные VS лапароскопические операции при колоректальном раке (непосредственные результаты)

Мурашко Р. А., Уваров И. Б., Каушанский В. Б. Место работы: ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер № 1» Министерства здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар e-mail: [email protected]

Цель. сравнительная оценка периоперационных пераметров и непосредственных результатов выполнения робот-ассисти-рованных (Р-А) и лапароскопических (ЛС) вмешательств при колоректальном раке (КРР).

Материалы и методы. Исследование носило ретроспективный, нерандомизированный характер. Провели анализ хирургического лечения 130 пациентов с КРР, которым выполнены Р-А (61 пациент, группа I) и ЛС (69 пациентов, группа II) вмешательства. Р-А операции выполнены в период с января 2015 по сентябрь 2016 года одной бригадой хирургов, обладающей опытом ЛС хирургии. ЛС операции выполнены в том же учреждении в период 2010-2015 гг. Группы не имели статистически значимых различий по возрастному, половому составу, частоте сопутствующей патологии. Показанием к операции во всех случаях была морфологически верифицированная аденокарцинома ободочной и прямой кишки, I-$5II стадии. Первичные критерии оценки включали: длительность операции, кровопотерю, длительность пребывания в стационаре, осложнения, частоту конверсий. Для оценки онкологической адекватности использовали критерии, полученные при патогистологическом исследовании препарата: циркулярная граница резекции, дистальный клиренс, количество удаленных лимфоузлов.

■

Статистическая обработка проведена с использованием программного пакета для статистического анализа STATISTICA 6.0. (компания StatSoft). При сравнении групп по количественным признакам использовался t-критерий Стьюдента для независимых групп. Сравнение групп по качественным бинарным признакам проводилось с использованием критерия %2. Уровень статистической значимости считался достоверным при p <0,05.

Результаты. Характер операций в I группе: передняя резекция прямой кишки - 41 (из них низкая - 16);брюшно-анальная резекция прямой кишки - 1; резекция сигмовидной кишки - 12; левосторонняя гемиколэктомия - 1; правосторонняя гемиколэктомия - 6. В группе ЛС операций, так же, как и в I группе, преобладали резекция сигмовидной кишки (18) и ПРПК (в том числе НПРПК) - 29 операций. Кроме того, спектр ЛС операций включал также, БПЭ (9), левостороннюю гемиколэктомию (3), правостороннюю гемиколэктомию (10). Частота первичного анастомоза и, соответственно, концевой колостомы различались между группами за счет более высокого количества концевых стом при БПЭ во II группе (6,7% vs 23,7%, p=0,048). Превентивную коло/илеостому формировали при НПРПК с одинаковой частотой в обеих группах. Длительность Р-А операций составила от 140,0 до 420,0 мин. (в среднем 241,5±78,8 мин.), статистически значимо не отличаясь от длительности ЛС вмешательств (120,0-465,0 мин; среднее - 243,3±72,9 мин.; p=0,314).

Интраоперационная кровопотеря в Р-А группе составила в среднем 109,0±29,4 мл (50,0-150,0 мл) в сравнении с 141,7±76,0 мл в ЛС группе (разница статистически значима, p=0,006). Конверсия на лапаротомию при Р-А вмешательствах произведена у 2 пациентов (2/61; 3,3%), в связи со спаечным процессом в брюшной полости и полости малого таза в результате предшествующего хирургического вмешательства. В ЛС группе конверсия на лапаротомию была в 3 случаях (3/69; 4,3%; p=0,189). Течение послеоперационного периода в группе Р-А операций не имело существенных различий с группой ЛС вмешательств. Осложнения в I группе развились у 4 пациентов (6,5%): у 1 (1/61, 1,6%) пациента тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) с летальным исходом, у 3 (3/61, 4,9%)- несостоятельность колоректального анастомоза. Во II группе отмечено 3 случая несостоятельности колоректального анастомоза (3/69, 4,3%). Летальность после Р-А операций составила 1,6% (1/61), после ЛС операций летальных исходов не было. Длительность послеоперационного нахождения пациентов в стационаре после Р-А операций составила от 10 до 21 дня, среднее значение не отличалось статистически значимо от показателя II группы (14,5±4,6 vs 16,1±3,7 дней; p= 0,082). В послеоперационном периоде восстановление перистальтики отмечалось на 1-3 сутки (1,1± 0,19 сут.). Начало функционирования стомы или первый стул - на 2-4 сутки послеоперационного периода (среднее значение - 2,2±0,28 сут.). Эти показатели не имели статистически значимых различий с соответствующими показателями для группы ЛС операций. Оценку патоморфологических показателей удаленного препарата провели в подгруппах пациентов, оперированных по поводу рака прямой кишки (РПК) - Ia (n=41) - Р-А операции при РПК; На (n=40) - ЛС операции при РПК. При патоморфологическом исследовании удаленных препаратов в обеих подгруппа в большинстве случаев диагностирована аденокарцинома с преобладанием умеренной степени дифференцировки. Размер опухоли в подгруппе Р-А операций составил от 1,0 до 8,0 см (среднее значение 4,2±2,7 см), статистически значимых различий с подгруппой ЛС не выявлено. Опухолевого роста в проксимальном и дис-

тальном краях препарата не обнаружен ни в одном случае. Хирургический клиренс (расстояние от дистального края опухоли до дистальной линии резекции) в Ia подгруппе составил 3,6±1,5 см, во На - 2,3±1,2 см.

Качество мезоректумэктомии в Ia подгруппе при ПРПК и НПРПК (суммарно n=41) в 39 случаях (95,1%) оценено как отличное, без повреждения мезоректальной фасции, в 2 препаратах отмечены небольшие дефекты фасции. Исследование циркулярной границы резекции в Ia подгруппе подтвердило радикальность операции во всех случаях ^0-резекция в 100% случаев). В каждом удаленном препарате исследовалось в среднем 12,3±3,1 лимфатических узлов (12-22). Метастазы в лимфоузлы выявлены у 5 пациентов. Поражения апикального лимфоузла не отмечалось ни в одном случае. Патоморфологические показатели качества мезоректумэкто-мии и лимфодиссекции в подгруппе Р-А операций не имели статистических отличий от аналогичных показателей в подгруппе ЛС операций.

Заключение. Технические этапы Р-А операций при КРР идентичны соответствующим этапам ЛС операций. Р-А операции сопоставимы с ЛС по длительности, частоте конверсий, но характеризуются меньшей кровопотерей. Течение послеоперационного периода, частота и характер осложнений после Р-А и ЛС вмешательств не имеют статистически значимых различий. Безопасность и онкологическая адекватность Р-А вмешательств при КРР сопоставима с ЛС операциями. Отдаленные результаты Р-А операций требуют своего дальнейшего изучения.

Анализ морфологических и клинических характеристик неклассифицируемых зубчатых полипов

Харлова О. А., Нефедова Н. А, Данилова Н. В., Мальков П. Г. Место работы: ФГБОУ ВО МГУ имени М. В. Ломоносова, г. Москва

e-mail: [email protected]

В 2010 году в классификации предопухолевых поражений толстой кишки была выделена новая рубрика - зубчатые образования, включающая гиперпластические полипы (НР), зубчатые аденомы/полипы на широком основании (SSA/P) и традиционные зубчатые аденомы (TSA). При возникновении сложностей в определении типа зубчатого образования допустимо употребление термина «неклассифи-цируемый зубчатый полип» (SP). Несмотря на значительное количество исследований, посвященных изучению морфологических и молекулярно-биологических свойств зубчатых образований, SP большинством авторов исключаются из исследований. Таким образом трудности, возникающие при практическом применении современной классификации, не исследуются.

Цель. Изучить морфологические и клинические характеристики SP и уточнить их клиническое значение на основании сравнения SP с НР и SSA/P.

Материалы и методы. Методом сплошной выборки из архива диагностических исследований за 2012-2015 годы был отобран материал после эндоскопических полипэктомий, мукозальных резекций и биопсий полиповидных и плоско-приподнятых образований толстой кишки. Дополнительные клинические данные (локализация, размер и макроскопический тип образований) были получены из сопроводительной медицинской документации. Критериями исключения являлось наличие очагов тяжелой дисплазии и/или аденокарциномы. Всего в исследование включено 1771 образование. С целью

отбора SP был проведен пересмотр готовых гистологических препаратов и оценка морфологического типа образования согласно современной классификации. Для диагностики НР, SSA/P и TSA были использованы общепринятые критерии. К группе SP были отнесены зубчатые образования, которые на основании существующих рекомендаций невозможно было отнести ни к одной из перечисленных групп. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы PASW Statistics 22.

Результаты. В результате пересмотра гистологических препаратов было выявлено 119 SP, что составило 17,9% от числа зубчатых образований. Остальные типы зубчатых образований составили: НР - 47,5% (n=315), SSA/P - 24,0% (n=159), TSA - 10,6% (n=70).

Все выявленные SP обладали зубчатостью цитоплазматиче-ского типа, ни в одном случае не было выявлено эктопических крипт, эозинофильных изменений и/или дисплазии эпителия. В связи с особенностями пространственной ориентации материала базальные отделы крипт отсутствовали в препаратах всех выявленных SP.

Средний размер SP составил 5,6±0,58 мм, медиана 5 мм. При сравнении с НР достоверных различий в размере образований выявлено не было (t=1,2, p>0,05), размеры SSA/P достоверно крупнее, чем НР и SP (t=9,4, p<0,05 и t=5,3, p<0,05 соответственно).

Плоские образования среди SP составили 77,7% (средний размер 5,58±0,67 мм, медиана 5 мм), полиповидные образования - 19,4% (средний размер 6,29±1,65 мм, медиана 5 мм), стелющиеся - 2,9% (средний размер 10,33±0,67 мм, медиана 10 мм). Доля плоских и полиповидных образований среди НР, SSA/P и SP статистически не отличалась. Среди НР и SP достоверной разницы в размерах плоских и полиповидных образований выявлено не было (p>0,05), а среди SSA/P плоские образования были достоверно крупнее, чем полиповидные (t=2,9, p<0,05).

Проксимальное расположение выявлено в 39,8% (n=47) SP, дис-тальное - в 60,2% (n=71), в одном случае данные о локализации образования отсутствовали. В слепой кишке располагалось 9,3% (n=11) SP, в восходящей ободочной кишке - 18,6% (n=22), в поперечной ободочной кишке - 11,9% (n=14), в нисходящей ободочной кишке - 6,8% (n=8), в сигмовидной кишке - 32,2% (n=38), в прямой кишке - 21,2% (n=25). При сравнении долей проксимально и дистально расположенных SP и НР достоверной разницы выявлено не было (F=0,9122, p>0,05) - в обеих группах отмечалось преобладание дистально расположенных образований. Также было выявлено сходство в распределении SP и НР по отделам толстой кишки. Среди SSA/P преобладали проксимально расположенные образования, что достоверно отличало SSA/P от SP и НР (F<0,000001, p<0,05). Выводы. SP, составившие в нашем исследовании 17,9% зубчатых образований, с морфологической точки зрения представляют собой достаточно однородную группу образований, характеризующуюся цитоплазматическим типом зубчатости, отсутствием эктопических крипт, эозинофильных изменений и/или дисплазии эпителия. При анализе доступных клинических данных было выявлено статистически достоверное сходство SP с НР по локализации и размеру образований, SSA/P достоверно чаще располагались проксимально и обладали более крупным размером. Доля плоских образований во всех группах была сходной, однако среди НР и SP не было выявлено статистически значимых различий в размерах полипо-видных и плоских образований, а в группе SSA/P плоские образования оказались достоверно крупнее полиповидных. Выявленные закономерности позволяют предположить, что большинство выявленных в нашем исследовании SP

с большой долей вероятности могут быть отнесены к НР, поэтому заключение вида «НР, нельзя исключить SSA/P» представляется нам более приемлемым для клинического использования. Во-первых, предлагаемое заключение более точно отражает морфологическую сущность SP. Во-вторых, применение формулировки «НР, нельзя исключить SSA/P» исключает возможность использования его в тех случаях, когда образование обладает эктопическим типом зубчатости и может быть отнесено к TSA.

Мультивисцеральные резекции по поводу опухолей малого таза

Афанасьев С.Г.', Усынин Е. А.', Фурсов С. А.2, Хадагаев И.Б.2 Место работы: 'Томский национальный исследовательский медицинский центр, НИИ онкологии, г. Томск; 2Новосибир-ский областной клинический онкологический диспансер, г. Новосибирск e-mail: [email protected]

Введение. В настоящее время, в клинической онкологии значительно расширились показания для мультивисцераль-ных резекций малого таза (МРМТ), однако непосредственная и отдаленная эффективность подобных операций остается предметом дискуссий.

Цель исследования. оценка эффективности расширенных операций при местнораспространенных злокачественных опухолях малого таза.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов хирургического лечения 28 больного (мужчин - 12, женщин -16) в возрасте 44-69 лет, с местнораспространенными злокачественными опухолям малого таза, получавших лечение в 2010-2015 гг. Из них у 21 (78,6%) пациента - рак прямой кишки (РПК) с инвазией в смежные органы (задняя стенка мочевого пузыря - 11, матка - 9, мочеточники - 5, простата -4, влагалище - 3; в 11 случаях - одновременное поражение более 2- органов), у 4 (14,2%) - ПМЗО (РПК + рак мочевого пузыря - 2, РПК + рак эндометрия - 1, РПК + GIST прямой кишки - 1), у 3 (10,7%) - саркомы малого таза. Во всех случаях до лечения получена морфологическая верификации, проводилось комплексное обследование (УЗИ и МРТ органов малого таза, видеоколоноскопия, цистоскопия). Результаты. и обсуждение. Объемы выполненных операций: в 5 (17,8) случаях - полная эвисцерация малого таза, в 20 (71,4%) - комбинированная резекция прямой кишки с резекцией смежных органов. Чаще всего выполнялась резекция мочевых путей - у 18 (64,2%) больных, из них у 13 (46,4%) -первичная пластика мочевого пузыря и/или мочеточников. Послеоперационные хирургические осложнения развились у 9 (31,7%) пациентов, что потребовало повторных операций в 6 (21,4%) наблюдений. Летальных исходов не было. Отдаленные Результаты. РПК - общая и безрецидивная 2-летняя выживаемость - 75% и 56,3%, ПМЗО - все пациенты живы без признаков рецидивов, сроки наблюдения >24 мес.; вне-органные саркомы - местные рецидивы возникли в течение 1 -го года, 2 пациентки погибли от прогрессирования заболевания через 6 и 15 мес. после операции. Заключение. Лечение распространенных опухолей органов малого таза требует выполнения обширных операций мульти-дисциплинарной бригадой хирургов. Несмотря на травматич-ность побочных вмешательств, при адекватном обеспечении периоперационного периода, непосредственные результаты можно расценивать как удовлетворительные. Отдаленные результаты позволяют рассматривать подобные операции в качестве метода выбора при местнораспространенных эпителиальных злокачественных опухолях органов малого таза.

■

Использование лапароскопического доступа для радикального хирургического лечения колоректального рака

Мурашко Р. А., Уваров И. Б., Каушанский В. Б., Ермаков Е. А, Виниченко А. В. Сичинава Д. Д.

Место работы: ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер № 1» Министерства здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар e-mail: [email protected]

Цель. анализ ближайших результатов радикальных оперативных вмешательств, проводимых лапароскопическим доступом (ЛС) при колоректальном раке (КРР). Материалы и методы. Проведен анализ ближайших результатов лечения пациентов колоректальным раком которым выполнены лапароскопические (ЛС) радикальные хирургические вмешательства в период с января 2010 г. по июль 2016 г в Краснодарском клиническом онкологическом диспансере. В анализируемую группу были включены 87 пациент с КРР (39 мужчины, 48 женщин). Возрастной состав пациентов находился в пределах 28-76 лет. Среднее значение индекса массы тела (ИМТ) 25,2 (16,9-36,7). В каждом учитываемом случае была морфологически верифицированная аденокар-цинома ободочной и прямой кишки I-$5II стадий. Результаты. Характер выполненных операций представлен следующим образом: сигмоидэктомия - 28 (32,2%); правосторонняя гемиколэктомия - 13 (14,9%); передняя резекция прямой кишки (ПРПК) - 26 (29,9%); низкая ПРПК - 5 (5,7%); брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (БПЭ) -13 (14,9%); левосторонняя гемиколэктомия (ЛГКЭ) - 1 (1,2%); колпроктэктомия (КПЭ) - 1 (1,2%). Длительность ЛС операций составила 120,0-465,0 мин., среднее значение - 235,1±71,8 мин. Интраоперационная кровопотеря составила в среднем 125,0±72,2 мл. Конверсия на лапаротомию была в 3 случаях (3,4%). Течение послеоперационного периода в группе ЛС операций характеризовалось быстрым восстановлением пациентов. Потребность в анальгетиках составила 1,8±0,6 дней, восстановление перистальтики отмечалось на 1-3 сутки (1,1± 0,19 сут.). Начало функционирования стомы или первый стул - на 2-4 сутки (среднее значение - 2,2±0,28 сут.). В группе отмечено 2 осложнения (2,3%). Оба случая связаны с несостоятельностью аппаратного колоректального анастомоза в раннем послеоперационном периоде. В обоих случаях потребовалась лапаротомия. Послеоперационной летальности не было. Оценку патоморфологических показателей удаленного препарата провели в подгруппе пациентов, оперированных по поводу рака прямой кишки (n=44). Размер опухоли составил в среднем 3,62 см (1,5-7,4 см). Опухолевого роста в проксимальной и дис-тальной линиях резекции препарата не обнаружено ни в одном случае. Хирургический клиренс составил 2,3±1,2 см. Качество мезоректумэктомии в подгруппе при ПРПК и НПРПК в 40 случаях из 44 (90,9%) оценено как отличное, без повреждения мезоректальной фасции, в 4 препаратах отмечены небольшие дефекты фасции. Исследование циркулярной границы резекции показало, что в 93,1% (41 из 44) выполнена R0-резекция. В каждом удаленном препарате исследовалось в среднем 13,6±3,7 лимфатических узлов (12-22). Поражения апикального лимфоузла не отмечалось ни в одном случае. Выводы. Изучение ближайших результатов радикальных ЛС операции, выполненных лапароскопическим доступом при КРР свидетельствует о низкой кровопотере, невысокой частоте конверсий и послеоперационных осложнений, благоприятном течении послеоперационного периода с быстрым восстановлением функции кишечника. Патоморфологические показатели качества мезоректумэктомии и лимфодиссекции

при ЛС операциях свидетельствуют об онкологической адекватности данной методики.

Исследования мутационного статуса у пациентов с колоректальным раком

Файрушина Айгуль Наилевна, Гордиев Марат Гордиевич, Еникеев Рафаэль Фаридович

Место работы: ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань e-mail: [email protected]

Цель исследования. Провести анализ пациентов КРР в зависимости от наличие или отсутствие KRAS и NRAS мутации: определить частоту встречаемости, особенности тактике лечения и влияние на годичную выживаемость. Материалы и методы. В основу работы положены результаты обследования и лечения 357 пациентов с диагнозом КРР в период с 2011 по 2016 год в Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ. Возраст пациентов колебался от 25 до 90 лет. Пациенты были распределены на две группы по наличию и отсутствию KRAS мутации. В группе с «диким» типом мутации было 232(64,9%) пациента. KRAS мутация была выявлена у 126(35,1%) пациентов. Результаты. У пациентов с наличием KRAS мутации были выявлены следующие варианты: 113 (89,7%) пациентов имели обе мутации (KRAS и NRAS), 10(7,9%) пациентов имели только KRAS мутацию и 3(2,4%) пациента имели только NRAS мутацию. Ранние стадия (I и II) чаще встречались у пациентов с «диким» типом 65(27%) пациентов, в группе пациентов с KRAS мутациями у 16(14%). Все 357 пациентов первым этапом прооперированы по радикальной программе. Только хирургическое лечение было выполнено у 61 (49%) пациентов в группе с наличие KRAS мутации, в группе с «диким» типом у 121(52%) пациентов. Вторым этапом проводилась химиотерапия у 64(50,7%) пациентов в группе с наличием мутации и у 111(47,8%) пациентов с диким типом. В группе пациентов с «диким» типом проводилась таргетная терапия анти-EGFR-антитела у 12(5%) пациентов. Анти-VGFR - антитела терапия проводилась у 11(4,7%) пациентов в группе с «диким» типом и 10(8%) пациентов с KRAS мутацией. Один пациент в группе с «диким» типом получал таргетную терапия анти-EGFR-антитела, после прогрессии процесса анти-VGFR - антитела терапия. Выводы.

1. KRAS мутация была выявлена у каждого третьего пациента (33,9%).

2. Количество пациентов, которым проводилась химиотерапия в группе с «диким» типом и KRAS мутации, было практически одинаковое 47,8% и 50,7% соответственно.

3. Ранние стадии (I и II) встречались в два раза чаще у пациентов с «диким» типом (27% /14%).

Результаты лечения метастатического колоректального рака с диким типом RAS в зависимости от некоторых прогностических факторов

Владимирова Л. Ю, Абрамова Н. А., Сторожакова А. Э, Попова И. Л., Тихановская Н. М.

Место работы: ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Минздрава России», г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Цель исследования. Оценить эффективность лекарственной терапии метастатического колоректального рака

(мКРР) с диким типом RAS в зависимости от общего состояния пациентов по ECOG и уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) крови.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 45 пациентов (25 мужчин, 20 женщин) в возрасте от 25 до 77 лет (в среднем 61.2±12,3), с гистологически верифицированным мКРР с диким типом RAS, исходной распространенностью процесса T2-4N0-2M0-1, с удовлетворительной функцией костного мозга, печени, почек, которым в 1 линии терапии по поводу мКРР была назначена химиотерапия по схеме FOLFOX-6 в сочетании с бло-каторами EGFR (цетуксимаб в начальной дозе 400 мг/м2, затем - еженедельно 250 мг/м2, либо панитутумаб 6 мг\\кг каждые 2 недели).

По локализации первичной опухоли пациенты разделились следующим образом: рак ободочной кишки - 33,3% (15), рак ректосигмоидного отдела- 20% (9), рак сигмовидной кишки - 20% (9), рак прямой кишки - 20% (9), рак слепой кишки - 6,7% (3). Гистологически в 80% случаев (36) имела место аденокарцинома G2, в 13,3% (9) - аденокар-цинома G3. Изолированное метастатическое поражение печени было выявлено у 20% больных (9), у остальных 80% (36) имели место полиорганные метастазы, в том числе в печень - 33,3% (15), легкие - 60% (18), забрюшинные лимфатические узлы - 33,3% (15), кости - 20% (9), кан-цероматоз брюшины - 13,3% (6), надпочечник - 6,7% (3), местный рецидив - 6,7% (3).

Пациенты были стратифицированы по общему состоянию согласно шкале ECOG на момент начала 1 линии терапии мКРР (ECOG 0-1 - 28 человек, ECOG 2 и более - 17 человек) и исходному уровню ЛДГ (до 1.5 верхней границы нормы (ВГН) - 24 человека, выше 1.5 ВГН - 21 человек). Оценивались ответ опухоли на лечение, выживаемость без прогресси-рования (ВБП) и общая выживаемость (ОВ). Результаты. В подгруппе с ECOG 0-1 объективный противоопухолевый эффект (полная и частичная ремиссия) составил 42.8% (12), стабилизация отмечена у 42.8% пациентов (12), в подгруппе с ECOG 2 и выше данные показатели составили 23.5% (4) и 47.1% (8). Различия в частоте объективного эффекта статистически достоверны, р=0.0465. В подгруппе с ЛДГ до 1.5 ВГН объективный противоопухолевый эффект (полная и частичная ремиссия) составил 45.8% (11), стабилизация отмечена у 37.5% (9), в подгруппе с ЛДГ выше 1.5 ВГН данные показатели составили 33.3% (7) и 42.8% (8). Различия в частоте объективного эффекта также статистически достоверны, р=0.0488.

Медиана ВБП подгруппе с ECOG 0-1, была выше, чем у пациентов с ECOG 2 и выше, и составила 11.0±1,7 месяцев в сравнении с 6.5±1,2 месяцами, различие пациентов достоверно (р=0.0375). Медиана ОВ пациентов с ECOG 0-1 также была достоверно выше, чем у пациентов чем у пациентов с ECOG 2 и выше: 29.0±2.7 и 22.0±3.1 месяцев соответственно, р=0.0471.

Для подгрупп с высоким и низким уровнем также ЛДГ выявлены достоверные отличия в показателях выживаемости. Медиана ВБП подгруппе с ЛДГ до 1.5 ВГН составила 10.0±1.9 месяцев, в подгруппе с ЛДГ выше 1.5 ВГН 7.0±1,3 месяцами, р=0.0455. Медиана ОВ подгруппе с ЛДГ до 1.5 ВГН составила 28.0±2,8 месяцев, в подгруппе с ЛДГ выше 1.5 ВГН 22.0±2,2 месяцами, р=0.0476. Выводы. Таким образом, общее состояние пациентов по шкале ECOG 0-1 и исходный уровень ЛДГ до 1.5 ВГН могут расцениваться как значимые предикторы эффективности лекарственной терапии метастатического колоректального рака (мКРР) с диким типом RAS.

Тканевой цитокиновый уровень при раке и полипах толстой кишки

Кит О. И., Никипелова Е. А, Шапошников А. В., Злат-ник Е. Ю., Новикова И. А, Закора Г. И. Место работы: Ростовский научно-исследовательский онкологический институт e-mail: [email protected]

Цель. Изучить уровень цитокинов в опухоли и перитумораль-ных зонах при раке толстой кишки и аденоматозных полипах. Методы исследования. На клиническом материале 113 больных раком и 47 больных аденоматозными полипами толстой кишки изучен в сравнительном аспекте локальный цитокино-вый уровень.

Материалы и методы. Материалом исследования служили ткань опухоли (аденокарцинома), а также участки кишки на расстоянии 1-3 см от опухоли - перитуморальная зона и 7-10 см от опухоли - линия резекции, взятые интраопера-ционно. У больных аденоматозными полипами исследовали биопсийный материал ткани полипа, а также слизистую оболочку кишки отступая на 1-3 см и 7-10 см от полипа. Уровень цитокинов (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-1RA) определяли иммуноферментным методом. Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета современных компьютерных программ STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc., США) и MedCalc (версия 9.3.5.0). Полученные результаты.

Результаты. Полученные результаты исследования показали, что во всех изученных зонах при раке толстой кишки, в опухоли и в немалигнизированных участках, было снижено содержание IL-2 в 2-11,5 раз, особенно по линии резекции и IL-10 в 2-3 раза по сравнению с соответствующими зонами при аденоматозных полипах. Уровень TNF-a (16,69±1,2 пг/мл), IL-1a (268,12±36,5 пг/мл), IL-6 (197,9±25,92 пг/мл), IL-8 (517,91±27,01 пг/мл), IL-1RA (5652,2±258,4 пг/мл) был значительно выше в аденокар-циноме, чем в аденоме (TNF-a - 6,8±1,3 пг/мл; IL-1 а -44,5±6,0 пг/мл;^-6-20,4±8,6 пг/мл, IL-8-183,2±43,1 пг/мл, IL-1RA-3755,3±268,8 пг/мл). В немалигнизированных тканях при раке толстой кишки наблюдалась та же тенденция, что и в опухоли. При раке в перитуморальной зоне и по линии резекции тканевой уровень исследуемых провос-палительных цитокинов (TNF-a; IL-1 а, IL-6, IL-8, IL-1RA) был выше в 2-3 раза по сравнению с соответствующими зонами при аденоматозных полипах.

Выводы. Таким образом, патогенетически значимым звеном развития рака толстой кишки является воспаление, что подтверждается высоким уровнем провоспалительных цитоки-нов как в опухоли, так и в её микроокружении.

Непосредственные результаты лапароскопических операций при колоректальном раке

Павленко А. Н., Шостка К. Г., Сахаров А. А, Чеглаков А. Н. Место работы: ГБУЗ «Ленинградский областной онкологический диспансер», г. Санкт-Петербург e-mail: [email protected]

Развитие малоинвазивной хирургии за последние 2 десятка лет привело к широкому внедрению лапароскопических технологий в повседневную практику. Не является исключением и онкология. В настоящее время «золотым стандартом» при локализованных опухолях колоректальной локализации становятся малоинвазивные вмешательства. В 1 хирургическом отделении ГБУЗ «Ленинградский областной онкологический диспансер» лапароскопические вмешательства выполняются с 2009 года.

■

Цель работы. Целью настоящего исследования явилось изучить непосредственные результаты выполнения лапароскопических вмешательств. В анализ не вошли пациенты оперированные в 2009 и 2010 году. Для статистической обработки информации использован пакет прикладных программ Statistica 7 for Windows.

Материал и методы. В период с 2011 по июль 2015 год в нашем центре у 138 пациентов операция по поводу коло-ректального рака начата лапароскопическим способом. У 15 пациентов (10,8% от общего числа оперированных) произведена конверсия. Малоинвазивное хирургическое вмешательство выполнено 123 пациентам. Характеристика выполненных вмешательств: - лапароскопически-ассисти-рованная брюшно-промежностная экстирпация - 13 (10.8%); лапароскопически-ассистированная правосторонняя геми-колэктомия - 30 (25%); лапароскопическая внутрибрюшная резекция прямой кишки - 38 (31.6%) из них низкие резекции в сочетании с тотальной мезоректумэктомией - 23 (19.1%); лапароскопическая резекция сигмовидной кишки - 28 (23.3%); лапароскопическая левосторонняя гемиколэкто-мия - 8 (6.6%); лапароскопическая субтотальная колэкто-мия - 1 (0,8%, лапароскопическая резекция поперечной ободочной кишки - 2 (1.6%).

Результаты. В 17 случаях (9,8%) причинами конверсии явилось местное распространение опухоли сопряженное с ожирением, у 1 (0,7%) пациента развилось интраоперационное кровотечение из пресакральных вен, что также послужило причиной конверсии.

Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 5 пациентов перенесших лапароскопические вмешательства (4,1%). У 1 пациента развился синдром Маллори-Вейса с кровопотерей тяжелой степени, многократной меленой, в дальнейшем развилась несостоятельность десцендорек-тоанастомоза с разлитым перитонитом, что потребовало выполнения лапаротомии. У второго пациента в раннем послеоперационном периоде развилось внутрибрюшное кровотечение, что потребовало выполнения релапароско-пии, остановки кровотечения из паранефральной клетчатки. В 3 (2,5%) случаях развился послеоперационный парез кишечника, разрешившийся на фоне консервативной терапии. Летальных исходов не было.

Ключевые слова: колоректальный рак, малоинвазивная хирургия, лапароскопия.

Возможности комбинированного лечения у пациентов с метастазами колоректального рака в печени

А. В. Мешечкин, В.Г. Красникова, Л. И. Корытова, Р.М. Жабина, А.А. Поликарпов.

Место работы: ФГБУРНЦРХТ, г. Санкт-Петербург e-mail: [email protected]

Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных колоректальным раком с метастазами в печень. Материалы и методы. В исследование включены данные 21 пациента с нерезектабельными метастазами колоректального рака в печени. 13 женщин и 8 мужчин. Средний возраст пациентов составил 62 года. Гистологическая структура опухоли -аденокарцинома разной степени дифференцировки. Всем пациентам проведена конформная лучевая терапия на область образований печени дозой за фракцию 3,0 Гр, 17 фракций до суммарной очаговой дозы 51 Гр. Лечение проводили на фоне системной и регионарной химиотерапии. В качестве химиопрепаратов использовали оксалиплатин или иринотекан. Результаты. Лучевая терапия была проведена всем больным в полном объеме, без перерывов в лечении. Все пациенты

перенесли лечение удовлетворительно. По данным обследований, через 6 недель от момента завершения лучевой терапии, частичный регресс опухолевых очагов достигнут у 7 пациентов, стабилизация опухолевого процесса - у 14. Прогрессирование выявлено не было. У 5 пациентов после проведения ПЭТ/КТ отмечался полный метаболический ответ.

Заключение. Комбинированное лечение больных с метастазами колоректального рака в печень, включающее конформную лучевую терапию на область вторичного поражения печени до суммарной очаговой дозы 51 Гр, регионарную и системную химиотерапию позволяет достигнуть стабилизации опухолевого процесса у большинства пациентов.

Операция Дюамеля в хирургическом лечении рака среднеампулярного отдела прямой кишки

Башеев В. Х.12, Совпель О. В.12, Бондаренко Н. В.2, Совпель И. В.2 Место работы: ]Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького; 2Республиканский онкологический центр имени профессора Г. В. Бондаря, г. Донецк e-mail: [email protected]

Актуальность. Современная стратегия оперативной онко-проктологии направлена на обеспечение качества жизни без ущерба для онкологического радикализма. К настоящему моменту операцией выбора при локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки является низкая передняя резекция с формированием протективной стомы либо выполнение транссфинктерной резекции. Формирование протективной стомы замедляет сроки реабилитации пациента, выполнение транссфинктерной резекции может повлечь за собой развитие анальной инконтиненции различной степени выраженности.

Цель работы. Повышения эффективности хирургического лечения и качества жизни больных раком среднеампулярного отдела прямой кишки путем выполнения надсфинктерных резекций с низведением ободочной кишки на промежность. Материал и методы. В исследование включено 23 больных исследуемой группы с опухолями среднеампулярного отдела прямой кишки, которым выполнены хирургические вмешательства в объёме надсфинктерной резекции сущность которой заключается в тотальной мезоректумэктомии, пересечении прямой кишки дистальнее опухоли тот час над диафрагмой таза с оставлением короткой культи прямой кишки и анального канала длинной 4-5 см., после удаления препарата низведения ободочной кишки на промежность в сформированный позади оставшейся культи прямой кишки транссфинтерный и подслизистый тоннель. Через 14 суток после 1-го этапа операции формирорвался колоректальный анастомоз между низведенной кишкой и оставшейся короткой культей прямой кишки и анального канала. 6 больных оперированы лапароскопическим доступом, остальные пациенты оперированы открыто. Контрольную группу составили 37 больных раком среднеампулярного отдела прямой кишки, которым выполнялась брюшноанальная резекция с демуко-зацией анального канала.

Результаты. У больных через 12 месяцев после операции изучались функциоанальные результаты. При оценке результатов по шкале Wexner у больных исследуемой группы отмечено значение показателя 2,16±0,8, у больных контрольной группы - 9,6±1,6, что незначительно превышает социально допустимый порог, но может быть расценен как удовлетворительный.

Заключение. Разработанная в клинике методика оперативного вмешательства соответствует правилам онкологиче-

ского радикализма, позволяет добиться удовлетворительных функциональных результатов, избавить пациента от выполнения операции, сопровождающейся формированием про-тективной стомы, уменьшить сроки послеоперационной реабилитации.

Результаты комплексного лечения больных с метастатическим поражением печени с применением радиочастотной термоабляции в сочетании с внутриаретриальной химиотерапией

Седаков И. Е.'2, Богданов Б. А.'-2, Жильцов А. В.2, Анти-пов В. Н.2, Бондарь А. В.'-2, Колесникова Ю. И.2 Место работы: 'Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького; 2Республиканский онкологический центр имени профессора Г. В. Бондаря, г. Донецк e-mail: [email protected]

Цель работы. Улучшить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения больных с использованием радиочастонтной термоаблации (РЧТА) в комбинации с вну-триартериальной химиотреапией (ВАХТ) у пациентов с метастатическими поражениями печени.

Материалы и методы. В Республиканском онкологическом центре им проф. Г. В. Бондаря РЧТА применяется с 2012 года на аппарате Cool-tip фирмы Caviden. С 2012 по 2016 гг. пролечено более 93 пациентов с синхронными или метахронными метастатическими опухолями печени. По структуре заболеваемости данной группы пациентов преобладали метастазы колоректального рака - 81 больной, рак молочной железы -8, рак желудка - 4.

Перед операцией обследование пациентов включало в себя ультразвуковое исследование брюшной полости, рентгенографию легких, КТ или МРТ органов грудной и брюшной полостей, пункционную биопсию очагов печени. В исследуемую группу включены 93 больных, комплексное паллиативное лечение которых включало проведение селективной внутриартериальной полихимиотерапии в бассейне собственной печеночной артерии по методике разработанной в клинике. Из них у 59 больных с унилобарным поражением печени одномоментно с катетеризацией печеночной артерии была произведена резекця печени различного объема, у 34 пациентов с билобарным поражением выполнена РЧТА метастазов в печень с катетеризацией печеночной артерии. В последующем пациенты получали паллиативные послеоперационные курсы регионарной полихимиотерапии. Химиотерапия проводилась по модифицированной схеме, разработанной в клинике. Паллиативное комплексное лечение больных включало проведение 6 последовательных курсов внутриартериальной полиохимитерапии с последующей оценкой динамики лечения. У 5 пациентов из представленной группы не удалось провести запланированных 6 курсов регионарной полихимиотерапии. У 2 больных произошло тром-бирование катетера, в связи с чем пациенты продолжили системную химиотерапию, у 2 пациентов после обширных анатомических резекций печени регионарная химиотерапия не проводилась из-за печеночной недостаточности, у 1 пациента после 2 курсов ВАХТ диагностирован тромбоз правой долевой воротной вены.

Результаты. На данный момент проводиться диспансерное наблюдение данной группы больных. Срок наблюдения 28 месяцев.

Средний срок появления метастазов во всей анализируемой группе (93 больных), составил 16,3 месяца. Из 93 проопе-рированых больных прогрессия заболевания с появлением

новых очагов в печени возникла у 25 пациентов подвергшихся РЧТА, у 19 пациентов после анатомической резекции печени. Заключение. Сопоставляя полученные нами данные результатов лечения и данные, представленные в литературе, можно сделать вывод, что сочетание РЧА в комбинации с ВАХТ у пациентов с нерезектабельным метастатическим поражением печени может рассматриваться как эффективный метод лечения.

Фекальная М2-пируваткиназа у больных колоректальным раком 3 клинической группы

Огнерубов Н.А., Иванников А.А., Чанг В.Л. Место работы: ГБУЗ «Тамбовский областной онкологический клинический диспансер», г. Тамбов e-mail: [email protected]

Цель исследования. Сравнить показатели содержания опухолевой М2-пируваткиназы у пациентов с колоректальным раком 3 клинической группы.

Материалы и методы. Определен уровень М2-пируватки-назы в кале у 33 пациентов без отдаленных метастазов, получавших хирургическое лечение по поводу колоректального рака. Средний возраст больных составил 62,3 года. 8 пациентам проводилась адъювантная химиотерапия, у 5 была предоперационная лучевая терапия. В контрольную группу вошли 12 человек, медиана возраста 52 года. Результаты. Средний уровень фекальной М2-пируваткиназы у пациентов с колоректальным раком составил 5,1 ед/мл, по сравнению с контрольной группой - 3,0 ед/мл. У пациентов с прорастанием опухоли серозного слоя или распространением на окружающие ткани средний показатель М2-пируваткиназы был на уровне 5,6 ед/мл, при инвазии всех слоев стенки - 5,3 ед/мл, при прорастании только мышечного слоя - 2,4 ед/мл.

Заключение. У пациентов с 3 клинической группы (находящихся на диспансерном наблюдении) средние показатели фекальной М2-пируваткиназы выше, чем у здоровых лиц. Имеется тенденция к увеличению фонового уровня маркера по мере увеличения глубины прорарстания опухолью стенки кишки.

Общая характеристика пациентов, перенесших циторедуктивные операции на печени по поводу изолированных метастазов колоректального рака

Напольская Е. В.', Абдулаев М. А.2, Цикоридзе М. Ю.', Суля-гина В.А.3

Место работы: 'ГБУЗ «СПбКНПЦСВМП(о)»; 2СЗГМУ имени И. И. Мечникова; 3ГБУЗ «ГКОД», г. Санкт-Петербург e-mail: [email protected]

В последние годы во всем мире, в частности, и в России, регистрируется рост заболеваемости колоректальным раком, причем около четверти первичных пациентов обращаются к онкологу уже с четвертой стадией заболевания. В будущем, около трети радикально пролеченых больных понадобится лечение по поводу отдаленных. Наиболее часто метастазы колоректального рака выявляются в печени, легких, отдаленных лимфоузлах, что связано с особенностями кровообращения и лимфооттока от прямой и ободочной кишки. Без специального лечения пациенты с метастатическим колоректальным раком жили не более одного года. В настоящее время в связи с развитием циторедуктивной хирургии, а также с развитием малоинвазивных методов удалось достигнуть значительного успеха в лечении таких пациентов. Большую роль в лечении данного контингента больных

■

играет правильное планирование лечения, а также правильный выбор метода лечения, основанный на прогностических шкалах, учитывающий общее состояние пациента, объем опухолевого поражения.

Существуют несколько прогностических шкал, используя которые клиницисты могут определить показания и противопоказания к выполнению циторедуктивных операций на печени. Самая популярная - Fong Score. В 1994 году опубликована работа, посвященная изучению естественного течения рака ободочной кишки с метастазами в печени у пациентов, не получающих специального лечения. Выявлено 6 независимых факторов, влияющих на продолжительность жизни этой категории больных. К ним относятся:

• объем пораженной печени,

• степень дифференцировки первичной опухоли,

• наличие экстрапепченочных метастатических очагов,

• поражения лимфоузлов брыжейки,

• уровень раково-эмбрионального антигена,

• возраст.

Современное развитие медицинской техники, а также последние достижения химиотерапии и таргетной терапии привели к некоторому улучшению результатов лечения больных с изолированными метастазами колоректального рака в печени. Цель работы. Важно определить, какой группе пациентов следует выполнять обширные операции по поводу метастазов в печени, а какой группе подойдут малоинвазивные методы, которые позволят достичь наилучших результатов, не подвергая пациентов большим по объему операциям. Материалы и методы. Были проанализированы результаты лечения 70 пациентов колоректальным раком с метастазами в печени, перенесших циторедуктивные операции на печени с 2013 по 2016 г в ГБУЗ СПбКНПЦСВМП(о). Результаты. Прямой взаимосвязи между локализацией первичного очага в кишке и частотой метастатического поражения печени не выявлено. Из 70 пациентов у 17 (25%) опухоль была в правой половине кишки, у 32 (45%) - в левой половине, у 21 (30%) - в рпямой кишке и ректосигмоидном отделе. Циторедуктивные операции проводились пациентам разных возрастных групп, самый молодой пациент - 38 лет, самый пожилой - 81 года. До 40 лет прооперировано 2 пациента (3%), от 40 до 49-4 (6%), от 50 до 59-20 (28%), от 60 до 69-28 (40%), старше 70-15 (23%). Эти данные говорят о том, что возраст пациента не является противопоказанием для циторедуктивного лечения. До операции ангиография проведена 8 из 70 пациентов для исключения сосудистой инвазии, 8 пациентам выполнялась химиоэмболизация одной из ветвей печеночной артерии, что не повлияло на развитие послеоперационных осложнений и не помешало выполнению циторедутивной операции. Использование интраопераци-онного УЗИ для уточнения локализации метастазов выполнено 61 больному (87%). Длительность операции - от 80 до 610 минут, среднее время - 228 минут. У 4 пациентов из 70 (6%) - в анамнезе РЧА по поводу метастазов, время до прогрессирования после РЧА от 3 до 14 месяцев (среднее время - 6,25 месяцев). Поражение только левой доли печени выявлено у 10 больных (14%), правой - у 19 (27%), билобарное поражение - у 41 пациента(59%), что существенно не повлияло на возможность выполнения цито-редукции. Только у 12 пациентов операция выполнялась по поводу поражения одного сегмента, максимальное число пораженных сегментов - 5 (у 2 больных). В подавляющем большинстве случаев (64,5%) - у 45 пациентов метастазы располагались как субкапсулярно и интрапаренхиматозно, у 8 (11,5%) - субкапсулярно, у 17 (24%) - интрапаренхима-тозно. Размер метастаза также существенно не влиял на тех-

нические возможности выполнения операции. Размеры метастазов варьировали от 3 до 140 мм (средний размер 28 мм). Применение метода Прингла потребовалось только в 1 случае. Интраоперационная кровопотеря варьировала от 50 до 1000 мл, в 1 случае потребовалось применения АИК. У 9 пациентов (12,8%) циторедуктивная операция на печени была повторной, второй по счету. У 37 пациентов в анамнезе проведена химиотерапии, у 6- в анамнезе адъювантная химиотерапия фторпиримидинами, у 26 пациентов - проведена 1 линия химиотерапии, у 11 - вторая и более, что также не повлияло на технические возможности выполнения цитор-педукции.

Выводы. Развитие современных методов лечения метастазов в печени идет по пути совершенствования малоинвазивных методик, в то же время, совершенствуются в своем развитии и циторедуктивные операции на печени (от энуклеации до расширенной гемигепатэктомии), также совершенствуются методы, направленные на обеспечение нормальной функции остающейся части печени.

В настоящее время изолированные метастазы колоректаль-ного рака в печени вполне смело можно назвать отдельной нозологической единицей, совершенно независимым заболеванием со своими законами развития и течения. И грамотный подход к лечению такого заболевания может привести к полному излечению пациента. Однако, до сих пор в настоящее время нет удовлетворительных прогностических шкал, которые позволили бы определить, что показано конкретному больному, обширная циторедуктивная операция или малоин-вазивные методики лечения.

Лапароскопические вмешательства в хирургии колоректального рака: вчера, сегодня, завтра

Геворкян Ю. А.

Место работы: ФГБУ РНИОИ МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Основные положения лекции. Колоректальный рак продолжает оставаться актуальной проблемой современной онкологии, что обусловлено как ростом заболеваемости раком ободочной и прямой кишки, так и нерешенными проблемами лечения (Кит О. И., 2012).

Основным методом лечения больных колоректальным раком является хирургический, имеющий 200-летнюю историю и связанный с именами Lisfanc (1826), Miles (1908) и другими хирургами. Естественно, что за многолетнюю историю существования метода в нем произошли прогрессивные изменения. Так, углубление познаний об анатомии, опухолевом росте, совершенствование хирургической техники привело к разработке и широкому внедрению в хирургии колорек-тального рака расширенной лимфодиссекции (Takahashi T. et al., 1997), тотальной мезоректумэктомии (Сидоров Д. В., 2010; Richard J. Heald et al., 1998), механических анастомозов, низких передних резекций прямой кишки, хирургических вмешательств при метастатических формах колоректального рака. Особое положение в ряду ииновационных технологий в хирургическом лечении колоректального рака занимают лапароскопические хирургические вмешательства. Внедрение лапароскопии в хирургию колоректального рака произошло уже после того, как она доказала свое преимущество и состоятельность при выполнении малых хирургических вмешательств при неонкологических заболеваниях (Darzi A. et al., 1995) Преимуществами лапароскопического доступа оперативных вмешательств являются: менее выраженный болевой синдром, меньшая кровопотеря, уменьшение продолжительности пребывания больного в стационаре, быстрая

реабилитация (Воробьев Г. И. и соавт., 1999;Фролов С. А., 2000; Ramos J. M., Beart R. W., 1995; Stocchi L. et al., 2000). Однако, многие годы ряд хирургов с предубеждением относились к оправданности лапароскопической хирургии в лечении колоректального рака, мотивируя это недостаточным радикализмом оперативных вмешательств при злокачественных опухолях, выполняемых из лапароскопического доступа. Тем не менее, проведенные рандомизированные исследования (COLOR, CLASSIC и другие) показали, что при лапароскопическом доступе возможно выполнение оперативного вмешательства с соблюдением всех онкологических принципов, обеспечивая необходимые границы и объемы резекции, с таким же числом удаляемых лимфоузлов, как и при «открытой» операции, а отдаленные результаты лапароскопических и открытых операций при колоректальном раке схожи (Hewett P. J. et al., 2008).

В настоящее время в странах Европы, Америке лапароскопические вмешательства заняли лидирующее место в лечении колоректального рака, а лапаротомия выполняется только при наличии противопоказаний к лапароскопии (Ramos J. M., Beart R. W., 1995). В нашей стране внедрение лапароскопических вмешательств при колоректальном раке развивается не столь бурно, что обусловлено многими факторами. Однако, в настоящее время в крупных онкологических центрах нашей страны ощутимая доля оперативных вмешательств на толстой и прямой кишке выполняется лапароскопически с хорошими результатами (Шелыгин Ю. А. и соавт., 2005). Лапароскопические технологии продолжают развиваться. В настоящее время перспективными направлениями развития малоинвазивных вмешательств являются:

1. комбинированные лапароскопические вмешательства при метастатическом и местно-распространенном коло-ректальном раке (резекции печени, торакоскопические резекции легкого, резекции мочевого пузыря, брюшной стенки, удаление гениталий),

2. удаление резецируемых органов через естественные пути организма (анальный канал, влагалище у женщин),

3. выполнение лапароскопических расширенных лимфо-диссекций.

Вместе с совершенствованием самих лапароскопических вмешательств, наблюдается и развитие медицинской техники. Таким примером является применение робототехники в лечении колоректального рака, развитие которой мы будем наблюдать в будущем. Эволюция сшивающих аппаратов привела к появлению сшивающего аппарата Covidien iDrive™ Ultra, который интеллектуально измеряет давление, прикладываемое к тканям с целью сохранения адекватного кровотока в области анастомоза.

Все это обусловливает целесообразность дальнейшего развития лапароскопических оперативных вмешательств при лечении колоректального рака.

Сравнительная характеристика соматических мутаций в гене KRAS у больных колоректальным раком Юга России

Водолажский Д. И.

Место работы: РНИОИ, г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Активирующие мутации в гене KRAS являются одними из важнейших генетических изменений в механизмах патогенеза КРР и частота их проявления составляет от 30 до 50% для разных популяций. Данные исследования необходимы для повышения эффективности применения таргетных препаратов.

Цель данного исследования. Цель данного исследования исследовать закономерности проявления частот активирующих мутаций в гене KRAS в зависимости от возрастных и тендерных особенностей пациентов Юга России. Материалы и методы. В исследовании принимали участие 660 пациентов Юга России (304 мужчины и 356 женщины) с верифицированным диагнозом аденокарцинома толстой или прямой кишки. Материалом для исследования служили архивные парафиновые блоки, из которых проводили экстракцию ДНК стандартным фенол-хлороформным методом. Исследовали следующие миссенс-мутации в 12 и 13 кодонах 2 экзона гена KRAS: G12C, G12S, G12R, G12V, G12D, G12A и G13D с использованием набора реагентов «Real-Time-PCR-KRAS-7M» (Биолинк, Россия), детекцию сигналов осуществляли на термоциклере Bio-Rad CFX96 (Bio-Rad, США). Статистический анализ выполняли с использованием прикладных пакетов программ Microsoft Excel 2013 и STATISTICA 8.0. Оценку различий проводили с использованием непараметрического %2-критерия, для уровня статистической значимости р<0,05.

Результаты. При исследовании статуса гена KRAS в объединенной группе мужчин и женщин с КРР доля транзиций составила 72% (n=192) и достоверно (p=0,00001) в 2,5 раза превысила долю трансверсий (n=75; 28%). При сравнении транзиций/трансверсий у пациентов с мутациями в гене KRAS в возрасте до 60 (n=128) и старше 60 (n=139) лет обнаружено, что доля транзиций в группе до 60 лет составляет 60,2%, в группе после 60 лет - 82,8%; а трансверсий -39,8% и 17,2% соответственно. У пациентов до 60 лет число транзиций превышает число трансверсий в 1,5 раза; а старше 60 лет этот показатель возрастает до 4,8 раз. Из 145 мужчин в возрасте моложе 60 лет на долю транзиций пришлось 80,5% (37 пациентов), что в 4 раза превысило число трансверсий (19,5%; 9 пациентов). У 159 мужчин старше 60 лет мутантный тип KRAS обнаружен в 40,2% (64 пациента). В данной возрастной группе отношение между транзициями и трансверсиями составило 2,8 раза. У женщин в возрасте до 60 лет (n=200) мутантный тип гена KRAS выявлен у 41% (82 пациента). По сравнению с аналогичной возрастной группой пациентов-мужчин. Так, на транзиции пришлось только 48,7% (40 пациентов), что в 1,7 раз меньше, чем у мужчин, а на трансверсии 51,3% (42 пациента), что в 2,6 раза больше, чем у мужчин. В группе из 156 женщин старше 60 лет мутации в гене KRAS были найдены в 48% (75 человек). Из них на транзиции пришлось 90,6% (68 пациентов) всех мутаций, а на трансверсии практически в 10 раз меньше (достоверно при р=0,00001) - 9,4% (7 пациентов). При сравнении с пациентами-мужчинами из возрастной группы старше 60 лет отмечено, что число транзиций у женщин в 1,2 раза больше, а трансверсий в 2,4 раза меньше. Также, при сравнении спектра мутаций KRAS у женщин в разных возрастных группах показано, что транзиции в возрасте старше 60 лет встречаются достоверно чаще (р=0,00001), чем у женщин младше 60, а трансверсии, в свою очередь, достоверно реже (р=0,0408). Выводы. Полученные данные позволяют утверждать о значительном преобладании транзиций над трансверсиями в гене KRAS в общей популяции пациентов Юга России. Сравнительный анализ частот транзиций/трансверсий у женщин позволяет говорить о статистически достоверных различиях между группами моложе и старше 60 лет. Практически равное соотношение транзиций и трансверсий у женщин до 60 лет значительно сдвигается в пользу транзиций в возрасте после 60 лет (десятикратное преобладание транзиций над трансверсиями). До недавнего времени, высокую частоту проявлений транзи-ций в гене KRAS при КРР связывали с особенностями питания

■

пациентов, например, употреблением копченого мяса, при кулинарной обработке которого образуются нитрозосодер-жащие соединения, индуцирующие образование транзиций. Однако, полученные нами результаты могут свидетельствовать о важной роли изменения гормонального статуса (угнетение биосинтеза эстрогенов в постменопаузальном периоде) в проявлении тех или иных типов мутаций в гене KRAS

Колоканцерогенез: онкоиммунология локальных изменений

Никипелова Е.А, Кит О.И., Шапошников А. В., Златник Е. Ю., Новикова И. А.

Место работы: Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Цель исследования. Изучить локальный иммунитет при раке толстой кишки, аденоматозных полипах и поверхностных хронических колитах и оценить роль иммунокомпетентных клеток и цитокинов в канцерогенезе толстой кишки. Материалы и методы. На клиническом материале 200 больных с заболеваниями толстой кишки (113 больных раком толстой кишки, 47 больных аденоматозными полипами толстой кишки, 40 больных поверхностным хроническим колитом) изучены в сравнительном аспекте локальные иммунологические механизмы канцерогенеза толстой кишки. Материалом исследования служили ткань опухоли, а также участки кишки на расстоянии 1-3 см от опухоли - перитуморальная зона и 7-10 см от опухоли - линия резекции, взятые интраопера-ционно. У больных аденоматозными полипами исследовали биопсийный материал ткани полипа, а также слизистую оболочку кишки отступая на 1-3 см и 7-10 см от полипа. При эндоскопическом исследовании проводили забор биопсий-ного материала больных поверхностным хроническим колитом. Иммунофенотипирование тканевых лимфоцитов ^D3+, СD3+СD4+, СD3+СD8+, CD16+ CD56+, СD19+, Т-лимфоциты с рецепторами ар и у5) оценивали с использованием монокло-нальных антител методом проточной цитофлюориметрии. Уровень цитокинов (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-1RA) определяли иммуноферментным методом. Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета современных компьютерных программ STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc., США) и MedCalc (версия 9.3.5.0). Результаты. Выявлено, что аденокарцинома толстой кишки формируется в условиях локального угнетения эффектор-ных звеньев специфического иммунитета (цитотоксических CD3+CD8+ и Т-лимфоцитов с рецепторами у5) на фоне стимуляции клеток врожденной (NK) и адаптивной иммунной системы (CD3+, Т-хелперно-индукторных - CD3+CD4 и Т-лимфоцитов с рецепторами ар). Развитие тубуляр-ной аденомы толстой кишки происходит на фоне местного нарушения NK и В-клеточных звеньев иммунной системы, и так же, как при раке - стимуляции субпопуляций Т-хелпер-но-индукторных (CD3+CD4+) и Т-лимфоцитов с рецепторами ар. При поверхностных хронических колитах слизистая оболочка толстой кишки характеризуется высоким уровнем клеток эффекторного звена иммунитета: натуральных киллеров (NK); цитотоксических (CD3+CD8+) и Т-лимфоцитов с рецепторами у5; а также цитокинов IL-2, IL-10, IL-8, с параллельным угнетением В-клеточного звена и низкой продукцией провоспалительных цитокинов (TNF-а, IL-1 a, IL-6, IL-1RA). Исследуемые иммунокомпетентные клетки, находящиеся в микроокружении аденокарциномы, не осуществляют барьерную противоопухолевую защиту вследствие угнетения цитотоксических звеньев адаптивной (CD3+CD8+,

TCRYS) иммунной системы, а В-лимфоциты являются сдерживающим фактором прогрессии опухоли. Микроокружение тубулярной аденомы осуществляется преимущественно посредством клеток врожденного иммунитета - натуральных киллеров (Ж).

Заключение. Развитие злокачественного процесса при раке толстой кишки во многом определяется взаимовлиянием пула опухолевых и иммунокомпетентных клеток, продуктов их активности - цитокинов, а локальные иммунологические нарушения в пренеопластических тканях толстой кишки предопределяют патогенетическую инициацию рака толстой кишки.

Значение длительного диспансерного наблюдения в сочетании с эффективным лечением заболеваний печени в профилактике развития опухолей печени

Виноградова Н. Н, Крашенков О.П., Иваников И. О., Бутенко А.В Место работы: ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, г. Москва, e-mail: [email protected]

Рак печени относится к новообразованиям с самой высокой летальностью и самой низкой медианой выживаемости в большинстве регионов России и мира. По материалам Попу-ляционного ракового регистра Санкт-Петербурга, на протяжении последних 15 лет медиана кумулятивной наблюдаемой выживаемости больных раком печени по всем гистологическим формам не превышала 3,3 месяца с момента постановки диагноза. Прогноз этого заболевания крайне неблагоприятен: 5-летняя выживаемость в США у мужчин равна 13%, у женщин - 15%. В патогенезе развития рака печени особая роль принадлежит хроническим нарушениям функции печени, вызванным вирусной инфекцией. Наиболее частой причиной развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) является вирус гепатита В и С. При циррозе с высокой пролифера-тивной активностью гепатоцитов отмечается более высокий риск развития рака печени. Нарастание фиброза является универсальным механизмом прогрессирования хронического гепатита и цирроза.

Цель исследования. Целью данного исследования явилась оценка эффективности комплекса мероприятий по скринингу рака печени в медицинских учреждениях, подведомственных УД Президента РФ за период с 1980 по 2015 гг. на основании изучения динамики и особенностей заболеваемости, выявля-емости, выживаемости и смертности. Длительный 35-летний период наблюдения дает основание к оценке проводимых лечебно-диагностических мероприятий. Для анализа основных интегральных показателей деятельности по диагностике и лечению рака печени в Медицинских учреждениях УД Президента РФ был взят период: с 1981 по 2015 годы. Материалы и методы. За этот период в медицинских учреждениях было выявлено 227 случаев первичных злокачественных новообразований печени и внутрипеченочных желчных протоков (МКБ-С22) среди прикрепленного контингента. У мужчин в 149 случаях (66%) и у женщин в 78 (34%). При анализе средний возраст заболевших - 71,6 лет. Максимальный возраст заболевших - 96 лет, а минимальный - 41 год. Прижизненная морфологическая верификация рака печени составляет в разные периоды от 64% до 75%. Данные секционного материала дополняют исследование до 100%. Основной, наиболее часто встречающейся формой рака печени является гепатоцеллюлярный (печеночно-кле-

точный) рак. Значительно реже диагностируется рак печени, который происходит из клеток внутрипеченочных желчных протоков - холангиоцеллюлярный рак. При анализе показателей использована база данных канцер-регистра. Выживаемость рассчитывалась и представлялась графически кривыми показателями дожития по Каплан - Мейеру в пакете Statistica-8.

Результаты. При анализе данных по гистологической структуре опухолей гепатоцеллюлярная карцинома диагностирована в соотношении 4:1. За весь период, в структуре заболеваемости рак печени занимает около 1% у мужчин и 0,6% у женщин, а в структуре злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта 4,6% и 3% соответственно. В тоже время эта локализация опухоли остается наиболее тяжелой формой злокачественных новообразований, требующей тщательной диагностики и адекватного дорогостоящего лечения.

В системе строгой диспансеризации наблюдаемого контингента выявлена достаточно устойчивая тенденция к снижению показателей заболеваемости и смертности, как у мужчин, так и у женщин. Уровень стандартизованных показателей также низок и сопоставим с минимальными уровнями в развитых странах Европы, или мира. Стандартизованные показатели заболеваемости раком печени несколько выше общероссийских (6,2 у мужчин и 2,8 у женщин на 100 тысяч), а смертность больных значительно ниже (3,7 и 1,2 соответственно). Нами было отмечено два периода с высокой степенью активной диагностики рака печени - 1981-1985 и 2011-2015 годы - соответственно 67% 49% от всех впервые выявленных случаев. За весь период показатель активной диагностики составил 35%. Отмечены высокие показатели 3-летней выживаемости - около 20% у пациентов, у которых диагностика опухоли была при проведении диспансерного обследования и соответственно 10% у выявленных при обращении с жалобами (Р=0,0001).

Показатели одногодичной летальности были рассчитаны нами с учетом причин смерти пациентов. В целом от прогрес-сирования основного заболевания одногодичная летальность составила 61,5%, причем, в последнем пятилетии эти значения - 51,6%. Комплекс мер профилактики и тщательно подобранная терапия являются непременным условием успешной борьбы с этой тяжелой патологией. Именно при этих критериях можно рассчитывать на хорошие показатели от применения новых, более активных методов лечения рака печени. При составлении индивидуального плана лечения пациента с установленным диагнозом злокачественного процесса, целесообразно учитывать наличие и стадию цирроза печени, распространенность опухолевого процесса, функциональные резервы печени, объективное состояние больного и прогноз основного и фонового заболевания. Нами не получены статистически не значимые различия в выживаемости пациентов в зависимости от пола (р=0,08). Показатели 3-летней выживаемости женщин несколько выше и составляли около 25%.

Заключение. Анализ состояния эффективности противораковых мероприятий относительно первичного рака печени в медицинских учреждениях показал, что выявленные тенденции и значения интегральных показателей оценки качества лечебно-диагностической помощи в учреждениях ГМУ говорят об эффективной работе с пациентами из групп повышенного онкологического риска по раку печени и о высоком уровне диагностики и лечения пациентов с первично выявленным раком данной локализации, что еще раз подтверждает важную роль длительного диспансерного наблюдения контингента.

Психологическая помощь онкобольным и родственникам на стационарном этапе

Костина Н. И.

Место работы: КОГБУЗ»Кировский областной клинический онкологический диспансер», г. Киров e-mail: [email protected]

Еще в древние времена люди пытались помочь и поддержать друг друга во время болезни и в преддверии надвигающейся смерти. C целью облегчения страданий инкурабельного больного, в том числе умирающего, зарождается паллиативная помощь. Паллиативная помощь - всесторонняя медико-социальная помощь больным с диагнозом активного неизлечимого прогрессирующего заболевания на стадии, когда исчерпаны все возможности специального/радикального лечения. Основной целью такой помощи является улучшение качества жизни больного и членов его семьи, что достигается благодаря активному выявлению, тщательной оценке и симптоматической терапии боли и других проявлений болезни, а также оказанию психологической, социальной и духовной поддержки как самому пациенту, так и его близким. В Федеральном законе Российской Федерации № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» впервые в истории отечественного здравоохранения признается необходимость развития в стране паллиативной помощи. «Паллиативная медицинская помощь, - говорится в законе, - представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан» [8]

ВОЗ провозглашает основные принципы, в соответствии с которыми паллиативная помощь:

• утверждает жизнь и считает смерть естественным закономерным процессом;

• не имеет намерений продления или сокращения срока жизни;

• старается насколько возможно долго обеспечить условия для того, чтобы больной мог вести активный образ жизни;

• редлагает помощь семье пациента во время его тяжелой болезни и психологическую поддержку в период переживания тяжелой утраты.

Облегчить состояние умирающего пациента только с помощью лекарственных средств невозможно. Не менее важно, а может быть и наиболее важно общение с больным, отношение к нему, как к живому человеку, который слышит и чувствует, нуждается в вашем присутствии и участии до самого конца. Поэтому при общении с умирающим человеком:

• будьте всегда готовы оказать помощь;

• проявляйте терпение;

• дайте возможность ему выговориться, умейте активно слушать;

• произнесите несколько утешающих слов, объясните больному, что испытываемые им чувства совершенно нормальны;

• спокойно относитесь к его гневу и недовольству;

• избегайте неуместного оптимизма.

Выявилось несколько естественных этапов с присущими им клиническими особенностями:

1. диагностический;

2. этап поступления в стационар;

3. предоперационный;

4. постоперационный;

5. этап выписки;

6. катамнестический этап.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И АСПЕКТЫ (

В первые три периода (диагностический, поступление в стационар, предоперационный) наиболее часто наблюдался тревожно-депрессивный синдром, он был преобладающим среди других и на этапе «поступления в клинику»: 96 случаев (45,2%) и в предоперационном периоде 102 случая (52,3%). Большинство исследователей фиксируют пять основных психологических реакций больного: шок, стадия отрицания, стадия агрессии, стадия депрессии и стадия принятия. Каждый человек уникален, каждый по-своему воспринимает полученную информацию. Реакция пациентов на плохие известия зависят от психологического типа личности. Поэтому для эффективного разговора с больным, поддержки в трудную минуту надо знать его психологические особенности. Выдающийся психотерапевт профессор А. В. Гнездилов на основании собственного опыта описал психогенные реакции различных психологических типов больных и основных способов их терапии. Одной из важнейших задач хосписной службы является помощь родственникам больных.

Применяют специально разработанные методы по предотвращению эмоциональных и физических срывов у людей, потерявших близкого человека. Кга^ выделил следующие потребности родственников умирающих больных [7]:

1. быть с больным во время смерти;

2. иметь возможность помогать больному;

3. быть уверенным, что больному комфортно;

4. получать ежедневную информацию о состоянии больного;

5. быть лично информированным о приближающейся смерти больного;

6. быть в состоянии справляться со своими эмоциями;

7. быть в состоянии упокоить больного в любое время;

8. иметь поддержку медицинского персонала.

Забота о родственниках больного и их поддержка осуществляется, прежде всего, в процессе общения с медицинским персоналом. Родственники за период болезни близкого человека проходят все те же стадии, что и больной, - начиная от отрицания, нежелания принять информацию о диагнозе и прогнозе, до - через агрессию и депрессивный период -принятия своего положения и смирения с судьбой. Статистика достаточно впечатляет: в первые год-два после потери близких заболеваемость и смертность их родственников возрастает, по одним источникам, на 40%, по другим - в два-три раза .

Персонал хосписа часто становится объектом агрессивных реакций близких больного, их несправедливых упреков и обвинений. И в этот момент недопустимо возражать родственникам, что-либо отрицать или даже просто подвергать сомнению. Необходимо позволить находящимся в горе (всяк переживает его по-своему) выплеснуть свои эмоции, будь они агрессивные, депрессивные или какие-либо иные. Это необходимая в данном случае психотерапия. Как никогда, родственники нуждаются в психологической поддержке. Участие персонала столь насущно, что большинство родственников приходит в хоспис, чтобы вместе вспомнить последние дни умершего. Нужно не раз и не два подчеркнуть в беседе, что родственник сделал все возможное для пациента, что нахождение в хосписе было необходимым и облегчило страдания перехода. Литература:

1. . who . т^сапсег/раШа^е^еШШоп/еп/.

2 . Введенская Е . С . , Соколова Е . Г , Петрушов П . К. Паллиативная

помощь: содержание, определяющее подходы к формированию службы и контингентов больных //

3 . Росмедпортал . ком, электронный научно-практический журнал .

2012, т . 3, с . 136-144 .

4 . Введенская Е . С . Паллиативная помощь: быть рядом с больным

до конца . Нижний Новгород: Издательство НГМА, 2011.

5 . Введенская Е . С . Паллиативная помощь - инновационное

направление современного здравоохранения . В кн . : Актуальные проблемы химии, биологии и медицины . Красноярск: Научно-инновационный центр, 2011. Кн . 3 . С . 5-26 .

6 . Эккерт Н . В . , Новиков Г . А . , Хетагурова А . К . ,

Шарафутдинов М . Г Методические рекомендации по организации паллиативной помощи М : ММА им . И . М . Сеченова . 2008 . 58 с . 7 . Хосписы: сборник / под ред . В . В . Миллионщиковой, П . Н . Лопанова, С . А . Полишкиса . -М . : Грантъ,2003 . - 280с . 8 . Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» URL .

Динамика показателей и состояния онкологической службы г. Ташкента

Гафур-Ахунов М.А, Юлдашева Д.Ж., Маматкулов И.Р., Солметова Малика

Место работы: Ташкентский городской онкологический диспансер, г. Ташкент, Узбекистан e-mail: [email protected]

Цель. Уточнить достоверную динамику онкологических показателей за 2006-2015 гг., для более рационального подхода в диагностике лечения онкологических больных г. Ташкента. Материалы и методы. Проведен анализ данных Канцер-регистра г. Ташкента за 10 лет (2006-2015 гг.). Выявлено, что уровень заболеваемости в г. Ташкенте, являясь самым высоким по республике, в 2015 году впервые превысил отметку 3,5 тыс., т. е. 145,7 на 100 тыс. нас., в то время как в 2006 г. этот показатель составил 122,4 - абс. - 2664 пациента (2014 г.: г. Астана, Казахстан - 165,8; Россия - 388,9). При анализе динамики показателей онкологической смертности самой высокой по Узбекистану, имеет место рост с 90,2 в 2006 г. до 97,4 на 100 тыс. нас. в 2015 г. (РУЗ - 35-40). В структуре как заболеваемости, так и смертности 1 -е место занял рак молочной железы - 17,9% и 14,0% соответственно. При вычислении в расчете на женское население эти показатели еще более драматичны - 30,4% всех первичных раков и 26,2% всех смертей от рака среди женщин, у мужчин традиционно преобладает рак легкого - 17,0% и 21,6% соответственно. Показатель онкозаболеваемости по г. Ташкенту остается самым высоким по Республике - 664,3 (в Узбекистане - 291,7) в 2014 г., однако значительно уступает таковым по России в 2014 г. (в 2004 г. - 1612, в 2014 г. -2250 случаев на 100 тыс. населения). Злокачественные опухоли чаще встречались у женщин, чем у мужчин - 1,5:1,0. У детей - 0,99:1 (и. п. - 7,5 на 100 тыс. детского населения). При анализе цифр количества контингента в течение 20062015 гг. отмечался умеренный рост с тенденцией к стабилизации в 2014-2015 гг. Если в 2006 г. на учете состояло 12 124 пациента (ип - 557), то в 2014 г. отмечено увеличение до 15 691 (ип - 663,3), к концу 2015 г. этот показатель составил 15 893 (ип - 664,3). Таким образом учетный контингент взрослых онкологических больных составил 0,91% от взрослого населения г. Ташкента (Российская Федерация за 2014 год -. контингент пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением, составил 3 291 035, т. е. 2,25% населения страны - 2 252,4 на 100 000 населения). При анализе возрастной структуры учетного контингента г. Ташкента -в 2015 году 43,2% из них составили лица пожилого возраста. При расчете на пожилое население города Ташкента, общее количество онкобольных этого возраста составляют до 1,4%.

5 летняя выживаемость в последние годы колеблеться в пределах 40-45% (Россия - 2014год - 52,4%). На административной территории г. Ташкента функционируют 3 онкологических учреждений и 2 - с правом госпитализации по узкому профилю (ТАШГОД, ТАШООД, РОНЦ РУЗ, РНЦ Нейрохирургии, НИИ Г и П), обеспечивающие стационарное лечение, в соответствие с приказом Минздрава № 631 от 1993 года. В течении рассматриваемого периода количество стационарных онкологических коек ТашГОД оставалось неизменным - 225. При расчете онко-коек на 1000 случаев вновь выявленных ЗНО отмечается их чувствительное снижение - в 2006 года с 73,2 по 55,7 в 2015 году (Россия - 2004 год - 60,7 до 2014 год - 64,1). 30 коек радиологического отделения в 2006 году на 1000 первично зарегистрованных онкобольных составили обеспеченность в 2006 году - 11,3, в то время как в 2015 году они снизились до 8,5.

В течении последних 10 лет удвоение цифр госпитализации (2006 г. - 4038 пролеченных больных, в 2015 году - 7901 пролеченных больных), привело к сокращению среднего койко-дня почти в 1,5 раза - 2006 г. - 14.6 средний к/д, в 2015 году - 9.0 (Россия 2014 год 10,5; 2009 г. - 12,3). Общепризнано что рост интенсивности эксплуатации коечного фонда произошел за счет повсеместного внедрения во всех профильных отделениях онкодиспансеров химио-терапевтического лечения - неотъемлемого компонента комбинировано-комплексного методов лечения. В ТАШГОД число госпитализаций отдельных пациентов достигали до 15-и более, а в среднем до 6-8-ми в год.

На фоне стандартных цифр госплана, это выразилось в 2-3-кратных цифрах его перевыполнения в отделении маммологии (2004-115,1%, 2015 г - 176,2%) и химиотерапии (2006-202,4%, 2015-360,1%). Обратная тенденция наблюдается с радиологическими койками: широкомасшатбное обеспечение ТАШГОД современным радиационным оборудованием позволило систематически проводить исчерпывающие курсы лучевого лечения за одну госпитализацию (в отношении опухолей ЦНС - это 2 месяца стационарного лечения). Это привело не только к увеличению в 1,5 раза среднего койко-дня (2006 г - 18,7 к/д, 2015 г - 27,7к/д), но и к падению плановых цифр по пролеченным (2006 г -101,1%, 2015 г - 61,7%).

Истинное количество пролеченны больных радиологическим отделением высчитывается по радиационным картам Ф- № 051ъ (по перечню меддокументации Приказ Минздрава № 287, от 26.06.06) - формой госотчетности заполняемой на каждого получившего лучевое лечение больного. В 2015 году общее количество больных получивших лучевое лечение составило более - 2,5 тысячи человек, из них, только 15,2% в стационарных условиях, а 84,8% в амбулаторном режиме. При расчете на одну ставку врача онколога стационара диспансера приходиться 457,1 онкологических больных учетного контингента (Россия 2014 г. на одного врача-онколога приходилось 499,5 пациентов, 2009 г. - 460,1). Результаты. Анализ нозологической структуры и возрастного распределения онкологических патологий позволит более дифференциировано подходить к вопросам ранней диагностики и эффективного лечения жителей г. Ташкента. За 2006-2015 гг. в Ташкенте отмечается рост онкологической заболеваемости и смертности. В структуре онкологической заболеваемости и смертности рак молочной железы и рак легкого стали прочно занимать 1-е место. Заключение. При анализе контингента онкобольных сохраняется традиционное преобладания лиц пожилого и старческого возраста.

Рост интенсификации использования коечного фонда происходит за счет увеличения объема химиотерапевтического метода лечения - важной составляющей комбинирова-но-комплексного метода лечения.

Из-за ограниченного количества радиационных коек, огромная работа по проведению лучевого лечения преимущественно имеет амбулаторный характер. Это отрицательно отражается на цифрах работы коечного фонда, основы расчета врачебных ставок по насущным потребностям

Больничный регистр - как ключ к интеграции и взаимодействия информационных систем аналитической статистики онкологической службы и здравоохранения

Юлдашева Дилбар, Толипов Ориф, Солметова Малика Место работы: Ташкентский городской онкологический диспансер, г. Ташкент, Узбекистан e-mail: [email protected]

Цель. Оптимизация традиционного документооборота в Онкологическом диспансере

Материалы и методы. Онкодиспансер - является сердцем онкологической службы системы здравоохранения не только Узбекистана, но и большинства стран СНГ, обеспечивающий государственные гарантии бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, вынужденный отвечать за целый набор разнородных, довольно сложных запросов, порой требующих наличия активно функционирующей компьютерных систем аналитической статистики.

Рост требований этого плана направлены прежде всего на решение задачи оптимизации финансовой обеспеченности медицинской помощи с учетом возмещения всех финансовых затрат медицинского учреждения в ходе осуществления лечебно-диагностического процесса, а также на реализацию возможности использования эффективных способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результаты деятельности медицинского персонала.

Исчерпывающее решение этих задач требуют больших ресурсов: так в федеральных медицинских учреждениях России, как правило, одновременно используются такие компьютерные системы аналитической статистики, как «Система мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета», «Автоматизированная информационная система обязательного медицинского страхования г. Москвы (ППО ОМС)» и Госпитальный регистр. В ожидании решения задачи создания интегральной системы единного информационного пространства в республике, в ТаШГОД с 2000 г практикуется ведение прикладного ресурса -Больничный регистр ТАШГОД, с постоянно расширяющимися разнообразием прикладных контекстов. Так если в год создания в экселевскую таблицу заносились лишь паспортные данные пациента и основные вехи госпитализации - электронная версия Контрольной карты на онкобольного, то со временем в связи с нарастающими требованиями, они преобрели более подробный характер - порядок госпитализации, ФИО леч врача и ФИО основго хирурга, операция, схема химиотерапии с отражаением источника её обеспечения и т. д. В этом виде больничный регистр становиться незаменимым инструментом для ответа на самый актуальный вопрос - степень охвата гособеспечением лечебного процесса граждан прикрепленной территории. В 2016 году Минздравом РУЗ спущенны списки жизненноважных препаратов, несколько облегчающих объем обрабатываемой информации. На фоне

■

стабильных цифр первичной регистрации онкобольных по городу (2013 г. - 3401, 2014 г. - 3449, 2015 г. - 3502), в эти годы отмечался чувствительеый рост числа госпитализаций (2013 г. - 6375, 2014 г. - 6995, 2015 г. - 7901). Анализ данных Больничного регистра позволил определить причину роста госпитализаций при относительно постонном числе первично зарегистрированных случаев рака. При неизменном госплане 824 пролеченных больных в год, основной прирост фактически пролеченных отмечался в маммологическом (2013 г. - 1307, 2014 г. - 147, 2015 г. -1452) и химиоте-рапевтическом (2013 г. - 2502, 2015 г. - 2630, 2015 г. - 2967) отделениях. Рост потребности в химиотерапевтическом лечение, стало предметом пристального внимания руководящих подразделений здравоохранения. Периодичность запросов из ежегодных преобрела ежеквартальный характер, что является непростой задачей на фоне непрекращающегося производственного процесса как для статистиков, так и лечебников. Последние инфорационные запросы касались процента охвата гособеспечением, а конкретно - истинной потребностью населения в конкретных химиопрепаратах (включенных в список жиз-ненноважных). Так на примере рака легкого, имея информацию о 360-ти перивичных больных за 2015 г. мы обязаны отделить группу паллиатива - больные с 4 стадией процесса и престарелых - т. е. эмпирически до 55% первичных. Оставшиеся 45% выбирают лечебную базу как ТАШГОД, так и РОНЦ, а то и другие онкологические клиники ближнего и дальнего зарубежья. Таким образом очень трудно высчитать истинную потребность в лекарственном обеспечении. Понимание важности решения этих задач и готовность их решать, в свою очередь предъявляют требоваания к контролирующим организаций систематизировать подход, заранее проводить тренинги по сбору достоверной информации, при необходимости обеспечить соответствующими программным обеспечением. Ташкентский горонкодиспансер, обладая сиюминутной информацией получаемой из КАНРЕГа, мог бы ответить на этот важный вопрос при наличии статистических формул и подходов обработки массива данных. Результаты. Создание Больничного регистра по материалам Историй болезни пролеченных больных облегчают работу с огромным массивом данных, на фоне роста интенсификации использования коечного фонда.

Заключение. Для удовлетворения растущих требований в достоверной аналитической информации по целому ряду важных параметров - лекарственное обеспечение, тенденции и т. д. Больничный Регистр является насущной необходимостью в решении задач поставленных перед современной практической онкологии, однако требует своего дальнейшего развития, как составной части единного информационного пространства государственной лечебно-профилактической системы

Онкологическая помощь больным раком молочной железы в Амурской области

Спивакова И. О.', Писарева Л. Ф.', Одинцова И. Н.'2, Т. Н. Короб-кова3

Место работы: 'Томский НИМЦ, г. Томск; 2ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Томск; 3Амурская государственная медицинская академия, г. Благовещенск e-mail: [email protected]

Актуальность. Рак молочной железы (РМЖ) представляет одну из самых актуальных и социально-значимых проблем в современной онкологии, являясь наиболее частой локализацией среди злокачественных новообразований у жен-

ского населения. Более полумиллиона смертей от РМЖ в год во всем мире делает это злокачественное новообразование наиболее распространенной причиной женской смертности от рака. Ежегодно в мире диагностируется более 1,67 млн. случаев рака молочной железы. В 2014 году РМЖ являлся ведущей локализацией в структуре онкопатологии у женского населения Российской Федерации - 21,2%. Подобная ситуация наблюдается и в Амурской области: заболевание также занимает первое место, с удельным весом 13,2%. Цель. Оценить состояние онкологической помощи больным раком молочной железы в Амурской области с 2004 по 2014 гг. в сопоставлении с данными по Российской Федерации. Материалы и методы. Исследование проводилось за период 2004-2014 гг. по отчетной форме № 35 «Сведения о больных злокачественными новообразованиями» ГАУЗ АО «Амурский областной онкологический диспансер». Результаты. Число заболевших раком молочной железы жителей России за 10-летний период увеличилось на 37,4% (в 2014 г. - 65678 человек, в 2004 г. - 47805), в Амурской области этот показатель составил 67% (в 2014 г. заболело 397 человек, в 2004 г. - 237).

Показатели заболеваемости, своевременность и качество диагностики и лечения определяет уровень распространенности. Показатели распространенности в целом по Амурской области были ниже, чем по РФ за все годы исследования. Распространенность рака молочной железы в 2014 году на территории Амурской области составила 389,2 на 100 тыс. населения обоего пола (2004 г. - 250,2), на территории РФ -411,1 (2004 г. - 284.7).

В целом показатели состояния онкологической помощи больным РМЖ в Амурской области за исследуемый период свидетельствуют о наличии положительных тенденций в ее организации, но уровень ряда показателей, характеризующих эту службу, хуже, чем в целом по РФ. Так, показатели запущенности увеличились за исследуемый период: в 2004 году - 28,7%, в 2014 году - 34,5% (в РФ 37,3 и 30,9% соответственно), одногодичная летальность уменьшилась (14,0 и 9,2%, в РФ - 11,5 и 7,3%), летальность наблюдаемых контингентов к 2014 стала аналогичной с показателями по РФ (3,5%). В Амурской области уровень морфологической верификации РМЖ, выявляемость на профилактических осмотрах выше, чем в среднем по РФ. Показатели запущенности и одногодичной летальности выше, чем в среднем по РФ, что, вероятно, связано с недостаточной онкологической настороженностью врачей общей лечебной сети и доступности онкологической помощи населению. Выводы. В Амурской области наблюдаются положительные тенденции в состоянии онкологической помощи больным РМЖ, но, несмотря на успехи, проблема РМЖ в Амурской области остается актуальной в связи с ростом показателей заболеваемости, достаточно высоким уровнем смертности и недостаточным объемом проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

Тромбоцитозы у больных злокачественными новообразованиями в оценке критериев риска осложнений в процессе противоопухолевого лечения

Полуэктова М. В., Архипова Е. А.2, Крикунова Л.И.', Еры-гин Д. В., Рагулин Ю.А.', Глебова С.Е.', Панферова Т.А.' Место работы: 'Медицинский радиологический научный центр им. А. Ф. Цыба - филиал ФГБУ НМИРЦ МЗ РФ, г. Обнинск; 2НИЯУ ИАТЭ МИФИ, г. Обнинск e-mail: [email protected]

Цель. Определить диагностическое и прогностическое значение тромбоцитозов у больных гинекологическим и коло-

ректальным раком в процессе проведения мероприятий комбинированной терапии. Разработать доступный для лечащих врачей лабораторный алгоритм обследования больных злокачественными новообрахованиями для ранней диагностики и прогноза осложнений в процессе противоопухолевой терапии.

Материалы и методы. Проведено лабораторное исследование 280 больных раком и 68 здоровых людей. Среди больных было 210 женщин, 70 мужчин. В контрольной группе - 50 женщин, 18 мужчин. Возраст пациентов составил от 24 до 75 лет. По локализации опухолевого процесса больные распределены следующим образом: рак женской репродуктивной системы (РЖРС-гинекологический рак), колоректальный рак у женщин (КРРЖ) и у мужчин (КРРМ), рак молочной железы (РМЖ) - по 70 человек в каждой группе. Анализировали показатели тромбоцитарного звена крови (ТЗ) - число тромбоцитов, средний объем тромбоцитов, тромбокрит, гистограммы тромбоцитов, а среди плазменных факторов коагуляции - растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) и активность фибринолиза (АФ). При оценке индивидуального гематологического и гемостазиоло-гического статуса принимались во внимание также уровень гемоглобина, содержание эритроцитов и их средний объем, а также абсолютное содержание эозинофилов и других форм лейкоцитов, которые имеют существенное значение для ранней диагностики послеоперационных осложнений. Результаты. Произведена оценка 5 лабораторных факторов риска течения заболевания и осложнений лечения: число тромбоцитов, средний объем тромбоцитов, тромбокрит, растворимые фибрин-мономерные комплексы, активность фибринолиза, как наиболее информативные и легкодоступные в исполнении для проведения лабораторно-диагностиче-ского мониторинга противоопухолевого лечения. Показано, что изученные параметры тромбоцитарного звена, а также отдельные показатели плазменной коагуляции (РФМК и АФ) достоверно отличаются от аналогичных в контрольной группе в сторону повышения тромбогенного риска (р<0,001). Эти данные соответствуют литературным сведениям об особенностях гематологического и гемастазиологического статуса онкологических больных.

Проведено ранжирование полученных данных по степени выраженности отклонений показателей в сторону повышения, свидетельствующего об опасности осложненного течения опухолевого процесса. Для комплексной прогностической оценки состояния тромбоцитарного и плазменного факторов риска все больные были разделены на 2 основные группы: 1 группа - все показатели в пределах референтных значений. 2-я А - группа - тромбоцитарное звено в пределах нормы, а значения плазменной коагуляции свидетельствуют о гиперкоагуляции. 2-я В - группа - изучаемые показатели значительно превышают норму: количество тромбоцитов более 400 гекто/литр (max - 1200 гекто/литр), тромбокрит более 0,4%, РФМК более 12 Гига/л, АФ более 340 мин. Оценивались возраст больных, клиническая стадия процесса, наличие осложнений как в течении самого опухолевого процесса (прогрессирование, распространенность на прилегающие органы, рецидивы, метастазирование, проявления некроза опухоли, множественность опухолей и пр.), так и осложнения в процессе комбинированной терапии, особенно связанные с оперативным вмешательством. Анализ результатов показал, что больные с нарушениями в системе тромбоцитов и плазменной коагуляции составляют 73% от всех случаев. При этом, нарушения, которые представляют собой особый риск осложнений (группа 2В) встречаются у 43% от числа всех обследованных (КРР у женщин и муж-

чин - 26%, РЖРС-10%, РМЖ- 7%). Показана зависимость состояния тромбоцитарных показателей от возраста пациентов. В целом по всем локализациям опухолей лица старше 50 лет составляют 75% от общего числа обследованных. При этом, на долю группы 2Б приходится более 30% от общего числа заболевших. Выявлена зависимость повышенных значений лабораторных показателей от клинической стадии процесса. Причем, более высокие значения соответствовали клинической стадии Т 3-Т 4, особенно выражена такая зависимость в группе КРР как у женщин, так и у мужчин. Анализ лабораторных критериев риска осложненного течения процесса показал прямую зависимость уровня повышения изучаемых показателей и числом и тяжестью осложнений. Так, среди больных с осложненным течением процесса в группе РЖРС и КРР у женщин и мужчин преобладали лица с выраженными нарушениями в лабораторных критериях риска, только при РМЖ такая зависимость не выявлена. Наряду с этим проанализирован характер осложнений, и сопоставимость их с лабораторными критериями риска. Все выявленные осложнения были разделены на 3 группы. 1-я группа: прогресс, рецидивы, метастазы, распространение опухоли. 2-я группа: сепсис, абсцессы, перитонит, кишечная непроходимость, гнойные осложнения, лучевые повреждения. 3-я группа: тромбозы, тромбоэмболия, вторичная тромбоцитопения, геморрагический синдром, ДВС-синдром. Анализ показал, что из 206 пациентов, имеющих нарушения в системе тромбоцитарного звена и плазменной коагуляции, имели осложнения в 193 случаях. Причем, 27 больных из этого числа имели наиболее серьезные осложнения, относящиеся одновременно к двум или трем группам осложнений. Среди всех обследованных было 24 летальных случая, 23 из них имели лабораторные критерии риска, то есть относились ко 2-В группе.

Заключение. Выявлена прямая зависимость между уровнем повышения лабораторных показателей рисков осложненного течения процесса при проведении комбинированного противоопухолевого лечения больных гинекологическим и колоректальным раком и возрастом больных старше 50 лет, клинической стадией заболевания Т 3-Т 4, а также тяжестью и частотой осложнений.

Особенности оказания паллиативной помощи онкологическим больным в условиях военного времени

Седаков И. Е.', Попович А. Ю.', Богданов Б. А.', Шкарбун Д. А ', Исаев В. П.', Фролков В. В.2, Мышаков Н. Н.3 личман, Бубнов С.А.', Колесникова Ю. И.'

Место работы: 'Республиканский онкологический центр им. проф. Г.В. Бондаря МЗ ДНР, г. Донецк; 2городская клиническая больница № 2', г. Донецк; 3городская больница № 3, г. Горловка.

e-mail: [email protected]

Цель исследования. Изучить особенности оказания паллиативной помощи онкологическим больным в условиях военного времени. Обосновать адаптированные формы оказания такой помощи с учетом опыта работы в экстремальных условиях.

Материалы и методы. Ретроспективный анализ работы службы паллиативной помощи в Донецкой Народной Республике за период 2014-2015 год с применением описательной статистики.

Результаты. На момент начала боевых действий служба паллиативной помощи в Донецкой Народной Республике была

■

представлена тремя стационарными отделениями (Республиканский онкологический центр им. проф. Г. В. Бондаря МЗ ДНР, отделение интенсивного сестринского ухода на 10 коек; городская клиническая больница № 21 г. Донецка, хосписное отделение на 30 коек; городская больница № 3 г. Горловки, хосписное отделение на 30 коек), в которых суммарно располагалось 70 коек. За отчетный период в отделения было госпитализировано 1232 больных, из них - 711онкологи-ческих больных с прогрессирующим раком, что составило 57,7% от всех госпитализированных. У 614 (86,4%) онкологических больных был выраженный хронический болевой синдром (ХБС), требовавший назначения наркотических аналгетиков. Среди больных, страдающих ХБС, рак молочной железы был у 106 (17,3%), гемобластозы - у 74 (12,1%), рак кожи и меланома - у 67 (10,1%), рак предстательной железы - у 63 (10,3%), рак легкого - у 60 (9,8%), рак ободочной кишки - у 54 (8,8%), рак желудка - у 51 (8,3%), рак прямой кишки - у 47 (7,7%), рак шейки матки - у 32 (5,2%), рак поджелудочной железы - у 30 (4,9%), рак других локализаций - у 30 (4,9%).

Как правило, лечение хронического болевого синдрома проводилось в соответствии с алгоритмом «трехступенчатой лестницы» (ВОЗ,1986). Вследствие экономической блокады, централизованные поставки наркотических аналгетиков с Украины в учреждения здравоохранения ДНР были полностью прекращены в июле 2014 года. Аптечные запасы опиатов были исчерпаны в декабре 2014 года, вследствие чего традиционное лечение ХБС стало невыполнимым. Из-за невозможности назначения опиатов, были расширены показания к выполнению регионарных методов аналгезии. Так, продленная эпидуральная анестезия была выполнена у 126 больных, что составило 20,5% всех больных с хроническим болевым синдромом. Эпидуральный химический нейролизис был выполнен у 14 больных (2,3%), субарахноидальный химический нейролизис - у 11 больных (1,8%), химический нейроли-зис плечевого сплетения - у 23 больных (3,7%), химический нейролизис надлопаточного нерва - у 9 больных (1,5%), химический нейролизис звездчатого ганглия - у 7 больных (1,1%). В целом, методы регионарной аналгезии были выполнены у 190 больных (30,1%).

Следует учесть, что оказание паллиативной помощи онкологическим больным часто проводилось в экстремальных условиях ведения боевых действий. Так, в связи с разрушением корпуса больницы в результате артобстрелов, дважды проводилась эвакуация больных и медицинского персонала хосписного отделения городской больницы № 21 г. Донецка. Вследствие гуманитарной и экономической блокады ДНР, в отделениях больниц нередко отмечалось полное (!) отсутствие каких-либо аналгезирующих препаратов. В этих случаях для купирования умеренной и сильной боли применялась алкогольная анестезия путем внутривенного введения 25% раствора этилового спирта на физиологическом растворе. Доза и длительность алкогольной анестезии определялись индивидуально. Алкогольная анестезия была проведена у 67больных (10,9%) с хорошим и удовлетворительным анал-гезирующим эффектом.

Начиная со II квартала 2015 года, благодаря гуманитарной помощи РФ, была налажена регулярная поставка опиатов в учреждения здравоохранения ДНР, что позволило проводить лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных в соответствии с существующими стандартами. Заключение. Оказание паллиативной помощи онкологическим больным с болевым синдромом уязвимо в условиях военного времени. Отсутствие возможности применения опиатов диктует необходимость расширения показаний к реги-

онарным методам аналгезии. В экстремальных условиях ведения боевых действий, при полном отсутствии каких-либо аналгетиков, методом выбора лечения болевого синдрома следует считать проведение алкогольной анестезии путем внутривенного введения 25% раствора этилового спирта на физиологическом растворе.

Опыт лабораторной оценки нейроэндокринноклеточных опухолей по данным регистра Ростовского НИИ онкологии

Кит О. И., Златник Е. Ю., Базаев А. Л., Новикова И. А, Селю-тина О. Н., Максимов А. Ю., Колесников Е. Н., Трифанов В.С, Харин Л. В., Габричидзе П. Н., ТетерниковА. В. Место работы: РНИОИ, г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Цель. Определить частоту нейроэндокринных опухолей (НЭО) различных органов и дать оценку клинической значимости некоторых онкомаркеров при этих опухолях. Материалы и методы. Изучена частота НЭО различных локализаций за 20 лет с применением морфологических и имму-ногистохимических (хромогранин, синаптофизин, NSE и др.) методов. С помощью ИФА в сыворотках 58 онкологических больных определяли уровни NSE, ProGRP и хромогранина А (хром А). Исследовали 30 проб больных мелкоклеточным раком легкого (МРЛ), 14 - колоректальным раком (КРР), 10 -раком желудка (РЖ), 4 - поджелудочной железы (РПЖ). Для контроля брали сыворотки здоровых лиц (n=10) и больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ, n=11) и колоректальным раком без НЭО-компонента (n=11). Результаты. Распределение НЭО в зависимости от локализации в 1993-2003 гг. составило: легкие - 52,5%, кишечник - 23,7%, желудок - 11,9%, поджелудочная железа -8,5%, верхние дыхательные пути - 3,4%. Распределение НЭО по локализации в 2004-2015 гг. было следующим: легкие -23,7%, кишечник - 28,8%, желудок и пищевод - 20,8%, поджелудочная железа - 16%, верхние дыхательные пути - 1,3%, прочие - 9,3%. В 2000-2014 гг. операционный материал НЭО составил 72,8%, эндоскопический - 17,3%, биопсийный -9,9%. Возраст больных 50-79 лет, распределение по полу было примерно одинаковым. Количество НЭО за последние годы увеличилось: в 1993-2003 гг. НЭО были диагностированы в 59 наблюдениях, в 2004-2014 гг. - у 375 пациентов. Эти результаты согласуются с литературными данными. Гистологически НЭО были представлены однородными мелкими или средней величины клетками округлой, овальной, вытянутой или полигональной формы с округлыми ядрами. Клетки располагаются в виде узких анастомозирующих тяжей, образуют солидные комплексы, альвеолярные структуры, розетки, могут встречаться мелкие розетки. По данным ИФА из 30 больных МРЛ уровень NSE был повышен только у 7, в 7 раз превышая показатели доноров и в 5 раз - показатели больных НМРЛ. Количество хром А было повышено у 10, а ProGRP - у 16 больных МРЛ. Последнее оказалось в 29 раз выше, чем у доноров и в 32 раза выше, чем при НМРЛ, а уровень хром А не отличался от показателей больных НМРЛ и был в 14 раз выше донорских. Из 14 больных с НЭО КРР уровень NSE был повышен у 3, будучи в 2,8 раз выше, чем у доноров и при не-НЭО КРР, хром А - у 5 больных, в 16 раз превышая донорские показатели и в 3 раза - данные больных с не-НЭО КРР, а ProGRP находился в пределах нормы у всех больных КРР. Из 9 больных с НЭО РЖ уровень NSE и хром А был повышен у 2, ProGRP - у 1; из 4 больных РПЖ у 1 был повышен

уровень хром А, а уровни остальных маркеров были в пределах нормы.

По всем показателям отмечена широкая индивидуальная вариабельность данных, но указанные различия были статистически значимы.

Выводы. Для МРЛ наиболее информативным оказался сывороточный уровень ProGRP, а не NSE, а для НЭО-КРР - уровень хромогранина А; тем не менее, эти показатели повышены у половины или менее больных.

Эпидемиология гинекологического рака в Челябинской области за период с 2000 г. по 2015 г.

Важенин А. В., Чернова Л. Ф.,. Фадеева Н. В., Саевец В. В., Курченкова О. В.,

Место работы: Челябинский областной клинический онкологический диспансер, г. Челябинск e-mail: [email protected]

Ежегодно в мире регистрируется 10 миллионов новых случаев злокачественных опухолей. Рост заболеваемости женского населения от гинекологического рака отмечен во многих странах мира. Злокачественные опухоли репродуктивной системы: рак молочной железы и гинекологические опухоли (рак тела, шейки матки и яичников) - являются наиболее частыми в структуре онкологической заболеваемости у женщин, и занимают особое место в клинической онкологии, их суммарная доля превышает 35%.

Цель исследования. Изучить заболеваемость гинекологического рака на территории Челябинской области. Проведен ретроспективный анализ по заболеваемости на 100 тыс. населения от рака органов репродуктивной системы в Челябинской области за период с 2000 г. по 2015 г. В структуре женской онкологической заболеваемости в 2000 г. РТМ находился на 5-м месте (20,9), РШМ на 6-м месте (15,2), РЯ на 7-м месте (15,0). В 2015 г. данные показатели несколько изменились, так РТМ в настоящее время находится на 4-м месте (31,8), РШМ на 5- месте (22,8), РЯ на 8-м месте (16,3). Отмечен прирост заболеваемости по всем нозологиям. Крайне неблагоприятная тенденция сложилась при РТМ, наблюдается ее неуклонный рост. Крайне тревожной тенденцией последних 15 лет является «омоложение» гинекологического рака, так в 2000 году средний возраст заболевших находился на период постменопаузы, при РТМ, РШМ и РЯ на период 50-69 лет, то в настоящее время мы видим рост заболеваемости в пременопаузе, так при РТМ и РЯ отмечен рост в возрасте 40-49лет, при РШМ в 30-49лет, а среди пациенток до 30 лет РШМ на первом месте. Смертность от ЗНО гинекологической сферы за период с 2000 г по 2015 г. стабильно снижается. При РШМ снизилась за отчетный период на 3.0, при РЯ 3,1, при РТМ на 2.5 на 100 тыс. населения. Показатели одногодичной летальности так же снижаются, при РТМ с 16,9 до 13,7, при РШМ с 22,2 до 19,1, при РЯ с 33,3 до 19,0.

Результаты. Анализ распределения больных по стадиям процесса указывает на увеличение доли лиц с III и IV стадией при РЯ и РШМ, и увеличение удельного роста пациенток с I-II ст. при заболевании эндометрия. Так в 2000 г. при РЯ I-Пст. диагностирована только в 28% случаев, Шст. в 42%, IVct. 29%; в 2015 г. I-Пст - 33%, Шст. - 48%, IVct. 16% соответственно. При РШМ в 2000 г. I и Ист. составляла 52% случаев, Шст. - 41%, IVct. -4%; в 2015 г. I-Нст - 33%, Шст. - 48%, IVct. 16% соответственно. В 2000 г. I и Ист. составляет 44% случаев, Шст. - 48%, IVct. -7%; Таким образом, только четверть больных диагностируется на ранних стадиях процесса

и более половины пациенток на момент постановки диагноза имеют распространенную стадию заболевания. Данная ситуация за последние 15 лет практически не меняется. При раке эндометрия тенденцией последних лет является уменьшение пациенток с III и IV ст., так в 2000 г. I и Ист. составляла 70%, Шст. 21,8%, IVct. 8%, в настоящее время I и Ист. составляют 83%, Шст. 10,7%, IVct. 6,8%. Следовательно прогностически благоприятной локализацией является рак тела матки, а неблагоприятной - рак яичников и рак шейки матки. Анализ заболеваемости гинекологическим раком за период с 2000-2015 гг. по Челябинской области показал, что заболеваемость раком эндометрия увеличилась на 11,8, что составило 47,8%. При РШМ отмечена аналогичная ситуация, увеличение заболеваемости на 7,6, что составило 50%, преимущественно за счет III-IV стадий заболевания. При раке яичников отмечен умеренный рост заболеваемости на 8,7% (1.3). Выводы. Анализ повозрастной заболеваемости гинекологическим раком свидетельствует о «омоложении» патологии, наиболее интенсивно растет заболеваемость РШМ в возрастных группах до 30 лет и 30-39 лет. При раке эндометрия и РЯ отмечен рост заболеваемости в интервале 40-49 лет в два раза.

Смертность от ЗНО гинекологической сферы за период с 2000 г по 2015 г. стабильно снижается, что обусловлено современными методиками лечения с применением новейших химиотерапевтических препаратов. Пик смертности приходится на возрастную группу 60-69 лет. Основная задача продолжить работу по раннему выявлению и диагностике онкологической патологии.

Клинико-лабароторная оценка больных с нейроэндокринными опухолями по материалам ведения общеинститутского регистра

Трифанов В. С.

Место работы: ФГБУ РНИОИ, г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Цель исследования. Дать оценку и оценить клиническую значимость уровней ряда нейроэндокринных продуктов в сыворотках больных НЭО различных органов. Материалы и методы. В сыворотках онкологических больных и здоровых доноров ИФА-методом определяли уровни NSE, ProGRP и хромогранина А. Всего исследовано 90 проб, из них 59 проб больных с НЭО, среди которых были больные мелкоклеточным раком легкого (МРЛ, n=30), колоректаль-ным раком (КРР, n=14), раком желудка - (РЖ, n=10), поджелудочной железы (РПЖ, n=4). Для контроля были взяты сыворотки здоровых лиц (n=10), а также больных немелко-клеточным раком легкого (НМРЛ, n=11) и колоректальным раком без НЭО-компонента (n=11).

Результаты. Из 30 больных МРЛ уровень NSE был повышен только у 7, при этом он в 7 раз превышал показатели доноров и в 5 раз - показатели больных НМРЛ. Количество хромогранина А было повышено у 10 больных МРЛ, а содержание ProGRP - у 16 больных. Последнее оказалось в 29 раз выше, чем у доноров и в 32 раза выше, чем при НМРЛ, а уровень хромогранина А не отличался от показателей больных НМРЛ, хотя был в 14 раз выше, чем у доноров. Из 14 больных с НЭО КРР уровень NSE был повышен у 3-х, будучи в 2.8 раз выше, чем у доноров и при не-НЭО КРР. Показано повышение уровня хромогранина А у 5 больных (в 16 раз выше донорских показателей и в 3 раза выше, чем у больных с КРР без НЭО-компонента), а значения ProGRP находились в пределах нормы у всех больных КРР.

■

Из 9 больных с НЭО РЖ уровень NSE и хромогранина А был повышен у 2-х больных, ProGRP - у 1; из 4-х больных РПЖ у 1 больного был повышен уровень хромогранина А, а уровни остальных маркеров были в пределах нормы. По всем показателям отмечена широкая индивидуальная вариабельность данных, однако, все указанные различия были статистически значимы.

Выводы. Для МРЛ наиболее информативным оказался сывороточный уровень ProGRP, а не NSE, как это принято считать, а для НЭО-КРР - уровень хромогранина А; тем не менее, эти показатели повышены у половины или менее больных.

Онкологическая осведомленность молодежного населения

Кутуков В. В., Объетанова Ю. О., Гресь А. И., Чаркина Е. С, Филиппова В. М.

Место работы: ГБУЗ АО ООД, г. Астрахань e-mail: [email protected]

Рост заболеваемости раком различных локализаций, высокая смертность от данной патологии, а также сохраняющийся высокий процент выявляемости пациентов со злокаче-ствен-ными новообразованиями на запущенных стадиях свидетельствуют о необходимости разработки программы по профилактике рака.

Даже не смотря на современные, постоянно развивающиеся методы диагностики, онкологические заболевания продолжают диагности-роваться на поздних стадиях, потому что многие заболевания длительно текут бессимптом-но. Трудности ранней диагностики заключаются в позднем проявлении симптоматики. По-вышенное внимание к проблемам онкологии - это одна из характерных черт системы здравоохранения и социального развития всех развитых стран. Прежде всего это связно с устойчивой тенденцией роста заболеваемости онкопатологией, которая на сегодняшний момент достигала неутешительных показателей, и в ближайшем будущем будет стремительно нарастать. Многочисленные научные исследования, проводимые в последнее время, показали, что риск возникновения рака в определенной мере зависит от образа жизни людей, связанного с воздействием внешних и внутренних канцерогенных факторов. Среди внешних факторов чаще всего в черный список попадает курение, злоупотребление алкоголем, неправильное питание, уровень инсоляции. Среди остальных условно менее значимых, но не менее опасных, является опасная профессия, необоснованное использование лекарственных препаратов без назначения врача, репродуктивная и сексуальная активность. Поскольку образ жизни можно изменить, в отличии от наследственной предрасположенности или уровня загрязненности окружающей среды, то выше перечисленные причины являются устранимыми.

Цель. Основной целью профилактики и борьбы против рака является снижение забо-леваемости и смертности от этой болезни и улучшение качества жизни больных раком и их семей. Наиболее эффективным инструментом для заполнения пробела между теоретически-ми знаниями и практической деятельностью для достижения этой цели служит наличие про-граммы повышения онкологической настороженности населения.

Методы и материалы. В 2012 году на базе кафедры онкологии с курсом лучевой те-рапии и лучевой диагностики Астраханской государственной медицинской академии сфор-мирован отряд «Остров Добра и Надежды», занимающийся повышением онкологической грамотности молодежного населения г. Астрахани и Астраханской области. В состав отряда входят

врачи-интерны кафедры, клинические ординаторы, студенты старших курсов Астра-ханской медицинского университета. Работая в онкологическом диспансере, участники от-ряда ежедневно сталкиваются с больными людьми, которые могли бы избежать своего диа-гноза, если бы были вовремя проинформированы по данной проблеме. Учитывая «омо-ло-жение» рака, было принято решение о создании программы по повышение онкологической настороженности молодежи. Аудитория, на которую рассчитана программа, это молодые люди в возрастной группе от 17 до 30 лет. Это студенты ВУЗов и ССУЗов немедицинских специальностей г. Астрахани. В программу отряда помимо освещения онкологических во-просов, входит также популяризация здорового образа жизни, что должно быть актуально для молодежной среды. Форма, в которой преподнесена информация для слушателей, - это короткие лекции по профилактике самых часто встречаемых локализаций онкологических заболеваний: рака кожи, рака слизистой полости рта, рака молочных желез, рака легких, ра-ка желудка, рака шейки матки. Для улучшения усвоения полученной информации лекции опираются на визуальные образы и сопровождаются показом слайдов с различными темати-ческими иллюстрациями, манекенами, наглядными пособиями, видеороликами, помога-ю-щими слушателям усваивать содержание лекции как единое целое. Аудитории также инте-ресна сама структура лекций. Перед выступлением и в конце встречи слушателям в ауди-то-рии раздаются анонимные анкеты, задача которых заключается в определении исходного уровня знаний по проблемам онкологии перед выступлением, и в конце - для уточнения степени усвоения полученной в ходе лекции информации. Конечно же, программа, адаптированная для студентов немедицинских специальностей, начинается с общих вопросов онкологии, так как молодые люди чаще всего знают, что это один из самых страшных диагнозов, но не знают почему. Так как организация такого рода мероприятий происходит с согласования руководителей ВУЗов и ССУЗов, в стенах которых будут проведены программы повышения онкологической настороженности населения, то на выступлениях всегда присутствует профессорско-преподавательский состав, организаторы встречи, руководители факультетов или заведующие отделениями.

В ходе выступления участники отряда в развернутой форме рассказывают о причинах развития злокачественных новообразований, факторах риска, симптоматике как самих онкологических заболеваний, так и фоновых и предраковых заболеваний, профилактике различных заболеваний, в том числе и онкологических, профессиональных болезнях. Особое внимание уделяется методам самообследования. В конце выступления участники отряда используют психологический прием «жирной эмоциональной точки» - проводят викторину с аудиторией. В викторине задаются вопросы по прочитанной лекции, а за правильные, четко сформулированные ответы слушатели получают различные фрукты. Так как о пользе здорового питания и отказа от вредных привычек говорится в каждом разделе нашей программы независимо от темы. В конце каждого выступления, какая бы ни была аудитория, всегда возникает большое количество вопросов, что свидетельствует о востребованности темы лекции слушателями и актуальности проблемы.

Результаты. В период с 2012 по 2015г отряд побывал во всех высших и средних специальных учебных заведениях г. Астрахани. Программу повышения онкологической настороженности населения прослушало около1736 человек. При анализе задаваемых вопросов выявлено, что 73% связано с воздействием профессиональных факторов на воз-

никновение онкологических заболеваний и наследования онкопатологии; 9% вопросов было задано по законодательной базе защиты прав пациентов со злокачественными новообразованиями.

Несомненный интерес вызывала возможность влияния инсоляции на возникновение онкологических заболеваний кожных покровов - 18%. С помощью клинических данных, статистической информации, наглядных макетов, муляжей и манекенов все вопросы были объяснены. При повторном анонимном анкетировании после выступления отряда «Остров Добра и Надежды» выявлено, что уровень осведомленности аудитории значительно повысился - 1614 (93%) слушателя после прослушивания программы имеют представление о первых признаках онкологических заболеваний и способах профилактики рака. 1215 (70%) респондентов заявили о желании знать больше об онкологических заболеваниях и о способах профилактики рака; а 1510 (87%) опрошенных хотели бы получить профессиональную консультацию онколога в ближайшее время. 1684 (97%) респондента отметили доступность подачи информации. Заключение. Молодежное население возрастной категории 17-30 лет проявляет интерес к проблемам онкологии. Раннюю профилактику следует проводить не только среди групп риска, а тотально и повсеместно, особенно в молодежной среде. Следует популяризировать способы профилактики онкологических заболеваний, осведомлять о настораживающих факторах.

Необходима разработка и внедрение программ по повышению онкологической осведомленности молодежи, что позволит снизить выявление онкопатологии на запущенных стадиях. Профилактика представляет собой наиболее целесообразную с экономической точки зрения долгосрочную стратегию борьбы против рака. Профилактические мероприятия эффективны вдвойне, поскольку они также способствуют профилактике других хронических болезней, развитие которых обусловлено теми же факторами риска.

Современные аспекты деятельности медицинских сестер на различных этапах онкологической помощи. Экстравазация препаратов при проведении лекарственного противоопухолевого лечения

КудяковаЛ. В., Курмуков И. А.

Место работы: ФГБУРОНЦ им. Н. Н. Блохина,, г. Москва e-mail: 89686476М7 [email protected]. Экстравазация лекарственного средства (ЭЛС) - это непреднамеренное попадание в окружающий сосуд мягкие ткани вводимого внутривенно лекарственного вещества. ЭЛС является серьезным осложнением, требующим особого внимания со стороны медицинских работников, участвующих в проведении внутривенных инфузий и инъекций, поскольку может сопровождаться тяжелыми поражениями мягких тканей. При ЭЛС нередко приходится проводить длительное лечение по поводу воспалительных или некротизирующих изменений мягких тканей;иногда требуется проведение некрэктомии и проведение хирургических вмешательств на сухожилиях; увеличивается потребность в обезболивающих препаратах; задерживается проведение очередного курса противоопухолевого лечения. Частота ЭЛС при проведении противоопухолевого лечения точно неизвестна, но напрямую связана с качеством оказания медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении. Каждый день в мире проводится

более миллиона внутривенных введений различных препаратов. Примерно 10% от этих внутривенных введений, т. е. более 100000, приходится на противоопухолевые препараты. Как и во всем мире, в нашей стране большая часть противоопухолевых препаратов вводится пациентам через периферические вены. Свести до минимума негативные последствия и осложнения этих процедур чрезвычайно важно, как для пациентов, так и для системы здравоохранения в целом. Непосредственное введение противоопухолевых препаратов осуществляется медицинскими сестрами. Соответственно этому медицинские сестры играют самую важную роль в профилактике, раннем обнаружении и первичном лечении при ЭЛС. Цель представляемого доклада состоит в том, чтобы медицинские сестры узнали, что такое экстравазация, научились ее выявлять (распознавать), по возможности избегать, а в случае возникновения - принимать адекватные меры по первичной помощи и дальнейшему лечению. Описываются причины и факторы риска ЭЛС; симптомы ЭЛС и её отличие от инфузионных реакций;последствия экстравазации различными типами лекарственных средств; меры профилактики; применимость различных методов лечения ЭЛС и использование антидотов. Ключевые слова: противоопухолевое лечение, экстравазация лекарственных средств, профилактика осложнений.

Использование аланил-глутамина в комплексном лечении антибиотик-ассоциированной диареи тяжелого течения

Обухова О. А., Курмуков И. А., Кашия Ш. Р.

Место работы: ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава

России, г. Москва

e-mail:

Введение. Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) является одним из значимых осложнений антибиотикотерапии, может приводить к тяжелой дегидратации, развитию системного воспалительного ответа и необходимости интенсивного многокомпонентного лечения.

Цель исследования. Оценить эффективность парентерального использования аланил глутамина в комплексном лечении острой формы ААД тяжелого течения у госпитализированных онкологических больных.

Материалы и методы. Обследовано 48 пациентов (20 мужчин) в возрасте от 58 до 72 лет с различной опухолевой локализацией, у которых в течение 2-8 недель после проведения антибактериальной терапии появилась диарея (10-15 раз/сут.), не связанная с лекарственным мукозитом и осложнившаяся развитием дегидратации. Больные случайным образом были разделены на 2 группы. Всем больным после восстановления водно-электролитного баланса инфузией кристаллоидов назначалось краткосрочное полное парентеральное питание (ППП). Больные основной группы (ОГ) с первых по четырнадцатые сутки внутривенно получали аланил глутамин в дозе 0,4 г/кгМТ в сутки. При уменьшении количества дефекаций до 3-4 раз в сутки дополнительно назначалось энтеральное сипинговое питание. На 7-8 сутки ППП прекращалось, больные переводились на специализированную диету с дополнительным приемом питательной смеси в течение 2-3 дней. На 10-11 сутки дополнительное энтеральное питание отменялось, больные переводились на диетическое питание с назначением пробиотиков. Лабораторное обследование включало проведение бактериологического исследования кала на наличие токсинов А/В Cl. difficile и патогенной кишечной группы. В день поступления, на 7 и 14 день лечения оценивались: тяжесть состояния

■

по шкале APACHE II, индекс массы тела (ИМТ), концентрация общего белка, альбумина, электролитов (калий, натрий, ионизированный кальций, магний, органические фосфаты), функциональные пробы печени в сыворотке крови, азотемия. Фиксировалась длительность диареи (стул 4 и более раз за сут.). Частота рецидива оценивалась через 28 дней. Статистическая обработка данных проведена при помощи статистической программы «Биостат 4.0». Данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. Для оценки статистических различий был использован двусторонний критерий Стьюдента и критерий Кси-квадрат. Результаты. Тяжесть состояния по шкале APACHE II при поступлении составила 11,2±2,8 (ОГ) и 10,9±2,3 (контрольная группа, КГ) балла, p>0,05. Пациенты обеих групп достоверно не различались на всех этапах исследования ни по лабораторным показателям, ни по шкале тяжести состояния, ни по ИМТ. Длительность диареи составила 3,71±1,06 и 4,75±1,51 дня в ОГ и КГ, соответственно, р<0,05. Частота рецидивов составила 4,2% и 12,5% в ОГ и КГ, соответственно, p=0,04. Выводы. Парентеральное применение высоких доз аланил глутамина в течение двух недель способствует сокращению длительности ЛДД и уменьшает частоту ее рецидивов.

Катетеризация подмышечной вены в качестве центрального венозного доступа у онкологических больных

Пронина А. М., Курмуков И. А, Кашия Ш. Р.

Место работы: ФГБУ «РОHЦ им. H. H. Блохина» Минздрава

России, г. Москва

e-mail: [email protected]

Актуальность. Традиционный вариант центрального венозного доступа у онкологических больных - это катетеризация яремной, подключичной или бедренной вен. Катетер может устанавливаться либо по анатомическим ориентирам, либо с использованием методов медицинской визуализации, рентгеновского или ультразвукового.

Методы медицинской визуализации снижают риск непосредственных осложнений катетеризации вен. Использование ультразвуковой визуализации при катетеризации подключичной вены ограничено ее расположением. В противоположность этому подмышечная вена (непосредственным продолжением которой является подключичная) хорошо доступна при ультразвуковом исследовании.

Задачи. Определение частоты успешности и непосредственных осложнений при центральной катетеризации через подмышечную вену.

Материалы и методы. В простое проспективное исследование, проводившееся с 11.2014 по 06.2016 г., включено 55 пациентов ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, нуждавшиеся в катетеризации центральной вены. Двоим пациентам катетеризация проводилась многократно. Медиана возраста составила 55 (от 18 до 78) лет; мужчин было 38, женщин - 17. Девять пациентов получали лечение по поводу злокачественных лимфопролиферативных заболеваний, 46 - по поводу солидных опухолей. У 6 пациентов отмечалась тромбоцитопения 3-4 ст (NCIC-CTC). Все катетеризации проводились по методу Сельдин-гера. В исследовании использованы катетеры компании Arrow (СШA), одно- или двухпросветные, либо порт-системы компании B. Braun (Германия). Для визуализации катетеризируемых сосудов использовали ультразвуковой аппарат Bard Site Rite Vascular Access 5 (СШA), оснащенный линейным датчиком с частотой 5-11 МГц.

Для процесса имплантации в онлайн режиме использовался набор Needle Guide Kit (Bard access Systems, США), в состав которого входил стерильный чехол, стерильный гель и набор направляющих для пункционных игл. Методика катетеризации описана нами ранее [1]. Все катетеризации, включенные в исследование, осуществлялись одним врачом, имеющим достаточный опыт катетеризаций вен как под ультразвуковым контролем, так и по анатомическим ориентирам. Результаты. Пункцию подмышечной вены проводили либо после предварительной ультразвуковой визуализации (47 попыток), либо под непосредственным ультразвуковым контролем (14 попыток). Подмышечную вену удалось пунктировать во всех случаях (61 попытка) у всех 55 пациентов. Катетеризация центральной вены подмышечным доступом была успешной в 53 случаях из 61 (87% успешных катетеризаций). Катетеры были установлены в 49 случаях, в четырех - имплантированы порт-системы. Причинами безуспешной катетеризации были: двойной прокол стенок с развитием периваскулярной гематомы и уменьшением диаметра вены (2); непреодолимое препятствие при проведении проводника далее 5 см от места пункции стенки сосуда (4); в 2 случаях при контрольном ультразвуковом исследовании катетер располагался в яремной вене и был удален. Во всех случаях безуспешной катетеризации подмышечной вены сосудистый доступ обеспечивался либо через яремную (5), либо через подключичную (3) вену. Непосредственные осложнения отмечены только в трех случаях успешной катетеризации подмышечной вены: непреднамеренная пункция артерии - 1; образование подкожной гематомы - 2. Во всех случаях кровотечение было остановлено кратковременным прижатием и не рецидивировало. Отсроченные осложнения зафиксированы в 8 случаях: кате-тер-ассоциированная инфекция кровотока (4), инфекции мягких тканей области стояния катетера (1), тромбоз подмышечной вены с переходом на подключичную (1), внутрипросветный тромбоз катетера (1) и повреждение внешней части катетера (1). Выводы. Выбор подмышечной вены для формирования центрального венозного доступа характеризуется высокой частотой успешной катетеризации (87%), низкой частотой (менее 6%) и простым контролем непосредственных осложнений. Катетеризация подмышечной вены под ультразвуковым контролем является хорошей альтернативой другим методам формирования сосудистого доступа у пациентов с высоким риском тяжелых геморрагических осложнений и, при соблюдении методики катетеризации, никогда не приводит к ранению легкого и крупных нервов. Литература:

1. Пронина А . М . , Курмуков И . А . , Обухова О . А . , Кашия Ш . Р . Катетеризация подмышечной вены под ультразвуковым контролем . Вестник интенсивной терапии . 2014; № 4: 60-64 .

Иммунный статус больных аденокарциномой (АК) легкого при адъювантной химиоиммунотерапии с использованием IFN-y

Пыльцин С. П., Златник Е. Ю., Лазутин Ю. Н., Закора Г. И., Айрапетова Т. Г., Чубарян А. В., Харитонова А. П. Место работы: Ростовский научно-исследовательский онкологический институт. г. Ростов-на-Дону. e-mail: [email protected]

Цель. Проведение оценки динамики иммунного статуса при включении IFN-y в адъювантную лекарственную терапию больных АК легкого.

Материалы и методы. Появление доступных для клинического применения рекомбинантных цитокинов открывает новые возможности для разработки и исследования биотерапевтических методик адьювантного лечения. Характерный профиль активности и токсичности ^N-7 (Ингарон. Фармаклон. Москва) делает его логичным кандидатом для совместного использования с цитотоксическими препаратами с целью повышения эффективности адьювантного лекарственного лечения. В исследование включено 63 пациента с морфологически верифицированными I—$511А стадиями АК. Средний возраст составил 59 лет. Мужчин было-42 (66,7%), женщин-21(33,3%). Больные были рандомизиро-ваны на две группы сопоставимые по основным антропометрическим и клиническим критериям. Основная - 33 пациента, адьювантная химиоиммунотерапии (АХИТ) с включением ^N-7. После пневмонэктомии АХИТ в режиме: карбоплатин - АиС=5 в 1 день и этопозид -100 мг/м2 в 1, 3, 5 дни; ^N-7 - 500 тыс. МЕ/м2, но не более 1 млн. МЕ на одно введение во 2,4, 6 дни. После лобэктомий карбоплатин заменялся на цисплатин-100 мг/м2 в 1-й день. Контрольная группа 30 больных, адьювантная химиотерапия в тех же режимах, но без применения 1Ш-у. Проведено по 3 курса адьювантной терапии. При изучении показателей 3-х летней бессобытийной выживаемости методом Каплана - Майера, выявлена выраженная тенденция к улучшению показателей бессобытийной выживаемости в основной группе на 19% (р=0.066). Оценку иммунного статуса проводили до начала адъювантного лечения, т. е. через 21 день после операции (в этот срок иммунный статус считали исходным) и после завершения курса в сроки, когда по данным общего анализа крови происходило восстановление лейкоцитов к нормальным значениям, обычно к началу следующего курса лекарственного лечения. Базовые данные о состоянии иммунной системы получены в результате обследования 56 клинически здоровых лиц обоего пола, давших добровольное согласие на выполнение иммунограммы.

Результаты. После второго курса выявлены статистически значимые различия. В основной группе по сравнению с контрольной достоверно увеличилось количество и лимфоцитов Т-хелперов (34,1±0,7 против 31,8±0,8;Р<0,05). Противоположная динамика отмечена в отношении цито-токсических Т-лимфоцитов 26,2±0,6% и 29,8±0,8% соответственно, Р<0,05. При этом произошло статистически достоверное повышение ИРИ равного 1,21±0,04 в основной группе по сравнению с 1,04±0,016 в контрольной (Р<0,05). Проведение трех курсов АХИТ в основной группе вызвало увеличение показателя количества CD4+ лимфоцитов до 36,6±0,5 по сравнению с контрольной группой - 30,6±0,7 (Р<0,05). Уровень СD8+ клеток постепенно снижался у больных основной группы и нарастал в контрольной группе 25,2±0,6 и 31,9±0,6% соответственно (Р<0,05). При этом уровень Т-лимфоцитов в основной группе составил 54,5±0,7 против 52,5±0,7% в контрольной группе; Р<0,05). Вывод. В целом, проведение адьювантной химиоиммуно-терапии с введением экзогенного рекомбинантного ИНФ-гамма ингарона позволило добиться устойчивого влияния на иммунный статус пациентов, характеризовавшегося нормализацией основных показателей клеточного иммунитета за исключением стойкого подавления активности CD56+кле-ток- естественных киллеров, эффекторов врожденного иммунного ответа, постоянно наблюдавшейся и при проведении полихимиотерапии. Наиболее важным, на наш взгляд проявлением иммунного действия ИНФ-гамма явилась ликвидация CD4+ -лимфоцитарной супрессии, т. к. полноценное функционирование субпопуляций Т-лимфоцитов хелперов

обеспечивает регуляцию адаптивного клеточного иммунного ответа в виде его пролонгации, которая весьма необходима для действенного контроля микрометастатической фазы опухолевой болезни.

Эндоскопическая фотодинамическая терапия рака легкого

Легостаев Владислав Михайлович, Бабенков О. Ю. Место работы: Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Цель исследования. Изучить эффективность фотодинамической терапии (ФДТ) при раке легкого.

Материалы и методы. В отделении эндоскопии РНИОИ ФДТ проведена 17 пациентам в возрасте 30-70 лет. Мужчин было 88%(15), женщин - 12%(2). Показаниями к проведению ФДТ рака легкого являлись: реканализация трахеобронхиального дерева (самостоятельно или в сочетании с АПК), неэффективность химиолучевого лечения, ранний рак легкого. ФДТ применялась при следующей локализации и распространенности опухолевого процесса: рак трахеи 6%(1); билатеральный рак 6%(1); рак одного легкого 53%(9), из них рак правого легкого - 18%(3), рак левого легкого 35%(6); рак легкого с переходом на трахею 24%(4); рак единственного легкого 6%(1); рецидив рака культи левого главного бронха 6%(1). Распределение по гистологическому строению: плоскоклеточный рак 82%(14), мелкоклеточный рак 12%(2) аде-нокарцинома 6%(1). Всего проведено 67 курсов ФДТ, 1-15 курсов на пациента. В 53%(9) случаях выполнялась только ФТД, в 35%(6) ФДТ с аргоно-плазменной коагуляцией (АПК), в 12%(2) ФДТ с АПК выполнялась после стентирования тра-хеобронхиального дерева непокрытыми саморасправляющимися нитиноловыми стентами. Как самостоятельный метод радикальной терапии ФДТ выполнялась в 12%(2) случаев (1 малый билатеральный рак, 1 ранний рецидив рака культи верхнедолевого бронха левого легкого). ФДТ проводили с через 2-3 ч. после внутривенного капельного введения Фотодитазина (Россия) в дозе 1,4 мг/кг массы тела больного. Облучение выполнялось с помощью излучающего лазера (662 нм) Лахта Милон (Россия), гибких световодов с цилиндрическими диффузорами длиной 1-3 см и/или микролинзы. В 12%(2) случаях ФДТ выполнялась в импульсном режиме, в 88%(15) - в непрерывном режиме, при мощности излучения Рв=300-1000 мВт до достижения плотности энергии Ws=70-350 Дж/см2. Повторные курсы ФДТ выполнялись после контрольной бронхоскопии чрез 3-4 недели. При многокурсовой ФДТ интервал между сеансами был 4-6 недель. Результаты. Максимальный срок наблюдения больных составил 13 мес. После проведённой ФДТ полный эффект, достигнут в 12%(2) случаях, частичный эффект (уменьшение опухоли на 50% и более) - в 82%(14), без эффекта - в 6%(1). Осложнения 6%(1): рубцовая стриктура левого главного бронха, сформировалась у пациента после 4-го курса ФДТ, что потребовало АПК реканализации бронха. Выводы. При распространенных формах рака легкого ФДТ является высокоэффективным и безопасным методом паллиативной помощи, продлевающей срок жизни пациентов и ее качество; При ранних раках возможно применение ФДТ в качестве радикального метода лечения, особенно у функционально неоперабельных больных; У больных раком легкого с исчерпанными возможностями химиолучевого лечения ФДТ может быть рекомендована как основной метод лечения, независимо от гистологической формы и распространенности процесса.

НЕЙРООНКОЛОГИЯ

Производные оксида азота у больных с одиночными и множественными метастазами в головной мозг

Горошинская И.А., Нескубина И. В., Шалашная Е. В., Сурикова Е. И., Качесова П. С., Немашкалова Л.А., Росторгуев Э. Е. Место работы: ФГБУ РНИОИ Минздрава РФ, г. Ростов-на-Дону

e-mail: [email protected]

Цель. Изучить содержание производных оксида азота в крови больных с одиночными и множественными метастазами в головной мозг.

Материалы и методы. Производные оксида азота в плазме крови определяли спектрометрическим методом при следующих длинах волн: пероксинитрит - 302 нм, нитрозилгемогло-бин - 2 пика при 418 нм и 545 нм, нитрозоглутатион - 338 нм, нитротирозин 438 нм.

Результаты. Представлены результаты исследования производных оксида азота (пероксинитрит, нитрозилгемоглобин, нитрозоглутатион, нитрозотирозин) у 33 больных с множественными и одиночными метастазами в головной мозг. Все больные имели IV стадию заболевания с различной локализацией первичного очага. Полученные данные были распределены в зависимости от количества метастазов в головной мозг: 20 больных - с одиночными метастазами, 13 больных -с множественными метастазами.

При исследовании уровня пероксинитрита было выявлено его повышение у всех больных с церебральными метастазами. В группе больных с одиночными метастазами в головной мозг значения данного показателя были на 37% выше нормы, а у больных с множественными метастазами на 112%. При этом уровень пероксинитрита в группе больных с множественными метастазами на 55% выше, чем в группе больных с одиночными метастазами.

Содержание нитрозилгемоглобина в группе больных с одиночным метастазом в головной мозг по двум пикам (418 нм и 545 нм) находилось в пределах нормальных величин. У больных с множественными метастазами оба пика нитрозилгемоглобина превышали как норму (на 83,5% и 73,7%), так и значения у больных с одиночным метастазом в головной мозг (на 124,7% и 53,6%).

Увеличение уровня NO-глутатиона характерно только для больных с множественными метастазами, по сравнению с донорскими величинами на 51,1% и на 31% относительно значений в группе больных с одиночными метастазами. Изменения содержания NO-тирозина в обеих группах больных носили не достоверный характер.

Заключение. Таким образом, содержание пероксинитрита, нитрозилгемоглобина и NO-глутатиона нарастает по мере увеличения метастатического поражения головного мозга. Выявленное увеличение производных оксида азота может обуславливаться гипоксией головного мозга, связанной с замещением здоровой ткани опухолевой.

Мультимодальный подход к лечению: интраоперационная лучевая терапия глиальных опухолей

Князев С.М.', Екимов А.А.', Асеев Н.И.', Вальков М.Ю.2 Место работы: 'ОКБ ХМАО Югры Окружной онкологический центр г. Ханты-Мансийск; 2ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет», г. Архангельск e-mail: [email protected]

Задачи исследования. Оценка эффективности интраопера-ционной лучевой терапии на аппарате INTRABEAM. Цель. Оценка непосредственных результатов лечения. Материалы и методы. На сегодняшний день принятая методика лечения глиобластомы является оперативное

лечение(желательно в максимальном объеме), далее химио-лучевая терапия. Средняя продолжительность жизни составляет менее 6-8 месяцев, без лечения.

Возможность проведения интраоперационной лучевой терапии на аппарате INTRABEAM, в нашем центре появилась в 2016 г.Это инновационная мобильная методика, позволяющая проводить концентрированное и точно сфокусированное облучение в области операционного поля, применение изотропного низкоэнергетических (кВ) рентгеновских лучей, поставляемых сферических аппликаторов, обеспечивая оптимальные свойства облучения в резекция полости. INTRABEAM применяется непосредственно во время операции, уничтожая оставшиеся опухолевые клетки, сразу же после удаления основной опухолевой массы. Непосредственно после удаления опухоли и гистологического подтвержения, в полость устанавливался сферический аппликатор, далее проводился физический расчет и предписание дозы 14 Гр на 2 мм от края резекции. Сеанс облучения занимал 20-30 минут. Через 2-3 недели после операции проводилась конформная лучевая терапия, планирование по МРТ Т 1 и Т 2, CTV с отступом 1,5 см от края резекции и химиотерапия Темодал 75 мг/м2. С июня по сентябрь 2016 г, проведено лечение двум пациентам. Объем удаления опухоли 95-98%.МРТ контроль через 4 недели после лечения без признаком наличия опухоли. Результат: МРТ контроль через 4 недели после лечения без признаком наличия опухоли. Пациенты живы. Неврологического дефецита не наблюдается.

Выводы. Необходимо более длительное время наблюдения для оценки результатов лечения.

Лечение больных с метастазами рака почки в головной мозг

Куржупов М. И., Зайцев А. М., Потапова Е. А., Кирсанова О. Н.

Место работы: МНИОИ им. П. А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, г. Москва e-mail: [email protected]

Введение. Частота встречаемости метастазов (МТС) в головном мозге у больных почечноклеточным раком (ПКР) варьирует от 2 до 17%. МТС в головном мозге всегда ассоциируются с плохим прогнозом. Лекарственное лечение в изолированном варианте в данном случае неэффективно. Цель исследования. Оценить отдаленные результаты лечения больных с МТС в головном мозге, выявить факторы, влияющие на выживаемость этих больных.

Материалы и методы. В исследование включили 45 больных ПКР с МТС в головной мозг, которым выполнили микрохирургическое удаление МТС в период 2009-2015 гг. Средний возраст составил 57,2 ± 8,3 года (42-77 лет). Субтентори-альную локализацию МТС выявили у 10 (22,2%) больных, у 35 (77,8%) пациентов были поражены полушария большого мозга. Экстракраниальные МТС выявили у 29 (64,4%) пациента, наиболее часто диагностировали МТС в легкие и кости. У 14 (31,1%) больных выявили более одного и у 2 (4,4%) пациента - 9-10 внутричерепных очагов.

Результаты. Медиана времени наблюдения составила 17 (1-96) месяцев. Послеоперационный период в 1 случае (2,2%) осложнился острой гематомой ложа удаленной опухоли, гемотампонадой желудочков, что, после серии реопера-ций стало причиной смерти больной. В послеоперационном периоде таргетную терапию получили 26 (57,7%) пациентов, облучение всего головного мозга или стереотаксическую радиохирургию провели 7 (17%) больным, под динамическим наблюдением находились 10 (22,2%) пациентов. За время

наблюдения умерло 30 (66,6%) больных, в результате про-грессирования заболевания - 23 (51,1%), от других причин - 7 (15,5%) больных. Только у 9 (20,0%) из 30 умерших пациентов причиной смерти являлось интракраниальное прогрессирование.

Повторные операции в связи с интракраниальным прогресси-рованием опухоли выполнили 7 (15,5%) больным, у 2 (4,4%) в связи с появлением новых очагов, у 5 (11,1%) по поводу рецидивов. Медиана выживаемости без прогрессирования составила 11,2 (1-60) месяцев; медиана общей выживаемости - 13,7 (1-96) месяцев и опухолево-специфическая выживаемость (ОСВ) - 16 месяцев. При проведении регрессионного анализа по Коксу выявлено достоверное влияние на ОСВ таких факторов, как RPA-класс (р = 0,016); степени злокачественности опухоли (р=0,004). Тенденция к улучшению ОСВ также найдена в зависимости от радикальности удаления внутримозговой опухоли (р=0,08), проведения таргетной терапии после операции (р=0,09), временем, между выявлением первичного очага и метастазированием в головной мозг (р=0,05), нефрэкто-мией в анамнезе (р=0,04), а также группы прогноза по критериям MSKCC (р = 0,08). При оценке влияния на ОСВ больных наличия экстракраниальных метастазов, количества МТС в головном мозге и проведения таргетной терапии до операции достоверной зависимости не выявлено. Вывод. Хирургическое лечение солитарных МТС ПКР улучшает качество жизни этой неблагоприятной прогностической группы пациентов и создает условия для их дальнейшего лечения.

Радиохирургическое лечение метастазов в головной мозг рака почки. Результаты Восточно-европейского ретроспективного исследования

Банов С. М.

Место работы: Центр Гамма нож, г. Москва e-mail: [email protected]

Цель исследования. Изучить общую выживаемость, частоту интракраниальных рецидивов у больных раком почки с метастазами в головной мозг (МГМ) после радиохирургического лечения (РХ).

Материалы и методы. В ретроспективный анализ включены 363 пациента с диагнозом рак почки с метастазами в головной мозг, получивших РХ лечение в центре Гамма нож (Россия, Москва, n=145), в госпитале Na Homolce (Прага, Чехия=218). В исследуемой популяции было 112 женщин и 251 мужчина. Средний возраст 60 лет (29-86), среднее число МГМ - 3(1-30). Операция на головном мозге проведена у 73 пациентов, нефрэктомия - у 262 пациентов, повторная радиохирургия -у 90 пациентов, облучение всего головного мозга - у 13 пациентов. В качестве клинических факторов прогноза, возможно ассоциированных с общей выживаемостью, исследованы: пол (мужчины в сравнении с жен.), возраст (<60 лет в сравнении с >60 лет), функциональный статус (индекс Карновского >80 в сравнении с <80), время до развития МГМ после первичного лечения (<12 мес. в сравнении с >12 мес.), число метастазов в головном мозге (4 и более в сравнении с 3 и менее), экстракраниальные метастазы (наличие в сравнении с отсутствием). В качестве лечебных факторов, ассоциированных с общей выживаемостью исследованы хирургическая резекция МГМ (есть в сравнении с нет), нефрэктомия (есть в сравнении с нет), повторная радиохирургия в случае интракраниального рецидива (есть в сравнении с нет), и облучение всего головного мозга (есть в сравнении с нет).

Результаты. По результатам многофакторного анализа с лучшей выживаемостью ассоциирован высокий функциональный статус (индекс Карновского >80, ОР=0,58;95% ДИ 0,43-0,78; р=0,0004). С худшей выживаемостью ассоциированы: наличие экстракраниальных метастазов (ОР=1,53;95% ДИ 1,15-2,03; р=0,0033) и развитие МГМ в течение 12 мес после первичного лечения заболевания (ОР=1,50;95% ДИ 1,14-1,89; р=0,0035).

Лечебные методики, ассоциированные с лучшей общей выживаемостью, являются наличие операции на головном мозге (ОР=0,58;95% ДИ 0,38-0,88; р=0,00113) и проведение повторной радиохирургии в случае развития интракраниаль-ных метастазов (ОР=0,59;95% ДИ 0,38-0,88; р=0,0026). Выводы. Факторами прогноза лучшей выживаемости являются: высокий функциональный статус на момент проведения радиохирургии и позднее (более 12 мес. от первичного лечения) развитие МГМ и отсутствие экстракраниальных метастазов.

Активная лечебная тактика в отношении первичных МГМ или интракраниальных рецидивов ассоциируется с лучшей выживаемостью пациентов этой группы.

Венозный доступ при лечении детей с онкологическими заболеваниями: результаты 10-летнего мультицентрового исследования

Рыков М. Ю., Мень Т. Х., Григорьева Н. А., Уланова А. С.,

Волыхин И. В., Турабов И. А., Поляков В. Г.

Место работы: Российский онкологический научный центр

им. Н. Н. Блохина Минздрава России, г. Москва

e-mail: [email protected]

Цель исследования. Внедрение оптимального венозного доступа при лечении пациентов с онкологическими заболеваниями.

Материалы и методы. В анализ вошли 246 пациентов с онкологическими заболеваниями в возрасте от 2 мес до 17 лет, которым в 2006-2015 гг. было установлено 246 имплантируемых венозных порт-систем (ИВПС).

Результаты. У 42 (17%) пациентов наблюдались различной степени осложнения и технические трудности при установке ИВПС: непреднамеренная пункция общей сонной артерии при пунктировании внутренней яремной вены - в 16 (6,5%), попадание дистального конца проводника катетера порта во внутреннюю яремную вену против тока крови - в 21 (8,5%), попадание дистального конца проводника катетера порта в подключичную вену на стороне пункции - в 12 (4,9%), затруднения при попытке проведения проводника во внутреннюю яремную вену после ее успешной пункции - в 26 (10,6%) случаях.

Осложнения при эксплуатации ИВПС были отмечены у 48 (19,5%) пациентов: инфицирование ИВПС - у 17 (6,9%), из них привели к удалению в 5 (29,4%) случаях, тромбиро-вание ИВПС - у 34 (13,8%), истончение подкожно-жировой клетчатки в области камеры порта - у 2 (0,8%). Заключение. Отмеченные в нашем исследовании осложнения (75 наблюдений) не были фатальными, в большинстве случаев были предотвратимы и не привели к нарушению протоколов лечения детей с онкологическим заболеваниями. Вместе с тем необходимо дальнейшее обучение среднего медицинского персонала, а также врачей с целью распространения предложенных методик в других российских клиниках и снижения количества эксплуатационных осложнений.

■

Первый опыт локальной высокодозной химиотерапии в лечении метастатического поражения легких и плевры у ребенка с опухолью Вилмса

Левченко Е. В., Гумбатова Э. Д., Мамонтов О. Ю., Розен-гард С. А.

Место работы: НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова,

г. Санкт-Петербург

e-mail: [email protected]

Цель. Целью исследования стало описание клинического случая успешной химиоперфузии легкого и плевральной полости у ребенка с метастатическим поражением легких при опухоли Вилмса.

Материалы и методы. Больная Ж, 5 лет поступила в детское отделение НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова в июне 2016 года. Из анамнеза известно, что в марте 2014 года было обнаружено новообразование правой почки. 07.04.14 - выполнено оперативное лечение по месту жительства - туморнефруре-терэктомия справа. Гистологическое заключение - нефроб-ластома, бластемный вариант с прорастанием капсулы почки, сосудов, инвазией в жировую клетчатку. Лимфатические узлы без метастазов. В последующем по поводу нефробластомы справа, III стадии, получала лечение по протоколу SIOP 2003 - проведено 28 недель (винкристин, космеген, доксору-бицин). Лечебная программа завершена в декабре 2014 года. В мае 2015 года при проведении профилактической рентгенографии органов грудной клетки выявлены множественные метастазы в легких, первично по данным КТ органов грудной клетки не определявшиеся. Родители самостоятельно обратились в зарубежную клинику, где проведено 4 цикла химиотерапии (циклофосфан, этопозид, карбоплатин, винкристин, доксорубицин), лучевая терапия на оба легких в СОД 15 Гр, высокодозная полихимиотерапия (мелфалан, карбоплатин, этопозид) с ауто-трансплантацией костного мозга. В мае 2016 года на контрольной КТ органов грудной клетки отмечено прогрессирование злокачественного процесса в легких. В НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова 07.06.16 - выполнена торакотомия слева. Интраоперационно при ревизии в нижней доле левого легкого обнаружено два рядом расположенных образования 20х35 мм и субплевральный очаг 3 мм. Выполнена краевая резекция легкого с образованиями. При дальнейшей ревизии в VI сегменте выявлен центрально расположенный узел до 1 см в диаметре, по поводу чего выполнена анатомическая резекция VI сегмента. При ревизии купола диафрагмы на париетальной плевре обнаружено 3 узловых образования от 3 до 5 мм в диаметре. Произведена частичная плеврэктомия в области данных образований. При срочном гистологическом исследовании образований купола диафрагмы выявлено метастатическое поражение плевры опухолью Вилмса. После выключения легкого из кровообращения и канюлирования сосудов выполнена нормотерми-ческая химиоперфузия легкого препаратом космеген в дозе 500 мкг [1,6 мкг/см3 х 310 см3(350 - SVI)] в течение 30 минут. Учитывая распространение опухолевого процесса по париетальной плевре произведена гипертермическая химиопер-фузия плевральной полости препаратом цисплатин (150 мг) в течение 60 минут.

Результаты. Послеоперационный период протекал гладко. Девочка получала антибактериальную

терапию и кортикостероиды с противоотечной целью. На 2 сутки переведена из ОРИТ, выписана из стационара на 12 сутки. Начата иммунотерапия дендритно-клеточной вакциной. Через 2 месяца выполнена торакотомия справа, удаление 3 патологических очагов из правого легкого. По результатам срочного гистологического исследования

опухолевой ткани в удаленных участках не обнаружено, решено химиоперфузию правого лёгкого не выполнять. Продолжает получать иммунотерапию ДК-вакцинами в течение 3 месяцев. При контрольной КТ органов грудной полости данных за опухолевое поражение легких и плевры не получено. Выводы. У пациентов с лекарственной резистентностью возможности проведения системной полихимиотерапии ограничены в связи с низким ресурсом костного мозга и частыми тяжелыми гематологическими осложнениями. Описываемый случай демонстрирует техническую возможность и безопасность использования локальной химиоперфузии легкого и плевры у предлеченных больных с резистентным течением злокачественного заболевания.

Редкий случай дерматофибросаркомы у ребенка

Молостова О. О., Сенчуров Е. М, Кулева С. А, Артемьева А. С. Место работы: ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н. Н. Петрова», г. Санкт-Петербург e-mail: [email protected]

Выбухающая дерматофибросаркома (Dermatofibrosarcoma protuberans) - редко встречающаяся злокачественная опухоль, составляющая примерно 1% от всех сарком и менее 0,1% от всех злокачественных опухолей. Как правило, образование возникает в зрелом возрасте в виде безболезненного, медленно растущего из дермального слоя кожи узла. Но в 6% всех случаев дерматофибросаркома развивается в детском и младенческом возрасте. Учитывая редкость заболевания, диагностика его у детей довольно сложна. Внешний вид образования, зачастую сочетающий в себе признаки нескольких, в том числе доброкачественных образований кожи, затрудняет диагностику и своевременную постановку точного диагноза. На помощь онкологу приходит дерматоскопия -неинвазивный метод, позволяющий выявить важные дополнительные детали в структуре новообразования, не видимые невооруженным глазом. Однако в связи с редкостью заболевания в литературе недостаточно описаны типичные дерматоскопические признаки данной опухоли. Несмотря на медленный рост и низкий потенциал к метастазированию, дерматофибросаркома имеет высокую тенденцию к местному рецидиву. Поэтому точность диагностики, влекущая за собой верный выбор лечебной тактики, представляет на сегодняшний день большую значимость. Материалы и методы. Представляем описание клинического случая пациентки Д., 15 лет. В декабре 2014 г. девочка отметила появление небольшого образования бледно-коричневого цвета на коже верхней трети левого бедра. Образование постепенно увеличивалось в размерах, в ноябре 2015 г. появился зуд, образование изменило цвет. По месту жительства в декабре 2015 г. проведена тонкоигольная аспи-рационная биопсия образования. Цитологическое заключение - злокачественное полиморфноклеточное образование, больше данных за веретеноклеточную меланому. При пересмотре цитологических препаратов в ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова» выявлены многочисленные, преимущественно веретеновидные пигментсодержащие клетки небольшого размера со слабо выраженным полиморфизмом. Диагноз на основании данных цитологического исследования был сформулирован как пигментный невус? Меланома? При объективном осмотре патологии со стороны внутренних органов не выявлено. По результатам инструментальных обследований данных за наличие опухолевого и метастатического поражения не получено.

Status localis: на коже верхней трети правого бедра визуализируется образование 1,5х2 см, плотное, несмещаемое,

безболезненное при пальпации, на поверхности образования визуализируется корочка синюшного цвета. Форма его неправильная, пигментация неравномерная. Кожа вокруг образования не изменена. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Результаты. Выполнена дерматоскопия при помощи дерма-тоскопа Heine Delta 20 Plus: выявлены признаки дерматофи-бромы и голубого невуса. При анализе узора в верхней части образования были отмечены тонкие коричневые ретикулярные линии и несколько маленьких, расположенных по периметру бесструктурных областей телесного цвета - типичная картина дерматофибромы. Кроме этого, дерматоскопически были выявлены асимметрия и бело-голубая вуаль. Бесструктурная голубая область, иначе называемая вуалью, в нижней части образования - специфический признак, по которому образование можно отнести к голубому невусу. В то же время, бело-голубая вуаль - достаточно спорный термин в дерматоскопии. Так, почти все алгоритмы, применяемые в диагностике меланомы (ABCD, 7 пунктов Ардженциано, метод Мензеса) относят бело-голубую вуаль к её существенным особенностям. Асимметрия цвета и узора, наличие признаков сразу двух различных новообразований, поставили под сомнение доброкачественную природу процесса. Учитывая дерматоскопическую картину, подозрительную на злокачественное образование, было принято решение провести широкое иссечение образования с отступом от края 1,5 см. В январе 2016 г. проведено оперативное лечение в объеме широкого иссечения образования кожи. Гистологическое заключение: в дерме опухоль представлена веретеновидными клетками, формирующими типичный «storiform» паттерн; по периферии - гиалинизированные коллагеновые волокна; определяются аневризмальные пространства без эндотели-альной выстилки, заполненные кровью; очаговые скопления гемосидерина; единичные гигантские многоядерные клетки (сидерофаги) типа клеток Тутона; митозы единичные, некрозы не определяются; границы опухоли нечеткие. Имму-ногистохимическое исследование опухолевых клеток: F13a, CD34 (неравномерно) - позитивные, S100-негативные, Ki67 около 5-7%.

Заключение. Основываясь на нашем наблюдении, можно сделать вывод, что дифференциальная диагно-стика дерма-тофибросаркомы по дерматоскопической картине достаточно трудна и требует большего количества наблюдений. Однако применение метода дерматоскопии в повседнев-ной практике значительно влияет на правильность выбора лечебно-диагностической тактики новообразований кожи, в том числе такой редко встречающейся у детей патологии, как дерматофибросаркома.

Лучевая терапия в комбинированном лечении детей с онкологическими заболеваниями в Свердловской области

Миронова Ю. А., Бенцион Д.Л., Басаргина И. В., Дуги-нова О. Ф., Лазарев А. Ю., Махнев В. В., Смирнов М. В., Шер-шевер А. С.

Место работы: ГБУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер», г, Екатеринбург e-mail: [email protected]

Лучевая терапия (ЛТ) является одним из компонентов лечения детей с онкологическими заболеваниями и некоторыми видами доброкачественных патологий и имеет ряд особенностей. В Свердловской области за 2015 год выявлено 150 случаев онкологических и гематологических заболева-

ний у детей, заболеваемость составляет 16 на 100 тыс. ЛТ проводится в среднем 45 пациентам детского и подросткового возраста в год.

Материалы и методы. Мы изучили данные о пациентах детского и подросткового возраста (до 18 лет), пролеченных с помощью лучевой терапии в Свердловском Областном Онкологическом Диспансере, оценили основные тенденции и перспективы этой проблемы.

Всего проанализировано 564 пациента в возрасте от 1 года до 18 лет, которым проведены курсы лучевой терапии в период 2001-2013 гг, что составило 7,2% от общего количества пациентов, пролеченных в отделении радиотерапии. Основная масса детей 75-80% была направлена из онкоге-матологического центра областной детской больницы № 1 г. Екатеринбурга, 20-25% - поступило из нейрохирургических отделений городских больниц после предшествующего оперативного лечения.

Основные демографические данные: девочки- 268(47,5%), мальчики - 296(52,5%);

возраст 1-3 лет - 61(10,8%), 4-6лет -133(23,6%), 7-14 лет -261(46,3%), 15-17 лет-109 (19,3%).

По типу первичной опухоли распределение следующее: первичные опухоли головного и спинного мозга-165(29,3%), лейкоз (консолидирующее краниальное облучение) - 154(27,3%), лимфопролиферативные заболевания - 96(17,0%), неф-робластома - 28(4,9%), опухоли костей и мягких тканей -47(8,3%), нейробластома - 17(3,0%).

ЛТ проводилась в соответствии с общепринятыми протоколам лечения. При облучении мы использовали современные методики ЛТ ^D-конформная ЛТ, VMAT). Результаты и обсуждение. В онкологическом диспансере г. Екатеринбурга ежегодно в среднем проводится радиотерапия у 45 (37-52) пациентов детского и подросткового возраста. У всех пациентов ЛТ проводилась в комбинации с хирургией и (или) лекарственной терапией. С 2010 г. для проведения облучения пациентов младшего возраста или при невозможности обычной фиксации используется медикаментозная седа-ция. Пролечено 7 детей младшего возраста с применением внутривенного или масочного наркоза. Во всех случаях полностью выполнена программа лучевой терапии, без осложнений. За анализируемый период с 2001-2013 гг. не отмечается существенного роста количества пролеченных детей. ЛТ в самостоятельном плане у детей не проводилась. Заключение. В целом, количество курсов ЛТ у пациентов детского и подросткового возраста за последние 12 лет в Свердловской области остается неизменным. Отсутствие радиотерапевтического компонента в стенах детского онкологического центра ведет к необходимости проведения курсов облучения в центре для лечения взрослых пациентов. Это создает определенные трудности в плане преемственности этапов лечения и мониторинге за ребенком в процессе ЛТ.

Эпидемиология ретинобластомы в Казахстане

Телеуова Т. С., Балмуханова А.

Место работы: Кафедра офтальмологии КазМУНО, г. Алматы, Республика Казахстан e-mail: goldmoon9'@mail.ru

Актуальность. Ретинобластома - наиболее частая злокачественная быстрорастущая опухоль у детей. В развитии ретинобластомы (РБ) большое внимание уделяется на наследственность. В офтальмоонкологии адекватная и эффективная профилактика может быть осуществлена лишь на основе научно-обоснованных представлений об этиологии опухолей глаза. В этой связи эпидемиологические данные являются основным

■

источником информации о причинах развития злокачественных опухолей, и определяют подверженность различным факторам, которые могут иметь причинную окраску. Проведение исследования в этом направлении является актуальным. Цель и задачи исследования. Определить вероятность развития ретинобластомы у детей путём анкетирования. Материал и методы исследования. Для оценки вероятности развития ретинобластомы проводился метод анкетирования. Анкетный скрининг проводился по специально разработанному опроснику. Всего в анкете 34 вопроса. При составлении вопросов учитывались:

• производственный блок (профессия, наличие вредных факторов на работе у обоих родителей);

• медико-биологический блок (возраст и наследственная отягощенность у обоих родителей; акушерский анамнез; очерёдность данной беременности; течение беременности и родов; наличие хронических заболеваний в период беременности матери и др.);

• социальный блок (наличие вредных привычек, образ жизни родителей). Каждый вопрос и градация ответов имели свой диагностический признак и информативность. Коэффициенты оценивались в баллах.

Проводилось очное анкетирование 81 семьи, где были один-два случая РБ. Контрольную группу составили 79 семей, где патология органа зрения не наблюдалась. Анкета заполнялась во время беседы с родителями больных детей до 4-х лет и в «День здоровых детей» в поликлиниках. Анализ данных анкет показал: средний возраст родителей РБ несколько выше (возраст матерей детей РБ 26,6±0,65 лет и здоровых 25,4±0,52 лет, Р <0,01; отца - 28,5± 0,59 лет и 27,7± 0,61 лет, Р^ 0,05). Дети с РБ в 1,9 раз реже родились от первой беременности (24,4% против 46,5%, Р <0,001) и в 2,5 раза чаще от 5 и более беременностей (25,7% и 9,9% Р<0,01). Акушерская патология матерей детей РБ в период беременности (мёртво-рождаемость, выкидыш, токсикоз) в первой триместре встречались чаще (Р<0,01). Подвергались воздействию различных химических и физических агентов (радионуклиды, пестициды, вибрации, высокая температура, шум, пыль, пищевые и химические красители, а также различные их комбинация) подвергались статистически достоверно чаще родители детей с РБ, особенно отец больного ребёнка по сравнению со контрольной группой (89,9% и 56,3%, Р<0,001).

Заключение. Таким образом, ретинобластома чаще выявляется у детей, родившихся от матерей более старшего возраста, от 5-й и более беременности, акушерской патологией, воздействия различных физических и химических факторов до и в период беременности на родителей больного ребёнка. Результаты. Анкетирования не исключает токсическое воздействие на генном уровне выше перечисленных факторов и являются одной из причин развития ретинобластомы.

Оценка толерантности облучения ткани лёгких при радиойодтерапии детей, больных дифференцированным раком щитовидной железы

Александрова О. П.', Родичев А.А.2, Клёпов А. Н.3, Крылов В. В.2, Спиченкова О. Н.2, Олейник Н. А.2, Давыдов Г. А.2 Место работы: 'Обнинский Институт Атомной Энергетики - филиал НИЯУ МИФИ; 2Медицинский радиологический научный центр им. А. Ф. Цыба Минздрава РФ; 3ООО «Дионис», г. Обнинск Калужской обл. e-mail: [email protected]

Введение. Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ) является одним из наиболее распространенных

эндокринных злокачественных новообразований. Каждый год в России регистрируется около 8000 новых случаев ДРЩЖ;больные возрастом <10 лет составляют доли процента, в то время, как количество заболевших в возрасте от 10 до 18 лет достигает (по разным оценкам) от 5 до 15%; среди них отмечается значительное количество больных с отдаленными метастазами (ОМ), в подавляющем числе случаев - в лёгкие. В юном возрасте ОМ наблюдаются в 15-30% случаев, у взрослых 4-16%, соответственно. Таким больным показано лечение радиоактивным йодом, которому предшествует тиреоэдектомия, с последующей (в большинстве случаев) радиойодабла-цией (РЙА) остатков ткани ЩЖ. Планирование и прогноз ответа радиойодтерапии (РЙТ) у больных ДРЩЖ с ОМ в лёгкие представляет значительные трудности, даже при использовании общепризнанных протоколов назначения лечения. Привлечение же здесь адекватных дозиметрических подходов даже к обоснованию лечебных процедур (не говоря уже о прогнозе) сталкиваются с ещё большими трудностями. Проблема дозиметрического обоснования РЙТ применительно к лечению ОМ - одна из сложнейших в современной радионуклидной терапии. В последнее время в зарубежной клинической практике утвердился дозиметрический подход, который имеет приемлемые параметры сложности (в реализации), поскольку опирается на последовательное обеспечение требований оставаться в пределах допустимых поглощённых доз (ПДПД) облучения в наиболее ответственных критических органах пациентов: кратный костный мозг, периферическая кровь и здоровая лёгочная ткань [1]. Таким образом, в рамках данного подхода, при планировании или постпроцедурном анализе РЙТ, обязательному дозиметрическому контролю подвергаются только эти органы. Критическое применение данного подхода имеет особое значение, в связи с возникшей в последнее время в мире тенденцией к применению (и клиническому обоснованию) высоких активностей радиойода (РЙ) по сравнению со стандартными назначениями. Следует отметить, что указанные проблемы весьма актуальны и для современной клинической практики РФ. Цель исследования. Настоящая разработка мотивирована тем, что, несмотря на огромный опыт проведения РЙТ в России (на базе Медицинском радиологическом научном центре им. А. Ф. Цыба, г. Обнинск) применительно к больным ДРЩЖ, систематический дозиметрический анализ в этой области РНТ не проводился. В настоящей работе, частично заполняющей это пробел, представлены результаты впервые в РФ проведенных обстоятельных экспериментально-расчётных исследований по идентификации накопления-выведения РФП РЙ в лёгких детей, проходящих РЙТ по поводу ОМ, и даны оценки доз облучения лёгочной ткани. Материалы и методы. В исследовании участвовала группа детей и подростков (7 чел. обоего пола) в возрасте от 14 до 18 лет - с диагнозом ДРЩЖ (папиллярный). Всем больным в своё время была проведена тотальная (субтотальная) тиреодэктомия; в последующем им была осуществлена РЙА остаточной ткани ЩЖ. В период проведения данных исследований эти больные проходили повторные курсы РЙТ по поводу ОМ в лёгких. В экспериментальной части настоящего исследования данным больным были назначены курсы повремённых планарных сцинтиграфических исследований, и одно КТ-исследование - по разработанным авторами радиометрическому и дозиметрическому протоколам. Необходимость создания этих протоколов обусловлена известной недостаточностью практикуемых «радиометрических» процедур, входящих в отечественные стандарты проведения

РЙТ ДРЩЖ: предусмотренное там получение разовых сцин-тиграфических исследований (планарных - статического и динамического) не может обеспечить даже минимально потребного набора данных, необходимых для представительной реконструкции кинетики активности РФП в исследуемых органах и тканях-мишенях. А это, в свою очередь, не позволяет обеспечить корректное дозиметрическое исследование и обоснование РЙТ. В настоящей разработке сцинтиграфия пациентов проводилась с двух оппозитных направлений двукратными циклами: в определённые моменты времени (на 4, 24, 48 и 72 часы, соответственно) после введения им индикаторной активности 131I (2-5 мКи), и, в последующем, после введения терапевтической активности (54-80 мКи), также в определённые моменты времени (только на 48, или на 72 час, соответственно). Измерения проводились на двухдетек-торной гамма-камере E.CAM Signature Series (Siemens); при этом производился последовательный сбор счёт гамма-квантов в области интереса (ROI), включающей область лёгких; совмещение ROI в разные моменты измерений осуществлялось с помощью наложения (в планарной проекции) эмиссионных изображений на КТ-изображения области лёгких. КТ-исследования проводились на рентгеновском КТ-сканере (Siemens Somatom Emotion 6), при этом, определялись основные метрологические характеристики: объёмы, площади срезов лёгких (шаг срезов 2,5 мм), расстояния от срезов до поверхностей тела пациентов, необходимые для идентификации активностей РФП в них. Методика идентификации активностей базировалась на стандартных предположениях, обычно принимаемых в планарных технологиях обработки сцинтиграфических изображений: а) гомогенное, в среднем, распределение активности РФП в объёме лёгких; б) первоначально, при расчёте виртуальный характеристики счёта на изображении рассматриваемых объёмных источников, принималась справедливой модель «узкого пучка»; но в процессе расчёта искомой активности принималась во внимание также поправка на рассеяние и деградацию регистрируемого излучения в теле пациентов и узлах детектора гамма-камеры, а также вклад рассеянных гамма-квантов верхних линий 131I в области регистрируемого фотопика основной гамма-линии (364 кэВ). Оценка соответствующих факторов рассеяния была получена авторами путём проведения на гамма-камере фантомных исследований с калиброванными источниками 131I: определялась параметрическая зависимость обобщённого фактора поглощения гамма-излучения 131I в водном фантоме, имитирующим тело пациента, от глубины залегания излучателя. Это позволило установить, что в водном фантоме поправка на фактор рассеяния для модели «узкого пучка» по отношению к истинному значению активности не превышает 25%; для лёгочной ткани она, соответственно, будет ещё меньше. Реконструкция континуальных временных зависимостей для кинетики активности в лёгких проводилось по методике [2].

Результаты. Константы полувыведения накопленной в метастазах лёгких активности 131I варьируют в интервале [0,160,5] 1/ч. Реализованные средние поглощённые дозы в ткани лёгких больных в целом не превышают предельно допустимой дозы 27 Гр.

Литература:

1. M . Luster, S . E . Clarke, M . Lassmann, et al . Guidelines for radioiodine therapy of differentiated thyroid cancer// Eur. J . Nucl . Med . Mol . Imaging . 2008, 35(10), p . 1941-1959. 2 . Клепов А . Н . , Кураченко Ю . А . , Матусевич Е . С . , и соавт . Применение методов математического моделирования в ядерной медицине . - Обнинск: 2006 г. - 204 с .

Выявление информативности диагностических показателей состояния детского организма с сосудистой опухолью и эффективности противоопухолевого лечения на основе изучения морфологии биологических жидкостей

Шихлярова А.И., Кузнецов С.А., Шейко Е. А., Мкртчян Г.А, Старжецкая М. В., Беспалова А. И., Коваленко В. А. Место работы: ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону e-mail: kuznecov'[email protected]

Цель. Целью исследования явилось изучение морфологической картины дегидротированных пленок сыворотки крови и выявления маркеров склерозирования сосудов у детей грудного возраста, больных сосудистыми новообразованиями - гемангиомами, на этапах лечения методом оптико-магнитного воздействия.

Материал и методы. Группу наблюдения составили дети до года (n=20) с быстрорастущими гемангиомами туловища. Оптико-магнитное воздействие (ОМВ) на опухоли осуществляли с помощью аппарата «Градиент 3», с использованием матрицы красного света с Х=670 нм и переменного магнитного поля. Параметры воздействия составили W=9,6дж/см2, Н=100Гц, В=20мТл. Всего было проведено три курса с месячными интервалами. Изучена морфологическая картина сыворотки крови у пяти групп детей до года по пять человек в группе: первая группа до лечения, вторая группа после первого курса ОМВ, третья группа после второго курса ОМВ, третья группа после третьего курса ОМВ, четвертая группа через год после излечения, пятая контрольная группа практически здоровых, детей без гемангиом.

Результаты. Одним из наиболее важных интегральных критериев структурной самоорганизации биологических жидкостей является определения типов фаций, к которым относят радиальный, частично-радиальный, иррадиальный, циркулярный, аморфный типы и двойную фацию. Тип фации, отражающий характер симметрии, количество и форму, основных системных и подсистемных критериев - трещин, отдельно-стей, конкреций, может быть физиологическим: радиальным и (или) частично-радиальный и патологическим: иррадиаль-ным, циркулярным, аморфным, двойной фацией. Идентификация структуры фаций детей с гемангиомами до начала ОМВ показала доминирование крайне низкого уровня структурирования - текстуру аморфного или ирра-диального типа, указывающего на патологически устойчивый тип самоорганизации. Было выявлено большое количество маркеров патологических процессов: воспалительных, гипоксии, интоксикации. После первого курса ОМВ произошла смена патологических типов фаций на физиологические. Определяли частично радиальный и радиальный тип симметрии. Наиболее информативным признаком ответа опухоли на воздействие ОМВ служило появление специфических маркеров склерозирования - структур типа «листа», в краевой зоне фации и снижения числа других маркеров патологических процессов.

На данном этапе ОМВ такие изменения носили физиологически неустойчивый характер. Клинически при осмотре гемангиом было отмечено появление мелких светлых пятен по поверхности опухоли, свидетельствующих о начале процессов склерозирования. После второго курса ОМВ тип симметрии трещин стал радиальным, произошло формирование отдельностей и конкреции, что указывает на нормализацию первого и второго уровней самоорганизации. Маркеры склерозирования определялись в краевой и промежуточной зонах фации.

■

Визуализация гемангиом свидетельствовала о появлении крупных светлых склеротических полей по всей ее поверхности, опухоль стала «проседать», при пальпации - мягкая. После третьего курса ОМВ структура фаций приближалась к нормотипу, характерному для условно здоровых детей, маркеры склерозирования отсутствовали. При визуализации на месте опухоли определяется мягкий соединительно тканный рубец. Исследования фаций сыворотки крови детей, проведенное через год после излечения, указывало на появление нормотипов с четкой радиальной структурой трещин, таких же, как у здоровых детей, а также на отсутствие маркеров патологических процессов. Заключение. Таким образом, после проведения анализа критериев кристаллизации, определения системных, подсистемных локальных признаков самоорганизации жидкостей, а также маркеров патологических процессов в сыворотке крови детей, на этапах лечения ребенка методом ОМВ, было установлено, что происходит восстановление I и II уровней самоорганизации (системных концентрационных волн, радиальной симметрии трещин, появление отдельностей и конкреций). Уже после второго курса ОМВ в морфологии сыворотки крови определялись четкие критерии склерозирования сосудов гемангиомы, при этом снижалось встречаемость маркеров патологических процессов: воспалительных, гипоксии, интоксикации. После завершения курсов ФХТ морфотип фаций не отличался от такового здоровых детей. В результате применения метода клиновидной дегидратации сыворотки крови у детей с гемангиомами уже через 18-24 часа можно дать оценку эффективности и провести коррекцию, проводимой оптико-магнитной терапии.

Сравнение токсичности программной химиотерапии лимфомы Ходжкина у детей и подростков

Звягинцева Д. А., Семиглазова Т. Ю., Кулева С. А., Иванова С. В., Филатова Л. В., Фасеева Н. Д., Гумбатова Э. Д. Место работы: ФГБУ НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Минздрава России, г. Санкт-Петербург e-mail: [email protected]

Актуальность. За последние десятилетия в лечении лим-фомы Ходжкина (ЛХ) достигнуты впечатляющие результаты. Общая выживаемость по данным ряда авторов достигает 90-95%. Таким образом, в настоящее время основной задачей современных онкологов является поиск химиотерапевтических режимов, обладающих минимальной как ранней, так и поздней токсичностью, без потери эффективности терапии. Большинство химиопрепаратов имеют неспецифическую токсичность в отношении здоровых клеток организма человека и чаще всего приводят к угнетению кроветворения, поражению слизистых оболочек (мукозиты разной степени выраженности), токсическим гепатитам, алопеции, эметогенности (тошнота, рвота) и т. д. Кроме того, ряд цитостатиков, используемых в терапии ЛХ, характеризуются специфической токсичностью, а именно: кардиотоксичностью при использовании антрациклиновых антибиотиков и алкилирующих агентов, блеомицин-об-условленной пневмотоксичностью, нейротоксичностью при применении винкаалкалоидов и т. д. Все эти побочные эффекты химиотерапии не только негативно сказываются на лечении, приводя к увеличению интервала между курсами, редукции доз препаратов, но и оказывают негативное воздействие на организм ребенка в целом. Цель. Целью исследования стало сравнение токсичности химиотерапевтических режимов 2-х сопоставимых по эффективности протоколов: DAL-HD90 и СПбЛХ -05, используемых в терапии ЛХ.

Материалы и методы. На базе НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова в отделении химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей с 1993 по 2015 гг. проведено лечение 128 больным ЛХ. Возраст пациентов был от 3 до 18 (медиана - 11,6 лет). Все пациенты получали комбинированную полихимиотерапию (ПХТ) согласно протоколам DAL-HD90 и СПбЛХ-05, дозы и интенсивность которой зависели от распространенности опухолевого процесса, наличия неблагоприятных факторов риска и чувствительности опухоли к проводимому лечению

В обеих программах (DAL-HD90 и СПбЛХ-05) использован метод стратификационной рандомизации. Согласно программе DAL-HD90 стратификация пациентов основана на распространенности опухолевого процесса и наличия неблагоприятных факторов риска: 1 группа риска включала пациентов со стадиями - IA, IB, IIA стадии (ранние стадии без факторов риска) - 10 человек; во вторую группу риска вошли пациенты со стадиями - IIB, IIIA, IE A, IE B, IIE A стадии (ранние стадии с факторами риска) - 14 человек; 3 группу риска составляли пациенты со стадиями - IIIB, IVA, IVB, IIE B, IIIE A, IIIEB стадии (распространенные стадии) - 18 человек. К неблагоприятным факторам были отнесены наличие В-симптомов и экстранодальное распространение заболевания. В зависимости от группы риска больным проводилось 2 (OPPA/OEPA), 4 (2 OPPA/OEPA и 2 СОРР) или 6 (2 OPPA/OEPA и 4 СОРР) циклов ПХТ с последующей лучевой терапией. С 2003 г. в отделении для лечения пациентов с ЛХ начато использование оригинального риск-адаптированного протокола СПбЛХ-05, включающего индуктивную ПХТ и консолидирующее облучение по методике «вовлеченных зон». Выделенные стратификационные группы отличались по числу неблагоприятных прогностических факторов (возраст больного 11 лет и старше, наличие общих симптомов, биологической активности процесса, размеры наибольшего конгломерата лимфатических узлов 5 см и более и/ или медиастинально-торакальный индекс более 0,33, стадия IVb или наличие любого экстранодального поражения (Е), морфологический вариант лимфоидного истощения). В зависимости от числа неблагоприятных признаков больные стратифицировались на группы низкого (с наличием 0-2 неблагоприятных признаков) - 22 человека, промежуточного (с 3-4 признаками) - 37 человек и высокого (с 5 и более признаками) риска - 27 человек, что и определяло число циклов ПХТ: у больных 1 группы риска проводилось 2 цикла по схеме VBVP (винбластин, этопозид, блеомицин, преднизолон), 2 группы риска - 4 цикла в альтернирующем режиме (VBVP/ABVD), 3 группы риска - 6 циклов в альтернирующем режиме.

Результаты. В ходе лечения пациентов по протоколу DAL-HD90 мы столкнулись со следующими осложнениями: у пациентов низкой группы риска ПХТ привела к развитию лейко-нейтропении 3 ст., у 40%, потребовавшей проведения антибактериальной терапии; в 20% случаев зарегистрирована анемия 4 ст., с последующей гемотрансфузией; диспепти-ческий синдром развился у 50%. У пациентов, получавших лечение по протоколу СПбЛХ-05, токсические проявления режимов ПХТ были менее выражены: отмечена лишь гематологическая токсичность с развитием лейко-нейтропении 3 ст. у 18% пациентов, что привело к развитию фебрильной ней-тропении в 4,5% наблюдений.

У пациентов промежуточной группы риска протокола DAL-HD90 явления миелотоксичности проявлялись развитием лейко-нейтропении 3-4 ст. в 28,5% случаев, тромбоци-топенией 4 ст. - в 7,14% и анемии 4 ст. - 14,2% случаев, что потребовало проведения заместительных гемотрансфузий.

Диспептический синдром беспокоил большинство пациентов (42,8%), что в 2х наблюдениях привело к развитию гипотрофии 2 ст. (14,2%). У пациентов промежуточной группы риска программной терапии СПбЛХ-05 также зарегистрированы случаи развития лейко-нейтропении 3-4 ст. у 16,2% пациентов, однократно фебрильная нейтропения (2,7%). Диспепти-ческие расстройства отмечались значительно реже (21,6% наблюдениях), тем не менее, в 2 случаях диспепсия привела к развитию гипотрофии (5,4%).

У пациентов высокой группы риска программы DAL-HD90 явления миелотоксичности были более выражены: лейкопения 3-4 ст. с развитием фебрильной нейтропении отмечена у 22,2% больных, анемия 4 ст. - у 11%, тромбоцитопения -у 5,5% детей. Диспептические явления беспокоили большинство пациентов (72,2%) с развитием гипотрофии в половине случаев (38,8%). Токсический гепатит встретился в 2х наблюдениях (4,7%). В 14% случаев на фоне лечения были отмечены значительные метаболические изменения в миокарде, проявлявшиеся на ЭКГ нарушением реполяризации. У 16,6% пациентов лечебная программа была модифицирована: в 5 наблюдениях причиной модификации был неудовлетворительный ответ на ПХТ, в 10 - аллергия на прокарбазин. Явления миелотоксичности у пациентов высокой группы риска программы СПбЛХ05 проявлялись развитием лейко-нейтро-пении 3-4 ст. в 18% случаев с развитием фебрильной ней-тропении у 1 больного (3,7%). Эметогенность химиотерапии на фоне стандартной инфузионной терапии и использования противорвотных препаратов была минимальна, случаи гипотрофии 2 ст. были зарегистрированы дважды (7,4%). Поражения слизистых оболочек проявлялись мукозитами ротовой полости 2 ст. у 19% пациентов. У 6,9% пациентов зарегистрированы явления ранней кардиотоксичности. Лишь в одном случае (1,16%) в связи с неудовлетворительным ответом на ПХТ лечебная программа была модифицирована.

Выводы.

1. Пациенты низкой группы риска продемонстрировали минимальные проявления токсичности ПХТ по протоколу СПбЛХ-05, по сравнению с протоколом DAL-HD90.

2. Наиболее выраженные осложнения ПХТ демонстрировали пациенты промежуточной и высокой группы риска, пролеченные по программе DAL-HD90.

3. Благодаря снижению суммарных доз антрациклиновых антибиотиков и алкилирующих агентов, терапия по протоколу СПбЛХ-05 сопровождается менее выраженными побочными эффектами. Полученные данные свидетельствуют о преимуществе применения протокола СПбЛХ05 в лечении детей и подростков, страдающих лимфомой Ходжкина.

Возможности комплексной сонографии у детей с опухолями таза

Максимова Н. А., Козель Ю. Ю., Ильченко М. Г., Кузнецов С. А., Мкртчян Г. А.

Место работы: ФГБУ «Ростовский научно исследовательский онкологический институт», г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Цель. Уточнение возможностей комплексной сонографии опухолей таза у детей.

Материалы и методы. Исследование проводилось на базе отделения детской онкологии ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ, где с 2001 по 2015 гг находились на лечении 89 ребенка со злокачественными новообразованиями малого таза. Из них наибольшее количество детей с герминогенными опухолями, опухолями стромы полового тяжа, гонадобластомами 55

(61,8%) из них 51 (92,7%) у девочек. Рабодмиомасаркома наблюдалась у 24 детей (27%), практически в равном соотношении мальчиков к девочкам. С нейробластомой 8 детей (9%) и 2 (2,2%) ребенока с примитивной эктодермальной опухолью. Комплексное УЗИ осуществлялось на сканере «IU22 PHILIPS» с использованием конвексных трансабдоминальных широкополосных датчиков частотой 2-5 Мгц. Обследование проводилось натощак по стандартной методике в В-ре-жиме, цветовом и энергетическом картировании (ЦДК, ЭДК). В серошкальном режиме констатировался факт наличия объемного образования, оценивалась форма, контуры, структура образования, взаиморасположение с окружающими органами и тканями, определялись его линейные размеры. В режимах ЦДК, ЭДК изучали васкуляризацию опухоли. Результаты. Нами были определены характерные ультразвуковые признаки злокачественных опухолей полости таза независимо от гистологической структуры: неправильная форма у 78 (87,6%), неоднородная структура 83 (93,2%), контуры неровные, нечеткие - 76 (85%), кистозные включения -56 (62,9%), кальцинированные включения 29 (32,5%). При ДГ регистрировался интенсивный внутриопухолевый кровоток преимущественно артериального типа 80 (89,9%) с диапазоном максимальных артериальных скоростей (МАС) от 12,5 до 45 см/с, среднее значение МАС = 30 см/с. Заключение. Комплексное ультразвуковое исследование является важным методом в первичной диагностике опухолей полости таза у детей, которая позволяет определить локализацию и степень распространенности опухолевого процесса, а также дальнейший алгоритм обследования и лечения пациентов. Точность метода составила 87%, чувствительность 85%, специфичность 86,2%.

Венозный доступ при лечении детей с онкологическими заболеваниями: результаты 10-летнего мультицентрового исследования

Рыков М. Ю.

Место работы: НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва e-mail: [email protected]

Цель исследования. Химиотерапия - основной метод лечения детей с онкологическими заболеваниями. Поскольку внутривенный способ введения химиопрепаратов является основным, длительный венозный доступ представляет одну из важных и актуальных проблем онкопедиатрии. Материалы и методы. В анализ вошли 246 пациентов с онкологическими заболеваниями в возрасте от 2 мес до 17 лет, которым в 2006-2015 гг. было установлено 246 имплантируемых венозных порт-систем (ИВПС).

Результаты. У 42 (17%) пациентов наблюдались различной степени осложнения и технические трудности при установке ИВПС: непреднамеренная пункция общей сонной артерии при пунктировании внутренней яремной вены - в 16 (6,5%), попадание дистального конца проводника катетера порта во внутреннюю яремную вену против тока крови - в 21 (8,5%), попадание дистального конца проводника катетера порта в подключичную вену на стороне пункции - в 12 (4,9%), затруднения при попытке проведения проводника во внутреннюю яремную вену после ее успешной пункции - в 26 (10,6%) случаях. Осложнения при эксплуатации ИВПС были отмечены у 48 (19,5%) пациентов: инфицирование ИВПС -у 17 (6,9%), из них привели к удалению в 5 (29,4%) случаях, тромбирование ИВПС - у 34 (13,8%), истончение подкожно-жировой клетчатки в области камеры порта - у 2 (0,8%).

■

Выводы. Отмеченные в нашем исследовании осложнения (75 наблюдений) не были фатальными, в большинстве случаев были предотвратимы и не привели к нарушению протоколов лечения детей с онкологическим заболеваниями. Вместе с тем необходимо дальнейшее обучение среднего медицинского персонала, а также врачей с целью распространения предложенных методик в других российских клиниках и снижения количества эксплуатационных осложнений.

Условно-радикальные операции в комбинированном лечении сарком мягких тканей

Анисеня И. И.

Место работы: ФГБНУ Томский научно-исследовательский институт онкологии, г. Томск e-mail: [email protected]

Актуальность. Радикальные операции при саркомах мягких тканей (СМТ) подразумевают удаления не только всей опухоли, но и в блоке с ней окружающих тканей с той широтой отступа, которая могла бы обеспечить минимальную вероятность рецидива или продолженного роста новообразования. Однако такой объем не всегда оказывается возможным по самым различным причинам: расположение в зоне резекции жизненно важных структур, общее состояние пациента, категорический настрой больного на сохранение максимальной функции поврежденного сегмента и др. Такие операции, когда приходится отступать от принципов радикальности мы относили к условно-радикальным иссечениям (УРИ). В итоге после различных видов иссечений рецидивы возникают почти у 80% пациентов с СМТ.

В этих случаях альтернативой могли бы быть комбинированные операции, когда удаляется опухоль в пределах псевдокапсулы, а соседние ткани и линия резекции подвергаются цитостатиче-скому воздействию других средств. Лучевая терапия принята стандартом в комбинированном лечении сарком мягких тканей, но применение ее различных видов при СМТ все еще остается дискутабельным. Сохраняется и тенденция к увеличению числа органосохранных операций при этой патологии. Цель. Целью настоящего сообщения является анализ комбинированного лечения, когда на хирургическом этапе выполняется условно-радикальное иссечение, после которого проводится интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) на ложе опухоли.

Материалы и методы. В Томском НИИ онкологии клинические испытания ИОЛТ проводятся с 1990 г. на малогабаритном импульсном бетатроне МИБ-6Э с выведенным электронным пучком энергией 6 МэВ. Бетатрон укомплектован тубусами различных размеров, которые обеспечивают формирование полей облучения необходимой площади. В настоящее исследование включено 128 пациентов, лечившихся и наблюдавшихся в 1991-2015 гг. Это были мужчины (54) и женщины (74) в возрасте от 15 до 75 лет. Полиморфно-клеточные саркомы были у 32, рабдомиосаркомы у 20, фибросаркомы у 21 больного, синовиальные у 17, ангиосаркомы у 10, лейоми-осаркомы у 6, липосаркомы у 6, хондросаркомы мягких тканей у 5 и прочие гистологические формы у 9 больных. Большая часть пациентов - 67 (52%) больных имели III стадию заболевания. У 32 (25%) больных диагностирована II-a, у 29 (23%) II-b стадия. Полностью прослежены судьбы 85 пациентов. По вариантам иссечений и дополнительной лучевой терапии больные распределились сл. образом:

1 группа: УРИ + ДГТ 40-70Гр (26 больных)

2 группа: УРИ + ИОЛТ 20Гр (32 больных)

3 группа: УРИ + ИОЛТ 12-15Гр + ДГТ 40-55Гр (36 больных)

4 группа: Радикальное иссечение + ИОЛТ 12-15Гр (34 больных) Проведение сеансов ИОЛТ и подбор коллиматоров не вызывали трудностей. Использовали коллиматоры с апертурой 24 и 77см кв. и их сочетание. Перед установкой коллиматора «ложе» опухоли расправляли с помощью ранорасширителей для более равномерного его облучения. Дополнительно больные получали стандартные курсы химиотерапии в зависимости от распространенности опухолевого процесса и степени злокачественности во всех группах наблюдения.

Результаты. Показатели двухлетней безрецидивной выживаемости составили: 1 группа 61±9.8%, 2 группа 72±12%, 3 группа 89±4.6%, 4 группа 79±7.1%. Достоверность различия определялись для показателей 1 и 3 группы (х2=4,12; p<0,02). Все рецидивы в основном выявлялись на первом году(68%) наблюдения после лечения.

Наибольшее значение для безрецидивного течения заболевания имел первичный характер опухоли, для которых он составил 70±14.5%, а для рецидивного 28,6±18,7% в целом для всех прослеженных пациентов с одинаковой тенденцией по группам наблюдения.

Число осложнений коррелировало с дозой ИОЛТ и суммарной лучевой нагрузкой на рану. Первоначально число осложнений достигало 28%. Среди них отмечались нагноения раны, краевые некрозы, постлучевые невриты, остеодистрофия, прочие. В последующем скорректированы операционные приемы и ведение раны: нервные стволы выводили из зоны облучения, экранировали или блокировали, костные структуры при необходимости шунтировали МОС, в рану устанавливали промывную систему до 5-7 суток. Расчет сеансов ДГТ и ИОЛТ стали вести на основе математической модели ВДФ до суммарной изоэффективной дозы в очаге-мишени в интервале 80-90Гр (3 и 4 группы) и не превышая уровня показателя фактора ВДФ свыше 120 усл. ед.. Комплекс мер позволил снизить число осложнений до 5%. Заключение. Выполнение условно-радикальных иссечений при СМТ не является редкостью в практике онколога по различным причинам. Тем не менее, применение дополнительного воздействия на линию резекции и «ложе» опухоли позволяет существенно снизить число рецидивов до уровня «чисто радикальных» иссечений.

Использование ИОЛТ с разовой дозой до 20Гр в состоянии увеличить радикальность лечения СМТ, но сопровождается большим числом осложнений и требует особой тщательности и опыта проведения подобного вида помощи. Более щадящим и достаточно эффективным при недостаточном радикализме иссечения оказывается применение ИОЛТ и ДГТ на основе фактора ВДФ.

Интраоперационная электронная терапия в комплексном лечении больных саркомами мягких тканей

Тюкалов Ю.И., СтарцеваЖ.А., МусабаеваЛ.И., Лисин В. А., Бориков В. Н., Ермилов С. А.

Место работы: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук», г. Томск, Россия Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Национальный исследовательский Томский политехнический университет», г. Томск, Россия ООО «НТЦАмплитуда», г. Москва e-mail: [email protected]

Актуальность. Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) -специальный, технически сложный метод лечения злокаче-

ственных новообразований при помощи однократной высокой дозы ионизирующего излучения, когда доступ к мишени обеспечивают хирургическим способом. Интраоперационное облучение осуществляют, в основном, на ускорителях или бетатронах, генерирующих электронное излучение. В ряде случаев интраоперационное облучение дополняют дистанционной гамма-терапией (ДГТ) с использованием современных технологий - 3D CRT, IMRT (модулирование интенсивности лучевой терапии), так как, по мнению исследователей, однократная доза ИОЛТ не может обеспечить стойкого подавления опухолевого очага.

Очевидным преимуществом ИОЛТ является то, что источник излучения подводится непосредственно к ложу опухоли во время хирургического вмешательства, тем самым удается избежать негативного воздействия на кожу, подкожную клетчатку и соответственно уменьшить риск развития фиброза. При этом достигается хороший косметический результат. В 1989 году в Томском НИМЦ впервые в России была начата ИОЛТ с применением малогабаритного бетатрона ПМБ - 6Э, установленного непосредственно в операционной. За 30-летний период проведено более 2 000 сеансов ИОЛТ у больных злокачественными новообразованиями области головы и шеи, легких, тела матки, молочной железы, сарком мягких тканей. С помощью разработанных радиобиологических критериев была создана программа планирования смешанного облучения (ИОЛТ и ДГТ) в рамках модифицированной математической модели ВДФ (время - доза - фракционирование). Вместе с тем, в этом виде лучевой терапии остается много нерешенных проблем.

Целью исследования явилась изучение эффективности комбинированного метода лечения у больных саркомами мягких тканей (СМТ) различного генеза и определить в условиях оперативного вмешательства место проведения интраоперацион-ной лучевой терапии (ИОЛТ) и дистанционной гамматерапии (ДГТ), как составляющих курса смешанной лучевой терапии. Материал и методы. Комбинированное лечение с ИОЛТ и ДГТ проведено 115 больным саркомами мягких тканей, с локализацией на конечностях и туловище, в возрасте от 15 до 75 лет (средний возраст - 47,6 ± 2,5 года) за период 19912011 гг. Количество мужчин - 44 (38%), женщин -71(62%). Первичные саркомы были у 79 (69%) больных, рецидивные -у 36 (31%). В исследование вошли пациенты с местно распространенными опухолями (II-III стадии), при этом 60 больных (52%) имели III стадию заболевания. У 29 (25%) больных диагностирована Па стадия и у 26 (23%) больных - IIb стадия. По локализации: саркомы верхних конечностей у 30 пациентов, саркомы нижних конечностей у 68, а в 17 случаях опухоль локализовалась на туловище.

Больные распределялись на три группы: I - группа 55 больных первичными и регшдивньгми СМТ, которым на первом этапе проводили предоперационную ДГТ в разовой дозе 3 Гр, 5 раз в неделю, суммарной дозой 38-44 Гр, операция с ИОЛТ в дозе 10-15 Гр, курсовая доза 60-65 Гр. II - группа из 24 больных первичными и рецидивными СМТ: на первом этапе операция с ИОЛТ в дозе 10-15 Гр и курс ДГТ СОД 38-44 Гр, курсовая доза 60-65 Гр. III - группа сравнения из 36 пациентов с первичными и рецидивными СМТ: операция с ИОЛТ 20 Гр (72 изоГр) и ДГТ 20-25 Гр, СОД (86 ± 2 Гр).. Под наблюдением находились 299 больных РМЖ T1-2N0-1M0 и 50 больных саркомами мягких тканей.

Комплексное лечение больных РМЖ осуществлялось по программе: органосохраняющая операция (радикальная или секторальная резекция с аксиллярной лимфодиссекцией), нео- и адъювантная химиотерапия с учетом факторов риска и/или гормонотерапия по показаниям. По методике луче-

вой терапии сформировано две группы больных: в I группе (n-181) проводилась ИОЛТ на ложе удаленной опухоли однократной дозой 10 Гр (24,8 Гр по изоэффекту) с последующей стандартной ДГТ на оставшуюся молочную железу. Расчет необходимого числа сеансов ДГТ и курсовой дозы смешанного облучения проводился по формулам. Средняя величина очаговой дозы ДГТ составляла 46±8,1 Гр. Курсовая доза смешанного облучения в мишени (ИОЛТ и ДГТ) - 60 изоГр (100 усл.ед.ВДФ). Во II контрольной группе всем 118 пациенткам назначалась адъювантная ДГТ в стандартном режиме на оставшуюся молочную железу СОД-50-55 Гр. При наличии N1 дополнительно проводилась ДГТ СОД-40-44 Гр на зоны регионарного лимфоотока. Медиана наблюдения - 3 года. Результаты. Острые и поздние лучевые повреждения наблюдали у больных в группе сравнения после операции и ИОЛТ, как лучевая язва с патологическими переломами кости 8,3%. В первой и второй группах, где курсовая доза была в пределах толерантности нормальных тканей (60-65 Гр), двухлетняя безрецидивная выживаемость составляла: 76,2 ± 7,5% и 76,0 ± 11,3%, в третьей (группе сравнения) - 88 ±,5,9%. Общая выживаемость: 90,9 ± 4,3%, 88, ± 7,4%, и 86,1 ± 6,7% соответственно по группам.

Выводы. Смешанная лучевая терапия в разработанном режиме с предоперационной ДГТ и ИОЛТ у больных первичными саркомами мягких тканей по характеру терапевтического патоморфоза является эффективным методом комбинированного лечения. При рецидивных саркомах мягких тканей вследствие их радиорезистентности на первом этапе необходимо проводить оперативное вмешательство с ИОЛТ в назначенных дозах 10-15 Гр, а в послеоперационном периоде - ДГТ. Разработанная технология данного метода разрешена к использованию Росздравнадзором (ФС № 2009/274 от 13 августа 2009 г.).

Значимость некоторых клеточных факторов локального иммунитета для прогноза при первичных и рецидивных саркомах мягких тканей

Златник Е. Ю., Новикова И. А., Непомнящая Е. М., Алиев Т. А., Аушева Т. В., Селютина О. Н., Дашкова И. Р., Ващенко Л. Н, Андрейко Е. А.

Место работы: ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Цель. Изучить значимость некоторых клеточных факторов иммунологического микроокружения сарком мягких тканей (СМТ) для развития эффективного ответа на лечение при первичных опухолях и рецидивах.

Методы исследования. 36 больным с первичными (18) и рецидивными (16) саркомами мягких тканей с распространенностью от G1-G4T2BN0M0 выполняли операцию по удалению опухоли с последующим замещением постоперационного дефекта пластикой. Средний возраст впервые зарегистрированных больных с СМТ составил 56 лет, а с рецидивами СМТ - 55 лет. Среди наблюдаемых нами первичных больных с СМТ было 10 женщин и 8 мужчин; при рецидивах СМТ - 8 мужчин и 8 женщин, т. е., распределение первичных и рецидивных больных по полу и возрасту было сходным. После операции проводили курсы адъювантной химиотерапии и лучевой терапии. Фрагменты опухоли, перитумо-ральной области и линии резекции, взятые при проведении хирургического лечения, гомогенизировали. В гомогенатах определяли процентный состав лимфоцитов (T-, B-, NK, TNK, DP, DN, T regs на проточном цитометре FACSCantoII (BD).

■

Результаты. СМТ встречаются во всех частях тела человека, но наиболее часто располагаются на конечностях и туловище. У больных с первичными СМТ опухоли локализовались следующим образом: у одного пациента на туловище, у четверых на верхних конечностях, у тринадцати - на нижних конечностях.

Распределение по гистологической структуре первичных сарком было следующее: по 4 случая липосаркомы и плео-морфной недифференцированной саркомы, 3 случая лейоми-осаркомы, 2 - ангиолейомиосаркомы, по 1 - синовиальной саркомы, рабдомиосаркомы, злокачественной шванномы, злокачественной мезенхимомы и миксосаркомы. Среди рецидивных СМТ диагностировано 4 случая плеоморфной недифференцированной саркомы, по 3 - лейомиосаркомы и липосаркомы, 2 - фибросаркомы, по 1 - синовиальной саркомы, рабдомиосаркомы, злокачественной шванномы, злокачественной гиберномы, миксосаркомы. Среди больных с первичными саркомами мягких тканей, у 4 пациентов определялась На стадия, у 1 пациента- Пс, у 12 - III, у 1 - IV стадия. Среди больных с рецидивами у 1 пациента наблюдалась Пв стадия, у 4-х - На, у 9 - III, у 2 - IV стадия.

У 17 больных из 18 с первичными СМТ, опухоли располагались глубоко в мягких тканях и имели диаметр опухоли больше 5 см. В единственном случае опухоль была размерами более 5 см в диаметре и располагалась поверхностно, имела экзофитный рост.

У 15 больных из 16 с рецидивами СМТ, опухоли имели размер более 5 см и локализовались в глубоко в мягких тканях. У одного пациента опухоль была менее 5 см и локализовалась поверхностно, без признаков прорастания кожи. У 2 больных с первичными опухолями выявлена высо-кодифференцированная опухоль (G1), у 2 - умерен-нодифференцированная опухоль (G2), у 12 больных низкодифференцированная опухоль (G3), у 2 - недифференцированная опухоль (G4). Среди пациентов с рецидивами СМТ высокодифференцированная опухоль (G1) определялась у 2 больных, умереннодифференцированная опухоль (G2) -у 2, низкодифференцированная опухоль (G3) - у 9 больных, недифференцированная опухоль (G4) - в 3 случаях. На основании результатов клинических наблюдений сформировали группы больных СМТ. В группу больных с условно благоприятным прогнозом отнесли пациентов, у которых отмечалась стойкая ремиссия без появления регионарных рецидивов и отдаленных метастазов в течение года и более после окончания лечения по поводу первичной (1-я подгруппа) или рецидивной (3-я подгруппа) опухоли. К группе с неблагоприятным прогнозом отнесли пациентов с прогрес-сированием заболевания на фоне проводимого лечения, либо рецидивом, возникшим в период времени менее 1 года после окончания лечения (2-я и 4-я подгруппы соответственно). При ретроспективной оценке состояния локального иммунитета больных сравниваемых групп обнаружен ряд различий лимфоцитарного состава опухоли, а также перитуморальной зоны и линии резекции.

У больных с первичными СМТ обнаружена прогностическая значимость уровня CD16/56+ лимфоцитов в опухолевой ткани, который составлял 12.2±1.6% при развившемся впоследствии благоприятном эффекте и 6,1±1,2% при отсутствии эффекта (p<0,05). Кроме того, в перитуморальной зоне у больных 1 -й подгруппы наблюдалось двукратно более высокое содержание не только NK, но и ТЖ-клеток по сравнению с 2-й.

При рецидивных СМТ отсутствие эффекта было ассоциировано с повышением содержания DN-клеток в ткани опухоли

(9,3±2,2% в 4-й подгруппе против 5,5±0,8% в 3-й; p<0.05). По современным представлениям эти лимфоциты относятся к Т regs, хотя и являются CD4-. Следует отметить, что процент Т regs с фенотипом CD3+CD4+CD25+CD127dim был статистически достоверно выше в образцах ткани рецидивных СМТ по сравнению с первичными: 12,8±1,7 против 7,52±0,9% от CD3+CD4+ клеток в опухоли и 8,3±1,2 против 1,7±0,03% в ткани линии резекции.

Заключение. Высокий локальный уровень DN-лимфоцитов, особенно при рецидивных и снижение уровня NK-клеток при первичных опухолях могут быть расценены как факторы отрицательного прогноза последующего лечения сарком мягких тканей.

Особенности кровоснабжения сарком мягких тканей конечностей и их влияние на хирургическую тактику

Хазов А. В.

Место работы: ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»; г. Санкт-Петербург e-mail: [email protected]

Цель. Улучшение непосредственных и отдалённых результатов лечения пациентов с саркомами мягких тканей конечностей.

Материалы и методы. В рамках исследования по использованию методов интервенционной радиологии и криохирургии в лечении сарком мягких тканей проведена оценка рентгенэн-доваскулярных особенностей сарком мягких тканей конечностей и их влияние на выбор хирургической тактики. Основную группу составили 94 пациента с саркомами мягких тканей конечностей и их рецидивами, которым выполнялась предоперационная ангиография. Из них мужчин было 51 (54,3%), женщин - 43 (45,7%) человека. Все пациенты имели опухоли более 5см в диаметре, расположенные глубже собственной фасции конечности. У 61 пациента диаметр опухоли составлял 5-10см, а у 31 пациента имелись саркомы более 10 см в диаметре. В 57 (60,6%) случаях опухоли располагались на нижних конечностях и в 37 (39,4%) - на верхних. Гистологически преобладали липосаркомы - 34 (36,1%) случая. Также в исследование вошли пациенты с недифференцированными плеоморфными саркомами - 31 (33,0%) случай; с лейомиосар-комами - 12 (12,8%) случаев; 11 (11,7%) случаев фибросарком, и по 3 (3,2%) случая ангиосарком и злокачественных шванном. У 35 (37,2%) пациентов имелись опухоли IIa (T2bN0M0 low grade) стадии, у 32 пациентаов - III (T2bN0M0 high grade) стадии и ещё 27 пациентов имели рецидивные опухоли. Всем пациентам выполнялось предоперационное ангиогра-фическое исследование поражённой конечности с эмболи-зацией сосудов, питающих зону опухоли, и последующим хирургическим лечением.

Результаты. В результате проведённой работы установлено соотношение трёх типов кровоснабжения сарком мягких тканей конечностей. Преобладающим являлся смешанный тип кровоснабжения СМТ конечностей - 49 (52,1%) пациентов. У 32 (34,0%) - диагностирован магистральный и у 13 (13,9%) - рассыпной тип кровоснабжения опухоли. Размер опухоли имел прямую корреляцию с количеством источников кровоснабжения. Опухоли более 10см в диаметре более чем в 80% случаев имели смешанный и рассыпной тип кровоснабжения. В то время как аналогичный показатель для пациентов с опухолями от 5 до 10см в диаметре составил менее 60%. Кроме того, отмечена связь васкуляризации с гистологическим подтипом опухоли.

Дополнительно проведена оценка внутренней ангиоархи-тектоники сарком мягких тканей конечностей по сравнению

с окружающими тканями. В 65 (69,1%) случаях диагностированы гиперваскулярные опухоли, в 29 (30,9%) - гипова-скулярные. Аваскулярных опухолей у пациентов, вошедших в исследование, не диагностировано.

Заключение. Среди сарком мягких тканей конечностей преобладают гиперваскулярные опухоли со смешанным и магистральным типами кровоснабжения. Особенности кровоснабжения сарком мягких тканей коррелируют с размерами, локализацией и гистологическим типом опухоли. Информация о количестве и размерах источников кровоснабжения зоны опухоли, а также их вкладе в опухолевый кровоток даёт возможность выработать оптимальный план операции, снизить объём кровопотери, минимизировать травматичность и рассмотреть возможность выполнения органосохраняющего вмешательства.

Ближние и среднесрочные результаты применения модульных эндопротезов тазобедренного и коленного суставов ЦИТО-МАТИ

БалберкинА. В., Шавырин Д.А., КолондаевА. Ф, Балбер-кин А. А.

Место работы: ЦИТО им. Н.Н. Приорова, г. Москва e-mail: [email protected]

Актуальность. Замещение обширных дефектов суставных концов костей, образующих тазобедренный и коленный суставы, является важной проблемой онкоортопедии. Использование для этих целей модульных и онкологических эндопротезов является на сегодня ведущим направлением, однако сопряжено с рядом проблем, обусловленных травма-тичностью оперативных вмешательств, а также высокой стоимостью зарубежных конструкций.

Цель исследования. Изучить ближние и среднесрочные результаты использования отечественных модульных эндопротезов тазобедренного и коленного суставов ЦИТО-МАТИ. Материалы и методы. Реконструктивные операции по замещению пострезекционных дефектов суставных концов костей, образующих коленный сустав, и проксимального отдела бедренной кости, с применением отечественных эндопротезов ЦИТО-МАТИ выполнены 275 больным в возрасте от 18 до 82 лет. Эндопротез коленного сустава использовался в 176 случаях, тазобедренного - в 99. Показаниями к операциям служили первичные и метастатические опухоли у 222 пациентов, разрушение и тяжелая нестабильность ранее использованных эндопротезов - у 53. Сроки наблюдения при эндопротезировании коленного сустава составили от 1 до 8 лет (в среднем, 4,6) тазобедренного - от 1 до 11 лет (в среднем, 5,7). Оценка результатов на момент последнего осмотра проводилась по системе MSTS (Musculoskeletal Tumor Society Score), выживаемость конструкции - по Капла-ну-Мейеру. Ретроспективную контрольную группу составили пациенты, у которых пострезекционные дефекты костей, образующих коленный сустав, замещались эндопротезом Beznoska (59 человек, возраст от 19 до 67 лет, сроки наблюдения от 4 до 11 лет, в среднем, 6,3).

Результаты. На момент последнего осмотра отличный результат по системе MSTS при использовании эндопротеза коленного сустава ЦИТО-МАТИ отмечен в 28,4% случаях, хороший - 55,7%, удовлетворительный - 13,1%, неудовлетворительный - 2,8%.

Аналогичные результаты в контрольной ретроспективной группе составили, соответственно, 22,3%, 42,0%, 29,3% и 6,4%. Следует отметить высокую частоту такого осложнения, как нарушение целостности конструкции, в контрольной

группе (11,9%), что связано с конструктивными особенностями использованного эндопротеза (изготовлен из стали; высоки уровни нагрузки, приходящейся на тонкие полиэтиленовые втулки в полностью связанном узле трения). Пятилетняя выживаемость в исследуемой и контрольной группах составила 88,4% и 62,75%.

В случае использования модульного эндопротеза тазобедренного сустава ЦИТО-МАТИ отличные результаты достигнуты в 28,3%, хорошие - в 66,6%, удовлетворительные - 5,1%, неудовлетворительных не отмечено.

Частота нагноений составила 4,1%, вдвое ниже, чем при операциях на коленном суставе (9,1%), риск разрушения конструкции - 2,0%. Пятилетняя выживаемость эндопротеза тазобедренного сустава - 95,2%, что существенно выше, чем для эндопротезов коленного сустава.

Большая часть нагноений после замещения пострезекционных дефектов модульными эндопротезами отмечалась у пациентов, получающих комбинированное лечение. Заключение. Использование отечественных модульных эндо-протезов ЦИТО-МАТИ для замещения пострезекционных дефектов проксимального и дистального отделов бедренной, и проксимального - большеберцовой костей, позволило добиться высокой доли положительных ближайших и среднесрочных результатов, существенно сократить расходы на проведение лечения при оказании высокотехнологичной медицинской помощи у пациентов с опухолями суставных концов костей.

Анализ результатов лечения больных раком предстательной железы в ФГБУ ЦКБ с поликлиникой УдП РФ за 35- летний период наблюдения

Чуприк-Малиновская Т.П, Виноградова Н. Н., Рузакова Т. В., Заев С. Н..

Место работы: ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УДП РФ, г. Москва e-mail: [email protected]

Цель. Оценить результаты лечения рака предстательной железы (РПЖ) в различные интервалы в течение 35 лет наблюдения за больными.

Материалы и методы. В медицинских учреждениях ГМУ УПД РФ за 35-летний период времени (1981 по 2015) проведено лечение 2613 больных РПЖ. Выделены следующие периоды наблюдения: 1981-1995; 1996-2005; и 2006-2015 годы. Результаты. Средний возраст заболевших составил 71,4 года, основные группы 60-69 лет (32.2%), 70-79 лет (40%), старше 80 лет - 15.8%. Отмечается постоянное увеличение доли РПЖ в структуре заболевших мужчин, особенно в период 2006-2010 г. г. (с 10.5% до 27,9%). Заболеваемость на 100.00 прикрепленного контингента составила 206.8 за весь период, стандартизированный показатель (мировой стандарт) -94.2. Выявлена значительная тенденция к росту показателей заболеваемости, особенно в последнем пятилетии (258,7 на 100 тыс.). Диспансеризация больных в поликлиниках позволила своевременно выявить РПЖ 1-2 стадии в 82.7% случаев. В тоже время диагностика рак при наличии симптомов болезни составила 63.5%. Среди всего наблюдаемого контингента лиц 3 стадия выявлена при диспансеризации -10.9% случаев, при наличии жалоб - 14.8%, соответственно 4 стадия - в 6.4% и 21.7% случаев. Одногодичная летальность снизилась с 22,6 в первом пятилетии до 1,6% в последнем. В зависимости от стадии заболевания общая 5тилетняя

■

наблюдаемая выживаемость составила 75-80% при 1-3 стадиях, 48% - при 4 стадии. 10-летняя выживаемость составила, соответственно 55% и 30%. В анализируемые периоды наблюдения 10 летняя выживаемость составила 70% в период 2006-2015, 50% - 1996-2005, 27% - 1981-1995. Заключение. За 35 летний период наблюдения 2613 больных раком предстательной железы выявлен отчетливый рост заболеваемости - стандартизированный показатель составил 94.2, для сравнения в России в 2014-39.4. Наибольший рост показателей отмечен в период 2006-2015 гг. В структуре заболеваемости РПЖ занимает около 19,4% в целом за период 1981-2015 годов; наибольшая доля - 27,9% приходится на период 2006-2010 г. г.

Активное выявление рака предстательной железы при диспансеризации в поликлиниках позволяет провести терапию по радикальной программе у 79%. Среди больных с выявленным при обращении заболеванием, радикальное лечение было возможно у 43% пациентов.

Высокие результаты 5 и 10-летней наблюдаемой выживаемости, особенно в последние десятилетие, свидетельствует о значимом влиянии новых технологий лучевой, лекарственной терапии, а также хирургического вмешательства. Эта же тенденция прослеживается и при различных стадиях процесса.

Проведение исследований по безопасности и эффективности брахитерапии рака предстательной железы микроисточниками с йодом-125, производства АО «ГНЦ РФ - ФЭИ»

Бирюков В. А.', Иванов С. А.', Власова О. П.2, Корякин А. В.', Поляков В. А.', Черниченко А. В.', Обухов А. А.', Лепи-лина О.Г.', Нерозин Н. А.2, Ковальчук Т.И.2 Место работы: 'Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва e-mail: [email protected]

Цель. Оценка безопасности медицинского применения и эффективности медицинского изделия «Комплект микроисточников на основе радионуклида йод-125», при использовании его для проведения контактной лучевой терапии (брахитерапии) рака предстательной железы. Материалы и методы. В период с 09 октября 2015 г. по 29 февраля 2016 г. в трех филиалах ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России (МРНЦ им. А. Ф. Цыба, НИИ Урологии им. Н. А. Лопаткина, ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена») проведена оценка результатов клинического исследования в форме проведения испытаний с участием человека «Комплектов микроисточников на основе радионуклида йод-125» по ТУ 9444-027-08624390-2011.

Комплект микроисточников на основе радионуклида йод-125 (далее по тексту - КМИ) предназначен для применения в медицинских учреждениях при проведении контактной лучевой терапии («брахитерапии») рака предстательной железы. В состав КМИ входят: 1) стренд, полученный последовательным оплетением 10 микроисточников хирургической рассасывающейся нитью по ТУ 9393-00105748513-2002. Шаг микроисточников в стренде равен 10 мм; 2) контейнер для стренда; 3) пакет для стерилизации контейнера со стрендом.

Отдельный микроисточник представляет собой капсулу из титанового сплава (титан марок ВТ 1-00, ВТ 1-0, ПТ-7М по ГОСТ 19807-91), герметизированную лазерной сваркой, внутри которой находится сердечник в виде серебряной

трубки с равномерно нанесенным на его поверхность радионуклидом йод-125 без носителя в виде соединения йодида серебра. КМИ герметичен и стерилен. Радиационное загрязнение КМИ не допускается.

Всего в клинических испытаниях приняли участие 36 пациентов с гистологически подтвержденным диагнозом рака предстательной железы Т 1 - Т 2 стадии, без наличия метастазов (Т 1-2ШМ0). Из 36 пациентов 83,3% (30 человек) составили больные низкого онкологического риска (группа благоприятного прогноза по классификации D'Amico) и 16,7% (6 человек) с умеренным онкологическим риском (группа промежуточного прогноза по классификации D'Amico). Возраст пациентов варьировал от 54 до 79 лет, в среднем - 64,6 года. Уровень простатспецифического антигена (ПСА) составил от 2,3 нг/мл до 18 нг/мл, средний - 8 нг/мл. Объем предстательной железы, измеренный перед началом испытаний, колебался от 15 см3 до 60 см3, в среднем 35 см3. Максимальная скорость потока мочи, определяемая при урофлоуметрии до начала исследования, составила от 10 мл/с до 31 мл/с, средняя - 15,8 мл/с.

Все пациенты перед включением в исследование прошли процедуру подписания информированного согласия. Больные были подробно проинформированы относительно методики проведения брахитерапии, возможных побочных реакциях и мерах по их предупреждению.

Всем 36 пациентам выполнена контактная лучевая терапия с помощью имплантации микроисточников с радионуклидом йод-125, производства ГНЦ РФ - ФЭИ. Для проведения клинических испытаний АО «ГНЦ РФ - ФЭИ» изготовило и поставило в филиалы ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России 2433 микроисточника требуемой активности в стрендах. Контактная лучевая терапия микроисточниками на основе радионуклида йод-125 проводилась в условиях специализированной операционной под спинальной анестезией при участии операционной бригады в составе: хирурга-онколога, медицинского физика, врача-анестезиолога операционной сестры и сестры-анестезистки.

При проведении статистической обработки результатов клинического исследования рассматривалось 2 группы (выборки) пациентов: группа № 1-36 пациентов, брахи-терапия которым проводилась с использованием микроисточников производства АО «ГНЦ РФ - ФЭИ» и группа № 2-36 безрецидивных пациентов, брахитерапия которым проводилась с использованием микроисточников коСо^ производства Eckert&ZieglerBEBIGGmbH в 2013-2014 гг. В качестве признака, по которому исследовались обе группы, рассматривалось изменение значения уровня простатического специфического антигена (ПСА) до операции и через несколько месяцев после операции.

Время имплантации микроисточников с йодом-125, производства АО «ГНЦ РФ - ФЭИ» в среднем составило 85 минут. Суммарная очаговая доза (СОД) при проведении брахитера-пии составила 145 Гр. Количество имплантируемых микроисточников зависело от объема предстательной железы и используемой активности, и варьировало от 37 до 86 микроисточников (в среднем 57 МИ).

На следующий день после проведения процедуры брахите-рапии всем пациентам выполняли постимплантационный дозиметрический анализ для оценки качества установки микроисточников с йодом-125. Повторный дозиметрический анализ проводили через 5 недель после процедуры брахи-терапии. По данным дозиметрического анализа дефектов имплантации микроисточников выявлено не было. Результаты. Через 3 месяца после имплантации у всех пациентов выявлено снижение уровня ПСА (в среднем на 87%

от исходного). Зарегистрированные в ходе исследования побочные реакции проявлялись в ожидаемых явлениях дизурии 1 степени по классификации RTOG/EORTC. Только у одного из 36 пациентов (2,7%) через месяц после брахи-терапии возникла острая задержка мочи, потребовавшая катетеризации мочевого пузыря. В последующем консервативными методами удалось полностью восстановить акт мочеиспускания у данного больного. Проявлений гастроин-тестинальной токсичности в группе пролеченных пациентов отмечено не было.

Для улучшения состояния в послеимплантационном периоде пациентам стандартно назначалась антибактериальная терапия, альфа-адреноблокаторы, местное противовоспалительное лечение. Дополнительных методов лечения в ходе проведения исследования не потребовалось. Результаты статистической обработки измерений уровня ПСА до и через 3 месяца после проведения брахитерапии позволяют утверждать о равноэффективности для брахитерапии микроисточников производства АО «ГНЦ РФ-ФЭИ» и IsoCord производства Eckert&Ziegler BEBIG GmbH (Германия). Заключение. Полученные в ходе исследования непосредственные результаты показывают ожидаемую клиническую эффективность, безопасность и соответствие международным стандартам отечественных микроисточников I-125 производства АО «ГНЦ РФ - ФЭИ». Отмеченные побочные реакции не превышают результаты данных отечественных и зарубежных специалистов. Недостатков конструкции и качества медицинского изделия в ходе испытаний не выявлено. Медицинское изделие «Комплект микроисточников на основе радионуклида йод-125» по ТУ 9444-027-08624390-2011 производства АО «ГНЦ РФ-ФЭИ» может быть рекомендовано к использованию в специализированных медицинских учреждениях и клиниках для лечения рака предстательной железы на территории Российской Федерации. В настоящее время продолжается дальнейшее наблюдение за группой пациентов для оценки отдаленных результатов проведенного лечения.

Создание отечественного программного обеспечения дозиметрического планирования брахитерапии с микроисточниками АО «ГНЦ РФ - ФЭИ»

Кураченко Ю. А.2, Власова О.П.', Авдеенков А. В.', Лепи-лина О. Г.3

Место работы: 'Акционерное общество «Государственный научный центр Российской Федерации - Физико-энергетический институт им. А.И. Лейпунского», Калужская обл., г. Обнинск

e-mail: [email protected]

По данным российского Центра информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии (МНИОИ им. П. А. Герцена) в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России в 2014 году рак предстательной железы (РПЖ) стоял на втором месте (14,3%) и впервые был диагностирован у 37 186 человек, в то время как в 2004 году этот показатель составлял всего 15 238 человек. Примерно половина всех впервые диагностированных случаев РПЖ в России относятся к 1 и 2 стадии заболевания, для которых возможно проведение брахитерапии с применением микроисточников (МИ) с йодом-125.

На площадке АО «ГНЦ РФ - ФЭИ» создано опытное производство отечественных микроисточников с йодом-125, мощностью 50 тыс. МИ в год, рыночная стоимость которых

позволит оказывать высокотехнологичную помощь пациентам по квотам.

Актуальность. При проведении брахитерапии РПЖ, клиникам необходимо использовать соответствующее программное обеспечение (ПО) по индивидуальному дозиметрическому планированию. В мире существуют фирмы, разрабатывающие такое ПО для зарубежных микроисточников, однако, во-первых его стоимость слишком высока и каждые 2-3 года клиники должны его обновлять, и во-вторых, отечественные микроисточники, разработанные по индивидуальному проекту ФЭИ, не прописаны ни в одном их них. Таким образом, возникает потребность в разработке отечественного ПО. Цель. Разработка отечественного программного обеспечения для индивидуального дозиметрического планирования при проведении брахитерапии рака предстательной железы микроисточниками с йодом-125. Материалы и методы. Требования к ПО:

• Программный комплекс должен предоставлять пользователю (лечащему врачу) возможность выполнять планирование операции и осуществлять расчет дозовых нагрузок на органы и ткани пациента при брахитерапии в on-line режиме, при известных ограничениях по времени экспозиции и поглощенной дозе в близлежащих здоровых органах и тканях;

• Исходными данными для данной программы при планировании операции являются томографические снимки (УЗИ, КТ) пораженного органа, соседних с ним органов и заданные пользователем местоположения, активности и геометрические размеры источников ионизирующего излучения;

• В результате расчетов программы пользователь (медицинский физик/радиолог) получает информацию о поглощенной дозе, которую данный пациент приобретет в результате операции брахитерапии;

• ПО должно обеспечивать проведение оптимизационных расчетов для минимизации дозовых нагрузок на близлежащие к простате органы и ткани при создании лечебной дозы облучения в опухоли;

• Программное обеспечение и методика расчета доз должны обеспечить точность расчета и пользовательский интерфейс на уровне используемых систем для клини-ко-дозиметрического планирования PSID или VАRISEED.

Обобщённая последовательность изготовления компонентов ПО, его тестирования и адаптации (создание «бета-версии» ПО) выглядит следующим образом:

1. Моделирование микроисточника ФЭИ и входного файла данных для использования в прецизионных расчётах доз-ных полей;

2. Изготовление базы данных (на основе прецизионных расчетов) для оперативного расчёта доз при планировании облучения на предоперационном этапе;

3. Изготовление блока ПО, обеспечивающего интерактивную подготовку к операции на основе данных визуализации, планируемой конфигурации дозных терапевтических полей и базы данных;

4. Создание компонента ПО, обеспечивающего автоматическую «сборку» блока облучения и формирование входного файла для прецизионных расчётов в соответствии с выбранной на предоперационном этапе конфигурацией источников;

5. Создание компонента ПО для прецизионных расчётов реальных терапевтических нагрузок (с использованием данных постоперационной визуализации), а также нагрузок на критические органы и ткани пациента;

6. Создание компонента ПО для определения, на основе представительной совокупности типичных сценариев,

■

для определения дозовых нагрузок на персонал при операции, а также нагрузок на окружающих после операции;

7. Всестороннее тестирование ПО на представительном наборе сценариев, имеющих исчерпывающее описание и позволяющих адекватную реконструкцию;

8. Адаптация бета-версии ПО к общим требованиям радиационной безопасности и конкретным рекомендациям медицинского физика/радиолога к режимам предоперационной подготовки, номенклатуре, полноте и формату представления информации на этапах использования ПО;

9. Обеспечение возможности «отчуждения» с последующим освоением ПО посредством обучения персонала;

10. Сопровождение и модернизация ПО. Микроисточник с йодом-125 (ФЭИ) представляет собой герметично запаянный в титановую капсулу серебряный стержень, покрытый тонким слоем радиоактивного йода-125. Параметры МИ: длина титановой трубки - 4,5 мм, длина серебряного стержня - 3 мм, диаметр серебряного стержня -0,5 мм, диаметр трубки - 0,8 мм, толщина - 0,05 мм. Период полураспада йода-125 равен 59.43 дням. В процессе распада йода-125 выделяется энергия 27.202 (0.406), 27.472(0.757), 30.98(0.202), 31.71(0.0439), 35.492(0.0668) кэВ (фотон на 1 распад). Толщина слоя нанесенной активности микроисточника составила 8*10-3 мкм или 80 А слоя материала AgI, соответствующего значению нанесенной активности в 1 мКи. Результаты. Была создана «База данных» двумерных массивов переменных (координата микроисточника, направления на мишень) для прецизионной модели простаты и проведены пробные расчеты с фактическим положением микроисточников для пациента, которому была проведена брахитерапия в МРНЦ им. А. Ф. Цыба - филиале ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, в рамках клинических испытаний.

Была создана математическая модель микроисточников производства АО «ГНЦ РФ - ФЭИ» для расчетов с помощью программного комплекса MCNP и получены подробные распределения радиальной функции и функции анизотропии для микроисточника, в сравнение с данными NIST (tg43). Для расчетов по коду MCNP была создана математическая модель решетки микроисточников для планирования брахи-терапии РПЖ.

Заключение. Разрабатываемое отечественное ПО для дозиметрического планирования брахитерапии РПЖ обеспечит возможность проведения широкому кругу больных доступных операций с применением отечественных микроисточников с йодом-125.

Разработка отечественных радиофармпрепаратов с изотопом иттрий-90

Власова О.П.', Петриев. В.М.2-3, Шаповалов В. В.', Тога-ева Н.Р.', Рыжикова Т.П.2, Болонкин А. С.', Мурашин К.А.', Эпштейн Н. Б.3

Место работы: 'Акционерное общество «Государственный научный центр Российской Федерации - Физико-энергетический институт им. А.И. Лейпунского»; 2Медицинский радиологический научный центр им. А. Ф. Цыба, филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России; 3ФГАОУ ВО Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ» e-mail: [email protected]

Онкологические заболевания продолжают оставаться в списке лидеров в структуре причин смертности населения промышленно развитых стран, в том числе и России. Ежегодно от злокачественных новообразований умирает более 280 тыс. человек. В структуре смертности населения России злокачественные новообразования занимают второе место

(15,3% в 2014 году) после болезней системы кровообращения (50,1% в 2014 году), опередив травмы и отравления (8,0% в 2014 году). Среди умерших в трудоспособном возрасте (15-59 лет) доля умерших от злокачественных новообразований составила 15,4% (80 641 случай). Из статистики МНИОИ имени П. А. Герцена: в 2014 г. в России было выявлено 566 970 новых случаев онкологических больных, что на 21,1% больше по сравнению с 2004 г. На конец 2014 г. в территориальных онкологических учреждениях России состояли на учете 3 291 035 больных по сравнению с 3 098 855 больных в 2013 г.

Актуальность. В связи неуклонным ежегодным ростом числа онкологических заболеваний, разработка новых радиофармацевтических препаратов (РФП) для радионуклидной терапии злокачественных опухолей является актуальной проблемой ядерной медицины. Одним из наиболее перспективных радионуклидов для этой цели является иттрий-90, обладающий оптимальными ядерно-физическими характеристиками: является чистым р-излучателем с максимальной энергией р-частиц 2,27 МэВ и периодом полураспада 64,2 часа. В Европе и США уже разработаны РФП с иттрием-90 для ядерной медицины, которые проходят доклинические и клинические исследования. Цель. Разработка РФП на основе микросфер альбумина крови человека (МСА) и радионуклида иттрий-90 и предварительное исследование его терапевтической эффективности. Материалы и методы. Одной из первоочередных задач при разработке радиофармпрепаратов с иттрием-90 являлось получение высокочистого раствора хлорида иттрия-90. Основной проблемой при получении иттрия-90 для медицинских целей являлась необходимость его максимальной очистки от долгоживущего гамма-излучающего радионуклида - стронция-90, который накапливается в костной ткани и повреждает костный мозг. Кроме того, необходимо было очистить иттрий-90 от неактивных примесных катионов, которые конкурируют с ним в реакции комплексообразова-ния при получении препарата.

Для получения раствора хлорида иттрия-90 высокой чистоты, очищенного от примесей стронция-90 и неактивных примесных катионов, использовали хроматографический метод с последовательным применением двух колонок. Одна из них была заполнена сорбентом полиакрилатной структуры, покрытым слоем ди-2-этилгексилфосфорной кислоты (Ln Resin, фирма Triskem International (Франция). Другая колонка была заполнена сорбентом RE Resin (той же фирмы) полиакрилат-ной структуры, покрытым слоем октил(фенил)^^-диизобу-тилкарбамоилметилфосфиноксид в трибутилфосфате. Контроль качества полученного раствора проводили с использованием тонкослойной хроматографии и сцинтил-ляционной p-спектрометрии (радионуклидная чистота). Содержание неактивных примесей устанавливали методом атомно-абсорбционной спектрометрии с индуктивно-связанной плазмой и масс-спектрометрическим детектированием. Были выполнены экспериментальные исследования по связыванию иттрия-90 с МСА и изучены условия проведения реакции связывания иттрия-90 высокой объемной активности. Была изучена терапевтическая активность полученного РФП на опухоли, привитой мышам. Исследование проводили на беспородных мышах - самках. Всего было использовано 30 мышей, которые были поделены на три группы, по 10 животных в каждой. Всем мышам была перевита сар-кома-37. Для получения солидного варианта опухоли мышам перевивали асцитную жидкость, полученную от мышей-доноров на 8-10 сутки роста опухоли. Полученную взвесь клеток опухоли, вводили мышам под кожу бедра. Работу, по изучению терапевтической эффективности полученного РФП начи-

нали на 7 сутки, когда объем опухоли достигал 0,8-1,0 см3. Результаты. Радионуклидная чистота проб раствора хлорида иттрия-90 по наличию стронция-90 составила < 1,7*10-5%, что сравнимо с зарубежными препаратами. Содержание неактивных примесей Na, Al, Cd, Zn, Ca, Pb, Cu было сравнимо с качеством зарубежных растворов иттрия-90 из США; содержание Fe в 1,5 раза превышало показатели препарата из США.

В результате исследования впервые был получен «горячий» РФП с радиохимическим выходом, равным около 82%. Был получен образец РФП, объемная активность которого составила 126 мКи/мл.

Максимальное торможение роста опухоли, по сравнению с контрольной группой животных, достигалось на 14 сутки после перевивки опухолевых клеток. Торможение роста опухоли у мышей, которым вводили 500 мкКи препарата, составляло 43,2%, у мышей, которым вводили препарат с активностью в 2 раза меньше (250 мкКи), торможение роста опухоли 31,0%. Заключение. Получены экспериментальные образцы РФП на основе микросфер альбумина и иттрия-90, перспективные для лечения злокачественных опухолей, например, неоперабельного рака печени. Литература:

1. Г . В . Петрова, А . Д . Каприн, О . П . Грецова, В . В . Старинский Злокачественные новообразования в России . Обзор статистической информации за 1993-2013 гг . , под общей редакцией чл . - корр . РАН, проф . А . Д . Каприна, проф . В . В . Старинского, Г В . Петровой, МНИИОИ им . П . А . Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, Российский Центр информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии (125284 Москва, 2-й Боткинский проезд, д . 3), Москва, 2015, 511 с .

2 . Злокачественные новообразования в России в 2014 году

(заболеваемость и смертность), под редакцией А . Д . Каприна, В . В . Старинского, Г В . Петровой, МНИИОИ им . П . А . Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, Российский Центр информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии (125284 Москва, 2-й Боткинский проезд, д . 3), Москва, 2016, 250 с .

3 . Rebecca A. Dumont, Daniela Seiler, Nicolas Marincek, Philippe

Brunner, Piotr Radojewski, Christoph Rochlitz, Jan Müller-Brand, Helmut R Maecke, Matthias Briel, Martin A Walter Original Article Survival after somatostatin based radiopeptide therapy with 90Y-D0TAT0C vs . 90Y-D0TAT0C plus 177Lu-DOTATOC in metastasized gastrinoma, Am . J . Nucl . Med . Mol . Imaging 2015;5(1):46-55, www . ajnmmi . us .

Рак ротовой полости и ВПЧ-ассоциированный рак ротовой полости на территории Дальнего Востока и Сибири

Дворянинова О. Ю.', Бычков В. А.1, Никитина Е. Г.''2, Одинцова И. Н.', Ананина О.А.', Мухамедов М. Р.', Кульбакин Д. Е.', Черемисина О.В.', Литвяков Н.В.', Чойнзонов Е.Л.'. Место работы: 'Томский научно-исследовательский институт онкологии, 634050, Россия, г. Томск, пер. Кооперативный, 5; 2Национальный исследовательский Томский государственный университет, 634050, Россия, г. Томск e-mail: [email protected]

Цель. Детекция высокоонкогенных типов ВПЧ (16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 56, 58, 59) в опухолевой и прилежащей морфологически неизмененной ткани больных плоскоклеточным

раком ротовой полости, проходивших лечение в Томском НИИ онкологии в 2010-2012 гг.

Материалы и методы. Больные плоскоклеточным раком ротовой полости и верхнечелюстной пазухи (n=20). Средний возраст пациентов составил 65,1 + 1,9 лет. Количество лиц мужского и женского пола - 14 (66,7%) и 7 (33,3%), соответственно. Процедура биопсии была проведена перед началом лечения. Опухолевая и прилежащая морфологически неизмененная ткань больных плоскоклеточным раком Из свежезамороженных образцов ткани выделена тотальная ДНК. Качество ДНК верифицировано амплификацией ß-глобино-вого гена. Генотип ВПЧ определен коммерческими наборами «AmpliSens HPV HCR genotype-titre-FL» на парате «RotorGene 6000»(«Corbett Research»; Australia). Результаты. Общий уровень инфицированности ВПЧ опухолевой и прилежащей ткани составил 38,1%. Частота детекции вируса в опухолевой и прилежащей ткани определена в 19,1% и 38,1% случаев, соответственно (р=0,153). Среди всех ВПЧ-позитивных случаев, только в четырех - оба типа ткани содержали ВПЧ (16,51,56 типы). Тогда как оставшиеся четыре случая содержали вирус исключительно в прилежащей ткани. Необходимо отметить, что среди вирус-позитивных случаев наиболее широкий спектр ВПЧ-моно-инфекции (16/5'1/56) был представлен в прилежащей ткани больных плоскоклеточным раком ротовой полости по сравнению с пациентами раком верхнечелюстного синуса (ВПЧ 56). Тогда как в опухолевой ткани больных раком ротовой полости обнаружена и моно- (16 тип) и микст-инфекция (16+51, 51+56) ВПЧ. Среди двух больных раком верхней челюстной пазухи лишь у одного в прилежащей ткани выявлен 56 тип вируса, тогда как у второго пациента оба типа ткани были инфицированы 56 типов ВПЧ. Среди 12 пациентов раком языка ВПЧ обнаружен в трех случаях: в двух случаях только в прилежащей ткани - 51 и 56 типы и одном - в обеих типах ткани - ВПЧ 16 и 51. Лишь один больной раком губы (n=4) был инфицирован ВПЧ. Следует отметить, что именно в данном случае был представлен наиболее широкий спектр типов ВПЧ (16, 51, 56), обнаруженных и в опухолевой, и в прилежащей ткани у больных раком указанных локализаций. Вирус папилломы человека (51, 16) обнаружен у двух из четырех пациентов раком дна полости рта. Причем в первом случае и опухолевая, и прилежащая ткань инфицированы 16 типом, тогда как во втором -лВПЧ 51 обнаружен лишь в прилежащей ткани. Заключение. Несмотря на малый размер выборки, получены интересные результаты. С одной стороны, инфицирование высокоонкогенными вирусами папилломы человека эпителиальной ткани языка - типичное событие для ротовой полости, поскольку именно данный орган с высокой частотой инфицируется ВПЧ. С другой стороны, примечательно, что в двух из трех ВПЧ-позитивных случаев, ВПЧ был обнаружен только в прилежащей ткани, что, в свою очередь, может свидетельствовать об инфицировании, как случайном явлении, и не принимать участия в инициации трансформации эпителия. Неожиданно явилось и обнаружение трех типов ВПЧ в опухолевой и прилежащей ткани больного раком губы, поскольку, согласно литературным данным, инфицирование ВПЧ данной локализации - редкое событие. Полученные в представленном исследовании результаты, возможно, объяснить как орга-носпецифичностью, или локализацией опухолевого процесса, и, как следствие, - определенным спектром обнаруженных типов, так и эндемичностью, или территориальной специфичностью инфицирования ВПЧ. Таким образом, для детализации и верификации вклада и инициации вируса папилломы человека в канцерогенез рака ротовой полости, необходимы дальнейшие исследования с включением большего количества больных.

■

Современные возможности и перспективные направления использования

Новожилова Е. Н, Федотов А. П., Чумаков И. Ф, Хотеев А. Ж., Соколов С. Н.

Место работы: Московская городская онкологическая больница № 62, г. Москва e-mail: [email protected]

Цель. В 1960 Ч. Таунс, Н. Басов и А. Прохоров удостоены Нобелевской премии за создание генераторов и усилителей на лазерном принципе. С тех пор появилось большое количество лазеров (Nd: YAG, Argon, СО2 и др), работающих с различной мощностью, как в видимой, так и не в видимой части спектра (инфракрасной и ультрафиолетовой). Так же произошел и значительный прогресс в развитии эндоскопической техники. Все это дало мощный толчок к развитию методики TLM - (transoral laser microsurgery), которая развивается и в нашей стране.

Материалы и методы. С 2013 г в МГОБ № 62 используется роботизированный лазерный комплекс Lumenis со сканирующим микроманипулятором AcuBlade. При TLM операции проводятся в условиях общей анестезией. Нами применялась как оротрахеальная интубация, так и ВЧ-ИВЛ. Перспективным направлением является использование установки TwinStream (Carl Reiner, Австрия) адаптированной к роботизированному лазерному комплексу. Использование методики TLM требует безупречного взаимопонимания и слаженности в работе хирурга и анестезиолога.

Результаты. С 2013 г с использованием роботизированного лазера Lumenis нами прооперировано 123 больных с новообразованиями гортани, глотки и полости рта. Мы постепенно расширили показания для применения TLM. Среди оперированных больных: доброкачественные опухоли гортани - 31, папилломатоз - 25, дисплазия эпителия II-III ст на фоне хр.гиперпластического ларингита - 23, ларингоцеле - 2, Киста гортани -3, Солитарная плазмоцитома надгоратнника -1, Ca in situ гортани - 7, доброкачественные опухоли глотки (кисты грушевидного синуса и боковой стенки глотки) - 3, удаление небных миндалин -6.

3 пациента с рубцовыми стриктурами гортани. 2 больным была выполнена хордэктомия на фоне стеноза гортани (двусторонний паралич гортани после операции на щитовидной железе). У 7 больных были удалены опухоли полости рта и языка.

У 1 больного с опухолевым стенозом трахеи TLM использовалась для реканалиации с последующей установкой стента. У 9 больных раком гортани 3 ст (Т 3Н0М0) были удалены остаточные опухоли после химиолучевого лечения по радикальной программе (ДГТ с СОД 66-68 Гр). Привентивное наложение трахеостомы потребовалось у 4 больных, кровотечение во время операции - 3, подкожная эмфизема -1, ожог дыхательных путей -1. Повторные вмешательства (этапного характера) потребовались 4 больным.

Заключение. Методика TLM позволяет проводить лечение больных с различными заболеваниями гортани, глотки и полости рта. Ее отличают малая травматичность, низкий процент осложнений, прецизионность хирургической техники. На сегодняшний день она относится к высокотехнологичным сложным хирургическим вмешательствам, и ни в коем случае TLM не может рассматриваться, как «более простая хирургия» по сравнению с открытыми операциями.

Оптимизация комбинированного лечения и реконструкции у больных плоскоклеточным раком полости рта и ротоглотки

Сукорцева Н. С.', Решетов И. В.', Варламова С.Е.2. Место работы: 'ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Научно-образовательный клинический центр пластической хирургии, г. Москва, ул. Большая Пироговская, д. 6, с'; 2ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, г. Москва e-mail: [email protected]

Введение. Основным методом лечения больных плоскоклеточным раком полости рта и глотки остается комбинированный метод, включающий лучевую терапию и оперативное вмешательство. Поиск эффективного лечения этих больных привел к использования новых противоопухолевых препаратов - таксанов. Применение таксанов в монорежиме и в сочетании с 5-ФУ и цисплатином показали высокую эффективность. Схему TPF рекомендовано в основном применять у пациентов с местнораспространенным опухолевым процессом, чаще в паллиативных целях в сочтании с лучевой терапией одновременно или последовательно. Однако отрицательные эффекты от лучевой терапии в виде тяжелых остеорадио-некрозов костей лицевого скелета, нестабильности ортопедических стоматологических конструкций, ограничение использования реконструктивно-пластических вмешательств в зоне лучевой терапии послужило поиском для новой комбинации этих методов лечения.

Материалы и методы. Такой комбинацией было выбрано применение ПХТ по схеме TPF в неоадьювантном режиме с последующим оперативным вмешательством. Дизайн протокола: 2-х центровое рандомизированное открытое исследование. Старт исследования начат в 2014 г. Вся когорта пациентов больных с плоскоклеточным раком полости рта и глотки была разделена на 2 группы. Первая контрольная группа больных получала неоадъювантную химиолучевую терапию в стандартном режиме - 40-45 Грей и 5-ФУ с платиной, вторая основная получала неоа-дьювантную ПХТ по схеме TPF в предоперационном периоде 2-4 курса с оценкой в динамике.

После операции при показателях патоморфоза 2 степени и выше пациенты основной группы получали еще 4 курса ПХТ. Подвергнуты анализу следующие показатели лечения: степень морфологического патоморфоза опухолевой ткани, возможность сохранного оперативного вмешательства, частота осложнений, завершенность реконструкции, общая и безрецидивная выживаемость, локальный контроль. Результаты. В исследовании 46 пациентов. В группе пациентов получавших только ПХТ по схеме ТРF количество сохранных операций оказалось выше, чем в группе химиолу-чевого лечения 13 из 20 в основной и 10 из 26 в контрольной. Количество осложнений при этом меньше во второй группе. Частота лечебного патоморфоза 3-4 степени в опухоли была гораздо выше в группе пациентов с неоадьювантной ПХТ, чем в группе химиолучевого лечения - 13 из 20 в основной группе и 12 из 26 в контрольной.

Это было подтверждено морфологически при исследовании операционного материала. В послеоперационном периоде пациентам из группы неоадьювантной химиотерапии также было проведено продолжение TPF до 4-5 курсов. После окончания лечения данная группа пациентов нами наблюдается в течение 1 года без прогрессирования. Пациенты успешно проходят ряд реконструктивных оперативных и ортопедических вмешательств.

Заключение. Полученные предварительные результаты говорят о перспективе применения комбинированного лечения с применением схемы TPF и хирургии. Необходим дальнейший набор материала.

Применение 3D КТ моделирование при функционально-реконструктивных хирургических операциях рака гортани

Трофимов Е. И., Сивкович О. О.

Место работы: ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России», г. Москва e-mail: [email protected]

Современное понимание реконструктивной хирургии, как компонента комбинированного лечения опухолей ЛОР -органов сформировалось в 60-х годах прошлого века. Необходимость реконструкции задней стенки гортани с воссозданием полноценной разделительной и дыхательной функций гортани побудило к поиску новых решений данной проблемы. Так, для замещения резецированного черпаловидного хряща нами были предложены трансплантаты из сохраненного верхнего рожка щитовидного хряща, а при невозможности - из фрагмента большого рожка подъязычной кости.

При этом во время укладки трансплантата в ложе удаленного черпала, отчетливо обозначилась проблема создания конгруэнтности соединяющихся поверхностей. Анатомические и физиологические особенности задней стенки гортани создают значительные трудности для восстановления ее изначальной структуры, что в свою очередь, имеет первостепенное значение для функциональной и эстетической реабилитации пациентов.

Появление спиральной компьютерной томографии с возможностью воссоздания объемного трехмерного изображения так же не оказало существенной помощи в реконструкции. Решению этой задачи значительно способствует внедрению в практику лазерных информационных технологий (Абрамов С. С. и соавт., 1998; Деавогн М. У., 1995). Стереолитогра-фия, являясь одним из бурно развивающихся направлений оперативного изготовления прототипов, макетов и даже функциональных объектов по их трехмерным компьютерным моделям, реализует принцип прямого формообразования трехмерных объектов путем последовательного, в частности, послойного, наращивания материала.

Физической основой стереолитографии является локальное изменение агрегатного состояния однородной среды (перехода жидкости в твердое тело) в результате фотоиницииро-ванной в заданном объеме полимеризации. На сегодняшний день эта технология позволяет решать задачи как изготовления пластиковых моделей с габаритным объемом до 1 м3 с точностью не менее 0,1 мм, так и микрообъектов и микроструктур с разрешеным порядком 0,1 мкм (Evseev A. V. et at., 2004; Arver J. F. et al.,1994).

В отделении ЛОР - онкологии ФГБУ НКЦО так же применена технология бесконтактного моделирования задней стенки гортани при реконструктивно - пластических операциях. Использование на этапе предоперационного планирования стереолитографической модели гортани позволило от виртуального моделирования по 3D КТ перейти к моделированию в режиме реального времени, поскольку созданная стере-олитографическая модель полностью идентична размерам реальной гортани и имеющемуся дефекту задней стенки гортани. Это позволяет избежать излишней травматизации донорской раны правильно рассчитывать объем возмещае-

мых тканей и получить удовлетворительный функциональный и эстетический результат.

Применение лазерного стереолитографического моделирования позволило успешно завершить реконструктивные операции у всех пациентов. Функционально реабилитировано 60% пациентов. К труду вернулись 30% пациентов допенси-онерного возраста.

Выполнение спиральной компьютерной томографии, создание трехмерной компьютерной модели является технологически обработанными стандартными действиями, не требующих значительных временных затрат и личного участия хирурга.

Таким образом, применение технологии планирования операции с созданием спиральной 3D КТ и использования индивидуальной стереолитографической модели позволяет существенно улучшить результат хирургического лечения за счет повышения качества реконструктивно - пластических операций, а в ряде случаев, выявить продолженный рост опухоли гортани на доклиническом уровне и значительно расширяет возможности функциональной и социальной реабилитации онкологических больных.

Микроскопическая визуализация и электрофизиологический мониторинг в профилактике травм гортанных нервов при операциях на щитовидной железе

Сивкович О. О., Трофимов Е. И.

Место работы: ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России», г. Москва e-mail: [email protected]

Парезы и параличи гортани до настоящего времени остаются актуальной проблемой, как оториноларингологии, так и других специальностей. Основной причиной нарушений иннервации гортани являются травмы возвратного гортанного нерва и наружной ветви верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе (Овчинников Ю. М., 2007; Меланьин В. Д., 2010; Sulica L., 2006).

Цель. Повышение эффективности профилактики травм возвратного и наружной ветви верхнего гортанного нервов при экстрафасциальных операциях на щитовидной железе с применением методов микроскопической визуализации и электрофизиологического нейромониторинга. Материалы и методы. Для выполнения поставленной цели нами в ФГБУ «Научно-клиническом центре оториноларингологии ФМБА России» было проведено обследование и лечение 42 больных, с дифференцированным раком щитовидной железы (Т 1-3N1a-bM0). По гистологической структуре злокачественные опухоли были представлены папиллярным раком у 37 (86,4%) и фолликулярным у 5 (13,6%) больных.

В зависимости от метода интраоперационной идентификации гортанных нервов все пациенты были разделены на 2 группы: основную группу составили пациенты, которым проводилась визуализация нервов с помощью операционного микроскопа, группа сравнения которым проводили электрофизиологический нейромониторинг.

Всем больным проводилось общеклиническое, оторинола-ринго-логическое и лабораторное обследования; УЗИ щитовидной железы с тонкоигольной аспирационной биопсией, Исследовали концентрацию тиреоидных гормонов в крови, функцию внешнего дыхания, по показаниям проводили рентгенографию шейного и грудного отделов трахеи и пищевода, КТ шеи и средостения.

■

Чрескожную игольчатую электромиографию перстнещито-видной мышцы выполняли для оценки состояния наружной ветви верхнего гортанного нерва с помощью диагностического комплекса Нейро-МВП-4 (Нейрософт). Определяли наличие рекруитмента, морфологию потенциала двигательной единицы, спонтанную активность, характеризуя выраженность патологических признаков в баллах (от 0 до 3). Операции на щитовидной железе выполняли под эндотрахе-альным наркозом в объеме от гемитироидэктомии до тиро-идэктомии. При необходимости выполняли центральную лимфодиссекцию шеи, по показаниям - боковую лимфодиссек-цию шеи. При выделении верхнего полюса железы с помощью операционного микроскопа или аппарата Neurosign 100 верифицировали наружную ветвь верхнего гортанного нерва. Если нерв не был идентифицирован, то производили последовательную раздельную перевязку сосудов у капсулы щитовидной железы. При выделении нижне-боковых отделов железы придавливали мягкие ткани указательным пальцем к трахее, паль-паторно определяя наличие возвратного нерва в виде «перекатывающейся струны». Поиск нерва проводили в треугольнике, верхней границей которого был уровень нижнего полюса щитовидной железы, медиальной - трахея, латеральной - общая сонная артерия. Нерв в этой области не прикрыт сосудами, что обеспечивает удобство для визуализации и нейромониторинга. Прослеживали нерв по направлению к гортани, что позволяло выполнить пересечение сосудов щитовидной железы под контролем его целостности. Результаты. Ларингостробоскопия у всех больных исследуемых групп до операции показала нормальное отведение и приведение голосовых складок, отсутствие их различий по уровню при фонации, что указывало на состояние целостности возвратного и наружной ветви верхнего гортанного нервов. На 3 сутки после операции у больных основной группы частота парезов возвратного нерва составила 2,4%. Парез наружной ветви верхнего гортанного нерва (провисание складки ниже уровня края противоположной) наблюдали у 5 (11,9%) больных, из них у 3 (7,1%) длительностью свыше 3 месяцев, а у 1 (2,4%) более года - паралич наружной ветви верхнего гортанного нерва.

В группе сравнения парезов возвратного нерва не было. Парез наружной ветви верхнего гортанного нерва - у 3 (7,5%) больных, из них длительностью более 3 месяцев, но менее 1 года у 1 (2,5%) больной, оперированной по поводу рецидива рака щитовидной железы.

Заключение. Разработанные методы микроскопической визуализации и электрофизиологического нейромониторинга гортанных нервов позволяют облегчить поиск и идентификацию нервов в операционном поле и предупредить их повреждение.

Суперселективная внутриартериальная химиоинфузия и химиоэмболизация опухолевых сосудов прихимиолучевом лечении неоперабельного рака ротоглотки

Ольшанский М. С.', Знаткова Н.А.', Стикина С.А.2, Редь-кин А. Н.2, Сухочев Е. Н.', Здобников В. Б.', Константинова Ю. С.2

Место работы: 'БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер»; 2ГБОУ ВПО Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко», г. Воронеж e-mail: [email protected]

Цель. Целью настоящего сообщения является анализ непосредственных и ближайших результатов применения

селективных эндоваскулярных вмешательств - внутриарте-риальной химиотерапии и селективной химиоэмболизации опухолевых сосудов в комплексном химиолучевом лечении местно-распространенного неоперабельного рака ротоглотки. Материалы и методы. С 2013 г. по июнь 2016 г.было пролечено с использованием метода суперселективной внутриар-териальной химиотерапии и химиоэмболизации опухолевых сосудов 20 пациентов с первично диагностированным мест-но-распространенным, неоперабельным раком ротоглотки Ш(Т2-3Ш-1М0) и IV (Т2-4^М0) стадии. У всех больных морфологически был верифицирован плоскоклеточный рак. Во всех случаях проводилась селективная ангиография ветвей обеих наружных сонных артерий из правого фемо-рального доступа с использованием катетеров JR-4F и гидрофильных проводников.

После выявления доминантной артерии, кровоснабжающей опухоль, с использованием коаксиальной микрокатетерной техники проводилась её суперселективная катетеризация и осуществлялась локо-регионарная химиотерапия, включающая последовательную химиоинфузию цисплатина 75 мг/м2 в течение 35-50 минут со скоростью инфузии равной скорости кровотока в перфузируемом сосуде, а также внутриартериальную инфузию5-фторурацила 750мг в течение 45-60 минут. После чего проводили химиоэмболизацию опухолевых сосудов посредством введения в целевой сосуд концентрата цисплатины в объёме 5мл. В случае выявления множественных источников кровоснабжения опухоли расчётную дозу химиопрепарата распределяли соответственно числу афферентных артерий и химиоинфузию проводили в каждую из них.

Дополнительно после эндоваскулярного вмешательства проводили системную инфузию 5-фторурацила 750мг. В ближайшие 24-48ч., после рентгенэндоваскулярного вмешательства начинали 3^ конформную лучевую терапию в режиме 2Гр х 5раз в неделю до достижения планируемой дозы 68-70Гр. Схема лечения включала проведение ещё 2-3 внутриарте-риальных вмешательств одновременно с лучевой терапией, повторяемых в среднем через 21 день.

Во всех случаях процедуру завершали химиоэмболизацией опухолевых сосудов концентратом платины. Финальная процедура химиоэмболизации проводилась с использованием частиц поливинилалкоголя. Средний срок наблюдения за пациентами после окончания лечения составил 25 месяцев. Оценка результатов лечения проводилась каждые 3 месяца с использованием лабораторных методов, УЗИ и/или КТ с контрастированием.

Результаты. Осложнений селективных эндоваскулярных вмешательств не наблюдали. У всех пациентов уже через сутки отмечалось положительная динамика, выражавшаяся в снижении интенсивности болей и отказе от наркотических анальгетиков, улучшении функции глотания. Умеренно выраженная гастроинтестинальной токсичности (тошнота, рвота) наблюдалась у 35% больных в первые двое суток. Она купировались дополни-тельным введением Осетрона 16мг. Токсических реакций 3-4 ст. не отмечалось. Лучевые реакции (эпителииты, стоматиты) 2-3 степени наблюдали у всех больных. Во всех случаях отмечали полный ответ на лечение (регресс опухоли более 60%).

Один год пережили 19 из 20 пациентов (95%). Одна пациентка с IV стадией Т2^М0 с полным регрессом первичного очага, подтвержденного ПЭТ-КТ через 1 месяц по завершении хими-олучевого лечения, но оставшимся метастатическим очагом на шее - была направлена на хирургическое лечение. После операции она прожила 4 месяца. Причина смерти не связана с онкопатологией.

Другая пациентка также с полным регрессом первичного очага, но оставшимся метастазом на шее в лимфатических узлах была успешно оперирована и в настоящее время жива. До настоящего времени признаков рецидива у неё не выявлено. Среди пациентов выдержавших полностью протокол лечения общая одногодичная выживаемость составила 95%, а двухлетняя общая выживаемость составила 90%. Двое больных, считавшихся исходно неоперабельными, были после данного варианта химиолучевого лечения успешно прооперированы.

Заключение. Целевая доставка химиопрепарата к опухоли, благодаря суперселективной катетеризации афферентного доминантного сосуда и объёмно-контролируемой внутри-артериальной химиоинфузии с последующей химиоэмболи-зацией, обеспечила у всех больных, выдержавших протокол лечения, полный ответ первичного очага в 100% случаев. Побочные эффекты были умеренно выражены. Такая терапия дала шанс на проведение в 17,6% случаев хирургического вмешательства у больных, считавшихся исходно неоперабельными. Селективная внутриартериальная химиотерапия в сочетании с химиоэмболизацией опухолевых сосудов и лучевой терапией является перспективным методом лечения больных местно-распространенным неоперабельным плоскоклеточным раком ротоглотки.

Голосовая реабилитация больных раком гортани после органосохраняющих операций

Балацкая Л. Н., Чойнзонов Е. Лх, Чижевская С. Ю, Кульба-кин Д. Е.

Место работы: НИИ онкологии Томского НИМЦ РАН, Томск e-mail: [email protected] Цель. Целью настоящего исследования является повышение эффективности голосовой реабилитации и улучшение качества жизни больных раком гортани после органосохраняю-щих операций в плане комбинированного лечения. Материал и методы исследования. В исследование включено 98 больных раком гортани II-III стадии опухолевого процесса, после органосохраняющего лечения. Оперативное вмешательство в плане комбинированного лечения выполнено в объеме хордэктомии 6 (6,1%) пациентам, передне-боковой резекции - 88 (89,8%), горизонтальной резекции - 4 (4,1%). Из общего числа больных сформирована основная группа -78 человек, которым проводилось восстановление голосовой функции с применением биологической обратной связи и математического моделирования голосообразования на основе условно-рефлекторной деятельности человека и компенсаторных возможностей организма. Контрольную группу составили 20 пациентов, где голосовая реабилитация проводилась по традиционной методике. По клинической картине, половому и возрастному составу контрольная и основная группы сопоставимы.

Возраст пациентов варьировал от 40 до 70 лет. Наибольшее число больных - 67 человек (68,3 ±7,4%), составили лица в возрасте от 41 до 60 лет.

В НИИ онкологии Томского НИМЦ разработан и внедрен в клиническую практику комплексный подход к восстановлению голосовой функции, включающий рациональную психотерапию, дыхательную гимнастику для коррекции физиологического и фонационного дыхания, активизацию нервно-мышечного аппарата наружных и оставшихся внутренних мышц гортани и шеи, координацию голосового аппарата за счет компенсации оставшейся части гортани. Голосовые тренировки проводятся с помощью реабилитационного комплекса с применением биологической обратной связи.

Новизна разработанной методики подтверждена патентом РФ № 2367485 от 20.09.2009 г. «Способ восстановления голосовой функции у больных раком гортани после органо-сохраняющих операций».

Эффективность голосовой реабилитации оценивалась по результатам клинико-инструментальных методов исследования в соответствии с критериями оценки эффективности (акустическими, рентгенологическими, спирографическими, эндоскопическими, ларингоскопическими методами исследованиями и оценкой качества жизни). Результаты и обсуждение. При первичном осмотре у всех больных, поступивших для голосовой реабилитации, отмечалось нарушение голосовой функции различной степени: от дисфонии 46 (46,9%) пациентов, до афонии 52 (53,1%). Нарушения голоса проявлялись осиплостью, слабостью голоса, его быстрой утомляемостью, или полным отсутствием звучной речи. Дыхание было поверхностным, отмечалась повышенная экскурсия плечевого пояса, выдох слабый, короткий, прерывающийся. Больные предъявляют жалобы на ощущение инородного тела в горле, попёрхивание жидкой пищей, рефлекторный кашель.

Когда превентивная трахеостома на начало занятий не была полностью закрыта, во время голосовых тренировок трахе-освищ плотно закрывался пластырем. К голосовой реабилитации приступали через 1,5 месяца после хирургического этапа комбинированного лечения.

При акустическом исследовании нарушение голосовой функции отмечалось на дооперационном этапе и проявлялось снижением средней частоты основного тона (ЧОТ), уменьшением времени максимальной фонации, увеличением длительности пауз во фразе. После оперативного лечения, в начале реабилитации, было выявлено ухудшение всех исследуемых показателей. Данные изменения выражались в снижении средней ЧОТ до 70±5,1 Гц, уменьшении времени максимальной фонации 0,3±0,01 сек., увеличении длительности пауз во фразе 0,7±0,03сек. После проведения восстановительной терапии, отмечается повышение средней ЧОТ до 150±6,6 Гц, увеличение времени максимальной фонации до 2,45±0,16сек., уменьшение длительности пауз во фразе до 0,3±0,01 сек, что достигает нижней границы диапазона нормального голоса. В отдаленные сроки исследования через 6 и 12 месяцев после голосовой реабилитации указанные показатели оставались стабильными.

При эндоскопическом осмотре до начала голосовой реабилитации во всех случаях было выявлено, что голосовая щель несколько деформирована на стороне оперативного вмешательства, при этом она может быть, как умеренно сужена, так и иметь достаточный просвет. Обычно над голосовой щелью несколько нависает черпало-надгортанная складка со стороны операции. При фонации голосовая щель, либо в полном объеме, либо частично (в одном из сегментов) полностью не смыкалась, воспалительные явления слизистых оболочек отсутствовали. После окончания восстановительного лечения при эндоскопическом контроле отмечается, что просвет голосовой щели свободный, достаточный для дыхания. При фонации голосовая складка здоровой части гортани равномерно заходит за срединную линию и плотно смыкается с рубцовой тканью удаленной половины органа, что соответствует механизму голосообразования при органосохраняющей операции в объеме передне-боковой резекции гортани. Положительный результат восстановления голосовой функции был получен в 93% случаев. Продолжительность курса восстановительной терапии составляла в среднем от 14 до 30 дней и зависела от тяжести нарушения голоса и индивидуальных особенностей больного.

■

Таким образом, разработанная методика голосовой реабилитации после органосохраняющих операций основана на условно-рефлекторной деятельности человека и компенсаторных возможностях организма. Применение данной методики в клинической практике позволяет повысить эффективность голосовой реабилитации, уменьшить удельный вес числа больных, признанных инвалидами по основному заболеванию, возвратить к трудовой деятельности пациентов наиболее трудоспособного возраста, значительно улучшить социальную адаптацию и качество жизни. Исследование выполнено за счет гранта Российского научного Фонда (проект № 16-15-00038).

Использование индивидуальных имплантатов из никелида титана в реконструктивной хирургии у больных раком гортани

Кульбакин Д. Е.''4, Мухамедов М. Р.'-2, Чойнзонов Е. Л.'-2, Гюнтер В. Э.3

Место работы: 'Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Томский Национальный Исследовательский Медицинский Центр Российской Академии Наук», г. Томск; 2ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Томск; 3НИИ медицинских имплантатов и материалов с памятью формы, г. Томск; 4Национальный исследовательский Томский Государственный университет, г. Томск e-mail: [email protected]

Цель. Несмотря на возрастающую роль неадьювантной лучевой и/или химиотерапии в лечении рака гортани, хирургический метод остается основным. В то же время, ларингэктомия уже не может рассматриваться в качестве основного метода лечения. Цель лечения должна быть не только в излечении, но и в обеспечении лучшего функционального исхода для пациента. Целью нашего исследования стала разработка и клиническая апробация методики реконструкции гортани с использованием индивидуальных имплантатов из никелида титана.

Материалы и методы. Всего в исследование было включено 120 больных раком гортани T2-3 N0-1M0, из них 118 (98,3%) мужчин и 2 (1,7%) женщины. Возраст больных варьировал от 32 до 70 лет. Максимальное число пациентов (78%), находилось в возрастном интервале 40-60 лет. Органосохраняющее хирургическое лечение с эндопротези-рованием гортани включало в себя удаление опухоли гортани вместе с фрагментом щитовидного хряща с последующим замещением образовавшегося дефекта хряща имплантатом из пористого никелида титана и ушиванием операционной раны наглухо. Объем хирургического вмешательства зависел от локализации и распространенности опухолевого процесса. В основном выполнялись резекции стандартного объема, расширенные резекции, комбинированные резекции, субтотальные резекции.

Накопив определенный опыт использования пористых эндо-протезов, мы модифицировали наши подходы к технике операции, и в том числе, усовершенствовали используемый для реконструкции имплантат. В основу усовершенствованной методики комбинированной реконструкции гортани положено создание каркасной основы гортани (при помощи имплантата на основе сверхэластичной ткани из никелида титана) и создание внутренней выстилки реконструируемой гортани.

Разработанный дизайн модифицированного имплантата обеспечивал обратимую деформацию конструкции (при физи-

ологических движениях гортани во время глотания и речи) без нарушения ее каркасности. В формировании внутренней выстилки нами использовались местные мышечные ткани (подкожная мышца шеи - в 9 случаях) или метод префабрика-ции мышечного лоскута (лоскут из прямой мышцы живота -в 6 случаях). Создание внутренней выстилки (при помощи местных тканей или методом префабрикации), своей целью преследовало воссоздание исходной слоистости реконструируемой стенки гортани и предотвращение контакта никелид титановой конструкции с просветом гортани. Таким образом, созданный внутренний слой выполнял защитную функцию для никелид титановой конструкции.

По разрабатываемым методикам пролечено 15 больных раком гортани Т 2-Т 3 стадиями. Всем больным выполнялись различные виды органосохраняющих операций (от передне-боковой до субтотальной резекции) с одномоментной реконструкцией эндопротезами на основе ткани из никелида титана. В плане комбинированного лечения (с предоперационной лучевой терапией в СОД 40 Гр) данные операции выполнены 5 больным (Т 2-2 больных, Т 3-3 больной). С рецидивами рака гортани после радикального курса лучевой терапии было 10 больных (гТ2-3 больных, гТ3-7 больных). Результаты. Голосовая функция была сохранена полностью у 112 (93,3%) больных и частично у 8 больных (6,7%). Дыхательная функция восстановлена полностью у 106 (88,3%) больных, в 14 случаях (11,7%) в связи с рубцовыми изменениями больные остались канюленосителями. Защитная функция гортани сохранена у 116 (96,6%) больных, и у четверых больных (3,4%) отмечалось временное частичное нарушение защитной функции гортани. Во всех случаях, по данным СКТ гортани, отмечено отмечено точное соответствие конструкции из никелида титана объему и конфигурации возникшему дефекту гортани и правильное стояние конструкции, без смещения. Внутренняя выстилка гортани во всех случаях была состоятельна. Средний срок деканюляции - 30 дней после операции. Самостоятельное питание полностью восстанавливалось к 5-7 суткам после операции.

При анализе полученных осложнений было установлено, что в 16 случаях (13,3%) в послеоперационном периоде отмечались осложнения в виде развития местных воспалительных реакций в области протезирования (явления перихондрита хрящей гортани, отека слизистой гортани), потребовавшие проведения дополнительного консервативного лечения (применение антибиотиков, лазеротерапия и т. д.). В наших наблюдениях в 14 случаях (11,7%) в связи с продолженным ростом опухоли, в течение первого года, было выполнено удаление гортани. В трех случаях (2,5%) больные умерли от прогресси-рования опухолевого процесса.

Заключение. Имплантаты на основе ткани из никелида титана способны адекватно восстановить каркасную функцию гортани, без утяжеления послеоперационного периода. В создании внутренней выстилки реконструируемой гортани возможно применение, как местных, так и перемещенных (метод префабрикации) тканей. Разработанные методики реконструкции с использованием имплантатов из никелид титана способны восстанавливать структуры гортани даже при субтотальных резекциях, с получением удовлетворительных функциональных результатов. Данное обстоятельство позволяет расширить показания для выполнения органосо-храняющих операций у больных с местно-распространен-ными стадиями рака гортани, которым ранее выполнялись органоуносящие операции.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного Фонда (проект № 16-15-00038).

Рак щитовидной железы в Донецкой области за первое десятилетие 21 века - сравнительная динамика основных показателей

Седаков И. Е., Семикоз Н. Г., Богданов Б. А., Крюков Н. В., Кравцова В. Н., Гончар А. Г., Ползиков Г. Н., Крюков А. Н., Дму-ховская Е. А.

Место работы: Республиканский онкологический центр имени профессора Г. В. Бондаря, г. Донецк e-mail: [email protected]

Цель. Изучить динамику заболеваемости, смертности от рака щитовидной железы (далее РЩЖ), динамику ранней диагностики и одногодичную летальность в Донецкой области за 10 лет первого десятилетия 21 века в сравнении с аналогичными показателями в Украине и Российской Федерации (далее РФ).

Материалы и методы. Нами использованы материалы Донецкого областного противоопухолевого центра за 10 лет с 2001 года по 2010 год указанных параметров. Результаты. За изученные 10 лет темп прироста заболеваемости РЩЖ по Донецкой области составил 70,8%, в среднем по Украине - 29,1%, по РФ - 16,3%. Уровень заболеваемости по Донецкой области составил в среднем 6,15 случаев на 100 тыс. населения, по Украине в среднем - 5,58 случаев на 100 тыс. населения, по РФ - 6,3 случая на 100 тыс. населения. Следует отметить, что резкий скачок заболеваемости по Донецкой области отмечен в 2007 году. Прирост смертности за изучаемый период времени по Донецкой области в среднем составил 35%, по Украине - 166,7%, по РФ - не известно. Следует отметить, что резкий скачок смертности по Украине отмечен с 2002 года. Показатели ранней диагностики за изученный период по Донецкой области улучшились на 33,5% (т. е. больные с I и II стадиями заболевания). Сократилось количество запущенных случаев РЩЖ. Процент больных без стадии в начале первого года десятилетия составил 41,7%, а к окончанию десятилетия - 5,1%, т. е. значительно уменьшился на 36,6%. Уменьшились процентные показатели запущенных случаев РЩЖ по Донецкой области на 2,4%, по Украине - на 0,8%, по РФ - на 0,5%. Больные с I и II стадией заболевания составили 76,4% по Донецкой области, по Украине - 73,1%, по РФ - 73,8%. С III стадией заболевания составили: по Донецкой области - 3,1%, по Украине - 5,6%, по РФ - 16,5%. С IV стадией заболевания составили: по Донецкой области - 9,8%, по Украине - 10,4%, по РФ - 25,1%. В Донецкой области из общего числа больных с I-$5II стадиями прожили 5 и более лет 69,8% больных. Заключение. Улучшение результатов ранней диагностики РЩЖ мы объясняем тем, что имеется высокий уровень настороженности врачей общей лечебной сети, активной пропагандой по радио и телевидению, периодическим проведением скрининговых недель, когда оповещается население о проведении бесплатных углублённых обследований в Донецком областном противоопухолевом центре. Высокий рост заболеваемости в Донецкой области и Украине связываем с аварией на Чернобыльской АЭС. Следует отметить за изученный период отмечается резкое снижение одногодичной летальности в Донецкой области с 21,6% до 7,5% на 14,1%. Эти показатели мы связываем с улучшением результатов ранней диагностики, ранней выявляемостью РЩЖ, использованием во время хирургического вмешательства сварочного комплекса академика Б. Е. Патона, который обеспечивает надёжный гемостаз и лимфостаз, профилактику дессими-нирования опухоли в окружающие ткани и кровь, наблюдается минимальная кровопотеря и травматичность тканей; своеобразная технология выполнения операций (без пред-

варительного наложения кровеостанавливающих зажимов на сосуды мелкого и среднего калибра, последние накладываются только на сосуды крупного калибра, сокращается длительность оперативного вмешательства).

Новый метод пролонгированной блокады для улучшения качества жизни больных с неоперабельными опухолями челюстно-лицевой области

Шакиров М. Н.', Столяренко П. Ю.2, Байриков И. М.2, Гафа-ров Х. О.', Гафаров О. Г.'

Место работы: 'Кафедра челюстно-лицевой хирургии с детской стоматологией государственного образовательного учреждения «Институт последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан», г. Душанбе; 2Кафедра челюстно-лицевой хирургии и стоматологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет», г. Самара

e-mail: kh_8'@bk.ru

Цель. Видоизменить методику проведения пролонгированной регионарной блокады ветвей тройничного нерва и применить в качестве альтернативного способа купирования хронического болевого синдрома у больных с неоперабельными опухолями челюстно-лицевой области. Материал и методы. Сущность пролонгированной регионарной блокады (ПРБ) заключается во фракционном введении болюсных доз местного анестетика через катетер, подведённый к месту выхода 2-й или 3-й ветвей тройничного нерва из полости черепа - к овальному или круглому отверстиям. Более 25 лет с большим успехом метод используется в челюстно-лицевой хирургии, в качестве метода обезболивания при оперативных вмешательствах и в послеоперационном периоде (Столяренко П. Ю., 1987; 2012). В отличие от прежнего опыта, при использовании метода у больных с неоперабельными злокачественными опухолями челюстно-лицевой области (ЧЛО), учитывая тяжесть состояния этой группы больных, характер и длительность у них болевого синдрома, возникла необходимость в упрощении техники проведения манипуляции, в надёжной фиксации катетера на длительный срок, и по возможности, в повышении эффекта блокады. Это стало возможным благодаря последним достижениям медицинского материаловедения, в том числе усовершенствованию микрокатетерной техники, появлению нового вида шовных материалов и анестетиков IV-V поколений. Таким образом, при проведении ПРБ по видоизменённой методике использовали следующие медицинские изделия:

• одноразовый комплект шприца, объёмом 5,0 мл, и иглы для внутримышечных инъекций;

• «катетер на игле» производства фирмы Provein (Индия) различного размера (17G, 18G, 20G), выбор которого осуществляется с учётом местных конституциональных особенностей больного;

• 4% раствор артикаина с адреналином (1:200 000) или без него, 3% раствор мепивакаина - как для обезболивания самой манипуляции, так и для дальнейшего купирования хронического болевого синдрома (ХБС);

• шовный материал из никелида титана - нить марки ТН-20 (диаметром 0,12-0,15 мм) с атравматичной иглой для фиксации катетера.

При этом для подведения катетера к овальному отверстию за основу нами взята методика анестезии В. М. Уварова,

■

а к круглому - подскулокрыловидный метод обезболивания С. Н. Вайсблата (для предупреждения образования гематомы, технику проводили без манёвров иглы и катетера). Техника подведения катетера к месту выхода нервных стволов слагается из следующих этапов: проводим обезболивание области введения катетера, устанавливаем «катетера на игле» у одного из указанных отверстий;извлекаем «иглу-интродуктор» и производим блокаду непосредственно нервного ствола; закрываем катетер и, ушивая, фиксируем его у основания. С целью купирования ХБС видоизменённый метод ПРБ применён у 48 (мужчин - 22, женщин - 26, средний возраст - 57,6) больных с неоперабельными злокачественными опухолями ЧЛО. Учитывая расположение злокачественной опухоли, для осуществления ПРБ, 32 (66,7%) больным катетер установлен у места выхода 3-й ветви тройничного нерва -у овального отверстия, а 16 (33,3%) больным - вблизи места выхода 2-й ветви тройничного нерва - у круглого отверстия в крыловидно-нёбной ямке.

Результаты. Использование «катетера на игле» позволило сократить число используемых средств и максимально упростить технику проведения ПРБ ветвей тройничного нерва. В том числе, отпала необходимость в использовании иглы для центральной проводниковой анестезии, гемотрансфузионной иглы и иглы для подкожных инъекций. Подшивание катетера никелид титановой нитью марки ТН-20, в отличие от заклеивания лейкопластырем, обеспечило надёжную фиксацию и долговременное функционирование катетера. В процессе купирования ХБС у больных с неоперабельными опухолями ЧЛО методом ПРБ у 8 (16,6%) больных были отмечены осложнения, только 4 из которых относились к неудачам проведения манипуляции, и не отразившиеся на состояние больных. Так, у 1 больного отмечено выпадение катетера во время сна, в связи с чем, была проведена повторная катетеризация. Нарушение проходимости катетера наблюдалось у 2 больных. У одного из них отмечался его перегиб, на 2-е сутки после его установки, что также потребовало повторной установки катетера. А у другой больной катетер оказался непроходимым вследствие закупорки сгустком крови, в результате кровотечения. При незначительном надавливании на поршень шприца проходимость катетера была восстановлена. У 1 больного в течение первых суток отмечалось ретроградное вытекание анестетика, что не требовало никаких действий, и которое самостоятельно прекратилось. Оставшиеся 4 (8,3%) осложнения были связаны с возникновением реакции на местный анестетик в виде потливости, беспокойства, тошноты и тахикардии. Побочные явления прошли в течение 15-20 мин. от начала введения анестетика. Длительность функционирования установленных катетеров составила от 2,5±0,5 мес. Только у одной больной катетер функционировал более 4 мес. Воспалительных осложнений в связи с длительным его пребыванием не наблюдалось.

На момент установки катетера интенсивность боли в группе в среднем составляла 82,1±6,9 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). При этом 33,4% больных оценивали интенсивность своей боли как «средней интенсивности» (5-7 баллов), и 66,6% - как «выраженной интенсивности» (8-10 баллов). На 10-е сутки от начала применения ПРБ хороший клинический результат - полное или почти полное снятие болевых ощущений (0-1 балла по ВАШ) - наблюдался у 46 (95,8%) больных. У 2 (4,2%) больных выраженность болевого симптома по ВАШ оценивалась в 2 балла, что было связано с распространённостью опухоли. Продолжительность анальгезии на этот период составила 5,9±0,3 ч (от 4,5 до 7,5 ч). Приходилось вводить анестетик 2-4 раза в течение суток, в остальное

время боль была терпимой. При этом самочувствие больных заметно улучшалось, они становились активными, свободно могли себя обслуживать, поднималось настроение, они охотно входили в контакт, общение с ними, приём пищи становились свободными (Гафаров Х. О., 2015). Заключение. Таким образом, видоизменённый метод ПРБ с большим успехом можно применить в качестве альтернативного способа купирования ХБС у больных с неоперабельными опухолями ЧЛО. Методика проста, проводиться доступными средствами, позволяет эффективно купировать ХБС при отсутствии каких-либо выраженных побочных эффектов.

Профилактическая тиреоидэктомия при синдромемножественной эндокринной неоплазии 2А типа

Гостимский А. В., Матвеева З. С.

Место работы: ФГБОУ ВО СПбГПМУ, г. Санкт-Петербург e-mail: [email protected]

Цель. Доказать необходимость профилактической тирео-идэктомии (ТЭ) при лечении больных генетически обусловленным медуллярным раком щитовидной железы (МРЩЖ) в составе синдрома Сиппла.

Материалы и методы. Оперированы 11 больных синдромом множественной эндокринной неоплазии 2 а типа (МЭН-2а), из них - 5 детей в возрасте 4, 5, 6, 12 и 18 лет. Все дети выявлены в семьях с больным синдромом Сиппла родителем, заболевание подтверждено молекулярно-генетическим исследованием (мутация в C634 (T1900C) в 11 экзоне гена RET). Результаты. Двое детей были из одной семьи, у 5 членов которой выявлен синдром МЭН-2а.

№ 1. Ребенок С., 5 лет, мальчик из пары дизиготных близнецов. У его отца в возрасте 25 лет выявлен синдром Сиппла, включавший МРЩЖ, феохромоцитому (ТЭ, центральная (1998) и боковая (2004) шейная лимфаденэктомия, адреналэктомия (2000); рецидив МРЩЖ, резекция трахеи, пищевода, возвратного гортанного нерва в 2014). Мальчику выполнена ТЭ, центральная лимфаденэктомия (ЦЛАЭ) (2007). В ходе операции выявлен фокус МРЩЖ. Диагноз подтвержден при гистологическом исследовании.

№ 2. Мальчик М, 4 лет, двоюродный брат ребенка № 1. У отца - синдром МЭН-2а, в возрасте 16 лет выполнена ТЭ по поводу МРЩЖ (1998), в 2003 г - правосторонняя, в 2013 г - левосторонняя адреналэктомия (феохромоци-томы). Ребёнку произведена профилактическая ТЭ, двусторонняя ЦЛАЭ. При гистологическом исследовании рака ЩЖ не выявлено.

Дед детей №№ 1-2 по мужской линии оперирован по поводу карциномы ЩЖ, умер внезапно (2000) от кровоизлияния в опухоль надпочечника (отказывался от лечения). № 3. Мальчик Т., 6 лет. В 2014 отец перенес двустороннюю адреналэктомию (феохромоцитомы) и ТЭ по поводу МРЩЖ. Ребенок оперирован в 2015 г. после получения генетического подтверждения диагноза МЭН-2а у отца и сына. Гистологическое заключение - С-клеточная гиперплазия. Аденома околощитовидной железы.

№ 4. Девочка, 18 л. В 2014 г матери выполнена ТЭ по поводу МРЩЖ T1N0/T1N0M0. У матери и дочери получено генетическое подтверждение мутации. Пациентке произведена ТЭ, ЦЛАЭ (2014), гистологическое заключение - МРЩЖ T1N0/ T1N0M0.

№ 5. Девочка, 12 лет. Мать (2011) и бабушка (2008) оперированы по поводу МРЩЖ, обследованы генетически. Девочке

выполнена ТЭ, ЦЛАЭ (2015), гистологическое заключение -МРЩЖ T1N0/T1N0M0, интратимическая аденома околощитовидной железы.

Заключение. Таким образом, у 2 детей ТЭ была профилактической, еще у троих выявлен МРЩЖ, у двоих - аденомы околощитовидных желез. При выявлении мутации гена RET детям показана профилактическая ТЭ в возрасте до 5 лет. Своевременно выполненная операция позволяет добиться выздоровления.

Локальная и системная экспрессия гипоксия-индуцибельного фактора-1а при развитии послеоперационных гнойных осложнений у больных раком слизистой оболочки полости рта

Кононенко В.И.2, Кит О.И.', Комарова Е. Ф.', Демидова А. А.2, Позднякова В. В.1, Новикова И. А.1, Максимов А. Ю.1. Место работы: 'ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону; 2ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Цель. Цель исследования оценить взаимосвязь развития послеоперационных гнойных осложнений и экспрессии HIF-1a в ткани опухоли, ротовой жидкости и сыворотке крови у больных раком СОПР.

Материалы и методы. Больные раком слизистой оболочки полости рта T1-3N0-2M0 стадии процесса (n=141), были разделены на две группы: основную группу (n=96) - наличие послеоперационных гнойных осложнений и группу сравнения (п=45)-без осложнений. В качестве контрольной группы были выбраны практически здоровые доноры (n=25). Экспрессию HIF-1a в ткани опухоли определяли методом ИФА и иммуно-гистохимическим методом, в ротовой жидкости и сыворотке крови больных методом ИФА.

Результаты. У пациентов при развитии гнойно-воспалительных осложнений в ткани опухоли содержание HIF-1a (на 38,7%) повышалось относительно показателя в группе сравнения (p<0,05). При Т 1 содержание HIF-1a в ткани опухоли в группах было сходным, при Т 2 - в основной группе был выше по сравнению с группой сравнения на 34%, а при Т 3 - на 39,8%. При Т 1 у больных основной группы преобладал средний уровень опухолевой экспрессии (2++) (63,6%), а у пациентов группы сравнения - слабый уровень опухолевой экспрессии (1+) (83,3%). Та же самая закономерность прослеживалась и при Т 2: средний уровень опухолевой экспрессии (2++) встречался в 67,6%, а у пациентов группы сравнения - слабый уровень опухолевой экспрессии (1+) (66,7%) преобладал по частоте. При T2N0-2M0 сильная экспрессия фактора (3+++) в основной группе встречалась в 13,5%, а в группе сравнения - в 11,1%. При T3N0-2M0 в основной группе средний уровень опухолевой экспрессии (2++), по-прежнему, преобладал (75%), возросло число опухолевых препаратов, где выраженность экспрессии была сильной (20,8%). В группе сравнения при T3N0-2M0 слабый уровень экспрессии HIF-1a был в 57,1%, а 42,9% - средний и сильный уровень. В основной группе ядерно-цитоплазматический тип окрашивания опухолевых клеток при T1N0M0 наблюдался приблизительно в половине случаев, при T2N0-2M0 -резко повышался до 91,9% и при T3N0-2M0 достигал 100%. В группе сравнения при T1N0M0 ядерно-цитоплазматический тип окрашивания опухолевых клеток имел место в 33,3%, при T2N0-2M0 - в 50% и при T3N0-2M0 в 76,2%.

Уровень транскрипционного фактора в ротовой жидкости пациентов основной группы и группы сравнения статистически не различался. Уровень HIF-1a в сыворотке крови был на 82,1% выше у больных основной группы по сравнению с группой сравнения, а по сравнению со здоровыми донорами - на 150,6%.

Заключение. При изучении экспрессии гипоксия-индуци-бельного фактора-1 и его локализация в клетке в ткани опухоли, ротовой жидкости и сыворотке крови больных раком СОПР показано, что развитие гнойных воспалительных послеоперационных осложнений сопряжено с более выраженной, по сравнению с группой без осложнений, транскрипционной активностью опухолевых клеток и транслокацией HIF-1a из цитоплазмы в ядро, а также повышением уровня изучаемого фактора в сыворотке крови.

Факторы транскрипции, неоангиогенеза и апоптоза при гнойных послеоперационных осложнениях у больных с различным течением рака слизистой оболочки полости рта

Кит О. И.', Кононенко В. И.2, Комарова Е. Ф.', Демидова А. А.2, Позднякова В. В.', Новикова И. А.', Коробейникова Е. П.', Максимов А. Ю.'.

Место работы: 'ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону; 2ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Цель. Изучить взаимовлияние содержания транскрипционных, ангиогенных и апоптотических факторов в опухолевой ткани, ротовой жидкости и характера течения злокачественного процесса больных раком СОПР при развитии гнойных послеоперационных осложнений.

Материалы и методы. В исследование были включены 141 больной раком слизистой оболочки полости рта T1-3N0-2M0 стадии процесса. Средний возраст больных составил 50,5±4,4 лет. Больные были разделены на 2 группы, у которых в послеоперационном периоде развивались гнойные осложнения - основная группа (n=96) и послеоперационный период протекал без гнойно-септических осложнений - группа сравнения (n=45). У больных основной группы частота прогрессирования основного заболевания (рецидивы опухоли, регионарные и отдаленные метастазы) наблюдалась у 39 (40,6%), а в группе сравнения - у 4 (8,9%) Уровень экспрессии гипоксия-индуцибельного факто-ра-1а и ядерных факторов транскрипции семейства каппа-В (ОТ-кВр50 и ОТ-кВр65) исследовали методом ИФА в ткани опухоли. Содержание HIF-1a в ротовой жидкости больных раком СОПР, а также уровень VEGF-А в ткани опухоли и ротовой жидкости определяли методом ИФА. Для выявления белка HIF-1a был применен иммунопероксидазный метод, а для оценки экспрессии HIF-1a количество позитивных клеток подсчитывали на 1000 клеток. При оценке экспрессии маркера апоптоза bax использовали поликлональные антитела («DAKO Corp.»). Результаты. и их обсуждение. При прогрессии заболевания в двух изучаемых группах содержание HIF-1a, NF-kB p50, NF-kB p65 и VEGF-A в ткани опухоли было выше по сравнению с больными со стабильным течением заболевания. Однако, амплитуда прироста транскрипционных и ростовых факторов при прогрессировании заболевания была выше в основной группе по сравнению с группой сравнения. Так, в основной группе у пациентов с прогрессированием заболевания по сравнению

■

с больными при стабильном течении болезни HIF-1a, NF-kB p50, NF-kB p65 и VEGF-A возросли, соответственно, на 26,3% (p<0,05), 16,2% (p<0,05), 39,5% (p<0,05) и 17,5% (p<0,05), а в группе сравнения на 18,9% (p<0,05), 17,6% (p<0,05), 15,2% (p<0,05) и 10,8% (p<0,05). Экспрессия HIF-1a в опухолевой ткани в основной группе при прогрессировании заболевания была выше по сравнению с пациентами этой же группы, но без прогрессии болезни. Сильная выраженность экспрессии HIF-1a в опухолевой ткани в основной группе при прогрессировании заболевания встречалась в 38,5%, а при отсутствии прогрессии - в 1,8%, средняя выраженность экспрессии при прогрессии болезни - в 53,8%, а при отсутствии прогрессии - в 82,5%. Слабая выраженность экспрессии встречалась при прогрессии болезни - в 7,7%, а при отсутствии прогрессии - в 15,8% и не различалась по частоте (p>0,05).

В группе сравнения при прогрессии заболевания преобладала по частоте (75%) сильная выраженность экспрессии HIF-1a (3+++), а при отсутствии прогрессирования достоверно чаще всего (70,7%) встречалась слабая выраженность экспрессии (1+). У больных основной группы как при прогрессировании (94,9%), так и при стабильном течении заболевания (84,9%) транслокация HIF-1a в ядро опухолевых клеток, сопровождающаяся ядерно-ци-топлазматическим типом окрашивания при ИГХ исследовании была высокой по частоте. У пациентов группы сравнения при прогрессировании заболевания (100%) ядерно-цитоплазмати-ческий тип окрашивания опухолевых клеток встречался чаще по сравнению со стабильным течением болезни (56,1%). Как в основной группе, так и в группе сравнения, прослеживалась тенденция снижения экспрессии проапоптического белка bax у пациентов с прогрессией заболевания. Полученные результаты позволяют предполагать, что активация апоптоза являлась сдерживающим механизмом для прогрес-сирования рака СОПР.

Показано, что содержание HIF-1a в ротовой жидкости при прогрессировании заболевания по сравнению с пациентами со стабильным течением обеих изученных групп было сходным. Уровень VEGF и прогрессирование рака СОПР коррелировало только в основной группе больных: в ротовой жидкости уровень фактора был повышен на 19,9% (p<0,05). При этом, у пациентов в группе сравнения значимых связей с прогрессией заболевания выявлено не было, и экспрессия VEGF была одинаковой у всех больных этой группы. Заключение. У больных раком СОПР с гнойными послеоперационными осложнениями выявлены закономерности, имеющие достоверно большую выраженность при прогрес-сировании основного заболевания относительно больных без прогрессирования. Такие факторы как прогрессирова-ние рака СОПР и гнойные воспалительные осложнения после операции были ассоциированы с высоким уровнем транскрипционных факторов, усиленной транслокацией гипокси-я-индуцибельного фактора-1а в ядро, высокой экспрессией васкуло-эндотелиального фактора роста и активацией апоп-тоза в опухолевой ткани.

Комплексный интраоперационный нейромониторинг двигательных черепно-мозговых нервов во время шейной лимфодиссекции

Виноградов В. В., Решульский С. С.

Место работы: ФГБУНКЦО ФМБА России, г. Москва

e-mail: [email protected]

Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с метастатическим раком гортани и гортаноглотки.

Материалы и методы. В группу исследования включен 21 пациент мужского пола, в возрасте от 49 до 75 лет, с распространенным регионарным метастазированием рака гортани и гортаноглотки Ш-б и ^-б стадии, что соответствует Т3-4Ш-3М0. Всем пациентам было проведено комбинированное лечение, включавшее хирургическое вмешательство в виде одномоментной операции ларингэктомии и шейной лимфодиссекции с дистанционной гамма-терапией. После предоперационного обследования выявлено, что в большинстве случаев (91%) опухолевое поражение локализовалось в вестибулярном и среднем отделах гортани. При раке гортаноглотки поражение имело место либо в области одного из грушевидных синусов (49%), либо с переходом на противоположную сторону. По гистологической структуре преобладал плоскоклеточный ороговевающий (высокодиф-ференцированный) рак.

Метастатическое поражение лимфатических узлов шеи диагностировали на основании пункционной биопсии поражённого узла под контролем УЗИ с дальнейшим цитологическим исследованием полученного материала. Пациенты разделены на две группы различные по методу визуализации и контроля повреждений двигательных черепно-мозговых нервов во время выполнения хирургического этапа лечения. Исследованию подвергались добавочный, блуждающий, лицевой, подъязычный и диафрагмальный нервы. В основную группу включено 11 пациентов, при лечении использовали методику комплексного интраоперацион-ного нейромониторинга черепно-мозговых нервов, в группу сравнения 10 пациентов которым производился визуальный контроль целостности указанных нервов. В основной группы первичный очаг соответствовал индексу Т 3, и выявлен у 3 больных (27,3%), Т 4 у 8 (72,7%). В группе сравнения 5 (50%) и 5 (50%), соответственно. В основной группе N1 определялось у 4 больных (36,4%), N2 так же у 4 пациентов (36,4%), N3 выявлено у 3 (27,2%). В группе сравнения N1 встречался у 6 больных (60%), N2 у 4 пациентов (40%), N3 не включен. Результаты. В послеоперационном периоде производился осмотр врачом неврологом для выявления травмы черепно-мозговых нервов, выполнялось рентгенологическое обследования органов грудной клетки, для диагностирования паралича купола диафрагмы.

В сроки до 6 месяцев нарушение функции черепно-мозгового нерва нами интерпретировалось как парез в сроки более 6 месяцев как паралич. Для оценки сохранения функции лицевого, добавочного, блуждающего, языкоглоточ-ного и диафрагмального нерва использовались стандартные методики неврологического осмотра, которые прилагаются к истории болезни, нами использовалось только заключение специалиста о наличие или отсутствии поражения всех или одной из ветвей изучаемого нерва.

В основной группе пациентов парез добавочного нерва наблюдался в 27,2% (3 пациента), лицевого нерва в 27,2% (3 пациента), диафрагмального и языкоглоточного нерва в 9% (1 пациент). В сроки наблюдения от 6 месяцев и более нарушения функции добавочного и нижней ветки лицевого нерва сохранялось у 1 пациента (9%). У остальных пациентов наблюдалось восстановление функций нервов. В группе сравнения парез добавочного нерва имело место в 40% (4 пациента), нижних веток лицевого и диафрагмаль-ного нерва в 50% (5 пациентов), а языкоглоточного нерва в 20% (2 пациента) случаев. В сроки наблюдения более 6 месяцев нарушение функций добавочного нерва сохранилось у 20% (2 пациента), лицевого нерва в 40% (4 пациента), языкоглоточного в 10% (1 пациент), а диафрагмального нерва в 30% (3 пациента).

В обеих группах несмотря на проводимое лечение восстановление функций нервов в сроки наблюдения более 1 года не наблюдалось.

Оценить функцию блуждающего нерва в отдаленном послеоперационном периоде не представляется возможным. Определить наличие его повреждения возможно только интраоперационно на этапе выполнения шейной диссекции, до удаления основного препарата (гортань/гортаноглотка) посредством установленных в перстне-щитовидную мышцу регистрирующих электродов.

Так же в раннем послеоперационном периоде можно косвенно судить о нарушении целостности левого блуждающего нерва по наличию или отсутствию у пациента тахикардии. После выявления парезов указанных нервов применяли медикаментозное лечение по существующим стандартам, включающее в себя препараты улучшающие кровоснабжение тканей, ноотропные средства, витаминотерапию. Учитывая ограниченные возможности применения физиотерапевтического лечения при онкопатологии нами применялись специально разработанные упражнения, направленные на восстановление функции пораженных мышц. Что позволило повысить эффективность проводимого лечения. Выводы.

1. Целесообразно использование комплексного интраопе-рационного нейромониторинга (КИОН) черепно-мозговых нервов при выполнении шейной лимфодиссекции, а именно - нижней ветки лицевого, добавочного, блуждающего, подъязычного и диафрагмального нервов.

2. КИОН по сравнению с визуальным контролем позволяет достоверно снизить частоту необратимого поражения добавочного нерва на 11%, а нижней ветки лицевого на 31%.

3. Разработанный треннинговый комплекс в сочетании с консервативной терапией позволяет уменьшить частоту параличей указанных нервов, в среднем 13.6%, по истечении 1 года наблюдения.

Инновационные технологии лечения опухолей головы и шеи в Томском НИИ онкологии

Е. Л. Чойнзонов, В. А. Новиков, Д. Е. Кульбакин Место работы: НИИ онкологии Томского научного исследовательского медицинского центра, г. Томск e-mail: [email protected]

Введение. В 2014 году в нашей стране выявлено 28465 новых случаев злокачественных новообразований головы и шеи. Комбинированное лечение получили только 5090 больных (17,8%). В течение первого года наблюдения от прогрессирования болезни погибли 6645 человек (23,3%). Эти данные свидетельствуют о серьезности проблемы своевременного выявления и эффективного лечения больных опухолями головы и шеи. Эффективное оказание медицинской помощи в онкологии в настоящее время невозможно без использования высокотехнологичных методов лечения и диагностики. Цель. Разработка и применение новых типов органосохраня-ющих и функционально-щадящих оперативных вмешательств с использованием новой медицинской техники, биосовместимых имплантатов, микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей у онкологических больных в сочетании с интраоперационной электронной терапией - наш подход к решению проблемы лечения злокачественных опухолей головы и шеи.

Материалы и методы. В НИИ онкологии г. Томска разработаны и внедрены методы комбинированного лечения с применением интраоперационной лучевой терапии пучком

быстрых электронов с энергией 6 Мэв и послеоперационной фотодинамической терапии, позволяющие осуществить мощное дополнительное воздействие на труднодоступные зоны послеоперационной полости, с возможностью контролировать глубину и площадь воздействия. Современные требования к хирургическому этапу предполагают наряду с выполнением радикальной операции восстановление утраченных структур с достижением полноценных функциональных и эстетических результатов. Выполнено более 50 реконструктивных операций после радикального удаления злокачественных опухолей полости рта. В качестве реконструктивного материала использовались свободные реваскуляризированный лоскуты: костно-кожный малоберцовый лоскут; кожно-фасциальный лоскут с передне-боковой поверхности бедра; лучевой лоскут; кожно-мышечный торакодорзальный лоскут; мышечный лоскут из прямой мышцы живота; лоскут из большого сальника; костный лоскут из гребня подвздошной кости;кожно-костный лопаточный лоскут; медиальный суральный перфорант-ный лоскут. Для замещения дефектов гортани, стенок глазницы, дефектов основания черепа применялись имплантаты на основе сверхэластичной ткани и тонкопрофильных элементов из никелида титана.

Результаты. Применение комбинированных методов лечения злокачественных новообразований субкраниальной локализации с применением интраоперационной лучевой терапии позволило повысить эффективность лечения и обеспечить показатели 5-летней общей и безрецидивной выживаемости до 61 ± 8,1% и 66,2 ± 8,8% соответственно (123 больных). Выявлены определенные закономерности течения раневых процессов после операции и ФДТ. В первые сутки было выявлено развитие отека тканей и очагов кровоизлияния. Далее формировался струп, который замещался грануляционной тканью с последующим ростом эпителия и полной эпителизацией раневой поверхности. При чем заживление после ФДТ проходило без воспаления и в более короткие сроки нежели без ФДТ. Отдаленные результаты изучаются.

Использование префабрицированных лоскутов предпочтительно в случае реконструкции обширных дефектов гортани при органосохраняющем хирургическом лечении у больных с местно-распространенными стадиями рака гортани и в случае рецидива после радикального курса лучевой терапии. Внутренняя выстилка гортани во всех случаях была состоятельна. Во всех случаях (100%) отмечено правильное стояние имплантата, без смещения. Средний срок дека-нюляции - 30 дней после операции. У 8 пациентов (89%) отмечено восстановление достаточного просвета гортани. Самостоятельное питание полностью восстанавливалось к 5-7 суткам после операции. Голосовая функция сохранена у 8 больных (89%). У двух пациентов (22%) возник местный рецидив. Данным больным была выполнена тотальная ларингэктомия. Имплантаты на основе сверхэластичной ткани из никелида титана способны адекватно восстановить каркасную форму гортани.

Заключение. Полученные результаты позволяют в значительной степени решить проблему полноценного комбинированного лечения больных злокачественными новообразованиями головы и шеи, могут влиять на выбор терапевтической стратегии, оптимально отвечающей индивидуальным особенностям пациента. Реконструктивные операции улучшают функциональные результаты, качество жизни и способствуют полноценной социальной реабилитации пациентов с опухолями головы и шеи.

■

Применение комплексной ультразвуковой диагностики в сочетании с пункционной аспирационной биопсией узловых образований щитовидной железы у пациентов на этапах скрининга

Максимова Н. А., Арзамасцева М. А., Ильченко М. Г., Акопян Л. Г. Место работы: ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт», г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Цель. Определение диагностической эффективности ультразвукового исследования (УЗИ) и пункционной аспираци-онной биопсии (ПАБ) в выявляемости узловых образований отделения РНИОИ для определения узловых образований в щитовидной железе. Для уточнения характера патологии всем пациентам была проведена АПБ под УЗ- контролем, диагноз подтвержден цитологически. Возраст пациентов варьировал от 33 щитовидной железы на этапах скрининга в амбулаторном режиме.

Методы исследования. В основу работы положены данные о 181 пациентах, направленных на УЗИ из поликлинического до 77 лет. Среди обследованных пациентов мужчины и женщины составили 24 (13,3%) и 157 (86,7%) соответственно. Размеры узловых образований варьировали от 0,9 до 3,5 см в диаметре. УЗИ выполняли по стандартной методике с проведением серошкального исследования, цветового и энергетического картирования (В-режим, ЦДК, ЭДК), а также с использованием режима эластографии на аппарате «Logiq Е 9», с использованием мультичастотного линейного датчика, работающего в диапазоне 6-15 МГц. Так же всем пациентам проводили исследование путей регионарного лимфооттока. При наличии лимфатических узлов, устанавливалась их связь с магистральными сосудами. Полученные результаты. При комплексном УЗИ у 102 (56,4%) обследуемых из 181 определялись единичные, у 79 (43,6%) - множественные узловые образования ЩЖ. Рак щитовидной железы (РЩЖ) обнаружен у 20 человек (11%), из них папиллярный и фолликулярный рак в равных количествах по 9 человек (45%), по 1 случаю (5%) железистого рака и аденокарциномы метастатического характера. Для РЩЖ ультразвуковыми критериями являлись гипоэхогенная, солидно-кистозная структура с неровными, нечеткими контурами, с мелкими гиперэхогенными включениями - микро-кальцинатами. В 4 случаях (20%) были диагностированы регионарные метастатически измененные лимфатические узлы до 1,5 до 2,5 см. У 14 (70%) пациентов РЩЖ развивался на фоне доброкачественных заболеваний щитовидной железы (тиреоидиты, узловой зоб, аденомы), у 6 (30%) - были солитарные новообразования.

Выводы. Комплексное УЗИ включающее режим ЭДК, ЦДК, эластографии в сочетании ПАБ под УЗ- контролем с последующим цитологическим исследованием является высокоинформативным методом диагностики в выявлении РЩЖ.

Тактика лечения больных раком слизистой оболочки полости рта стадий сТ 1-2N0M0

Гельфанд И. М. Романов И. С. Удинцов Д. Б.

Место работы: РОНЦ им Н. Н. Блохина МЗ РФ, г. Москва

e-mail: [email protected]

Цель. В настоящее время проблема выбора тактики лечения локализованных опухолей полости рта остается актуальной. Отечественные авторы рекомендуют начинать лечение с лучевого воздействия на опухоль в комбинации с дистанционной и внутритканевой гамма-терапией, приводя результаты пятилетней безрецидивной выживаемости от 40 до 80%. Рекомендации Общенациональной клинической сети США

(NCCN) и Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO) предлагают возможность выбора между радикальной лучевой терапией и хирургическим лечением. При оперативном лечении на первом этапе рекомендуется выполнение лимфодиссекции и при наличии неблагоприятных факторов прогноза проводить адъювантную терапию. Задачи работы: Определение тактики и объема лечения ранних стадий рака слизистой оболочки полости рта. Материалы и методы. Настоящая работа основана на анализе ретроспективных лечения 302 больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта в стадии eT1-2N0-M0, наблюдавшихся и получавших лечение в ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» с 1981 по 2014 гг. У 85 (28,2%) пациентов с морфологически верифицированным плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта диагностирована стадия Т 1, у 217 (71,8%)- Т 2. Во всех случаях была установлена сШ стадия заболевания. Толщина опухоли была оценена у 120 больных раком слизистой оболочки полости рта стадий сТ 1-2N0M0. Значения показателя колебались от 1 до 25 мм. Полученные результаты и выводы. Проанализировав результаты, мы пришли к выводу, что комбинированное лечение в группах Т 1-2N0M0 достоверно улучшает показатели выживаемости и частоту прогрессирования. Так в группе Т 1 наилучшие показатели общей и безрецидивной пятилетней выживаемости продемонстрировала группа комбинированного лечения и составили 96,6% и 92,3% соответственно по сравнению с группой хирургического лечения, где данные показатели оказались ниже и составили 79,2% и 68,7% (p=0,024 и p=0.06). По сравнению с группой консервативной терапии данные так-же оказались хуже чем при комбинированном лечении 81,8% и 45,5%. (p=0,0008 и р=0,000018). Различия по общей выживаемости между группами лечения при Т 2 не достигают статистически значимого уровня, для групп комбинированного 55,4% и консервативного лечения 44,3% - носят характер тенденции (р=0,07). Различия по выживаемости без признаков прогрессирования при Т 2 между группами комбинированного 52,8% и консервативного лечения 18,2% статистически значимы (р=0,007), для групп комплексного 42,4% и консервативного лечения 18,2% - носят характер тенденции (р=0,08). У 18 пациентов получивших только хирургическое лечение толщина опухоли составила менее 4 мм, у этих пациентов не было выявлено скрытое метастазирование и за период наблюдения не реализовались метастазы на шее. Таким образом можно объединить группу в стадии T1 и T2, рекомендовать для них хирургическое лечение на первом этапе, с оценкой патоморфологических параметров таких как толщина опухоли и наличие скрытого метастазирования. С рекомендациями лучевой или химиолучевой терапии при опухолях более 4 мм толщиной или при наличии скрытого метастазирвоания. При толщине опухоли менее 4 мм и отсутствии «скрытых» метастазов, можно ограничиться только хирургическим лечением первичного очага и зон регионарного метастазирования.

Методика планирования контактной лучевой терапии образований губы с использованием индивидуальных аппликаторов

Семикоз Н.Г.',2, Горовенко Р.Е.',2, Селивра Ю.Н.2, Грабов-ский О. А.2, Куква Н. Г.2

Место работы: 'Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького; 2Республиканский онкологический центр имени профессора Г. В. Бондаря, г. Донецк e-mail: [email protected]

Цель. Рак губы составляет около 3% всех злокачественных опухолей. Рак верхней губы распространён значительно меньше, чем рак нижней губы, (он встречается в 2-5% случаев рака губы), но при этом отличается более агрессивным течением. Хирургическое лечение данной патологии зачастую приводит к формированию косметических дефектов и стойкому нарушению функции. В связи с этим лучевая терапия злокачественных новообразований губы является актуальным направлением.

Материалы и методы. Одним из наиболее перспективных методов органосохраняющего лечения опухолей головы и шеи является брахитерапия. Обоснованным при контактной лучевой терапии рака губы является применение индивидуальных моулдов (mould).

По данной методике в нашем центре были пролечены пациенты с раком нижней губы. Больным с I—$5I стадии заболевания был проведен самостоятельный курс аппликационной брахитерапии - разовая доза 3Гр, суммарная доза 54-60Гр, 3 раза в неделю. Больные с III стадией получили курс сочетан-ной лучевой терапии: I этап в объеме дистанционной лучевой терапии на опухоль и пути лимфооттока разовая доза 2Гр, суммарная 40 Гр, 5 раз в неделю. После перерыва в 3 недели II этап в объеме аппликационной брахитерапии - разовая доза 3Гр, суммарная доза 21-24Гр, 3 раза в неделю. Результаты. Данный метод позволил нам подвести большие дозы облучения, точечно воздействуя на опухоль, при этом не повреждая окружающие здоровые ткани. Это условие достигается благодаря применению трехмерного планирования, основанного на индивидуальном создании аппликатора. В качестве индивидуальных аппликаторов использовался восковой моулд. Используемый материал (термоформирующийся стоматологический воск) довольно пластичный, что позволяло создавать любую форму аппликатора и не травмировать поверхность кожи. Исходя из анатомических особенностей конкретного больного, формировался моулд, который располагался непосредственно над опухолевой тканью и плотно фиксировался на поверхности губы. Индивидуальность аппликатора также заключалась в подборе расположения и количества проводников в зависимости от размеров и особенностей опухоли. Основой для планирования служила трехмерная модель области пациента, созданная по снимкам, полученным с помощью компьютерного томографа (КТ). Для опухолей губы применение компьютерной томографии является оптимальным, т. к. на КТ мы можем получить необходимую точность позиционирования проводников для последующего компьютерного моделирования. Для получения информации на снимках о границах опухолевой ткани и формирования планируемого объема облучения на краях опухолевой ткани расставлялись рентгенконтрастные метки.

Создание плана заключалось в определении позиции остановок источника в проводниках и времени воздействия на каждом участке. Это можно сделать как в автоматическом, так и в ручном режиме. При проведении расчета в автоматическом режиме контролировалась разница временных интервалов остановок источника, которая не должна была превышать 30%. Это условие необходимо было соблюдать для создания равномерного дозного распределения во всем облучаемом объеме. При контрольном осмотре через 1 месяц после окончания лечения во всех случаях была отмечена полная регрессия опухоли.

Заключение. Применяемая нами методика планирования контактной лучевой терапии опухолей губы с использованием индивидуальных аппликаторов позволяет подводить максимум дозы на опухоль и при этом минимизировать лучевую нагрузку на окружающие здоровые ткани.

Опыт применения ПЭТ-КТ при метастазах рака в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага

Савенок Э. В.1, Мануковская О. В.2, Минакова Е. С.1 Место работы: 'Воронежский областной клинический онкологический диспансер, г. Воронеж; 2Кафедра онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики ВГМУ им. Н. Н. Бурденко, г. Воронеж e-mail: [email protected]

Цель исследования. Определить диагностические возможности ПЭТ-КТ исследования при метастазах рака в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага. Задача - оценить оценить диагностические возможности ПЭТ-КТ исследования в выявлении первичного очага заболевания у больных с метастазами в лимфатические узлы шеи. Материалы и методы. На базе, межрегионального медицинского центра ранней диагностики и лечения онкологических заболеваний в г. Воронеже, было выполнено ПЭТ-КТ 30 пациентам с метастазами рака в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага за период с 2014 по 2015 гг. Результаты. Проведен анализ результатов обследования 30 пациентов с метастазами в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага. Возраст больных колебался от 51 до 77 лет, один пациент был в возрасте 28 лет. Из них 9 (30%) женщин, 21 (70%) мужчина. Всем пациентам было выполнено патолого-гистологическое исследование биопсийного материала опухоли лимфатического узла шеи, по результатам которого: у 11 пациентов обнаружен низкодифференциро-ванный рак; у 2-х - высокодифференцированный; 4 пациента были с умеренно дифференцированным раком. Из группы обследуемых больных 13 пациентам было выполнено имму-ногистохимическое исследование биопсийного материала. По данным результатам у 6 больных (46%) при биопсии были обнаружены признаки органопринадлежности; из них 1 -бронхогенный плоскоклеточный рак, 1 - аденокарцинома легкого, 1 - назофарингеальная карцинома, 1- карцинома из апокриновых желез (предположительно молочных), 1 -аденокарцинома с гепатоидной дифференцировкой из ЖКТ, возможно луковицы ДПК, 1 - метастаз злокачественной меланомы. Так же всем пациентам проводился специальный комплекс исследования, включающий в себя КТ и МРТ. Заключение. По результатам исследования совмещенной позитронно- эмиссионной и компьютерной томографии у 16 (53,3%) пациентов был выявлен первичный очаг. При этом у 5 пациентов первичный очаг выявлен в гортаноглотке, у 4 -в легком, у 3 - ротоглотке, у 2 - носоглотке, у 1 - пищеводе, у одной больной - в шейке матки. При сравнительном анализе исследовании первичный очаг был выявлен по данным «слепой» биопсии гортаноглотки и ротоглотки у 5 пациентов, у которых при ПЭТ-КТ исследовании первичный очаг не обнаружен. Таким образом, ПЭТ-КТ достаточно повлияло на тактику лечения больных с метастазами рака в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага, а в в 20% случаев существенно изменило.

Оценка эффективности двух режимов индукционной химиотерапии в рамках органо-сохранного лечения местно-распространенного рака гортаноглотки

Болотина Л.В.', Кравцов С.А.2, Корниецкая А.Л.', Дешкина Т.И.'. '«МНИОИ им. П. А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России»,г. Москва; 2ГБУЗ «ОКД № 1 ДЗМ», г. Москва e-mail: [email protected]

■

Цель. Органо-сохранное лечение местно-распространенного рака гортаноглотки с проведением в 1 этапе индукционной химиотерапии (ХТ). Оценка эффективности двух альтернативных схем индукционной ХТ по показателям непосредственного эффекта - частичная и полная резорбция опухоли (ЧР, ПР). Материалы и методы. В исследование включено 23 пациента (2 женщины и 21 мужчина), от 31 до 69 лет (средний возраст 59 лет) с гистологически подтвержденным плоскоклеточным раком гортаноглотки. Распределение больных по стадиям заболевания было следующим: III ст. T3N1M0-5 пациентов, IV ст. - 18 больных (T1-3N2-3M0 и T4N0-3M0-7 и 11 человек, соответственно). В зависимости от схемы ХТ больные распределены на две группы. Группа А - 9 человек, получивших лечение по схеме цисплатин 80 мг/м2 1 день; гем-цитабин 1250 мг/м2 1 и 8 дни (GC). Группа В - 14 человек, лечение по схеме цисплатин 75-100 мг/м2 1 день, доцетаксел 75 мг/м2 1 день, 5-фторурацил 1000 мг/м2 непрерывная инфузия 1-4 дни (TPF). В обеих группах интервал между курсами составил 3 недели. Эффективность терапии оценивалась после 3 курсов ХТ по результатам комплексного обследования. Если резорбция опухоли составляла 50% и более, лечение продолжалось до 6 курсов с последующей лучевой терапией. Лимфаденэктомия выполнялась 3 этапом у пациентов с исходным метастатическим поражением лимфатических узлов.

Результаты. В группе А - ПР опухоли отмечена в 1 случае, ЧР - у 4 человек. Длительность безрецидивного периода в этой подгруппе составила от 10 до 37 мес.; 1 больной умер от сопутствующей патологии через 11 мес.; 2 пациентов живы более 50 мес. Стабилизация заболевания зафиксирована у 3 больных, прогрессирование у 1. В группе В - ПР опухоли зарегистрирована у 7 пациентов, в том числе у 2 больных с распространенностью первичной опухоли Т 4; ЧР - у 5 пациентов; прогрессирование - у 1 больного. Один пациент умер от декомпенсации сердечно-сосудистой патологии. Среди больных с ПР опухоли живы без признаков прогрес-сирования 4 пациента в сроки от 6 до 41 мес.; генерализация опухолевого процесса диагностирована у 1 больного; 2 человека умерли в процессе лечения от конкурирующей патологии. В подгруппе больных с ЧР опухоли медиана безрецидивного периода составила 8,5 мес., а медиана продолжительности жизни 11 мес.

Заключение. Проведение индукционной ХТ при местно-рас-пространенном раке гортаноглотки, в том числе и при массивной распространенности опухоли (Т 4), позволяет реализовать план органно-сохранного лечения. Отмечается тенденция к увеличению общего ответа при использовании режима TPF.

Микрохирургическая реконструкция полости рта у пациентов со злокачественными новообразованиями орофарингеальной области

Поляков А. П.

Место работы: Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва e-mail: [email protected]

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения и послеоперационной реабилитации у пациентов с злокачественными новообразованиями орофарингеальной области.

Материалы и методы. В отделении микрохирургии МНИОИ имени П. А. Герцена было прооперировано 16 пациентов по поводу рака языка в возрасте от 18 до 63 лет. У всех пациентов, отобранных для данного обзора, наблюдались первичные опухоли языка. Индекс распространенности опухоли у 5 пациентов соответствовал Т 3, а у 7 пациентов Т 2. Во время операции одномоментно с резекционным этапом была выполнена микрохирургическая реконструкция языка. В качестве пластического материала были использованы свободные аутотрансплантаты: толстокишечно-сальниковый лоскут (4), лучевой лоскут (6) и торакодорзальный лоскут (3), TRAM - лоскут (2), химерный лоскут с включением передней зубчатой мышцы (1). Реваскуляризация лоскутов производилась с ветвями наружной сонной артерии и внутренней яремной вены. У 4 пациентов одномоментно с сосудистой реваскуляризацией лоскута была произведена реинервация лоскута путем формирования микроневральных анастомозов между нервом лоскута и язычным нервом. Результаты. В послеоперационном периоде существенных осложнений со стороны донорских рани некрозов аутотран-сплантатав исследуемых случаях не отмечалось. Хорошие функциональные возможности пластического материала способствовали полному самостоятельному закрытию слюнных свищей у 1 больного. Питание через рот пациенты возобновляли через 2 недели после операции. Естественное питание было восстановлено у всех больных. Деканулирование было произведено в сроки от 1 до 4 недель после операции. У всех пациентов отмечены удовлетворительные результаты речевой функции.

Выводы. Результаты проведенного анализа данных пациентов, перенесших полную или субтотальную глоссэкто-мию с последующей микрохирургической реконструкцией свободными лоскутами, подтверждают эффективность реконструктивных операций в качестве метода лечения при распространенных стадиях злокачественных новообразований языка. Применение аутотрансплантации тканей способствуют улучшению качества жизни пациентов, перенесших резекцию функционально значимого органа, и способствует скорейшей трудовой и социальной реабилитации

Мультидисциплинарный подход к челюстно-лицевой реабилитации пациентов с опухолями средней зоны лица

Поляков А. П.

Место работы: Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва e-mail: [email protected]

Цель исследования. Улучшение функциональной и социальной реабилитации пациентов после радикального удаления местно-распространенных злокачественных опухолей сопровождающихся резекцией лицевого скелета. Материалы и методы. с 1992г по 2015 г. проведено лечение 214 пациентов. Первичные опухоли были у33% пациентов, рецидивные опухоли у 56,2%. Ши IV стадия опухолевого процесса установлена в70%. Дефекты нижней челюсти устранены у 43% больных, верхней челюсти - у 28% и сочетанные дефекты верхней и нижней челюсти в 15% наблюдений. Краниофациальные дефекты устранены у 14% пациентов. Использовано 200 костных аутотрансплантатов: 8 лучевых, 19 подвздошных, 30 малоберцовых, 124 реберно-мышеч-ных, 2 лопаточных, 3 реберно-лопаточных. У 29 пациентов выполнена комплексная микрохирургическая реконструк-

ция с использованием дополнительного висцерального или кожно-мышечного лоскута. Реконструкции выполнялись одномоментно (62%)и в отсроченном порядке (38,%). В качестве комплексной реабилитации выполнялось отсроченное эндопротезирование ВНЧС у 8 пациентов для ликвидации анкилозов ВНЧС и различные варианты челюстно-лицевой ортопедической реабилитации, эндопротезированияи эпите-зирования средней зоны лица у 35 пациентов. Результаты. Общая частота некрозов костных аутотранс-плантатов составила -5,7%. Функционально реабилитированы 83% больных в общей группе больных. Наименьший показатель реабилитации - 69% в группе больных с комбинированными дефектами нижней челюсти, полости рта, ротоглотки и мягких тканей.Разработан алгоритм выбора костного реваскуляризированного аутотрансплантата в зависимости от варианта дефекта лицевого скелета. Имплантация и зубное протезирование выполнено в 16% наблюдений. Дефекты средней зоны лица требуют мультидисциплинар-ного подхода и комбинации методов микрохирургии, стоматологической ортопедии и экзопротезирования. Размер, локализация, функциональная значимость, а так же объем дефекта мягких тканей и наличие дефекта основания черепа являются основными критериями для выбора варианта костного аутотрансплантата при реконструкции лицевого скелета у онкологических больных. Наиболее сложная для реабилитации группа больных с комбинированными дефектами средней зоны лица, нижней челюсти, дна полости рта, мягких тканей лица.

Выводы. Комбинация метода микрохирургической ауто-трансплантации тканей с инновационными технологиями челюстно лицевой реабилитации позволяет полноценно реа-лизовывать задачи комплексной функциональной и социальной реабилитации пациентов.

Сравнительный анализ клинико-морфологических вариантов высокодифференцированного рака щитовидной железы с различным статусом гена BRAF

Никифорович П.А.

Место работы: Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва e-mail: [email protected]

Цель исследования. Выявить значение наличия положительной BRAF мутации для определения дальнейшего объема хирургического лечения пациентов с ВДРЩЖ. Оценить особенности проявления BRAF мутации в популяции РФ. Материалы и методы. В проспективное исследование было включено 45 пациентов с ВДРЩЖ, лечившихся в МНИОИ имени П. А. Герцена в период с 2014-2015 год. Пациенты отбирались по результатам пункционной тонкоигольной аспи-рационной биопсии. В дальнейшем выполнялось определение наличия BRAF мутации. Было выявлено 2 группы. Группа I (BRAF +) 35 пациентов, группа II (BRAF-) 10 пациентов. В послеоперационном периоде проводилась оценка следующих параметров: гистологический тип и подтип рака щитовидной железы, инвазия/прорастание опухоли в капсулу щитовидной железы, мультицентричность, тип выполненной операции, наличие метастазирования в отдаленные узлы и отдаленных метастазов.

Результаты. Папиллярный подтип - 40%, папиллярно-фолликулярный - 60% в обоих когортах. Инвазия опухоли

в капсулу щитовидной железы: группа I -88%, группа II -40%; прорастание капсулы щитовидной железы: I - 26%, II -10%, мультицетричность: I - 20%, II - 10%. Микрокарциномы (0,3-1 см): I - 57%, II - 60%, метастазирование в региональные лимфоузлы - I - 40%, II - 30%. В I группе в 51% с pT1 синвазией в капсулу без выхода за ее пределы. У 9% в группе I после оперативного лечения было отмечено изменение символа T после планового гистологического исследования с сТ1-Т2 до pT3. Отдаленные метастазы: I - 5%, II - 10%. Выявлена связь мутации с инвазией в капсулу щитовидной железы (p<0,05), тогда как мультицентричность и наличие метастазов в региональные лимфоузлы данной корреляции не продемонстрировали. (p>0,05).

Выводы. Инвазия в капсулу щитовидной железы обладает более сильной корреляцией с наличием BRAF мутации (p<0,05) по сравнению с другими параметрами, что позволяет при наличии данной мутации применять более агрессивную тактику хирургического лечения, не взирая на размер узла.

Устранение комбинированных дефектов при хирургическом лечении местно-распространенных опухолей челюстно-лицевой зоны

Поляков А. П.

Место работы: Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва e-mail: [email protected]

Цель исследования. Улучшение функциональной и социальной реабилитации пациентов после радикального хирургического лечения местно-распространенных злокачественных опухолей челюстно-лицевой зоны.

Материалы и методы. С 1992 по 2015 г. в МНИОИ им П. А. Герцена выполнена реконструкция челюстно-лицевой зоны после радикального удаления злокачественных опухолей с использованием метода аутотрансплантации морфо-функ-ционально тканей 275 пациентам. После хирургического лечения были сформированы орофациальные, краниоорофа-циальные, ороорбитофациальные и изолированные дефекты нижней челюсти. Первичные опухоли были у 37% пациентов. III-я стадия опухолевого процесса установлена в 35,0%, IV-я в 60,0% случаев, рецидивные опухоли у 52,2%. 76,8% пациентов имели эпителиальные опухоли, из них с символом Т 3-38,7% и Т 4-58,1%. Резекция основания черепа произведена в 14% наблюдениях. Реконструкции выполнялись одномоментно в 62%, в отсроченном порядке в 38% случаев. Для устранения дефектов использовано 328 аутотран-сплантатов: висцеральных: 38 желудочно-сальниковых, 13 толстокишечно-сальниковых, 32 сальниковых; кож-но-мышечно-костных: - 14 лучевых, 19 подвздошных, 30 малоберцовых, 124 реберно-мышечных, 2 лопаточных, 3 реберно-лопаточных, 23 различных кожно-мышечных лоскутов и 30 кожно-фасциальных лучевых. Выполнялось отсроченное эндопротезирование ВНЧС у 8 пациентов для ликвидации анкилозов ВНЧС и различные варианты челюстно-лицевой ортопедической реабилитации, эндопротезирования и эпитетезирования средней зоны лица у 41 пациента.

Результаты. Послеоперационные осложнения возникли у 25% больных. Летальность составила (2,8%). Тотальный некроз лоскута отмечен у 5,1% пациентов. Некроз лоскута в группе костных аутотрансплантатов отмечен в 5,7% наблюдений.

■

Функционально реабилитированы 83% пациентов в общей группе больных. Наименьший показатель реабилитации 69% в группе больных с комбинированными дефектами нижней челюсти, полости рта, ротоглотки и мягких тканей. Имплантация и зубное протезирование выполнено в 16% наблюдений. Выводы. Устранение комбинированных дефектов при хирургическом лечении местно-распространенных опухолей челюстно-лицевой зоны с использованием микрохирургической аутотрансплантации тканей и применением челюстно-лицевой ортопедической реабилитации позволяет наиболее полноценно реализовывать задачи функциональной и социальной реабилитации пациентов.

Использование модификаторов при лечении опухолей головы и шеи

Енгибарян М. А.

Место работы: ФГБУ «Ростовский научно- исследовательский онкологический институт» Минздрава РФ, г. Ростов-на-Дону

e-mail: [email protected]

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных со злокачественными опухолями органов головы и шеи путем применения разработанного способа лечения, предусматривающего повышение избирательности действия локальной гипертермии за счет использования модификаторов кровотока.

Материалы и методы. Нами разработаны и примененены в клинической практике способы термохимиотерапии с пери-туморальным введением растворов мезатона и окситоцина. Эффективность лечения по разработанным способам изучалась на основании анализа историй болезни у 45 пациентов с раком полости рта и ротоглотки и 115 больных с местно-распространенными регионарными метастазами злокачественных опухолей органов головы и шеи. В зависимости от применяемого метода лечения больные были разделены на основные и контрольные группы.

Результаты. У пациентов с нерезектабельными метастазами органов головы и шеи в лимфоузлы шеи средняя продолжительность жизни в контрольной группе составила 4,0 мес. Среди той части больных, у которых после завершения первого курса модифицированной термохимиотерапии метастазы не были признаны резектабельными - 9,0 мес. Продолжительность жизни больных, у которых удалось достичь резектабельности метастатической опухоли и осуществить ее удаление, составила 18,5 мес. У больных раком полости рта и ротоглотки средняя продолжительность жизни в основной группе составила 25,6, в контрольной - 14,0 месяцев. Выводы. Таким образом, проведение локальной термохимиотерапии в условиях модификации перитуморального кровотока позволяет достоверно улучшить результаты комплексного лечения больных со злокачественными опухолями полости рта и ротоглотки, а также при метастатическом поражении лимфатического аппарата шеи.

Алгоритм ускоренной реабилитации пациентов после операций по поводу заболеваний щитовидной железы

Пашаева Д. Р. кызы

Место работы: ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, г. Москва e-mail: [email protected]

Цель исследования. Разработать и оценить эффективность внедрения в практику протокола ускоренной реабилитации пациентов после операций на щитовидной железе.

Материалы и методы. В исследовании проанализированы результаты оперативного лечения 162 пациентов, прооперированных в ФГАУ ЛРЦ с января 2014 года по январь 2016 года (таблица 1). У 22 (13,5%) пациенток операция выполнена эндоскопическим способом по методике ВАВА (Bilateral Axillo-Brest Approach - билатеральный подмышечно-грудной доступ). Нами разработан протокол ускоренной реабилитации после операций на щитовидной железе. Критериями выписки, соответственно которому, считаем отсутствие гипокальцие-мии, выраженного отека мягких тканей шеи, достаточность пероральных нестероидных противовоспалительных средств для адекватного обезболивания, обычная физическая активность, отсутствие лихорадки и стабильность гемодинамики, а также согласие пациента на выписку. Результаты. Летальных исходов не было. Интраопераци-онные осложнения возникли у 2 пациентов. Средняя продолжительность операции в исследуемой группе составила 69,5±15,7 минут. Послеоперационные осложнения отмечены у 5 (3%) больных: подкожная эмфизема после эндоскопической операции - 1, ларингоспазм - 2, транзиторная гипокаль-циемия - 2. Средняя продолжительность госпитализации составила 2,1±0,5 суток.

Выводы. Таким образом, на основании данных анализа литературы и собственных результатов, можно заключить, что, использование современных технологий в хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы (применение ультразвуковых ножниц, видеоэндоскопического доступа, гемо-статических материалов, косметического шва) снижает риск развития осложнений, что соответствует критерию более ранней выписки пациентов из стационара.

Повреждение ДНК у больных раком шейки матки с наличием и отсутствием хламидийной инфекции

Гуськова Н. К., Горошинская И. А., Сурикова Е. И., Тарнополь-ская О. В.

Место работы: ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Роль Chlamydia trachomatic (Ch. tr.) как фактора риска развития цервикальной неоплазии широко обсуждается. Однако молекулярные механизмы, с помощью которых Ch. tr. может внести свой вклад в канцерогенез, до конца не установлены. Известно, что Ch. tr. инициирует активацию компонентов онкоген проводящих путей Ras-Raf-MEK-ERK [Gurumurthy R. К. et al., 2010; Vignola M. J. et al., 2010] и производство активных форм кислорода для поддержания своего развития [Abdul-Sater A.A. et al., 2010]. Цель. Целью данной работы явилась сравнительная оценка уровня поврежденности ДНК в лейкоцитах крови у больных раком шейки матки (РШМ) с сопутствующей хламидийной инфекцией и у неинфицированных женщин, как больных РШМ, так и без онкопатологии.

Материалы и методы. Одним из методов, позволяющих оценить повреждение ДНК, является клеточный щелочной гель-электрофорез (метод ДНК-комет). С использованием этого метода показана в частности роль вируса папилломы человека в вирус-индуцированном мутагенезе, приводящем к клеточной трансформации [Williams V. M., 2014]. Данный метод позволяет судить о модификации оснований ДНК, приводящих к образованию щелочелабильных сайтов. После проведения электрофореза (20 мин., 300мА, 20В, 2В/

см, 4°С) препараты окрашивали в растворе этидиум бромида и микроскопировали на люминесцентном микроскопе Axio Imager M2, Zeiss при длине волны возбуждения 520 нм, волны эмиссии - 640 нм. На каждом микропрепарате анализировали не менее 200 клеток. В качестве показателя повре-жденности ДНК использовали процентное содержание ДНК в «хвосте» кометы (T%DNA). Оценка уровня повреждения ДНК была проведена у 12 больных РШМ и 13 женщин без онкопатологии. Данные анализировали с помощью приложений Exsel и Statistika 6.0 с использованием U-критерия Ман-на-Уитни и t-критерия Стьюдента.

Результаты. Согласно полученным данным у обследованных 8 больных РШМ, не инфицированных хламидиями, среднее значение T%DNA составило 4,35±0,63, значимо (р=0,012580) превышая на 53,7% величину данного показателя у женщин без онкологической патологии (2,83±0,20). У больных РШМ, инфицированных Ch. tr., T%DNA составил 10,44±0,11, что было статистически значимо выше, чем у больных РШМ без хламидийной инфекции - в 2,4 раза (р=0,000056) и здоровых женщин - в 3,7 раза (р=0,000000).

Таким образом, наличие хламидийной инфекции способствует более чем двукратному увеличению уровня поврежденности ДНК у онкогинекологических больных. Представленные результаты согласуются с данными, полученными ранее при исследованиях, проведенных на культурах клеток, согласно которым хламидии вызывают модификацию гистонов и двунитевые разрывы ДНК [Chumduri C. et al., 2013]. Повреждение ДНК может быть вызвано индуцируемым Ch. tr. снижением антиоксидантного потенциала, приводящим к образованию свободных радикалов (Yau Belinda et al., 2016). Данные, полученные нами при исследовании клеток крови больных РШМ, являются подтверждением роли хламидийной инфекции в повреждении ДНК, способствующем развитию злокачественного повреждения органов женской половой системы.

Экспрессия белкаР16ШК4а в гастроинтестинальных стромальных опухолях с различными клинио-морфологическими характеристиками

Должиков А. А.', Хижняков К. О.2, Чурносов М.И Место работы: 'Белгородский государственный национальный исследовательский университет, г. Белгород; 2ОГБУЗ Онкологический диспансер, г. Белгород e-mail: [email protected]

Цель. Определение особенностей экспрессии регулятора клеточного цикла - белка p16INK4a, как возможного маркера биологического потенциала гастроинтестинальных стро-мальных опухолей (ГИСО).

Материалы и методы. Биопсийный и операционный материал 62 архивных случаев гастроинтестинальных стро-мальных опухолей (ГИСО) органов брющной полости и забрюшинного пространства. СПроведено стандартное патогистологисеское исследование.Иммуногистохимическое выявлениедиагностических марекеров (гладкомышечный актин, CD34, CD117, S100, Djg1, Ю67)и белка р 16 проведено с использованием технологии Tissue microarrays. Всего исследовано 269 участков опухолей с компьютерным анализом изображений со статистичекой обработкой данных с использованием параметрических и непараметрических (Фишера, Пирсона) критериев.

Результаты. Из общего числа случаев злокачественные ГИСО выявлены в 27 наблюдениях (43,5%), чаще у женщин (51,9%). Большинство в исследованном материале(37,0%) соста-

вили опухоли желудочной локализации, Преобладающим (59,3%) среди злокачественных ГИСО был веретеноклеточ-ный вариант, 40,7% составили опухоли смешанного строения. Соответственно при веретеноклеточном цитологическом варианте строения достоверно (p<0,05) чаще (в 57,9%) диагностированы опухоли с высоким риском злокачественности и злокачественные.

В опухолях веретеноклеточного строения и веретеноклеточ-ных участках при смешанной структуре достоверно (р=0,002) чаще экспрессия р16 была низкой или отсутствовала, тогда как для эпителиоидных структур, напротив, характерна гиперэкспрессия данного белка.

Заключение. Злокачественные ГИСО чаще имеют веретено-клеточное строение и характеризуются снижением уровня экспрессии супрессорного регулятора клеточного цикла -белка р16. Опухоли эпителиоидноклеточного строения характеризуются гиперэкспрессией данного белка Иммуно-гистохимическое определение экспрессии белка р16 может быть дополнительным меодом для верификации типа ГИСО и их биологического потенциала, а дальнейшее исследование других регуляторов клеточного цикла может быть перспективным для выработки диагностических и прогностических критериев при ГИСО.

ДНК-цитометрические характеристики опухоли и уровни некоторых сывороточных белков при наследственном и спорадическом раке молочной железы

Шатова Ю. С., Златник Е. Ю., Новикова И. А., Закора Г. И., Водолажский Д. И., Чеботарева Е. А., Токмаков В. В., Хуга-ева А. Н., Черникова Е. Н., Гранкина А. О., Селютина О. Н., Бондаренко Е. С., Золотарева Е. И.

Место работы: ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону, РФ

e-mail: [email protected]

Цель. Дать сравнительную оценку содержания ДНК в опухолевых клетках молочной железы и уровней белков СА 15-3 и sHER2/neu в сыворотке больных наследственным BRCA-по-ложительным, клинически наследственным BRCA-отрица-тельным и спорадическим раком молочной железы. Методы исследования. Обследовано 90 больных раком молочной железы (РМЖ) в возрасте от 28 до 84 лет. На основании результатов клинических и молекулярно-генетических исследований были выделены 3 группы. 1 -я группа состояла из 30 больных, не имеющих клинико-генетической предрасположенности к РМЖ; самый ранний возраст манифестации заболевания составил 44-49 лет (3 человека), самый поздний возраст 84 года (1 человек); основной пик заболевания пришелся на возраст от 51 до 68 лет (26 человек). 2-я группа -наследственный РМЖ - была представлена двумя подгруппами. BRCA+ подгруппа - 27 пациенток с сочетанием двух признаков наследственного РМЖ; в 13-ти случаях присутствовали мутации в гене BRCA1, у 12 из них имелось сочетание таких признаков как ранний возраст и отягощенный наследственный анамнез, а у двух пациенток - сочетание раннего возраста с метахронным РМЖ. Из всех больных, имеющих терминальные мутации в гене BRCA1, в 20 случаях возраст был моложе, а в 7 случаях старше 50-ти лет. BRCA-подгруппа состояла из 33 больных; наличие метахронного РМЖ было выявлено в 4 случаях, первично-множественного РМЖ в 2 случаях, ранний возраст манифестации заболевания отмечался у 13 человек, 14 человек имели отягощенный семейный анамнез.

■

Для анализа ДНК в тканях опухоли использовали CycleTESTTMPLUS DNA ReagentKit (Becton Dickinson). Клетки после окрашивания анализировали на проточномцитофлуо-риметре BD FacsCantooII, полученные данные обрабатывали с помощью компьютерной программы ModFit LT. Сывороточное содержание СА 15-3 и sHER2/neu определяли в ИФА, дискриминантные уровни составляли 35 Ед/мл и 7 нг/мл соответственно.

Результаты. Среди биологических подтипов РМЖ больных 1 -й группы выявлено 9 случаев люминального А, 11 -люминального В, 9 - HER2/neu+ и 1 - ТНР. Среди больных 2-й группы соответствующие показатели составили 9, 32, 9 и 10 случаев, причем при BRCA+ статусе количество случаев ТНР достигло 1/3.

Выявлена значительная доля анеуплоидных опухолей в каждой из исследуемых групп, с тенденцией к увеличению их при BRCA+ и спорадическом РМЖ. Так, при BRCA+ доля анеуплоидных опухолей составила 63%, при BRCA- 48,5%, при спорадическом РМЖ - 60%.

При анализе ИДНК анеуплоидных опухолей молочной железы в исследуемых группах отмечено следующее: ни в одной из исследуемых групп не встретились опухоли молочной железы с ИДНК менее 1,0. У больных BRCA+ подгруппы наблюдались опухоли с ИДНК от 1,07 до 1,76, где средний показатель составил 1,5±0,2, в подгруппе BRCA- от 1,2 до 2, где средний показатель ИДНК был несколько выше, составив 1,7±0,07, при спорадическом РМЖ встречались многоклоновые опухоли с ИДНК от 1,06 до 3,14, со средним значением в группе 1,8±0,1. При этом ни в одной из исследуемых групп разница показателей ИДНК не достигла достоверных различий. Проведенный анализ выявил преобладание во всех исследуемых группах опухолей с ИНДК свыше 1,5, где их доля в BRCA+ подгруппе составила 64,7%, в BRCA- 75%, при спорадическом РМЖ -66,6%. Анализ среднего содержания анеуплоидных клеток в опухолях исследуемых групп выявил увеличение доли ане-уплоидных клеток в 1-й группе в 1,7 и 1,8 раза в сравнении с обеими подгруппами 2-й группы (p<0,05). Превышение дискриминантного уровня СА 15-3 наблюдалось у 8 больных, а sHER2/neu у 11 больных 1-й группы; высокое содержание обоих маркеров обнаружено только у 3-х больных. Во 2-й группе высокие показатели выявлены в 9 случаях для СА 15-3, в 30 для sHER2/neu, в 5 случаях - для обоих; из 27 больных с выявленной мутацией BRCA в 10, 17 и 3 случаях соответственно. Суммарный уровень СА 15-3 составлял у больных 1-й группы 28,24±4,21 Ед/мл, во 2-й группе он был статистически достоверно ниже только у больных с BRCA- статусом (19,52±2,2 Ед/ мл), а при наличии BRCA мутации составлял 26,94±5,23 Ед/мл. Найдено более высокое содержание sHER2/neu у BRCA+, чем у BRCA- больных с наследственным РМЖ (18,6±5,3 против 9,7±0,99 нг/мл; различия статистически значимы по критерию Уилкоксона); при спорадическом РМЖ его уровень был 12,9±2,78 нг/мл. Заключение. Обнаружены различия по ДНК-цитометри-ческим характеристикам опухоли и частоте выявления и количественному содержанию СА 15-3 и sHER2/neu в крови больных спорадическим и наследственным раком молочной железы, гетерогенность которого по BRCA статусу, возможно, находит отражение в различном уровне sHER2/neu.

Выявленные различия могут являться дополнительными факторы прогноза течения заболевания.

Взаимосвязь однонуклеотидного полиморфизма гена рецептора меланокортина 1 и клинических особенностей течения меланомы кожи

Еремина Е.Н.', Зуков Р. А.'-2, Слепов Е. В.1, Башмакова Е.Е.3, Франк Л. А.3

Место работы: 'КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского»; 2ФГБОУ ВО «КрасГМУ имени проф. В. Ф. Войно-Ясенец-кого» Минздрава России; 3Федеральный исследовательский центр «Красноярский научный центр Сибирского отделения Российской академии наук, Институт биофизики СО РАН, г. Красноярск

e-mail: eremina.catia20'[email protected]

В последние десятилетия идет активное изучение генетических маркеров, способных предсказать вероятность развития того или иного заболевания, агрессивность его течения, выраженность различных проявлений и характер ответа на терапию. Для меланомы кожи одним из таких маркеров стал ген рецептора меланокортина 1 (MC1R), который экспрессиру-ется на поверхности эпидермальных меланоцитов. Данный ген ответственен за определенный фенотип европейского населения, главным образом у людей с рыжим цветом волос, светлой кожей, веснушками и плохой способностью к загару. Генетические вариации (однонуклеотидные полиморфизмы, SNIP) R160W (rs1805007), R151C (rs1805008) и D294H (rs1805009) локуса MC1R являются фактором риска развития меланомы.

Цель исследования. Оценить влияние полиморфизма R160W (rs1805007), R151C (rs1805008) и D294H (rs1805009) в гене MC1R на характер клинического течения меланомы кожи. Материалы и методы. Проведен анализ полиморфизма гена меланокортина-1 R160W, R151C и D294H как фактора генетической предрасположенности к развитию меланомы кожи. Нами было обследовано 38 пациентов с меланомой кожи (28 женщин, 10 мужчин) в возрасте 30-77 лет (средний возраст 57,1±6,3 лет). Диагноз меланомы кожи во всех случаях подтвержден морфологически. Исследование данных генов проводили методом PEX-Биолюм, результаты генотипирования подтверждались секвенированием по Сэнгеру. Результаты. Из 38 случаев аллельные полиморфизмы были обнаружены у 12 пациентов (31,5%). Ген R151C - в 4 случаях (2 мутантные гомозиготы и 2 гетерозиготы по 5,25% соответственно) и ген R160W - в 8 случаях (все аллели гетерози-готы - 21,05%). Полиморфизма гена D294H в исследовании выявлено не было. Перекрестных случаев полиморфизма также не выявлено.

При анализе клинического течения заболевания у больных с полиморфизмом R151C гена MC 1R было установлено:

1. в обоих случаях IIA стадия опухолевого процесса;

2. наличие 2 фенотипа кожи (светлая кожа, волосы, веснушки);

3. прогрессирование заболевания / метастазирование в регионарные лимфатические узлы наступило в короткий период времени (6-8 мес);

4. резистентность к иммуно- и химиотерапии, непрерывно прогрессирующие течение. Кроме того, у данных пациентов выявлено большое количество пигментных невусов - более 100 (общее количество невусов у больных меланомой кожи составило 10-50); более 6 неву-сов в диаметре свыше 5 мм, также отмечено наличие 1-3 врожденных пигментных невусов.

У гетерозигот R151C гена MC1R во всех случаях отмечались:

1. I стадия опухолевого процесса;

2. 3 фенотип кожи;

3. количество невусов на коже составляло 10-50;

4. более 4 невусов имели диаметр свыше 5 мм;

5. выявлены врожденные пигментные невусы,

6. наличие в анамнезе базалиом кожи.

Гетерозиготы R160W также имели отличительные особенности: 1) I стадия установлена в 6 случаях (75%), II стадия -в 2 случаях (25%), 2) фенотип кожи 2 и 3 - соотношение 1:1, 3) количество пигментных невусов - около 50, 4) более 6 невусов имели диаметр свыше 5 мм, 5) 100% больных имели врожденные пигментные невусы, 6) в 2 случаях (25%) отмечались в анамнезе базалиомы кожи, 7) в 30% случаев наблюдалось прогрессирование заболевания в течение 2-х лет после оперативного лечения, 8) постоянное прогрессирующее течение, резистентность к иммуно- и химиотерапии. Заключение. Полиморфизм R160W (rs1805007), R151C (rs1805008) гена MC1R выявлен в 31,5% случаев мела-номы кожи, в то время как случаев полиморфизма D294H (rs1805009) не выявлено. Отмечается зависимость между наличием аллельного полиморфизма и большим количеством пигментных невусов, наличием врожденных невусов и диаметром пигментных новообразований. Выявлена прямая связь полиморфизма гена MC1R со 2 и 3 фенотипом кожи. В 30% случаев полиморфизм генов ассоциирован с наличием базалиом кожи в анамнезе. В 30% случаев отмечалось про-грессирование заболевания у больных с наличием аллельного полиморфизма и резистентность к проводимому лечению. Таким образом, представленные данные свидетельствуют о принципиальной возможности использования данного гена в качестве предиктора клинического течения меланомы кожи, а также для формирования групп повышенного онкологического риска.

Контроль за развитием злокачественного роста по содержанию антиапоптозных белков и морфологии эритроцитов

Миль Е.М., Ерохин В.Н., Бинюков В.И., Семёнов В.А., Албан-това А.А., Блохина С. В.

Место работы: Институт биохимической физики РАН, г. Москва

e-mail: [email protected]

Удобным методом контроля за состоянием организма онкологических больных могут служить изменения некоторых характеристик крови пациентов. Одними из таких показателей, может быть изменение содержания антиапоптозных белков (белок Bcl -2) и морфологические изменения эритроцитов (объем АСМ имиджа эритроцитов). Известно, что высокий уровень белка Bcl -2 препятствует апоптозу и является ответственным за контроль и выживаемость гемопоэтических клеток, что в то же время защищает клетки от озлокачествле-ния, например при старении. Кроме того есть предположение, что содержание белка Bcl -2, регулятора апоптоза митохондрий, вероятно, связано с его ролью как антиоксиданта и противовоспалительного белка.

Цель исследования. Так как при опухолевом процессе, а также при старении организма наблюдается усиление процессов апоптоза над процессами репарации, то целесообразно изучать изменение содержания этих белков. Материалы и методы. Исследования проводились на мышах-гибридах C57Bl х DBA (возраст 3-4 месяца, масса 25 г) с опухолью Льюиса, которая трансплантировалась реципиентам внутримышечно в бедро, 7х106 клеток на мышь. Содержание белка Bcl-2 в препаратах определяли методом иммунобло-тинга. В качестве первого антитела использовали моно-

клональные антитела «Monoclonal Anti-BCL-2 clone10C4», второго антитела - меченный пероксидазой хрена иммуноглобулин anti-rabbit IgG («Sigma»).

Метод АСМ был использован нами для количественной оценки индивидуальных размерных параметров эритроцитов мышей с последующей статистической обработкой. Работу проводили на приборе SOLVER P47 SMENA, на частоте 150 кГц в полуконтактном режиме, с использованием канти-левера NSG 11. Анализ АСМ имиджей и статистическая обработка результатов проводилась с помощью программ Image Analyzis и Statistica 6.

Результаты. Обнаружено, что через 14 суток после трансплантации опухолевых клеток начинается снижение содержание антиапоптозного белка Bcl-2, а через 30 суток этот параметр падает приблизительно вдвое и вскоре происходит гибель животных. Методом АСМ обнаружено, что на последней стадии процесса роста опухоли происходит снижение среднего объема эритроцитов (нормоцитов). В то же время появляется большое количество других форм эритроцитов (эхиноциты).

Заключение. Предложенные методы контроля за развитием опухоли могут быть использованы при анализе течения болезни и оценки эффективности противоопухолевых препаратов.

Возможная роль полиморфизмов генов MDM2 и IL-10 в патогенезе хронического миелолейкоза

Овсепян В.А., Габдулхакова А.X., Лучинин А. С., Док-шина И. А.

Место работы: ФГБУH «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови ФМБА», г. Киров

e-mail: [email protected]

Цель исследования. Xронический миелолейкоз (XMn) -3-фазное клональное миелопролиферативное заболевание, пусковым механизмом развития которого является специфическая транслокация t(9;22)(q34; q11). В последние годы накапливается все больше данных, свидетельствующих о том, что определенный вклад в патогенез злокачественных неоплазий могут вносить конституциональные особенности генома, в частности, полиморфизм генов MDM2 (murine double minute 2) и IL-10 (интерлейкин 10). Ген MDM2 кодирует белок, являющийся природным ингибитором онкосу-прессора p53, который, как известно, играет ключевую роль в регуляции экспрессии генов клеточного цикла и апоптоза, а также в обеспечении генетической стабильности клетки. IL-10 - ключевой иммунорегуляторный и противовоспалительный ци-токин, продуцируемый клетками разных типов, включая ^2-клетки, моноциты и цитоток-сические Т-клетки, а также нормальные и непластические B-лимфоциты. Играя важную роль в поддержании баланса между клеточным и гуморальным иммунитетом, данный цито-кин способен потенциально проявлять как опухоль-промотирующие свойства, так и опухоль-ингибирующие. Функционально значимые однонуклеотидные полиморфизмы соответ-ственно T-309G и G-1082А в промоторных областях генов MDM2 и IL-10 способны влиять на развитие ряда злокачественных новообразований. В то же время известны лишь единичные противоречивые сообщения о связи указанных полиморфизмов с патогенезом XMЛ.

Материалы и методы. В исследование была включена геномная ДНК 119 больных XMЛ в возрасте от 12 до B3 лет (медиана возраста - 51 год). Геномную ДНК выделяли из цельной венозной крови больных посредством стандарт-

■

ной фенольно-хлороформной экстракции. Исследование однонуклеотидного полиморфизма гена MDM2 и IL-10 проводили методом аллель-специфической ПЦР. Продукты ПЦР анализировали с помощью электрофореза в 7% полиакри-ламидном геле с последующей их окраской бромидом эти-дия и визуализацией в проходящем УФ-свете. Контрольную группу составили образцы ДНК крови 314 здоровых неродственных представителей - жителей г. Кирова и Кировской области, сопоставимых по полу и возрасту с исследуемой группой. Тесты на соблюдение равновесия Харди-Вайнберга и выявление ассоциаций индивидуальных аллелей или генотипов с риском развития заболевания проводили методом %2 с помощью программы, доступной на сайте gen-exp.ru. Ассоциацию изучаемых аллелей и генотипов с риском развития заболевания оценива-ли по соотношению шансов (OR) с доверительным интервалом (CI) при уровне доверия 95%. Межгрупповые различия считались статистически достоверным при достигнутом уровне значимости р<0,05. Цель исследования. Выявить возможную ассоциацию полиморфизмов -309T>G и -1082GM соответственно генов MDM2 и IL-10 с риском развития ХМЛ.

Результаты. Частоты исследуемых генотипов соответствовали равновесию Харди-Вайнберга (p>0,05) как в контрольной, так и исследуемой группах. Сравнительный монолокусный анализ не выявил достоверных статистически значимых различий между больными и контрольной группой по распределению полиморфных вариантов изучаемых генов. Наря-ду с монолокусным, или раздельным, анализом нами было проведено также исследование частот совместного носительства различных генотипов изучаемых генов в основной и контрольной группах. Билокусный анализ показал, что совместное носительство генотипов IL10*1082AA и MDM2*309GG статистически значимо повышает риск развития ХМЛ по сравнению с носителями комбинаций генотипов IL10*1082GG и MDM2*309AA (OR=6,31, 95% CI=1,83-21,85; %2 =9,33, p=0,002). Однонуклеотидные замены -309T>G и -1082GM соответственно генов MDM2 и IL-10, по-видимому, ухудшают элиминацию возникающих опухолевых клеток вследствие подавлению их апоптоза и/или снижения T-клеточной цитотоксичности. Заключение. Таким образом, полученные нами данные указывают на то, что совместное носительство генотипов IL10*1082AA и MDM2*309GG является возможным генетическим фактором риска развития ХМЛ. Несомненно, необходимы дальнейшие исследования на более представительных выборках для подтверждения наших результатов.

Перспективы использования количественного определение уровня матриксных металлопротеиназ 2 и 9 типов и ингибитора матриксной металлопротеазы 2 в сыворотке крови при воспалительных и опухолевых заболеваниях поджелудочной железы

Варванина Г. Г.', Смирнова А. В.'■2, Трубицына И. Е.', Винокурова Л. В.', Агафонов М. А.', Гуляев А. С.',3 Место работы: 'ГБУЗ МКНЦ ДЗМ г. Москва; 2ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина Минздрава России, г. Москва; 3ИБГ РАН, г. Москва

e-mail: [email protected]

Цель. Установить диагностическую целесообразность количественного определения матриксных металлопротеаз 2 и 9 типа, а также ингибитора TIMP2 при хронических воспалительных заболеваниях поджелудочной железы.

Материалы и методы. Использованы образцы крови, полученные от пациентов ГБУЗ МКНЦ ДЗМ. Группой контроля (1) служили лица без заболеваний поджелудочной железы, а исследуемой группой - с заболеваниями поджелудочной железы (ПЖ) (всего 71). В группе исследования были выделены 5 групп: (2) рак головки поджелудочной железы - 15; (3) хронический кальцефицирующий ХП - 16; (4) хронический билиарный панкреатит с холицистоктомией в анамнезе - 11; (5) группа больных с кистами ПЖ - 23; (6) хронический панкреатит (идиопатический) - 8. Методом количественного ИФА определяли содержание матриксных ММР2 и ММР9, а также TIMP2, единицы измерения нг/мл. Статистический анализ проводили методом Манна-Уитни для малых выборок. Результаты. Установлено, что в группе контроля уровень ММР2 составил - 223±16,7, ММР9-326,7±83,5 и TIMP2-125±5,1 нг/мл сыворотки крови. В группе заболеваний ПЖ в целом эти показатели были 248,5±8,1, 761,5±58,5 и 120±3,7 соответственно. При анализе группы ПЖ было показано, что эти показатели различаются: в группе (2) ММР2 37±14,9, ММР9 1111,4±155,4 TIMP2 115±9,6. В группе (3) - ММР2 251,2±13,1, ММР9 766,9±115,2 TIMP2 126,5±7,0. Для группы (4) - ММР2 220±35,3, ММР9 751±157,4 TIMP2 140±16,1. В то время как в группе (5) ММР2 274±16,7, ММР9 764,5±106,9 TIMP2 107,5±5,8, а для группы (6) показатели составили - ММР2-229,7±19,6, ММР9 822,7±225,2 TIMP2 141,5±9,3 нг/мл.

Заключение. Было показано, что для больных хроническим панкреатитом, без рака головки ПЖ характерно изменение показателя ММР9. При раке головки ПЖ этот показатель был выше, и статистически значимо отличался от группы контроля.

Как сдвиги в микроРНКоме опухолевых клеток предопределяют их субстрат-независимый рост

Галицкий В. А.

Место работы: Институт биохимии имени А. В. Палладина НАН Украины, г. Киев, Украина e-mail: [email protected]

Цель. Критически важным этапом канцерогенеза является приобретение опухолевыми клетками способности к субстрат-независимому росту. Для данного явления необходимы утрата межклеточных контактов и дезорганизация связанных с ними молекулярных механизмов, отвечающих за контактное торможение пролиферации и миграции, аноикис, клеточную полярность и восприятие позиционной информации. Известно, что опухолевая трансформация сопровождается закономерным изменением уровней экспрессии большого числа некодирующих клеточных РНК, в т. ч. микроРНК, что, в частности, необходимо для несанкционированной пролиферации и выживания опухолевых клеток. Так как микроРНК способны влиять на экспрессию множества генов, целью данного исследования является выяснение того, как сдвиги в клеточном микроРНКоме предопределяют распад межклеточных взаимодействий и вызывают комплексное нарушение функционирования всех базирующихся на их основе молекулярных механизмов, перечисленных выше. Материалы и методы. Мишени микроРНК в транскриптах генов были определены in silico при помощи программного пакета TargetScan.

Результаты. Многочисленные мишени гиперэкспресси-руемых в опухолевых клетках микроРНК miR-18, miR-19, miR-21, miR-23, miR-29, miR-155, miR-181, miR-206, miR-210 и miR-221/222 были выявлены в 3'-Цте-участках транс-криптов подавляющего большинства генов молекул межкле-

точной адгезии - элементов тесных замыкающих контактов (клаудины, окклюдин, ZO1/2, JAM-A/С), адгезивных контактов (Е-кадгерин, нектин 1 и 3), щелевых контактов (коннексин 43), а также генов связанных с ними компонентов цитоскелета (цингулин, винкулин, тропомиозин 1, а-актинины) и генов элементов сигнальных каскадов, отвечающих за контактное торможение пролиферации и подвижности клеток (а именно, генов WWC1 (KIBRa), LATS1/2, SAV1, STK4 (MST1), STK3 (MST2), PTK2 (FAK), SPRY2, ARHGEF7 (PIXB), кодирующих компоненты Hippo- и FAK/Src-каскадов). Эти же микроРНК имеют возможность вызывать сайленсинг и генов белков, участвующих в установлении апикально-ба-зальной полярности клеток и ориентации веретена деления (а именно генов CRB1, PALS 1, PATJ, DLGL1, PARD3, кодирующих элементы CRB-, SCRIB- и PAR-комплексов). Гиперэкспрессируемые микроРНК способны предопределить сайленсинг проапоптозных генов Bax, Bak1, BCL2L11 (Bim), Fas, а также антипролиферативных генов CDKN1A (p21), CDKN1B (p27), CDKN1C (p57). МикроРНК miR-19, вызывая сайленсинг гена PTEN, нивелирует опосредствованное последним подавление Р1-3К/Ак:-зависимого антиапоптоз-ного сигнального каскада. Одновременно, благодаря снижению уровня экспрессии микроРНК miR-15/16, miR-125 и miR-143, которое обычно имеет место в опухолевых клетках, нивелируется репрессивное влияние данных микроРНК на экспрессию антиапоптозных генов, в частности Bcl2. А подавление экспрессии микроРНК miR-15/16, miR-205, miR-31 и miR-145 снимает ограничения на активность генов YAP1 и WWTR1 (TAZ), а также генов фокальной киназы Src и талина.

Заключение. МикроРНК-зависимый сайленсинг генов белков адгезии и межклеточных контактов создает комплекс взаимодополняющих и взаимообуславливающих изменений в виде дезорганизации межклеточных контактов, из-за чего возрастает мобильность клеток (следовательно, и способность к метастазированию). При этом перестают функционировать механизмы, отвечающие за контактное торможение, а также за полярность клеток и правильную ориентацию веретена деления (утрата белков межклеточной адгезии этому дополнительно содействует). Несмотря на потерю межлеточных контактов, благодаря несанкционированной гиперактивности антиапоптозных сигнальных каскадов и блокированию сигнальных каскадов аноикиса, клетки избегают гибели. Эти изменения могут быть ранними событиями канцерогенеза, создавая условия для эпителиально-мезенхимального перехода клеток, а также приводя к нарушению микроархитектоники эпителия, возникновению в нем аномальных многослойных структур из незрелых клеток, в дальнейшем формирующих опухоль.

Особенности локального иммунитета при раке пищевода разной степени дифференцировки

Кит О. И., Златник Е. Ю, Базаев А.Л., Новикова И. А., Закора Г. И., Селютина О. Н., Максимов А. Ю, Колесников Е.Н, Снежко А. В., Трифанов В. С., Харин Л. В., Бонда-ренко Е. С., Золотарева Е. И.

Место работы: ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Цель работы. Оценить параметры локального лимфоци-тарного и цитокинового микроокружения у больных раком пищевода с различной степенью дифференцировки опухоли, распространенностью процесса, течением заболевания. Материалы и методы. Под наблюдением находилось 25 боль-

ных первично выявленным раком пищевода (6 женщин и 19 мужчин в возрасте от 40 до 77 лет). После предварительной подготовки всем больным по показаниям было выполнено оперативное вмешательство на органах брюшной полости и грудной клетки. Выбор объема операции определялся локализацией и размерами опухоли; распространенностью - стадией опухолевого процесса; наличием отдаленных метастазов; морфологическими характеристиками новообразования; возрастом и общем состоянием больных. В зависимости от локализации и формы роста опухоли и объема поражения были выполнены следующие объемы операций: больным с локализацией рака среднегрудного, нижнегрудного и абдоминального отдела пищевода выполнено оперативное вмешательство в объеме - субтотальная резекция пищевода, проксимальная резекция желудка с одномоментной внутриплевральной пластикой пищевода желудком. Одному больному с диагнозом рак верхнегрудного отдела пищевода выполнена экстирпация пищевода с формированием эзофаго- и гастростомии (операция типа Добромыслова-Торека). Всем больным стандартно выполняли двухзональную лимфодиссекцию. При гистологическом исследовании был выявлен плоскоклеточный рак: у 7 больных без ороговения, у 18 с ороговением. Срок наблюдения составил от 8 до18 месяцев. Прогресси-рование процесса, преимущественно метастазы в отдалённых лимфатических узлах, отмечено у 10 больных, 5 из них умерли. У 15 пациентов за время наблюдения признаков про-грессирования не выявлено.

Результаты. Обнаружен ряд статистически достоверных различий по содержанию исследованных субпопуляций лимфоцитов в тканях опухоли и немалигнизированных образцах. В опухолевой ткани выше, чем в ткани линии резекции, оказалось содержание CD3+CD4+ (47,8±6,06 против 23,6±4,26%) и T-regs (19,1±2,8 против 3,8±1,1%); для обоих показателей различия статистически достоверны (р<0,05). Уровни остальных лимфоцитарных субпопуляций между образцами тканей не различались.

При раздельном анализе исследуемых показателей в зависимости от степени дифференцировки обнаружено, что в опухолях G1 содержится статистически достоверно больше по сравнению с опухолями G2 и G3 зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), преимущественно за счет CD3+CD4+ (51,0±2,7% для G1, 46,9±5,8% для G2 и 25,8±6,8% для G3; р<0,05). Уровни T-regs в опухолевой ткани не имели столь выраженных различий и были высоки при любой степени дифференцировки опухоли. Процент CD3+CD8+, NK- и В-клеток в опухолях с различной степенью дифференцировки был аналогичен. Обнаружен ряд статистически достоверных различий по содержанию исследованных цитокинов в тканях опухоли и немалигнизированных образцах. В опухолевой ткани выше, чем в ткани линии резекции, оказалось содержание IL-1ß (70,8±9,8 против 22,5±5,1 пг/мл/г), IL-6 (43,5±8,4 против 24,0±3,1 пг/мл/г) и IL-8 (92,9±11,1 против 29,5±5,2 пг/мл/г), для всех показателей р<0,05; уровни TNF-a и IL-10 между образцами тканей не различались.

В перитуморальной зоне высоко- и умеренно-дифференцированных опухолей (G1 и G2) содержится больше TNF-a, чем в низкодифференцированных (G3); в них также найдено более высокое содержание IL-6, чем в опухолевой ткани. В низкодифференцированных опухолях уровни IL-1ß, IL-6, IL-8 превышают показатели как перитуморальной зоны, так и линии резекции. При проведении анализа показателей между различными стадиями опухолей по TNM наибольшие уровни IL-6 и IL-8 найдены в опухолях III стадии, однако, перитуморальная зона опухолей I и II стадий содержала более высокие количества TNF-a и IL-6, чем опухолевая ткань.

■

При ретроспективной оценке цитокинового состава исследованных тканей в зависимости от клинического течения заболевания, у больных, у которых в течение срока наблюдения на фоне проводимого лечения было выявлено про-грессирование процесса, обнаружен ряд особенностей. В частности, уровень IL-1В в образцах тканей таких опухолях был выше, чем в целом по группе, и составлял 116,1±24,7 пг/мл/г;количество IL-10 в перитуморальной зоне статистически достоверно превышало показатель в опухоли (6,08±1,07 и 3,29±0,54 пг/мл/г;р<0,05), не отличаясь при этом от значений, найденных в ткани линии резекции (5,28±1,19 пг/мл/г). Выявить различия показателей клеточного иммунитета у больных с прогрессированием процесса и без него в течение срока наблюдения позволило вычисление некоторых коэффициентов. Коэффициент, рассчитанный нами для уровня T-regs в виде отношения процента этих клеток в перитуморальной зоне к их проценту в опухолевой ткани, составил у больных с последующим прогрессирова-нием 0,64±0,3, а без прогрессирования 0,15±0,033. Коэффициент, рассчитанный для уровня CD3+CD8+ лимфоцитов в виде отношения процента этих клеток в линии резекции к их проценту в опухолевой ткани, составил у больных с последующим прогрессированием 0,91±0,153, а без прогрессирования 1,33±0,132; для обоих показателей различия статистически достоверны, р<0,05.

Заключение. Опухоль пищевода отличается от прилежащих к ней немалигнизированных тканей более высоким локальным содержанием CD3+CD4+ лимфоцитов и Т-regs; уровень первых был выше в высокодифференцированных опухолях, последних - не зависел от степени дифференцировки. Опухоли пищевода вне зависимости от распространенности и степени дифференцировки продуцируют или рекрутируют в свое микроокружение цитокины, обладающие проонко-генным потенциалом, что, по-видимому, находит выражение в развитии прогрессирования заболевания. В целом, полученные данные соответствуют полученным ранее на опухолях других локализаций, что предполагает общность механизмов взаимодействия опухоли и иммунной системы организма опухоленосителя при различных злокачественных новообразованиях. Установлен ряд различий исходных показателей локального иммунитета больных в зависимости от развития в дальнейшем (в сроки 8-18 мес. после операции) прогресси-рования заболевания.

Особенности локального иммунитета при анеуплоидном и диплоидном раке пищевода

Кит О. И., Златник Е. Ю., Базаев А.Л., Новикова И. А., Селю-тина О. Н., Максимов А. Ю., Колесников Е. Н., Снежко А. В., Трифанов В. С., Харин Л. В.

Место работы: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский-на-Дону научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава РФ, г. Ростов-на-Дону

e-mail: [email protected]

Цель работы. Оценить параметры локального лимфоцитар-ного микроокружения у больных анеуплоидным и диплоидным раком пищевода.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 25 больных первично выявленным раком пищевода (6 женщин и 19 мужчин в возрасте от 40 до 77 лет). После предварительной подготовки всем больным по показаниям было выполнено оперативное вмешательство на органах брюшной полости и грудной клетки. Выбор объема операции определялся локализацией и размерами опухоли; распространенно-

стью - стадией опухолевого процесса; наличием отдаленных метастазов;морфологическими характеристиками ново-образования;возрастом и общем состоянием больных. В зависимости от локализации и формы роста опухоли и объема поражения были выполнены следующие объемы операций: больным с локализацией рака среднегрудного, нижнегрудного и абдоминального отдела пищевода выполнено оперативное вмешательство в объеме - субтотальная резекция пищевода, проксимальная резекция желудка с одномоментной внутриплевральной пластикой пищевода желудком. Одному больному с диагнозом рак верхнегрудного отдела пищевода выполнена экстирпация пищевода с формированием эзофаго- и гастростомии (операция типа Добромыслова-Торека). Всем больным стандартно выполняли двухзональную лимфодиссекцию. При гистологическом исследовании был выявлен плоскоклеточный рак: у 7 больных без ороговения, у 18 с ороговением. У 8 больных определялась низкодифференцированная опухоль ^3), у 12 - умереннодифференцированная ^2), у 5 - высокодифференцированная ^1). Объектом изучения были фрагменты ткани опухоли, перитуморальной области (визуально неизмененной ткани, прилежащей к опухоли) и линии резекции (ткани, отстоящей от опухоли на 2-4 см дистально и проксимально). В гомогенатах тканевых образцов, полученных с помощью дезагрегирующего устройства BD Medimachine, изучали плоидность опухолей и их пролиферативные характеристики методом ДНК-цитоме-трии на проточном цитометре FACSCantoП (BD). В тех же образцах изучали субпопуляционный состав лимфоцитов с панелью антител Т-, В-, Ж ^45, CD3, CD4, CD8, CD19, CD16/56), а также содержание Т-регуляторных (T-regs) клеток (CD4+CD25+CD127dim). Результаты. выражали в процентах от общего количества лимфоцитов, а T-regs в процентах от CD3+CD4+ клеток.

Результаты. Из 30 опухолей диплоидных было 10, анеупло-идных - 20; среди последних выделяли опухоли с процентом анеуплоидных клеток до 25, от 25 до 50% и свыше 50%. Изучение лимфоцитарного состава диплоидных опухолей и образцов неопухолевых тканей показало, что статистически достоверные различия выявлены только по уровню Т regs, составлявшему в опухоли 16,6±3,7% против 6,8±1,6% в линии резекции и по уровню DN-клеток, который в опухоли был ниже, чем в перитуморальной зоне (7,7±1,1 и 12,1±2,0% соответственно); в обоих случаях р<0,05. При анализе лимфоцитарного состава анеуплоидных опухолей с различным процентом анеуплоидных клеток статистически значимых различий не выявлено, кроме более низкого уровня В-лимфоцитов в опухолях с максимальным количеством анеуплоидных клеток. В опухолевой ткани вне зависимости от процента анеуплоидных клеток присутствует высокое количество Т regs (23-29%). В перитумораль-ной зоне опухолей с различным количеством анеуплоид-ных клеток оказалось больше различий, чем в опухолевой ткани. Так, при среднем содержании анеуплоидных клеток (25-50%) в ней наблюдался более высокий, чем при минимальном (ниже 25%), процент CD3+CD4+ (43,4±6,6 против 23,8±4,8%) и CD16/56+ лимфоцитов (7,1±1,8 против 2,3±0,7%), а уровень DN Т-клеток в этих образцах был ниже. Содержание Т regs, напротив, было выше в образцах перитуморальной зоны опухолей с количеством анеупло-идных клеток 25-50% и более (13,6±4,3 против 3±1,1%). Перитуморальная зона опухоли с максимальным содержанием анеуплоидных клеток отличается от перитумораль-ной зоны опухоли с минимальным их содержанием более низким уровнем СD4+CD8+ лимфоцитов (14±5,3 против

33,7±6,4%). Все указанные различия статистически достоверны; (р<0,05).

В ткани линии резекции после удаления опухолей, содержащих разное количество анеуплоидных клеток, также найдены различия содержания лимфоцитов исследуемых субпопуляций. Так, в линии резекции опухолей, содержащих более 50% анеуплоидных клеток, присутствует минимальное количество Ж-лимфоцитов (5,2±2,7 против 19,4±6,7 и 12,4±6,2% при более низком уровне анеуплоидных клеток) и максимальное - DN Т-клеток (20,1±3,4, 10±2,4 и 5,5±1,5% соответственно). Процентное содержание В-лимфоцитов оказалось минимальным в ткани линии резекции опухолей, содержащих до 25% анеуплоидных клеток (8,9±2,5 против 18,5±9,3 и 19,9±4,5% при более высоком проценте анеуплоидных клеток).

Сопоставление состава лимфоцитов в образцах ткани диплоидных и анеуплоидных опухолей показало, что по мере нарастания процента анеуплоидных клеток возрастали и отличия исследованных показателей от показателей диплоидных опухолей. Так, процент Ж-клеток был в 1,5-2 раза ниже в ткани всех вариантов анеуплоидных опухолей по сравнению с диплоидными. При увеличении количества анеуплоидных клеток свыше 25% отмечено снижение процента CD3+CD8+ лимфоцитов в опухоли в 1,8 раза. При этом в ткани анеуплоидных опухолей уровень Т regs был выше, чем в диплоидных, статистически значимые различия регистрировались при содержании анеуплоидных клеток свыше 25%.

Сходные различия лимфоцитарного состава отмечены и в перитуморальной области, где по мере увеличения процента анеуплоидных клеток выявлялось более высокое содержание CD3+CD4+ и более низкое CD3+CD8+ лимфоцитов. Отмеченные для опухолевой ткани различия по содержанию Ж-лимфоцитов сохранялись и для перитуморальной зоны. В ней же уровень Т regs был в 2,6 раз выше при содержании анеуплоидных клеток 25-50% по сравнению с диплоидными опухолями.

Интересно, что и в линии резекции диплоидных и анеуплоидных опухолей с различным содержанием анеуплоидных клеток обнаружен ряд различий. Так, при проценте анеуплоидных клеток свыше 50 уровни DN-клеток был выше, а Ж-клеток - ниже, чем при диплоидных опухолях. При сравнении анеуплоидных опухолей с различным содержанием анеуплоидных клеток отмечены различия в уровне Т regs: их количество, рассчитанное от CD3+CD4+, максимально в линии резекции опухолей, содержащих среднее количество (25-50%) анеуплоидных клеток, однако, в этих образцах ткани обнаружен и максимальный, хотя и статистически недостоверно, уровень CD3+CD4+ лимфоцитов. Наблюдаемое высокое содержание DN Т-лимфоцитов в линии резекции опухолей с наибольшим количеством анеуплоидных клеток, может говорить о присутствии разновидности CD4- Т regs с наличием ТCRyД. Низкий уровень CD3+CD 4+ и Ж-клеток наряду с высоким - В-лимфоци-тов и DN Т-клеток, по-видимому, указывает на иммунологическую скомпрометированность немалигнизированной ткани линии резекции, особенно выраженной при высоком содержании анеуплоидных клеток в удаленной опухоли пищевода.

Заключение. Обнаруженные различия лимфоцитарного состава диплоидного и анеуплоидного рака пищевода и прилежащих тканей говорят о более значительном нарушении локального иммунитета в опухолях с высоким содержанием анеуплоидных клеток.

Особенности метастазирования колоректального рака в виде опухолевых депозитов

Сидорова Л. В., Федоров Д. Н, Тулина И. А., Ефетов С. К. Место работы: ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, г. Москва

e-mail: [email protected]

Актуальность. Многие авторы признают опухолевые депозиты (очаги роста аденокарциномы в мезоколической/ мезоректальной клетчатке вне лимфатических узлов) коло-ректального рака (КРР) фактором, ухудшающим прогноз для пациента и даже приравнивают такое распространение процесса к IV стадии. Часто при патоморфологическом исследовании удаленного препарата не уделяется должного значения депозитам, указывается лишь статус лимфоузлов. Отчасти это связано с тем, что место опухолевых депозитов в классификации TNM 6-го издания отсутствует, а в 5-м и 7-м издании определено по-разному.

Цель. Определить частоту опухолевых депозитов в клетчатке при КРР, а также установить насколько данное распространение опухолевого процесса коррелирует со стадией первичной опухоли.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование результатов гистологического исследования 209 операционных препаратов пациентов с верифицированной аденокарциномой толстой и прямой кишки, проходивших лечение в клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова с 2013 по 2015 год. Большую часть группы составили наблюдения за пациентами раком прямой кишки (55%), доля больных раком сигмовидной кишки составила 27%, другие отделы ободочной кишки - 18%. Всем больным были выполнены радикальные хирургические вмешательства с расширенной D3 лимфодиссекцией. Результаты. Среднее число исследованных лимфатических узлов составило 21,4 ± 0,8. У 68 пациентов (32,5%) при гистологическом исследовании были обнаружены опухолевые депозиты в мезоколической или мезоректальной клетчатке. При распространении КРР на соседние органы (Т 4) опухолевые депозиты были обнаружены в 15 наблюдениях из 20 (75,0%), при прорастании всех слоев стенки кишки и инвазии в параколическую клетчатку (Т 4a) - в 5 из 9 наблюдений (55,6%). При прорастании стенки кишки до субсерозы (Т 3) -в 47 из 138 (34,1%), при инвазии только мышечного слоя депозиты выявлены у 1 из 38 пациентов (2,7%). При отсутствии поражения лимфатических узлов (n=109) депозиты были обнаружены в 10,1% наблюдениях (n=11). При поражении лимфоузлов 1 порядка (N=62) депозиты были обнаружены в 50% наблюдений, а 2 порядка (N=32) -опухолевые депозиты были отмечены у 71% пациентов. При поражении лимфатических узлов 1,2 и 3 порядков (n=3) депозиты наблюдались в 100% случаев. Среди больных колоректальным раком IV стадии (N=30) депозиты опухоли были обнаружены у 56%, а среди больных c III стадией (N=84) - у 59%.

Выводы. Опухолевые депозиты являются проявлением распространения колоректального рака и их встречаемость зависит от степени поражения стенки кишки. Высокая частота встречаемости депозитов колоректального рака в мезоколиче-ской/мезоректальной клетчатке обуславливает необходимость их регистрации при проведении гистологического исследования. Стадирование опухоли с учетом данных об опухолевых депозитах позволит избежать занижения стадии КРР. Последующее изучение исходов лечения среди депозит-позитивных больных в сравнении с депозит-негативными позволит определить роль такого рода распространения в развитии опухолевого процесса и выработать оптимальную тактику лечения

■

Преаналитический этап молекулярных исследований (особенности подготовки опухолевого материала)

Иванцов А. О.

Место работы: ФГБУ НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, г. Санкт-Петербург e-mail: [email protected]

Цель исследования. Преаналитический этап молекулярного исследования в онкологии многоэтапный комплекс трудоёмких мероприятий, требующий слаженного взаимодействия хирурга, патолога, молекулярного генетика для достижения наилучшего конечного результата. Рассмотрены ключевые аспекты морфологической пробо-подготовки биологического материала, способные оказать влияние на получение ошибочных результатов молекулярного тестирования.

Материалы и методы. Анализ доступной литературы и рекомендаций по проведению преаналитического этапа молекулярных исследований.

Результаты. На сохранность нуклеиновых кислот оказывают влияние ряд факторов. Процессы аутолиза с момента перевязки питающих артерий в процессе операции. Время тепловой ишемии для тканей лёгкого, желудка, щитовидной железы варьирует от 30 минут до 1 часа. Фиксация тканей формалином необходима для предотвращения аутолитиче-ских процессов. Проникновение формалина в поверхность образца происходит быстро (1 мм/час), однако в глубоких участках ткани фиксация наступает спустя несколько часов. Оптимальное соотношение объёмов формалина и ткани должно составлять не менее 10:1. Минимальное время экспозиции в формалине фрагмента толщиной 3 мм составляет 6-8 часов. Проводка тканей в спиртах восходящей плотности направлена на удаление воды из образца с последующим его насыщением парафином - эта процедура позволяет получать тонкие срезы, необходимые для визуализации гистологического препарата. Длительная проводка тканей обеспечивает лучшее качество РНК, а остаточная вода в тканях приводит к её гидролизу. Обработка костных тканей кислотой (декальцинация) значительно повреждает нуклеиновые кислоты, поэтому образцы после декальцинации не подходят для молекулярного анализа. Биологические ткани являются сложными трёхмерными структурами и состоят из разных типов клеток. Именно поэтому техника тканевой микродиссекции является связующим звеном морфологии и молекулярного анализа. Продуктом микро-диссекции - скопления «очищенных» опухолевых клеток с минимальным загрязнением неопухолевыми клетками. Ручная микродиссекция заключается в соскабливании опухолевой ткани с неокрашенного стекла. Микродиссекция выполняется посредством наложения неокрашенного среза поверх среза окрашенного гематоксилином и эозином, после чего зоны опухолевых клеток соскабливаются со стекла. Количество срезов предназначенных для диссекции опухолевых клеток зависит от потребностей молекулярно-генети-ческого анализа. Обычно используют материал, полученный из 5-20 срезов 5 мкм толщиной.

Выводы. Таким образом, преаналитический этап молекулярного исследования в онкологии многоэтапный комплекс трудоёмких мероприятий, требующий слаженного взаимодействия хирурга, патолога, молекулярного генетика для достижения наилучшего конечного результата. Работа поддержана грантом РНФ 14-25-00111.

Состояние периферической крови у крыс при проведении курса лучевой терапии на печень, проводимого на фоне прерывистой нормобарической гипоксии

Стрюков Д.А, Тананакина Т.П.

Место работы: ГУ «Луганский государственный медицинский университет» ЛНР, г. Луганск, e-mail: [email protected]

В настоящее время активно ведутся разработки радиомодификаторов для улучшения качества лечения онкобольных. Одним из методов радиомодификации является прерывистая нормобарическая гипоксия (ПНГ).

Цель исследования. Изучить влияние локального облучения печени крыс, проводимого на фоне прерывистой нормобари-ческой гипоксии, на клинические показатели крови. Материал и методы. Эксперимент проводился на половозрелых лабораторных крысах-самцах. Животные были разделены на 4 равные группы (контрольная группа - КГ; три опытных - ОГ). Животные ОГ1 подвергались действию ПНГ (сеансы чередования вдыхания воздуха с вдыханием гипокси-ческой газовой смеси проводились ежедневно в следующем режиме: 5 минут вдыхания гипоксической газовой смеси, затем 5 минут вдыхания воздуха; общее время вдыхания гипоксической газовой смеси составляло 30 минут в день). Животные ОГ2 прошли курс локальной лучевой терапии на область печени (СОД 30 Гр. за 10 фракций). Животные ОГ3 прошли курс лучевой терапии на фоне ПНГ. Определяли клинические показатели периферической крови: содержание лейкоцитов (х10 9/ л), гемоглобина (г/л), эритроцитов (х1012/ л), тромбоцитов (х109/л). Анализ полученных результатов производился с помощью стандартных методов описательной статистики с использованием модулей систем Microsoft Excel и Statistica 10.0. Для всех критериев и тестов критический уровень значимости принимался равным 5%, т. е. нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05 .

Результаты. При комбинированном воздействии ЛТ на фоне ПНГ наблюдалось эффективное снижение всех показателей на 10 день эксперимента (лейкоциты - 0,34; эритроциты -0,29, тромбоциты - 0,46), особенно для гемоглобина (0,90). Противоположное изменение на 20 сутки по сравнению с 10 сутками также было достаточно эффективным (лейкоциты -0,30; гемоглобин - 0,53; эритроциты - 0,20; тромбоциты -0,42). Это увеличение привело к тому, что на 20 сутки все показатели приблизились (гемоглобин - 0,44), оставаясь ниже, либо вернулись к исходным значениям (лейкоциты -0,02; эритроциты - 0,01; тромбоциты (0,01). Эксперимент показал, что курс локальной лучевой терапии на область печени приводил к эффективному уменьшению содержания в периферической крови всех форменных элементов и гемоглобина уже на 10 сутки после воздействия, которое усиливалось на 20 сутки. К концу эксперимента наибольший размер эффекта влияния ЛТ наблюдался для гемоглобина и тромбоцитов по сравнению с исходными значениями. Применение ПНГ вызвало у подопытных животных увеличение содержания форменных элементов и гемоглобина в крови как на 10 сутки, так и на 20.

Исходя из полученных фактов, мы использовали ПНГ в качестве радиомодификатора при облучении печени у крыс. В результате наблюдалась положительная динамика изменений содержания форменных элементов в периферической крови крыс на 20 сутки и возвращение их значений до исходного уровня. Значения содержания гемоглобина оставалось сниженным.

Выводы.

1. Прерывистая нормобарическая гипоксия приводит к эффективному увеличению содержания форменных элементов крови и гемоглобина на 10 сутки после начала воздействия и эффект усиливается на 20 сутки, наиболее сильно увеличивается (коэффициент Кохена - 0.77) количество эритроцитов.

2. Лучевая терапия печени приводит к эффективному уменьшению форменных элементов крови и гемоглобина на 10 сутки после начала воздействия и эффект усиливается на 20 сутки, наиболее сильно уменьшается количество гемоглобина (коэффициент Кохена - 1,5) и тромбоцитов (коэффициент Кохена - 0,98).

3. Применение лучевой терапии на фоне прерывистой нор-мобарической гипоксии вызывает уменьшение содержания форменных элементов крови и гемоглобина на 10 сутки, но в дальнейшем наблюдалось увеличение этих показателей вплоть до из возвращения к исходному уровню на 20 сутки. Только содержание гемоглобина, приближаясь к исходному, осталось уменьшенным (коэффициент Кохена - 0,44)

4. Прерывистая нормобарическая гипоксия способствует нормализации содержания форменных элементов крови при их уменьшении после курса локальной лучевой терапии печени и может использоваться в качестве радиомодификатора.

Влияние прерывистой нормобарической гипоксии на клинические показатели крови у крыс при локальном облучении печени

Стрюков Д. А., Тананакина Т. П.

Место работы: ГУ «Луганский государственный медицинский университет» ЛНР, Луганск, e-mail: [email protected]

В настоящее время активно ведутся разработки методов повышения эффективности результатов лучевой терапии (ЛТ) у онкобольных. Одним из способов радиомодификации является прерывистая нормобарическая гипоксия (ПНГ). Цель исследования. Изучить клинические показатели крови у крыс при локальном облучении печени, проводимом на фоне прерывистой нормобарической гипоксии. Материалы и методы исследования. Эксперимент проводился на половозрелых лабораторных крысах-самцах. Животные были разделены на 4 равные группы (по 15 крыс): контрольная группа - КГ; три опытных - ОГ. Животные ОГ1 подвергались действию ПНГ (сеансы чередования вдыхания воздуха с вдыханием гипоксической газовой смеси проводились ежедневно в следующем режиме: 5 минут вдыхания гипоксической газовой смеси, затем 5 минут вдыхания воздуха; общее время вдыхания гипоксической газовой смеси составляло 30 минут в день). Животные ОГ2 прошли курс локальной лучевой терапии на область печени (СОД 30 Гр. за 10 фракций). Животные ОГ3 прошли курс лучевой терапии на фоне ПНГ.

Определяли клинические показатели периферической крови: содержание лейкоцитов (х10 9/ л), гемоглобина (г/л), эритроцитов (х1012/ л), тромбоцитов (х109/л). Анализ полученных результатов производился с помощью стандартных методов описательной статистики с использованием модулей систем Microsoft Excel и Statistica 10.0. Для всех критериев и тестов критический уровень значимости принимался равным 5%, т. е. нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05.

Результаты. Эффективность изменений содержания форменных элементов в крови крыс оценивали с помощью коэффициента Кохена (КК). Эксперимент показал, что курс локальной ЛТ на область печени приводил к эффективному уменьшению содержания в периферической крови всех форменных элементов и гемоглобина уже на 10 сутки после воздействия, которое усиливалось на 20 сутки. К концу эксперимента наибольший размер эффекта влияния ЛТ наблюдался для гемоглобина (КК=1,5) и тромбоцитов (КК=0,98) по сравнению с исходными значениями. Применение ПНГ вызвало у подопытных животных увеличение содержания форменных элементов и гемоглобина в крови как на 10 сутки, так и на 20. Эффект увеличения всех показателей на 20 сутки по сравнению с исходными значениями был средним (для лейкоцитов КК=0,37, для гемоглобина КК=0,23, для тромбоцитов КК=0,39) и большим (для эритроцитов КК=0,77).

Исходя из полученных фактов, мы использовали ПНГ в качестве радиомодификатора при облучении печени у крыс. В результате при комбинированном воздействии ЛТ на фоне ПНГ наблюдалось эффективное снижение всех показателей на 10 день эксперимента (лейкоциты - КК=0,34; эритроциты - КК=0,29, тромбоциты - КК=0,46), особенно для гемоглобина (КК=0,90). Противоположное изменение на 20 сутки по сравнению с 10 сутками также было достаточно эффективным (лейкоциты - КК=0,30; гемоглобин - КК=0,53; эритроциты - КК=0,20; тромбоциты - КК=0,42). Это увеличение привело к тому, что на 20 сутки все показатели либо приблизились, оставаясь ниже (гемоглобин - КК=0,44), либо вернулись к исходным значениям (лейкоциты - КК=0,02; эритроциты - КК=0,01; тромбоциты - КК=0,01). Полученный результат можно объяснить тем, что радиация оказывает более деструктивное поражение на гемоглобин (а именно на некоторые аминокислоты, входящие в состав гемоглобина, обладающие значительной радиочувствительностью), нежели на эритроциты. Возможно, это обусловлено способностью эритроцитов к более быстрой репарации генетического аппарата, в отличие от гемоглобина. Также, нельзя исключить выход гемоглобина из эритроцитов вследствие разрушения их мембран. Действие же ПНГ вызывает повышение кислородотранспортной функции крови за счет выброса форменных элементов крови из депо и стимуляции красного ростка костного мозга с одной стороны, и снижаем активности перекисного окисления липидов в клеточных мембранах с другой.

Выводы. Применение ЛТ на фоне ПНГ вызвало уменьшение содержания форменных элементов крови и гемоглобина у крыс на 10 сутки, но в дальнейшем наблюдалось увеличение этих показателей вплоть до их возвращения к исходному уровню на 20 сутки. Только содержание гемоглобина, приближаясь к исходному, осталось уменьшенным (КК - 0,44).

Энергетическая метаплазия раковой клетки

Мельников В. А., Тюмина О. В., Тюмин И. В.

Место работы: Самарский государственный медицинский

университет, г. Самара

e-mail: [email protected]

В современной литературе отсутствуют научные исследования и работы по изучению способа получения энергии злокачественной клеткой. В 1987 году нами выдвинута и опубликована рабочая гипотеза об «энергетической метаплазии раковых клеток», т. е. смена гетеротрофного пути получения энергии на автотрофный (хемосинтез). Успешное доказательство этой гипотезы открывает перспективы объяснения неко-

■

торых вопросов онкогенеза и нового подхода к профилактике и лечению раковых заболеваний - применение эффективных ингибиторов хемосинтеза.

Цель. Доказать в эксперименте существование хемосинтети-ческого способа получения энергии раковой клеткой. Материалы и методы. Проведенный аналитический обзор научных работ по эволюции способа получения энергии растительными и животными клетками выявил возможную хемосинтетическую реакцию у раковых клеток - окисление ионов железа (Fe+2 Fe+3 + E).

Изучение хемосинтеза по пути окисления ионов Fe у раковых клеток было проведено в 53 опытах со связыванием Fe в куль-туральной среде. Известно, что реагентом, связывающим Fe являются соли кальция. Для эксперимента была взята химически чистая соль СаС12 в дозе 1 mg/мл культуральной жидкости и для контроля в той же дозе использована химически чистая соль NaCl (выбор именно этой дозы проведен в предварительных опытах влияния различных доз указанных солей на культуральную среду: осмолярность, рН). В эксперименте использовалась культура базальных эпителиальных клеток альвеолярной аденокарциномы человека A549 и в качестве контроля культура мезенхимальных стромальных стволовых клеток (МСК), полученная из ткани пуповины донора. Клетки вносились в чистую стандартную среду. На 3 сутки культивирования среды заменялась на среды с CaCl2 (опытная среда), с NaCl (контрольная среда № 1) и среды без добавок (контрольная среда № 2). Культивирование проводилось в 24-луночных планшетах при 37 °C, CO2 5% в течение 8 суток. В процессе культивирования проводился подсчет количества клеток в поле зрения, оценка общей морфологии культуры и жизнеспособности клеток, по завершении культивирования - автоматический подсчет абсолютного количества клеток. Культивирование проводили с использованием стандартных питательных сред: DMEM high glucose without L-glutamine (LONZA, Швейцария), 2mM L-глютамина (ПанЭко, Россия), 10% сыворотки плодов коровы (MSC FBS, Gibko, Австралия). Фотодокументирование проводилось с помощью микроскопа CarlZeiss AxioObserver A1. Подсчет количества клеток в поле зрения проводился в течение 4 суток культивирования (с 5 по 8 сутки) на программном обеспечении AxioVision 2011. Подсчет общего количества клеток, оценка жизнеспособности проводилось на автоматическом клеточном анализаторе Countess II FL (Life Technologies, США) по завершении культивирования.

Обработка данных с помощью программного обеспечения Excel (пакета Microsoft Office 2007, Microsoft, США). Результаты. Анализ результатов проведенных экспериментальных исследований показал, что введение в культураль-ную среду Са02 и NaCl не влияет на рост МСК в процессе культивирования, так как не получено статистически значимых различий по изучаемым показателям с контрольным экспериментом. Так, в контрольной среде № 2 (без добавок) количество клеток в поле зрения прогрессивно увеличивалось со 110,5±6,2 до 357,5±8,2 в конце культивирования. В среде с добавлением Са02 также увеличивалось концу культивирования количество клеток со 100±5,4 до 340,5±6,8. Культивация в среде с NaCl выявляла аналогичные результаты. Проведенный по завершению культивирования на 8 сутки автоматический подсчет клеток и оценка их жизнеспособности показали, что существенных различий между анализируемыми опытами нет.

Анализ серии экспериментов по культивированию злокачественных клеток А549 показал статистически значимые различия по показателям при культивировании в среде

с добавлением Са02 и отсутствие статистических различий при культивировании в среде с добавлением NaCl. Изменение количества клеток в поле зрения в контрольной среде № 2 (без добавок) происходило от 30,0±3,4 до 112,5±3,6 в конце культивирования. В среде с добавлением Са02 к концу культивирования количество клеток было в 2,3 раза меньше (48,0±2,7), чем в контрольной среде № 2 (112,5±3,6). Абсолютное количество клеток в конце культивирования в среде с добавлением Са02 составило 2,21±1,6 • 105, а в контрольной среде № 2-3,54±1,3 • 105. Жизнеспособность культуры А549 в опытной среде достоверно снижалась в процессе культивирования и на 8-й день составила 43,7%, против 86,2% в контрольной среде № 2. Культивация в среде с NaCl не выявляла торможения роста клеток и снижения их жизнеспособности. Выводы. Проведенные исследования со связыванием Fe в культуральной среде выявили различные реакции изучаемых клеток. Культура МСК достоверно не реагирует на дефицит Fe в культуральной среде, а культура злокачественных клеток А549 резко останавливает свой рост. Эти данные могут указывать на наличие хемосинтетических реакций у раковых клеток А549 и отсутствие их у клеток МСК. Таким образом, у злокачественных клеток А549 возможны хемосинтетические реакции связанные с окислением железа, что указывает на смену способа получения энергии злокачественной клеткой в процессе онкогенеза.

Колоканцерогенез: онкоиммунология локальных изменений

Никипелова Е. А.

Место работы: Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Цель исследования. Изучить локальный иммунитет при раке толстой кишки, аденоматозных полипах и поверхностных хронических колитах и оценить роль иммунокомпетентных клеток и цитокинов в канцерогенезе толстой кишки. Материалы и методы. На клиническом материале 200 больных с заболеваниями толстой кишки (113 больных раком толстой кишки, 47 больных аденоматозными полипами толстой кишки, 40 больных поверхностным хроническим колитом) изучены в сравнительном аспекте локальные иммунологические механизмы канцерогенеза толстой кишки. Материалом исследования служили ткань опухоли, а также участки кишки на расстоянии 1-3 см от опухоли - перитумораль-ная зона и 7-10 см от опухоли - линия резекции, взятые интраоперационно. У больных аденоматозными полипами исследовали биопсийный материал ткани полипа, а также слизистую оболочку кишки отступая на 1-3 см и 7-10 см от полипа. При эндоскопическом исследовании проводили забор биопсийного материала больных поверхностным хроническим колитом. Иммунофенотипирование тканевых лимфоцитов 03D3+, СD3+СD4+, СD3+СD8+, CD16+ CD56+, СD19+, Т-лимфоциты с рецепторами ар и у5) оценивали с использованием моноклональных антител методом проточной цитофлюориметрии. Уровень цитокинов (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-1RA) определяли иммунофер-ментным методом. Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета современных компьютерных программ STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc., США) и MedCalc (версия 9.3.5.0).

Результаты. Выявлено, что аденокарцинома толстой кишки формируется в условиях локального угнетения эффектор-ных звеньев специфического иммунитета (цитотоксических

CD3+CD8+ и Т-лимфоцитов с рецепторами у5) на фоне стимуляции клеток врожденной (Ж) и адаптивной иммунной системы (CD3+, Т-хелперно-индукторных - CD3+CD4 и Т-лимфоцитов с рецепторами ар). Развитие тубулярной аденомы толстой кишки происходит на фоне местного нарушения Ж и В-клеточных звеньев иммунной системы, и так же, как при раке - стимуляции субпопуляций Т-хелперно-индукторных (CD3+CD4+) и Т-лимфоцитов с рецепторами ар. При поверхностных хронических колитах слизистая оболочка толстой кишки характеризуется высоким уровнем клеток эффекторного звена иммунитета: натуральных киллеров (Ж); цитотоксических (CD3+CD8+) и Т-лимфоцитов с рецепторами у5; а также цитокинов ^-2, ^-10, ^-8, с параллельным угнетением В-клеточного звена и низкой продукцией провоспалительных цитокинов (ТЖ-а, ^-1а, ^-6, Исследуемые иммунокомпетентные клетки, находящиеся в микроокружении аденокарциномы, не осуществляют барьерную противоопухолевую защиту вследствие угнетения цитотоксических звеньев адаптивной (CD3+CD8+, TCRY5) иммунной системы, а В-лимфоциты являются сдерживающим фактором прогрессии опухоли. Микроокружение тубулярной аденомы осуществляется преимущественно посредством клеток врожденного иммунитета - натуральных киллеров (Ж).

Выводы. Развитие злокачественного процесса при раке толстой кишки во многом определяется взаимовлиянием пула опухолевых и иммунокомпетентных клеток, продуктов их активности - цитокинов, а локальные иммунологические нарушения в пренеопластических тканях толстой кишки предопределяют патогенетическую инициацию рака толстой кишки.

Профилактика лучевых реакций со стороны кожных покровов при проведении дистанционной лучевой терапии

Мошуров И. П., Коротких Н. В., Куликова И. Н., Каменев Д. Ю., Мещерякова Л. С.

Место работы: БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер», г. Воронеж e-mail: [email protected]

Цель. Оценить эффективность крем10% эпигаллокате-хин-3-галлат для лечения и профилактики развития лучевых дерматитов.

Материалы и методы. 40 пациенток, получали ДЛТ на малый таз по поводу онкогинекологических заболеваний. РОД 2 Гр, СОД 46Гр. Средний возраст = 55±10 лет. Все пациентки распределены на 2 группы. В I группе лечение с использование крема «Эгаллохит», 2 раза в сутки на область облучения, в течение всего курса лечения. Во II группе лучевое лечение не сопровождалось применением крема. Все пациенты наблюдались на 7, 14 и 21 сутки в процессе облучения. Результаты. Для оценки результатов использовалась шкала оценки фотостарения кожи и классификация RTOG/EORG, 1995. В I группе, проявление лучевых реакций со стороны кожных покровов были зарегистрированы лишь на 4-й нед. У 7 пациентов (42%) была отмечена желтизна кожных покровов, у 2-10%-тактильная шероховатость, и у 1-5% пятнистая пигментация. Все проявления оценивались по 4-х балльной шкале и не превышали 1 балла. Таких проявлений как эритема, боль, жжение не было зарегистрировано ни у одной пациентки.

Во II группе появление желтизны кожных покровов в более ранние сроки на 14 день лучевого лечения (28Гр) у 5 пациен-ток-25%, шероховатость у 4-20%. К 23 дню облучения (46Гр) были зарегистрированы сухость кожных покровов, тактильная шероховатость у 10 пациенток (50%). Следует отметить, что у 3 пациенток изменения носили более выраженные нарушения 2 и более баллов. Желтизна кожных покровов была отмечена также у 10 пациентов (50%), а пятнистая пигментация у 5-25%. У 15% пациенток было зарегистрированы такие проявления как жжение, боль в области облучения, эритема кожных покровов. Заключение. Использования крема «Эгаллохит» для профилактики и лечения лучевых повреждений кожи показывает высокую медико-социальную эффективность, т. к. при этом наступает более позднее их развитие, снижается степень их выраженности.

Возможности магнитно-резонансной томографии при планировании и оценки эффективности стереотаксической лучевой терапии у больных с метастазами в печени

Бабий А. П, Куплевацкая Д. И, Федоров А. В, Плахотина Н. А, Воробьев Н. А.

Место работы: Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем им. С. М. Березина, г. Санкт-Петербург e-mail: [email protected]

Актуальность. Лечение больных с метастатическим поражением печени является актуальной проблемой на стыке современной гепатохирургии, онкологии, химиотерапии и радиологии. Развитие инновационных технологий в медицинской технике привело к созданию новых методов планирования лучевой терапии и способов прицельного подведения дозы ионизирующего облучения к опухоли, максимально защищая окружающие ткани. Стереотаксическая лучевая терапия (SBRT) для нерезектабельных пациентов является альтернативным не инвазивным методом лечения у больных с метастазами в печени.

Цель. Повышение эффективности планирования стереотак-сической лучевой терапии и оценки ее результатов у больных с метастазами в печень с помощью усовершенствованной методики МРТ. Задачи:

1. Усовершенствование методики высокопольной МРТ для планирования и оценки эффективности стереотаксиче-ской лучевой терапии у больных с метастазами в печени.

2. Оптимизация критериев оценки опухолевого ответа на проводимое лечение с учетом измерения объема постлучевых изменений.

Материалы и методы. Для планирования стереотаксической лучевой терапии пациентам с метастазами в печени проводилось МР-исследование на высокопольных томографах SIEMENS Magnetom Avanto и AERA с напряженностью магнитного поля 1,5Тл. Сканирование проводилось за один сбор данных на выдохе, по единому принципу с предварительно выполненной КТ.

Для планирования лечения использовались обзорные Т 2Cor и Т 2Sag ИП с широким полем сканирования и толщиной среза 5 мм. Т 1 VIBE DIXION с толщиной среза 1,5см полным покрытием печени за одну задержку дыхания; длительность последовательности при этом составила 20 секунд. Т 2 SPACE с толщиной среза 2мм прицельно на зону интереса, сканирование осуществлялось на свободном дыхании по ретроспективному типу.

■

Для оценки эффективности лечения спланировано выполнение контрольных исследований через 1, 3, 6 и 12 месяцев после лечения. При контрольном исследовании мы применили оптимальную последовательность протоколов: Т 2Cor 5мм, Т 1 VIBE DIXЮN1,5мм, DWI, T2Sag 5мм, динамическое контрастирование с использованием препарата Магневист и постконтрастных Т 1 VIBE1,5мм, T2Cor FS5мм, Т 2 ax 4мм, прицельно Т 2 SPACE с толщиной среза 2мм. Для всех пациентов первичная оценка изображений осуществлялась в программе eFilm врачом-рентгенологом, с измерением размеров образований по методике RECIST 1.1 и последующим вычислением объема опухоли по формуле эллипса X*Y*Z*0,523=rn3. Качественная оценка объема морфологических изменений оценивалась с помощью опции «Сегментация объема» на базе программного обеспечение Olea Sphere V2.3 SP1, которая предназначена для постпроцес-синговой обработки МР-данных. Таким образом, у 7 пациентов было оценено 9 метастатических очагов. Средний возраст пациентов составил лет (от 43 до 77 лет). Результаты. В ходе применения усовершенствованной методики МРТ для сбора анатомо-топографических данных для планирования были выявлены достоинства и недостатки протоколов высокого разрешения. Достоинства протокола Т 1 VIBE DIXION: толщина среза 1,5мм, четкая визуализация контура опухоли и меток, возможность использования в трех плоскостях, выбор одной из трех серий для совмещения данных, высокая устойчивость к динамическим артефактам. Т 2 SPACE: достоинства - высокая анатомическая контрастность, возможность детальной оценки морфологических изменений очагов; недостатки - высокая чувствительность к динамическим артефактам, относительно длительное время сбора данных. В ходе совмещения полученных МР/КТ данных на станции планирования было отмечено точное и четкое совмещение костных, мягкотканных структур и внутренних органов. Четкая визуализация контура мишени упростила ее оконтуривание для расчета объема облучения.

Исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнялось на выдохе с задержкой дыхания до 20 сек. Это не простая задача не только для онкологических пациентов, но и для пациентов с хроническими заболеваниями. Качество сбора МР-данных напрямую зависит от возможности задержки дыхания. Используемая нами методика МРТ для оценки эффективности СтЛТ позволила минимизировать дыхательную нагрузку на пациента, сохранить высокое качество сбора данных на протяжении всего исследования, снизить общее время сканирования. Задачами контрольного МР-исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства у больных с метастазами в печени после СтЛТ является выявление изменений целевой зоны воздействия, оценка постлучевых изменений и осложнений, не связанных непосредственно с полученным лечением (прогрессирование заболевания, появление новых очагов, изменение лимфатических узлов). Сравнение данных планирования с результатами контрольных исследований показали высокую достоверность оценки результатов лечения. По результатам первых контрольных исследований выполненных через 1 мес после лечения мы наблюдали частичный опухолевый ответ образований подвергшихся стереотаксической лучевой терапии в виде уменьшения размеров образований, появления зон лучевого некроза в солидных опухолях, увеличение участков в структуре образований, не накапливающих к/в. Из лучевых реакций наблюдался постлучевой отек паренхимы печени по периферии образований различной степени выраженности.

По результатам волюметрической оценки количественных и качественных изменений планируется оптимизировать критерии ответа опухоли RECIST 1.1 на проводимое лечение. Выводы. Применение усовершенствованной методики МРТ для планирования и оценки эффективности стереотакси-ческой лучевой терапии у больных с метастазами в печени позволяет:

1. Повысить качество сбора анатомо-топографических данных при планировании;

2. Избежать технических трудностей при наложении данных на станции планирования и оконтуривании мишени;

3. Минимизировать дыхательную нагрузку на пациента, сохранить высокое качество сбора данных на протяжении всего исследования, снизить общее время сканирования;

4. Повысить достоверность оценки результатов эффективности проведенного лечения;

5. Волюметрическая оценка качественных и количественных постлучевых изменений позволит усовершенствовать критерии опухолевого ответа.

Опыт проведения пациентских школ по нутритивной поддержке для онкологических больных

Кукош М.Ю., Тер-Ованесов М.Д., Габоян А. С. Место работы: Кафедра онкологии и гематологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН ГБУЗ Городская клиническая больница № 40, г. Москва e-mail: [email protected]

В современных отечественных реалиях достоверные сведения о достижениях в клинической онкологии доступны, как правило, лишь узкому кругу специалистов. СМИ уделяют этой проблеме непозволительно мало внимания, общедоступная информация в Интернете, зачастую, искажена и подается претенциозно. При этом, имеется определенный «информационный голод» среди широких масс населения, особенно среди онкологических пациентов и их родственников. Отсутствие адекватной и полной информации, приводит к тому, что они довольствуются ложными сведениями из случайных источников, что лишь усиливает состояние дистресса. Врачи-онкологи, в силу своей загруженности, не всегда имеют возможность в беседе с пациентами подробно останавливаться на вопросах поддерживающей терапии и, в частности, необходимости нутритивной поддержки в процессе противоопухолевого лечения. Между тем, данная проблема актуальна, ведь частота нутритивной недостаточности среди онкологических больных варьирует от 40 до 87. Адекватной коммуникационной опцией для больных и их близких являются пациентские школы (ПШ), проводящиеся в течение многих лет в России для пациентов с такими тяжелыми хроническими заболеваниями, как сахарный диабет, рассеянный склероз и др.

Цель. Оценить целесообразность проведения ПШ в условиях многопрофильного онкологического стационара. Материалы и методы. Кафедрой онкологии и гематологии ФПКМР РУДН на базе многопрофильного онкологического стационара ГКБ № 40 организуются ПШ, посвященные вопросам нутритивной поддержки в онкологии. Основными целями проведения таких ПШ мы видим как улучшение результатов противоопухолевого лечения на всех его этапах (хирургическом, лекарственном, лучевом), так и качества жизни пациентов. Задачами ПШ является предоставление объективной информации о влиянии злокачественной опухоли на организм, правильном «пищевом поведении», необходимости самоконтроля за весом и индексом массы тела, расчете инди-

видуальных энергетических потребностей, информирование о существовании специализированных продуктов питания для онкологических больных, опровержение мифов о вреде белковой пищи и глюкозы. Поскольку в нашей клинике широко применяется методика «fast-track surgery» (ERAS), особое внимание уделяется вопросам адекватного питания перед предстоящей онкологической операцией и после нее. ПШ проводятся нами два раза в месяц, их продолжительность- 60 минут, состоят они из четырех блоков: заполнение анкет слушателями школы, собственно презентация, анализ и обсуждение анкет, ответы на вопросы. Анкета для определения риска нутритивной недостаточности составлена согласно Рекомендациям ESMO (2008). Презентация рассчитана на 30 минут, содержит данные и рекомендации ESPEN и RUSSCO, изложена доступным языком, наглядна и богато иллюстрирована. Большое внимание уделяется ответам на вопросы слушателей и разборам конкретных ситуаций. В конце ПШ слушателям раздается информационная брошюра, где кратко изложены данные презентации. Результаты. За год наши ПШ посетило более 400 больных и их родственников, причем это были не только пациенты из стационара или дневного стационара ГКБ № 40, но также, благодаря размещению анонсов ПШ в профильных соц. сетях, и пациенты, проходящие противоопухолевое лечение амбулаторно в онкодиспансерах и частных мед.учрежде-ниях. Основным контингентом ПШ являются женщины (82%) в возрасте от 32 до 78 лет. В большинстве случаев слушатели ПШ страдают раком молочной железы (20%), раком шейки матки (16%), раком тела матки (14%), раком яичников (10%). К сожалению, доля пациентов, особо нуждающихся в нутри-тивной поддержке в процессе лечения (больные раком пищевода, толстой кишки, поджелудочной железы, опухолями головы и шеи) не превысила 30%.

Заключение. Проводимые ПШ вызывают большой интерес у наших пациентов и их близких, способствуют преодолению информационного вакуума, налаживанию взаимопонимания и продуктивного сотрудничества «врач-пациент». Считаем необходимым сделать проведение пациентских школ по различным актуальным вопросам поддерживающей терапии, а также реабилитации в онкологии неотъемлемой частью деятельности онкологических учреждений различных уровней.

Сравнительная эффективность конформной и конвенциональной лучевой терапии больных немелкоклеточным раком легкого

Яркина А. В., Алексеева Т. Р., Ткачев С. И., Глеков И. В., Уткина В. Л.

Место работы: ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава

России, г. Москва

e-mail: [email protected]

Актуальность. Рак легкого является наиболее распространенным в мире злокачественным новообразованием. Рак легкого является наиболее распространенным в мире злокачественным новообразованием и остается одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем. Ежегодно в мире регистрируется 1825000 новых случаев заболевания раком легкого и 159000 смертей от этого злокачественного новообразования, что оставляет 12,9% всех заболевших злокачественными новообразованиями и 19,4% умерших от них. (Аксель Е. М., Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина, 2015).

Цель. Целью исследования является улучшение результатов консервативного химиолучевого лечения больных неопера-

бельным немелкоклеточным раком легкого за счет использования современных технологий трехмерного планирования и 3D-конформной лучевой терапии.

Материал и методы исследования. Анализ материала основан на изучении клинико-рентгенологических данных 88 пациентов, которым была проведена лучевая терапия в самостоятельном варианте или в составе комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого IIA - IIIB стадии. Среди них мужчин - 75 (85,2%) человек, женщин - 13 (14,2%). Возраст пациентов составил 33-75 лет (медиана 60 лет). У всех больных диагноз подтвержден морфологически. Основными методами диагностики и контроля динамики опухолевой патологии легкого являются: клинический, лучевой, эндоскопический и морфологический. Технические трудности в определении границ опухоли возникали при наличии ателектаза в пораженном легком. В таких случаях возможно применение дополнительной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием или ПЭТ-КТ, что позволяет провести дифференциальную диагностику между опухолью и гиповентилированным участком легочной ткани.

Результаты. По данным лучевых методов диагностики установлено, что среди изученной группы первичная опухоль локализовалась в правом легком - в 47 (53,4%), в левом - 41 (46,6%) случаев. У 60 (68,%) пациентов установлена центральная форма роста первичной опухоли, а у 28 (31,8%) периферическая. Размеры первичной опухоли колебались от 1,3 до 12 см (медиана 5,4 см). Распространенность опухолевого процесса согласно Международной классификации TNM (7-е издание, 2010) у 8 (9,1%) больных соответствовала с IIA стадии, у 3 (3,4%) - IIB стадии, у 29 (33%) - IIIA стадии и у 48 (54,5%) - IIIB стадии.

Методы примененного лечения: лучевая терапия проведена 4 больным (4,5%) и комбинированная терапия выполнена 84 пациентам (95,5%). В зависимости от способа подведения планируемой дозы облучения больные разделены на три группы. В I группу вошли 26 человек, которым проведено венциональное лучевое лечение, во II группу - 24 пациента, в лечении которых применялось сочетание 2D-конвенцио-нальной и 3D-конформной лучевой терапии, в III группу - 38 больных, которым проведена 3D-конформная лучевая терапия. Курс лучевой терапии состоял из двух этапов. На первом этапе на первичную опухоль и регионарные лимфоузлы подводилась суммарная очаговая доза 30-60 Гр, которая определялась толерантными дозами критических органов. На втором этапе проводилось уменьшение объема облучения до локального воздействия на первичную опухоль и рент-генпозитивные лимфоузлы с подведением дозы до 42-78 Гр. Выбор суммарной очаговой дозы и фракционирования определялся стадией заболевания, размерами первичной опухоли и проведенной ранее химиотерапией.

Лечение 50 пациентов было начато с индукционной химиотерапии с использованием платиносодержащих схем. Далее 46 больным было проведено одновременное химиолучевое лечение, а 42 человека получали лучевую терапию. По окончании химиолучевой или лучевой терапии производилась оценка эффекта. В зависимости от достигнутых результатов лечения 37 пациентам была назначена консолидирующая химиотерапия.

Результаты. В результате проведенного исследования установлено, что при конформной лучевой терапии создавалось гомогенное распределение дозы облучения на всем протяжении выбранного объема.

Все больные прослежены в течение 1,1-104,3 месяцев (медиана - 17,4% месяца).

■

Частота положительных ответов (полный + частичный) оценена по группам составила: в I группе 56%, во II - 70,8%, в III - 82,9%. Длительность ремиссии составила в I группе 4,9-104,3 месяца (медиана 11,6 месяцев), во II 4,2-48,3 (медиана 13,1 месяц), в III 2,4-33,6 (медиана 12,3 месяца). Смертность составила в I группе 73,1%, во II группе - 62,5%, в III группе - 10,5%.

Постлучевой пульмонит в I группе развился у 76,9% пациентов через 1,03-5,7 месяцев от начала лучевой терапии (медиана 3,03) и сохранялся 1,1-16,1 месяцев (медиана 3,5 месяцев). Во II группе пульмонит отмечен у 79,2% больных в сроки 1,67-9,4 месяца (медиана 3,1) и наблюдался 1,8-8,7 месяцев (медиана 3,8). У пациентов III группы пульмонит возник у 68,4% пациентов в сроки 1,2-12,5 месяцев (медиана 3,8) и сохранялся 2,1-13,6 месяцев (медиана 5,6). Явления эзофагита отмечены в I группе у 92,3% больных, во II группе - у 91,7% и в III группе - у 60,5%. Дерматит в области облучения 2 и более степени наблюдался в I группе у 34,6% пациентов, во II группе - у 25% больных, в III группе - 7,9% человек.

Результаты. Исследования показали, что применение новых технологий в лучевой терапии дает возможность увеличить эффективности лечения при одновременном снижении риска развития постлучевых осложнений. Применение КТ с контрастированием и ПЭТ-КТ для проведения 3D-конформной лучевой терапии выводит лучевое и комбинированное лечение на качественно новый уровень, позволяющий значительно улучшить результаты лечения пациентов с немелкоклеточ-ным раком легкого. Высокоточные методы диагностики и 3D-конформные методики облучения влияют на эффективность проводимой терапии и улучшают качество жизни пациента.

Исследование точности позиционирования при стереотаксическом лучевом лечении новообразований головного мозга

Пашковская О.А.

Место работы: ННИИПК им ак. Е.Н. Мешалкина, г. Новосибирск

e-mail: [email protected] Цель. Изучении точности позиционирования (интер-и интрафракционных смещений) при стереотаксическом облучении (радиохирургии и радиотерапии) новообразований головного мозга с использованием стереотаксиче-ской рамы Leksell Coordinate Frame G, системы вакуумной фиксации HeadFix и индивидуальных термопластических масок, сравнении погрешностей позиционирования этих-систем.

Материалы и методы. В работе проведен анализ точности и воспроизводимости укладок на лечебном столе для 532 пациентов, которые проходили лечение в центре онкологии и радиохирургии ННИИПК им ак. Е. Н. Мешалкина. Фиксация пациентов осуществлялась с помощью стере-отаксической рамы Leksell Coordinate Frame G, системы вакуумной фиксации HeadFix, а также индивидуальных термопластических масок

Точность укладки пациентов оценивалась с помощью системы рентгеновской визуализации, интегрированной в линейный ускоритель Elekta Axesse (система XVI). В случае проведения радиохирургического лечения оценивались интрафракцион-ные отклонения, а при лучевой терапии стандартным фракционированием - интерфракционная воспроизводимость укладок Сдвиги, получаемые при совмещении изображений, исполь-

зовались для вычисления ошибок (воспроизводимости) укладки пациентов, связанных с используемым способом иммобилизации. На основе полученных данных были созданы статистические выборки смещений пациентов и проведен статистический анализ. Оценивалось среднее значение сдвига и стандартное отклонение.

Результаты. Анализ интерфракционных отклонений, на основе диаграмм рассеяния смещений, показал отсутствие корреляций и выделенных систематических ошибок при укладке пациентов. Количественная оценка средних и стандартных отклонений для всех пациентов, включенных в исследование, также показала приемлемую точность. На основании этих данных был сделан вывод о необходимости ежедневного проведения рентгеновского контроля для некоторых пациентов, если при проведении 3-4 процедур облучения смещения, хотя бы в одном направлении были больше или близки к 5 мм. Это связано с изготовленной маской, которая не обеспечивает для такого пациента достаточной иммобилизации. Повторное изготовление маски не всегда решает данную проблему. В случае анализа интрафракционных отклонений при радиохирургическом лечении установлено, что ошибка в положении мишени для рассматриваемых типов фиксации составляет < 0,3 мм по смещению и < 0,3 градуса по вращению. Заключение. Исследование интерфракционных сдвигов показало, что термопластические маски обеспечивают воспроизводимость укладок, в соответствии с применяемым при лечении PTV.

На основе анализа интрафракционных смещений можно заключить, что ввиду незначительной разницы результатов выбор системы фиксации определяется индивидуальными особенностями пациента и не оказывает влияния на точность подведения ионизирующего облучения. На основании полученных данных разработан протокол по определению PTV при стереотаксической лучевой терапии новообразований головного мозга.

Стереотаксическая радиотерапия в режиме гипофракционирования крупных метастазов в головном мозге

Ветлова Е.Р.', Голанов А. В.', Банов С.М.2, Антипина Н.А.', Тюрина А. Н.', Бекяшев А. Х.3

Место работы: 'ФГАУ НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, г. Москва; 2Центр Гамма Нож, г. Москва; 3Россий-ский Онкологический Научный Центр им. Н. Н. Блохина, г. Москва

e-mail: [email protected]

Симптоматические метастазы в головной мозг (МГМ) часто имеют крупные размеры. С одной стороны, увеличение размеров МГМ требует увеличение дозы ионизирующего излучения, что коррелирует с большим риском развития нейротоксичности после проведения радиохирургии. С другой стороны, снижение дозы меньше 20 Гр, по данным Shehata M. K. 2004 г., приводит к ухудшению показателей локального контроля МГМ. Именно это делает сомнительным применение стереотаксической радиохирургии (РХ) для лечения крупных (2-4 см в диаметре) МГМ. По анализу ретроспективных данных, после проведения сте-реотаксической радиотерапии (СРТ) в режиме гипофракцио-нирования (ГФ) при МГМ с максимальным диаметром очагов более 2-4 см 12-месячный локальный контроль составляет 70%, в отличии от данных РХ, где локальный контроль составил только 50%.

Эта проблема имеет особую актуальность при нахождении очагов в неоперабельных зонах головного мозга и при наличии других метастатических очагов ЦНС, когда проведение хирургической резекции невозможно (или имеет сомнительный эффект).

Цель. Изучить эффективность и токсичность СРТ в режиме гипофракционирования для крупных МГМ. Материалы и методы. В отделении радиологии и радиохирургии ФГАУ «НИИ Нейрохирургии им акад. Н. Н. Бурденко» с учетом радиобиологической ЛК-модели и адаптированной формулы Пака и Энтона, рассчитаны следующие дозо-экви-валентные режимы фракционирования: 3 фракции по 8 Гр до СОД = 24 Гр; 5 фракций по 6 Гр до СОД = 30 Гр; 7 фракций по 5 Гр до СОД = 35 Гр.

В проспективное исследование вошли пациенты с вторичным поражением головного мозга раком и меланомой (исключая мелкоклеточный рак легкого), которым ранее не проводилась радиотерапия ЦНС, с очагами от 20 до 40 мм в максимальном диаметре. Мишень определялась по МРТ с контрастным усилением без краевого захвата. СРТ проводилась на линейных ускорителях «Кибер-нож» или «Новалис» в выше указанных режимах ГФ. В случае наличия или появления других МГМ диаметром до 20 мм, пациентам проводилась дополнительно РХ. С марта 2013 по настоящее время в исследование включен 61 человек с 155 МГМ и 72 МГМ с максимальным диаметром от 20 мм до 40 мм (медиана 28 мм).

В исследуемой популяции было 34 женщины и 27 мужчин; средний возраст составил 53 года (25-72). Отсутствие проявлений болезни, лекарственная стабилизация или прогрессия болезни были у 21, 23 и 17 пациентов соответственно. Индекс Карновского на момент начала лечения составил: у 15пациентов - 90 баллов, у 42-80 баллов, у 4-70 баллов. Пациенты были разделены по RPA шкале: 38 пациентов - 2 класс и 23-1 класс.

У 20 пациентов был рак молочной железы, у 15 - немел-коклеточный рак легкого, у 8 - колоректальный рак, у 9 -меланома; у 4 - рак почки; у 5 - другие гистологические формы рака. Медиана объема облучаемых очагов в режиме ГФ в исследуемой популяции составила 12,03 см3 (3,8 см3-36,8 см3) без различий между группами фракционирования. Локальный контроль оценивался по данным МРТ с контрастным усилением и СКТ-перфузии.

Результаты. Время наблюдения зарегистрировано в исследовании от 1 до 35 месяцев. Медиана общей выживаемости пациентов составила 11,8 месяцев (95% ДИ: 8,5-21,4). Общая выживаемость на сроке 12 мес. составила 40,9%. Новые МГМ на сроке 12 мес. развились у 44% пациентов, на сроке 24 мес. - у 59% пациентов. Медиана развития новых МГМ была 17,2 мес. (95% ДИ 11,2-18,6). Локальные рецидивы за время наблюдения были выявлены у 12 (19%) пациентов. Локальный контроль на сроке 6 мес. и 12 мес. составил 92,9% и 72,7% соответственно. Локальный контроль МГМ в группах пациентов с наличием очагов более 10см3 и менее 10 см3 на сроке 12 мес. составил 79,7% и 65% соответственно (р=0,065).

Возникновение лучевых повреждений в виде нарастания перифокального отека и лучевого некроза регистрировалось на сроках 3-6 месяцев и составило 11 (18%) наблюдений: 6 (9,8%) - сопровождалось нейротоксичностью 2-3 степени, а 5 (8,2%) были асимптоматическими.

Заключение. Методика стереотаксической радиотерапии в режиме гипофракционирования зарекомендовала себя, как эффективный метод лечения крупных МГМ с удовлетворительными показателями локального контроля и приемлемой токсичностью.

Синергетическое воздействие облучения и гипертермии в радионуклидной вертебропластике

Забарянский Ю.Г.', Кураченко Ю.А.2, Вознесенский Н.К.2, Вознесенская Н. Н.3

Место работы: 'ГНЦ РФ - ФЭИ, г. Обнинск; 2ИАТЭ НИЯУ МИФИ, г. Обнинск; 3ГКБ № 8, Обнинск e-mail: [email protected]

Несмотря на непрерывно совершенствующуюся технику оперативных вмешательств, разработку и применение современных противоопухолевых химиопрепаратов, достижения лучевой терапии, лечение пациентов с опухолевым поражением позвоночника является сложной проблемой, требующей новых подходов и решений [1]. Опухоли скелета наиболее часто локализуются в позвоночнике [2]. Среди хирургических методов лечения большое место занимает вертебропластика -малоинвазивное оперативное вмешательство, при котором тело позвонка заполняется быстротвердеющим костным цементом[1;2]. Цемент в процессе полимеризации выделяет значительное количество тепла. Учитывая синергизм термического и радиационного воздействия на клетки млекопитающих можно надеяться на усиление эффекта от проведения вертебропластики при добавлении в цемент радионуклида. Цель. В соответствии с принятыми методиками и рекомендациями (см., напр. [3]) оценить степень синергизма облучения и нагрева при радионуклидной вертебропластике Материалы и методы

На начальных этапах исследования осуществлён выбор радионуклидов по совокупности критериев (период полураспада, доступность и др.). Оптимальными в известном смысле оказались 188Re и 153Sm [4]. Кроме того, были выполнены модельные эксперименты по измерению нестационарного распределения температур при полимеризации цемента [5]. Параллельно был создан программный комплекс [6], позволяющий, в частности, по КТ-снимкам воссоздавать индивидуализированный воксельный фантом поражённого позвонка для проведения расчётов дозных полей [7] и термогидравлики [8] до и после процедуры вертебропластики. Этот комплекс в целом предназначен для планирования облучения и дозиметрической поддержки радионуклидной вертебропластики. Результаты. В результате проведения экспериментальных и расчётно-теоретических исследований показано, что при применении обоих изотопов наблюдается эффект от комбинированного воздействия радиационного и теплового воздействия, однако для изотопа 153Sm гораздо большее влияние оказывает эффект от теплового воздействия, поэтому для малых объемов предпочтительнее использовать 188Re, а для больших 153Sm. Учитывая, что расчёт эффектов опирался только на литературные источники, изотоп Re188 выглядит предпочтительней для применения при радионуклидной вертебропластике. Однако рений не так распространен, как самарий, и технологии его получению не так хорошо отработаны. Поэтому вопрос о выборе радионуклида остается отчасти открытым. Заключение. На основании показанного существенного синергизма облучения и нагрева предлагаемая новая терапевтическая технология - радионуклидная вертебропла-стика - представляется весьма перспективной. Литература:

1. Валиев М . А . , Мусаев Э . Р . , Тепляков В . В . , Лукъянченко А . Б . , Тюрин И . Е . , Молчанов Г . В . , Сетдиков Р . А . , Мелузова О . М . Чрескожная вертебропластика в онкологии / под ред. Алиева М . Д . , Долгушина Б . И . Москва, ИНФРА-М, 2010, 71 с . 2 . Алиев М . Д. , Соколовский В . А . Высокотехнологичное лечение в онкоортопедии . - М . , 2008, 24 с . 3 . Overgaard J . The current and potential role of hyperthermia in radiotherapy // Int . J . Radiation Oncology Biol . Phys . 1989, 16, P . 535-549.

■

а-блокаторы в лечении и профилактике поздних лучевых циститов

Разумова Е. Л., Гриценко С. Е.

Место работы: осударственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва e-mail: [email protected]

Лучевая терапия по радикальным программам является основным методом лечения больных с распространенными формами рака шейки матки. При удовлетворительных результатах лечения (результаты 5 летней выживаемости при 3 стадии 53-66%) частота поздних постлучевых циститов, значительно ухудшающих качество жизни больных, колеблется по данным разных авторов от 15% до 20%. Целью данного исследования является повышение эффективности сочетанной лучевой терапии рака шейки матки в плане улучшения качества жизни пролеченных больных. Материалы и методы. Сочетанная лучевая терапия проводилась больным с диагнозом: Рак шейки матки IIB-IIIB стадии. Суммарные очаговые дозы составили 83-86 Гр в точке А и 58-62 Гр в точке В. Для профилактики возникновения лучевых циститов у больных в основной группе лечение проводилось на фоне приема а-блокаторов, которые не применялись в контрольной группе. Для устранения СНМП, обусловленной раком шейки матки применяли тамсулозин 0,4 мг или доксазозин 1-2 мг один раз в сутки в течение 4-12 недель.

Результаты. В Клинике РМАПО проведена сочетанная лучевая терапия 124 больным. Основная группа составила 60 больных.

В процессе лечения явления умеренно выраженного цистита развились у 13,3% больных, получавших а-блокаторы, против 16,7% в контрольной группе. Поздние лучевые циститы развились у 5% больных в основной группе против 10% в контрольной группе. При этом в основной группе у всех больных отмечались выраженные дизурические явления, сопровождающиеся микрогематурией. При цистоскопии были выявлены ограниченные участки с наличием телеангиоэктазий, что соответствовало повреждениям I-II степени по шкале RTOG/ EORTC (2012 г.). В контрольной группе у 30% больных с постлучевым циститом повреждения слизистой мочевого пузыря соответствовали II-III степени, сопровождались макрогематурией и проявлялись наличием телеангиоэктазий, занимающих до 20% поверхности слизистой мочевого пузыря. Заключение. Таким образом, интеграция альфа-адренобло-каторов в схему терапии поздних лучевых реакций, позволила значительно улучшить качество жизни больных, излеченных от рака.

Роль гепсидина-25 в дифференциальной диагностике железодефицитного эритропоэза и в оценке избытка железа у больных с распространенными стадиями лимфомы Ходжкина (предварительный анализ)

Блиндарь В. Н., Зубрихина Г. Н., Матвеева И. И., Демина Е. А. Место работы: ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина», г. Москва e-mail: [email protected]

Введение. Анемический синдром (АС) не только снижает качество жизни, но и является самостоятельным неблагоприятным прогностическим признаком, влияющим как на безре-

цидивную выживаемость, так и на продолжительность жизни больных лимфомой Ходжкина (ЛХ). По этой причине анемия входит в такие прогностические системы для злокачественных лимфом, как IPI (International Prognostic Index) и FLIPI (Follicular Lymphoma International Prognostic Index). Патогенез АС онкологических больных чрезвычайно сложен, недостаточно изучен, а необходимость выбора вариантов АС делает актуальной проблему дифференциальной диагностики АС и раннего его выявления. Имеются предположения о возможности использования гепсидина-25, как маркера дефицита или избытка железа при анемии хронического заболевания (АХЗ). Вместе с тем клиническая значимость этого показателя окончательно не определена.

Цель исследования. Провести предварительный анализ показателей синтеза гепсидина-25 с перспективой применения этого метода в клинической практике для дифференциальной диагностики железодефицитного эритропоэза и, в оценке перегрузки железа у пациентов с распространенными стадиями ЛХ.

Материалы и методы. Для предварительного анализа была выбрана небольшая группа (16 человек) больных с распространенными стадиями ЛХ. До лечения (n=7) и в процессе (n=9) химиотерапии (ХТ). Больные, поступившие в гематологическое отделение РОНЦ, имели дополнительные неблагоприятные прогностические факторы, такие, как наличие большой массы опухоли, агрессивное течение заболевания и анемию.

Из них все были женщины от 26 до 64 (средний возраст 32,5±3,6) лет. В качестве контрольной группы определение аналогичных показателей крови проведено у 19 здоровых лиц (сотрудники, доноры). Клинический анализ крови исследовали по 47 показателям на гематологическом анализаторе Sysmex XE-2100-1, в том числе, и ретикулоцитарные индексы. Содержание ферритина (ФР), растворимых рецепторов трансферрина (рРТФ), уровень эндогенного эритропоэтина (ЭПО) и гепсидина-25 (ГП-25) определяли методом ИФА, исследование свободного гемоглобина-гемиглобинцианид-ным методом. Выполнялась прямая проба Кумбса (прямой антиглобулиновый тест). Всем больным подсчитывали лейкоцитарную формулу и исследовали морфологию эритроцитов. Результаты. На основании показателей красной крови были выделены две группы, куда вошли как первичные больные, так и пациентки на фоне ХТ, в равной степени. 1 -я группа (n=8) с микроцитарными гипохромными характеристиками эритроцитов и ретикулоцитов;2-я (n=8) - с нормоцитар-ными нормохромными. В 1-й - можно было предположить железодефицитную анемию (ЖДА).

Однако, истинная ЖДА установлена только у одной пациентки с очень низкой (14,2 нг/мл концентрацией ФР - и высокой -рРТФ с (5,2 мкг/мл). Об этом свидетельствовал и показатель ГП-25, который был значительно ниже (0,3 нг/мл) нормы (2,2 ±0,4; медиана=1,56 нг/мл). АС остальных (n=7) пациенток этой группы был расценен как железодефицитный эритро-поэз (ЖДЭ) на фоне АХЗ. Пациенты с ЖДЭ имели те же морфологические признаки, что и ЖДА, а именно, - микроцитоз и гипохромию.

В отличие от ЖДА у пациенток с ЖДЭ концентрация ФР (521,1±256,6;медиана=256,6 нг/мл) была значительно выше нормы (67,7 ±10,5;медиана=49,7 нг/мл. Причем у 2-х человек с ЖДЭ отмечена концентрация ФР, превышающая 1000 нг/мл (1203 и 1590 нг/мл). Несмотря на большие запасы железа, уровень рРТФ говорил о «железном голоде» эритрокариоцитов костного мозга, его показатель (1,7 ±0,2; медиана=1,7 мкг/мл) превышал верхнюю границу нормы (0,9 ±0,08; медиана=0,7 мкг/мл).

Напротив, среднее содержание гемоглобина в ретикулоците было сниженным (25,1±2,9 пг), что свидетельствовало о ЖДЭ. Что касается показателей ГП-25, они оказались низкими только у одной пациентки, с предполагаемым ЖДЭ, что доказывало наличие дефицита железа на фоне АХЗ. У остальных (6 чел), уровень секреции ГП-25 превышал норму в десятки раз, что, в большей степени, свидетельствовало о функциональном дефиците железа на фоне АХЗ (ФДЖ). АС пациенток 2-й группы характеризовался классически, как АХЗ с высокой концентрацией ФР (423,4± 84; меди-ана=435,4 нг/мл), относительно небольшими показателями рРТФ (0,6±0,14; медиана=1,0 мкг/мл). Среднее содержание гемоглобина в ретикулоците было нормальным или несколько превышало верхнюю границу нормы, При этом концентрация ГП-25 была значительной (>25 нг/мл) у всех пациенток 2-й группы, то есть данных за ЖДА, ЖДЭ и ФДЖ не было. Уровень ЭПО был относительно низким, неадекватным степени тяжести АС у большинства пациенток 1 -й (7 из 8 чел) группы, в том числе и у больной с ЖДА, а также у половины (4 из 8 чел) больных 2-й группы с АХЗ. Заключение. Предварительное исследование показало, что определение гепсидина-25 в комплексе с другими методами, объективно отражающих метаболизм железа, необходимо использовать в клинической практике для дифференциальной диагностики анемического синдрома больных лимфо-мой Ходжкина.

Дальнейшие исследования определения уровня гепсидина-25 у пациентов ЛХ могут предоставить клиницистам новые инструменты для разработки иных способов и механизмов терапевтического воздействия. Это, в свою очередь, будет способствовать адекватному назначению препаратов железа, rEPO, возможно антагонистов гепсидина и, соответственно, оптимальной эффективности терапии.

Гемореологические факторы тромбообразования при некоторых онкогематологических заболеваниях

Ройтман Е. В., Колесникова И. М, Румянцев С. А. Место работы: ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, г. Москва e-mail: [email protected]

Цель. Тромбозы, в частности, венозные тромбоэмболиче-ские осложнения, являются второй по частоте причиной гибели онкологических больных. В целом высокая частота тромбозов у таких больных, а также нередко встречающаяся неэффективность проводимой тромбопрофилактики заставляют обращать внимание не только на систему гемостаза, но и искать иные причины тромбообразования. Проведенная работа преследовала ЦЕЛЬ изучить реологические особенности крови и их вклад в формирование состояния тромботической готовности у пациентов с некоторыми онко-гематологическими заболеваниями.

Методы. Обследовано 48 детей с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ), 14 взрослых пациентов с острым (ОМЛ) и 14 пациентов с хроническим миелолейкозом (ХМЛ), а также 26 взрослых пациентов с истинной полицитемией (ИП). Группу сравнения составили 67 здоровых доноров. Во всех образцах крови определяли гематокрит, количество эритроцитов, эритроцитарные индексы MCV, MCH, MCHC, количество лейкоцитов, концентрацию фибриногена и мозгового натрийуретического пептида В-типа (BNP). Реологические исследования проведены в соответствии с Ярославским соглашением (2000 г.) и включали в себя измерение вязкости крови (ВК) при скоростях сдвига 5-300 с-1 (ротационный вискозиметр АКР-2, Россия) с последующим

пересчетом на величину гематокрита 40%, расчет индексов агрегации эритроцитов и деформируемости эритроцитов. Особенностью анализа была запись вискозиметрической кривой при последовательном снижении, а затем при увеличении скоростей сдвига без извлечения пробы. Различия между группами оценивали с помощью критерия Манна-Уитни. Для выявления факторов влияющих на формирования ВК использовался метод множественного регрессионного анализа. Результаты. Независимо от возраста больных повышение концентрации BNP выявлено у 18-20% пациентов без признаков почечной недостаточности, что предполагает наличие субклинической бессимптомной кардиальной дисфункции, т. е. самостоятельного фактора риска ВТЭО. Наиболее высокая ВК была выявлена у пациентов с ИП, наиболее низкая - у больных с ОМЛ.

Вискозиметрические кривые у пациентов существенно различались как между собой, так по сравнению с донорами. Основные различия реологического поведения крови были обусловлены соотношением активностей процессов эри-троцитарной агреации и дезагрегации, а также разницей в составе и гидродинамической стойкости клеточных конгломератов при высоких скоростях сдвига. Анализ данных выявил, что только у пациентов появляется разница значений ВК, полученных при разных направлениях приложения сдвигового напряжения.

Выводы. В реологическом поведении крови у пациентов с онкогематологическими заболеваниями значительную роль играют процессы агрегации/дезагрегации эритроцитов. Наличие разницы значений ВК, а также их увеличения-уменьшения на фоне одних и тех же скоростей сдвига является гемореологической картиной, характерной для онкогемато-логических больных.

Пациенты с онкогематологическими заболеваниями имеют дополнительный, не-гемостазиологический, а именно гемо-реологический фактор риска развития тромбозов. В сочетании с повышенной концентрацией BNP он способен стать триггером, запускающим процесс тромбообразования, несмотря на наличие/отсутствие других факторов риска и несмотря на тромбопрофилактику, проводимую по неким, так называемым стандартам.

Ретроспективный анализ результатов лечения 127 больных с первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомой

Ильясова И. З, Кичигина М. Ю, Медведовская Е. Г., Тумян Г. С., Трофимова О.П., Оджарова А.А., Долгушин М.Б., Ларионова В. Б., Османов Д. Ш.

Место работы: ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва e-mail: [email protected]

Цель. Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лим-фома (ПМВКЛ) относится к первичным экстранодальным опухолям и происходит из В-клеток мозгового слоя вилоч-ковой железы. Болезнь чаще всего встречается у молодых женщин и проявляется преимущественно местно-локализо-ванным ростом в пределах переднего верхнего средостения с частым вовлечением органов грудной клетки. Стандартом лечения ПМВКЛ является иммунохимиотерапия с последующим облучением остаточной опухоли в средостении. К настоящему времени преимущества одного лекарственного режима перед другим в рамках контролируемых исследований не показано. Применение новых методов визуализации (ПЭТ\\КТ) позволяют надеяться на возможность отказа

■

от лучевой терапии у определенной группы больных без снижения результатов отдаленной выживаемости. Материалы и методы. В ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» МЗ РФ с 2000 г. по 2015 г. получили лечение 127 больных ПМВКЛ. Среди них было 71 (56%) женщина и 56 (44%) мужчин в возрасте от 15 до 70 лет (медиана - 30 лет). У 85 (67%) из 127 больных имелся местно-распространенный опухолевый процесс (I—11Е стадии) в пределах переднего верхнего средостения, более чем у половины (67%) размеры опухоли по данным КТ превышали 6 см. Синдром компрессии верхней полой вены развился у 55 (43%), прорастание опухоли в магистральные сосуды у 30 (24%) больных. Симптомы интоксикации наблюдались у 83 (65%), повышение уровня ЛДГ — у 105 (83%) пациентов. Большинство больных (75%) имели различные экстранодальные вовлечения, в основном, в пределах грудной клетки: легкие (65%), плевра (25%), перикард (32%), мягкие ткани (21%), кости (13%). У 49 (39%) больных диагностирован плеврит и/или перикардит. Из отдаленных метастазов обращает внимание отсутствие вовлечения костного мозга, крайне редкое участие селезенки (3%). Частота остальных органных поражений (печень, ЖКТ, почки, надпочечники, щитовидная железа, яичники, поджелудочная железа) была примерно одинаковой и не превышала 5%. Результаты. Три основных режима химиотерапии были применены у больных ПМВКЛ: СНОР — 45 (35%), МАСОР-В — 58 (46%), ЕРОСН — 24 (19%). Поскольку лечение проводилось на разных исторических этапах, ритуксимаб использовался не у всех — 17 (57%) больных в группе СНОР и 13 (43%) в группе МАСОР-В получали только химиотерапию без моноклональных антител. Как и следовало ожидать, результаты лечения по программе СНОР расценены как крайне неудовлетворительные: у 12 из 17 больных (71%) выявлено прогрессирование опухоли. Эти данные имеют скорее исторический интерес, поскольку более 10 лет ритуксимаб входит в стандарт лечения В-кле-точных опухолей. Учитывая этот факт, из дальнейшего анализа результатов лечения и их обсуждения, были исключены эти 17 больных. Интересные данные получены при сопоставлении результатов лечения 13 больных по схеме МАСОР-В и 45 больных по схеме R-MACOP-B: частота рецидива или прогрессирования опухоли не различались и составили 15% и 22% соответственно (р=0,5). Это послужило основанием для объединения этой группы и совместного дальнейшего анализа 58 больных, получивших MACOP-B+R. Таким образом, в работе в дальнейшем анализированы данные 110 больных ПМВКЛ. Общая эффективность трех режимов терапии оказалась примерно одинаковой и составила 88% (МАСОР-В), 82% ^-СНОР) и 92% ^-ЕРОСН) соответственно (р=0,5). После завершения лекарственного лечение 76 (69%) больным выполнено ПЭТ\\КТ. Признаки метаболической активности опухоли выявлены у 34 (45%) больных, ПЭТ-негативны оказались 42 (55%) больных. В рамках комбинированного лечения независимо от результатов ПЭТ 87 (79%) больным проведено облучение остаточной опухоли средостения. При медиане наблюдения 37 месяцев, выживаемость без про-грессирования в группе в целом составила 79%, общая выживаемость — 85%. Отдаленные результаты лечения достоверно не различались в ПЭТ-негативной и ПЭТ-позитивной подгруппе: 3-х летняя выживаемость без прогрессирования составила 92% и 82% соответственно (р=0,08). Самым определяющим фактором явилась эффективность первой линии терапии — медиана общей выживаемости больных, у которых отмечено прогресси-рование опухоли, составило 17 месяцев. Заключение. Использование схем третей генерации (МАСОР-В), комбинация ритуксимаба с СНОР ^-СНОР), применение интенсивных инфузионных режимов ^-ЕРОСН) демонстрируют высокую эффективность при ПМВКЛ, однако преимуще-

ства одного режима перед другим доказать не удалось. После завершения лекарственного лечения у большинства больных сохраняется резидуальная масса в средостении. Проведение лучевой терапии независимо от результатов ПЭТ перед облучением нивелирует прогностическое значение данного метода. Учитывая молодой возраст больных, хорошие перспективы отдаленной выживаемости наиболее остро становится вопрос снижение поздней токсичности лечения, и в частности, отказ от лучевой терапии при ПЭТ-негативных результатах. Вместе с тем, риск раннего прогрессирования и крайне неблагоприятные результаты лечения рецидивов требуют очень взвешенного подхода к определению адекватной тактики первой линии терапии при ПМВКЛ.

Серологические опухолеассоциированные маркеры для неходжскинских лимфом и лимфомы Ходжкина - тимидинкиназа-1, растворимый рецептор интерлейкина 2, ß2-микроглобулин и лактатдегидрогеназа

Парилова Н. К.'-2, Сергеева Н. С.'■3, Маршутина Н. В.1; Тюрина Н. Г.'.

Место работы: 'МНИОИ им П. А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, г. Москва; 2ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, г. Москва; 3ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, г. Москва

e-mail: [email protected]

Цель исследования. Оценка клинико-диагностической значимости исходных уровней тимидинкиназы-1 (ТК-1), растворимого рецептора интерлейкина 2 (sIL-2R), р2-микроглобулина (Р2-МГ) и лактадегидрогеназы (ЛДГ) и их изменения в процессе полихимиотерапии (ПХТ) у больных лимфопролифе-ративными заболеваниями (ЛПЗ) разных клинических групп. Материалы и методы. Проведен анализ содержания ТК-1, sIL-2R, ß2-Mr и ЛДГ в образцах сыворотки крови (СК) 61 больного с неходжкинскими лимфомами (НХЛ) и 34 - с лим-фомой Ходжкина (ЛХ) до начала первичного лечения и перед каждым последующим курсом ПХТ. У 8 пациентов из 95 была выявлена I стадия ЛПЗ, у 29 - II, у 25 - III и у 33 - IV. После окончания ПХТ первой линии полная ремиссия (ПР) была достигнута у 20 больных, частичная ремиссия (ЧР) -у 58 больных. У оставшихся 17 пациентов клинический эффект лечения отсутствовал, либо была выявлена прогрессия заболевания.

Уровни ТК1 определяли на наборах BIOVICA (Швеция), sIL-2R - Bender Medsystems (Австрия), ß2^ и ЛДГ -Beckman Coulter (США). Использовали рекомендованные дискриминационные уровни (ДУ) маркеров: для ТК-1-50,0 ДЕд/л, для sIL-2R - 12,5 нг/мл, для ß2^ - 2400,0 мкг/л и для ЛДГ - 450,0 Ед/л.

Результаты. Нами не было выявлено статистически значимых различий в уровнях и частоте случаев превышения ДУ ОМ между группами больных НХЛ и ЛХ, а в группе НХЛ - между Т- и В-клеточными, а также между индолентными и агрессивными лимфомами. В связи с этим, дальнейший анализ уровней ОМ был проведен для объединенной группы НХЛ и ЛХ. Было установлено, что для первичных больных ЛПЗ ТК-1 обладает наиболее высокой диагностической чувствительностью - 86,4%. Умеренная диагностическая чувствительность выявлена у sIL-2R - 53,2%. Для ЛДГ и ß2-МГ она оказалась наименьшей - 43,2 и 40,0% соответственно. Показано, что средние уровни и доля случаев превышения ДУ всех ОМ монотонно возрастают от I к IV стадии опухолевого про-

цесса. По частоте превышения порогового значения для НХЛ и ЛХ на старте лечения сходную чувствительность, равную 87,7% (40,0% - при I стадии, 96,4% -при IV), имели пары <ф2-МГ+ТК1» и «TK1+sIL-2R» (положительным считали случай превышения ДУ хотя бы одним ОМ из пары). Было выявлено, что исходно более низкие значения ТК-1, sIL-2R, ß2-Mr и ЛДГ у больных ЛХ и НХЛ ассоциированы с большей вероятностью достижения клинически значимого эффекта ПХТ, а именно ПР или ЧР. При этом, значения ТК-1<150,0 ДЕд/л и/или ß2-Mr<2200,0 мкг/л у этих больных могут служить факторами прогноза эффективности ХТ (высокой вероятности достижения ПР или ЧР). При исследовании уровней ОМ в мониторинге ПХТ лечения было установлено, что возрастание ТК-1 после 1-го курса ХТ более чем в 4 раза относительно исходного уровня также ассоциировано у этих пациентов с достижением ПР или ЧР. В то же время, для sIL-2R, ß2-Mr и ЛДГ не было установлено значимой связи между изменением их концентраций в СК в процессе ПХТ и ее эффективностью. Заключение. Оценка уровней sIL-2R, ТК-1, наряду с ß2-Mr и ЛДГ, до начала лечения, а ТК-1 - в процессе ПХТ позволит осуществить лабораторную поддержку диагностического и лечебного процесса у большей части больных НХЛ и ЛХ. ТК-1 и ß2-Mr целесообразно использовать в качестве прогностических факторов эффективности ХТ у больных НХЛ и ЛХ в мониторинге лечения.

Динамика экспрессии проапоптотических генов в клетках первичной, рецидивной и резистентной формы B-ХЛЛ при проведении химиотерапии

Захаров С. Г.', Мисюрин ВА2, Голенков А.К.', Катаева Е. В.', Митина Т.А.', Мисюрин А.В2, Барышникова МА2, Фадеев Р. С.

Место работы: 'ГБУЗ МО МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, г. Москва; 2ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва; 3ИТЭБ РАН, г. Пущино Московской обл. e-mail: [email protected]

Цель работы. Изучение уровня экспрессии основных про-апоптотических генов в клетках первичной, рецидивной и резистентной формы B-ХЛЛ.

Материалы и методы. В исследовании принимали участие 33 пациента (28 мужчин, 5 женщин). Медиана возраста 60 лет. Пациенты с первично выявленной формой B-ХЛЛ получали курсы ПХТ RFC (ритуксимаб + флударабин + циклофосфан), пациенты с резистентной и рецидивной формами B-ХЛЛ -RB (ритуксимаб +бендамустин). Уровень экспрессии основных проапоптотических генов (DR3, DR4/5, FAS, TNFR2 и TRAIL) определяли методом RQ-PCR. Количественную оценку экспрессии проводили относительно экспрессии гена ABL. Проводился регрессионный анализ данных в программе STATISTICA10 (p=0,0004).

Результаты. При проведении исследования показано отсутствие зависимости уровня экспрессии основных проапоп-тотических генов от формы течения B-ХЛЛ (первичный или рецидивный вариант). Медиана уровня экспрессии генов у пациентов всех групп в начале заболевания составляла для DR3-25%, DR4/5-246%, FAS - 746%, TNFR2-1020% и TRAIL - 1020%. В тоже время было показано, что при проведении курса химиотерапии происходило повышение уровня экспрессии генов DR3, DR4/5, TNFR2 и TRAIL, но не уровня экспрессии гена Fas, разница в уровне экспрессии не зави-сила от типа проводимой химиотерапии.Данный эффект был зарегистрирован на 4 день от момента начала курса химио-

терапии, что может свидетельствовать об изменении соотношения экспрессии анти- и проапоптотических генов в клетках В-ХЛЛ при проведении терапии.

Заключение. Показано, что в результате химиотерапии увеличивается чувствительность клеток В-ХЛЛ к апоптозу, индуцированному по внешнему пути через рецепторы.

Эпидемиологические аспекты меланомы кожи в Сибири и на Дальнем Востоке

Одинцова И. Н.1,2, Писарева Л.Ф.1, Ананина О.А.1 Место работы: 1Томский НИМЦ, г. Томск; 2ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Томск

e-mail: [email protected] Меланома - одна из самых злокачественных опухолей, часто рецидивирующая и метастазирующая лимфогенным и гематогенным путём почти во все органы. Заболеваемость удваивается в течение каждого десятилетнего периода. Основой противораковой борьбы является профилактика заболевания, для осуществления которой необходимы сведения об эпидемиологической ситуации.

Цель исследования. Изучить заболеваемость меланомой кожи населения Сибири и Дальнего Востока (2005-2014 гг.). Материалы и методы. Оценены данные официальной учет-но-отчетной медицинской документации территориальных диспансеров, использованы сведения Федеральной службы государственной статистики. Материал обрабатывался согласно методам онкостатистики, использована программа «ОНКОСТАТ».

Результаты. В 2014 г. в регионе (без Чукотского АО) 101270 больным был поставлен диагноз злокачественного новообразования, из них в 1,36% случаев регистрировалась меланома кожи. Чаще болели женщины (61,4%). Среди заболевших лица до 40 лет составили 23,4%, 60 лет и старше -54,7%. Стандартизированный показатель заболеваемости составил 3,7±0,1 на 100 тыс. населения (РФ - 4,1), за 10-летний период он вырос на 14,3%. Высокие показатели регистрировались в Камчатском (5,5), Приморском (4,5), Хабаровском (4,5) и Алтайском (4,3) краях. Более низкие - в Магаданской области (0,7) и республиках Саха (1,4), Тыва (1,4) и Алтай (1,7). Среди территорий наиболее высокий темп прироста заболеваемости наблюдался в Камчатском крае (150,6%) и Республике Хакасия (141,6%), снизились показатели в Магаданской, Сахалинской областях и Еврейской АО. Заключение. Таким образом в регионе отмечается территориальная вариабельность показателей заболеваемости меланомой кожи, имеются территории повышенного риска, заболевание актуально для лиц всех возрастных групп, что необходимо учитывать при обосновании противораковых мероприятий на территориях региона.

Эффективность комбинированного лечения увеальных меланом в зависимости от их клинических особенностей

Балмуханова А. В., Балмуханова А.М.

Место работы: КазНМ, г. Алма-Ата, Казахстан

e-mail: [email protected]

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности комбинированной терапии в зависимости от клинических особенностей увеальной меланомы.

■

Материал и методы исследования. Лучевая терапия была использована в предоперационном периоде комбинированного лечения больных с внутриглазными меланомами. В связи с этим было обследовано 59 больных с данной офтальмоонкопатологией, Т 3-Т 4. Все больные по методам лечения были разделены на две группы. В контрольную группу вошли 30 больных, получивших только хирургическое лечение. Основную группу составили 29 больных, которым проводили в предоперационном периоде лучевую терапию. Разовая очаговая доза составляла 4 Гр, ежедневно в течение 5 дней, суммарная поглощенная доза - 20 Гр. Затем выполняли хирургический этап лечения в течение 48-72 часов после облучения.

В исследование вошли 16 (53,3%) женщин и 14 (46,7%) мужчин контрольной группы, в то время как в основной группе их было - 15 (51,7%) и 14 (48,3%). Средний возраст больных в обеих группах был - 61,9 и 59,9 лет, соответственно. Основное число в контрольной группе составили больные, имеющие III стадию процесса - 21 (70,0%) человек, IV стадия - встречалась значительно реже - 9 (30,0%). В исследуемую группу вошли 19 (65,5%) больных III и 10 (34,5%)

IV стадий, т. е. существенной разницы в стадиях развития опухолей в группе больных.

В основной группе у более половины больных 58,6%, опухоль занимала не менее половины окружности глазного дна, а у 41,4% поражала более половины и весь сосудистый тракт. В контрольной группе больных опухоли, которых занимали не менее половины окружности сосудистой оболочки составляли 66,7%, а опухоли, занимающие более половины и всю полость глаза - 33,3%, т. е. существенной разницы в величине опухолей в той и другой группе не было. Более чем у половины больных основной группы 65,5%, опухоль промини-ровала в полость глаза более 10мм. В контрольной группе больных опухоли с элевацией более 10мм составляли 66,7%. Как в основной, так и в контрольной группе преобладали больные с умеренно и сильно пигментированными опухолями - 65,5%, 70,0%- в контроле.

V больных основной группы преобладали опухоли со слабой васкуляризацией - 18 (62,1%), с сильной и умеренной васку-ляризацией - у 11 (37,9%). В контроле такие опухоли наблюдались у 10 (33,3%) пациентов.

Результаты. Лечения оценивались непосредственно, как после курса лучевой терапии, так и в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения.

Непосредственным результатом лучевого лечения явилась регрессия образования. При этом объем опухоли до лечения составил 1,572 см3, а после лечения - 0,964 см3. Регрессия опухоли определялась на УЗКТ, и отмечалась у 72,4% больных, процесс стабилизированный был у 24,1%, а прогресси-рование - у 1 (3,4%) больных.

При изучении выживаемости больных в зависимости от стадии процесса выявлено, что при хирургическом лечении больные с III стадией выжили в 36,7%, с IV стадией - лишь в 10,0%. При комбинированной терапии с применением предоперационного облучения пятилетняя выживаемость составила -51,7% и 20,7% соответственно.

Пятилетняя выживаемость больных при комбинированном методе лечения достоверно повышается с 46,7% до 72,4%, увеличивается выживаемость больных при III стадии с 36,7% до 51,7%, при IV стадии опухолевого процесса с 10,0% до 20,7%; при умеренной и усиленной пигментации с 13,3% и 6,7% до 27,6% и 24,1% соответственно; при сильной васку-ляризации с 3,3% до 20,7%; при половине площади поражения глазного дна - с 30,8% до 72,7%, и при тотальном заполнении глазного яблока до 20,0%.

Заключение. Все эти показатели дают возможность предположить, что по непосредственным и отдаленным результатам, эффективность комбинированного лечения выше, при котором больные внутриглазными опухолями Т 3-Т 4 получали в предоперационном периоде лучевую терапию. Таким образом, показания для предоперационной лучевой терапии по клиническим признакам внутриглазных меланом явились обоснованными.

Определение показаний для региональной лимфаденэктомии у пациентов с первичной меланомой кожи

Яргунин С. А.

Место работы: Клинический онкологический диспансер № 1, г. Краснодар

e-mail: [email protected]

Цель. Изучение необходимости выполнения превентивной лимфодиссекции при первичной МК.

Материалы и методы. Нами ретроспективно изучались истории болезней 271 пациента, прооперированных в нашем отделении за 2011 год с МК I-IV стадии. Из них мужчин было 94 (34,7%), женщин - 177 (65,3%), средний возраст пациентов составил 56±17 лет. Иссечение первичных опухолей выполнено всем 271 (100%) пациентам, из них первичная ЛАЭ выполнена 16 (5,9%). Пациентам с прогрессированием заболевания выполнено 32 (11,8%) ЛАЭ (из них 25 (9,2%) -пациенты, у которых при первичном поступлении по УЗИ были признаки перестройки лимфоузлов, но цитологически метастазирование не было подтверждено. Результаты. Всем пациентам с первичной МК выполнялось широкое иссечение опухоли с отступом от 1 до 3 см от видимого края с пластикой перемещенными кожными лоскутами на питающих сосудистых ножках, а также применялась пластика свободными расщепленными кожными лоскутами. В плане предоперацинного обследования всем пациентам производилось УЗИ всех групп лимфатических узлов, брюшной полости, малого таза. Критерием отбора пациентов для ТАПБ под УЗИ-контролем являлось увеличение лимфоузла, нарушение его архитектоники, наличие зон сниженной эхо-генности в различных его участках. Пациентов, которым была показана ТАПБ по выбранным нами критериям было 41 (15,1%), из них цитологически подтвержденных метастазов до операции было 16 (5,9%) (в эту группу вошли и пациенты, прооперированные нерадикально по месту жительства -4 (1,4%) человека). У 255 (94%) пациентов (250 пациентов с интактными лимфоузлами и 25 - с неподтвержденными цитологически МТС) выполнено первичное иссечение опухолей, 16 (5,9%) - первичное иссечение с регионарной лим-фодиссекцией. Прогрессирование заболевания в сроки от 3-х до 12 месяцев выявлено у 52 (19,2%) пациентов: у 32 (11,8%) -МТС в регионарные лимфоузлы, причем 25 (9,2%) из них - это пациенты, которые изначально были цитологически «негативными» после пункции под УЗ-контролем - им выполнена регионарная лимфодиссекция, у 20 (7,3%) пациентов выявлены МТС в мягкие ткани туловища (произведено широкое иссечение с пластическими замещениями). Висцерального поражения в течение года у пациентов не выявлено. В послеоперационном периоде выявлено 1(0,3%) осложнение в виде позднего послеоперационного кровотечения на 9-е сутки после операции, что потребовало экстренного вмешательства в виде прошивания кровоточащего сосуда. Летальных исходов не наблюдалось. Средняя длительность пребывания пациентов на койке составила 7,5 койко-дней.

Медиана безрецидивного периода у пациентов, прооперированных с ЛАЭ - 16 (5,9%) пациентов и без нее - 203 (74,9%) была идентичной и составила 16,7 месяцев (р<0,02). Заключение.

1. Показанием к регионарной ЛАЭ является наличие цитологически подтвержденных МТС в лимфоузлы.

2. Безрецидивная выживаемость у пациентов с первичной МК без МТС в регионарные лимфоузлы и с МТС, но прооперированных одномоментно одинакова.

3. Пациенты, с подозрительными на МТС-поражение регионарными лимфоузлами, но не подтвержденными цитологически, должны наблюдаться ежемесячно с контрольным УЗИ и повторными ТАПБ.

4. Отрицательное цитологическое исследование при явных УЗ-признаках метастазирования не должно служить противопоказанием к регионарной лимфаденэктомии.

Рак кожи в Сибири и на Дальнем Востоке

Одинцова И. Н.1,2, Писарева Л.Ф.1, Ананина ОА.' Место работы: 'Томский НИМЦ, г. Томск; 2ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Томск

e-mail: [email protected] В последние десятилетия во всем мире отмечается неуклонный рост заболеваемости раком кожи. Ежегодный прирост составляет от 3 до 10%. В России рак кожи занимает 1 место в структуре онкозаболеваемости населения, на его долю приходится 10,1% (с меланомой - 11,5%) у мужчин и 14,6% (с меланомой - 16,6%) - у женщин. По темпу прироста (16,4%) показателя в РФ заболевание занимает 5-е место среди злокачественных новообразований основных локализаций. Цель исследования. Изучить закономерности заболеваемости раком кожи населения Сибири и Дальнего Востока (2005-2015 гг.).

Материалы и методы. Использованы данные официальной учетно-отчетной медицинской документации территориальных диспансеров, сведения Федеральной и территориальных служб государственной статистики. Материал обрабатывался согласно методам онкологической статистики с применением программы «ОНКОСТАТ».

Результаты. За период исследования в регионе 114326 больному был диагностирован рак кожи (без Чукотского АО), что составило 11,3% от числа всех вновь выявленных больных (второе место в структуре онкопатологии после рака легкого). Доля больных данным заболеванием в 2015 г. (11,7%) среди заболевших злокачественными новообразованиями увеличилась в сравнение с 2005 г. (10,5%). Рак кожи в 1,7 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и темпы прироста числа заболевших за исследуемый период выше у женщин: 49,4 и 32,4% соответственно.

Среди больных лица до 40 лет составили 2,1%, 60 лет и старше - 75,5%, при этом максимальный прирост числа заболевших также наблюдался в этих возрастных группах: 0-39 лет - 39,8%, 40-59 лет - 15,9%, 60 лет и старше - 51,5%. Стандартизированный показатель заболеваемости раком кожи населения региона в 2015 г. был равен 28,7±0,3 на 100 тыс. населения (РФ, 2014-26,3), за 10-летний период он вырос на 26,7%. Максимальная заболеваемость регистрировалась в 75-79 лет (342,0 на 100 тыс. населения). Высокие показатели отмечались в Алтайском (38,2), Камчатском (35,3) краях и Омской области (38,3). Более низкие - в республиках Саха (10,2) и Тыва (14,5). Среди территорий наиболее высокий темп прироста заболеваемости наблюдался в Камчатском (86,8%) и Красноярском (84,0%) краях, Омской области

(72,2%), снизились показатели в Еврейской АО. Кумулятивный риск заболеть раком кожи у населения региона в течение периода исследования имел положительную динамику, увеличившись с 6,3% в 2005 г. до 8,1% в 2015 г. Для мужчин он составил 8,8% (2005 г. - 8,0%), для женщин - 7,9% (2005 г. -5,8%)

Заключение. Как и во всем мире в регионе Сибири и Дальнего Востока наблюдается рост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи, показатель за 10-летний период вырос на 26,7%, увеличился и кумулятивный риск заболеть как у мужчин, так и у женщин. Заболеваемость на территориях колеблется от 14,5 на 100 тыс. населения в Республике Тыва до 38,2 на 100 тыс. населения - в Алтайском крае. Особенно актуальна проблема рака кожи для лиц старше трудоспособного возраста, при том, что прирост числа заболевших достаточно высок и для возрастной группы до 40 лет.

Клеточные и цитокиновые факторы локального иммунитета при меланоме кожи

Златник Е. Ю., Бахтин А. В., Кочуев С. С., Новикова И. А., Селютина О. Н., Пржедецкий Ю. В., Закора Г. И., Шульгина О. Г., Гранкина А. О.

Место работы: ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Цель работы. изучение особенностей лимфоцитарного и цитокинового состава опухолевой ткани и перитумораль-ной области меланомы кожи.

Материалы и методы. Исследование было проведено на пациентах с меланомой кожи: 18 женщин и 12 мужчин в возрасте от 31 до 82 лет с расположением патологического очага на верхних (3) и нижних конечностях (11), волосистой части головы (2), туловище (12), лице (2). По морфологической форме преобладала узловая меланома с толщиной от 1 до 15 мм по Бреслоу. Одна пациентка имела отдаленные метастазы в легкие, у четверых больных имелось метастатическое поражение регионарного коллектора. Все случаи заболевания были первичными, неоадъювантного лечения больные не получали. Больным было проведено хирургическое лечение в объеме широкого иссечения опухоли с пластикой местными тканями (15), свободным кожным лоскутом (10), встречными кожно-жировыми лоскутами (1), ротационным кожно-жировым лоскутом (3), серповидным кожно-жиро-вым лоскутом (1). Пациентам с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах дополнительно проводилась лимфодиссекция. Объектом изучения являлись фрагмент ткани опухоли, перитуморальной зоны и кровь. Исследования проводились не позднее, чем через час после хирургического лечения на свежем послеоперационном материале и крови, взятой перед проведением операции.

Кровь брали из локтевой вены в пробирку и антикоагулянтом (ЭДТА). Удаленные опухоли подвергались патоморфологи-ческому исследованию; кроме того, отдельные фрагменты опухолевой ткани и перитуморальной зоны (визуально неизменной ткани, прилежащей к опухоли), гомогенизировали с помощью дезагрегирующего устройства BD Medimachine. В крови и в гомогенатах тканей определяли популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов на проточном цито-метре FACSCantoII (BD) с панелью антител T-, B-, NK (CD45, CD3, CD4, CD8, CD19, CD16/56), дополнительно изучали количественное содержание Т-регуляторных (T-regs) клеток (CD4+CD25+CD127dim). Результаты. выражали в процентах от общего количества лимфоцитов, а для T-regs в процентах

■

от CD3+CD4+ клеток. Содержание ТОТ-а, Ш-1В, Ш-^А, Ш-6, IL-8, 1Ш-а и ^N-7 в гомогенатах образцов тканей определяли методом ИФА. Результаты. выражали в пг/мл, а также рассчитывали удельное содержание каждого цитокина на 1 г белка, измеряемого биуретовым методом. Статистическую обработку проводили с использованием параметрических (критерий Стьюдента) и непараметрических (критерий Уил-коксона-Манна-Уитни) методов.

Результаты. Исследования демонстрируют ряд различий лимфоцитарного состава опухоли и ее окружения от показателей крови. Так, показано, что уровень Т-лимфоцитов в опухоли статистически достоверно выше, чем в крови (87,7±2,8 и 68,6±3,0% соответственно), а содержание В- и ^-лимфоцитов — ниже (3,2±0,5 против 10,3±1,5% и 7,1±2,2 против 20,0±2,2% соответственно);р<0,05. В опухоли отмечено накопление T-regs, количество которых в процентах от CD 3+CD4+ клеток оказалось в 3 раза выше, чем в крови (20,7±2,9 и 6,85±0,6 соответственно (р<0,05), хотя по общему уровню CD 3+CD4+ лимфоцитов кровь и опухолевая ткань не имели статистически достоверных различий.

Состав лимфоцитарных популяций и субпопуляций ткани перитуморальной зоны демонстрирует ряд отличий от показателей как крови, так и опухолевой ткани. По сравнению с кровью в ней выявлено статистически значимо больше CD3+CD4+ лимфоцитов (53,1±3,3% против 43,5±2,4% в крови и 42,0±2,7% в опухолевой ткани) и меньше CD3+CD8+ (21,6±1,7% против 43,5±2,4% в крови и 40,0±3,2% в опухоли), а также CD19+ клеток. По сравнению с тканью опухоли перитуморальная область содержит меньше T-regs (9,96±2,2 против 20,7±2,9%) на фоне более высокого уровня CD3+CD4+ клеток. Интересно отметить, что CD3+CD4+ лимфоциты, включающие, как известно, T-regs в качестве минорной субпопуляции, концентрируются в перитуморальной зоне, но в саму опухолевую ткань попадают преимущественно T-regs.

Нарастание толщины меланомы, определяемой по Бреслоу, сопровождается уменьшением количества Т-лимфоцитов и повышением содержания CD16/56+ клеток в опухоли. Уровень T-regs в ткани опухоли возрастает от 9,8±3,2 при Т 1 до 21,0±3,0% при Т 4; однако содержание этих клеток в крови не различается.

В ткани опухолей поверхностных форм выявлено более высокое содержание Т-лимфоцитов и более низкое CD16/56+ клеток и T-regs, чем в узловых формах меланомы кожи. В ткани опухоли содержатся более высокие количества исследованных цитокинов по сравнению с немалигнизиро-ванной тканью (перитуморальной областью); статистически значимые различия выявлены для Ш-6 (25,2±7,4 против 6,0±2,6), IL-8 (113,1±39,3 против 28,9±6,0) и IL-10 (4,8±0,7 и 3,05±0,4 пг/г белка).

Отмечен ряд различий по содержанию цитокинов в тканях в зависимости от толщины опухоли. Так, в опухолях Т 3 содержится в 3 раза, а в опухолях Т 4 — в 6 раз больше Ш-6, чем в опухолях Т 1; в опухолях Т 4 его также больше, чем при Т 2 (18,54±4,84 и 3,75±2,64 пг/мл/г белка соответственно, р<0,05). Уровень Ш-1В также выше при большей толщине опухолей (Т 3 и Т 4) по сравнению с Т 1, а количество его рецепторного антагониста, напротив, оказалось в 6 раз меньше, при этом различия отмечены и в перитуморальной зоне. В ней же наблюдается в 4 раза более высокое содержание Ш-8 при опухолях Т 4 по сравнению с Т 2 (30,0±7,33 и 8,0±3,0 пг/мл/г белка соответственно р<0,05). Уже при Т 1 начинают выявляться различия по тканевому составу цито-кинов между опухолью и перитуморальной зоной, в частно-

сти, уровни TNF-a и IL-6 в опухоли 3-5-кратно превышают их содержание в прилежащей к ней визуально немалигнизи-рованной области.

Не обнаружено статистически значимых различий исследованных факторов локального иммунитета у больных в зависимости от возраста и пола.

Заключение. В ткани меланомы определяется высокое количество Т-лимфоцитов, а также высокий уровень T-regs при более низком содержании В- и Ж-клеток по сравнению с кровью. Показаны некоторые различия содержания Т-лимфоцитов и их субпопуляций при различной толщине меланомы кожи и ее различной морфологической форме. Присутствие в опухоли клеток обеих основных Т-клеточных субпопуляций, потенциально обладающих способностью к распознаванию антигенов, продукции цитокинов, цитоток-сичостью (CD3+CD4+ и CD3+CD8+), не реализуется в виде противоопухолевого действия. Причиной этого, вероятно, является то, что, несмотря сходное процентное содержание CD3+CD4+ клеток в крови и в ткани меланомы, уровень T-regs в последней значительно выше. Можно предположить избирательность миграции этих клеток в опухолевую ткань меланомы вследствие взаимодействия их мембранных рецепторов с хемокинами, что описано в литературе на примере рака яичника (Curiel T. J. et al., 2004) и желудка (Mizukami Y. et al., 2008). Это предположение подтверждается обнаруженным нами высоким уровнем хемокина IL-8 в ткани меланомы по сравнению с тканью перитуморальной области, а также высоким содержанием проонкогенных интерлейки-нов IL-6 и IL-10.

Распространенность меланомы кожи по данным популяционного регистра г. Ташкент

Солметова Малика

Место работы: Ташкентская медицинская академия, кафедра дерматовенерологии, магистр онкодерматог, г. Ташкент, Узбекистан e-mail: [email protected]

Цель. В этническом и возрастном аспекте анализировать распространенности меланомы кожи в г. Ташкенте. Материалы и методы. По данным статических отчётов в г. Ташкенте (население 2,3 млн) ежегодно регистрируется от 35-38 больных меланомой кожи и других локализаций, что составляет в среднем 1,6 на 100 000 населения. В структуре онкологических заболеваний составляет 1,1%-1,6%, занимает 14-18 - место. В компьютерной базе онкологических больных - Канцер-Регистр г. Ташкента всего регистрировано 502 больных меланомой (первая дата регистрации заболевания - 1980 год), из них с первично-множественным поражением в сочетании с другими локализациями в метахронном порядке - 26 больных. Живы на сегодняшний день - 196 (из них 97 живут более 5 лет - 49,5%), 62 больных- выбыли - по причине переезда, 244 - умерли в течении 2001-2015 годов. При ретроспективном анализе данных умерших от меланомы - установлено 5-летняя выживаемость оказалась на довольно низком уровне - только 14,3% прожили более 5 лет - от 5 ле до 25 лет. В то время как 1-годичная смертность оказалась очень высокой - 38,2% (93 больных).

При анализе 10 летних данных 2005-2015 гг. - установлено, что в динамике в течение 10 лет имеет место увеличение в 1.5 раз всех показателей заболеваемости, смертности и болезненности. По всем показателям преобладают женщины- примерное соотношение мужчин и женшин-4:6. При анализе возрастной структуры - данные частично коррели-

руют с мировыми, наибольшая заболеваемость наблюдается в возрастной группе от 45-64 лет- 43.6% всех первичных больных, в более старшем возрасте 65 лет и более - заболевают несколько реже -37.6%. До 45 лет - заболевает еще реже - 18.8%. При анализе национального состава с корреляцией количество населения - четко просматривается влияние этнического фактора: из 502 зарегистрированных больных -узбеки (63% от всего населения г. Ташкента) - 138 человек, русские - 291 (20,0% от всего населения), татар - 38, украинцев -8, армян- 5, евреев - 5, казах- 3, корейцы- 3. По 2 больных - мордва, белорус. По одному больному - грузин, грек, азербайджанец, афганец, немец, эстонец. Результаты. Анализ данных популяционного регистра г. Ташкента показал, что в развитие меланомы существенное значение имеет этнические особенности - среди больных с меланомой кожи превалировали контингент больных с европейской национальностью по сравнениюс коренными населениями. Отмечены достоверно гендерные различия -женщины заболевали больше чем мужчины, на фоне относительно стабильных показателей поражаемости меланомой населения г. Ташкента в целом.

Заключение. Высокие цифры одногодичной летальности на фоне стабилизации основных показателей поражаемости меланомой населения г. Ташкента - заболеваемость, смер-ность, болезненность, с преобладанием поражения населения европейской национальности, требуют дальнейшей разработки современных подходов в деле ранней диагностики меланомы и её облигатных предраковых форм

Результаты. лечения меланомы кожи в Республиканском онкологическом центре имени профессора Г. В. Бондаря

Седаков И.Е2, Семикоз Н.Г.'2, Богданов Б.А.'2, Крюков Н.В,1, 2, Заика А. Н.1, 2, Айман Аль Баргути2, Глотов А. В.2 Место работы: 'Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького; 2Республиканский онкологический центр имени профессора Г. В. Бондаря, г. Донецк e-mail: [email protected]

Цель исследования. Оценить результаты лечения меланомы кожи в Республиканском онкологическом центре за период 2014-2015 гг.

Материалы и методы. За период с 2014 по 2015 годы в республиканском онкологическом центре пролечено 269 больных с диагнозом меланома кожи, из них с впервые выявленным диагнозом - 154 (57,2%±3,02). Из 269 больных, получивших лечение в РОЦ за период с 2014 по 2015 годы, мужчин -96(35,7% ±2,9), женщин - 173 (64,3% ±2,9). Все больные получили комбинированное или комплексное лечение. Согласно канцер реестру установлено, что количество больных, получавших лечение в учреждениях здравоохранения общелечебной сети, увеличилось с 2,1% в 2014 году до 7,1% в 2015 году, среди них одногодичная летальность составляет 25%, что в 2 раза выше, чем в РОЦ.

Результаты. Работы: из 269 больных продолжение болезни отмечено у 124 (46,1% ±3,04) больных, основное количество из которых - 108(87,1% ±3,01) больные с III-IV стадиями заболеваний. 9 (7,26% ±2,33) больных умерли от продолжения заболевания. Большая часть 161(59,8%) больных получили лечение на ранних^-П) стадиях заболевания. Смертность снизилась с 2,4% в 2014 г до 2,2% в 2015 году. Выводы. Выявляемость меланомы кожи на ранних (I-II) стадиях заболевания остается высокой, что позволяет провести комплексное лечение (оперативное лечение, лучевая терапия,

иммунотерапия, химиотерапия) в условиях республиканского онкологического центра, тем самым позволяет снизить смертность и количество рецидивов и продолжения заболевания у больных с данным диагнозом.

Больные с диагнозом меланома кожи должны получать лечение только в онкологических центрах и диспансерах, что позволит снизить одногодичную летальность от данного заболевания, снизить число рецидивов и продолжения заболевания, увеличить показатели выживаемости.

Неинвазивная диагностика новообразований кожи

Морятов А. А.

Место работы: Самарский государственный медицинский университет, г. Самара e-mail: [email protected]

Цель исследования. Снизить смертность от меланомы кожи за счет повышения показатели активной и ранней диагностики меланомы, разработки новых подходов уточняющей диагностики.

Материалы и методы: Исследование проведено в два этапа: экспериментальный этап, включавший анализ образцов тканей опухолей человека, полученных после хирургического лечения, следующиё этап исследование новообразований у пациентов непосредственно перед хирургическим лечением. Участие в исследовании было добровольным, разрешение на исследование одобрено комитетом по биоэтике при Самарском государственном медицинском университете. Исследование выполнялось путем регистрации отраженного от изучаемой поверхности кожи пучка мало интенсивно лазерного излучения видимого диапазона «спектроскопии комбинационного рассеяния (СКР)» с применением экспериментальной установки и программного обеспечения собственной разработки, использование данного спектрографа обеспечивает разрешение 0.05 нм при низком уровне собственных шумов; Последовательно регистрации изображения камерой «гиперспектральной визуализации» ГВ, разработанной при участии научно-технологического центра уникального приборостроения РАН; Все исследование занимало от 1 до 3 мин. Анализ изображения проходит на ЭВМ, автоматически по заранее разработанному алгоритму. Таким образом, был разработан и предложен новый способ неинвазивной дифференциальной диагностики новообразований кожи. Всего в исследовании приняли участие 212 пациентов с различными опухолями (меланома кожи плоскоклеточный и базально-клеточный рак, пигментные доброкачественные новообразования).

Результаты. Был разработан и предложен новый способ неин-вазивной дифференциальной диагностики новообразований кожи. Всего в исследовании приняли участие 212 пациентов с различными опухолями (меланома кожи плоскоклеточный и базальноклеточный рак, пигментные доброкачественные новообразования). В результате исследования показатели чувствительности и специфичности метода СКР до 95% и 92%

Выводы.

1. Современные методы диагностики новообразований кожи доступны и эффективны в условиях крупных специализированных центров, сопряжены с множеством субъективных критериев оценки (эпилюминисцентная дерматоскопия).

2. Предложенные новые методы диагностики новообразований кожи не требуют применения дорогостоящих расходных материалов, безопасны и демонстрируют высокие показатели эффективности

■

Ассоциация мутационного статуса 15 экзона гена BRAF с клинико-морфологическими особенностями меланомы кожи

Водолажский Д. И.

Место работы: РНИОИ, г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Цель исследования. Меланома - наиболее опасное злокачественное заболевание кожи человека с высоким риском метастазирования. В странах с преимущественно белым населением меланома входит в первую десятку наиболее социально значимых категорий опухолей, как в отношении заболеваемости, так и смертности. Оценка ряда морфлогиче-ских характеристик новоообразования имеет существенное значение при определении прогноза течения заболевания и формирования групп риска у больных меланомой кожи. Целью настоящего исследования стало определение ассоциаций между мутационным статусом гена BRAF и клинико-мор-фологическими особенностями меланомы кожи у пациентов Юга России, проходившими плановое лечение в ФГБУ РНИОИ МЗ РФ в 2013-2015 г. г.

Материалы и методы. Молекулярно-генетическое исследование 15 экзона гена BRAF проведено методами прямого секвенирования по Сэнгеру и методом RT-PCR у 87 пациентов Юга России с морфологически подтвержденным диагнозом меланома кожи. Исследование проведено с соблюдением принципов ICH GCP.

Результаты. При проведении молекулярно-генетического скрининга мутаций в 15 экзоне гена BRAF (прямое секве-нирование ДНК по Сэнгеру и RT-ПЦР общая частота проявления соматических мутаций V600 составила 57%. Нами установлены три варианта мутаций в 15 экзоне гена BRAF: p.V600E, p.V600K и V600 K601>E. Мутация V600 K601>E впервые диагностирована у пациента популяции Юга России. Частоты проявления BRAF мутаций составили: p.V600E -88%, p.V600K - 10% и K601>E - 2% случаев от всего количества мутаций.

Выявлены возрастные особенности структуры мутаций. Отмечено значительное уменьшение (в 1,7 раза) мутаций V600E в возрастной группе старше 50 лет по сравнению с возрастной группой до 50 лет. Также выявлено отсутствие мутаций V600K у пациентов моложе 50 лет. При определении ассоциации между мутационным статусом гена BRAF и клинико-морфологическими особенностями меланомы кожи у пациентов Юга России и Северного Кавказа установлена достоверная связь (p<0,05) между наличием активирующей мутации в гене BRAF и уровнем инвазии по Кларку и изъязвлением опухоли.

Опухоли с активирующими мутациями в гене BRAF чаще возникали на участках кожи подверженных периодической солнечной инсоляции (туловище). Тогда как опухоли без мутаций в гене BRAF преобладали на участках кожи с хроническим солнечным облучением (голова и шея). Выводы. Наличие активирующих мутаций в гене BRAF можно считать неблагоприятным прогностическим фактором для пациентов с меланомой кожи, проявляемость которых в качественном и количественном отношении различаются в разных возрастных группах пациентов Юга России.

Результаты циторедуктивного лечения больных колоректальным раком с синхронными множественными метастазами в печень с использованием РЧА

Козлов А. М.

Место работы: ГБУЗ Самарский областной клинический онкологический диспансер, г. Самара e-mail: [email protected]

Цель исследования. улучшить ближайшие и отдаленные результаты циторедуктивного лечения больных с синхронными множественными билобарными метастазами колорек-тального рака в печени.

Материалы и методы. Проведено лечение 168 пациентов с диагнозом колоректальный рак 4 стадии с синхронными множественными билобарными метастазами в печени. В период с 2008 по 2013 годы у 78 больных (основная группа) циторедуктивное удаление опухоли сопровождалось тер-моаблацией метастатических образований. У 90 больных (контрольная группа) циторедуктивные операции на толстой кишке проводились без воздействия на метастатические очаги в печени.

Результаты. Показатели трехлетней безрецидивной выживаемости в основной группе достигли 22% по сравнению с контрольной группой, где были получены лишь одногодичные результаты - 9,4%. Медианы безрецидивной выживаемости в основной и контрольной группах достигла 15 и 9 месяцев соответственноПоказатели пятилетней общей выживаемости в основной группе достигли 4%, тогда как в контрольной группе были достигнуты лишь трехлетние показатели - 3%. Медиана общей выживаемости в основной и контрольной группах достигла 28 и 22 месяцев соответственно.

Выводы.

1. Выполнение радиочастотной термоаблации множественных билобарных метастазов колоректального рака в печени при циторедуктивных операциях не ухудшает ближайшие результаты хирургического лечения.

2. Выполнение радиочастотной термоаблации позволяет достигнуть 22% трехлетней безрецидивной и 4% пятилетней общей выживаемости у пациентов с множественными билобарными метастазами колоректального рака в печень.

Эпидуральная анестезия в хирургии рака пищевода

Кутуков В. В., Мололкин В. Ю., Кардаильский Г. В. Место работы: ГБУЗ АО ООД, г. Астрахань e-mail: [email protected]

В настоящее время особой популярностью в концепции анестезиологического обеспечения и дальнейшего послеоперационного обезболивания пользуется концепция комплексной антиноцицептивной защиты организма, предложенная еще в начале ХХ века американским хирургом Дж. Крайлем. На огромном клиническом материале доказано, что применение эпидуральной анальгезии значительно снижает частоту послеоперационных осложнений, в частности, со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Подробная оценка факторов, влияющих на сроки послеоперационной реабилитации, определила, что хирургический стресс-ответ является наиболее важным индуктором дисфункции различных органов и систем (боль, катаболизм, легочная дисфункция, увеличение потребности миокарда в кислороде, парез ЖКТ, дисбаланс коагуляции и фибринолиза). Комбинированная анестезия, основанная на сочетании общей анестезии и эпидураль-ной анальгезии, давно стала основ-

ным методом анестезиологической защиты при операциях на грудной клетке и брюшной полости во всех развитых странах. Также она признана Евро-пейским обществом регионарной анестезии и лечения острой боли (ESRA) методом выбора при операциях, выполняемых посредством торакотомии. Проводниковое обезболивание обладает одним исключительно важным свойством. В поврежденных в ходе операции тканях продолжают функционировать устойчивые к гипо-ксии ноцицепторы. В них рождается особо патогенная центростремительная импульсация, вызывающая и поддерживающая стойкую деполяризацию нейронов дорсальных рогов спинного мозга и вышележащих отделов соматосенсорной системы. В результате в различных структурах ЦНС образуются генераторы патологически усиленного возбуждения (ГПУВ), представляющие собой агрегаты гиперактивных нейронов, обладающих длительной самоподдерживающей активностью (Крыжановский Г. Н., 1993).

Интеграция ГПУВ ведет к формированию патологической алгической системы, явля-ющейся патофизиологической основой развития нейрогенных болевых синдромов, в том числе и стойкой к традиционному фармакологическому воздействию послеоперационной боли.

Послеоперационная легочная дисфункция - одна из основных причин послеоперационной летальности, особенно в торакальной хирургии и при вмешательствах на верхнем этаже брюшной полости.

Боль сопровождается гиперактивацией симпатической нервной системы, что клини-чески проявляется тахикардией, гипертензией и повышением периферического сосудистого сопротивления. На этом фоне у пациентов высокого риска, особенно страдающих недоста-точностью коронарного кровообращения, высока вероятность резкого увеличения потребно-сти миокарда в кислороде с развитием острого инфаркта миокарда. По мере развития ише-мии дальнейшее увеличение ЧСС и повышение АД увеличивают потребность в кислороде и расширяют зону ишемии. При этом ишемия миокарда чаще всего развивается в отсутствии существенных гемодинамических нарушений (за исключением некоторого увеличения ча-стоты сердечных сокращений). Таким образом, наиболее надежным способом защиты пациента от хирургического стресса является блокада ноци-цептивной импульсации на спинальном и супраспинальном уровне путем введения местных анестетиков на различных уровнях спинного мозга.

Комплексную защиту организма способна обеспечить лишь комбинированная (соче-танная) анестезия, являющаяся стандартом анестезиологического обеспечения травматичных операций.

Цель исследования. Оценка эффективности 2-х уровневой эпидуральной анестезии при хирургических вмешательствах и анальгезии в послеоперационном периоде. Материалы и методы. В исследование включены наблюдения за 18 пациентами, находившихся на лечении в ГБУЗ АО ООД в 2014-2015 гг по поводу рака грудного и абдоминального отдела пищевода II-III стадии и дисфагией II-III степени. Функциональное состояние больных соответствовало II классу ASA у 12 пациентов, III классу ASA - у 6 больных. Были выполнены следующие операции: расширенная субтотальная резекция пищевода с пластикой желудком (операция типа Льюиса) у 10 пациентов;расширенная субтотальная резекция пищевода с пластикой желудочной трубкой - 2 человека; операция Гарлока - 2 больных; гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода и лимфодиссекцией в объеме D2 - у 2 больных; у 2 пациентов в связи с распространенностью онкопроцесса оперативное вмешательство закончено

формированием гастростомы или еюностомы. Длительность операции колебалась от 2,0 до 8,5 часов; интраоперационная кровопотеря составила в среднем 550, мл. Накануне операции всем 18 пациентам выполнена катетеризация эпидурального про-странства по общепринятой методике на 2-х уровнях ThIV-VI ThIX-X. В день операции прово-ди-лась гемодилюция в объеме 1,0-1,5 литра растворов кристаллоидов; интраоперационно инфузоматом вводился 0,2% раствор наропина по методу G. Nieni и H. Brevik (0,2% р-р наро-пина, фентанил 2,0 мкг/кг/мин, адреналин 2,0 мкг/мл), ориентируясь при этом на массу тела больного, длительность оперативного вмешательства, показатели гемодинамики (АД, ЧСС, SpO2), а также осуществлялся контроль уровня глюкозы крови как показателя стресс-реакции организма. Уровень седации поддерживался пропофолом. Средний расход наропина составил 4,5-5,5 мкг/кг/мин. Операционная кровопотеря при расширенных радикальных операциях составила 500,0-600,0 мл, при наложении гастростомы и еюностомы - 100,0 и 150,0 мл соответственно. В целом, течение операций во всех случаях было гемодина-мически стабильным и контролируемым, возникшие умеренные гемодинамические расстройства удалось скорригировать уменьшением дозы наропина и инфузионной терапии, без применения вазопрессоров.

Все больные были экстубированы в течение часа после окончания операции. В тече-ние трех суток больные после радикальных расширенных операций находились под наблю-дением в отделении реанимации и интенсивной терапии, остальные на 2 сутки были переве-дены в хирургическое отделение.

В послеоперационном периоде всем пациентам проводи-лась продленная эпидуральная анальгезия с помощью шприцевых дозаторов (в отделении реанимации) и одноразовых эласто-мерных помп (в хирургическом отделении) до 8 суток. Оценка болевого синдрома проводилась по визуально-аналоговой шкале и по цифро-вой рейтинговой шкале. В течение первых суток у больных с комбинированным доступом болевой синдром оценивался до 4 баллов при глубоком вдохе, у остальных больных - до 3 баллов при движении, в состоянии покоя боль не отмечалась. Осложнений анестезии не за-фиксировано ни у одного из 18 пациентов. Результат исследования. У всех 18 пациентов отмечено эффективное обезболивание 2-уровневой эпидураль-ной анестезией на при торакоабдоминальных операциях, что позво-лило снизить количество применяемых интра-и послеоперационно наркотических анальге-тиков. Удалось снизить до минимума время пребывания больного в отделении интенсивной терапии и внедрить всем 18 больным раннюю (2-3 сутки послеоперационного периода) активизацию. Заключение. Использование 2-уровневой эпидуральной анестезии при расширенных торакоабдоминальных операциях позволяет не только провести адекватную интра- и после-операционную анестезию, но и избежать развития бронхоле-гочных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Ультразвуковая томография в диагностике распространенности рака желудка

Бахина Н. В., Клейманова Н. Ю., Слувко Л. В., Кутуков В. В., Кузнецова Л. С., Козлова Н. В., Сизова Н. Ф. Место работы: ГБУЗ АО ООД, г. Астрахань e-mail: [email protected]

В настоящее время, несмотря на современные возможности диагностики, рак желудка сохраняет одну из лидирующих позиций в структуре злокачественных новообразований

■

во всем мире. На долю рака желудка приходится половина опухолей желудочно- кишечного тракта. Заболеваемость удваивается с каждым следующим десятилетием. Рак желудка явля-ется второй по частоте формой злокачественных новообразований. Ежегодно в мире реги-стри-руются более 800 тыс. новых случаев (8,7% среди всех злокачественных новообразова-ний, без учета немеланом-ных новообразований кожи) и более 600тыс. случаев смерти от этого заболевания (10,4% в структуре умерших от рака). Нет сомнения, что плохие результа-ты проведенного лечения напрямую зависят от поздней, зачастую некачественной доопера-ционной диагностики.

В настоящее время актуальным остается вопрос усовершенствования методов диа-гностики.

Цель исследования. Показать возможности трансабдоминальной ультразвуковой то-мографии в оценке распространенности опухолевого процесса при раке желудка. Материалы и методы. В 2014 г. на базе отделения абдоминальной хи-рургии ГБУЗ АО» Областной онкологический диспансер» находилось на лечении 121 пациент с новообразованиями желудка.

Из этого количества в нашу группу было включено 54 пациента. Возраст пациентов варьировал от 34 до 86 лет. У всех больных в процессе обследования диагноз был под-твержден морфологически. У 49 человек был выявлен рак желудка, у 1 -лимфома желудка, у - 4 гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка (GIST) .

Все пациенты прошли стандартный комплекс обследования, в который входило клиническое обследование, УЗИ, комплекс технологий интервеционной радиологии и последующая морфологическая верификация. Стандартное УЗИ было выполнено на базе ГБУЗ АО «Облон-кодиспансера» в отделение ультразвуковой диагностики на ультразвуковых аппаратах: экспертного класса AIXPLORER с двухволновой ультразвуковой «сдвиговой волны», соноэла-стографией, а также датчиком с 3D технологией. Для получения изображения желудка осуществляли множественные поперечные, косые и продольные сечения в эпигастральной и околопупочной областях, в левом подреберье в положении на спине, на левом боку, на правом боку, сидя. В норме незаполненный желудок на поперечном сечении определяется как овальная структура с гипоэхогенным ободком (соответствует стенке желудка) и эхогенным просветом (складки слизистой оболочки). При использовании современной высокоразрешающей ультразвуковой аппаратуры у 48% пациентов удавалось визуализировать пятислойную структуру стенки не заполненного жидкостью желудка. Особое внимание уделялось толщине и равномерности стенок желудка. Толщина его стенок в норме не превышала 5 мм. При выявлении патологических изменений в стенке желудка исследование дополнялось сканированием на высоких частотах (7-9 МГц), которое позволяло более детально изучить стенку органа, однако его применение ограничено у пациентов с избыточной массой тела. Стоит заметить, что немаловажную роль оценке состояния стенки желудка, занимают конституциональные особенности пациента. Прицельное сканирование высокочастотным датчиком дало также возможность с большей вероятностью диагностировать метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. При этом оценивались:

1. наличие жидкого содержимого в полости желудка натощак и симптома «поражения полого органа»;

2. контуры желудка;

3. толщина и анатомическая дифференциация слоев стенки;

4. соотношение стенки желудка с прилежащими тканями и органами;

5. состояние регионарных лимфатических коллекторов. Наличие жидкого содержимого в полости желудка натощак указывало на явления стеноза просвета выходного отдела желудка. При поражении стенки желудка на всю глубину и выходе опухолевого процесса на серозную оболочку отмечались бугристость контура органа и неравномерность ее утолщения. Характер утолщения стенки непостоянен (по нашим наблюдениям, оно составляет около 12-18 мм при инфильтративной форме роста), стенка может быть утолщена неравномерно. Анатомическая дифференциация слоев стенки нарушена, стенка представляет собой гипоэ-хогенную структуру. При распространенном раке желудка опухолевая инфильтрация может распространяться на прилежащие ткани, а также на поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.

Оценивали состояние регионарных лимфатических узлов, перигастральные л\\узлы (правые паракардиальные, левые паракардиальные, по малой кривизне желудка, по боль-шой кривизне желудка, надпривратниковые, подпривратниковые) экстрагастральные л\\узлы(вдоль левой желудочной артерии, вдоль общей печеночной артерии, вокруг чрев-ного ствола, в воротах селезенки, вдоль селезеночной артерии, гепатодуа-денальной связки, ретропанкреатические, в корне брыжейки, вокруг средней ободочной артерии, парааортально, парака-вально, в ниж\\3 пищевода, диафрагмальные) Вовлечение в процесс ретропанкреатических, мезентери-альных и парааортальных лимфатических узлов расценивается как наличие отдаленных метастазов. Метастатическое поражение сальника может проявляться в виде диффузной инфильтрации или очагового процесса. Канцероматоз брюшины может иметь несколько типов ультразвуковых изображений: наиболее часто очаги канцероматоза визуализируются на фоне асцита в виде стелящихся гиперэхогенных образований с ровными или неровными контурами, расположенных на париетальной и/или висцеральной брюшине. Контролем в оценке распространенности опухолевого процесса послужили результаты эндоскопических способов диагностики, данные хирургического вмешательства и патоморфологических исследований. При инфильтратив-ной форме роста опухоли наличие жидкого содержимого определялось в 18 случаях (при сужении выходного отдела желудка ме-нее 2,2-2,4 см), наружный контур желудка на уровне поражения был неровным, бугристым у 23 пациентов, причем в 9 случаях отмечен выход опухолевого процесса за пределы стенки.

Результаты. Утолщение стенки и нарушение дифференциации слоев на участке поражения имели место во всех наблюдениях. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов обнаружено в случаях. Анализ показал, что наиболее доступными для трансабдоминального УЗИ являются тело желудка, антральный отдел и малая кривизна, наиболее трудными - дно и большая кривизна желудка. Ультразвуковая томография уже на первом этапе обследования больного позволяет оперативно оценить глубину опухолевой инвазии стенки желудка, протяженность опухолевой инфильтрации при инфильтративной форме рака желудка, выявить метастазы в парагастральные, паракардиальные лимфатические узлы, в большой сальник, что имеет большое значении при определении тактики лечения конкретного больного. Рентгенологическое исследование желудка позволяет установить локализацию опухоли в желудке и оценить протяженность поражения.

Выводы. Анализ показал целесообразность использования

трансабдоминального исследования желудка, лимфатических коллекторов и других зон возможного метастазирования на первом этапе обследования пациентов с предполагаемой злокачественной опухолью желудка.

Способ тонкокишечной пластики после гастрэктомии с созданием дополненного тонкокишечного «пищеприемника» у больных раком желудка

Седаков И. Е.'■2, Попович А. Ю.'■2, Золотухин С. Э.'■2, Герасименко А. Ю.2

Место работы: 'Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького, 2Республиканский онкологический центр имени профессора Г. В. Бондаря, г. Донецк e-mail: [email protected]

Цель работы. Улучшение функциональных результатов хирургического лечения у больных раком желудка после гастрэктомий.

Материал и методы исследования. В исследование включены 65 пациентов после гастрэктомии у больных раком желудка, которым применен разработанный способ тонкокишечной пластики. Суть разработанного способа состоит в создании пищеводно-тонкокишечного анастомоза с изо- и антипере-стальтической активностью (муфтообразный пищеводно-тон-кокишечный анастомоз по Г. В. Бондарю), дополненный разработанным тонкокишечным «пищеприемником» в виде широкого межкишечного соустья длинной 15-17см. Контрольную группу составили 68 больных, которым выполнена гастрэктомия с антирефлюксным муфтообразным пищевод-но-тонкокишечным анастомозом и поперечно-продольным межкишечным соустьем по Брауну. Исследуемая и контрольная группа были идентичны по основным прогностическим признакам. по основным прогностическим признакам. Средний вораст больных исследуемой групы составил 65±6,25 года, контрольной- 68±7,75 года. Наиболее частой локализацией опухоли в обеих группах явился антрально-пилорический отдел - 21(32,3%) и 22(32,3%) соответственно в исследуемой и контрольной группах. Наиболее часто местная распространенность опухоли соответствовала критерию Т 3-45(69,3%) и 45(66,2%). Комбинированное и комплексное лечение проведено 46 (70,8%) пациентам исследуемой группы. В контрольной группе этот показатель состави 45 (66,2%) больных.

Результаты. Послеоперационные осложнения отмечены в 11 случаях (16,2%) к исследуемой и в 12(17,6%) в контрольной группах. Клинические проявления рефлюкс-эзофагита в исследуемой группе составили 3(4,6%) случаев, в контрольной - 7(10,3%) наблюдений. Клинические проявления демпинг-синдрома в исследуемой группе составили 4(6,1%) случаев, в контрольной - 8(11,7%) случаев. Дисфагия разной степени имела место у 5(7,7%) больных исследуемой группы, и 9 (13,2%) контрольной. В исследуемой группе с формированием тонкокишечного резервуара отмечено увеличение веса на уровне 5,1%, тогда как в контрольной группе дооперацион-ный вес не был достигнут ни в одном случае. Заключение. Использование разработанного способа муф-тообразного пищеводно-кишечного анастомоза позволяет исключить несостоятельность его швов из-за повышенной его надежности; тонкокишечная муфта, которая используется в анастомозе, позволяет надежно защитить пищевод от рефлюкса в него тонкокишечного содержимого, а дополнительный тонкокишечный резервуар с изо- и антипересталь-тической активностью выполняет резервуарную функцию удаленного желудка.

Клинический опыт выполнения различных вариантов панкреатодигестивных анастомозов при панкреатодуоденальной резекции

Колесников Е.Н., Кожушко М.А, Кит О.И., Харин Л. В., Три-фанов В. С.

Место работы: Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Цель исследования. Изучение наиболее безопасного варианта панкреатодигестивного анастомоза при панкреатоду-оденальной резекции (ПДР), в том числе и при резекциях магистральных сосудов.

Материалы и методы. Были изучены результаты лечения 252 пациентов, различного пола и возраста, перенесших ПДР по поводу рака периампулярной области. Среди них 14 пациентам выполнялись резекции магистральных сосудов. Способы реконструкции

включали в себя наложение панкреатоеюноанастомоза или панкреатогастроанастомоза. Первичной конечной точкой исследования являлось определение частоты развития панкреатических свищей (ПС) типа В и С, в соответствии с критериями ISCPF.

Результаты. Развитие ПС типа В и С встречалось значительно чаще в группе панкреатоеюноанастомоза (7,4% против 0,5%; (P < 0,05)) кроме того, общая частота послеоперационных осложнений была выше в группе панкреатоеюноанасто-моза (76,6% против 37,3% (P < 0,01)), и была представлена в основном осложнениями 2-3 степени тяжести, которые часто требовали повторных вмешательств. В группе панкре-атогастроанастомоза послеоперационные осложнения встречались 1-2 степени тяжести и купировались консервативно. При выполнении резекций магистральных сосудов выполнялось наложение панкреатогастроанастомоза, развития ПС и осложнений 3-4 степени тяжести у данных пациентов не было. Выводы. В нашем исследовании выполнение панкре-атогастроанастомоза показало большую безопасность и не сопровождалось развитием тяжелых послеоперационных осложнений, в том числе и при резекции магистральных сосудов.

Профилактика неспецифических осложнений после резекций печени у больных пожилого и старческого возраста

Лядов В. К.

ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр», г. Москва e-mail: [email protected]

Цель исследования. Изучить влияние стандартизированного протокола периоперационного ведения пациентов пожилого и старческого возраста с опухолями печени на частоту осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ результатов 122 плановых резекций печени (2013-2016 гг), проведенных у 99 больных в возрасте до 70 лет, и 30 аналогичных вмешательств, выполненных у 29 более пожилых пациентов. Среди пациентов старше 70 лет была отмечена значительно более высокая частота сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, в то время как у более молодых пациентов значительно чаще проводилась предоперационная химиотерапия.

Результаты. Различий между группами по объему операций, продолжительности кровопотери, длительности вме-

■

шательств отмечено не было. Число тяжелых (III-IV ст. по классификации Dindo-Clavien) осложнений у пациентов до и старше 70 лет, соответственно, составило 22% и 20%, летальных исходов - 6% и 7%. Несмотря на сопоставимую долю обширных резекций в группах пациентов, у более пожилых пациентов чаще развивалась печеночная недостаточность (13 против 7%). Неспецифические осложнения развились у 3 пациентов: пневмония и сердечная недостаточность в группе больных до 70 лет, и фибрилляция предсердий в группе пожилых пациентов.

Выводы. Применение стандартизированного протокола периоперационного ведения пациентов, нуждающихся в резекции печени, позволяет снизить число неспецифических осложнений операции вне зависимости от возраста.

Опыт лапароскопических резекций печени в одном центре

Козырин И. А.

Место работы: ФГАУ «Лечебно-Реабилитационный центр» Минздрава России, г. Москва e-mail: [email protected]

Цель исследования. Лапароскопические резекции печени в настоящее время завоевали широкую популярность, но по прежнему доля этих вмешательств остается невысокой. В России лишь единичные центры выполняют лапароскопические резекции печени. Целью исследования явилась оценка непосредственных результатов лапароскопических резекций печени по поводу очаговых образований печени Материалы и методы. С января 2013г по май 2016г в Лечебно-реабилитационном центре (ЛРЦ) выполнено 29 лапароскопических резекций печени. Соотношение женщин: мужчин было 12:17, средний возраст составил 53 (46-65) года. В 20 наблюдениях операции выполнены по поводу метастазов колоректального рака (69%), в 6 наблюдениях по поводу гепа-тоцеллюлярного рака (21%), в одном наблюдении по поводу метастаза рака поджелудочной железы, и в двух наблюдени по поводуях гемангиомы.

Результаты. Бисегментэктомия 2,3 выполнена в 12 наблюдениях (41%). Атипичные резекции 2,5,6 сегментов выполнены в 5 наблюдениях (17%). Анатомические сегментэктомии 6 выполнены в 3 случаях, сегментэктомия 5 - в 1 случае, сегментэктомия 7-2, сегментэктомия 8-1, резекция 8-го сегмента - 1, бисегментэктомии 6,7 в двух наблюдениях, правосторонняя гемигепатэктомия в 1 наблюдении. Симультанные операции выполнены в 4 наблюдениях (14%): правосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки, передняя резекция прямой кишки, правосторонняя нефрэктомия, одной больной потребовалась резекция печени и резекция купола диафрагмы, в одном наблюдении резекция сочеталась с перевязкой правой воротной вены. Конверсия выполнена в трех наблюдениях (10,3%): в случае бисегментэктомии 6,7 у больной с гепатоцеллюлярным раком, при правосторонней гемигепатэктомии, при резекции 8-го сегмента печени. Среднее время операций составило 165 (160-270) минут. В 20 наблюдениях резекция выполнена на открытом кровотоке, в 9 наблюдениях на фоне дробного прием Pringle (все резекции правого заднего сектора или его сегментов). Средний объем интраоперационной кровопотери равнялся 400 мл (50-600 мл), максимально 1500 мл, коррекция кровопотери препаратами донорской крови потребовалась у двух больных. Послеоперационный койко-день составил 4,5 (3-6). Осложнения развились в 4 наблюдениях (13,7%): кровотечение из предбрюшинной жировой клетчатки в проекции доступа по Пфанненштилю в одном наблюдении,

что потребовало релапароскопии, в одном наблюдении после сегментэктомии 6 отмечался длительный болевой синдром в проекции послеоперационных ран, печеночная недостаточность после ПГГЭ тип В, парез ЖКТ - после правосторонней гемигепактэктомии, жидкостное скопление, потребовавшее дренирования в одном наблюдении.

К вопросу о воротной лимфодиссекции в хирургии метастатического поражения печени

Ищенко Р. В.

Место работы: Московский областной онкологический диспансер, Московская обл., г. Балашиха e-mail: [email protected]

Цель исследования. Выявить целесообразность выполнения воротной лимфодиссекции при оперативном лечении метастатического поражения печени.

Материалы и методы. За период с 2014 по 2016 годы в МООД воротная лимфодиссекция была выполнен в 47 случаях при анатомических резекциях печени больным колоректальным раком с метастатическим поражением печени. Результаты. Техника лимфодиссекции заключалась в следующем: после тракции печеночного угла поперечной ободочной кишки книзу и мобилизации последнего, использовался прием Кохера, для мобилизации и отведения панкреатодуо-денального комплекса медиально и вниз. Далее рассекалась брюшина вдоль общей печеночной артерии до чревного ствола и по направлению снизу вверх производилась диссек-ция жировой клетчатки с лимфатическими узлами, справа налево с идентификацией сосудов чревного ствола. После обнажения передней поверхности структур гепатодуоденаль-ной связки клетчатка отводилась к правому верхнему углу ворот печени. Для облегчения мобилизации клетчатки и лимфатических узлов по задней поверхности рассекалась фасция Герота по латеральному и медиальному краям гепатодуоде-нальной связки, холедох и печеночная артерия (-ии) отводились провизорными лигатурами в медиальном направлении. Выполнялась лимфодиссекция задней поверхности связки до уровня пузырного протока. Производилась ретроградная холецистэктомия в едином блоке с мобилизованной клетчаткой и лимфатическими узлами. Морфологическое изучение удаленных лимфатических узлов позволило выявить метастатическое поражение в 15 наблюдениях (31,9%). Выводы. Достаточно высокая частота метастазирования в лимфатические узлы гепатодуоденальной связки определяет необходимость воротной лимфодиссекции, а морфологическое изучение лимфатических узлов повышает точность стадирования за счет определения внепеченоч-ного распространения опухоли; лимфодиссекция дает возможность тщательно выделить все трубчатые структуры ворот, что позволяет в дальнейшем легко манипулировать ими (оценить анатомические варианты артериального кровоснабжения печени).

Эпидуральная анестезия в хирургии рака пищевода

Кутуков В. В., Мололкин В. Ю., Кардаильский Г. В. Место работы: ГБУЗ АО ООД, г. Астрахань e-mail: [email protected]

В настоящее время особой популярностью в концепции анестезиологического обеспечения и дальнейшего послеоперационного обезболивания пользуется концепция комплексной антиноцицептивной защиты организма, предложенная еще в начале ХХ века американским хирургом Дж. Крайлем. На огромном клиническом материале доказано, что приме-

нение эпидуральной анальгезии значительно снижает частоту послеоперационных осложнений, в частности, со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Подробная оценка факторов, влияющих на сроки послеоперационной реабилитации, определила, что хирургический стресс-ответ является наиболее важным индуктором дисфункции различных органов и систем (боль, катаболизм, легочная дисфункция, увеличение потребности миокарда в кислороде, парез ЖКТ, дисбаланс коагуляции и фибринолиза). Комбинированная анестезия, основанная на сочетании общей анестезии и эпидураль-ной анальгезии, давно стала основным методом анестезиологической защиты при операциях на грудной клетке и брюшной полости во всех развитых странах. Также она признана Евро-пейским обществом регионарной анестезии и лечения острой боли (ESRA) методом выбора при операциях, выполняемых посредством торакотомии. Проводниковое обезболивание обладает одним исключительно важным свойством. В поврежденных в ходе операции тканях продолжают функционировать устойчивые к гипоксии ноцицепторы. В них рождается особо патогенная центростремительная импульсация, вызывающая и поддерживающая стойкую деполяризацию нейронов дорсальных рогов спинного мозга и вышележащих отделов соматосен-сорной системы.

В результате в различных структурах ЦНС образуются генераторы патологически усиленного возбуждения (ГПУВ), представляющие собой агрегаты гиперактивных нейронов, обладающих длительной самоподдерживающей активностью (Крыжановский Г. Н., 1993).

Интеграция ГПУВ ведет к формированию патологической алгической системы, явля-ющейся патофизиологической основой развития нейрогенных болевых синдромов, в том числе и стойкой к традиционному фармакологическому воздействию послеоперационной боли.

Послеоперационная легочная дисфункция — одна из основных причин послеоперационной летальности, особенно в торакальной хирургии и при вмешательствах на верхнем этаже брюшной полости.

Боль сопровождается гиперактивацией симпатической нервной системы, что клинически проявляется тахикардией, гипертензией и повышением периферического сосудистого сопротивления. На этом фоне у пациентов высокого риска, особенно страдающих недостаточностью коронарного кровообращения, высока вероятность резкого увеличения потребности миокарда в кислороде с развитием острого инфаркта миокарда. По мере развития ишемии дальнейшее увеличение ЧСС и повышение АД увеличивают потребность в кислороде и расширяют зону ишемии. При этом ишемия миокарда чаще всего развивается в отсутствии существенных гемодинамических нарушений (за исключением некоторого увеличения частоты сердечных сокращений). Таким образом, наиболее надежным способом защиты пациента от хирургического стресса является блокада ноци-цептивной импульсации на спинальном и супраспинальном уровне путем введения местных анестетиков на различных уровнях спинного мозга.

Комплексную защиту организма способна обеспечить лишь комбинированная (соче-танная) анестезия, являющаяся стандартом анестезиологического обеспечения травматичных операций.

Цель исследования. Оценка эффективности 2-х уровневой эпидуральной анестезии при хирургических вмешательствах и анальгезии в послеоперационном периоде. Материалы и методы. В исследование включены наблюдения за 18 пациентами, находившихся на лечении в ГБУЗ АО

ООД в 2014-2015 гг. по поводу рака грудного и абдо-ми-нального отдела пищевода II-III стадии и дисфагией II-III степени. Функциональное со-стояние больных соответствовало II классу ASA у 12 пациентов, III классу ASA - у 6 больных. Были выполнены следующие операции: расширенная субтотальная резекция пищевода с пластикой желудком (операция типа Льюиса) у 10 пациентов;расширенная субтотальная резекция пищевода с пластикой желудочной трубкой - 2 человека; операция Гарлока - 2 больных; гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода и лимфодиссекцией в объеме D2 - у 2 больных; у 2 пациентов в связи с распространенностью онкопроцесса оперативное вмешательство закончено формированием гастростомы или еюностомы. Длительность опе-рации колебалась от 2,0 до 8,5 часов; интраоперацион-ная кровопотеря составила в среднем 550, мл. Накануне операции всем 18 пациентам выполнена катетеризация эпидурального про-странства по общепринятой методике на 2-х уровнях ThIV-VI ThIX-X. В день операции проводилась гемодилюция в объеме 1,0-1,5 литра растворов кристаллоидов;интраоперационно инфузоматом вводился 0,2% раствор наропина по методу G. Nieni и H. Brevik (0,2% р-р наропина, фентанил 2,0 мкг/кг/мин, адреналин 2,0 мкг/мл), ориентируясь при этом на массу тела больного, длительность оперативного вмешательства, показатели гемодинамики (АД, ЧСС, SpO2), а также осуществлялся контроль уровня глюкозы крови как показателя стресс-реакции организма. Уровень седации поддерживался пропофолом. Средний расход наропина составил 4,5-5,5 мкг/кг/мин. Операционная кровопотеря при расширенных радикальных операциях составила 500,0-600,0 мл, при наложении гастростомы и еюностомы - 100,0 и 150,0 мл соответственно. В целом, течение операций во всех случаях было гемодина-мически стабильным и контролируемым, возникшие умеренные гемодинамические расстройства удалось скорригировать уменьшением дозы наропина и инфузионной терапии, без применения вазопрессоров.

Все больные были экстубированы в течение часа после окончания операции. В течение трех суток больные после радикальных расширенных операций находились под наблюдением в отделении реанимации и интенсивной терапии, остальные на 2 сутки были переве-дены в хирургическое отделение. В послеоперационном периоде всем пациентам проводилась продленная эпидуральная анальгезия с помощью шприцевых дозаторов (в отделении реанимации) и одноразовых эласто-мерных помп (в хирургическом отделении) до 8 суток. Оценка болевого синдрома проводилась по визуально-аналоговой шкале и по цифровой рейтинговой шкале. В течение первых суток у больных с комбинированным доступом болевой синдром оценивался до 4 баллов при глубоком вдохе, у остальных больных - до 3 баллов при движении, в состоянии покоя боль не отмечалась. Осложнений анестезии не зафиксировано ни у одного из 18 пациентов. Результат исследования. У всех 18 пациентов отмечено эффективное обезболивание 2-уровневой эпидуральной анестезией на при торакоабдоминальных операциях, что позволило снизить количество применяемых интра- и после-операционно наркотических анальгетиков. Удалось снизить до минимума время пребывания больного в отделении интенсивной терапии и внедрить всем 18 больным раннюю (2-3 сутки послеоперационного периода) активизацию. Заключение. Использование 2-уровневой эпидуральной анестезии при расширенных торакоабдоминальных операциях позволяет не только провести адекватную интра- и послеоперационную анестезию, но и избежать развития бронхоле-гочных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

■

Результаты хирургического лечения рака пищевода в зависимости от варианта эзофагогастропластики и локализации пищеводного анастомоза

Ильин И. А.

Место работы: РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова, г. Минск, Республика Беларусь e-mail: [email protected]

Цель. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения рака пищевода в зависимости от варианта эзофаго-гастропластики и локализации пищеводного анастомоза. Материалы и методы. Радикальные операции по поводу рака пищевода (n=631) с внутриплевральным формированием пищеводно-желудочного анастомоза выполнены 470 пациентам (группа 1), с шейным - 161 (группа 2). При этом для пластики пищевода использовался желудочный стебель: широкий - 517, узкий - 114. В 1-й группе чаще всего использовался широкий желудочный стебель - в 92,8%, во 2-й -узкий желудочный стебель (49,7%).

Результаты. Общая частота послеоперационных осложнений в группах 1 и 2 составила 148 (31,5%) и 86 (53,4%) пациентов соответственно (P<0,001).

Специфические хирургические осложнения из 631 оперированного развились у 119 (18,9%). Из них несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза (НПЖА) диагностирована у 61 (9,7%), некроз эзофагогастротрансплантата НЭГТ -58 (9,2%). Из них НПЖА в группах 1 и 2 составили 17 (3,6%) и 44 (27,3%) соответственно (p<0,001) и НЭГТ - 42 (8,9%) и 16 (9,9%) (p =0,565).

Частота послеоперационных осложнений была выше при шейной локализации пищеводно-желудочного анастомоза -86 (53,4%) против 148 (31,5%) с внутриплевральной локализацией (p<0,001). Это объясняется высокой частотой развития в группе 2 НПЖА - 44 (27,3%) против 17 (3,6%) в группе 1 (p<0,001). НЭГТ развивался одинаково часто в группах 1 и 2-42 (8,9%) и 16 (9,9%) соответственно (p=0,565). 60-дневная летальность в 1-й группе составила 81 (17,2%) и во 2-й - 32 (19,9%) (p=0,451). Также не было выявлено значимых различий по показателям послеоперационной 60-дневной летальности по причине НПЖА: 11 (2,3%) и 6 (3,7%) (p=0,150) и по причине НЭГТ - 29 (6,2%) и 9 (5,6%) (p=0,859).

При использовании широкого желудочного стебля показатели частоты развития послеоперационных осложнений составили 140 (32,1%) против 35 (43,2%) (p=0,053) и 60-дневной летальности - 77 (17,7%) против 18 (22,2%) (p=0,331) не различались в зависимости от локализации пищеводного анастомоза (Р>0,05). Напротив, формирование узкого желудочного стебля повышало частоту послеоперационных осложнений в группе с шейной локализацией пищеводного анастомоза до 51 (63,8%) против 8 (23,5%) при внутриплевральной локализации анастомоза (p<0,001).

Это объясняется преимущественным использованием для пластики пищевода во 2-й группе именно узкого стебля (p<0,001). Послеоперационная 60-дневная летальность у пациентов с пластикой пищевода узким желудочным стеблем не различалась в зависимости от области формирования пищеводно-желудочного анастомоза: при внутриплевральной локализации - 4 (11,8%), при шейной - 14 (17,5%) (p=0,444).

При сравнительном анализе структуры основных хирургических осложнений в зависимости от типа гастротрансплантата было установлено, что применение узкого желудочного стебля у 114 пациентов сопровождается повышением частоты послеоперационных осложнений до 51,8% против 33,8%

в случае использования широкого желудочного стебля у 517 пациентов (р<0,001). НПЖА при узком желудочном стебле наблюдалась в 5 раз чаще, чем при наложении соустья с широким желудочным стеблем - 32 (28,1%) против 29 (5,6%) (р<0,001).

Частота развития некроза проксимального сегмента желудочного стебля не имела значимых различий и составила 8,5% при широком желудочном стебле и 12,3% - при узком стебле (р>0,05). 60-дневная летальность: при использовании широкого желудочного стебля составила 18,4%, при применении узкого стебля - 15,8% (р=0,515). В структуре смертности при развитии НПЖА и НЭГТ показатели 60-дневной летальности при использовании широкого и узкого желудочного стебля были практически одинаковыми: 14,7% и 16,7% при НПЖА и соответственно - 32,6% и 38,9% при НЭГТ. НПЖА или НЭГТ развились у 119 пациентов. Из них у 59 осложнения имели внутриплевральный характер, а у 60 осложнения протекали на шее. Послеоперационная 60-дневная летальность у пациентов с хирургическими осложнениями составила 46,2%. Этот показатель был выше в группе пациентов с внутриплевральными осложнениями - из 59 пациентов умерло 40 (67,8%) против 15 (25,0%) из 60 пациентов с шейной локализацией анастомотического осложнения (р<0,001). Смертность в группах с внутриплевральными и шейными осложнениями по причине НЭГТ различалась - 29 (49,2%) и 9 (15,0%) (р<0,001), а по причине НПЖА эти показатели не имели значимых различий - 11 (18,6%) и 6 (10,0%) соответственно (р=0,180).

При сравнительном анализе послеоперационной 60-дневной летальности в зависимости от вида хирургического осложнения было установлено, что этот показатель в два раза выше в случае развития НЭГТ - 38 (65,5%) из 58 пациентов против 17 (27,8%) из 61 пациента с НПЖА (р<0,001). НПЖА более благоприятно протекает при локализации анастомоза в области шеи. При шейной локализации анастомоза 60-дневная летальность была ниже - 6 (13,6%) из 44 пациентов против 11 (64,7%) из 17 пациентов при внутриплевральной локализации (р<0,001).

В клинической картине хирургических осложнений с их шейной локализацией патогномоничным симптомом явились признаки нагноения в области цервикальной раны без выраженных проявлений гнойно-септической интоксикации. В группе пациентов с внутриплевральными осложнениями преобладали симптомы общей интоксикации, которые проявлялись в развитии одышки и гипотонии с нарушением водного баланса (сухость в полости рта, потливость, олигурия). Клиника осложнений при их внутриплевральной и шейной локализациях были следующими: нагноение раны - у 2 (3,4%) и 52 (86,7%) соответственно (р<0,001), одышка - 36 (61,0%) и 15 (25,0%) (р<0,001), гнойное отделяемое по плевральным дренажам - 20 (33,9%) и 4 (6,7%) (р<0,001), гипотония - 27 (45,8%) и 11 (18,3%) (р<0,001), сухость слизистой полости рта - 42 (71,2%) и 26 (43,3%) (р=0,002), олигурия - 8 (13,6) и 0 (0%) (Р=0,003), повышенная потливость - 20 (33,9%) и 8 (13,3%) (р=0,008), нарушение сна - 42 (71,2%) и 24 (40,0%) (р=0,001), гипертермия 33 (55,9%) и 22 (36,7%) (р=0,036). Заключение. Развитие хирургических осложнений определяется в первую очередь вариантом формирования гастротранс-плантата (широкий или узкий желудочный стебель), а исход осложнений зависит от локализации пищеводно-желудоч-ного анастомоза. Наиболее благоприятным вариантом формирования трансплантата для пластики пищевода является широкий желудочный стебель, а наиболее безопасной локализацией пищеводно-желудочного анастомоза - шейная. Самым неблагоприятным по риску летального исхода среди

сравниваемых хирургических осложнений является некроз эзофагогастротрансплантата.

В случае развития некроза эзофагогастротрансплантата при всех вариантах формирования желудочного стебля и локализации пищеводного анастомоза показатели послеоперационной 60-дневной летальности являются самыми высокими. В тоже время несостоятельность пищеводно-же-лудочного анастомоза имеет более благоприятный исход в случае шейной локализации. При внутриплевральном расположении несостоятельного пищеводного анастомоза показатели летальности являются сопоставимыми с таковыми при некрозе эзофагогастротрансплантата.

Проведенный анализ позволил определить два основных неблагоприятных фактора у пациентов со специфическими хирургическими осложнениями: развитие некроза эзофагога-стротрансплантата; внутриплевральная локализация некроза эзофагогастротрансплантата или несостоятельности пище-водно-желудочного анастомоза. Оба фактора характеризуются тяжелой по течению общей системной воспалительной реакцией и более длительными сроками диагностики осложнения. Это в свою очередь приводит к более позднему принятию решения при выборе активной тактики лечения.

Результаты химиолучевой терапии больных раком пищевода

Долженко К. И., Сатыбалдиев Т. Д.

Место работы: Самарский государственный медицинский университет, г. Самара e-mail: [email protected]

Актуальность темы. Мы считаем, что надежды на улучшение результатов лечения за счет ранней диагностики остаются перспективами далекого будущего, вероятно, разработка комбинированных методов лечения рака пищевода должна стать, на сегодняшний день, одним из перспективных направлений в клинической онкологии.

Научные направления многих клиник посвящены вопросам возможного улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения больных раком грудного отдела пищевода посредством изыскания оптимальных вариантов сочетания противоопухолевых препаратов в комбинации с лучевой терапией и использования новых методик облучения. Цель работы. Оптимизация лечения больных раком пищевода

Материалы и методы. Исследования: мы провели анализ результатов лучевого и хи-миолучевого лечения больных с ограниченным раком пищевода по радикальному курсу. «Ретроспективная стратификация» позволила создать достаточно репрезентативные группы для объективной оценки различных вариантов консервативного лечения рака пищевода. Оценку эффективности лечения проводили комплексно, согласно унифицированных рекомендаций ВОЗ. Результаты. Проведенный анализ результатов дистанционной лучевой терапии рака пищевода в самостоятельном варианте, а также в сочетании с различными вариантами лекарственного лечения позволил нам выявить более высокую эффективность лучевой терапии в комбинации с химиотерапией. Непосредственный полный клинический эффект после химиолучевого лечения достигнут у 36,7 + 4,0% больных против 25,4 + 5,3% после лучевой терапии в самостоятельном варианте. Трехлетняя выживаемость после химиолучевого лечения составила 22,7 + 3,5%, после лучевого - 7,7 ± 3,3% (р < 0,05).

Из вариантов полихимиотерапии предпочтительнее оказалось применение сочетания 5-ФУ с капецитабином и цис-

платином. Непосредственный полный клинический эффект отмечен у 42,9 + 7,6% пациентов, трехлетняя выживаемость составила 27,1%. При использовании доксорубицина с окса-липлатином непосредственный полный клинический эффект достигнут у 35,6 ± 6,2% больных; трехлетняя выживаемость составила 22,2 + 5,6% соответственно. Заключение. Рациональное использование возможностей противоопухолевых соединений для усиления лучевого эффекта, позволяет добиться улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения рака пищевода.

Методика проведения химиоэмболизации метастатических новообразований печени с учетом особенностей их ангиоархитектоники

Туганбеков Т. У.', Шаназаров Н. А.',3, Боровский С. П.2, Малаев Н. Б.', 2

Место работы: '«Медицинский Университет Астана», г. Астана, РК; 2«Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» г. Астана, РК; 3Медицинский центр «УДП» РК

e-mail: [email protected]

Цель. Изучить возможности применения и использования различных нагружаемых микросфер, с учетом морфометри-ческих вариантов ангиоархитектоники новообразований. Материал и методы. Нами подвергнуты анализу результаты морфометрических исследований трех групп пациентов с метастатическим поражением печени. Нами был изучен секционный биопсийный материал 62 пациентов с метастазами в печень колоректального рака, рака желудка и поджелудочной железы в возрасте от 45 до 72 лет, из которых 44 (70%) мужчины и 18 (30%) женщин; из них 16 (26%) пациентам было проведено 38 курсов химиоэмболизации печеночной артерии.

Остальным 46 (74%) пациентам была проведена хирургическая резекция печени.Диаметр образований составил от 3 см до 7 см. Образцы биоптатов ткани печени фиксировали в 10% забуференном формалине (pH 6,8-7), обезвоживали в спиртах восходящей концентрации, заливали в парафиновые блоки, из которых готовили срезы толщиной 3-5 мкм с последующим окрашиванием гематоксилином и эозином. В каждом биоптате печени определяли объемную долю сосудов портальных трактов, в которых располагались опухолевые массы. Гистологические исследования проводили с использованием микроскопа Axioskop 40 FL, на увеличении х100, х200, х400. Морфометрические исследования проводили с использованием микроскопа Axioskop 40 FL с помощью программы «Морфометрия 5.0».

В каждом биоптате печени определяли объемную долю сосудов портальных трактов, в которых располагались опухолевые массы. Гистологические исследования проводили с использованием микроскопа Axioskop 40 FL, на увеличении х100, х200, х400. Морфометрические исследования проводили с использованием микроскопа Axioskop 40 FL с помощью программы «Морфометрия 5.0».

Результаты. Статистическую обработку результатов проводили с использованием программного пакета STATISTICA 6.1 for Windows и IBM SPSS версии 18.0 для Microsoft Windows. Теоретически мы подбирали соответствующий размер микросфер нагруженных химиопрепаратом для целевой химиоэмболизации. С учетом морфологической картины мы предположили, что чем меньше диаметр, тем более эффективнее, будет химиотерапевтический и ишемический эффекты процедуры.

■

Морфологическая картина метастазов колоректального рака была представлена гиперваскулярными образованиями с диметром сосудов от 75,800±7,5432 дт, от центра к периферии образований с хаотичным расположением. Метастазы рака желудка 88,829±14,740 дт и поджелудочной железы -73,598±11,518 дт соответственно и имели неоднородную васкуляризацию с очагами гипер и гиповаскуляризации. Заключение. Метод морфологического (гистологического и морфометрического) исследования позволил нам определить диаметры артерий кровоснабжающих метастатические новообразования печени. Нами выявлено, что размах средних значений диаметров артерий метастазов колоректального рака 75,800±7,5432 дт, метастазов рака желудка 88,829±14,740 дт и поджелудочной железы -73,598±11,518 дт.Полученные нами диаметры артерий метастатических новообразований печени, позволяют рекомендовать обязательное использование селективной микро-катетерной техники.

Результаты. морфометрического исследования диаметров артерий метастатических новообразований печени являются основанием рекомендовать: при метастазах в печень рака желудка использовать калиброванные микросферы диаметром 75-100 дт, при метастазах в печень рака поджелудочной железы и колоректального рака - 40-75 дт, насыщенных химиопрепаратом.

Практическое значение анастомоза между печеночными артериями при операциях на печени и поджелудочной железе

Егоров Вячеслав', Петров Роман', Старостина Наталия2, Черная Наталья3

Место работы: 'ГКБ 5 ДЗ г. Москвы; 2Московский клинический научный центр, г. Москва; 3НИИ СП им. Склифосов-ского, г. Москва e-mail: egorov'[email protected]

Введение. Существование анастомозов между печеночными артериями часто рассматривается хирургами как чисто теоретическое знание, которое не имеет практического применения

Цель. Показать важность знания о существовании такого межартериального контакта для практических целей Пациенты и методы. 10 наблюдений сохранения жизнеспособности доли печени благодаря межлобарному артериальному соустью после окклюзии одноименной печеночной артерии в ходе обширных резекций поджелудочной железы (ПЖ) и желудка, и эмболизации печеночных артерий. Мониторинг артериального кровоснабжения печени до, во время и после операции осуществлялся посредством ультразвукового допплеровского сканирования паренхимы печени, КТ-ангиографией и прямой ангиографией. Результаты. Дистальная резекция ПЖ с резекцией чревного ствола и гастродуоденальной артерии при Michels IV артериальной анатомии, тотальная дуоденопанкреатэктомия с резекцией общей печеночной артерии при Michels III артериальной анатомии, ПДР с резекцией общей печеночной артерии при Michels IX, Michels 1 (4) артериальной анатомии, гастрэктомия с резекцией правой печеночной артерии, отходящей от чревного ствола (Michels I), эмболизация правой печеночной артерии при множественных огнестрельных ранениях (Michels I) и гигантской гепатоцеллюлярной карциноме (Michels I) были выполнены без артериальных реконструкций и ишемических последствий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Послеопераци-

онная КТ-ангиография или прямая ангиография показали, что кровоснабжение доли печени, потерявшей свою основную артерию, осуществляется через анастомоз между печеночными артериями.

Заключение. Знание возможностей артериального соустья между печеночными артериями позволяет резецировать или окклюзировать одну из печеночных артерий без ее реконструкции при интраоперационном УЗ допплеровском или ангиографическом подтверждении адекватного кровоснабжения скомпрометированной доли печени.

Надежный и простой панкреатоэнтероанастомоз. 100 анастомозов без фистул grade B и С

Егоров Вячеслав, Петров Роман.

Место работы: Городская клиническая больница № 5 ДЗ г. Москвы

e-mail: [email protected]

Введение. Надежный панкреатодигестивный анастомоз (ПДА) - основа безопасности операций по поводу опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны. Именно проблемы с ПДА до сих пор являются основной причиной осложнений и летальности в этой группе пациентов. Цель. Представить новый вариант панкреатоэнтероанасто-моза (ПЭА) и результаты его применения. Пациенты и методы: ретроспективный анализ осложнений и летальности после 100 последовательных резекций поджелудочной железы (ПЖ) по поводу опухолей гепатопанкерато-дуоденадьной зоны, в которых использована новая техника ПЭА.

Результаты. С ноября 2014 по август 2016 года 100 пациентам средним возрастом 65,1 (21-82) года (женщин - 47) по поводу протоковой аденокарциномы (ПА) (71), нейроэн-докринных опухолей (8), муцинозной цистаденокарциномы (2), солидно псевдопапиллярной опухоли (2), рака БДС, терминального отдела общего желчного протока и 12-перстной кишки (17) выполнено 100 резекций ПЖ с формированием ПЭА техникой MUST: Однорядный инвагинационный панк-реатоэнтероанастомоз конец-в-конец сквозным M- образным и затягивающим U-образным швами и внутренним STентом (MUST): ПДР с резекцией привратника (75), пило-росохраняющая ПДР(6), ПДР с резекцией тела ПЖ (15), центральная резекция(3), центрсохраняющая резекция (1). Резекция воротной вены выполнена в 32 случаях, вариант WATSA - в 5. Время операции - 319 + 101мин, время ПЭА - 18(10-35, кровопотеря 294(100-1100), послеоперационный койко-день - 15(8-44), умерло - 3. Пятьдесят два осложнения встретились у 31 больного: лимфорея(>3 недель)(19), послеоперационная панкератическая фистула (POPF), grade A(8), делириозное состояние(5), желудочное кровотечение(3), псевдомембранозный колит(3), тромбоз глубоких вен(4), несостоятельность гепатикоеюноанасто-моза(1), тромбоз общей печеночной артерии(1), ОНМК(1), тромбоз вен гипофиза(1), инфаркт миокарда(1). Последние три осложнения стали причиной смерти пациентов. По сравнению с предыдущей серией ПЭА, в которой использовалась техника Catell, отмечено значительное снижение осложнений grade III-V по Dindo -Clavien более чем на 30%, не отмечено POPF grade B и C и арозивных абдоминальных кровотечений. Это обусловило переход всех оперирующих хирургов стационара на эту технику ПЭА. Заключение. Новая техника ПЭА - эффективное средство снижение числа осложнений после резекций ПЖ, а следовательно, увеличения продолжительности жизни пациентов с опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Коморбидность в онкологии

Шапошников А. В.

Место работы: Ростовский научно-исследовательский онкологический институт , г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Цель. Выявить наличие системно-органных и локальных коморбидных неопухолевых процессов и их роль в развитии злокачественного роста на примере гепатоцеллюлярного (ГЦР), а также разработать шкалу их риска. Материалы и методы. У 92 больных с морфологически верифицированным ГЦР ретроспективно изучены коморбидные факторы возниконовения опухоли (117 заболеваний). Контроль составили 40 пациентов с непаразитарными простыми кистами печени (НКП). Статистическая валидность полученных данных оценивалась с помощью индекса OR.

Факторы ГЦР n% НКП n% OR

Органо-системные процессы:

Сахарный диабет 13(14,1) 1(2,5) 5,5

Гипералиментация 44(47,8) 16(40) 1,3

Метаболический синдром 22 (23,9) 3(7,5) 3,2

Желчнокаменная болезнь 19(20,6) 2(2,5) 4,5

Хронический панкреатит 14(15,2) 1(2,5) 6,5

Заболевания печени:

Вирусные гапатиты - HBV, HCV 29(30,4) 2(5,0) 5,8

Циррозы печени-Child A, B, C 20(21,7) 1(2,5) 8,0

Гепатостеатоз 17(18,4) 3(7,5) 1,9

Алкогольные гепатиты 11(11,9) 1(2,5) 4,0

Выводы. Выявлены системные и локальные факторы полиморбидности, являющиеся, как предикторами, так и индукторами гепатоканцерогенеза. Наибольшую кан-цер-индуцирующую роль играют гипералиментация, метаболический синдром, а также вуирусные гепатиты В, С и циррозы печени.

Клинический опыт применения различных вариантов панкреатодигестивных анастомозов при панкреатодуоденальной резекции

Кит О. И., Колесников Е. Н., Харин Л.В, Трифанов В. С., Снежко А. В., Кожушко М. А., Мягков Р. Е., Кациева Т. Б. Место работы: федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Цель. Хирургическое лечение рака поджелудочной железы (РПЖ) остается одним из самых сложных и нерешенных аспектов онкохирургии. Панкреатодуоденальная резекция (ПДР)является стандартным объемом оперативного лечения рака головки поджелудочной железы. Несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза, являющаяся основной причиной смерти после ПДР, встречается у 30-60% пациентов. Однако вид наиболее безопасного панкреатодигестив-ного анастомоза остается неопределенным. С целью поиска наиболее безопасного варианта выполнения панкреатоди-гестивного анастомоза было проведено изучение непосредственных результатов хирургического лечения у пациентов, перенёсших ПДР.

Материалы и методы. Нами были изучены результаты лечения 260 пациентов, различного пола и возраста, перенесших ПДР по поводу опухолей периампулярной области. У 15 пациентов в ходе ПДР выполнялись резекции магистральных сосудов. Способы реконструкции включали в себя наложение панкреатоеюноанастомоза или панкреатогастроанастомоза. Первичной конечной точкой исследования было определение частоты развития панкреатических свищей (ПС) типа В и С, в соответствии с критериями ISCPF. Также был изучен весь спектр хирургических осложнений развившихся после вмешательства.

Результаты. Развитие ПС типа В и С встречалось значительно чаще в группе панкреатоеюноанастомоза (7,3% против 0,5%; (P < 0,05)) кроме того, общая частота послеоперационных осложнений была выше в группе панкреатоеюноанасто-моза (76,4% против 37,3% (P < 0,01)), и была представлена в основном осложнениями II—$5II степени тяжести, которые часто требовали повторных вмешательств. В группе панкре-атогастроанастомоза послеоперационные осложнения встречались I—$51 степени тяжести и купировались консервативно. У 15 пациентов в ходе ПДР выполнялись вмешательства на магистральных сосудах. 6 пациентам было выполнено протезирование магистральных сосудов, всем этим пациентам выполнялась панкреатогастростомия.

Заключение. В нашем исследовании выполнение панк-реатогастроанастомоза показало большую безопасность и не сопровождалось развитием тяжелых послеоперационных осложнений, в том числе у пациентов, которым выполнялись резекции и протезирование сосудов.

Метастатическая холангиокарцинома: поиск «терапевтического окна»

Зарецкий А. Р.

Место работы: ИБХим. акад. М. М. Шемякина и Ю. А. Овчинникова РАН, г. Москва e-mail: [email protected]

Цель исследования. Оценить спектр активирующих онкоген-ных молекулярных нарушений при метастатической холан-гиокарциноме, а также их потенциальную чувствительность к таргетным терапевтическим воздействиям. Материалы и методы. Исследовали образцы опухолевой ткани от пациентов с метастатической холангиокарцино-мой, устойчивой к 1-3 линиям химиотерапии. Материалом служили парафиновые блоки с первичной опухолью. Мутации в «горячих точках» генов KRAS, NRAS, BRAF, EGF, PIK3CA, AKT1 и IDH1 исследовали методом обогащенной ПЦР или секвенированием по Сэнгеру. Транслокации с участием генов ALK, ROS 1, FGFR1, FGFR2, FGFR3, FGFR 4 и количество их копий, а также количество копий гена HER 2/Neu оценивали методом FISH. В случае положительного результата молекулярного теста и при наличии клинической целесообразности и организационных возможностей ставился вопрос о проведении индивидуализированной таргетной терапии в соответствии с выявленным молекулярным нарушением.

Результаты. На первом этапе исследования был проанализирован опухолевый материал от 14 пациентов. В 10 из них были выявлены потенциально таргетируемые молекулярные нарушения, а именно: мутации BRAF (n = 2), мутация KRAS (n = 1), мутация NRAS (n = 1), мутации PIK3CA (n = 2), транслокация ALK (n = 1), транслокация FGFR1 (n = 1), транслокация FGFR4 (n = 1) и амплификация HER2/Neu (n = 1). Транслокация с участием гена ALK при холангио-карциноме выявлена нами впервые в мировой литературе.

■

Попытка таргетной терапии была предпринята для 3 пациентов - одного с мутацией BRAF (комбинация дабрафениба и траметиниба), одного с транслокацией ALK (монотерапия кризотинибом) и одного с амплификацией HER2/Neu (монотерапия трастузумабом). Эффект оценен у пациента с транслокацией ALK, зафиксирован частичный ответ продолжительностью 2,5 месяца.

Выводы. Метастатическая холангиокарцинома отличается высокой частотой встречаемости потенциально таргетиру-емых молекулярных нарушений. Индивидуализированное применение таргетных препаратов может оказаться значимым «терапевтическим окном» для пациентов с холангио-карциномой. Для оценки реального места таргетной терапии в консервативном лечении холангиокарциномы необходимы координированные усилия мультидисциплинарных команд по организации проспективных исследований, а также углубленное молекулярное исследование опухоли с целью выявления «узких мест», таких как включение обходных сигнальных путей, внутриопухолевая гетерогенность и нестабильность опухолевого генома.

Пункционная аспирационная биопсия в диагностике метастазов в надключичные лимфатические узлы при раке легкого

Хуссей Ахмад Азаб

Место работы: ГУ «Луганский государственный медицинский университет», г. Луганск, ЛНР e-mail: [email protected]

Цель исследования. Рак легкого с метастазами в надключичные лимфатические узлы (РЛМН) есть неоперабельный процесс. Избавить больных от бесполезной операции является важной клинической задачей. Для определения частоты определения РЛМН с помощью ультразвукового исследования и тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) предпринято настоящее исследование.

Цель исследования. Все ультразвуковые исследования выполнялись одним врачом с помощью высокочастотного датчика переменной частоты 5-12 мГц. Сканирование в допплеровских режимах не проводились. Сканирование проводилось от уровня каротидной бифуркации до стерно-ключичной области с наклоном датчика лате-рально и книзу от ключично-акромиального соединения. Результаты. У 106 больных произведены ТАБ тех лимфатических узлов, которые имели округлую форму с гипоэхоген-ностью в области гилуса и размерами не менее 5 мм. У 27 больных (25,5%) размеры надключичных узлов были увеличены настолько, что они были доступны пальпации. РЛМН гистологически подтверждены у 14 больных (13,2%). РЛМН определялись у тех больных, у которых выявлялись увеличенные ЛУ средостения и верхние паратрахеальные на компьютерной томографии.

В 3 случаях с помощью ТАБ увеличена стадия процесса c ША до IIIB. Не выявлено никакой зависимости между РЛМН и состоянием первичного очага в легком (категория Т). У 2 больных, у которых до ТАБ первичный очаг не был установлен, РЛМН был подтвержден с помощью ТАБ. Выводы. ТАБ с ультразвуковым контролем является безопасным, необременительным для больных методом, который документирует наличие неоперабельной стадии N3. У больных РЛМН при этом нет необходимости применения дальнейших дорогостоящих процедур для выбора тактики лечения.

Опухолевая сосудистая инвазия как фактор прогноза при немелкоклеточном раке легкого.

Анистратов П.А, Лазутин Ю.Н, Лаптева Т. О., Серго-стьянц Г. З, Айрапетова Т. Г., Пыльцин С. П. Место работы: Ростовский научно-исследовательский онкологический институт. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Цель исследования. При раке легкого в образцах удаленной опухоли исследовать инвазию сосудов микроциркуляторного русла путем иммуногистохимического определения экспрессии маркеров: CD34+, мышечный актин, цитокератин, и определить её прогностическое значение. Материалы и методы. Результаты хирургического лечения, остающегося основным методом при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ), вряд ли можно считать удовлетворительными даже при I стадии опухолевого процесса, а при III А стадии заболевания 5-летний рубеж переживают не более 15% радикально оперированных больных. Однако, целесообразность проведения после радикальной операции адъювант-ного лекарственного лечения при НМРЛ, а также определение показаний к его применению, остаются предметом дискуссий и явно недостаточно исследованы. В этой связи представляет интерес изучение опухолевой сосудистой инвазии, которая наравне со стадией может являться прогностическим фактором для пациентов с НМРЛ, которые были радикально прооперированы. В основу настоящего исследования легли данные о 60 больных Ш-ША ст. НМРЛ, подвергавшихся радикальному лечению в торакальном отделении ФГБУ РНИОИ. Гистологическая форма опухоли устанавливалась по международной классификации новообразований МКБ-0. У всех больных был верифицирован НМРЛ: плоскоклеточный у 26 пациентов (43,3%), аденокарцинома у 34 (56,7%). При морфологическом исследовании в образцах опухолевой ткани, полученных от всех 60 больных НМРЛ, особое внимание уделялось изучению васкуляризации опухоли, наличию микроинвазий в кровеносные сосуды и опухолевых эмболов в их просвете, которые оценивались как опухолевая инвазия в микроцир-куляторное кровеносное русло. Для оценки опухолевой сосудистой инвазии помимо стандартной окраски гематоксилин-эозином производилось определение экспрессии цитоке-ратина, CD34, АсНп Muscle Specific (мышечного актина). Результаты. Наше исследование показало, что при применении иммуногистохимических методик количество пациентов с выявляемой сосудистой инвазией возрастает с 33% при обычном окрашивании до 58,3% в результате окраски с использованием антитела CD34 к зрелым эндотелиальным клеткам. При этом представляет интерес тот факт, что опухолевая сосудистая инвазия была обнаружена у половины (51,5%) больных с Ш ст. НМРЛ и почти у двух третьих (65,5%) пациентов со НВ ст. заболевания, а при ША стадии она составила 83,5%. Для установления прогностической значимости опухолевой сосудистой инвазии нами изучена кумулятивная безрецидивная выживаемость всех больных, вошедших в исследование в зависимости только от этого показателя. Одногодичная безрецидивная выживаемость среди пациентов с микроинвазией равнялась 76%, а без опухолевой микроинвазии - 91%. Двухлетняя безрецидивная выживаемость составила 13% и 37%, соответственно. Таким образом, присутствие в первичной опухоли инвазии в кровеносные сосуды статистически значимо (р=0,0184) на 24% ухудшает результаты лечения. Выводы. Иммуногистохимическое исследование с использованием СD34, мышечного актина и цитокератина обеспечивает выявление опухолевой микроинвазии в кровеносные сосуды соответственно в 58,3%, 48,3% и 38,3% случаев, против 33% при стандартной окраске гематоксилин-эозином. Инва-

зия сосудов микроциркуляторного русла достоверно повышает риск рецидива заболевания при I-IIIA ст. НМРЛ на 24% (р=0,0184), при IB ст. на 17% (р=0,1312) по истечении 2-летнего периода наблюдения, что может служить основанием для проведения адъювантного лечения даже при IB стадии рака.

Органосохраняющиеие резекции легкого в комбинированном лечении немелкоклеточного рака легкого

Седаков И. Е2', Попович А. Ю2', Семикоз Н. Г.2', Ладур А. И.2, Кондратюк Б. П.2, Кубышковский А.Л.2, Зыков Д. С.2,1 Место работы: 'Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького; 2Республиканский онкологический центр имени профессора Г. В. Бондаря, г. Донецк e-mail: [email protected]

Цель. Расширить показания к хирургическому и комбинированному лечению местнораспространенного рака легкого, включающей органосохраняющие резекции легкого и хими-о-лучевую терапию.

Материалы и методы. В Донецком противоопухолевом центре с 2000 года по 2015 год выполнено 153 БРЛ и 446 ПЭ. При 1стадии (Т1а, b-T2aN0M0) выполнены 47(35%) операций, II стадии (Т2а, b-N1M0, T3N0M0)- 45(33,6%) больным, III стадии (Т1а, b-T2a, bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0) - 42 (31,3%) больным, №стадииСГ1-4М-2М)-1(0,7%). Плоскоклеточный рак выявлен у 90 (67,1%) больных, аденокарци-нома у 19(14,1%), другие формы рака у 25 (18,7%) больных. Верхнюю лобэктомию справа выполнили 66(49,2%) больным, нижнюю лобэктомию - 3(2,2%), верхнюю билобэктомию -9(6,7%), нижнюю билобэктомию - 3(2,2%), среднюю лобэктомию - 5(3,7%). Верхние лобэктомии слева выполнены 36(26,9%) больным, нижние лобэктомии - 12(8,9%) больным. 13(8,9%) пациентам выполнены ангиобронхо-пласти-ческие операции. Больным c N+ и высоким риском развития рецидива в послеоперационном периоде проводилась хими-о-лучевая терапия. При IIIA(N2) стадии лечение начиналось с индукционной химиотерапии, в послеоперационном периоде продолжалось химио-лучевое лечение. Мы руководствовались следующими показаниями:

• При Т 1-3 N2 и потенциальной возможности выполнения органосохраняющей резекции проводится индукционная ПХТ с последующей повторной оценкой показаний к операции;

• При рТ 1-2 N0, расстоянии от линии резекции бронха до края опухоли более 1см., отсутствии опухолевых клеток по линии резекции и дифференцированной опухоли - адъювантная терапия не назначается;

• При наличии опухолевых клеток по линии резекции и/ или отступе менее 1 см. от края опухоли и рТ 1-2N0 -в адъювантном режиме назначается лучевая терапия на зону анастомоза на линейном ускорителе (РД-1,8Гр., СОД - 40Гр.);

• Во всех остальных случаях назначается адъювантная химио-лучевая терапия:4 курса платиносодержащей ПХТ + лучевая терапия на зону анастомоза, корень легкого, средостение.

Результаты. В 2(1,5%) случаях была клинически выявлена недостаточность швов межбронхиального анастомоза, купированная консервативно. После операции умерли 4(2,7%) больных, в 2 случаях вследствие эмпиемы плевры в результате альвеолярной фистулы, у 1 больного был острый инфаркт миокарда, в 1 случае была ТЭЛА. Послеоперационные осложнения развились у 14 больных (9,5%). Рецидив

в зоне межбронхиального анастомоза диагностирован через 8 месяцев у 1 больного - оперирован повторно, выполнена пневмонэктомия. Функциональные результаты после органо-сохраняющих операций значительно лучше, чем после пнев-монэктомии, особенно справа. Максимальная смертность отмечалась в обеих группах на протяжении первых 20 месяцев, затем показатели выживаемости выравнивались, но после БРЛ всегда оставались выше, чем после ПЭ. 3-летняя выживаемость после БРЛ составила 54,2%, после ПЭ-32,0%. 5-летняя выживаемость, соответственно -47,9%, после ПЭ-27,5%. Заключение. Бронхопластические операции позволяют расширить показания к хирургическому и комбинированному лечению рака легкого, увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных. БРЛ могут быть методом выбора в программе комбинированной терапии больных ГА -ША стадий заболевания.

Эндоскопическое протезирование опухолевых стриктур верхнего отдела пищеварительного тракта в ургентной хирургической клинике

Стручкова Е. Ю.

Место работы: ГБУЗ ГКБ№ 52 ДЗМ, г. Москва e-mail: [email protected]

Цель исследования. Определить эффективность эндоскопического стентирования в паллиативном лечении неоперабельных больных со злокачественными стриктурами верхних отделов ЖКТ в условиях ургентной хирургической клиники и планового онкологического учереждения. Материалы и методы. Нами проанализированы результаты 160 стентирований пищевода и выходного отдела желудка, из них 138 в плановом порядке и 22 в экстренном порядке. Результаты. После стентирования во всех случаях устранялась дисфагия, боли в грудной клетке различной интенсивности возникали у 94%больных, Только у 6 пациентов из 160 мы наблюдали миграцию стента, проводили успешную репозицию. Выводы. Эндоскопическое стентирование является ведущим методом паллиативного лечения больных с опухолевыми стриктурами верхних отделов ЖКТ, осложненных дисфаггией. Имеется тенденция к увеличению медианы выживаемости больных неоперабельным раком пищевода, которым выполнено стентирование опухолевой стриктуры. Дополнение стентирования лечевой и химиолучевой терапией показывает достоверное увеличение продолжительности жизни пациентов.

Наличие или отсутствие метастазов не оказывает существен-ноке влияние на тактику паллиативного лечения, в которой ведущее место принадлежит стентированию.

Результаты хирургического лечения рака пищевода в зависимости от варианта эзофагогастропластики и локализации пищеводного анастомоза

Ильин И. А.

Место работы: РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова, г. Минск, Республика Беларусь e-mail: [email protected]

Цель. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения рака пищевода в зависимости от варианта эзофаго-гастропластики и локализации пищеводного анастомоза. Материалы и методы. Радикальные операции по поводу рака пищевода (n=631) с внутриплевральным формированием пищеводно-желудочного анастомоза выполнены 470 паци-

■

ентам (группа 1), с шейным - 161 (группа 2). При этом для пластики пищевода использовался желудочный стебель: широкий - 517, узкий - 114. В 1-й группе чаще всего использовался широкий желудочный стебель - в 92,8%, во 2-й -узкий желудочный стебель (49,7%).

Результаты. Общая частота послеоперационных осложнений в группах 1 и 2 составила 148 (31,5%) и 86 (53,4%) пациентов соответственно (Р<0,001).

Специфические хирургические осложнения из 631 оперированного развились у 119 (18,9%). Из них несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза (НПЖА) диагностирована у 61 (9,7%), некроз эзофагогастротрансплантата НЭГТ -58 (9,2%). Из них НПЖА в группах 1 и 2 составили 17 (3,6%) и 44 (27,3%) соответственно (р<0,001) и НЭГТ - 42 (8,9%) и 16 (9,9%) (р =0,565).

Частота послеоперационных осложнений была выше при шейной локализации пищеводно-желудочного анастомоза -86 (53,4%) против 148 (31,5%) с внутриплевральной локализацией (р<0,001). Это объясняется высокой частотой развития в группе 2 НПЖА - 44 (27,3%) против 17 (3,6%) в группе 1 (р<0,001). НЭГТ развивался одинаково часто в группах 1 и 2-42 (8,9%) и 16 (9,9%) соответственно (р=0,565). 60-дневная летальность в 1-й группе составила 81 (17,2%) и во 2-й - 32 (19,9%) (р=0,451). Также не было выявлено значимых различий по показателям послеоперационной 60-дневной летальности по причине НПЖА: 11 (2,3%) и 6 (3,7%) (р=0,150) и по причине НЭГТ - 29 (6,2%) и 9 (5,6%) (р=0,859).

При использовании широкого желудочного стебля показатели частоты развития послеоперационных осложнений составили 140 (32,1%) против 35 (43,2%) (р=0,053) и 60-дневной летальности - 77 (17,7%) против 18 (22,2%) (р=0,331) не различались в зависимости от локализации пищеводного анастомоза (Р>0,05). Напротив, формирование узкого желудочного стебля повышало частоту послеоперационных осложнений в группе с шейной локализацией пищеводного анастомоза до 51 (63,8%) против 8 (23,5%) при внутриплевральной локализации анастомоза (р<0,001).

Это объясняется преимущественным использованием для пластики пищевода во 2-й группе именно узкого стебля (р<0,001). Послеоперационная 60-дневная летальность у пациентов с пластикой пищевода узким желудочным стеблем не различалась в зависимости от области формирования пищеводно-желудочного анастомоза: при внутриплевральной локализации - 4 (11,8%), при шейной - 14 (17,5%) (р=0,444). При сравнительном анализе структуры основных хирургических осложнений в зависимости от типа гастротрансплантата было установлено, что применение узкого желудочного стебля у 114 пациентов сопровождается повышением частоты послеоперационных осложнений до 51,8% против 33,8% в случае использования широкого желудочного стебля у 517 пациентов (р<0,001). НПЖА при узком желудочном стебле наблюдалась в 5 раз чаще, чем при наложении соустья с широким желудочным стеблем - 32 (28,1%) против 29 (5,6%) (р<0,001).

Частота развития некроза проксимального сегмента желудочного стебля не имела значимых различий и составила 8,5% при широком желудочном стебле и 12,3% - при узком стебле (р>0,05). 60-дневная летальность: при использовании широкого желудочного стебля составила 18,4%, при применении узкого стебля - 15,8% (р=0,515). В структуре смертности при развитии НПЖА и НЭГТ показатели 60-дневной летальности при использовании широкого и узкого желудочного стебля были практически одинаковыми: 14,7% и 16,7% при НПЖА и соответственно - 32,6% и 38,9% при НЭГТ.

НПЖА или НЭГТ развились у 119 пациентов. Из них у 59 осложнения имели внутриплевральный характер, а у 60 осложнения протекали на шее. Послеоперационная 60-дневная летальность у пациентов с хирургическими осложнениями составила 46,2%. Этот показатель был выше в группе пациентов с внутриплевральными осложнениями - из 59 пациентов умерло 40 (67,8%) против 15 (25,0%) из 60 пациентов с шейной локализацией анастомотического осложнения (р<0,001). Смертность в группах с внутриплевральными и шейными осложнениями по причине НЭГТ различалась - 29 (49,2%) и 9 (15,0%) (р<0,001), а по причине НПЖА эти показатели не имели значимых различий - 11 (18,6%) и 6 (10,0%) соответственно (р=0,180).

При сравнительном анализе послеоперационной 60-дневной летальности в зависимости от вида хирургического осложнения было установлено, что этот показатель в два раза выше в случае развития НЭГТ - 38 (65,5%) из 58 пациентов против 17 (27,8%) из 61 пациента с НПЖА (р<0,001). НПЖА более благоприятно протекает при локализации анастомоза в области шеи. При шейной локализации анастомоза 60-дневная летальность была ниже - 6 (13,6%) из 44 пациентов против 11 (64,7%) из 17 пациентов при внутриплевральной локализации (р<0,001).

В клинической картине хирургических осложнений с их шейной локализацией патогномоничным симптомом явились признаки нагноения в области цервикальной раны без выраженных проявлений гнойно-септической интоксикации. В группе пациентов с внутриплевральными осложнениями преобладали симптомы общей интоксикации, которые проявлялись в развитии одышки и гипотонии с нарушением водного баланса (сухость в полости рта, потливость, олигу-рия).

Клиника осложнений при их внутриплевральной и шейной локализациях были следующими: нагноение раны - у 2 (3,4%) и 52 (86,7%) соответственно (р<0,001), одышка - 36 (61,0%) и 15 (25,0%) (р<0,001), гнойное отделяемое по плевральным дренажам - 20 (33,9%) и 4 (6,7%) (р<0,001), гипотония - 27 (45,8%) и 11 (18,3%) (р<0,001), сухость слизистой полости рта - 42 (71,2%) и 26 (43,3%) (р=0,002), олигурия - 8 (13,6) и 0 (0%) (Р=0,003), повышенная потливость - 20 (33,9%) и 8 (13,3%) (р=0,008), нарушение сна - 42 (71,2%) и 24 (40,0%) (р=0,001), гипертермия 33 (55,9%) и 22 (36,7%) (р=0,036). Заключение. Развитие хирургических осложнений определяется в первую очередь вариантом формирования гастротранс-плантата (широкий или узкий желудочный стебель), а исход осложнений зависит от локализации пищеводно-желудоч-ного анастомоза. Наиболее благоприятным вариантом формирования трансплантата для пластики пищевода является широкий желудочный стебель, а наиболее безопасной локализацией пищеводно-желудочного анастомоза - шейная. Самым неблагоприятным по риску летального исхода среди сравниваемых хирургических осложнений является некроз эзофагогастротрансплантата.

В случае развития некроза эзофагогастротрансплантата при всех вариантах формирования желудочного стебля и локализации пищеводного анастомоза показатели послеоперационной 60-дневной летальности являются самыми высокими. В тоже время несостоятельность пищеводно-же-лудочного анастомоза имеет более благоприятный исход в случае шейной локализации. При внутриплевральном расположении несостоятельного пищеводного анастомоза показатели летальности являются сопоставимыми с таковыми при некрозе эзофагогастротрансплантата.

Проведенный анализ позволил определить два основных неблагоприятных фактора у пациентов со специфическими

хирургическими осложнениями: развитие некроза эзофагога-стротрансплантата; внутриплевральная локализация некроза эзофагогастротрансплантата или несостоятельности пище-водно-желудочного анастомоза. Оба фактора характеризуются тяжелой по течению общей системной воспалительной реакцией и более длительными сроками диагностики осложнения. Это в свою очередь приводит к более позднему принятию решения при выборе активной тактики лечения.

Способ тонкокишечной пластики после гастрэктомии с созданием дополненного тонкокишечного «пищеприемника» у больных раком желудка

Седаков И. Е2, Попович А. Ю2, Золотухин С. Э2, Герасименко А. Ю.2

Место работы: 'Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького; 2Республиканский онкологический центр имени профессора Г. В. Бондаря, Донецк e-mail: [email protected]

Цель работы. Улучшение функциональных результатов хирургического лечения у больных раком желудка после гастрэктомий.

Материал и методы исследования. В исследование включены 65 пациентов после гастрэктомии у больных раком желудка, которым применен разработанный способ тонкокишечной пластики. Суть разработанного способа состоит в создании пищеводно-тонкокишечного анастомоза с изо- и антипере-стальтической активностью (муфтообразный пищеводно-тонкокишечный анастомоз по Г. В. Бондарю), дополненный разработанным тонкокишечным «пищеприемником» в виде широкого межкишечного соустья длинной 15-17см. Контрольную группу составили 68 больных, которым выполнена гастрэктомия с антирефлюксным муфтообразным пищевод-но-тонкокишечным анастомозом и поперечно-продольным межкишечным соустьем по Брауну. Исследуемая и контрольная группа были идентичны по основным прогностическим признакам. по основным прогностическим признакам. Средний вораст больных исследуемой групы составил 65±6,25 года, контрольной- 68±7,75 года,. Наиболее частой локализацией опухоли в обеих группах явился антрально-пи-лорический отдел - 21(32,3%) и 22(32,3%) соответственно в исследуемой и контрольной группах. Наиболее часто местная распространенность опухоли соответствовала критерию Т 3-45(69,3%) и 45(66,2%). Комбинированное и комплексное лечение проведено 46 (70,8%) пациентам исследуемой группы. В контрольной группе этот показатель состави 45 (66,2%) больных.

Результаты. Послеоперационные осложнения отмечены в 11 случаях (16,2%) к исследуемой и в 12(17,6%) в контрольной группах. Клинические проявления рефлюкс-эзофагита в исследуемой группе составили 3(4,6%) случаев, в контрольной - 7(10,3%) наблюдений. Клинические проявления демпинг-синдрома в исследуемой группе составили 4(6,1%) случаев, в контрольной - 8(11,7%) случаев. Дисфагия разной степени имела место у 5(7,7%) больных исследуемой группы, и 9 (13,2%) контрольной. В исследуемой группе с формированием тонкокишечного резервуара отмечено увеличение веса на уровне 5,1%, тогда как в контрольной группе дооперацион-ный вес не был достигнут ни в одном случае. Заключение. Использование разработанного способа муф-тообразного пищеводно-кишечного анастомоза позволяет исключить несостоятельность его швов из-за повышенной его надежности; тонкокишечная муфта, которая используется в анастомозе, позволяет надежно защитить пищевод

от рефлюкса в него тонкокишечного содержимого, а дополнительный тонкокишечный резервуар с изо- и антипересталь-тической активностью выполняет резервуарную функцию удаленного желудка.

Клинический опыт выполнения различных вариантов панкреатодигестивных анастомозов при панкреатодуоденальной резекции

Колесников Е.Н., Кожушко М.А, Кит О.И., Харин Л. В., Три-фанов В. С.

Место работы: Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Цель исследования. Изучение наиболее безопасного варианта панкреатодигестивного анастомоза при панкреатоду-оденальной резекции (ПДР), в том числе и при резекциях магистральных сосудов.

Материалы и методы. Были изучены результаты лечения 252 пациентов, различного пола и возраста, перенесших ПДР по поводу рака периампулярной области. Среди них 14 пациентам выполнялись резекции магистральных сосудов. Способы реконструкции включали в себя наложение панк-реатоеюноанастомоза или панкреатогастроанастомоза. Первичной конечной точкой исследования являлось определение частоты развития панкреатических свищей (ПС) типа В и С, в соответствии с критериями ISCPF.

Результаты. Развитие ПС типа В и С встречалось значительно чаще в группе панкреатоеюноанастомоза (7,4% против 0,5%; (P < 0,05)) кроме того, общая частота послеоперационных осложнений была выше в группе панкреатоеюноанасто-моза (76,6% против 37,3% (P < 0,01)), и была представлена в основном осложнениями 2-3 степени тяжести, которые часто требовали повторных вмешательств. В группе панкре-атогастроанастомоза послеоперационные осложнения встречались 1-2 степени тяжести и купировались консервативно. При выполнении резекций магистральных сосудов выполнялось наложение панкреатогастроанастомоза, развития ПС и осложнений 3-4 степени тяжести у данных пациентов не было.

Выводы. В нашем исследовании выполнение панкреатогастро-анастомоза показало большую безопасность и не сопровождалось развитием тяжелых послеоперационных осложнений, в том числе и при резекции магистральных сосудов.

Эффективность плановой хирургии колоректального рака у пациентов старческого возраста

Юрова М.В., Маркарьян Д.Р.

Место работы: ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, клиника колопроктологии и малоинвазиной хирургии, г. Москва

e-mail: [email protected]

Введение. Колоректальный рак в настоящее время прочно занимает лидирующие позиции в заболеваемости и смертности в развивающихся странах. Несмотря на активное развитие современных технологий комбинированного лечения рака данной локализации - с применением лучевой и хими-олучевой терапии - хирургический метод остается основным в лечении данной нозологии. Одновременно с этим современное общество демонстрирует неуклонное увеличение продолжительности жизни и, соответственно, общее старение популяции. Указанные особенности привели к значительному увеличению среди больных колоректальным раком пациен-

■

тов старческого возраста. Так, более 40% случаев колорек-тального рака диагностируется у лиц старше 75 лет. Основными особенностями таких пациентов являются, как правило, выраженная коморбидность и снижение функциональных резервов организма - астенизация. Эти особенности, согласно мнению современных исследователей, значимо повышают периоперационные риски, особенно при выполнении обширных вмешательств, к которым относятся операции при колоректальном раке. Решение о возможности выполнения радикального хирургического вмешательства в подавляющем большинстве случаев в российской колопроктологической практике принимается хирургом единолично. Зачастую это приводит к субъективному преувеличению периоперационных рисков на основании заблуждения о непосредственном влиянии возраста пациента на развитие осложнений.

Цель. Оценка эффективности лечения КРР у больных старческой возрастной группы (75 лет и старше), определение факторов риска периоперационных осложнений и послеоперационной летальности.

Методы. Проведен ретроспективно-проспективный анализ базы данных пациентов, оперированных по поводу первичного КРР в период с апреля 2006 года по май 2014 года. Выделено 122 пациента старческого возраста, средний возраст 79 лет (75-95 лет). На дооперационном этапе все пациенты оценивались мультидисциплинарной командой (хирург, реаниматолог, анестезиолог, кардиолог, невролог, при необходимости эндокринолог, сосудистый хирург, пульмонолог).

При выявлении значительной дисфункции органов и систем или декомпенсации хронических заболеваний проводилась консервативная терапия, после чего повторно принималось решение о возможности выполнения и объеме хирургического вмешательства. С целью оценки степени коморбидности пациента на дооперационном этапе и риска периоперационных осложнений, использовали индекс коморбидности Charlson и шкалу оценки физиологического статуса ASA. Для прогнозирования послеоперационной (30-дневной) летальности применяли шкалу CR-POSSUM, модифицированную специально для больных колоректальным раком.

Результаты. средний показатель индекса Charlson, с учетом возраста пациента, составил 7,5 (4-11). 82% больных были классифицированы по шкале ASA>3. Прогнозируемая послеоперационная летальность (Cr-POSSUM) составила 13,2%. Качество жизни больных в послеоперационном периоде оценивалось косвенно - по шкалам ежедневной самостоятельной активности пациента и независимости от окружающих (ADL, IADL).

Продолжительность предоперационной консервативной терапии составила 12,7 дня, одиннадцати больным с целью нормализации сердечного ритма (9%) произведена установка временного электрокардиостимулятора. У 106 пациентов (87%) выполнена радикальная резекция ободочной или прямой кишки с формированием первичного межкишечного анастомоза, у 11(9%) - брюшно-промеж-ностная экстирпация прямой кишки, у пяти больных -операция Гартмана. Послеоперационные осложнения, развились у 66 (54%) больных (несостоятельность анастомозов, острые язвенные поражения желудка и 12 перст-ной кишки, нагноение операционной раны, аритмии и пр.). Фактическая 30-дневная послеоперационная летальность составила 4,9%, кумулятивная 5-летняя выживаемость - 67,3±5,6%, канцер-специфическая - 77,1±4,4%. При анализе степени повседневной зависимости больных

от окружающих в послеперационном периоде было выявлено, что не более 27% больных испытывали частичную зависимость от родственников, и только 4% демонстрировали полную зависимость.

Заключение. Мультидисциплинарный подход к лечению колоректального рака у больных старческого возраста позволяет добиться удовлетворительного уровня летальности (4,9% при прогнозируемом 13,2%) и высоких показателей 5-летней выживаемости у подавляющего большинства пациентов. Хронологический возраст больного изолировано не является предиктором грозных послеоперационных осложнений и не должен рассматриваться, как фактор риска послеоперационной летальности и инвалидизации, при условии возможности всесторонней оценки периоперационных рисков и их коррекции.

Результаты внедрения ускоренной послеоперационной реабилитации при раке ободочной кишки: правосторонняя гемиколэктомия как модель воздействия

Кочатков А. В.

Место работы: ФГАУ «ЛРЦ» МЗ РФ, г. Москва e-mail: [email protected]

Во многих клиниках мира ускоренная послеоперационная реабилитация и концепция «fast track» уже перестала рассматриваться как экспериментальное направление. В нашей стране она также должна стать частью рутинной практики. Цель исследования. Анализ собственного опыта внедрения принципов ускоренной послеоперационной реабилитации при раке ободочной кишки.

Материалы и методы. За период с 2009 по 2015 года включительно в отделении хирургической онкологии ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России выполнено 158 операций на правой половине ободочной кишки. Больные разделены на 2 группы. 1 группа - 34 пациента (13 (38,2%) больных старческого возраста), оперированные с 2009 по 2013 и 2 группа - с 2014 по 2015 года, включительно. В группу 2 включено 86 пациентов (34 (39,5%) пациента в возрасте 75 лет и старше). В группах 1 и 2 медиана возраста составила 71±7 и 73±7 лет; тендерное распределение - 65:35 и 67:33 (% жен: муж); медиана ИМТ 25±4 и 27±5 кг/м2; доля лапароскопических операций 29 и 42%; морфологическая стадия I - 6 и 12%, II - 24 и 34%, III - 41 и 38%, IV - 29 и 14%, соответственно. Сопутствующие заболевания диагностированы у 91 и 81%: сердечнососудистые заболевания 68 и 64%, сахарный диабет 26 и 13%, заболевания органов дыхания 15 и 12% больных групп 1 и 2, соответственно.

Вне зависимости от хирургического доступа, все оперативные вмешательства выполнялись по «стандартному протоколу» с высоким лигированием и пересечением соответствующих артерий и вен и выполнением лимфодиссекции в объеме D3 и/или D2. При стандартных лапароскопических операциях препарат удаляли через поперечный доступ над лоном. Пери-операционное ведение больных осуществляли в соответствии с внутренними протоколами, а течение послеоперационного периода и тяжесть осложнений стратифицировали в соответствии с классификацией D. Dindo, P. Clavien. Критериями для выписки из стационара считали: адекватное обезболивание пероральными НПВС, отсутствие тошноты и рвоты, возможность полноценно принимать суточный рацион пищи, обычная физическая активность, отсутствие гипертермии, нормальные лабораторные показатели, а также

согласие пациента. Состояние всех больных (группы 2) контролировали по телефону через 2, 10 и 30 суток. Результаты. В группах 1 и 2 длительность операции составила 185±82 и 165±48 мин; объем кровопотери - 100±96 и 50±140 мл; легкие послеоперационные осложнения (III ст.) развились у 12 и 17%, тяжелые осложнения (Ш^ ст.) -у 33 и 13% больных; госпитальная летальность - 12 и 1%; а медиана послеоперационного койко-дня, 10±12 и 7±10 сут, соответственно. При анализе результатов обращает на себя внимание, что, несмотря на большую медиану ИМТ, удалось не только снизить среднюю продолжительность операций, но и добиться статистически значимого уменьшения показателей летальности и тяжелых осложнений. Средняя продолжительность послеоперационного койко-дня в группе исследования уменьшилась на 3 суток.

Уже в день операции больные должны находиться не менее 2 часов, а на следующие сутки не менее 6 часов вне постели.

Постельный режим увеличивает инсулинорезистентность и потерю мышечной массы, снижает вентиляцию легочной ткани, а, следовательно, и тканевую оксигенацию, повышает риск развития тромбоэмболии. Именно с внедрением в каждодневную практику отделения операций без предшествующей механической подготовки кишечника, раннего питания через рот и ранней активизации мы связываем отмеченное в нашей работе снижение числа тяжелых послеоперационных осложнений и летальных исходов. Выводы. Применение стандартизированного протокола пери-операционного ведения пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших правостороннюю гемиколэктомию, позволило значительно уменьшить число тяжелых послеоперационных осложнений и летальных исходов. Считаем оправданным рутинное применение этого подхода в данной группе пациентов.

■

ПОСТЕРЫ

СОДЕРЖАНИЕ

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ...................................243

ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ ........................................253

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА...................258

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ . . .263

ОНКОПСИХОЛОГИЯ И СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ............268

ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ..........................275

РАК ЛЕГКОГО..............................................288

НЕЙРООНКОЛОГИЯ.........................................297

ДЕТСКАЯ ОНКОЛОГИЯ.......................................308

САРКОМЫ.................................................310

ОНКОУРОЛОГИЯ............................................310

ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ...................................311

ОНКОГЕНЕТИКА И ПАТАНАТОМИЯ.............................317

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОНКОЛОГИЯ...........................323

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ .........................................331

ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ........................................336

МЕЛАНОМА И ОПУХОЛИ КОЖИ...............................338

Экспериментальные исследования и клиническая апробация нового отечественного радиофармпрепарата для выявления сторожевых лимфатических узлов

Чернов В. И.',2, Синилкин И. Г.',2, Медведева А. А.',2, Зель-чан Р.В.2, Ляпунов А. Ю.',2, Брагина О. Д.'2, Чернышова А. Л.', Дорошенко А. В.', Слонимская Е. М.', Скуридин В. С.2, Чойнзо-нов Е. Л.',2

Место работы: ' Томский НИМЦ, Россия, г. Томск, 2 Томский политехнический университет, Россия, г. Томск e-mail: [email protected]

Цель. Экспериментальные исследования и клиническая апробация нового радиофармацевтического препарата (РФП) на основе меченного технецием-99м гамма-оксида алюминия (99тТс-Алотех) для выявления сторожевых лимфатических узлов в сравнении 99тТс-фитатным коллоидом. Материалы и методы. Фармакокинетика и функциональная пригодность РФП 99тТс-Алотех и 99тТс-фитатный коллоид исследовалась в на 56 белых крысах после подкожной иньек-ции препаратов в I межпальцевой промежуток правой задней конечности в дозе 30 МБк.

По результатам радиометрических и сцинтиграфических исследований определяли % аккумуляции препарата в паховом лимфатическом узле и месте инъекции. В клиническое исследование включено 64 больных раком молочной железы (РМЖ) (T1-2NXM0) и 35 больных раком шейки матки (РШМ) (Т1а-2бЖМ0), находившихся на стационарном лечении в Томском НИИ онкологии.

Всем пациенткам накануне хирургического вмешательства для визуализации сторожевых лимфатических узлов вводился 99тТс-Алотех (34 больных с РМЖ и 15 пациенток с РШМ) или 99тТс- фитатный коллоид (30 больных с РМЖ и 20 пациенток с РШМ).

Инъекции обоих РФП выполнялись в 4-х точках (в дозе 20 МБк в каждой инъекции): паратуморально при РМЖ и субмукозно по периметру опухоли при РШМ. Всем больным выполнялось сцинтиграфическое исследование на гамма-камере (E.CAM 180, Siemens) через 18 часов после введения РФП в режиме однофо-тонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ). Оценка томографических сканов проводилась визуально, кроме того проводился подсчет интенсивности включения РФП в СЛУ в сравнении с местом введения. Поиск сторожевых лимфатических узлов интраоперационно осуществлялся при помощи гамма-зонда Gamma Finder II® (США), путем тщательного измерения уровня гамма-излучения во всех лимфатических коллекторах.

Результаты. Радиометрия органов крыс показала, что и 99тТс-Алотех и 99тТс-фитатный коллоид после подкожной инъекции активно покидают место введения. Через 24 ч в подкожном депо сохранялось около половины дозы препарата. Через 1 час после введения средняя аккумуляция 99тТс-Алотеха в паховом лимфатическом узле составила 8,6%, накопление 99тТс-фитатного коллоида оказалось значимо ниже - 1,3% (p<0,05).

Ко второму часу исследования среднее накопления в лимфатическом узле превысило 10% и через сутки постепенно увеличилось до 12,8%. Накопление 99тТс-фитатного коллоида через 2 часа достигло 2,0% и незначительно колебалось на этом уровне до 24 часов наблюдения. Обследование пациенток с РМЖ показало, что в случае применения 99тТс-Алотеха (n=34), как по данным ОФЭКТ, так и по результатам интраоперационной радиометрии было обнаружено 37 СЛУ, которые, как правило, визуализировались в подмышечной области (98,4%). При использовании

99тТс-фитатного коллоида (n=30), СЛУ были выявлены у 27 пациенток. Уровень накопления 99тТс-Алотеха в СЛУ составила 7-11% по данным ОФЭКТ и 17-31% по данным интраоперационной радиометрии. Для 99тТс-фитатного коллоида процент аккумуляции в СЛУ колебался от 1,5-2% для ОФЭКТ до 4-7% для радиометрического измерения. По результатам проведения экспресс- цитологического исследования у 17 пациенток с РМЖ было выявлено метастатическое поражение СЛУ, что явилось показанием к выполнению лимфодиссекции. Плановое гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов позволило выявить метастатическое поражение узлов 2-го порядка у 10 пациенток (15,6%). У 47 (73,4%) больных РМЖ с отсутствием метастазов в СЛУ дальнейшее клиническое наблюдение не выявило регионального метастазирования.

После введения 99тТс-Алотеха больным РШМ (n=15) у всех пациенток с помощью ОФЭКТ визуализировалось 19 СЛУ, по данным интраоперационного радиометрического исследование было выявлено 24 СЛУ. Применение 99тТс-фитатного коллоида (n=20) позволило обнаружить 23 сторожевых лимфатических узлов у 17 человек по данным ОФЭКТ, а радиометрически было выявлено 27 СЛУ у 19 пациенток. Интенсивность включения 99тТс-Алотеха в СЛУ по данным ОФЭКТ составляла 7-11% от места введения, по результатам радиометрии -17-31%. При анализе данных для 99тТс-фитатного коллоида эти значения составили 1,5-2% и 3-7% соответственно. При проведении экспресс - цитологического и планового гистологического исследований ни у одной из пациенток РШМ не было выявлено метастатического поражения сторожевых лимфатических узлов и других лимфоузлов данного коллектора, что говорит об отсутствие феномена «прыгающих» метастазов.

Заключение. Экспериментальное и клиническое изучение нового отечественного радиофармпрепарата 99тТс-Алотеха показало, что исследуемый наноколлоид в несколько раз активнее накапливается в сторожевых лимфатических узлах по сравнению с 99тТс-фитатным коллоидом и его практическое применение позволяет облегчить интраоперацион-ное выявление сторожевых лимфатических узлов у больных раком молочной железы и шейки матки с целью персонификации объема хирургического вмешательства.

Клинико-топографические показания и противопоказания к сохранению проекционного лоскута кожи при хирургическом лечении рака молочной железы

Хамитов А. Р., Исмагилов А. Х.

Место работы: ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России e-mail: [email protected]

Цель. Определение клинических и топографо-анатомиче-ских показаний к сохранению проекционного лоскута кожи для перемещения операционного доступа в эстетически приемлемые зоны при реконструктивных операциях у пациенток с раком молочной железы (РМЖ) узловой формы. Материалы и методы. Были проанализированы результаты обследований 203 пациенток с РМЖ (T1-2N0-3M0). Всем проводилось УЗИ молочных желез для измерения размеров опухоли и расстояния от ее верхнего края до кожи. На удаленном макропрепарате производились аналогичные исследования c дополнительным измерением расстояния от верхнего края опухоли до переднего листка поверхностной фасции (ПЛПФ) молочной железы, а так же взятие резекционной

■

линии на этом же уровне. Таким образом, наличие опухолевых клеток в ней будет предполагать распространение процесса за ее пределы, что будет свидетельствовать о необходимости иссечения вышележащих тканей. Результаты. По результату исследования, среднее значение по глубине при УЗИ составило 1,2 см и 1,5 см на макропрепарате (р<0,001), значения по размеру составили 2,05 см и 2,4 см соответственно (р=0,002). Ввиду наличия достоверных различий, использование показателей ультразвукового метода для однозначного прогнозирования реальных топографо-анато-мических показателей опухоли не будет являться корректным. В свою очередь, при построении двумерного графика зависимости значений между УЗИ и гистологическим методом исследования относительно глубины расположения и размера опухоли определяется линейная регрессия с высоким коэффициентом корреляции (г=0,798 и г=0,832 соответственно). Таким образом, при использовании формул линейной регрессии для всех показателей УЗИ, полученных при измерении глубины расположения и размеров опухоли, можно определить «предполагаемые» значения гистологического исследования. При сравнении полученных «предполагаемых» и истинных топографо-анатомических показателей опухоли достоверных различий не выявлено (р=0,959, р=0,676), что говорит о корректности вычисленных формул, а также возможности использования их в клинической практике. Поражение ПЛПФ наблюдалось в 9,8% случаев. При статистической обработке данных было установлено, что при наличии симптома «площадки» (СП) в 28,8% случаев, а при интимном прилегании опухоли к ПЛПФ в 39,5% случаев возможно поражение проекционного лоскута кожи. При оценке корреляционных взаимосвязей между этими двумя показателями вероятность интимного прилегания опухоли к ПЛПФ при СП составила 31,8%. Таким образом, дальнейший анализ данных проводился среди пациенток без СП. При распределении больных относительно глубины залегания опухоли в интервале 0,46±0,2 см (р<0,05) вероятность поражения ПЛПФ составила 30,3%, в интервале 0,8±0,23 см -5,6% (р<0,05), в интервале 1,3±0,27 см - 3,9% (р>0,05), более 1,5 см - поражения ПЛПФ не наблюдалось. При размерах опухоли менее 3 см вероятность поражения ПЛПФ статистически малозначима, тогда как при размерах опухоли от 3 см и более она составляет 11,4%.

Заключение. Учитывая отсутствие значимых различий топо-графо-анатомических характеристик опухоли между ультразвуковым и гистологическим методами исследовании при использовании формул линейной регрессии, уже на предоперационном этапе имеется возможность достоверно определить все интересующие показатели опухоли для дальнейшей оценки сохранения проекционного лоскута кожи. При первичном осмотре пациентки с раком молочной железы узловой формы, которой планируется подкожная радикальная мастэктомия из эстетически приемлемой зоны, предполагающая сохранение проекционного лоскута кожи, следует обратить внимание на наличие или отсутствие СП. При отсутствии такового, следует произвести ультразвуковое исследование топографо-анатомических показателей опухоли. Так, при расположении опухоли на глубине более 0,46±0,2 см, следует обратить внимание на размер, т. к. при опухоли размером более 3 см, безопасной глубиной расположения является более 1,66 см.

Таким образом, при опухоли менее 3 см, расположенной на глубине более 0,46±0,2 см, или при более 3 см, расположенной на глубине более 1,66 см, следует начать подкожную мастэктомию из эстетически приемлемой зоны. В ходе операции следует взять резекционную линию подкожно-жировой

клетчатки в проекции опухоли со стороны сохраненного кожного лоскута. При обнаружении опухолевых клеток в гистологическом препарате, следует иссечь проекционный лоскут кожи, при отсутствии - продолжить операцию. Исходя из вышеизложенного, составлен алгоритм действий практикующего врача-онколога для проведения одномоментной реконструкции молочной железы с сохранением проекционного лоскута кожи

Результаты проведенного исследования предполагают объективизацию критериев безопасного сохранения проекционного лоскута кожи, минимизирующих вероятность местного рецидивирования. На фоне растущей потребности улучшения эстетических результатов хирургического лечения, данный подход подтверждает свою актуальность.

Сравнение лучевой нагрузки на сердце и левую переднюю нисходящую коронарную артерию (LAD) при различных методиках облучения рака молочной железы

Бондаренко А. В., Маслюкова Е.А., Корытова Л. И., Коры-тов О. В.

Место работы: ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий», г. Санкт-Петербург e-mail: [email protected]

Цель. Сравнить дозиметрические показатели лучевой нагрузки на органы риска при трех вариантах облучения рака молочной железы (РМЖ).

Материалы и методы. В исследование были включены дозиметрические планы лучевой терапии (ЛТ) 20 пациенток РМЖ с левосторонней локализацией. Для каждого исследуемого случая были рассчитаны 8 3-D дозиметрических плана на основе трех серий КТ-сканов без использования внутривенного контрастирования (РОД-3Гр, СОДфиз 42Гр -на молочную железу; в случае включения над и подключичных лимфатических узлов ЛУ СОДфиз - 39 Гр.):

1. В положении лежа на спине (ССД) с использованием индивидуально модифицированного breast-board на свободном дыхании, с/без включения в зону облучения над- и подключичных ЛУ (план 1/2);

2. В положении лежа на животе (ЖСД) с использованием ргопе-board с/без включения подмышечных ЛУ (план 3/4);

3. В положении лежа на спине с использованием индивидуально модифицированного breast-board с задержкой дыхания (СЗД), с/без включения в зону облучения нади подключичных ЛУ при ptv 1.0 см (план 5/6) и при ptv 0,5 cm (план 7/8).

Для активного управления задержкой дыхания на высоте вдоха применялось устройство АВС (Elekta, Stockholm, Sweden). Для LAD и сердца определяли Dmean и Dmax, а также долю от объемов (в %), получивших дозы >8,33 Гр (V 8,33), 12,5Гр (V 12,5), 16,67Гр (V 16,67), 20,83Гр (V 20,83), 25Гр (V 25,00), пересчитанных для режима среднего фракционирования при а/в сердца равное 3.

Результаты. При сравнении Dmean сердца наилучшие результаты достигнуты в группе СЗД, наихудшие в позиции на животе. При сравнении планов ССД, СЗД и ЖСД, когда в зону облучения входили только МЖ и аксилярные ЛУ наименьшие значения Dmean сердца зафиксированы в положении на спине с управлением дыхания, а наихудшие в положении на животе (р=0,000). Анализ доз на сердце в планах ССД, СЗД и ЖСД, когда в зону облучения входили над- и подключичные ЛУ (сравнивали ССД и СЗД методики), наименьшие значения Dmean сердца были получены в положении на спине с управ-

лением дыхания. Осуществление облучения над- и подключичных ЛУ в положении на животе технически не представляется возможным. Аналогичная закономерность наблюдалась при оценке значений V25 сердца. Наибольшие дозы, приходящиеся на V25 сердца получены в положении на животе, наименьшие в положении на спине с управлением дыхания, вне зависимости, облучались ли над- и подключичные ЛУ или нет. Схожие результаты получены для Dmean LAD - достоверно более низкие дозы на LAD приходятся в положении лежа на спине с управлением дыханием по сравнению с положением на спине на свободном дыхании и положением на животе, в случае, если не облучаются над- и подключичные ЛУ (p=,00088). При облучении над- и подключичных ЛУ, также было отмечено преимущество методики СЗД над ССД (p=0,03260). Сравнение всех выбранных нами показателей: Dmean LAD, Dmean и V25 сердца показало наличие следующих закономерностей: 1. при включении в зону облучения МЖ и только аксиллярных ЛУ, методика в позиции на спине с управлением дыхания является наиболее оптимальной с точки зрения снижения лучевой нагрузки на сердце и LAD; 2. методика ЖСД оказалась наихудшей по всем данным - Dmean LAD, Dmean и V25 сердца. Все результаты были статистически значимыми. Анализ значений Dmean LAD, Dmean и V25 при использовании ССД и СЗД методик, с включением в поля облучения над- и подключичных ЛУ выявил преимущество СЗД также по всем показателям.

Заключение. Низкие дозы на ОР и адекватное покрытие мишени - необходимые условия для снижения токсичности ЛТ у пациентов РМЖ. В нашем исследовании установлены наименьшие дозы на сердце и LAD в положении лежа на спине с применением активного управления дыханием по сравнению с методиками на спине и на животе на свободном дыхании. Эти результаты для управляемой задержки дыхания на высоте вдоха сопоставимы с результатами немногочисленных зарубежных исследований. Это первое в России исследование, сравнивающее между собой дозиметрические показатели дозо-объемного распределения на ОР трех методик. В отличие от опубликованных работ иностранных авторов, мы также сравнили методики ССД и СЗД в тех случаях, когда в зону облучения дополнительно включались над- и подключичные ЛУ. Дальнейшее снижение лучевой нагрузки на ОР может быть достигнуто путем улучшения контроля за мишенью (за счет исключения смещения грудной стенки во время дыхательного цикла) и соответственно уменьшения прибавки на планируемый объем мишени (PTV). Все лечебные методики имеют свои преимущества и недостатки. Мы рекомендуем в каждом конкретном случае принимать индивидуальное решения при подготовке плана ЛТ. Методика проведения ЛТ в положении на животе не оправдала наших ожиданий в отношении снижения лучевой нагрузки на сердце, а наоборот, имела наихудшие результаты по показателям дозо-объемного распределения на исследуемые ОР.

Клинико-экономический анализ эффективности методов профилактики BRCA - ассоциированного рака молочной железы/рака яичников

Ходорович О. С., Солодкий В. А.

Место работы: ФГБУ РНЦРР Минздрава РФ

e-mail: [email protected]

Ключевые слова. ПМЭ - профилактическая мастэктомия, ПАЭ - профилактическая аднексэктомия, кПМЭ - контрлатеральная профилактическая мастэктомия. Материалы и методы. Для оценки затрат при каждой тактике ведения пациентов построено пять моделей (древо реше-

ний), предусматривающих следующие состояния здоровья: отсутствие болезни, первичное заболевание, рецидив, ремиссия или смерть. По результатам моделирования выполнен клинико-экономический анализ использования профилактических хирургических вмешательств по сравнению с тактикой «наблюдение». В качестве критерия эффективности использовано число лет сохраненной жизни. Оценка затрат проведена с позиции медицинского учреждения. Горизонт моделирования - возраст с 25 до 70 лет. Результаты. Использование профилактических хирургических вмешательств вместо тактики наблюдения позволит дополнительно сохранить от 9 до 88 лет жизни в когорте из 100 женщин с мутацией BRCA1/2. При выполнении всем женщинам когорты в возрасте 50 лет двусторонней профилактической мастэктомии и профилактической аднексэкто-мии вместо тактики наблюдения дополнительные затраты на 1 сохраненный год жизни составят 70 323 руб. Другие рассматриваемые тактики ведения, связанные с выполнением профилактических хирургических вмешательств, оказались экономически эффективнее, чем тактика наблюдения. Самой предпочтительной тактикой ведения, по данным клинико-экономического анализа, является выполнение двусторонней профилактической мастэктомии и профилактической аднексэктомии в возрасте 40 лет, так как позволяет к 70 годам достичь б)льших результатов при меньших затратах. Заключение.

1. По сравнению с тактикой «наблюдение» все альтернативные тактики ведения к концу периода наблюдения когорты приведут увеличению ожидаемой продолжительности жизни женщин в когорте: на 9 лет при тактике «кПМЭ при РМЖ», на 57 лет при тактике «кПМЭ+ПАЭ при РМЖ», на 49 лет при тактике «ПМЭ+ПАЭ 50» и на 88 лет при тактике «ПМЭ+ПАЭ 40».

2. Расчет размера накопленных затрат в когорте от момента начала ведения пациенток в возрасте 25 лет до момента достижения ими 70 лет показал, что все тактики ведения, связанные с выполнением профилактических хирургических вмешательств, кроме «ПМЭ+ПАЭ 50», являются экономичнее, чем тактика «наблюдение».

3. При наблюдении когорты до возраста 70 лет при стратегии «наблюдение» ожидаемая сумма расходов составит 37 млн. руб.; изменив тактику ведения пациенток, без привлечения дополнительных финансовых вложений можно было бы дополнительно выполнить профилактические хирургические вмешательства: кПМЭ - 10 больным РМЖ, кПМЭ+ПАЭ - 12 больным РМЖ или ПМЭ+ПАЭ - 14 здоровым 40-летним женщинам.

4. Самой предпочтительной тактикой ведения с точки зрения клинико-экономического анализа является «ПМЭ+ПАЭ 40», которая позволяет к 70 годам достичь больших результатов при меньших затратах

Интраоперационный способ профилактики лимфореи при реконструктивно-пластических операциях у больных раком молочной железы

Анохин А. С., Бисеров О. В., Соловьев В. И., Семкина Е. Н. Место работы: ГБУЗ КО «КООКД», г. Калуга, Россия; ОГБУЗ «СООКД», г. Смоленск, Россия; ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России, г. Смоленск, Россия e-mail: [email protected]

Проблема рака молочной железы по-прежнему остается весьма актуальной, так он продолжает занимать лидирующее первое место в структуре злокачественных новообразова-

■

ний у женщин, как в России, так и во всём мире, и является одной из главных причин женской смертности. В лечении рака молочной железы хирургический метод является основным и с увеличением количества больных начальными стадиями заболевания, а также проведения неоадъювантного лекарственного лечения, возрастает количество реконструк-тивно-пластических операций, направленных на восстановление объема утраченной молочной железы. Во время этих операций неизбежно выполняется подключично - подмы-шечно - подлопаточная лимфаденэктомия, в следствии которой возникает послеоперационная лимфорея и, несмотря на множество предложенных лечебных и профилактических мероприятий, она, по-прежнему, остаётся хирургической проблемой, а длительная лимфорея ухудшает качество жизни и эстетический эффект после онкопластических операций на молочной железе.

Цель. Разработать интраоперационный способ профилактики лимфореи при реконструктивно-пластических операциях у больных раком молочной железы. Материалы и методы. В Калужском областном онкологическом клиническом диспансере, за период с 2014 по 2016 г. выполнены 11 реконструктивно-пластических операций (в объеме подкожной или кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной установкой силиконового импланта, или экспандера-импланта Becker 35 с пластикой торако-дор-зальным лоскутом (ТДЛ), или без пластики ТДЛ) у больных раком молочной железы I стадии (T1 N0 M0), IIa стадии (T1-2 N0-1 M0) и IIb стадии (T2-3 N0-1 M0). Возраст пациенток колебался от 37 до 46 лет, средний возраст 41,5. Для уменьшения лимфореи после лимфаденэктомии у 6 пациенток использован комбинированный метод без установки дренажа (хирургический - одномоментная миопластика латеральным краем широчайшей мышцы спины к передней зубчатой мышце двухрядным непрерывным швом, с фиксацией кожно-жирового лоскута к большой и малой грудным мышцам и биологический - с использованием 2 коллагено-вых пластин «Тахокомб», покрытыми фибрином и тромбином (патент на изобретение от 24.05.16 г. № 2587314); 5 больных вели классическим способом с установкой силиконового трубчатого вакуум-дренажа, выведенного через контрапертуру. Исследование количества выделенной по дренажу лимфы производилось путем подсчета её с записью в истории болезни, далее подсчет производился после удаления дренажа путем пункционных аспираций. При использовании бездренажного способа профилактики лимфореи подсчет количества лимфы производился с использованием ультразвукового исследования (УЗИ) на 2-3 сутки после операции и в канун выписки пациентки из стационара. Результаты. Наибольшее среднее количество дней (21 койко-день) пребывания в стационаре после операции отмечалось у пациенток, которым выполнялась реконструк-тивно-пластическая операция классическим дренажным методом, а у больных с использованием разработанного интраоперационного способа профилактики лимфореи -16 койко-дней. В процессе исследования установлено, что применение разработанной комбинации интраоперацион-ных методов профилактики лимфореи позволило сократить средний объём лимфореи до 18 мл. по данным ультразвукового исследования, по сравнению с пациентками, у которых по дренажу в среднем выделилось до 680 мл. лимфы. У больных уменьшились средние сроки до начала адъювантного лечения в среднем на 5 дней и улучшилось качество жизни, за счет уменьшения количество дней обезболивания у пациенток с острым болевым синдромом I степени и увеличении физической активности.

Заключение. Использование комбинированного интраопера-ционного способа профилактики лимфореи при реконструк-тивно-пластических операциях у больных раком молочной железы позволило достигнуть наибольшего эффекта: уменьшении койко-дней после операции и, как следствие, сокращения сроков до начала адъювантного лечения, а также улучшении качества жизни пациенток.

Прогностическая значимость RANK, OPG и селективного маркера стволовых опухолевых клеток ALDH1 у больных раком молочной железы

Маслюкова Е.А, Корытова Л.И.

Место работы: ФГБУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий, г. Санкт-Петербург e-mail: [email protected]

Цель исследования. Оценить прогностическую значимость и построить регрессионную модель функции трехлетней выживаемости в зависимости от выраженности степени уровня экспрессии ALDH1(маркера стволовых опухолевых клеток), рецептора-активатора нуклеарного фактора каппа-В (RANK) и остеопротегерина (OPG) и клинико-морфологиче-скими особенностями РМЖ.

Материалы и методы. В настоящем исследовании мы проанализировали экспрессию уровня альдегиддегидрогеназы ALDH1 (селективного маркера стволовых опухолевых клеток), RANK (рецептора активации нуклеарного фактора-kB), OPG (остеопротегерина), у больных РМЖ. Наряду с этим проведено исследование взаимосвязи между наличием этих маркеров с клинико-патологическими особенностями РМЖ и общей выживаемостью.

В исследование было включено 107 пациенток с местно-рас-пространенным РМЖ (T1-4N0-3M0), получавших лечение с 2005 по 2013 гг.. Критериями включения являлись гистологически подтвержденный диагноз инвазивного рака молочной железы, возраст старше 18 лет, ECOG 0 или 1. Все необходимые клинические данные были получены при детальном изучении медицинской документации, а также в процессе динамического наблюдения пациенток. Результаты. При исследование ALDH1 количество окрашенных клеток меньше 1% - относили к группе с низким содержанием ALDH1 (низкий) - (группа 1), больше 1% - с высоким содержанием стволовых опухолевых клеток ALDH1 (высокий) -(группа 2), В группу 1 вошли 73, в группу 2-34 пациентки. Опухолевые клетки, с экспрессией OPG, окрашивались коричневым цветом. Экспрессия более чем в 50% клеток расценивалась как высокая, менее 50% - низкая. Иммуногистохимическое исследование RANK также выполнялось по стандартному протоколу. Экспрессия более чем в 10% клеток расценивалась как высокая - RANK^bira™^, менее чем в 10% - как низкая - RANK (низкий). Уровень экспрессии RANK в опухолевых клетках колебался от 0% до 90%. Среднее значение уровня экспрессии RANK в опухолевых клетках РМЖ составило 24,5%, медиана - 10%. Минимальное значение -0%, максимальное - 90%. Больные были разделены на две группы по уровню экспрессии: первая - с высоким уровнем RANK (высокий) (больше медианы), вторая - c низкой экспрессией RANK (низкий) (меньше медианы). В группу RANK (высокий) вошли 58 пациенток, в группу RANK (низкий) - 49. Среднее значение уровня экспрессии OPG составило 47,6%, медиана - 50%. Минимальное значение - 0%, максимальное - 90%. По уровню экспрессии больные были разделены на две группы: первая - с высоким OPG (высокий) (больше медианы), вторая группа - c низкой экспрессией OPG (низ-

кий) (меньше медианы). В группу OPG (высокий) вошли 60, в группу OPG (низкий) - 47 пациенток.

При построении прогностической модели принимали во внимание и оценивали следующие признаки: возраст, категорию T, N, M, степень дифференцировки опухоли, гистологический тип опухоли (протоковый/дольковый), тип опухоли (Luminal A, Luminal B, HER2 lum, Erb-B2, TN, пролиферативная активность (Ki-67), наличие положительных рецепторов к эстрогену и прогестерону).

Большинство больных в обеих 75,7% имели гормонопо-ложительные опухоли и относились к типу люминальный А и люминальный В. Индекс Ki-67 колебался в интервале от 1% до 100%, среднее значение составило 23,1%. Нами была построена модель функции продолжительности жизни в зависимости от факторов, на нее влияющих. Модель функции распределения продолжительности ремиссии была построена методом регрессионного анализа при предположении об экспоненциальном, нормальном или логнормаль-ном распределении времени жизни. Зависимой переменной в этой модели выступает выживаемость, независимыми переменными - факторы, влияющие на продолжительность жизни больного РМЖ. Для получения модели использовали способ моделирования: Proportional hazard (Cox) regression. В результате решения по матрице наблюдений базы данных были получены: таблица коэффициентов модели для пяти наиболее значимых факторов (ALDH1, RANK, Ki-67, рецепторы гормонов и наличия, пораженных регионарных лимфоузлов) и построены графики функции выживания для средних, благоприятных и неблагоприятных значений факторов. По данным полученной модели трехлетней выживаемости оцененной по критерию %-квадрат максимального правдоподобия как достоверная (х2=15,1805, p = 0,00963) было установлено: что все факторы (положительные значения ALDH1, низкие значения RANK, высокие показатели Ki-67 и наличие положительных лимфоузлов) при возрастании уровней увеличивают риск умереть в течение трех лет, кроме одного фактора - наличия положительного рецепторного статуса, с увеличением уровня которого происходит увеличение выживаемости. Выводы. Регрессионная модель прогнозирования трехлетней выживаемости позволила доказать значимость новых имму-ногистохимических прогностических маркеров, таких как, селективный маркер стволовых опухолевых клеток - альде-гиддегидрогеназа 1, а также рецептор активации нуклеарного фактора-kB. В очередной раз показали свою значимость такие характеристики опухоли, как пролиферетивная активность (Ki-67) и наличие рецепторов к эстрогену и прогестерону. С высокой степенью прогностической значимости показало себя наличие регионарного распространения опухоли. Т.о. новые прогностические маркеры RANK и селективный маркер стволовых опухолевых клеток - ALDH1, наряду с уже известными признаками позволяют сформировать новую регрессионную модель, предсказывающую вероятность смерти от РМЖ в первые три года болезни.

Новые подходы в дифференциальной диагностике рака молочной железы с использованием методов медицинской статистики

Багина У. С., Щеголева Л. В., Волкова Т. О. Место работы: ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет», г. Петрозаводск e-mail: [email protected]

Цель. Рак молочной железы (РМЖ) является сложным гетерогенным заболеванием, которое требует использования

нескольких диагностических подходов с учетом различных подтипов опухоли. Выявление РМЖ на ранних стадиях играет решающую роль в прогнозе и лечении этой онкопатологии. В настоящее время скрининг и диагностика РМЖ основаны на методах маммографии, УЗИ, компьютерной томографии, МРТ, а также заборе крови на онкомаркеры, часто не являющиеся высокоточными. Поэтому расширение спектра биомаркеров, рекомендуемых в дополнение к стандартным протоколам, могло бы повысить точность и чувствительность существующих скрининговых методов, а впоследствии заменить малоэффективные онкомаркеры, тестируемые на начальных этапах обследования пациенток. В связи с этим целью исследования был анализ показателей периферической крови, рекомендуемых в качестве возможных биомаркеров для дифференциальной диагностики РМЖ. На их основе была разработана простая в использовании, экономически эффективная, высокоточная тест-система. В качестве показателей периферической крови рекомендованы: активность каспаз и соотношение субпопуляций лимфоцитов. Материалы и методы. Использовали венозную кровь 108 пациенток ГБУЗ «Республиканский Онкологический Диспансер» (г. Петрозаводск), имеющих гистологически подтвержденную патологию молочной железы: доброкачественная опухоль МЖ - 15, ст. I РМЖ - 20, ст. II РМЖ - 30, ст. III РМЖ - 43. В качестве контроля оценивалась кровь 30 небеременных женщин, сопоставимых по возрасту, данным анамнеза и не имеющих онкологических заболеваний. Фракцию мононуклеарных клеток периферической крови (МНПК) выделяли стандартным методом на градиенте фиколл-уро-графина плотностью 1,077 г/см3. Активность каспаз-3, -6, -8, -9 определяли спектрофлуориметрически с использованием специфических субстратов, меченных флуоресцентной меткой (7-амино-4-трифторметилкумарин). Субпопуляции мононуклеарных клеток периферической крови выявляли непрямой иммунофлуоресценцией с использованием моно-клональных антител, специфичных к дифференцировоч-ным антигенам (CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD25, CD95) («Sigma», США). Оценивалась доля CD-позитивных клеток от общего числа лимфоцитов. Статистический анализ проводился в среде R. Для создания тест-системы использовался дискриминантный анализ и метод искусственных нейронных сетей. Для первичной апробации тест-системы были использованы данные об исследуемых показателях периферической крови 8 женщин: контроль - 1, доброкачественная опухоль -1, ст. I РМЖ - 1, ст. II - 2, ст. III - 3.

Результаты. В качестве возможных диагностических биомаркеров были проанализированы активность каспаз -3, -6, -8, -9 в МНПК и относительное количество CD3-, CD4-, CD8-, CD16-, CD20-, CD25-, CD95-позитивных лимфоцитов. Дискриминантный анализ для 138 образцов показал, что все исследуемые биомаркеры являются значимыми. С их помощью были правильно дифференцированы 100% случаев без патологии, 87% - с доброкачественной опухолью, 90% -с ст. I РМЖ, 99% - с ст. II РМЖ, 100% - с ст. III РМЖ. После искусственного увеличения выборки до размера 3464 образцов путем перестановки показателей внутри групп, чувствительность тест-системы увеличилась: 100% - контрольные образцы, 97% - доброкачественная опухоль, 92% - ст. I РМЖ, 100% - ст. II РМЖ, 100% - ст. III РМЖ.

Параллельно указанные биомаркеры были использованы в другом подходе, основанном на методе искусственных нейронных сетей. Созданная нейронная сеть показала 100% правильный результат дифференциации образцов по группам согласно оригинальной и искусственно увеличенной выборкам. На основе данных дискриминантного анализа и нейрон-

■

ных сетей в свободно распространяемой среде статистических вычислений «R» нами было разработано программное обеспечение, которое автоматически с определенной вероятностью (% - дискриминантный анализ) и в бинарной системе «да / нет» (1/0, нейронные сети) разделяет образцы крови пациенток при введении проанализированных показателей (биомаркеров) на группы: доброкачественная опухоль молочной железы, ст. I, ст. II, ст. III РМЖ или группа без патологии. В процессе первичной проверки разработанной тест-системы дополнительно было протестировано 8 образцов крови пациенток. Все образцы были правильно классифицированы, частота ошибок равна нулю.

Заключение. Использование дискриминантного анализа и нейронных сетей позволило разработать высокоточный инструмент для дифференциальной диагностики РМЖ на основе 11 биомаркеров периферической крови, который свел к минимуму аналитическую сложность и интерпретацию результатов. Тест-система способна выявить отсутствие патологии молочной железы или злокачественный рост на разных стадиях, а также диагностировать доброкачественную опухоль. Некоторые используемые в тест-системе биомаркеры (антигены лимфоцитов) широко анализируются в клинических лабораториях, другие (активность каспаз) - не требуют трудоемких методов анализа и значительных материальных затрат, что делает их доступными для определения и рекомендации к внедрению в клиническую практику.

Индекс Ki-67 в иммуногистохимических подтипах инвазивного рака молочной железы

Александр А. Б.', Юлия М. Б.'-2, Сергей В. С.'-2 Место работы:' ГАУЗ СО Институт медицинских клеточных технологий Минздрава Свердловской области (г. Екатеринбург); 2 ФГБОУ ВО Уральский государственный медицинский университет Минздрава России (г. Екатеринбург) e-mail: [email protected]

Цель. Изучить особенности пролиферации в разных биологических подтипах карциномы молочной железы. Материалы и методы. В работе использовался материал 744 случаев инвазивного рака молочной железы неспецифического типа. Для исследования пролиферативной активности опухолевых клеток с помощью иммуногистохи-мического метода был определен индекс пролиферативной активности Ki-67. Во всех случаях иммуногистохимическим методом также были исследованы рецепторы стероидных гормонов Estrogen receptor, Progesterone receptor, а также HER-2/neu рецепторы. В соответствии с общепринятой иммуногистохимической классификацией, все случаи были разделены на Люминальный А, Люминальный B (HER-2 положительный), Люминальный B (HER-2 отрицательный), HER-2 гиперэкспрессированный, Трижды негативный подтипы. Все иммуногистохимические реакции проводили в автостейнере «Ventana» (USA). Для определения ядерного индекса пролиферации опухоли использовались антитела Rb Anti-KI-67 (SP6) (Spring, USA).

Определение экспрессии HER-2/neu на клетках опухоли осуществлялось с помощью моноклональных антител Ventana anti-Her/2neu 4B5 Rabbit Monoclonal primary Antibody (Ventana, USA), рецепторов эстрогена и прогестерона на ядрах клеток опухоли - с помощью моноклональных антител Confirm anti- Estrogen Receptor (SP1), Monoclonal Rb Anti-Progesterone Receptor (SP2) (Spring, USA). Уровень пролиферативной активности оценивали по ядерному индексу пролиферации клеток опухоли - Ki-67. По процентному отношению числа окрашенных ядер клеток карциномы

к неокрашенным судили о пролиферативной активности исследуемой опухоли. В каждом случае оценивали не менее 600 опухолевых клеток.

Уровень экспрессии Estrogen receptor и Progesterone receptor определяли по шкале от 0 до 8. Оценка уровней мембранной экспрессии HER-2/neu в опухолевых клетках проводилась по шкале от 0 до 3+. Статистический анализ данных осуществляли c использованием лицензионной программы «StatSoft Statistica Base 12». Для проверки данных на нормальность распределения применялся критерий Шапиро - Уилка. В каждой группе исследования определялось среднее арифметическое значение Ki-67 (M), стандартная ошибка среднего арифметического (m), а также доверительный интервал для среднего (ДИ). Для выявления достоверности различий между двумя выборками применялся критерий Стьюдента. Результаты. Средний уровень индекса пролиферации Ki-67 для группы опухолей Люминального А подтипа равнялся 8,4±0,2%, при этом для генеральной совокупности случаев Люминального А подтипа среднее значение Ki-67 с доверительной вероятностью 95% находится в диапазоне ДИ=7-9%. Средний уровень индекса пролиферации Ki-67 для группы опухолей Люминального В (HER-2 положительный) подтипа равнялся 28,8±2,5%, при этом для генеральной совокупности случаев Люминального В (HER-2 положительный) подтипа среднее значение Ki-67 с доверительной вероятностью 95% находится в диапазоне ДИ=23-33%.

Средний уровень индекса пролиферации Ki-67 для группы опухолей Люминального В (HER-2 отрицательный) подтипа равнялся 32,3±1,0%, при этом для генеральной совокупности случаев Люминального В (HER-2 отрицательный) подтипа среднее значение Ki-67 с доверительной вероятностью 95% находится в диапазоне ДИ=30-34%. Средний уровень индекса пролиферации Ki-67 для группы опухолей HER-2 гиперэкс-прессированного подтипа равнялся 39,0±2,2%, при этом для генеральной совокупности случаев HER-2 гиперэкспресси-рованного подтипа среднее значение Ki-67 с доверительной вероятностью 95% находится в диапазоне ДИ=34-43%. Средний уровень индекса пролиферации Ki-67 для группы опухолей Трижды негативного подтипа равнялся 54,6±2,1%, при этом для генеральной совокупности случаев Трижды негативного подтипа среднее значение Ki-67 с доверительной вероятностью 95% находится в диапазоне ДИ=50-58%. Выявлены достоверные различия в уровне пролиферации между всеми исследуемыми группами опухолей (p<0,05), за исключением групп опухолей Люминального В (HER-2 отрицательный) и Люминального В (HER-2 положительный) подтипов (p>0,05).

Выявлено, что наименьший уровень пролиферации характерен для Люминального А подтипа карциномы молочной железы (8,4%), наиболее пролиферирующие опухоли относятся к Трижды негативному подтипу (средний уровень Ki-67 равен 54,6%). Уровень пролиферации в группе опухолей Люминального А подтипа ниже на 20%, чем в аналогичной группе Люминального В (HER-2 положительный) подтипа, на 24%, чем в группе опухолей Люминального В (HER-2 отрицательный) подтипа, на 31%, чем в группе случаев HER-2 гиперэкспрессированного подтипа и на 46%, чем в аналогичной группе Трижды негативного подтипа (p<0,05). Не выявлено достоверных различий между уровнем экспрессии Ki-67 в группах Люминального В (HER-2 позитивный) и Люминального В (HER-2 негативный) подтипов (p>0,05). Уровень экспрессии Ki-67 случаев Люминального В (HER-2 позитивный) подтипа был достоверно ниже, чем в аналогичной группах HER-2 гиперэкспрессированного и Трижды негативного подтипов на 10 и 26% соответственно (p<0,05).

Уровень экспрессии случаев Люминального В (HER-2 негативный) подтипа достоверно ниже, чем в группах опухолей HER-2 гиперэкспрессированного и Трижды негативного подтипов на 7 и 22% соответственно (p<0,05). Уровень экспрессии индекса пролиферации в группе случаев HER-2 гиперэкспрессированного подтипа достоверно ниже аналогичного показателя в группе случаев Трижды негативного подтипа на 16% (p<0,05).

Заключение. Для каждого иммуногистохимического подтипа рака молочной железы характерен определенный уровень пролиферативных процессов. Индекс пролиферации Ki-67 является низким для подтипа Люминальный А и высоким для Люминального B (HER2-отрицательный) подтипа, что отражено в общепринятой на сегодняшний день иммуногистохи-мической классификации.

Полученные результаты свидетельствуют о высоком уровне пролиферации опухолей в остальных иммуногистохими-ческих подтипах: Люминальном B (HER2-положительный), HER2-гиперэкспрессированном и Трижды негативном подтипах, причем наивысший уровень экспрессии Ki-67 отмечен в карциномах Трижды негативного подтипа.

Применение сетчатого эспланта при пластических операциях на молочной железе

Козлов С. В.

Место работы: Самарский государственный медицинский университет г. Самара e-mail: [email protected]

Цель исследования. Оценить результаты применения синтетических эксплантов при создания кармана эндопротеза во время выполнении реконструкции молочной железы. Материалы и методы. В 2015 году 52 больным I—II стадией РМЖ после радикальной мастэктомии с сохранением соского-ареолярного комплекса выполнялась реконструкция молочной железы имплантом с использованием синтетического экспланта, вшиваемого между субмам-марной складкой и осеченной от нее большой грудной мышцей. Показаниями к использованию послужили птоз молочных желез 1-2 степени и объем молочной железы более 300 мл. Мобилизация передней зубчатой мышцы для укрытия импланта выполнена четырем больным при расположении опухоли в нижне-наружнем квадранте. Первым этапом фиксировали сетку к складке, начиная от медиального края отдельными узловыми швами. Далее размещали имплант и сшивали сетку по краю большой грудной мышцы отдельными матрацными швами. Нижний мастэктомический лоскут отдельно фиксировали к сетке. Дренажи удаляли на 4-6 сутки при объеме отделяемого менее 50 мл. У всех больных были установлены высокопрофильные протезы: 200-300 мл у 25 больных, 300-400 мл - у 20, 400-500 мл у 6.

Результаты. Ранних послеоперационных осложнений не было. Лимфорея в области экспланта к 14 суткам составляла в среднем 20 мл и обычно прекращалась через 2 недели. У одной больной произошла протрузия протеза на 2-м месяце на фоне курсов химиотерапии в связи с расположением кожного рубца непосредственно над сетчатым эксплантом. Эстетические результаты через 6-24 месяцев после завершения хирургического лечения наблюдались как отличные (n=18), хорошие (n=8), удовлетворительные (n=10). У восьми больных удалось восстановить птоз молочной железы, достигнув значительной симметрии без вмешательства на противоположной железе. Ни у одной пациентки не зарегистрировано формирование фиброзной капсулярной контрактуры

3-4 степени, напротив, отмечалась выраженная подвижность импланта в сравнении с больными, у которых выполнено полное мышечное укрытие эндопротеза.

Выводы. Таким образом, неполное мышечное укрытие импланта не приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений. Использование сетчатого экспланта позволяет добиться более значимого эстетического результата за счет формирования птоза молочной железы и большей подвижности импланта.

О частоте встречаемости мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 среди жителей Алтайского края

Иванов А.А.', Пупкова Е. Э.2, Авдалян А.М.', Барон А. В.2, Лазарев А. Ф.'

Место работы: ' ФГБУ Алтайский филиал «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава РФ, г. Барнаул; 2КГБУЗ «Алтайский онкологический диспансер», г. Барнаул e-mail: Anatolij0'[email protected]

Актуальность. Заболеваемость и смертность от рака молочной железы(РМЖ) и рака яичника(РЯ) в России остаются на высоком уровне. Наследственная предрасположенность по данным разных авторов при РМЖ составляет 5-10% и при РЯ 10-15%. Повреждение генов BRCA1 и BRCA2 приводит к нарушению функций кодируемых ими белков, играющих основную роль в репарации двухцепочечных разрывов ДНК путем гомологичной рекомбинации. Наличие мутации в генах BRCA1 и BRCA2 у женщины оценивается риском возникновения онкологического заболевания в течение жизни более 90%.

В настоящее время при исследовании статуса мутаций генов BRCA1 и BRCA2 решаются вопросы не только о тактике лечения того или иного пациента, но и задачи профилактики и ранней диагностики онкологических заболеваний РМЖ и РЯ. Около 90% повреждений гена BRCA1 у славянского населения занимает мутация 5382insC. Встречаемость мутации 5382insC среди онкологически здорового женского населения России достигает по данным разных авторов 0,1%, но встречаемость среди больных РМЖ составляет уже 5%, что позволяет однозначно внести ее в панель исследования наследственных РМЖ и РЯ.

Кроме того, отбор пациентов по рекомендованным критериям включения в группы риска с наследственной предрасположенности к РМЖ и(или) РЯ обеспечивает выявление данной мутации с частотой до 10%. Высокая вариабельность встречаемости других мутаций данных генов у славянского населения уже не дает сделать такого однозначного решения и поднимает вопрос о экономической целесообразности включения в ту или иную диагностическую панель в различных популяциях.

Примером может послужить низкая частота встречаемости BRCA1 4153delA в России, но в то же время высокая частота данной мутации в других славянских государствах. Кроме того, не совсем ясна распространенность некоторых мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 учитывая тот факт, что Российская федерация является многонациональным государством и в разных регионах страны доля славян среди местного населения достаточно вариабельна.

Целью нашего исследования была оценка частоты 4 генетических повреждений гена BRCA1 (5382insC, 4153delA, 185delAG, T300G) и 1 мутации гена BRCA2(6174delT) в различных группах среди жителей Алтайского края. Материалы и методы. В исследование включено 1331 человек. Из них первая группа - 514 пациентов, отобранных в группу риска с наследственной предрасположенно-

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

стью к РМЖ и(или) РЯ по рекомендованным критериям ФГБУ РОНЦ им. Блохина Минздрава РФ, а именно, с онкологически отягощенным семейным анамнезом и личным анамнезом.

Критерии, которые учитывались при отборе по отягощенному семейному анамнезу были: два случая РМЖ/РЯ и более в семье у родственников I-II степени родства, РЯ, двусторонний РМЖ, РМЖ в возрасте до 50 лет, первично-множественные злокачественные новообразования(ПМЗН). Основные критерии при отборе по личному анамнезу были: РМЖ до 50 лет, двусторонний (синхронный, метахронный) РМЖ, ПМЗН (сочетание РМЖ и РЯ), медуллярный РМЖ, негативный статус рецепторов ER, PR и HER2, рак фаллопиев труб, РЯ и др.

Вторая группа -302 пациентов с опухолями двух локализаций, а именно: 262 случаев РМЖ, не попавших под вышеуказанные критерии и 40 случаев рака простаты. Третья группа, состоящая из 515 человек, отобрана из онкологически здоровых на момент обследования лиц, не имеющих отягощенный семейный анамнез. Возраст и пол при проведении исследования не учитывался. Материалом для молекулярно-гене-тического исследования послужила кровь. ДНК из крови выделяли с помощью автоматической станции для выделения нуклеиновых кислот и белков QIAcube набором QIAamp DNA Mini Kit. Наследуемые мутации в генах BRCA1 и BRCA2 выявляли методом ПЦР в режиме реального времени по рекомендованным протоколам.

Результаты. В первой группе, мутация 5382insC встречалась у 40(7,8%) из 514 пациентов, 4153delA у 4(0,8%), T300G у 5(1%), 6174delT у 1(0,2%). Общая частота встречаемости в данной группе 5 исследованных мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 составила 9,7%, из них в 80% случаях выявлялась 5382insC. Во второй группе в 8 случаях обнаружена мутация 5382insC, только среди больных РМЖ, что составило 3% из 262 пациентов, не вошедших в группу наследственного рака РМЖ и(или) РЯ. В третьей группе из 515 онкологически здоровых обследуемых мутация T300G встречалась в 1(0,19%) и 5382insC в 3(0,58%) случаях. Общая частота данных мутаций в третьей группе составила 0,77%.

Заключение. Резюмируя можно сделать вывод, что возможность современных исследований позволяет обеспечить генетический скрининг выявления мутантного статуса генов BRCA1 и BRCA2 для обнаружения наследственной предрасположенности к злокачественным новообразованиям. Частота встречаемости исследованных мутаций генов BRCA1 и BRCA2 в общей популяции жителей Алтайского края составила 0,77%. Встречаемость данных генетических повреждений среди больных РМЖ, не попадающих под критерии наследственного рака РМЖ и(или) РЯ составила 3%. В группе пациентов, отобранных по рекомендованным критериям, встречаемость мутаций составила 9,7% из них в 80% случаях выявлялась 5382insC.

Таким образом, тщательный отбор контингента по критериям для исследования наследственного рака РМЖ и(или) РЯ увеличивает вероятность обнаружения данных генетических повреждений по сравнению с общей популяционной встречаемостью в 12,6 раз. Встречаемость 5382insC в нашем исследовании совпадает с ранее опубликованными данными других авторов. В связи с отсутствием встречаемости мутации BRCA1 185delAG и низкой частотой встречаемости носи-тельства мутации BRCA2 6174delT в Алтайском крае, вопрос о целесообразности включения данных исследований в диагностическую панель при наследственных формах РМЖ и РЯ остается открытым.

Анализ генов BRCA1 и BRCA2 у женщин татарского происхождения методом высокопроизводительного секвенирования

Бровкина О.И.', Гордиев М.Г.2, ШигаповаЛ.Х.3, Дружков М. О.2, Шагимарданова Е. И.3, Еникеев Р. Ф.2, Ходырев Д. С.', Гусев О. A34, Никитин А. Г.' Место работы:' Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства, г. Москва; 2Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства Здравоохранения Республики Татарстан», г. Казань; 3Казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань;4 RIKEN, г. Йоко-гама, Япония

e-mail: [email protected]

Введение. В настоящее время в мире известно более 3000 мутаций в генах BRCA1 и BRCA2. Распространенность мутаций генов BRCA1 и BRCA2 значительно варьирует в зависимости от принадлежности к этническим группам и географическому региону. Особенность спектра мутаций в России заключается в преобладании пяти частых мутаций (5382insC, С6Ю, 185delAG, 4154delA, 2080delA), которые охватывают до 90% всего спектра. С наибольшей частотой у женщин, проживающих в достаточно отдаленных друг от друга регионах России, встречается одна из этих мутаций - 5382insC в экзоне 20 гена BRCA1 (от 68 до 90%). Помимо BRCA1 5382insC, у российских пациентов РМЖ и РЯ наблюдается относительно частая встречаемость мутаций BRCA1 4154delA и BRCA1 185delAG, но почти вся информация, полученная в отношении наследственного РМЖ и РЯ в России, относится к женщинам славянского происхождения. Есть основание полагать, что представительницы других этнических групп, населяющих РФ, имеют отличный от славян спектр мутаций в генах BRCA1 и BRCA2, и принятые диагностические процедуры по поиску только распространенных в славянской популяции мутаций могут привести к большому числу ложноотрицательных результатов. Таким образом, основной задачей данной работы было выявление особенностей распределения частот встречаемости мутаций генов BRCA1 и BRCA2 среди татарских женщин. Материалы и методы. Методом секвенирования нового поколения (NGS) были проанализированы гены BRCA1 и BRCA2 в 56 образцах крови от пациенток с наследственным РМЖ, проходивших обследование в Республиканском клиническом онкологическом диспансере Министерства здравоохранения Республики Татарстан (г. Казань) в 2014-2016 гг. и подписавших информированное согласие на проведение исследования. Критерии включения были следующими: молодой возраст возникновения РМЖ (до 40 лет), отягощенный семейный анамнез (наличие одного и более РМЖ или РЯ у родственниц первой или второй линии родства), самоидентификация больных к татарскому этносу (не менее чем в двух поколениях в роду все родственники должны принадлежать к татарскому этносу).

Для сравнения частот встречаемости мутаций были проанализированы 15 образцов крови от пациенток славянского происхождения, проходивших обследование в Федеральном научно-клиническом центре ФМБА России (г. Москва) в 2014-2016 гг. и подписавших информированное согласие на проведение исследования.

Результаты и обсуждение. Полученные результаты секве-нирования 56 образцов пациенток с наследственным РМЖ можно разделить на две группы.

К первой группе (описанных в литературе патогенных мутаций) можно отнести выявление 6 мутаций в гене BRCA1 и 5 в гене BRCA2 (таблица 1).

Таблица l

Ген Координата Транскрипт:кДНК Белок Количество

BRCA2 chr13:32900279 NM_000059.3:c.468dup p.Lys157* 1

BRCA1 chr17:41215382 NM_007294.3:c.5161C>T p.Gln1721* 2

BRCA1 chr17:41209079 NM_007300.3:c.5329dup p.Gln1777Profs*74 2

BRCA1 chr17:41258504 NM_007294.3:c.181T>G p.Cys61Gly 2

BRCA2 chr13:32907409 NM_000059.3:c.1796_1800del p.Ser599* 1

BRCA2 chr13:32968950 NM_000059.3:c.9381G>A p.Trp3127* 1

BRCA2 chr13:32968836 NM_000059.3:c.9269del p.Phe3090Serfs*14 1

BRCA2 chr13:32906576 NM_000059.3:c.965_966dup p.Val323Lysfs*2 1

При этом 2 мутации относились к частым ^М_007300.3: c.5329dup и NM_007294.3: с.181Т^). Ко второй группе предположительно патогенных мутаций по данным компьютерного анализа можно отнести 5 мутаций в генах BRCA1 и BRCA2.(таблица 2).

Таблица 2

Ген Координата Транскрипт:кДНК Коли- Белок чество

BRCA2 chr13:32912181 NM_000059.3:c.3689C>T p.Ser1230Phe 1

BRCA2 chr13:32930673 NM_000059.3:c.7544C>T p.Thr2515Ile 1

BRCA1 chr17:41223048 NM_007294.3:c.4883T>C p.Met1628Thr 1

BRCA2 chr13:32972745 NM_000059.3:c.10095_10096insT p.Ser3366* 1

BRCA2 chr13:32913562 NM_000059.3:c.5070A>C p.Lys1690Asn 1

По результатам анализа ПЦР «в реальном времени» среди женщин славянского происхождения была выявлена мутация 5382insC в 67% случаев. Эта же мутация обнаруживалась лишь в 7% случаев у татарских женщин. Таким образом, мы подтвердили предположение о том, что ПЦР-наборы, которые используют для поиска мутаций в генах BRCA1/BRCA2 в РФ, у пациенток татарского происхождения выявляют мутации гораздо в меньшем числе случаев. С помощью метода NGS появилась возможность выявить редкие мутации, характерные для татарского этноса, что дает возможность исследовать обнаруженные мутации с помощью секвенирования по Сэнгеру у родственников пациенток. Выводы. В результате проведенного NGS анализа 56 пациенток с наследственных РМЖ татарской национальности было выявлено 16 мутаций в генах BRCA1/BRCA2 (28%). Использование только коммерческих ПЦР наборов для определения мутаций в генах BRCA1, BRCA2 у татарских пациенток приводит к большому количеству ложноотрицательных результатов, поэтому при отсутствии мутаций по результатам ПЦР-анализа рекомендуется проводить для данных пациенток анализ с помощью NGS.

В рамках данного проекта планируется дальнейший анализ мутаций в генах репарационной системы, таких как ATM, FANCI, FANCL, PALB2, RAD51B, RAD51C, RAD54L, RAD51D, CHEK1, CHEK2, CDK12, BRIP1, PPP2R2A, BARD1, XRCC3, APC, CDH1, MUTYH, представляющих собой исключительный клинический интерес. Также планируется более широкое использование парафиновых блоков для диагностики наличия мутаций в генах системы репарации.

Na+^-АТФаза в патогенезе злокачественных опухолей молочной железы

Богданов А. А., Верлов Н. А., Моисеенко Ф. В., Дубина М. В. Место работы: Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего образования и науки «Санкт-Петербургский национальный исследовательский Академический университет Российской академии наук» e-mail: [email protected], [email protected] Предпосылки. №+^+-АТФаза является интегральным мембранным белком чья важнейшая роль заключается в создании и поддержании электрохимического градиента ионов натрия и калия на плазматической мембране. У человека каталитическая альфа-субъединица Na+/ K+- АТФазы имеет четыре различных изоформы. Различия в экспрессии для разных органов и тканей организма обусловлены спецификой функций этих тканей и кинетическими параметрами представленного в них пула Na+/ K+АТФаз. На фоне патологических процессов были показаны изменения соотношения одних изоформ над другими.

Цель исследования. Оценить возможное прогностическое и предиктивное значение Ж+^+АТФазы путем статистического анализа уже имеющихся данных экспрессионного профилирования.

Материалы и методы. В настоящей работе был проведен анализ экспрессии генов ATP1A1 и ATP1A2 их открытых данных, полученных в исследованиях по полногеномному экспрессионному профилированию образцов биологического материала от пациентов с раком молочной железы и здоровых доноров GSE651949 (Expression profiling of breast cancer samples from Institut Curie) и парных образцов от пациенток с РМЖ до и после проведения химиотерапии GSE 28844 (Differentially expressed genes after treatment with chemotherapy in breast cancer and their correlation with pathologic response). К массивам данных была применена процедура RMA (Robust multichip average). Массивы нормализованных данных обрабатывали с использованием метода однофакторного дисперсионного анализа между объектами (Transcriptome Analysis Console v3.0). Результаты. Установлено, что экспрессия гена АТP1А1 достоверно увеличена, а гена АТP1А2 уменьшена в «опухолевых» образцах по сравнению с «нормальными». Было показано, что соотношение уровней экспрессии АТP1А1/АТP1А2 напрямую коррелирует со степенью ответа на химиотерапию (Таблица 1).

Таблица 1. Значения уровней экспрессии генов АТР1А1 и АТР1А2 относительно «нормального». Соотношение уровней экспрессии генов АТР1А1 / АТР1А2 злокачественной ткани молочной железы

Подтип опухоли молочной железы* Значение уровня экспрессии гена ATP1A1 относительно «нормального»* Значение уровня экспрессии гена ATP1A2 относительно «нормального»*

Люминальный A 1,5 -2,5

Люминальный B 1,4 -2,5

HER2-позитивный 1,7 -2,8

Подтип: базальный 1,6 -2,8

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Эффективность химиотерапии** Соотношение уровней экспрессии генов АТР1А1 / АТР1А2 злокачественной ткани молочной железы**

Хорошая эффективность (полный регресс) 36

Средняя эффективность (частичный регресс) 74

Плохая эффективность (отсутствие регресса или прогрессирование) 115

* Обработка данных исследования GSE651949, р < 0,05; **Обработка данных исследования GSE28844, р < 0,05

Заключение. В нашей работе на основании анализа дифференциальной экспрессии генов АТР1А1 и АТР1А2 было показано, что соотношение данных изоформ может обладать предик-тивным значением для цитостатической терапии, а также статистически достоверно различается между опухолями различных молекулярно-генетических подтипов. Согласно уже имеющимся данным, Альфа-2 изоформа №+/К+- АТФазы более активна (Кт (АТФ) для альфа-2 изоформы примерно в 3 раза меньше, чем для альфа-1 изоформы) и эффективно работает при меньшем уровне АТФ, чем альфа-1 изоформа. При этом, согласно литературным данным, злокачественные клетки обладают пониженным значением трансмембранного потенциала по сравнению с нормальными. Возможной причиной повышения уровня экспрессии гена АТР1А1 и понижения экспрессии гена АТР1А2 может быть попытка нахождения злокачественной клеткой оптимального баланса для поддержки трансмембранного потенциала на минимально необходимом уровне в условиях дефицита АТФ. Тем самым, сдвиг в экспрессии может объясняться «экономией» энергии в условиях быстрого роста. Полученные данные говорят о целесообразности дальнейшего экспериментального изучения роли №+/К+- АТФазы в патогенезе злокачественных опухолей. Работа выполнена при поддержке Министерства образования и науки Российской Федерации (Уникальный идентификатор прикладных научных исследований: RFMEFI60414X0070).

Коэкспрессия эстрогеновых рецепторов а и в в клетках рака яичников как потенциальный предиктивный маркёр чувствительности к гормонотерапии

Дудко Е.А.', Богуш Т.А.', Башарина А. А.2, Богуш Е.А.', Тюляндина А. С.', Тюляндин С. А.'

' Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Бло-хина» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва;2 Московский государственный университет им. М. В. Ломоносова, г. Москва

Цель. В последние годы возродился интерес к гормональному лечению рака яичников и изучению роли эстрогеновых рецепторов (ЭР) в прогнозе этого заболевания. В клинических исследованиях по оценке тамоксифена и ингибиторов арома-тазы при лечении распространённого рака яичников показано, что эффективность гормональной терапии практически идентична с эффективностью этих препаратов при лечении метастатического рака молочной железы. Однако в отличие от рака молочной железы, вопрос о предиктивных маркёрах ответа на гормональную терапию рака яичников до настоящего вре-

мени остаётся не решенным. В предыдущих работах авторов при сравнительной количественной оценке уровня и интенсивности экспрессии эстрогеновых рецепторов разных типов было показано, что показатели выраженности экспрессии ЭРр в ткани рака яичников существенно превышают таковые для ЭРа, при этом в ряде опухолей выявлена экспрессия а и в рецепторов. Принимая во внимание информацию о разной роли ЭРа и ЭРр в регуляции опухолевого роста - как стимуляторов и, наоборот, - как ингибиторов пролиферации опухолевых клеток, мы попытались выяснить, что означает выявление в опухоли одновременно ЭРа и ЭРр. Это экспрессия разных маркеров в разных клетках опухолевого образования или ЭРа и ЭРр коэкспресси-руются в одной и той же клетке? Это принципиально важный фундаментальный вопрос, ответ на который позволит в дальнейшем более точную клиническую оценку прогностической значимости экспрессии ЭРа и ЭРр в ткани рака яичников. Материалы и методы. Количественная оценка экспрессии и коэкспрессии ЭРа и ЭРр проведена на опухолевых клетках 54 образцов серозного рака яичников с использованием иммунофлуоресцентного анализа, ассоциированного с проточной цитофлуориметрией. В работе использованы первичные моноклональные антитела, специфичные к ЭРа (клон SP1, Abcam) и к ЭРр (клон 14C8, Abcam), а также вторичные антитела, конъюгированные с флуоресцентным красите-леми DyLight650 (ab96899, Abcam) или DyLight488 (ab98729, Abcam). Проведена окраска антителами к ЭРа или к ЭРр разных аликвот суспензии клеток, полученных из исследуемой опухоли (одиночное окрашивание - оценка экспрессии маркёров в опухолевом узле), а также последовательная окраска клеток в одной и той же аликвоте суспензии двумя специфическими антителами - к ЭРа и к ЭРр (двойное окрашивание -оценка коэкспрессии маркёров в клетках). Измерение флуоресценции проводили на проточном цито-флуориметре Navios (Beckman Coulter, США). Точечные диаграммы распределения клеток в зависимости от интенсивности флуоресценции в разных каналах на проточном цитофлуориметре (dot plot) получали с помощью программы WinMDI 2.9. Количество специфически флуоресцирующих клеток (показатель уровня экспрессии маркёра) рассчитывали с помощью теста Колмогорова-Смирнова, включённого в программу FlowJo 10.0.8. В исследовании выбраны следующие градации уровня ЭРа и ЭРр: низкий - 15-39% клеток экспрессируют маркёр; высокий - 40% и более. Результаты.

1. В целом по группе (n=54) экспрессия ЭРа в опухоли выявлена в 75% случаев со средним значением уровня маркёра и стандартным отклонением 33,7±13,5%. Количество случаев с низким и высоким уровнем ЭРа составило 74% и 26% соответственно. ЭРр выявлены во всех исследованных образцах опухолей со средним значением уровня маркера 42,7±9,9%. Частота выявления опухолей с высоким уровнем экспрессии более чем в 2 раза превышала показатель ЭРа (62% vs 26%), а с низкой экспрессией маркера, наоборот, - приблизительно в 2 раза была ниже (38% vs 74%). Соответственно, частота выявления опухолей, экспрессирующих ЭРа и ЭРр, составила 75%.

2. Оценка коэкспрессии рецепторов в одной и той же клетке проведена при двойном флуоресцентном окрашивании отобранных клеточных суспензий, полученных из опухолей с экспрессией высокого уровня, как ЭРа, так и ЭРр. Показано, что среди опухолей, позитивных по ЭРа и ЭРр, встречаются разные варианты клеточной экспрессии маркёров. ЭРа и ЭРр могут 1) экспрессироваться в разных клетках опухолевого узла и/или 2) коэкспрес-сироваться в одних и тех же клетках.

Заключение. При использовании количественного метода проточной цитофлуориметрии и одновременного окрашивания опухолевых клеток антителами, специфичными по отношению к ЭРа и ЭРр, выявлена принципиальная возможность экспрессии ЭРа и ЭРр не только в разных клетках одного опухолевого узла, но и коэкспрессия рецепторов в одной и той же опухолевой клетке. Учитывая данные литературы о разной (иногда - диаметрально противоположной) роли ЭРа и ЭРр в реализации стимулирующих и ингибирующих воздействий на клетки пролиферативных регуляторов опухолевого роста, можно предположить, что, наряду с безусловной важностью одиночной экспрессии в опухолевых клетках одного или другого типа эстрогеновых рецепторов, внутриклеточная коэкспрессия ЭРа и ЭРр может нести самостоятельную прогностическую информацию. Оценка корреляции выявленного феномена с агрессивностью течения болезни и эффективностью гормонотерапии рака яичников (а возможно, и химиотерапии) позволит выявить клиническую значимость этой информации.

Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ (№№ 15-04-06991-а, 16-34-01049-мол-а), а также гранта Президента Российской Федерации МК-7709.2016.7.

Трудности и перспективы диагностики наследственных синдромов РЯ и РМЖ в Российской Федерации на примере татарского этноса

Гордиев Марат Гордеевич

Место работы: ГАУЗ «РКОД» МЗ РТ, г. Казань

e-mail: [email protected]

Введение. Рак молочной железы (РМЖ) занимает 1 место в структуре злокачественных новообразований (ЗНО) у женщин (20,9% всех опухолей у женщин в Российской Федерации (РФ) в 2013 г.). Из всех случаев РМЖ от 5 до 10% являются наследственными, а из всех случаев рака яичников (РЯ) от 10 до 17% являются наследственными Наследственный рак молочной железы, так же как и рак яичников, обусловлены мутациями генов BRCA1, BRCA2, CHEK2, TP53 и PTEN [8].

Однако оказалось, что спектр мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 исключительно широк. В настоящее время в мире известно более 1000 мутаций в генах BRCA1 и BRCA2. Это обстоятельно значительно затрудняет диагностику клинически важных мутаций BRCA1-2.

Распространенность мутаций генов BRCA1 и BRCA2 (founder-мутаций) значительно варьирует в зависимости от принадлежности к этническим группам и географическому региону. У некоторых народов они встречаются чаще чем у других, поэтому используется понятие «эффект основателя» (found-effect). Found effect передается из поколения в поколение, специфичен для некоторых этнических групп и используется для определения генетического родства народов.

Материалы и методы. Методом секвенирования нового поколения (NGS) были проанализированы гены у 24 четырех пациенток с наследственным РМЖ. В генетический анализ вошли как гены BRCA1 и BRC2, так и основные гены систем репараций: CHEK1, CHEK2, ATM, FANCI, FANCL, PALB2, RAD51B, RAD51C, RAD54L, RAD51D,, CHEK2, CDK12, FANCJ/ BRIP1, PPP2R2A, BARD 1, XRCC3.

Критерии влечения были следующими: молодой возраст возникновения РМЖ (до 40 лет), отягощенный семейный анамнез (наличии одного и более РМЖ или РЯ у родственниц первой или второй линии родства), самоидентификация больных

к татарскому этносу (не менее чем в двух поколениях в роду все родственники должны принадлежать к татарскому этносу). ДНК из лейкоцитов периферической крови выделялось с помощью набора NucleoSpin tussue kit (Macherey Nagel). Подготовка библиотек для секвенирования осуществлялась с помощью NimblGen SepCapEZ Choice (Roche). Секвениро-вание проводилось на приборе Illumina Miseq. Картирование прочтений на референсную последовательность генома человека (hg19) проводилось при помощи алгоритма BWA-MEM, качество выравнивания, обогащения и покрытия целевых регионов проверялось с помощью BAMQC и NGSrich. Поиск нуклеотидных вариаций выполнялся GATKметодом UnifiedGenotyper. Полученный VCF-файл обрабатывался с помощью программы SnpSift (глубина прочтения > 10) и аннотировался с помощью SnpEff (анализ всех транс-криптов), ANNOVAR (анализ частот аллелей в ExAC, 1000G и ESP6500, алгоритмы проверки функциональной значимости SIFT, PolyPhen2, MutationTaster, FATMM, CADD, DANN, Eigen) и Alamut Batch (влияние на сплайсинг, базы данных ClinVar, HGMD Professional).

Результаты. Полученные результаты секвенирования 24 пациенток с наследственным РМЖ можно разделить на три группы.

В первой группе (описанных в литературе патогенных мутаций) можно отнести выявление трех мутаций в гене BRCA1 и одной в гене BRCA2 (BRCA1 c.5161C>T, p.Q1721, BRCA1 c.5263_5264insC, p.Gln1756fs, BRCA1 c.181T>G, p.C61G, BRCA2 - c.468dupT, p.D156fs).

К второй группе патогенных мутаций по предсказательным программам можно отнести 2 мутации в гене BRCA2(BRCA2 c.3689C>T p.S1230F, BRCA2 c.5744C>T p.T1915I). Третью группу результатов представляют патогенные мутации в генах систем репараций (FANCL c.1010T>C, p.Leu337Ser, PALB2 c.1099_1100insATTA, p.T367fs).

Опыт использования молекулярно-генетических исследований при цитологической диагностике серозной карциномы яичников в КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер»

Ольга Г. Г.'-2, Пупкова Е. Э.2, Базулина Л. М.2, Лазарев А. Ф.'2 Место работы: 'Алтайский филиал ФГБНУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина; 2КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер» e-mail: [email protected]

Молекулярно-генетические методы все больше используются для диагностики, прогноза и выбора оптимальной терапии онкологических больных. Назначение таргетных препаратов показано только для определенной группы пациенток, у которых в опухолевых клетках выявляется мишень действия этих препаратов. В настоящее время в научных и клинических исследованиях изучается возможность применения и эффективность таргетных препаратов при карциноме яичников:

1. Для поддерживающего лечения пациенток с рецидивирующей high grade серозной карциномой яичников с мутацией гена BRCA, у которых регистрировался ответ на терапию препаратами платины;

2. Low grade серозной карциноме яичника с мутациями гена BRAF у пациенток, ранее получивших несколько линий химиотерапии и гена KRAS, для которого таргетные препараты в перспективе будут использоваться при лечении.

■

Для назначения таргетных препаратов необходима точная диагностика с определением наличия мутаций в клетках опухоли. В качестве материала для молекулярно-генетического исследования чаще всего используются фрагменты опухолевой ткани, полученные в ходе операции или биопсии. В отечественной научной литературе отмечены немногочисленные работы использования цитологического материала для получения ДНК из клеток опухоли для проведения молекуляр-но-генетических исследований.

Цель работы. Оценить возможности использования молеку-лярно-генетических исследований при цитологической диагностике серозной карциномы яичников. Материалы и методы. В исследование включено 44 пациентки, пролеченные в КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер» в 2015 году. Использованы клинические данные пациенток и образцы их ДНК, выделенные из цитологических препаратов, которые были окрашены по методу Паппенгейма, изготовлены с применением традиционного центрифугирования и использованием монослойной центрифуги Cytospin-4, а также препаратов пункции лимфатических узлов. Цитологические образцы были получены из асцитической жидкости (n=29), пункции через задний свод влагалища (n=10) и лимфатических узлов (n=5): паховых (3) и забрюшинных (2). В цитологических препаратах оценивали количество опухолевых клеток (не менее 200) и их процентное соотношение с остальным клеточным составом. Отобранные комплексы клеток опухоли на стеклопрепарате отмечали маркером. Клеточный материал растворяли каплей лизирующего раствора и отбирали пипеткой в пробирку типа Эппендорф. ДНК, полученную из цитологических препаратов, выделяли с помощью набора «QIAamp DNA Mini Kit» (Qiagen, Германия), по стандартным протоколам, в автоматическом режиме на станции QIAcube. Оценивали статус генов KRAS, BRAF и BRCA 1/2. Исследование статуса генов KRAS и BRAF осуществляли методом аллель-специфической ПЦР в режиме реального времени с предварительной оценкой концентрации полученной ДНК в контрольной ПЦР-реакции. В случае исследования генов BRCA1/2 ПЦР-реакцию проводили в один этап с одновременным сопоставлением с отрицательным и положительным ДНК стандартами. Исследовали следующие мутации: в гене KRAS - G12C, G12S, G12R, G12V, G12D, G12A, G13D и V600E гена BRAF, в гене BRCA1-5382insC, 4153delA, 185delAG, T300G; в гене BRCA2-6174delT. Мутации в изучаемых генах детектировали методом аллель-специфической ПЦР с помощью наборов real-time-PCR, производства ООО «Биолинк» (Россия), на приборе «CFX-96» (США). Результаты. По цитологической картине пациентки с серозной карциномой яичника были разделены на группы high grade (n=36) и low grade (n=8). Пациентки первой группы были почти на 10 лет старше пациенток второй группы, в возрасте 60,73±10,47 и 51,29±21,35 соответственно. Для генетического исследования пригодным был материал 41 (93,2%) пациентки, так как в трех случаях концентрация полученной ДНК была недостаточной.

В группе high grade серозной карциномы яичника обнаружены только мутации в гене BRCA1-4 случая из 33 (12,1%), которые были представлены в трех наблюдениях мутацией 5382insC, в одном - T300G. Исследуемые мутации генов KRAS и BRAF во всех наблюдениях этой группы отсутствовали. В группе пациенток low grade серозной карциномы яичника, генетическая поломка в гене KRAS обнаружена у пяти из восьми (62,5%) женщин, в 4 случаях из них выявлена мутация G12V и в одном случае - G12D. Мутация V600E гена BRAF обнаружена у одной (12,5%) пациентки. Поломки гена BRCA1/2 во всех наблюдениях этой группы отсутствовали.

Заключение. Использование цитологического материала для молекулярно-генетических исследований оправдано для пациентов с местно-распространенным или диссемини-рованным процессом, у которых цитологический материал является единственно доступным морфологическим материалом для исследования. Проведенное исследование показало, что цитологический материал в большинстве случаев является достаточным для тестирования мутаций у пациенток с серозной карциномой яичника. Специалисты клинической лабораторной диагностики должны знать об ограничениях использования цитологического материала для поиска мутаций в клетках опухоли и рассматривать каждый конкретный случай с акцентом на достаточное количество материала для получения ДНК.

Мутации гена BRCA1 отмечены у 12,1% пациенток группы high grade серозной карциномы яичника. В образцах пациенток группы low grade серозной карциномы мутации гена KRAS обнаружены в 62,5% случаев, гена BRAF - в 12,5%. В эру персонализированной терапии цитологический метод диагностики позволяет диагностировать карциному яичника с указанием морфологического варианта опухоли, уточнением типа - low и high grade карциномы, а использование молекулярно-генетических исследований является важным дополнением, позволяющим оценивать молекулярный статус опухоли, позволяющий подобрать таргетные препараты для терапии. При этом важное значение имеет взаимодействие между онкогинекологами, цитологами и врачами лаборатории молекулярной диагностики.

Мультипланарная МРТ в стадировании рака эндометрия

Столярова И. В., Станжевский А. А, Шаракова В.В, Яковлева Е. К., Винокуров В. Л., Гелбутовская С. М. Место работы: РНЦРХТ, ЛДЦ МИБС им. С. М. Березина e-mail: [email protected]

Актуальность. Число выявляемых поражений раком эндометрия в Российской Федерации в последние годы неуклонно растет. Для своевременного и корректного проведения хирургического лечения необходима оценка распространенности опухолевого поражения. МРТ занимает лидирующее место среди лучевых методов визуализации опухолевых процессов малого таза.

Цель. В настоящее время не существует единого мнения в отношении лучевого метода, который должен использоваться для стадирования рака эндометрия. Целью данного исследования было повышение эффективности диагностики рака эндометрия на базе современных МР технологий Материалы и методы. Обследовано 97 пациентов в возрасте от 29 до 89 лет с гистологически подтвержденной аденокар-циномой эндометрия. Подготовка малого таза перед исследованием включала в себя прием спазмолитиков. Обследование проводилось на магнитно-резонансном томографе Siemense Verio (3,0 Тл) с использованием поверхностной катушки body и 9 фазной спинальной катушки.

Использовались высокоразрешающие Т 2, Т 1 ВИ, выполненные в трех плоскостях, ориентированные перпендикулярно длинной и короткой оси тела матки в аксиальной и корональ-ной плоскостях, толщина среза 1-3 мм, FOV 15-18мм, диф-фузионно-взвешенные изображения были ориентированы перпендикулярно короткой оси тела матки. Лимфатические узлы расценивались как подозрительные в том случае, если они имели неровные контуры, гетерогенную структуру и неоднородную интенсивность МР-сигнала на традиоционных ИП и отмечалась рестрикция диффузии

на АДЦ картах, вне зависимости от размеров лимфатических узлов. Результаты МРТ были сопоставлены с результатами патоморфологического исследования. Результаты. Наиболее часто была диагностирована Т 1 стадия в 63,6% случаев. Результаты магнитно-резонансной томографии в определении Т-стадии соответствовали результатам патоморфологического исследования в 88% случаев. Наиболее часто диагностические трудности возникали при диагностике стадий Т 1а, T1b. Т 2 стадия была выявлена в 18,2% случаев, в 16,9%% случаев диагностирована стадия Т 3, 1,3% была выявлена 4 стадия.

У 1 пациентки стадия Т 3 была диагностирована, как Т 4, в связи с недостаточно четкой визуализацией границы между опухолью тела матки и стенкой прямой кишки на фоне выраженных воспалительных изменений параректальной клетчатки. Диффузионно-взвешенные изображения повысили диагностическую точность в 93% случаев. Результаты МРТ диагностики метастатического поражения лимфатических узлов соответствовали данным патоморфо-логического исследования в 69% случаев, 31% выявленных «подозрительных» лимфатических узлов были обусловлены лимфоидной гиперплазией.

Выводы. Мультипланарная магнитно-резонансная томография, с использованием специализированного протокола исследования является высокочувствительным методом для оценки степени распространенности патологического процесса, детально позволяет исследовать морфологические особенности опухоли.

Диагностика метастатического поражения лимфатических узлов вызывает существенные диагностические трудности, в связи с малыми размерами вторично-измененных лимфатических узлов (< 5 mm), а также сложностью дифференциальной диагностики метастазов и доброкачественной лимфоидной гиперплазии лимфатических узлов. Комплексный МРТ подход повышает эффективность диагностики рака эндометрия, повышая чувствительность метода до 92%, специфичность - 86%, диагностическую точность до 88%

Иммуногистохимическая оценка пограничных опухолей яичников

Покуль Л. В., Порханова Н. В., Цаплина Н. Н. Место работы: Краснодарский краевой клинический онкологический диспансер, Россия e-mail: [email protected]

Пограничные опухоли (ПО) занимают особое положение -промежуточное между доброкачественными и злокачественными и чаще протекают вполне благоприятно, но в ряде случаев могут распространяться имплантационно по серозным оболочкам и рецидивировать, а иногда даже метастази-ровать. Основной морфологической характеристикой данных новообразований является наличие железистой пролиферации без стромальной инвазии.

Цель исследования. Изучить особенности экспрессии рецепторов эстрогеновых гормонов и маркера пролиферации Ki 67 в ткани пограничных опухолей опухолей яичников. Материалы и методы исследования. Материалом настоящего исследования послужил операционный материал 187 случаев различных форм эпителиальных опухолей яичников (ОЯ). Выделены три группы наблюдения. В первую вошли 59 больных с серозными пограничными цистаденофибро-мами яичников, во вторую - 47 больных с муцинозными пограничными цистаденофибромами яичников. Группа III (n=81) сформирована из пациенток с доброкачественными цистаденофибромами и аденофибромами яичников.

Средний возраст пациенток составил 32,04±0,52 (а=7,16). Всем больным проведена морфологическая оценка удаленного макропрепарата и иммуногистохимическая оценка экспрессии рецепторов стероидных эстрогенов гормонов и Ki 67 в ткани опухоли. Исследование экспрессии рецепторов а-эстрогенов, p-эстрогенов и Ki 67 с раздельной оценкой интенсивности и количества окрашенных клеток проведено с использованием моноклональных антител производства Dako, DBS, LabVision на парафиновых срезах по стандартной методике с предварительной демаскировкой антигенов в ЭДТА.

Результаты. Обнаружена высокая экспрессия эстрогеновых рецепторов а и р (ЭРаР) в серозных пограничных опухолях яичников (Мср. гр I = 9,69±0,28) у пациенток составивших группу I. У данной когорты пациентов в соответствии с ростом риска возникновения рецидива и малигнизации возрастала и реакция на эстрогеновые рецепторы. У больных группы женского здоров II с муцинозными пограничными опухолями яичников уровень экспрессии рецепторов стероидных гомонов был высоким, однако на достоверно меньшем уровне, чем у респондентов группы I: Мср. гр II = 7,12±0,13, т.е. t=9,14, р<0,001. В строме и гранулезе доброкачественных цистаденом яичника уровень суммарной экспрессии эстрогеновых рецепторов присутствовала, но находилась на минимальных пороговых уровнях, что рассматривалось как вариант нормальной экспрессии: Мср. гр III = 3,4±0,24.

Экспрессия Ki67 увеличивалась прямо пропорционально про-лиферативной активности овариальных опухолей, со следующими особенностями: в серозных и муцинозных ПО уровень экспрессии составил суммарно 20%. При этом экспрессия Ki67 в группе сравнения достигала 7%. Выводы. Таким образом, данные экспрессии рецепторов стероидных эстрогеновых гормонов и маркера пролиферации Ki 67 в тканях ПО свидетельствуют о преобладании пролифера-тивных изменений в тканях пограничных цистаденофибром по сравнению с доброкачественными эпителиальными опухолями без признаков атипии. При этом наибольшая экспрессия характерна для серозных опухолей.

Клинико-морфологические факторы прогноза рака тела матки I стадии

Чулкова С. В.'-2, Галаева З. М.2, Егорова А. В.2, Петерсон С. Б.2 Место работы: 'НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава РФ, г. Москва; 2ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. Н. Пирогова Минздрава РФ, г. Москва e-mail: [email protected]

Цель. Изучение клинико-морфологических (возраст, менструальный статус, степень распространенности процесса по системе TNM, метод проводимого лечения, морфологическая форма опухоли, содержание рецепторов эстрогена и прогестерона) факторов прогноза рака тела матки I стадии.

Материалы и методы В настоящее исследование включено 817 больных с различными гистологическими формами РТМ IA, IB и 1С стадий. IA стадия была установлена у 30,1% больных, IB стадия - у 55,5% больных, а в 14,4% случаев выявлена IC стадия. Средний возраст больных раком тела матки I стадии составил 57 лет. У большинства больных (79,9%) была постменопауза, и лишь в 20,1% случаев менструальная функция оказалась сохранна. Практически у половины больных (49,2%) РТМ I стадии возник на фоне экстрагенитальной патологии. В 49% случаев установлена высокодифференци-рованная эндометриоидная аденокарцинома. Преобладали

■

опухоли размеров до 2 см. При 1А стадии в 100% случаев установлена экзофитная форма роста опухоли, а при 1В и 1С стадиях преобладала смешанная форма роста опухоли (90,9% и 61,0% соответственно). Рецепторы прогестерона в опухоли эндометрия были положительные у 84,9% больных, а рецепторы эстрогена - у 79,2%. Только хирургическое лечение получили 51,5% больных, комбинированное - 24,0%, комплексное - 6,4%.

Результаты и обсуждение. При изучении продолжительности жизни больных достоверно установлено, что более благоприятное течение РТМ отмечено у больных молодого возраста. Больные с высокодифференцированной адено-карциномой, получившие хирургическое лечение, живут достоверно дольше больных с умереннодифференцирован-ной опухолью. Общая 5-летняя выживаемость составила 97% и 88,8% соответственно. При проведении комплексного лечения таких больных получены аналогичные результаты. Выживаемость в группе с высокодифференцированными опухолями достоверно меньше (81,5% против 97,9%) в случае комбинации операции с лучевой терапией. У больных с поражением всей полости матки, подвергшихся только хирургическому лечению, 5-летняя выживаемость составила всего 67,7%.

Также низкие показатели выживаемости ассоциированы с увеличением размеров опухоли: до 2 см - 95,8%, более 5 см - 82,6%. После операции в группе экзофитного роста опухолей по с сравнению со смешанной данные показатели 97,1% и 86,7% (р<0,05). В группе хирургического лечения больные с инвазией в миометрий более 1 см живут достоверно меньше (50%) по сравнению с пациентками, у которых опухоль располагалась в пределах эндометрия (97%). Обращает на себя внимание, что в при 1С стадии в группе больных с распространением опухоли в миометрий на глубину более 1 см, наилучшие результаты получены при комбинации операции с лучевой терапией (84,1%).

Также оптимальный эффект у больных с 1С стадией достигается при комплексном лечении. После лечения рецидивы и метастазы выявлялись у 27 (3,3%) больных: у 0,9% - рецидив заболевания, в 7% случаев - метастазы и 0,7% - сочетание рецидива и метастазов. При лечении рака тела матки I стадии преимущество в выживаемости имеют больные в группе, получавших только хирургическое лечение (94,2%, 85,9%, 87,3% соответственно).

Заключение. Таким образом по результатам многофакторного анализам (рассчитаны весовые коэффициенты информативности по Шеннону) в ходе исследования установлены важные прогностические критерии РТМ I стадии. При 1А стадии - степень дифференцировки опухоли, методы проводимого лечения, размеры опухоли, локализация опухоли, количество родов, сопутствующая патология, менструальный статус. При 1В стадии - форма роста опухоли, степень дифференцировки опухоли, глубина инвазии ее в миометрий, объем операции, размеры опухоли, метод лечения.

При 1С стадии - степень дифференцировки опухоли, глубина инвазии опухоли в миометрий, объем операции, размеры опухоли, метод лечения, форма роста опухоли. Имея в наличии числовые градации прогностических признаков можно прогнозировать течение заболевания. Для 1А стадии, например, такие факторы как комбинированное и комплексное лечение, более 5 родов или отсутствие родов, пременопауза, сочетанная сопутствующая патология в анамнезе, размеры опухоли более 2 см, низкодифференцированный рак, поражение опухолью всей полости матки будут свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе.

Хирургическое лечение больных раком вульвы, ассоциированного с краурозом,путем внедрения в практику высокочастотного электрохирургического сварочного соединения тканей

Седаков И. Е.'■2, Попович А. Ю.'■2, Золотухин С. Э.'■2, Белецкий С.Г.', Донец В.Л.2

Место работы: ' Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького; 2 Республиканский онкологический центр имени профессора Г. В. Бондаря, г. Донецк e-mail: [email protected]

Цель работы. Повысить эффективность хирургического лечения больных раком вульвы, ассоциированного с крауро-зом путем внедрения в практику высокочастотного электрохирургического сварного соединения тканей. Материал и методы. Материалом настоящего исследования послужили результаты хирургического лечения 73 (62,4%) пациенток из 117, находившихся на стационарном лечении в республиканском онкологическом центре им. Проф. Г. В. Бондаря (РОЦ) в период с 2000 по 2014 по поводу рака вульвы, ассоциированного с краурозом. Пациенткам выполнялись два вида операций: простая и радикальная вульвэктомия; радикальная вульвэктомия осуществлялась в сочетании с лимфаденэктомией: удаление внешних и внутренних паховых лимфоузлов (пахово-бедренной зоны). Хирургические операции выполнялись в двух вариантах: а) -с применением традиционного хирургического шва (ТХШ); б) - с использованием высокочастотного электрохирургического сварочного соединения тканей с помощью аппарата Б. Е. Патона (ВЭСТ).

Результаты. Средний возраст пациенток составил 74 ± 5,6 года. Пациенткам с краурозом выполнялась комбинированная вульвэктомия с резекцией дистального отдела мочеиспускательного канала и нижней трети влагалища. После комбинированных операций у пациенток полностью восстановлено нормальное мочеиспускание. Установлено, что выполнение вульвэктомии у больных раком вульвы, ассоциированным с краурозом, с использованием высокочастотного электрохирургического оборудования и инструментов Б. Е. Патона по сравнению с оперативным вмешательством (с применением традиционного хирургического шовного материала) сокращает время операции практически в 2,3 раза, с 80 ± 10 минут до 35 ± 10 минут (р < 0,001), объем кровопотери у пациенток так же существенно снижается в 4,7 раза (р < 0,001).

Использование высокочастотного электрохирургического оборудования позволяет сократить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде, таких как кровотечение с формированием гематом в области послеоперационной раны с 13,3% до 0%, нагноение с 20,0% до 5,6% и формирование лимфокист с 13,3% до 0%.

Время пребывания в стационаре после оперативного вмешательства в объеме радикальной вульвэктомии сократилось в 2, 3 раза.

Заключение. Достаточно высокие показатели эффективности применения электрохирургического биологического сообщения тканей у пациентов с диагнозом рак вульвы, ассоциированный с краурозом с свидетельствуют о перспективности данного метода.

Брахитерапия рака тела матки в послеоперационном периоде

УсмановаЛ.Ш., Козлов О. В., Кравец О.А., Кузнецов М.А, Федянина А.А., Нечушкин М.И. Место работы: РОНЦ им. Н. Н. Блохина МЗ РФ e-mail: [email protected]

Цель. Сравнение индивидуального трехмерного дозиметрического планирования с планированием по схемам при бра-хитерапии РТМ после операции.

Материалы и методы. Индивидуальное трехмерное планирование было проведено 19 пациентам: из них 1а стадия наблюдалась у 9, 1в стадия у 10 больных. Из них высоко-дифференцированная аденокарцинома была у 3 человек, умереннодифференцированная - у 12, низкодифференциро-ванная - у 4. Возраст: до 60 лет - 9, до 70 лет - 10 пациентов. Диаметр цилиндрического аппликатора у 11 пациенток -3,0 см, у 8-3,5 см. Длина облучения влагалищной трубки у 4 пациенток составила 4 см, у 5-4,5см, у 10-5,0 см. Топометрическая подготовка пациентов проводилась при помощи рентгеновской компьютерной томографии. Далее происходило оконтуривание мишени и органов риска (прямая кишка и мочевой пузырь) и индивидуальное дозиметрическое трехмерное планирование сеанса облучения. Времена стояния источников оптимизировались таким образом, чтобы адекватно охватить мишень. Планирование осуществлялось с учетом того, чтобы D 90 была выше предписанной дозы (5,5 Гр). Оценка планов облучения производилась по следующим параметрам: объем мишени Vtarg (в см3), охват мишени (V100) - часть объема мишени покрытого 100% изодозой, D90 - изодоза, охватывающая 90% мишени.

Кроме индивидуализированного планирования было использовано планирование по стандартным схемам. При этом точка дозирования располагалась на расстоянии 0,5 см от поверхности аппликатора и находилась посередине активной линии источников излучения.

Результаты. Были вычислены средние значения вышеперечисленных параметров, а также среднеквадратичные отклонения. Объем мишени составлял Vtarg = 28 ± 13 (1273) см3. Параметры мишени для оптимизированных планов V100 = 92 ± 5 (81-99)%, D90 = 5,6 ± 0,6 (3,6-6,6) Гр. Для неоптимизированных планов эти значения были ниже V100 = 87 ± 10 (62-99)%, D90 = 5,2 ± 0,9 (2,5-6,3) Гр. Один из пациентов вырывается из общего ряда, с высоким значением Vtarg и соответственно низкими значениями параметров мишени.

Заключение. Результаты нашего исследования показали, что если больным РТМ в послеоперационном периоде проводится только брахитерапия, то необходимость в проведении индивидуального трехмерного дозиметрического планирования возникает редко. Дозы EQD 2 (доза, эквивалентные режиму 2 Гр за фракцию) на критические органы были во всех случаях ниже 40 Гр, в большинстве случаев ниже 30 Гр (так как пациенты получали только брахитерапию).

Дозы при индивидуальном планировании закономерно лучше, нежели при стандартном планировании, но, по нашему мнению, разница невелика. Рекомендуем использовать трехмерное планирование в случае сочетанной лучевой терапии и с большой инфильтрацией (в случае неравномерной глубокой инфильтрации рекомендуем использовать аппликатор с периферическими каналами, такой как Miami).

Гистопатологическое определение регресса опухоли после неоадъювантной химиотерапии в серозных карциномах яичника high grade с наследственной мутацией генов BRCA1/2

Иванцов А. О., Клещёв М.А., Городнова Т. В., Соколенко А.П. Место работы: ФГБУ НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Минздрава России, г. Санкт-Петербург e-mail: [email protected]

Цель. Оценка предиктивных возможностей морфологического исследования при изучении BRCA-позитивных рези-дуальных опухолей яичника после платина-содержащей неоадъювантной химиотерапии.

Материалы и методы. В исследование включены пациенты, выявленные в патологоанатомическом архиве ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России (г. Санкт-Петербург) (n=161). Критерии включения: патоморфоло-гически подтверждённый рак яичников (РЯ), проведение неоадъювантной платино-содержащей химиотерапии. Пациенты проходили лечение с 2000 по 2015 годы. Лабораторные и клинические данные (хирургическая стадия по FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics), BRCA статус, схема лекарственного лечения, бесплатиновый интервал) получены в базе патологоанатомического архива. Больным проведена стандартная хирургическая операция: срединная лапаротомия, включая, как минимум гистерэктомию, сальпингооофорэктомию. Подтверждение морфологического диагноза выполнено в каждом случае 2 патологами. Микроскопическое исследование проводилось 2 независимыми наблюдателями. Образцы тканей были фиксированы в формалине, окрашены гематоксилином и эозином в соответствии со стандартной процедурой. Оценка резидуальной опухоли проводилась по критериям Böhm et al (2015). Проведено сравнение полученных результатов в группах BRCA-по-ложительных и BRCA-негативных образцов опухоли. Для оценки эффективности лечения длительность бесплатинового интервала определяли в соответствии с рекомендациями Российского общества клинической онкологии. Результаты. В соответствии с BRCA статусом сформировали 2 группы - группа с наследственным РЯ (наличие одной из мутаций в гене BRCA1/2) и группа ненаследственного (спорадического) РЯ (отсутствие мутаций в гене BRCA1/2). Молекулярный анализ выявил 34 (21%) больных РЯ носителей мутаций (34 BRCA1 и 1 BRCA2). BRCA-ассоциированные больные РЯ были моложе чем в контрольной группе (медиана: 51 vs. 57 лет; р = 0,005).

Количество циклов полихимиотерапии зависит от течения болезни и возможности выполнения циторедуктивной операции и в среднем составило 3 цикла как в группе наследственного РЯ так и спорадического. Гистологический тип опухоли у больных РЯ с мутацией в гене BRCA1/2 в 34 (100%) случаях определён как - серозный high grade, в то время как в группе спорадического РЯ: серозный - 120 (94,4%), эндометриоид-ный 3 (2,4%), светлоклеточный 1 (0,8%), муцинозный 1 (0,8%), смешанный 2 (1,6%). Мы сравнили гистопатологический регресс опухоли в изучаемой и контрольной группах. Выявлен высокий процент случаев с опухолевым регрессом в группе наследственных РЯ по сравнению с контрольной группой 91,2% (31/34) vs 51,2% (65/127), p<0,0001. Помимо этого выявлены статистически достоверные различия в частоте выраженного регресса (3 степень по Böhm), умеренного регресса (2 степень по Böhm), отсутствия регресса (1 степень по Böhm): 35,4% (12/34) vs 16,6% (21/127), p=0,0290; 55,8%(19/34) vs 34,6% (44/127) p=0,0300; 8,8% (3/34) vs 48,8 (62/127), p<0,0001, соответственно.

■

Клинические данные о длительности бесплатинового интервала были доступны у 58 больных РЯ (20 BRCA-ассоцииро-ванных РЯ, 38 спорадических РЯ). Выявлено статистически достоверное увеличение бесплатинового интервала в группе BRCA-ассоциированных РЯ по сравнению с контрольной группой 14,7 vs 4,55 месяцев, p=0,006. В группе BRCA-ассоциированных РЯ с умеренным и выраженным морфологическим регрессом (2+3) продолжительность бесплатинового интервала выше по сравнению с аналогичной контрольной группой 18,6 vs 4,1 месяцев, p=0,001.

В группе BRCA-ассоциированных РЯ с выраженным морфологическим регрессом (3 степень) продолжительность бесплатинового интервала выше по сравнению с аналогичной контрольной группой 14,9 vs 2,4 месяцев, p=0,025. В группе BRCA-ассоциированных РЯ с умеренным морфологическим регрессом (2 степень) продолжительность бесплатинового интервала выше по сравнению с аналогичной контрольной группой 22,85 vs 6,9 месяцев, p=0,040. Выявлены статистически достоверные различия продолжительности бесплатинового интервала в пределах группы BRCA-ассоциированных РЯ в зависимости от выраженности регресса опухоли BRCA+(1+) vs BRCA+(2+3), p=0,039. Проведённый сравнительный анализ длительности бесплатинового интервала в зависимости от степени регресса по Böhm et al., без учёта BRCA статуса не выявил статистически достоверных различий. Продолжительность бесплатинового интервала более 12 месяцев и более 24 месяцев отмечалась чаще у BRCA-ассоциированных больных, чем в контрольной группе 55% vs 21%, p=0,0171, 35% vs 10,5%, p=0,0356, соответственно. Заключение. Морфологическое исследование резидуальных изменений послеоперационного материала BRCA-позитивных опухолей яичника после платина-содержащей неоадъювант-ной химиотерапии обладает предиктивными возможностями в оценке длительности бесплатинового интервала.

Характеристика показателей системы ПОЛ-АО защиты у больных колоректальным раком

Добровольская М. М, Матвеева И. И., Свиридова С. П. Место работы: ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина МЗ РФ, г. Москва, Россия

e-mail: [email protected] Цель. Провести исследование показателей системы ПОЛ-АО защиты в сыворотке крови больных раком ободочной и прямой кишки при различных стадиях заболевания. Материалы и методы. Обследовано 87 больных колоректальным раком (КРР). Возраст больных составлял 35-80 лет, средний возраст 57,5 лет. Все пациенты были распределены по локализации опухоли и стадиям заболевания на 2 группы. Первую группу составили 36 больных раком ободочной кишки. Из них c I—II стадией заболевания составило 19 человек, с III—IV стадией —17 человек.

Вторую группу составил 51 больной раком прямой кишки. Из них c I—II стадией заболевания —30 человек, III—IV стадией заболевания —21 человек. В качестве контроля обследовали 60 практически здоровых людей (N). В сыворотке крови определяли показатели окислительного стресса: суммарное содержание метаболитов оксида азота ^Ох, содержание супероксиддисму-тазы — Си^пСОД и уровень малонового диальдегида (МДА). Содержание оксида азота (ЫОх) определяли при помощи реактива Грисса микропланшетным методом на аппарате Multiskan Spectrum Microplate Spectrophotometr (Финляндия) при длине волны 546нм, и результаты выражали в мкМ.

Содержание Си/7пСОД измеряли тест-набором для иммуно-ферментного анализа, который основан на фотометрии ферментного комплекса, образованного при связывании молекул СОД с пероксидазным конъюгатом моноклональных антител. Интенсивность окраски измеряли при длине волны 450нм микропланшетным методом на аппарате Multiskan Spectrum Microplate Spectrophotometr. Уровень МДА определяли общепринятым методом, основанным на образовании окрашенного триметинового комплекса, содержащего одну молекулу МДА и две молекулы тиобарбитуровой кислоты, и измеряли его содержание при длине волны 532 нм на спектрофотометре «Beckman DU-650».

Результаты. Установлено, что до начала лечения содержание ЫОх у больных как раком ободочной так и прямой кишки с I—II стадией заболевания составляло 24,2±1,4мкмоль/л и 24,4±1,2 мкмоль/л соответственно и было достоверно снижено (р<0,01) по отношению к норме (Ы=28,4±0,9мкмоль/л). У больных раком ободочной и прямой кишки III—IV стадией заболевания содержание ЫОх было так же достоверно сниженным и составляло 22,4±1,4 мкмоль/л и 23,7±1,4 мкмоль/л соответственно. Сравнительными исследованиями показателей ферментативной системы АО защиты выявлено значительное повышение содержания СОД в обеих группах больных с III — IV стадией заболевания. У больных раком ободочной кишки содержание СОД было в 1,3 раза выше нормы и составило 79±6,4 нг/мл, а у больных раком прямой кишки III—IV стадией заболевания содержание СОД было почти в 2 раза выше нормы и составило 110±6,5нг/мл. Уровень МДА у больных КРР III—IV стадией заболевания составил 5,5±0,2мкмоль/мл при раке ободочной кишки и 5,6±0,2мкмоль/мл — прямой кишки и был достоверно выше (р<0,001) по сравнению с нормой (N=4,3±0,1 мкмоль/мл). Заключение. Анализ полученных результатов показал статистически значимые нарушения в системе ПОЛ-АО защиты в сыворотке крови у больных раком ободочной и прямой кишки. У больных КРР, независимо от локализации и стадии заболевания уровень NOх. был низким. При всех стадиях заболевания и локализации содержание СОД было повышено. Повышенное содержание токсических продуктов ПОЛ (МДА) было выявлено только у больных КРР с III—IV стадией заболевания. Полученные данные указывают на инициацию окислительного стресса, нарушение системы АО защиты, накопление токсических МДА, что является одной из причин развития интоксикации в организме больных КРР.

Роль молекулярно-генетических исследований в планировании неоадъювантной химиолучевой терапии при раке прямой кишки

Станоевич У. С., Боженко В. К., Захаренко М. В., Гончаров С. В., Солодкий В. А.

Место работы: ФГБУ Российский научный центр рентге-норадиологии МЗ РФ. г. Москва e-mail: [email protected]

Цель. Оптимизация показаний к применению неоадъювант-ной лучевой терапии при раке прямой кишки Введение. Выбор программы лечения больного КРР определяется морфологическим вариантом опухоли, стадией опухолевого процесса, а также экспрессией молекулярных маркеров чувствительным к тем или иным таргетным препаратам. Проведение неоадъвантного химиолучевого лечения при III и в ряде случаев при второй стадии рака прямой кишки, стало золотым стандартом. Вместе с тем, многие авторы пишут о гипердиагностике в отношении стадирования

заболевания при раке прямой кишки, которая достигает 30%, и, как следствие, неоправданному проведению неоадъювант-ного химиолучевого лечения у данной категории пациентов. В связи с этим более точная диагностика сможет способствовать выбору оптимального варианта лечения. Материалы и методы. Проведено молекулярно-генетиче-ское исследование уровня экспрессии 72 генов отвечающих за пролиферацию, апоптоз, ангиогенез, адгезию, ремоде-лирование межклеточного матрикса, маркеров и факторов врожденного и приобретенного иммунитета, рецепторов эстрогенов и прогестерона, ароматазы, методом полимераз-ной цепной реакции с обратной транскрипцией. Исследовано 53 образца тканей опухоли и 53 образца слизистой оболочки прямой кишки без морфологических признаков опухолевого роста, полученных от 53 пациентов раком прямой кишки. Результаты. При исследовании взаимосвязи глубины инвазии опухоли и экспрессии различных генов, отмечено отсутствие стойких корреляционных связей экспрессии биомолекулярных маркеров и глубины инвазии опухоли до серозной оболочки, однако, при выделении группы пациентов с прорастанием всей стенки толстой кишки (Т 4) и группы пациентов без инвазии всех стенок (Т 1-Т 3), получены существенные отличия в экспрессии большого количества генов и особенно генов, отвечающих за иммунный ответ. Так достоверные отличия в данных группах продемонстрировали: CD56(p=0,00001), ММР2(р=0,0002), GNLY(p=0,0003), ^2(р=0,0005), ВАХ(р=0,001), LIF(p=0,004), IL7(p=0,004), CD45(p=0,007), ТЛ4(р=0,007), SCUBE2(p=0,008), ^а(р=0,009), IL15(p=0,009), CD68(p=0,02), VEGFA165(p=0,04). Вместе с тем, такие отличия выявлены и при исследовании «фоновой» слизистой оболочки толстой кишки, однако, в меньшем количестве генов. При этом практически все гены, достоверно отличающиеся по данному параметру в «фоновой кишке», встречаются и в ткани опухоли. SCUBE2(p=0,0008), CD56(p=0,003), ВАХ(р=0,009), 1Ь15(р=0,02), PTEN(p=0,02). Анализ изменения экспрессии по каждому из изученных маркеров в ткани опухоли больных КРР в зависимости от наличия или отсутствия метастазов в регионарные лимфоузлы, показал достоверные отличия по 2-м генам: CCND1 (р=0,001), Р161Ж4А(р=0,002). В морфологически неизмененной кишке достоверные отличия выявлены в экспрессии Ю-67(р=0,02) и т-6(р=0,02).

Заключение. Определение уровня экспрессии CD56, ММР2, GNLY, IL2, ВАХ, LIF, 1Ь7, CD45, TLR4, SCUBE2, IL2Ra, 1Ь15, CD68, VEGFA165, ССЖ1, P16INK4A в ткани опухоли и SCUBE2, CD56, ВАХ, 1Ь15, РТЕЧ Ki-67 и IL-6 в морфологически неизмененной слизистой оболочки толстой кишки пациентов раком прямой кишки, позволить снизить частоту необоснованного приведения неоадъювантного химиолу-чевого лечения данной категории пациентов и тем самым уменьшить количество лучевых реакций, сократить сроки лечения ровно, как и расходы на лечение.

Безопасность применения афлиберцепта в комбинации с режимом FOLFIRI: опыт применения в рамках программы адресной помощи пациентам с метастатическим колоректальным раком (мКРР)

Мещеряков А. А.', Семенов И. И.', Османова Л. И.', Снеговой А. В.', Артамонова Е. В.', Орлова Р. В.2, Антимоник И. Ю.3, Чичиков Е.И.', Вахабова Ю. В.', Часовникова Е. О.', Степан-ченко М. В.', Лодыгина К. С.', Ганьшина И. П.', Доброва И. В.', Воронцова К. А.', Ермолаева О. А.4, Доннер И. Е.4, Канага-вел Д.4, Манзюк Л. В.'

Место работы:' ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина», г. Москва;2ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», г. Санкт-Петербург; 3 СПбГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», г. Санкт-Петербург;4 Санофи Россия, г. Москва e-mail: [email protected]

Цель. В исследовании VELOUR добавление афлиберцепта к режиму FOLFIRI увеличивало продолжительность жизни, выживаемость без прогрессирования и частоту объективного ответа у больных мКРР с прогрессированием на фоне/после предшествующей терапии на основе оксалиплатина (в комбинации с биологическими препаратами или без них) при приемлемом профиле безопасности. Мы оценили токсичность афлиберцепта (критерии NCI CTCAE, версия 3.0) в реальной клинической практике в рамках программы адресной помощи. Материалы и методы. В рамках программы адресной помощи больные мКРР получили доступ к препарату афли-берцепт до его регистрации в РФ. Пациенты, у которых развилось прогрессирование заболевания на фоне/после терапии на основе оксалиплатина, получали афлиберцепт в дозе 4 мг/кг внутривенно в комбинации с FOLFIRI каждые 2 недели (афлиберцепт предоставлялся компанией Санофи на основании индивидуального запроса врача с соблюдением всех законодательных требований). Нами проведен сбор данных по безопасности терапии и проведен описательный анализ. Результаты. Лечение получили 27 пациентов (мужчины: 55,6%; женщины: 44,4%; медиана возраста: 59 лет [диапазон: 28-73]; общее состояние по шкале ECOG 0: 63%; общее состояние по шкале ECOG 1: 37%). Восемнадцать пациентов (66,7%) имели > 2 органов, пораженных метастазами. Метастазы в печени были у 24 (88,9%) больных, у 7 (25,9%) - только в печени. 12 (44,4%) пациентов имели метастазы в легких. У 12 (44,4%) больных проведен анализ мутаций гена KRAS: дикий тип выявлен в 41,7%, мутантный - в 58,3% опухолей. 8 (29,6%) пациентов ранее получали бевацизумаб. Всего проведено 299 циклов. Медиана количества циклов лечения составила 10 циклов (диапазон: 1-35). Задержка введения зарегистрирована в 25 циклах (8,4%) у 7 пациентов вследствие нежелательных явлений (НЯ), возникших на фоне терапии. Большинство НЯ степени >3 зарегистрированы во время первых циклов терапии. Наиболее частые НЯ степени >3 (% от всех проведенных циклов): 19 случаев артериальной гипертензии (6,35%), 16 случаев нейтропении (5,35%) и 3 случая диареи (1,0%). Отмечено шесть серьезных НЯ, из которых только два были связаны с лечением комбинацией афлиберцепта и FOLFIRI. Никаких неожидаемых НЯ, связанных с терапией, не отмечалось. Вследствие прогрессирования заболевания зарегистрирован один случай смерти. Заключение. Комбинация афлиберцепта и FOLFIRI продемонстрировала хорошую переносимость и приемлемый профиль безопасности в реальной клинической практике, которые соответствовали результатам анализа безопасности регистрационного исследования VELOUR.

Комбинированные резекции толстой кишки и мочевого пузыря

Башеев В.Х.'-2, Балабан В. В.1-2, Золотухин С. Э.'-2, Мутык М. Г.2, Мотрий М. О.2

Место работы: 'Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького; 2 Республиканский онкологический центр имени профессора Г. В. Бондаря, г. Донецк e-mail: [email protected]

Цель. Улучшить непосредственные, отдаленные, функциональные результаты органосохраняющих первично-восста-

■

новительных комбинированных резекций толстой кишки по поводу местнораспространенного колоректального рака с инвазией в мочевой пузырь.

Материалы и методы. В исследование включено 332 пациента с местнораспространенным раком толстой кишки с инвазией в мочевой пузырь из них 220 мужчин и 112 женщин. Всем пациентам была выполнена комбинированная резекция толстой кишки. Симптоматические операции у пациентов с данной патологией были исключены из исследования. Средний возраст пациентов составил 62 лет. Рак ободочной и прямой кишок составили 196 и 136 случаев соответственно. Из них рак сигмовидной кишки и проксимальных отделов прямой кишки (ректосигмоидный и верхнеампулярный) составили 290 пациентов и, следовательно, 87,34%. Распределение пациентов по стадиям: II — 211 пациентов, что составило 63,55%, III — 77 и 23,20% соответственно, IV — 44 пациента, что составило 13,25%. Аденокарцинома составила 95% от всех гистологически исследуемых препаратов после операции. Результаты. Радикальная операция была выполнена 250 пациентам, что соответствует 75,30%, паллиативное лечение получили 82 пациента, что составило 24,70%. Обструктивные резекции толстой кишки составили 5,12%, во всех остальных случаях были выполнены первично-восстановительные сфинктерсохраняющие операции. Послеоперационные осложнения были отмечены у 55 (16,57%) пациентов, из них урологические осложнения были отмечены у 5 (1,51%) пациентов. Послеоперационная летальность составила 2,11% — 5 случаев. 1-годичная выживаемость составила 91% ± 3,26, 3-летняя — 68,10% ± 5,59, 5-летняя — 53,50% ± 6,25. Средняя продолжительность жизни составила 3,72 ± 0,23 года. Заключение. Комбинированные резекции толстой кишки при местнораспространенном раке с инвазией в мочевой пузырь в подавляющем большинстве случаев должны заканчиваться первично-восстановительными операциями. Наиболее частая локализация опухоли при данном оперативном вмешательстве — сигмовидная и проксимальная часть прямой кишок. Объяснением этому является анатомическая близость мочевого пузыря и вышеперечисленных органов. Преобладание мужчин в исследуемой группе также связано с топо-графо — анатомическими особенностями органов мужского таза. Удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты лечения являются основанием для органосбере-гающего оперативного пособия при данной патологии.

Оценка скрининговой сигмоидоскопии в ранней диагностике злокачественных новообразований сигмовидной и прямой кишки

Машкин А.М.1, Шаназаров Н. А.2, Сейдалин Н. К.3 Место работы: 1 Тюменский государственный медицинский университет;2Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан; 3ГКП на ПХВ «Онкологический центр» акимата г. Астаны e-mail: [email protected]

Цель работы. Провести оценку эффективности скрининговой сигмоидоскопии для диагностики предопухолевых и злокачественных новообразований.

Результаты. Проведен анализ результатов 19111 сигмоидо-скопий при проведении скрининговой программы (г. Тюмень РФ, 201—2014 гг.), у целевой группы с наличием в анамнезе хронической, предопухолевой патологии и поведенческих факторов риска для развития опухолей сигмовидной и прямой кишок. Обследовано: 14 058 женщин (73,6%) и 5 053 мужчин (26,4%). Средний возраст обследованных составил

52,9 года, при значении медианы 56 лет (±3,1). По результатам сигмоидоскопии было сформировано 3 группы: условно здоровые лица, группа с предопухолевой патологией, и группа с впервые выявленным подтвержденным злокачественным новообразованием сигмовидной и прямой кишки. За анализируемый период выявлено 515 (2,7%) пациентов с предопухолевой патологией. Большинство выявленных больных с предопухолевой патологией находилась в возрастной группе 53—56 лет.

С первичным раком сигмовидной и ободочной кишки выявлено 114 (0,6%) больных. Общее число выявленных больных с предопухолевой патологией и ЗНО составила 529 пациентов или 3,3% от общего числа обследуемых. Возрастная категория лиц, которым в результате сигмоидоскопии был выставлен диагноз рак (95%ДИ=62,3—66,3), статистически отличается (р 0,001) от возрастной категории лиц с пре-допухолевой патологией (95%ДИ=53,8—56,4) и категории относительно здоровых (95%ДИ=52,6—53,1). Из 114 впервые выявленных пациентов 52 (46,6%) составили мужчины, 62 (53,4%) женщин.

Эффективность проведения сигмоидоскопии по диагностике злокачественных новообразований у женщин составила 0,44% от обследованных, у мужчин 1,0%. 74 пациента или 64,9% на момент установления диагноза имели раннюю форму заболевания 0-I—II стадии, 16,7% пациентов с метастатической формой. Учитывая, что опухоли прямой кишки относятся к опухолям наружных локализаций и III стадия относится к запущенной форме, то количество запущенных форм ЗНО составило: прямой кишки 29 (25,4%,) ректосигмо-идного отдела и сигмовидной кишки 7 (6,1%) от числа впервые выявленных ЗНО.

Заключение. Проведение скрининговой сигмоидоскопии позволяет осуществлять контроль хронической и предопухо-левой патологией сигмовидной и прямой кишки, увеличивает частоту выявления предопухолевой патологии и злокачественных новообразований на ранних стадиях сигмовидной и прямой кишки, но не увеличивает частоту выявления для предопухолевой и опухолевой патологии ободочной кишки по сравнению с отсутствием скрининга. Показатели скрининговой сигмоидоскопии могут являться косвенными показателями эффективности оказания диспансерной помощи населению с хроническими и предопу-холевыми заболеваниями сигмовидной и прямой кишки. Увеличение эффективности скрининговой сигмоидоскопии возможно за счет оптимизации и четкого разграничения целевых групп скрининговой программы и программой диспансеризации населения.

Непосредственные результаты выполнения тотальной мезоколэктомии у пациентов с опухолями правых отделов ободочной кишки

Павленко А. Н, Шостка К. Г., Сахаров А. А, Градусов А. А, Барон ЕА

Место работы: ГБУЗ, Ленинградский областной онкологический диспансер

e-mail: [email protected]

Введение. Аудит результатов хирургического лечения пациентов с опухолями правых отделов ободочной кишки привел к изменению техники выполнения правосторонней геми-колэктомии. В настоящее время экспериментальной методикой является тотальная мезоколэктомия («complete mesocolic excision»). Эта операция подразумевает центральную перевязку питающих сосудов у их основания с моноблочным уда-

лением апикальных лимфатических узлов (лимфодиссекция D3) ограниченных висцеральной фасцией толстой кишки и иссечением ее брыжейки у места прикрепления. Цель исследования. Изучить безопасность методики тотальной мезоколэктомии.

Материалы и методы исследования. С 2010 года в 1 х/о проводится исследование по оценке безопасности и онкологической эффективности метода тотальной мезоколэктомии у пациентов с опухолями правых отделов ободочной кишки. Для анализа результатов лечения была составлена карта кодирования историй болезни основанная на 91 признаке. Для статистической обработки информации использован пакет прикладных программ Statistica 10.0 for Windows. Результаты. С 2010 по 2014 гг выполнено 63 операции с выполнением тотальной мезоколэктомии и лимфодис-секции D3, эти пациенты составили контрольную группу. У 99 пациентов выполнена правосторонняя гемиколэктомия по стандартной методике с лимфодиссекцией D2, эти пациенты вошли в группу сравнения. Комбинированные операции с резекцией или удалением смежных органов были выполнены у 11 (17,5%) пациентов в контрольной группе и у 20 (20,2%) в группе сравнения. Средний возраст, сопутствующая патология и индекс массы тела в обеих группах достоверно не отличались. Послеоперационные осложнения развились у 11 (11,1%) пациентов в группе сравнения и у 7 (9,5%) пациентов в контрольной группе. Летальность в группе сравнения составила 1%, умер 1 пациент. Летальных исходов в контрольной группе не было. Выводы. Методика тотальной мезоколэктомии и лимфодис-секции D3 при правосторонней гемиколэктомии является безопасной и не отличается от традиционной методики операции по частоте послеоперационных осложнений. Ключевые слова: тотальная мезоколонэктомия, правосторонняя гемиколэктомия, лимфодиссекция D3.

Отдаленные онкологические и функциональные результаты выполнения цилиндрической БПЭ прямой кишки

Данилов М.А., Атрощенко А. О., Поздняков С. В., Хать-ков И. Е.

Место работы: Московский Клинический Научный Центр, отделение колопроктологии e-mail: [email protected]

Актуальность. Цилиндрическая БПЭ (цБПЭ) прямой кишки в лечении рака нижнеампулярного отдела выполняется в нашей стране с 2006 года. Преимуществами данной методиками с онкологических позиций являются: получение негативного края циркулярной границы резекции (ЦГР) и снижением частоты непреднамеренной перфорации опухоли (НПО). За счет этого снижается частота местного рецидива и значительно увеличивается безрецидивная выживаемость. С другой стороны, основной причиной реадмисии пациентов в отдаленном периоде являются жалобы, связанные с наличием промеж-ностной грыжи. Профилактикой данного осложнения является пластика мышечными лоскутами больших ягодичных мышц для замещения дефекта мягких тканей промежности. Цель. Оценить отдаленные онкологические и функциональные результаты выполнения цилиндрической БПЭ прямой кишки.

Материалы и методы. За период 2006-2016 накоплен опыт выполнения 88 цБПЭ и 44 традиционных БПЭ (тБПЭ) у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки. Проведен сравнительный анализ проспективно собираемых данных

о результатах лечения пациентов в обеих группах. Группы были сопоставимы по демографическим показателям, соматическому статусу и клинической стадии опухолевого процесса. Результаты. Между группами тБПЭ и цБПЭ получены достоверные различия по частоте НПО (22,7% и 0,9%, р=0,001) и частоте положительной ЦГР (22,7% и 1,8% соответственно, р=0,001). При этом в группе цБПЭ истинно позитивная ЦГР (опухолевый клетки в границе резекции) отмечена только в одном наблюдении, во втором макропрепарате опухолевые клетки находились на расстоянии 1 мм от ЦГР. Медиана прослеженности пациентов общей когорты составила 54,2+21,8 мес. В группе тБПЭ зафиксировано 10 местных рецидивов, в группе цБПЭ рецидив выявлен лишь у одного пациента. Трех-летняя безрецидивная выживаемость после выполнения тБПЭ составила 69,7%, в группе эБПЭ - 99,1% (р=0,001). В разные сроки после операции было зафиксировано 14 случаев возникновения промежностной грыжи. Во всех случаях грыжи промежности возникали без использования пластического этапа операции. Выводы. Методика цилиндрического выделения прямой кишки при выполнении БПЭ характеризуется значительно меньшей частотой НПО и положительной ЦГР, а следовательно более продолжительной безрецидивной выживаемостью, что демонстрирует высокую онкологическую эффективность данной методики. Использование техники замещения дефекта тканей промежности мышечными лоскутами обеспечивает эффективную профилактику формирования промежностной грыжи.

Диагностическая значимость определения 2-х маркеров скрытой крови в скрининге колоректального рака

Васильев С. В.'■2, Смирнова Е. В.2, Попов Д. Е.'■2, Семёнов А. В.2 Место работы: 'ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Кафедра хирургических болезней с курсом колопроктологии; 2 Городской колопроктологический центр. г. Санкт-Петербург. Россия

e-mail: [email protected]

Цель. Поиск наиболее эффективных методик скрининга колоректального рака.

Материалы и методы. Обследовано 300 человек (187 женщин и 113 мужчин). Средний возраст - 61,6 г. 190 пациентов обратились с ранее установленным диагнозом, 110 человек - добровольцы без клинических жалоб. Всем выполнено исследование образцов кала на наличие скрытой крови с использованием FIT-теста («Biohit Colon View», Финляндия). На втором этапе всем добровольцам выполнена тотальная ФКС. При выявлении патологии выполнялась биопсия. Обследованные без патологии толстой кишки вошли в контрольную группу. В исследовании проведена сравнительная оценка двух маркеров одного теста - определения гемоглобина (Hb) и гемогло-бин/гаптоглобинового комплекса (Hb/Hp). При оценке результатов использовались визуальный и автоматизированный методы.

Результаты. У 85 человек патологии не выявлено. У 22 пациентов выявлены неопухолевые заболевания. В две основные группы вошли 99 пациентов со злокачественным поражением толстой кишки (группа 1) и 94 пациента с доброкачественными неоплазиями (группа 2).

В первой группе исследуемые маркеры существенных различий в отношении чувствительности и специфичности не показали. У пациентов 2 группы определение Hb/Hp комплекса продемонстрировало более высокие показатели чувстви-

■

тельности и специфичности. Эти различия (увеличение чувствительности на 60%) оказались особенно значимыми при выявлении неопластических заболеваний проксимальных отделов толстой кишки.

Визуальная и автоматизированная интерпретация тестов при сопоставлении была практически идентичной. Заключение. Использование в скрининге колоректального рака FIT-теста с определением Hb/Hp комплекса в образцах стула демонстрирует более высокую эффективность в диагностике новообразований толстой кишки по сравнению с методиками определения лишь Hb. С учётом современных тенденций, исследуемая методика представляется весьма перспективной.

Предиктивная роль гиперметилирования промоторных участков генов APC, CDH13, MLH1, MGMT, P16, RASSF1A при метастазирующем раке толстой кишки

Водолажский Д. И. Место работы: РНИОИ e-mail: [email protected]

Цель исследования. Аберрантное метилирование CpG-о-стровков промоторных участков генов - частое эпигенетическое событие в спорадических опухолях толстой кишки (CRC), которое обеспечивает механизм генетической инактивации генов-онкосупрессоров. Транскрипционная активность вовлеченных в канцерогенез генов APC, CDH13, MLH1, MGMT, P16 и RASSF1A также может подавляться в опухолях человека посредством метилирования их регу-ляторных областей.

Материалы и методы. С помощью метода бисульфитного пиросеквенирования был определен уровень метилирования 65 CpG-сайтов промоторных участков 6-ти генов (APC, CDH13, MLH1, MGMT, P16 и RASSF1A) в опухолях и условно нормальных тканях толстой кишки. В исследование вошли 34 пациента (медиана возраста 60,5 лет), прооперированных по поводу спорадического CRC в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте (РНИОИ). Выборку гистологически подтвержденного CRC составили аденокарциномы G2-G3, из которых 9 опухолей классифицировали как T3N 0M0 и 25 случаев с метастазами - T3-4N1-2M0-1.

Результаты. В промоторных участках генов MLH1, RASSF1A, MGMT, P16 APC, CDH13 образцов опухолей отмечено повышение уровня метилирования в 6%, 9%, 23%, 29%, 31% и 53% случаях соответственно. При этом количественные различия в уровнях метилирования между опухолью и условно здоровой тканью составили от 3 до 10 раз для p<0.01. В целом, 27 образцов колоректальных неоплазий (80%) продемонстрировали CpG-гипермети-лирование хотя бы по одному гену, 14 из них (41%) были гиперметилированы по двум и более генам. Выявлена ассоциация изменения статуса метилирования генов APC, CDH13, MGMT, P16 и RASSF1A с формированием метастазов (х2=10,16, р=0,0014).

Выводы. Полученные данные демонстрируют повышение уровня метилирования промоторных участков генов-онко-супрессоров APC, CDH13, MGMT, P16 и RASSF1A в CRC-о-пухолях по сравнению с условно здоровой тканью толстой кишки. Предполагается, что изменение степени метилирования указанных локусов можно использовать для формирования групп риска пациентов с высокой вероятностью метастазирования.

Лапароскопические вмешательства в хирургии колоректального рака: вчера, сегодня, завтра

Геворкян Ю. А.

Место работы: ФГБУ РНИОИ МЗ РФ e-mail: [email protected]

Основные положения. Колоректальный рак продолжает оставаться актуальной проблемой современной онкологии, что обусловлено как ростом заболеваемости раком ободочной и прямой кишки, так и нерешенными проблемами лечения (Кит О. И., 2012).

Основным методом лечения больных колоректальным раком является хирургический, имеющий 200-летнюю историю и связанный с именами Lisfanc (1826), Miles (1908) и другими хирургами. Естественно, что за многолетнюю историю существования метода в нем произошли прогрессивные изменения. Так, углубление познаний об анатомии, опухолевом росте, совершенствование хирургической техники привело к разработке и широкому внедрению в хирургии колоректального рака расширенной лимфодиссекции (Takahashi T. et al., 1997), тотальной мезоректумэктомии (Сидоров Д. В., 2010; Richard J. Heald et al., 1998), механических анастомозов, низких передних резекций прямой кишки, хирургических вмешательств при метастатических формах колоректального рака. Особое положение в ряду иинова-ционных технологий в хирургическом лечении колорек-тального рака занимают лапароскопические хирургические вмешательства.

Внедрение лапароскопии в хирургию колоректального рака произошло уже после того, как она доказала свое преимущество и состоятельность при выполнении малых хирургических вмешательств при неонкологических заболеваниях (Darzi A. et al., 1995) Преимуществами лапароскопического доступа оперативных вмешательств являются: менее выраженный болевой синдром, меньшая кровопо-теря, уменьшение продолжительности пребывания больного в стационаре, быстрая реабилитация (Воробьев Г. И. и соавт., 1999; Фролов С. А., 2000; Ramos J. M., Beart R. W., 1995; Stocchi L. et al., 2000).

Однако, многие годы ряд хирургов с предубеждением относились к оправданности лапароскопической хирургии в лечении колоректального рака, мотивируя это недостаточным радикализмом оперативных вмешательств при злокачественных опухолях, выполняемых из лапароскопического доступа. Тем не менее, проведенные рандомизированные исследования (COLOR, CLASSIC и другие) показали, что при лапароскопическом доступе возможно выполнение оперативного вмешательства с соблюдением всех онкологических принципов, обеспечивая необходимые границы и объемы резекции, с таким же числом удаляемых лимфоузлов, как и при «открытой» операции, а отдаленные результаты лапароскопических и открытых операций при колоректальном раке схожи (Hewett P. J. et al., 2008).

В настоящее время в странах Европы, Америке лапароскопические вмешательства заняли лидирующее место в лечении колоректального рака, а лапаротомия выполняется только при наличии противопоказаний к лапароскопии (Ramos J. M., Beart R. W., 1995). В нашей стране внедрение лапароскопических вмешательств при колоректальном раке развивается не столь бурно, что обусловлено многими факторами. Однако, в настоящее время в крупных онкологических центрах нашей страны ощутимая доля оперативных вмешательств на толстой и прямой кишке выполняется лапароскопически с хорошими результатами (Шелыгин Ю. А. и соавт., 2005).

Лапароскопические технологии продолжают развиваться. В настоящее время перспективными направлениями развития малоинвазивных вмешательств являются:

1. Комбинированные лапароскопические вмешательства при метастатическом и местно-распространенном коло-ректальном раке (резекции печени, торакоскопические резекции легкого, резекции мочевого пузыря, брюшной стенки, удаление гениталий),

2. Удаление резецируемых органов через естественные пути организма (анальный канал, влагалище у женщин),

3. Выполнение лапароскопических расширенных лимфо-диссекций.

Вместе с совершенствованием самих лапароскопических вмешательств, наблюдается и развитие медицинской техники. Таким примером является применение робототехники в лечении колоректального рака, развитие которой мы будем наблюдать в будущем. Эволюция сшивающих аппаратов привела к появлению сшивающего аппарата Covidien iDrive™ Ultra, который интеллектуально измеряет давление, прикладываемое к тканям с целью сохранения адекватного кровотока в области анастомоза.

Все это обусловливает целесообразность дальнейшего развития лапароскопических оперативных вмешательств при лечении колоректального рака.

Внутрибрюшная аэрозольная химиотерапия под давлением (PIPAC). Метод паллиативного лечения больных с диссеминированным раком желудка

Уткина А. Б. В. М. Хомяков, И. В. Колобаев, Чайка А. В. Место работы: МНИОИ им. П. А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, г. Москва e-mail: [email protected]

Актуальность. Распространенный перитонеальный канцеро-матоз (ПК) при раке желудка, по сути, является терминальной стадией заболевания, развивается более чем у 50% пациентов. Медиана выживаемости без лечения у данной группы больных не превышает 3-5 мес. Разработка различных методов внутри-брюшной химиотерапии позволяет улучшить прогноз больных. Одним из инновационных методов паллиативного лечения больных с перитонеальным канцероматозом рака желудка является внутрибрюшная аэрозольная химиотерапия под давлением (Pressured Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy - PIPAC). Материалы и методы. С 2013 года по настоящее время в НМИРЦ в условиях отделения торакоабдоминальной онкохи-рургии 31 больному с перитонеальным канцероматозом рака желудка выполнены 56 сеансов внутрибрюшной аэрозольной химиотерапии. Первичный рак желудка был у 24 больных (77.4%), прогрессирование после ранее проведенного комбинированного лечения у 7 больных (22.5%). Среди больных преобладали женщины 22, мужчин было 9. Средний возраст больных составил 52.2 года. Методы выявления перитоне-ального канцероматоза были следующие: диагностическая лапароскопия - 20 больных, эксполоративная лапаротомия -11. По морфологической структуре (Lauren) преобладающей формой (30 больных) явился диффузный тип рака, интестинальный тип опухоли был диагностирован у одного больного. В зависимости от распространенности процесса больные были условно разделены на 3 группы: PCI < 9 баллов был выявлен у 7 (22.6%) пациентов, от 10 до 20 баллов -у 16 (51.6%), > 20 - у 8 (25.8%). Всего выполнено 56 процедур внутрибрюшной аэрозольной химиотерапии под давлением у 31 больному. По 1-му сеансу проведено 16-ти (28.6%) больным, по 2 сеанса - 7 (12.5%), по три сеанса - 6 (10.7%), двум

больным (3.57%) выполнено четыре сеанса. Асцит был выявлен у 12 (38.7%) больных, стеноз, потребовавший эндоскопического стентирования у 5 (16.1%).

Результаты. В процессе оценки безопасности было зарегистрировано 4 случая развития нежелательных явлений. У трех пациентов (9.7%) была отмечена тошнота, у одного больного на интраоперационном этапе диагностирован кар-бокситоракс, что потребовало дополнительного дренирования плевральной полости. Лечебный патоморфоз по данным биопсии был оценен у 15 больных, получивших как минимум один сеанс ВАХД и повторную биопсию. У 4 больных из 15 (26.7%) зафиксирован полный патоморфо-логический ответ (отсутствие клеток, принадлежащих к раку на фоне фиброзной ткани), у 5 больных - частичный ответ (на фоне фиброзной ткани определяются единичные клетки рака, с выраженными дистрофическими изменениями), отсутствие эффекта отмечено в 6 наблюдениях (комплексы раковых клеток). Медиана выживаемости составила 13 месяцев. Годичная выживаемость (Kaplan-Meier) - 49.8%. При этом 17 пациентов живы и продолжают участие в исследовании в течение первого года наблюдения. Выводы. Наличие перитонеального канцероматоза является основным фактором, влияющим на показатели отдаленной выживаемости больных раком ЖКТ. Метод внутрибрюшной аэрозольной химиотерапии под давлением (PIPAC) является новым и перспективным в лечение больных с диссеминиро-ванным раком желудка. В ходе набора клинического материала будет рассматриваться возможность коррекции доз, а возможно и замена цитостатиков, а также уточнение показаний и противопоказаний к данному методу лечения у больных с диссеминированным раком желудка.

Организация системы активного выявления рака в Самарской области

Егорова А. Г., Орлов А. Е.

Место работы: ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», г. Самара e-mail: [email protected]

Цель исследования. С целью разработки мероприятий, направленных на повышение качества диагностики злокачественных новообразований, разработана и внедрена в практическую деятельность учреждений здравоохранения в Самарской области региональная организационная модель активного выявления рака.

Материалы и методы. Используя современные положения действующих нормативных документов, исторически сложившиеся особенности системы оказания онкологической помощи в Самарской области, а также собственный опыт работы, авторами разработана региональная организационная модель активного выявления злокачественных новообразований, регламентирующая порядок, методы активного выявления рака в учреждениях здравоохранения региона, а также учет и экспертизу активно выявленных онкологических больных. Для оценки состояния здоровья онкологических больных были использованы показатели активной выявляемости, запущенности и смертности. Результаты. Опыт работы онкологической службы РФ и Самарской области свидетельствует, что при активном выявлении злокачественных опухолей ранние стадии процесса устанавливаются в 1,6 раза чаще, чем при обращении пациентов с жалобами. Поэтому, организация системы активного выявления злокачественных новообразований на протя-

■

жении последних лет является приоритетным направлением деятельности онкологической службы Самарской области и рассматривается как основной способ снижения смертности от новообразований.

Вначале 2012 года в регионе были приняты организационные решения, направленные финансовое стимулирование специалистов учреждений здравоохранения области, выявивших ЗНО на ранних стадиях. Приказом МЗ и СР СО № 10 от 13.01.2012 г. «Об организации оплаты случаев активного выявления на ранних стадиях онкологических заболеваний в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь» был регламентирован порядок учета и экспертизы активно выявленных онкобольных. На перовом этапе, специалист в амбулаторной карте оформлял два дневника. В первом дневнике указывалась дата первичного осмотра пациента, когда заподозрена опухоль; описывалась организационная тактика проявленной «онкологической настороженности» и «status localis» регистрируемой опухоли. Во втором дневнике оформлялся осмотр врача-онколога, подтвердившего диагноз злокачественного новообразования, дата гистологического(цитологического) исследования опухоли и её морфологический тип. На втором этапе, амбулаторные карты активно выявленных онкобольных и их копии направлялись в организационно-методический отдел ГБУЗ СОКОД, где проводилась медицинская экспертиза случаев активного выявления ЗНО и формировался пакет документов по каждому учреждению для ТФОМС. На третьем этапе, в ТФОМС, проводилась финансово-экономическая экспертиза, по результатам которой специалистам учреждений здравоохранения области перечислялось 1500 руб. за каждый случай активного выявления злокачественной опухоли в 1—2 ст. процесса. В результате, в 2012 году специалисты учреждений здравоохранения Самарской области получили стимулирующие выплаты в размере 2 673 000 руб. (за активное выявление 1782 онкобольных в ранних стадиях), в 2013 году — 3 025 500 руб. (за выявление 2017 онкобольных), в 2014 году — 3 338 500 руб. (за выявление 2299 онкобольных) и в 2015 году — 3 765 000 руб. (за выявление 2510 онкобольных). Общая сумма стимулирующих выплат в период 2012—2015 гг. составила 12 802 000 руб. По итогам 2015 года на исключение злокачественных новообразований в области было осмотрено 2167505 пациентов. Показатель охвата онкоосмотрами, по сравнению с 2011 годом, возрос с 56,0% до 67,5%, а показатель активной выявляемости рака — с 14,5% до 18,5%. Таким образом, мероприятия, направленные на совершенствование системы активного выявления рака, позволили в 2015 г. улучшить показатели качества диагностики злокачественных новообразований. Так, по сравнению с 2011 годом, доля больных, выявленных в 1—2 ст., возросла с 57,1% до 65,0%; показатель запущенности снизился с 17,6% до 15,5%, в том числе при наружных локализациях рака — с 18,2% до 15,7%. Положительные тенденции также зарегистрированы и в показателях 1-годичной летальности (снижение с 28,6% до 24,8%) и доле больных, состоявших на учете 5 и более лет (рост с 50,4% до 51,3%; в том числе без рака кожи — с 59,5% до 61,3%). Смертность при злокачественных новообразованиях в период с 2011 по 2015 годы снизилась с 209,6 до 203,9 на 100 тыс. нас., или на 2,7%. В 2015 году в Самарской области всего было зарегистрировано 13 805 впервые выявленных онкологических больных, или на 8,1% больше, чем в 2011 году. Общие затраты на их лечение, по факту вышеописанной структуры по стадиям, характеризующейся ростом числа больных с локализован-

ными формами процесса, составили 789 069 800 руб. Следует заметить, что затраты на лечение этих же больных, по факту структуры стадий 2011 года, составили бы 834846184 руб., или на 5,8% больше. Таким образом, экономический эффект реализации мероприятий, направленных на совершенствование системы активного выявления рака в учреждениях здравоохранения Самарской области, составил 45 776 384 руб. Заключение. Таким образом, вышеизложенное факты свидетельствуют, что система активного выявления ЗНО, разработанная в Самарской области, может быть рекомендована в качестве организационной технологии для повышения качества диагностики злокачественных новообразований, оптимизации и повышению качества и доступности медицинской помощи онкологическим больным в других регионах Российской Федерации.

Региональная организационная модель паллиативной медицинской помощи онкологическим больным в Самарской области и система управления ее качеством

Егорова А. Г., Ищеряков С. Н, Орлов А. Е. Место работы: Самарский областной клинический онкологический диспансер e-mail: [email protected]

Цель исследования. С целью совершенствования медицинской помощи онкологическим больным с распространенными формами ЗНО и выявления имеющихся проблем и причин их возникновения в Самарской области разработана региональная модель управления качеством паллиативной медицинской помощи.

Материалы и методы. Используя современные положения действующих нормативных документов, а также собственный опыт работы, регламентированы порядок оказания медицинской помощи больным со ЗНО в терминальных стадиях заболевания, методы организационно-методической помощи и поддержки учреждений здравоохранения региона по вопросам ведения больных с хроническим болевым синдромом (ХБС), а также порядок их учета и экспертизы. Стандартизация деятельности позволила разработать региональную модель управления качеством паллиативной медицинской помощью онкологическим больным Самарской области, в рамках которой, с одной стороны, проводятся курация учреждений общей лечебной сети (проверки, рабочие совещания, подготовка актов), а с другой стороны, осуществляется статистический мониторинг индикативных показателей, на основе которых оценивается качество диспансерного наблюдения онкобольных с ХБС. Результаты. В 2014 году проверка полноты исполнения стандартов лечения и диспансерного наблюдения онкобольных с ХБС была выполнена в 34 учреждениях здравоохранения Самарской области. При этом, врачами-экспертами было проверено 275 амбулаторных карт онкобольных 4 кл. гр. с ХБС и зарегистрировано 1943 ошибки, или 7,1 на 1-го больного. Проведенный анализ показал, что доля «стратегических ошибок», связанных с «неназначением» препаратов 3 ступени обезболивания (ИКО 0,9-0,8), что в наибольшей степени влияет на доступность наркотических лекарственных средств и качество оказания медицинской помощи онкобольным с ХБС, достаточно высока.

Так, 135 больным из 275 (49,1%)»не назначены обезболивающие препараты в течении длительного времени с момента появления жалоб на боль», 110 (40,0%)»не назначены неинъекционные формы препаратов 3 ступени», 62 больных (22,5%)

«не переведены на 3 ступень обезболивания при наличии показаний» и 28 пациентам (10,2%)»для купирования ХБС назначался промедол». В тоже время, в общей структуре 1943 зарегистрированных ошибок доля таких дефектов невелика (всего 17,0%). Наибольшее число ошибок было связано с нарушениями в тактике ведения этой группы больных -неверные комбинации и дозировки назначаемых наркотических препаратов («тактические ошибки»). Например, 209 больным (76,0%)»препараты 2 и 3 ст. обезболивания назначались без учета их времени действия или на факт боли», у 183 (66,5%) - «не регистрировался факт увеличения суточной дозы трамадола», у 175 (63,6%) - «не регистрировалась дата достижения максимальной дозировки трамадола с некупируемой болью», а у 98 больных (35,6%)»не соблюдался принцип эквианальгетического перехода с препаратов 2 ступени обезболивания на препараты 3 ступени». В общей структуре зарегистрированных дефектов доля «тактических ошибок» составила 71,2%.

По результатам статистического мониторинга в регионе в 2014 году было зарегистрировано 5320 онкобольных с хроническим болевым синдромом, из них только 1350 получали препараты 3 ст. обезболивания (нарастающим итогом на конец года), или 25,4% (норматив - 40,0%). Шкала интегральной оценки качества диспансерного наблюдения онкологических больных с ХБС, сформированная по результатам статистического мониторинга и проверки амбулаторных карт показала, что в ГП-6 (0,959), ГП-15 (0,803) и МСЧ-5 (0,761) г. Самара зарегистрированы хорошие интегральные оценки, Удовлетворительными они оказались в ГБ-9 (0,743), ГБ-4 (0,736), МСЧ-2 (0,734), ГП-14 (0,721) г. Самара, Борской ЦРБ (0,720), Похвистневской ЦРБ (0,680), Волжской ЦРБ (0,663), Нефтегорской ЦРБ (0,657), Клявлинской ЦРБ (0,655), Красноярской ЦРБ и ГП-4 (0,641), Сергиевской ЦРБ (0,621), а также в ГБ-8 и ГП-1 г. Самара.

Неудовлетворительным качество диспансеризации онко-больных с ХБС оказалось в Богатовской ЦРБ 0,584), Кошкин-ской ЦРБ (0,569), ГП-1 г. Сызрани (0,563), Кинельчеркасской ЦРБ и ГП-3 (0,562), Чапаевской ЦГБ (0,560), ГП-13 г. Самара (0,558), ГБ-6 (0,552), Новокуйбышевской ЦГБ (0,537), ГП-10 (0,535), Отрадненской ГБ (0,499), ГБ-10 (0,498), Безенчукской ЦРБ (0,497), ГБ-7 (0,487), а также Шигонской ЦРБ (0,470) и ГП-9 г. Самара (0,467). Крайне неудовлетворительным качество оказания паллиативной помощи признано в Хворостян-ской ЦРБ, где интегральная оценка составила всего 0,133. Проводимая регулярная оценка качества диспансерного наблюдения онкобольных, не подлежащих радикальному лечению, позволила выявлять недостатки и разрабатывать управленческие решения для их устранения, обеспечивая постоянный процесс коррекции, стратегии и тактики деятельности службы паллиативной медицинской помощи онкологическим больным в Самарской области. Выводы. Вышеописанные организационные мероприятия, проводимые в рамках региональной модели управления качеством паллиативной медицинской помощью, точно направленные на устранение конкретной причины возникновения того или иного дефекта, позволили в 2015 году обеспечить положительные тенденции практически во всех показателях, характеризующих качество диспансерного наблюдения онко-больных с ХБС.

Так, по сравнению с 2014 годом, доля онкобольных, получавших препараты 3-й ступени (нарастающим итогом за год) возросла с 25,4% до 26,1%; коэффициент соотношения числа онкобольных 2-й ст. и 3-й ст. снизился с 4,1 до 3,9; снизились число ошибок на 1-го больного (с 7,08 до 6,36) и их интегральная оценка (с 0,27 до 0,24). Интегральной оценка

качества диспансерного наблюдения онкологических больных с ХБС, сформированная по результатам статистического мониторинга и проверки возросла с 0,705 до 0,716.

Возможности фельдшерско-акушерских пунктов в оказании онкологической помощи сельским жителям, проживающим на территориях с низкой плотностью населения, на примере Томской области

Пикалова Л. В.', Лазарев А. Ф.2, Кудяков Л. А.' Место работы: ' ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер», 634050, г. Томск, Россия; 2Алтайский филиал ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, г. Барнаул, Россия e-mail: [email protected]

Введение. Показатель плотности населения является определяющим фактором в формировании индивидуальных подходов, касающихся организации медицинской помощи сельскому населению и особенно ее онкологического компонента. Плотность населения Томской области составляет всего 3,4 чел. на 1 км2. Большая ее часть не пригодна для проживания и труднодоступна, 89% сельского населения проживает в районных центрах, и лишь 11% - в селах и деревнях. Более 37,0% сельских населенных пунктов не обеспечены круглогодичной связью с дорожной сетью общего пользования, еще 35,7% не имеют регулярного транспортного сообщения. ФАП недостаточно оснащены санитарным автотранспортом, 93% из них удалены от районных центров на расстояние 45-50 км - 120 км, 7% - более чем на 100 км. До 75% территорий не имеют сотовой связи. Среди селян распространены вредные привычки, утрачена ориентация на здоровый образ жизни, широко распространено самолечение, «процветает» народная медицина в связи с наличием старообрядческих поселений, проживанием малых коренных народностей: селькупы, остяки, ханты, манси. Число ФАП с 90-х гг. сократилось в 1,2 раза. На сегодняшний день функционирует всего 260 ФАП, при расчетном нормативе - 457. Ситуация усугубляется отсутствием кадрового резерва, средний возраст сотрудников ФАП, составляет 48 лет, 12% ФАП укомплектованы 2 сотрудниками, в остальных работает по одному медицинскому специалисту.

Перечисленными особенностями сельского здравоохранения Томской области объясняется не равная доступность скринингов, профилактических осмотров и специализированной помощи для жителей города и села и особенно тех из них, которые проживают за пределами районных центров. Это выражается в том, что на протяжении более 10 лет показатели запущенности (р=0,004) и одногодичной летальности (р=0,0003), в том числе злокачественных опухолей (далее ЗНО) визуальных локализаций, у сельского населения выше, чем у городского. Активная выявлемость ЗНО визуальных локализаций в ФАП составляла в разные годы не более 0,4-0,9% от общего числа онкологических больных, встающих на учет. Интенсивный показатель онкологической заболеваемости в период с 2007 по 2014 г. у сельского населения ниже, чем городского (р=0,047). Выявленные проблемы в оказании онкологической помощи у жителей села Томской области побудили провести ряд организационных мероприятий, сопряженных с оптимизацией подходов, направленных на первичную, вторичную и третичную профилактику рака. Цель исследования. Дать оценку эффективности проводимых профилактических мероприятий в ФАП в сравнении со смотровыми кабинетами районных больниц/городских поликлиник и наметить пути их дальнейшего развития.

■

Материалы и методы. Анализировались: а) онкологическая заболеваемость, смертность, запущенность, одногодичная летальность, темпы их прироста на основе расчетных данных популяционного ракового регистра Томской области; б) деятельность 260 ФАП и 71 смотрового кабинета амбулатор-но-поликлинических учреждений Томской области с использованием критерия %2. Сбор данных о выявлении предраковых состояний и ЗНО визуальных локализаций у населения сельских территорий проведен согласно разработанным отчетным формам: «Сведения о деятельности женских смотровых кабинетов», «Сведения о деятельности мужских смотровых кабинетов», «Сведения о деятельности фельдшерско-акушерских пунктов», утвержденных нормативными актами регионального уровня. Статистическая обработка материала проводилась с применением прикладных компьютерных программ. Результаты. За последние 3 года в онкологической службе Томской области произошли структурные и качественные изменения: сформирована трехуровневая система оказания онкологической помощи. Впервые уделено пристальное внимание организации ФАП в вопросах противораковой борьбы. В настоящее время их деятельность строго регламентирована специально разработанными локальными актами. Для всех ФАП утверждены единые алгоритмы работы, предусматривающие соблюдение стандартов специализированного осмотра населения на онкопатологию, прописаны маршрутизация и тактика при выявлении патологии, разработаны критерии оценки работы ФАП, внедрены механизмы мотивации и контроля деятельности ФАП (школа наставничества, конкурс на звание «Лучший ФАП», начисление стимулирующих выплат в зависимости от доли охваченного населения профилактическим осмотром на онкопатологию и числа выявленных ранних форм ЗНО, ежеквартально проводятся телемедицинские совещания по кустовому принципу с участием ФАП, онкологов, администрации районной больницы и областного онкодиспансера). В рамках впервые разработанного цикла ТУ «Актуальные вопросы ранней диагностики ЗНО» все 283 медицинских работника ФАП прошли специальную подготовку, с использованием дистанционных и симуляционных технологий. Это позволило организовать работу всех ФАП в режиме смотрового кабинета.

Кроме того, специалисты ФАП формируют группы высокого онкологического риска посредством анкетирования прикрепленного населения, осуществляют координационно-регу-лирующую функцию, обеспечивая формирование потока пациентов на скрининги, профилактические осмотры, проводимые в рамках выездных форм работы: проект «Плавучая поликлиника», подвижной маммограф, многопрофильные врачебные бригады из областного и районного центров. Специалисты ФАП контролируют лечение при выявлении патологии и дальнейшее динамическое наблюдение, проводят санитарно-просветительскую работу, осуществляют диспансеризацию онкологических больных, проводят диагностику и лечение болевого синдрома, принимают участие в обеспечении лекарственными препаратами льготной категории граждан. Очевидно, что внедряемые преобразования, системный подход в организации деятельности ФАП способствуют развитию их потенциальных возможностей в снижении онкологической смертности у жителей села. Это определило их статус в областной системе оказания онкологической помощи как, специализированных центров противораковой борьбы.

Начало работы ФАП в соответствии с новыми методологическими подходами позволили в 2015 г. относительно 2014 г. увеличить охват населения профилактическими осмотрами на онкопатологию, при этом темп прироста у мужчин соста-

вил 152,7%, у женщин 225,1% соответственно. Уровень статистической значимости составил p<0,05 между городскими смотровыми кабинетами и ФАП. Так же на ФАП наблюдается увеличение выявляемости предраковых и хронических заболеваний наружных локализаций: темп прироста у мужчин 277,7%, у женщин 211,9%, при этом различия между городскими смотровыми кабинетами и ФАП статистически значимы. Заключение. Пересмотр устоявшихся подходов работы ФАП в оказании медицинской помощи сельским жителям, акцент на индивидуальных формах взаимодействия между специализированной онкологической службой и специалистами первичного звена сельского здравоохранения позволили добиться снижения запущенности (с 34,5% в 2014 г. до 29,3% в 2015 г.) и одногодичной летальности (с 36,5% в 2014 г. до 34,2% в 2015 г.) злокачественных новообразований у жителей села Томской области. Представленные организационные подходы показали свою целесообразность и в дальнейшем будут использоваться в рутинной практике.

Состояние лечебно-диагностической помощи при раке желудка и пути ее совершенствования в Республике Северная Осетия - Алания в 19932013 гг.

Хутиев Ц. С., Беслекоев У. С., Хутиев С. Ц, Годзоева А. О.,

Хутиева Н. Ц.

Место работы: СОГМА

e-mail: [email protected]

Введение. Заболеваемость раком желудка (РЖ) повсеместно снижается, но остается пока одним из самых распространенных опухолей, занимающей 2-е место в структуре смертности от злокачественных новообразований. Цель исследования. Анализ состояния онкологической помощи при РМЖ и пути ее совершенствования в республике. Материалы и методы. Анализ сводных данных формы 7 «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями», формы 35 «Сведения о больных злокачественными новообразованиями». Основные показатели заболеваемости, смертности и онкологических помощи проанализированы в рамках единой информационной программы, применяемой МНИОИ им. П. А. Герцена.

Результаты. За 20 лет (1993-2012 гг.) РОД на учет было взято 2501 больной РЖ из которых мужчин-1406 (56, 2%) и женщин -1095(43,8%). У 89 (3,55%) пациентов был синхронный рак. В1993-1997 гг. поступило мужчин - 367(26,1%), 1998-2002-348 (24,75%), 2003-2007-354 (25,17%) и 2008-2012 гг. -335(23,82%). Число больных в последний 5-и летний период, по сравнению с первым, снизилось на 32 (2,28%). В 1990-1997 гг. поступило женщин 297 (27,12%), 1998-2002-270 (24,63%), 2003-2007-272 (24,84%) и 20082014 гг. - 256 (23,37%). Число больных в последний 5-летний период, по сравнению с первым, снизилось на 41 (на 3,75%). В 1990-1997 гг. больных обоего пола поступило 664 (26,54%), 1998-2002-618 (24,71%), 2003-2007-626 (25,02%) и 20102014 гг. - 591 (36,64%). Число больных в последнем 5-летним периоде, по сравнению в первым, снизилось на 73 (2,91%) Усредненные «грубые» показатели заболеваемости по 5-и летним интервалом у мужчин соответствовали в 19931997 гг. - 23,92, 1998-2002-22,24, 2003-2007-21,30 и 2008-2012 гг. -20,34 на 100 тыс. мужского населения, т. е. показатель последнего 5-и летнего периода, по сравнению с первым, снизился в 1,17 раз. У женщин аналогичные данные были: 16,98,15,08,14,61и 13,59 на 100 тыс. женского населения, т. е. показатель, снизился в 1,24 раза, что в 1,05 раза

больше чем у мужчин. «Грубые» показатели заболеваемости РЖ обоих полов соответствовали: 20,23, 18,42, 17,77 и 16,33 на 100 тыс. населения со снижением в 1,23 раза. Усредненные 5-и летние стандартизованные показатели (мировой стандарт) заболеваемости у мужчин в 1993-1997 гг. равнялись: 20,98, 1998-2002-17,45, 2003-2007-17,14 и 2008-2012 гг. -15,49 на 100 тыс. мужчин. Снижение показателя последнего 5-и летнего периода, по сравнению с первым, в 1,35 раза. У женщин аналогичные показатели соответствовали: 10,29, 8,66, 7,77 и 7,11 на 100 тыс. женщин, т. е. снижение в 1,44 раза, что в 1,06 раза больше чем у мужчин. У обоих полов они равнялись: 14,52, 12,24, 11,39 и 10,41 на 100 тыс. населения со снижением заболеваемости в 1,39 раза. Усредненные показатели кумулятивного риска развития РЖ в среднем у мужчин 4,1, у женщин - 2,06 (в 2 раза выше) и 2,79 у обоего пола. Общая убыль заболеваемости РЖ за весь период наблюдения у мужчин составил в среднем -33,51, женщин - 41,72 и обоего пола - 37,54, а среднегодовой темп убыли -1,73-2,15 и 1,94 соответственно. Анализ состояния основных показателей онкологической помощи РЖ показал, что активное выявление этой опухоли за весь период наблюдения в среднем 1,12%, что свидетельствует о полном отсутствии системы проведения массовых профилактических и скрининговых обследований населения в целом и группы риска на РЖ. Морфологическая верификация диагноза РЖ в среднем 72, 35%. В 1993-1997гг. - 60,16%, 1998-2002-59,32%, 2003-2007-81,36% и 2008-2012 гг. -88,59%, т. е. улучшилась в 1,47 раза (на 28,43%). РЖ в стадии in situ не был выявлен. В ранней (I-II) стадии выявляемость низкая и в среднем составила 20,81%. В 1993-1997 гг. - 23,1%, 1998-2002-20,5%, 2003-2007-17,7% и 2008-2012 гг. - 21,8% и снизилась в 1,05 раза (на 1,3%). В III стадии соответствовала: 32,5%, 38,1%, 35,9%, 37,5%, а IV стадии соответственно 44,4%, 41,4%, 46,3% и 40,7%, т. е. запущенность заболевания высокая и тенденции к снижению практически не имеет. Летальность на 1-м году с момента установления диагноза РЖ высокая и в среднем - 50,6%. В 1993-1997гг. 55,93%, 1998-2002-47,65%, 2003-2007-49,92% и 2008-2012 гг. -48,89%. Несмотря на незначительное (в 1,14 раза) снижение последнего показателя по сравнению с первым, летальность высокая, что свидетельствует о поездной диагностике заболевания и неадекватности лечения больных. Соотношения между летальностью и долей больных с IV стадией в среднем больше 1 (1,2), что говорит о частоте клинических ошибок в оценке стадии распространённости опухоли. Доля больных, закончивших специальное лечение в среднем всего - 28,19%. В 1993-1997гг. -23,47%, 1998-200220,47%, 2003-2007-27,22% и 2008-2012 гг. - 41,63%, т. е. показатель вырос в 1,77 раза (на 18, 16%). Только хирургическое лечение за весь период наблюдения получило в среднем 72,41%. В 1993-1997 гг. 86,76%, 1998-2002-90,35%, 20032007-75,81% и 2008-2012-56,56%, т. е. показатель снизился в 1,53 раза (на 30,2%). Комбинированное и комплексное лечение получило в среднем 22,07%. В 1993-1997 гг. 13,24%, 1998-2002-7,43%, 2003-2007-24,19% и 2008-2012 гг. 43,44%, т. е. показатель вырос в 3,28 раза (на 30,2%). Распространенность РЖ за весь период наблюдения в среднем составила 38,57 на 100 тыс. населения. В 1993-1997 гг. 35,61, 1998-2002-33,58, 2003-2007-38,9 и 2008-20012 гг. - 46,16 на 100 тыс. населения, т. е. увеличилась в 1,29 раза, при снижении заболеваемости, низкой ранней выявляемости и выживаемости.

Индекс накопления контингентов низкий и в среднем составил 2,22, что свидетельствует о недостатках в ранней диагностике и неадекватности лечении больных РЖ.

Доля больных, наблюдавшихся 5 лет и более, составила всего 42,53%. В 1993-1997 гг. - 38,09%, 1998-2002-45,18%, 20032007-41,36% и 2008-2012-45,48%, т. е. показатель выживаемости больных в последнем 5-и летнем периоде, по сравнению с первым, вырос 1,17 раза (на 7,39%), но остаётся низким. Заключение. Показатели заболеваемости РЖ за 20 лет снизились. У женщин незначительно больше чем у мужчин снизился в 1,16 раза, у женщин в 1,24 и обоего пола в 1,23 раза. Стандартизованный показатель соответственно в 1,35, в 1,44 и 1,39 раза. Активная выявляемость больных РЖ низкая. Выявляемость больных в ранней (I—II) стадии низкая, запущенность (III—IV) высокая. Летальность от РЖ остается высокой признаков улучшения ситуации пока нет. Выживаемость больных 5 лет и более остается низкой. Необходим скрининг населения группы риска на РЖ.

Состояние онкологической помощи при раке тела матки и пути ее совершенствования в Республике Северная Осетия - Алания в 1990-2014 гг.

Хутиев Ц. С., Годзоева А. О., Хутиева И.К., Хутиева Н. Ц. Место работы: СОГМА e-mail: [email protected]

Введение. Опухоли органов гениталий являются сложной и чрезвычайно актуальной проблемой медицины, обусловленной стабильно высокой заболеваемостью и смертностью больных.

Цель исследования. Ретроспективный анализ динамики основных показателей заболеваемости, смертности и состояния онкологической помощи при раке тела матки (РТМ) и пути ее совершенствования в республике. Материалы и методы. Анализ данных формы 7 «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями», формы 35 «сведения о больных злокачественными новообразованиями». Основные показатели заболеваемости, смертности и лечебно-диагностической помощи обработаны и представлены в рамках единой информационной программы, применяемой МНИОН им. П. А. Герцена. Результаты. За период с 1990 по 2014 годы Республиканским онкологическим диспансером (РОД) на учет взято 1656 женщин РТМ. Средний возраст больных 58,45 лет. В структуре всех опухолей он составил 3,68%. В 1990-1994гг госпитализировано 220 (13,28%) пациентов, 1995-1999гг. - 318 (19,20%), 2000-2004гг. - 312 (18,84%), 2005-2009гг. - 388 (23,42%) и 2010-2014гг. - 418 (25,24%) больных. Количество поступивших в последнем 5-летнем периоде, по сравнению с первым, выросло в 1,9 раза.

Усредненный «грубый» показатель заболеваемости за весь период наблюдения составил в среднем 18,58 на 100 тыс. женского населения. В 1990-1994гг. он составлял 12,78, 1995-1999гг. - 18,31, 2000-2004гг. - 17,75, 2005-2009гг. -21,68 и 2010-2014гг. - 22,38 на 100 тыс. женщин. Показатель последнего 5-летнего периода, по сравнению с первым, вырос в 1,75 раза. Кумулятивный риск развития РТМ составил 1,55%. Темп прироста 75%.

Усредненный стандартизованный показатель (мировой стандарт) заболеваемости за все время наблюдения составил в среднем 12,42 на 100 тыс. женщин. А по 5-летним периодам соответственно: 9,10; 12,87; 11,88; 14,31 и 13,97. Показатель последнего 5-летнего периода, по сравнению с первым, вырос в 1,53 раза. Темп прироста 53%. Повозрастной показатель заболеваемости соответствовал: 20-24 года - 0,64, 25-29 лет - 0,17, 30-34-1,52, 35-394,39, 40-44-8,87, 45-49-18,85, 50-54-35,56, 55-59-54,61,

■

60—64—66,93, 65—69—68,80, 70—74—51,87, 75—79—37,61, 80—84—19,54 и 58 лет и старше — 21,34 на 100 тыс. женского населения. Пик заболеваемости 60—64 и 65—69 лет. Усредненный «грубый» показатель заболеваемости в фер-тильном (15—49 лет) возрасте составил 4,92, 50—69 лет — 56,74 и 70 лет и старше — 32,59 на 100 тыс. женщин. В трудоспособном возрасте (15—55 лет) этот показатель соответствовал — 8,75 и пенсионном (55 лет и старше) — 45,81 на 100 тыс. женского населения.

Анализ динамики состояния основных показателей онкологической помощи показал, что активная выявляемость РТМ составляет в среднем 7,3%. В 1990 году она составила 4,0%, в 2014 г. — 5,83%, а в РФ — 18,1% (2014 г.), т. е. в 3,1 раза больше. Диагноз подтвержден морфологически в среднем 97,58%. В 1990 г. — 100%, 2014 г. — 99,03% и в РФ — 97,8%. В ранней (I—II) стадии заболевание выявлено в среднем у 77.83% больных. В 1990 г. — 76,0%, 2014 г. — 82,52% и 81,1% в РФ. В III стадии средний показатель соответствовал 17,2%. В 1990 г. — 12%, 2014 г. — 10,68% и 10,7% в РФ. В IV стадии средний показатель — 4,95%. В 1990 г. — 12%, 2014 г. — 6,8% и 5,6% в РФ. Показатель выявляемости РТМ в ранней стадии достаточно высокий, а поздней — низкий как в республике, так и РФ в целом.

Летальность на первом году в среднем — 6,03%. В 1990— 1994 гг. — 4,83%, 1995—1999 гг. — 5,95%, 2000—2004 гг. — 4,80%, 2005—2009 гг. — 6,01% и 2010—2014 гг. — 8,56%, т. е. увеличилось в 1,77 раза. Соотношение летальности на первом году и долей больных, имеющих IV стадию, больше 1 (1,54). Что свидетельствует о клинических ошибках в оценке распространенности опухоли, недостатках учета и возможного оказания административного давления на онкологов с целью «уменьшения» показателей.

Состоит на учете на конец отчетного года (распространенность) за весь период наблюдения в среднем — 82,46 на 100 тыс. населения. Индекс накопления — 8. В 1990 г. распространенность — 45,58, 2014 г. 137,96 и 160,7 в РФ (2013 г.) на 100 тыс. населения. Из 14219 пациентов, состоящих на учете 8321 (58,52%) находятся под наблюдением 5 лет и более с момента установления диагноза. В 1990г выживаемость 5 лет и более у 50,85%, 2014г — 64,13%, в 1,26 раза (на 13,28%) больше. В РФ 60,7% (2014 г.). Доля больных, закончивших специальное лечение составило в среднем 75,18%. В1990—72,0%, 2014 г. — 65,05%. Только хирургическое лечение получили всего 24,1% больных. В 1990 г. — 30,56% и 31,34% в 2014 г. Комбинированное или комплексное лечение — 72,23%. В 1990 г. — 58,33% и 68,66% — в 2014 г. Лучевое лечение — 4,31%.

Заключение. Заболеваемость и смертность от РТМ имеют тенденцию к росту. Активная выявляемость больных и процент радикальных операций низкие. Имеются несоответствие показателей ранней выявляемости и выживаемости больных. Необходим скрининг населения группы риска на РТМ.

Скрининг рака молочной железы в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, девятилетний опыт

Белая Ю. А.1, Захарова Н.А.2

Место работы: 1БУ ХМАО Окружная клиническая больница. Окружной онкологический центр; 2Ханты-Мансий-ская государственная медицинская академия e-mail: [email protected]

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у женского населения

в России, большинстве стран мира. Диагностика рака молочной железы на ранних стадиях является основной целью скри-нинговых программ. РМЖ, диагностированный на ранних стадиях, характеризуется благоприятным прогнозом и высокими показателями безрецидивной и общей выживаемости. Качественно проведенный скрининг РМЖ приводит к существенному сокращению смертности от данного заболевания. Цель исследования. Оценка результатов реализации маммографического скрининга в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре за период 2007-2015 гг. Основная модель скрининга: возраст - старше 40 лет, интервал между обследованиями - 2 года, 2 проекции каждой молочной железы, одно прочтение маммограмм (single reader). В рамках скрининга в период с 2007 по 2015 гг. на территории Ханты-Мансийского автономного округа-Югры было обследовано 395034 женщин, из них - 309896 - в первом раунде. Охват женщин старше 40 лет скрининговой маммографией в интервал 2 года - 27,5%. Дообследование рекомендовано в 9,7% случаев. Показатель выявления рака молочной железы - 2,7 на 1000 обследованных при скрининге (1095 женщин). Для первого раунда чувствительность скринингового теста составила 85%.

В результате реализации скрининговой программы за период 2007-2015 гг. отмечен значительный рост заболеваемости раком молочной железы в Югре в возрастной группе женщин старше 50 лет и в целом старше 40 лет (p<0,05). Показатель смертности женского населения Югры от рака молочной железы в изучаемых возрастных группах снизился в период с 2002 по 2015 год (p<0,05). По данным от 2009-2015 гг. отмечено достоверное снижение смертности от рака молочной железы в ХМАО-Югре. Улучшение ранней диагностики рака молочной железы позволяет ожидать снижение смертности от рака молочной железы среди женщин в возрасте старше 40 лет, при условии обязательного увеличения охвата скринингом целевого населения.

Психосоматическое состояние больных раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны при радикальном и паллиативном оперативном вмешательстве

Жукова Г. В., Ширнина Е. А., Газиев У. М, Шихлярова А. И., Бартенева Т. А., Снежко А. В., Брагина М.И. Место работы: ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Известно, что эффективность противоопухолевого лечения больных раком поджелудочной железы зависит от состояния их психоэмоционального статуса. В связи с этим изучение вопроса о влиянии личностных особенностей на состояние больных раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны остается актуальным.

Цель работы. Изучение уровня личностной тревожности, динамики ситуативной тревожности и депрессии у больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ). Материалы и методы.

Обследовано 32 пациента, страдающих раком БПДЗ. У большинства больных процесс был локализован в поджелудочной железе и большом дуоденальном соске (90% случаев), в том числе, в головке поджелудочной железы - у 65% пациентов. Доминирующим гистологическим типом опухоли была аде-нокарцинома различной степени дифференцировки. Обсле-

дованные пациенты были разделены на две группы: группу радикально прооперированных (панкреатодуоденальная резекция) больных (РО, п=19) и группу паллиативно прооперированных (формирование обходного анастамоза) больных (ПО, п=13). У всех пациентов, в обеих группах проводили оценку личностной тревожности (ЛТ) и ситуативной тревожности (СТ) по шкале Спилберга-Ханина. Для определения уровня депрессии использовали методику дифференциальной диагностики депрессивных состояний Зунга. Уровень ЛТ, как устойчивой характеристики личности, определяли только при поступлении в стационар. Для определения СТ и депрессии больные проходили тестирование при поступлении, спустя сутки после операции и накануне дня выписки. Для статистической обработки результатов использовали ^критерий Стьюдента и непараметрический критерий Вилкоксона-Манна-Уитни.

Результаты. При изучении уровня ЛТ больных раком БПДЗ в двух исследованных группах относительное число высоко тревожных пациентов составило 47%. При этом рассматриваемы показатель имел межгрупповые различия: в группе РО наблюдалось доминирование лиц с высоким уровнем ЛТ (58%), тогда как в группе ПО преобладали пациенты с умеренным уровнем ЛТ (69%). У больных исследованных групп не было отмечено ни одного случая истинной депрессии. Легкая депрессия и субдепрессия в группе РО наблюдалась у 58% больных, а в группе ПО - в 30% случаев. Таким образом, в группе больных РО была выявлена тенденция к большей склонности к депрессивным реакциям, связанным с соматическим состоянием, по сравнению с пациентами группы ПО. У всех больных обеих групп, с выявленными депрессивными реакциями перед началом лечения, была отмечена высокая СТ, что подчеркивало соматическую обусловленность легкой депрессии и субдепрессии. При исследовании ситуативной тревожности отмечается доминирование случаев высокой СТ в обеих исследованных группах перед началом лечения: в группе РО - у 68% пациентов, а в группе ПО - у 84%. Через сутки после оперативного вмешательства в группе ПО наблюдалось снижение уровня СТ по сравнению с исходным значением в 1,8 раз (р<0,05). В группе РО число высоко тревожных пациентов, напротив, увеличилось на 2 человека. Возможно, это связано с различным объемом оперативного вмешательства. Так, при паллиативной операции и формировании обходного анастомоза в целом ряде случаев пациенты получали более быстрое облегчение состояния, что очевидно, способствовало снижению числа случаев высокой СТ. К концу стационарного лечения в группе ПО не наблюдалось заметного изменения числа случаев высокой СТ по сравнению с их количеством спустя сутки после операции. В то время как в группе РО отмечалось резкое (в 3 раза, р<0,01) снижение числа прооперированных больных с высоким уровнем СТ, что возможно связано с улучшением состояния пациентов после обширного и радикального оперативного вмешательства. Таким образом, преобладание пациентов с высоким уровнем личностной тревожности в группе РО, при более низком числе таких пациентов среди больных в группе ПО, позволяет предположить, что высокая личностная тревожность может способствовать более раннему выявлению злокачественного процесса в органах БПДЗ. При этом, отмеченные межгрупповые различия в динамике ситуативной тревожности в послеоперационном периоде, очевидно, были обусловлены, объемом и характером оперативного вмешательства и связанными с ним пси-хотравмирующими обстоятельствами. Заключение. Результаты проведенного исследования показали, что больные раком БПДЗ с различной распространен-

ностью злокачественного процесса имели отличительные особенности в значении и динамике исследованных личностных характеристик. Вероятно, что соотношение уровня личностной тревожности и доминирующего уровня ситуативной тревожности в послеоперационном периоде отражает состояние психосоматических механизмов неспецифической резистентности, определяющих адаптационный потенциал и возможность стабилизации состояния больных раком БПДЗ после радикальной и паллиативной операции. Полученные сведения, расширяющие представления о психосоматической адаптации больных раком БПДЗ, открывают новые перспективы для разработки комплексных методов сопровождающего лечения.

Видовая структура возбудителей кандидемии

Куцевалова О. Ю.'■2, Панова Н.И.1, Дмитриева В. В.1, Лысенко И. Б.1, Шатохина О. Н.1, Козель Ю. Ю.1, Кузнецов С. А.1, Пак Е. Е.1, Козюк О. В.1, Капуза Е. А.1, Николаева Н. В.1

Место работы: 1ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России; 2ФБУН «Ростовский научно-исследовательский институт микробиологии и паразитологии» Роспотребнадзора, г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Цель работы. Учитывая, что кандидемия чаще всего развиваются у больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), гематологических и онкологических отделениях, целью работы явилось проанализировать структуру кандиде-мии и чувствительность возбудителей к противогрибковым препаратам у пациентов указанных выше отделений. Материалы и методы. В работу были включены 92 штамма дрожжевых грибов, выделенных из положительных гемо-культур от пациентов находившихся в отделениях гематологических, онкологических и ОРИТ г. Ростова на Дону и Ростовской области.

Результаты. По частоте встречаемости грибы рода Candida были представлены: C.albicans 31,5% (n=29) и Candida non albicans 68,5% (n=63). Среди видов Candida non albicans встречались: C.tropicalis 19 штаммов (30,1%), C.parapsilosis 18 штаммов (28,6%), C.glabrata 12 штаммов (19,0%), C.krusei 10 штаммов (15,9%), C.guilliermondii 3 штаммов (4,8%), C.dubliniensis 1 штаммов (1,6%).

По отношению к флуконазолу все грибы рода Candida распределились следующим образом: 76,1% (n=70) - чувствительных штаммов, 19,6% (n=18) - резистентных, 4,3% (n=4) штаммов проявили дозозависимую чувствительность. Из 29 штаммов C.albicans чувствительность к флуконазолу проявили 89,65% (n=26), резистентность - 6,90% (n=2) штамма, дозозависимую чувствительность - 3,45% (n=1) штамм. Заключение. Видовая структура кандидемии не однородна. Частота встречаемости дрожжевых грибов C.albicans снижена (31,5%) по отношению к грибам Candida non albicans (68,5%), что вероятно связано с применение азольных антимикотиков для профилактики и эмпирической терапии. Резистентность к флуконазолу составляет 19,6% штаммов грибов рода Candida и 4,3% дозозависимых. Следует отметить увеличение частоты встречаемости штаммов С. albicans, резистентных к флуконазолу - 6,90% и с дозозависимой чувствительностью(3,45%). Именно поэтому, для своевременного выявления кандидемии всем больным с факторами риска и предполагаемыми клиническими признаками, показано обследование для выявления очагов диссеминации, повторные посевы крови и материала из выявленных очагов.

■

Опыт имплантации и использования венозных порт-систем в г. Набережные Челны

Мухамадеев М. Ф, Шкляев К. В., Дунай И. Н. Место работы: ГАУЗ РТ «БСМП», ГАУЗ РТ «Городская больница № 2» e-mail: [email protected]

Цель. Анализ применения имплантируемых венозных порт-систем в условиях многопрофильного ЛПУ в г. Набережные Челны за период 2014—2016 гг. Материалы и методы. За период 2014—2016 гг. в различных онкологических структурах г. Набережные Челны нами было установлено 67 имплантируемых венозных порт-систем (ИВПС). Порт-системы устанавливались пациентам, которым планировалась системная ПХТ общей длительностью шесть и более месяцев. Диагноз злокачественных новообразований у всех пациентов был подтвержден гистологическим исследованием опухоли с применением, при необходимости, дополнительных иммуногистохимических методов в пато-морфологических отделениях НчФ РКОД МЗ РТ, РКОД МЗ РТ. Пациентам проводился полный комплекс диагностического обследования, соответственно нозологической форме заболевания, уточняющий распространенность опухолевого процесса и факторы риска с дальнейшим отнесением больных к определенной группе риска и проведением рискодиффе-ренцированных программ лечения. Преобладали пациенты с колоректальным раком 31 (46%), раком яичников 22 (33%). Реже встречались пациенты с злокачественными ноообразо-ваниями легких 7 (10%), желудка 4 (6%), молочной железы 3 (4%). Всем пациентам установлены порт-системы Celsite производителя B. Braun Melsungen AG (Германия). Имплантации венозных порт-систем проводилась врачами онкологического отделения в условиях операционной под местной анестезией: 51 (76%) с послеоперационным рентген-контролем; 16 (24%) пациентам проводились в условиях рентген-операционной по контролем ЭОП марки Siemens Siremobil Compact L (Германия). Установка ИВПС проводилась, в большинстве случаев, подключичную вену 56 (84%). Через яремную вену установлено 11 (16%) порт-систем. При эксплуатации порт-систем использовались только иглы Губера. Все пациенты предварительно консультированы врачом химиотерапевтом, получали цикловую ПХТ по принятым протоколам, состоящим в основном из комбинаций внутривенно вводимых следующих препаратов: оксалиплатин, иринотекан, 5-FU, доксорубицин, этопозид, карбоплатин, цисплатин. Лечение проводилось на фоне сопроводительной инфузионной, антиэметической терапии. Непрерывные в/в введения препаратов продолжались до 48 часов, в зависимости от выбранной схемы лечения. Больным проводили до 15 курсов адъювантной и неоадъювантной ПХТ с интервалом 2—3 недели. В случае развития побочных эффектов и осложнений от проводимого лечения данный интервал увеличивался до 27 дней. При этом требовались в/в введения препаратов крови; курсы антибактериальных, противогрибковых и других препаратов, относящихся к корригирующей и симптоматической терапии, а также заборы венозной крови для выполнения различных анализов.

Результаты. Длительность установки ИВПС составляла от 20 мин. до 80 мин., что, в основном, определялось временем катетеризации подключичной либо яремной вены. При имплантации порт-систем наблюдались следующие технические сложности и осложнения — 15 случаев (22%): пункция подключичной артерии — 4 (27%), многократные попытки пункции подключичной вены — 10 (67%), попадание дисталь-ного конца катетера во внутреннюю яремную вену против тока крови — 1 (7%). Возникавшие при имплантации порт-си-

стем осложнения и технические трудности устранялись интраоперационно и не приводили к нарушению программ лечения. При эксплуатации ИВПС наблюдалось два случая (3%) венозного тромбоза подключичных сосудов. Установка ИВПС в условиях рентген-операционной с использованием ЭОП значительно уменьшает время операции и позволяет более точно зафиксировать местоположение дистальной части катетера. При имплантации ИВПС с послеоперационным рентген-контролем в 5 случаях (7%) возникала необходимость в дополнительной коррекции местоположения катетера. Длительность послеоперационного наблюдения в условиях стационара составляла от 1 до 4 дней. У 30 пациентов (45%) периферический венозный доступ был затруднен ввиду сопутствующих сосудистых заболеваний, предшествующих курсов ПХТ. При этом в шести случаях (4%) установка -установка порт-системы являлась единственным возможным вариантом получить специальное лечение. Заключение. Имплантация порт-систем с центральным доступом обеспечивает пролонгированное введение хими-опрепаратов, при этом не сопровождается побочными кожными реакциями. Применение имплантируемых венозных порт-систем способно улучшить качество жизни пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию и приблизить стандарты оказания помощи онкологическим больным к принятым в развитых странах.

Системный подход в организации терапии хронической боли у пациентов онкологического профиля на примере Томской области

Пикалова Л. В.', Загромова Т.А.', Кудяков Л.А.1 Место работы: ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер» e-mail: [email protected]

Введение. Эффективная терапия хронической боли у онкологических пациентов является индикатором качества оказания паллиативной помощи, как на национальном, так региональном уровнях. Она основана на доступности современных противоболевых лекарственных средств, учете рекомендаций Экспертов ВОЗ по лечению раковой боли, а также системном подходе к организации противоболевой терапии. До 2014 года Томская область представляла собой типичный регион, в котором проблема обезболивания онкологических больных с ХБС носила острый характер. Острота проблемы была обусловлена низкой информированностью медицинских работников о принципах и методологии терапии ХБС, а так же неудовлетворительными знаниями в области нормативно-правового регулирования процесса обеспечения лекарственными препаратами для обезболивания. Кроме того ситуация усугублялась нестабильным и недостаточным финансированием, что ограничивало возможности расширения ассортимента лекарственных средств, рекомендованных ВОЗ для терапии ХБС. Объективным критерием неблагополучия в организации противоболевой помощи являлся экстремально низкий уровень интенсивности потребления (DDD) наркотических лекарственных препаратов. Цель исследования. Проанализировать эффективность проводимых организационных мероприятий, способствующих улучшению организации терапии ХБС у пациентов онкологического профиля в медицинских организациях Томской области. Материалы и методы. Для анализа применялись статистические критерии, позволяющие охарактеризовать доступность современных подходов терапии ХБС: показатель интенсивности потребления (DID) наркотических лекарственных

препаратов (далее НЛП), а так же индекс обеспеченности неинвазивными формами НЛП.

Результаты. Для налаживания системы организации помощи онкологическим больным с ХБС в медицинских организациях Томской области на протяжении 1,5 лет внедрялись специальные мероприятия организационного и методического характера. Ключевым этапом в разрешении «болевого» вопроса явилось определение идеологии организации медицинской помощи онкологическим больным с ХБС и разработка локальных нормативных актов регионального значения, которые определили системный подход в организации противоболевой помощи при ХБС. Организационно-методическим центром процесса формирования системы обезболивания при ХБС в регионе выступил ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер». На сегодняшний день в Томской области сформировалась стройная трехуровневая система оказания помощи при ХБС у больных онкологического профиля. Для каждого из уровней определены цели, задачи, назначены ответственные и исполнители: Первый уровень: врачи-терапевты участковые, врачи общей практики, медицинские работники ФАП. Задачи: диагностика и терапия ХБС, динамическое наблюдение за больными с ХБС и направление их на консультацию в первичный онкологический кабинет (второй уровень) либо в кабинет противоболевой терапии (далее КПБТ) ОГАУЗ «ТООД» (третий уровень). Второй уровень: врачи-онкологи первичных онкологических кабинетов и отделений. Задачи: учет больных 4-й клинической группы, методическая помощь медицинским работникам первого уровня по вопросам рациональной фармакотерапии.

Третий уровень: врачи по паллиативной медицинской помощи КПБТ, организационно-методический отдел ОГАУЗ «ТООД». Задачи: консультативный прием, методическое сопровождение процесса терапии ХБС на региональном уровне, контроль качества терапии ХБС в медицинских организациях, контроль «уходимости» НЛП, участие в составлении заявки на НЛП, организационно-методическая работа с ЛПУ. Между всеми уровнями налажена преемственность и документооборот, обмен сведениями о больных, нуждающихся в терапии ХБС. Для того, что бы трехуровневая система заработала, на каждом уровне проведен ряд мероприятий. На первом и втором уровнях: назначены ответственные лица от администрации ЛПУ, проводится обучение персонала по вопросам рациональной фармакотерапии, налажен персонифицированный учет онкологических больных, наблюдающихся в 4-й клинической группе, актуализация которой проводится в результате сверок с популяционным раковым регистром Томской области, составлены обоснованные заявки на НЛП по утвержденной методике. На третьем уровне: в ноябре 2014г на базе поликлиники ОГАУЗ «ТООД» открыт КПБТ, два врача обучены на цикле ТУ «Паллиативная медицинская помощь», получена лицензия на оказание паллиативной помощи, разработаны внутренние локальные нормативные акты, регламентирующие выдачу НЛП при выписке из стационара, выписку рецептов на НЛП врачами КПБТ, организована система контроля качества и отслеживания дефектов проведения терапии ХБС. Впервые в 2015г в регионе сформирована заявка на НЛП, учитывающая рекомендации ВОЗ и реальную потребность в них. Определены индикаторы для мониторинга эффективности организации обезболивания при ХБС: доля лиц, получавших НЛП из числа умерших от злокачественных новообразований, число вызовов скорой медицинской помощи с целью купирования прорывов боли, уничтожение неиспользованных НЛП, не подлежащих дальнейшему применению, наличие жалоб со стороны боль-

ных и их родственников, «уходимость» НЛП из аптечных организаций. Для населения организована круглосуточная «горячая линия» по вопросам терапии ХБС, разработаны информационные материалы. С целью оперативного контроля за работой трехуровневой системы на уровне Департамента здравоохранения Томской области дважды в месяц проводятся селекторные совещания с участием руководителей ЛПУ и представителей онкологической службы. Заключение. За 1,5 года проведенной работы удалось достичь следующих результатов:

1. Более чем в десять раз увеличилось абсолютное число онкологических больных получивших терапию ХБС с использованием современных подходов;

2. Структура назначений НЛП в большей степени соответствует рекомендациям ВОЗ по рациональной фармакотерапии ХБС;

3. Улучшились показатели интенсивности потребления (DDD) наркотических лекарственных препаратов и обеспеченности неинвазивными формами НЛП: впервые, в 2015г уровень использования трансдермальных транспортных систем, содержащих фентанил составил 0,024 DDD/1000 населения в день, а уровень потребления пероральной формы морфина 0,007 DDD/1000 населения в день.

Скрининговое исследование уровня психоэмоционального напряжения онкологических больных в ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова» МЗ РФ

Вагайцева М. В., Чулкова В.А., Семиглазова Т.Ю., Кариц-кий А. П., Донских Р. В.

Место работы: ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург e-mail: 7707'[email protected]

В настоящее время число онкологических заболеваний среди населения как в России, так и за рубежом постоянно увеличивается. Витальная угроза и отсутствие гарантий выздоровления создают для онкологических больных ситуацию высокого психотравмирующего риска. Состояние сверхсильного пролонгированного психоэмоционального напряжения (дистресса) характерно для онкологических больных и их ближайшего окружения. При этом в некоторых странах Западной Европы и США дистресс признан шестым жизненным показателем, наряду с АД и др., которые необходимо учитывать при лечении больного. В этой связи мировой стандарт оказания помощи в онкологии включает в себя психологическое сопровождение пациентов. Одной из форм такого сопровождения является экстренная психологическая помощь в стационаре. В ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова» МЗ РФ этот вид помощи осуществляется психологической службой института. В целях оптимизации деятельности психологов с 2015 года в ФГБУ «НИИ онкологии имени Н. Н. Петрова» МЗ РФ проводится скрининговое исследование уровня психоэмоционального напряжения наблюдаемых пациентов. Анализ данных исследования позволит выделить группы пациентов, которым с большой вероятностью будет необходима психологическая помощь при прохождении стационарного либо амбулаторного лечения в ситуации онкологического заболевания. Основой исследования является методика самооценки дистресса Международного общества психосоциальной онкологии (IPOS, http://www.ipos-society.org), где на вертикальной шкале, выполненной в виде условного «градусника», пациенты отмечают субъективно оцениваемый уровень дистресса в связи с онкологическим заболеванием и изменениями,

■

связанными с ним. Максимальный уровень оценки равен восьми, минимальный равен нулю. В модифицированном русскоязычном бланке, используемом в нашем институте, за оптимальный аналог английского термина «дистресс» принят термин «переживания». В переработке бланка сотрудники научного отдела инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации опирались на более, чем сорокалетний опыт психологических исследований в НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова. Важным аспектом проекта является привлечение врачей к рассмотрению индивидуальных бланков, с последующим назначением посещения штатным медицинским психологом тех пациентов, которые оценили уровень своей тревоги высоко (7 и 8 баллов). Нулевой показатель также требует прояснения актуального психоэмоционального статуса пациента, т. к. нередко нулевой показатель, как показывает наш опыт, может свидетельствовать о «замаскированной» депрессии. Показатели от 1 до 6 признаются нормативными в ситуации прохождения лечения. Данные с нормативными показателями также подлежат анализу. В ходе исследования планируется сопоставление данных между группами пациентов, разделенных по признакам: амбулаторное или стационарное лечение, различные локализации, этапы заболевания, а также демографические признаки. На сегодняшний день в обработке находятся почти две тысячи заполненных бланков. На первом этапе проекта фиксируется соотношение больных с нормативным и вне нормативным уровнем самооценки переживаний (дистресса). Промежуточные результаты обработанных бланков, заполненных пациентами при поступлении в стационар, позволяют говорить о следующей тенденции: нормативные показатели от 1 до 6 баллов уровня переживаний отмечают 56% пациентов, поступающих в стационар, 44% пациентов при поступлении в стационар указывают на уровень переживаний вне нормы, из них самые высокие показатели переживаний - 7 и 8 баллов - отмечают 34% больных, а нулевую оценку переживаний отмечают 10% пациентов.

Дальнейший анализ данных указывает на то, что в группе больных с вне нормативным уровнем переживаний 24% выборки составляют мужчины и 76% - женщины. При этом в группе мужчин высокий уровень переживаний отмечают 60% и отрицают какие-либо переживания 40%. Средний возраст мужчин с вне нормативным уровнем переживаний при поступлении в стационар 54,7 лет. В группе женщин высокий уровень переживаний при поступлении на лечение отмечают 82% и 18% отмечают нулевой показатель переживаний. Средний возраст женщин в данной группе 51,7 лет. Анализ распределения данных по отделениям стационара показал, что из тех пациентов, которые отмечают вне нормативный уровень переживаний, 21% поступает на отделение заболеваний молочной железы, 16% - на отделение гинекологии, 10% - на отделение опухолей головы и шеи, 9% - на радиологическое отделение, по 8% - на отделения химиотерапии, торакальной хирургии и урологии, 7% -на отделение абдоминальной хирургия, 6% - на отделение высокодозной химиотерапии и 5% пациентов испытывают вне нормативный уровень переживаний при поступлении в стационар отделения общей онкологии. Данные исследования уровня переживаний пациентов дневного стационара и родителей пациентов детского отделения с вышеуказанными данными не сопоставлялись. Проведение скрининга психоэмоционального напряжения пациентов позволяет плодотворно решать три задачи в работе психологической службы НИИ онкологии имени Н. Н. Петрова - изучить общую ситуацию психоэмоционального напряжения онкологических пациентов, оказать экс-

тренную психологическую помощь тем пациентам, которые в ней остро нуждаются, а также упрочить профессиональную взаимосвязь врача-онколога и медицинского психолога. Наблюдения показывают, что экстренная психологическая помощь на отделениях позволяет в достаточной степени снизить психоэмоциональное напряжение пациентов. Форма работы в режиме экстренной помощи подразумевает первичную диагностическую клинико-психологическую беседу с пациентом в стационаре и при необходимости направление пациента на прием к медицинскому психологу в госпитальный период, либо направление пациента на прием к врачу-психотерапевту. Часть пациентов, в первичной беседе отмечает спонтанное снижение психоэмоционального напряжения в процессе принятия активного лечения после беседы с лечащим врачом. Следует учитывать, что большинство пациентов Института составляют приезжие из других регионов. Для жителей Санкт-Петербурга предусмотрена возможность амбулаторного пролонгированного психологического сопровождения, тогда как для иногородних пациентов краткосрочное психологическое сопровождение в Институте становится уникальным шансом получения подобной помощи, т. к. по месту жительства они не имеют возможности получить психологическую помощь. Плановое психологическое сопровождение пациента может проходить индивидуально или в группе. В основном группа психологической помощи носит открытый характер, что обусловлено особенностями периода активного лечения.

Много лет в НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова проводилось психологическое консультирование онкологических больных, но оно не носило характер систематичности. Организация психологической службы в Институте позволяет более эффективно и многопланово осуществлять этот вид помощи.

Злокачественные новообразования у ВИЧ-инфицированных пациентов

Некрасова А. В., Попова М. О., Леонова О. Н, Михайлова Н. Б., Рассохин В. В., Степанова Е. В., Беляков Н. А. Место работы: НИИ Детской онкологии, гематологии итрансплантологии им. Р. М. Горбачевой, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, г. Санкт-Петербург; Кафедра социально-значимых инфекций ФПО, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, г. Санкт-Петербург; Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», г. Санкт-Петербург e-mail: [email protected] (Анастасия Некрасова) Введение. ВИЧ-инфицированные пациенты относятся к группе повышенного риска развития злокачественных новообразований (ЗНО). Вопросы онкологической помощи пациентам с ВИЧ становятся актуальной проблемой. Цель исследования. Изучить клинико-эпидемиологические характеристики ЗНО у ВИЧ-инфицированных пациентов, оценить общую выживаемость (ОВ), определить факторы, влияющие на ОВ, и препятствующие проведению противоопухолевой терапии.

Пациенты и методы. В исследование включено 192 ВИЧ-инфицированных пациентов с ЗНО, получавших помощь в СПб Центре СПИДа с 2006 по 2014 гг. Проведен анализ медицинских документов, данных популяционного ракового регистра. Медиана выживших пациентов (n=73) составила 2 года 8 мес. [1 мес-13 лет], у 36% пациентов период наблюдения составил более 5 лет.

Результаты. Медиана возраста составила 34 года [17-78], мужчины - 142. ВИЧ-инфекция была установлена до диагностики ЗНО у 93%, одновременно - 7%. Медиана длительности ВИЧ-инфекции до установления диагноза ЗНО - 5 лет [3 мес-19 лет]. ЗНО были диагностированы в 4б-5 ст. стадиях ВИЧ (Покровский В. И., 2001) у 95% пациентов. На момент установления диагноза ЗНО АРВТ получали - 9,4%, вирусная нагрузка была подавлена (РНК ВИЧ <50 копий/мл) у 7,8% пациентов, медиана CD4-лимфоцитов составила 100 кл/мкл [1-1184], у 79,2% пациентов уровень CD4-лимфоцитов был менее 250 кл/мкл.

Среди всех ЗНО чаще встречались лимфомы (n=111, 58%). На момент установления диагноза четвертая стадия ЗНО (TNM, Ann Arbor) диагностирована у 80% пациентов, осложнения ЗНО имели 15,1%, более 3х - 6,8%. Суммарно 57,3% пациентов имели состояния, ограничивающие проведение противоопухолевого лечения: уровень CD4-лимфоцитов менее 50 кл/мкл - 28,6%, тяжелые оппортунистические инфекции с поражением головного мозга -28,6%, легких - 23%, активная форма туберкулеза - 12%, уровень лейкоцитов менее 1000 кл/мкл - 3%, тромбоцитопе-ния 4 степени (менее 20 тыс/мкл) - 2,6%. Пациенты, страдающие синдромом зависимости от опиатов (в стадии активного потребления) или алкоголизмом, составили 14%. ОВ в течение 1 года пациентов с ВИЧ от момента установления диагноза ЗНО составила 55%, в течение 5-ти лет - 39%. К факторам, ухудшающим общую 5-ти летнюю выживаемость, относятся тяжелые оппортунистические инфекции с поражением головного мозга (20% vs 47%, p<0,001) и легких (17% vs 46%, p<0,001). Длительность ВИЧ до выявления ЗНО, уровень CD4-лимфоцитов (менее 50 и 250 кл/мкл), РНК ВИЧ (выше 400 и менее 50 копий/мл), наличие ко-инфекций ВЭБ, ЦМВ, гепатита В и С не оказывали влияния на общую 5-ти летнюю выживаемость. Назначение АРВТ при установлении диагноза ЗНО улучшало общую 5-ти летнюю выживаемость пациентов (49% vs 20%, p<0,001). Выводы. Самым частым ЗНО у пациентов с ВИЧ являются лимфомы (58%). Большинство ЗНО диагностировано в продвинутых стадиях (80%). У 93% ВИЧ-инфекция была установлена до диагностики ЗНО, при этом АРВТ получали только 9,4% пациентов. Состояния, ограничивающие проведение противоопухолевого лечения имели 57,3%. Общая выживаемость пациентов с ВИЧ-инфекцией в течение 5-ти лет от момента установления диагноза ЗНО составила 39%. Назначение АРВТ при установлении диагноза ЗНО является фактором, статистически достоверно улучшающим общую 5-ти летнюю выживаемость пациентов.

Эмоциональное выгорание у врачей онкологической клиники

Чулкова В. А., Пестерева Е. В., Комяков И. П., Семигла-зова Т. Ю.

Место работы: «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова», г. Санкт-Петербург e-mail: vi-lena'@mail.ru

В своей деятельности врачи-онкологи вынуждены постоянно сталкиваться с переживаниями пациентов и непроизвольно вовлекаться в них, испытывая повышенное эмоциональное напряжение. В итоге у них формируется синдром эмоционального выгорания как неадаптивная реакция на стресс, возникающий в профессиональной деятельности. Постоянное эмоциональное напряжение, невозможность справиться с профессиональным стрессом создают ряд серьезных проблем у медицинского персонала онкологических учреждений:

появляется чувство эмоциональной усталости и опустошенности, циническое отношение к работе, бесчувственность по отношению к пациентам. Все это обуславливает снижение качества жизни как врачей-онкологов, так и их пациентов. Цель работы. Исследование особенностей синдрома эмоционального выгорания врачей, работающих в онкологическом учреждении, в зависимости от их пола, стажа работы, профессиональной мотивации и некоторых личностных особенностей (коммуникативные навыки, субъективное восприятие болезни). Материалы и методы. В исследовании приняли участие 147 врачей (71 мужчина и 76 женщин) различных отделений НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова и слушатели кафедры онкологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова. По возрасту исследованные врачи были разделены на три группы: 1 группа - до 40 лет (29,4%), 2 группа - от 41 до 60 лет (51%), 3 группа - от 61 года (19,6%); по стажу работы - на четыре группы: 1 группа - до 10 лет (31,9%), 2 группа - от 11 до 20 лет (27,7%), 3 группа - от 21 до 30 лет (17%), 4 группа - от 31года и больше (23,4%). Использовались следующие методы:

• для изучения профессиональной мотивации и некоторых особенностей личности врача - интервью в виде анкеты;

• для определения уровня профессионального выгорания (ПВ) как состояния физического, эмоционального и умственного истощения, проявляющегося в профессиональной деятельности - тест профессионального выгорания Н.Е Водопьяновой;

• для выявления эмоционального выгорания (ЭВ), отражающего выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций в ответ на избранные психотрав-мирующие воздействия - методика диагностики уровня эмоционального выгорания (ЭВ) В. В. Бойко, включающая двенадцать симптомов, на основании выраженности которых оценивается формирование различных фаз развития стресса: напряжения, резистенции, истощения.

Результаты. Исследование ПВ отметило средний уровень профессионального выгорания врачей-онкологов: показатели субшкал - эмоциональное истощение, деперсонализация, редукция личных достижений - имели умеренную выраженность.

Результаты теста ЭВ показали, что у врачей-онкологов на различных фазах развития стресса доминируют определенные симптомы. Так, в фазе напряжения складывался симптом переживания психотравмирующих обстоятельств, проявляющийся усиливающим осознанием психотравмирующих факторов профессиональной деятельности. Фаза резистен-ции характеризовалась симптомом расширения сферы экономии эмоций, который проявляется вне профессиональной деятельности, и симптом редукции профессиональных обязанностей в виде попыток сократить обязанности, требующих эмоциональных затрат. На данной фазе врачи нередко не улавливали разницу между двумя принципиально отличающимися явлениям - экономичным проявлением эмоций и неадекватным избирательным эмоциональным реагированием: врач ограничивал эмоциональную отдачу за счет выборочного реагирования на больных, эмоциональный контакт устанавливался не со всеми больными, а по принципу «хочу -не хочу» - неадекватным или избирательным образом. Корреляционной анализ результатов исследования показал, что мужчины врачи-онкологи и женщины врачи-онкологи практически не различались по степени эмоционального выгорания, что некоторым образом подтверждает высказываемую в литературе гипотезу о том, что профессия врача требует определенных качеств, которые нивелируют различия по полу.

■

Обнаружено, что такие симптомы эмоционального выгорания как тревога и депрессия, а также психосоматические и психовегетативные нарушения проявлялись в зависимости от возраста врача-онколога: чем старше врач, тем более выражены указанные симптомы эмоционального выгорания. Так, симптоматика психосоматических и психовегетативных нарушений достоверно выше в 3 группе (возраст врача от 61 года), в сравнении с 1 (возраст врача до 40 лет) и 2 (возраст врача от 41 до 60 лет) группами (р<0,05). Наряду с этим, по мере увеличения стажа работы (соответственно, и возраста) у врача формировался симптом переживания травмирующих обстоятельств: в 3 группе (стаж работы врача от 21 до 30 лет) данный симптом уже сложился. Осознание пси-хотравмирующих факторов, связанных с работой взаимосвязано с вниманием врача к эмоциональной стороне своей деятельности (р<0,05).

Доминирующими мотивами в выборе профессии врача-онколога были: желание лечить людей (помогать) - 44% и интерес к профессии - 30,3%. Доминирующей ценностью работы являлось: удовлетворение от выбранной профессии -37,6% и значимость профессии для других (чувствует себя значимым, нужным) - 29,4%. Финансовое обеспечение как ценность работы выбрали 7,3% врачей. В этой группе складывался симптом - неудовлетворенность собой и имелись значимые различия с группой врачей, выбравших в качестве доминирующей ценности удовлетворение от профессии (р<0,05). Следует отметить, что симптом неудовлетворенности собой в сочетании с симптомом деперсонализации более характерны для врачей, которые не удовлетворены жизнью в целом, в сравнении с теми, кто, в целом, жизнью удовлетворен (р<0,05).

Общение с пациентом является неотъемлемой частью профессиональной деятельности врача. Исследование показало достоверные различия между врачами, отмечающими наличие трудностей в общении с больными и теми, кто эти трудности не испытывает (р<0,05). У врачей, испытывающих трудности в общении с больными, складывался симптом редукции профессиональных обязанностей, а фаза деперсонализации у них была в стадии формирования. Неспособность врача-онколога обсудить с больным темы, касающиеся продолжительности жизни и ее конечности, способствовала развитию у него симптомов тревоги, депрессии, расширения сферы экономии эмоций.

В ходе исследования была выделена группа врачей, считающих, что болезнь - это наказание. У них отмечался высокий уровень выгорания по ПВ по субшкале деперсонализация (р<0,05).

Заключение. Проведенное исследование показало необходимость психологической подготовки врачей-онкологов, которая может способствовать повышению их коммуникативной компетенции и снижению у них уровня эмоционального выгорания.

Взаимодействие врача-онколога с больными: трудности и решения

Чулкова В. А., Беляев А. М., Рогачев М. В., Семиглазова Т. Ю. Место работы: ФБГУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова» МЗ РФ, ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, г. Санкт-Петербург e-mail: [email protected]

Ситуация онкологического заболевания обладает всеми признаками экстремальных и кризисных ситуаций: витальной угрозой, разрушением картины мира, неопределенностью будущего, отсутствием контроля над ситуацией и др. В этой

связи у онкологического больного возникают негативные переживания, предельные по своей интенсивности, что создает угрозу психической травмы. Врачу-онкологу в своей профессиональной деятельности приходится взаимодействовать не с обычным, а с глубоко страдающим пациентом, нуждающимся в психологической поддержке. От врача требуется психологически грамотное профессиональное взаимодействие с больным. Отсутствие подготовки врачей в этой области, особенно отсутствие их эмоциональной подготовки, ведет к тому, что врач-онколог либо избегает общения с больным, скупо отвечая на его вопросы, либо эмоционально идентифицируется с больным, что приводит к вторичной психической травме и эмоциональному выгоранию уже самого врача. Цель работы. Исследование особенностей взаимодействия врача-онколога с больными.

В исследовании приняли участие 147 врачей (71 мужчина и 76 женщин) различных отделений НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова и слушатели кафедры онкологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова.

Метод исследования. Интервью врачей по специально разработанной анкете, вопросы которой связаны с особенностями профессионального общения врача с онкологическим больным и касались эмоциональной стороны взаимодействия врача-онколога с пациентом.

Анализ полученных данных показал, что 94,2% врачей считали профессию врача коммуникативной. Иначе говоря, врач должен отвечать требованиям, предъявляемым к коммуникативным умениям и навыкам. Одним из них является разговор с больным: 97,1% врачей признали необходимость разговора врача с больным. Вместе с тем, как показывает наш опыт, сами больные далеко не всегда удовлетворены общением с врачом: недостаточно времени врач уделяет больному, не в достаточной степени, по мнению больного, его информируют о болезни и лечении. 57,3% врачей отметили, что у них существуют вопросы, которые им трудно обсуждать с больными. Как правило, это были вопросы, касающиеся смерти (например, о прогнозе заболевания, о неизлечимости болезни, «буду ли я жить?», «когда умру?»). То, что большинство врачей-онкологов осознают трудность разговора с больным вообще и о смерти, в частности, показывает, на наш взгляд, необходимость специального обучения врачей ведению разговора с больным на трудные темы. Врачам также было предложено закончить высказывание в свободной форме: «пациент, с которым хочется общаться...» и «пациент, с которым общаться не хочется.».

С помощью содержательного анализа по характеристикам выбранного определения все ответы врачей были разделены на несколько групп: отношение больного к лечению, отношение больного к врачу, особенности личности больного, психологическое состояние больного, интеллектуально-культурный уровень больного. Таким образом было выяснено, что в условной ситуации «благополучного» психологического взаимодействия («пациент, с которым хочется общаться.») 36,9% предложенных врачами вариантов определений относились к группе «отношение больных к лечению» (например, «желает поправиться», «настроен на излечение», «адекватно понимает ситуацию заболевания»).

Иначе говоря, врачи для взаимодействия с больным выбирали профессиональную позицию. Личные качества (например, открытый, контактный, коммуникабельный, доброжелательный, доверчивый) при определении пациента, с которым они хотели бы общаться, выбрали 17,5% врачей. В то же время, при определении врачами больных, с которыми им не хотелось бы общаться, наибольшее число врачей - 35,9% -выбрали определения, характеризующие личность больного

(например, вязкий, склочный, зануда, ипохондрик, эгоист, самодовольный).

Лишь только 8,7% врачей выбрали определения больных, с которыми им не хотелось бы общаться, характеризующие отношение больного к лечению (например, «отсутствие веры в излечение», «негативизм к лечению», «требует неправду о болезни»). Таким образом, в ситуации условно «неблагополучного» психологического взаимодействия с пациентом врач с профессиональной позиции переходит в сферу личных отношений, то есть, занимаясь профессиональной деятельностью, он использует не профессиональные коммуникативные умения и навыки, а привычные навыки общения с людьми, которыми он пользуется в своей повседневной жизни. Смещение с профессиональной позиции в сферу личных отношений повышает эмоциональную напряженность во взаимодействии врача с онкологическим больным, появляется основа для конфликта. Такие взаимоотношения влияют не только на эмоциональное состояние больного, но и на самого врача, способствуя его эмоциональному выгоранию. Для решения проблемы психологической подготовки врачей-онкологов на кафедре онкологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова по программе постдипломного образования проводится курс «Психологические аспекты в онкологии», включающий в себя лекции, семинары и практические занятия. В процессе обучения врачи-онкологи, кроме общих вопросов, касающихся определения онкопсихологии и ее места в психологии кризисных и экстремальных ситуаций, связи с клинической психологией, знакомятся с психологическими реакциями онкологических больных на заболевание, с особенностями их переживаний, с принятием болезни и адаптацией к ней. Рассматриваются психологические аспекты работы врача-онколога, в том числе, психологические основы взаимодействия с онкологическим больным, информирование больного, психологические ловушки общения, профилактика эмоционального выгорания и др. В течение нескольких последних лет лекции и занятия проводятся также со всеми ординаторами и аспирантами института, поступающими на обучение. Следует отметить, что врачи-онкологи в анонимной обратной связи признают важность и полезность для них этих занятий.

Распространенность сердечно-сосудистой патологии у онкологических больных, получающих противоопухолевое лекарственное лечение в специализированном стационаре

Кашия Ш. Р., Курмуков И. А., Гончарова Ю. К., Зипалова Л. В., Хичина Е. А.

Место работы: ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина e-mail: Gurza_8'@mail.ru

У многих онкологических пациентов сердечно-сосудистая патология может присутствовать в качестве сопутствующей. Вместе с тем, противоопухолевые препараты могут индуцировать различные поражения сердечно-сосудистой системы. В настоящее время отсутствуют отечественные эпидемиологические данные о распространенности сердечно-сосудистых заболеваний у этой категории пациентов. Кроме того, нет достаточного количества данных о частоте кар-диотоксичности, в том числе сердечной недостаточности, индуцированной лекарственным противоопухолевым лечением. Цель исследования. Выявление распространенности сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, получающих лекарственное противоопухолевое лечение в стационаре, в том числе сердечной недостаточности, связанной с ранее проводимым лечением.

Материалы и методы. Простое проспективное наблюдательное исследование проведено на базе отделений клинической фармакологии и клинической химиотерапии, химиотерапии, химиотерапии и комбинированных методов лечения злокачественных опухолей ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина в течение 6 недель 2016 года.

В период исследования в вышеперечисленные отделения было зафиксировано 784 поступления 490 больных. Критериям включения в исследование: проведение повторных курсов лекарственной противоопухолевой терапии с повторным использованием потенциально кардиотоксичных препаратов, в том числе антрациклинов и малых молекул [1] у пациентов старше 18 лет, - соответствовало 203 пациента. Результаты. Средний возраст обследуемых составил 57,7 лет, соотношение мужчин к женщинам 1:2 (33% и 67% соответственно). Все пациенты получали лечение по поводу солидных опухолей, в подавляющем большинстве случаев -в связи с метастатическим раком молочной железы, желудка, толстой кишки, легкого.

Сердечно-сосудистая сопутствующая патология определялась у 166 (82%) пациентов, в том числе гипертоническая болезнь у 68%, ишемическая болезнь сердца у 37%, нарушения ритма сердца у 22%, мультифокальный атеросклероз у 3% пациентов; сочетанные сердечно-сосудистые заболевания выявлены у 36% пациентов. У 18% пациентов патологии сердечно-сосудистой системы не выявлено. На фоне проводимой гипотензивной терапии адекватный контроль артериального давления был достигнут в 96% случаев. На фоне антиаритмической терапии рецидивы нарушения ритма сердца отсутствовали у 90%. Контроль симптомов ишемической болезни сердца достигнут у 98%. Индуцированная противоопухолевым лечением кардиоток-сичность была выявлена только у 1 пациента (менее 0,5% случаев), страдающего саркомой Юинга с 2009 года и получившего ранее лучевую терапию на область средостения и Доксорубицин в общей дозе 650 мг/м2. Выводы. Сердечно-сосудистые заболевания в качестве сопутствующих выявлены у 82% пациентов. Удовлетворительный контроль сердечно-сосудистой патологии на фоне проводимого лекарственного лечения был достигнут у 95%. Единственный выявленный случай кардиотоксичности был связан с проведением комбинированной терапии (облучение средостения в 2009, 2010 годах и терапия доксорубицином в большой суммарной дозе).

При проведении противоопухолевого лечения таргетными препаратами кардиотоксичности выявлено не было. Литература:

1. Truong J, Yan AT, Cramarossa G, Chan KK. Chemotherapy-induced cardiotoxicity: detection, prevention, and management. Can J Cardiol. 2014; 30(8): 869-78.

Реконструктивные операции на грудной стенке у онкологических больных

Жеравин А. А.

Место работы: ФГБУ «ННИИПК им. академика

Е. Н. Мешалкина»

e-mail: zheravin20'[email protected]

Цель исследования. Разработка методологии реконструкции обширных пострезекционных дефектов грудной стенки с использованием никелида-титана у онкологических больных. Материалы и методы. Обобщен опыт 5 лечебных учреждений по выполнению реконструктивных операций на грудной

■

стенке с использованием никелида титана за период с 2007 по 2016 г. Всего пролечено 26 пациентов. Общее количество выполненных операций - 34. Средний возраст больных 50 лет. Морфологические варианты - злокачественные новообразования кожи, мягких тканей, ребер и грудины (саркомы и метастазы). В 50% случаев опухолевый процесс был рецидивным. Всем больным выполнен хирургический этап лечения с одномоментной (24 больных) или отсроченной реконструкцией (2 больных). Площадь дефекта 40-323 см2, в среднем - 127 см2.

Использовались конструкции из никелида-титана: тканевой имплантат, пористые пластины, эндопротезы ребер. Тора-ко-дорсальный лоскут использован в 10 случаях. Результаты. Восстановление спонтанного дыхания без аппаратной поддержки в день операции в 32 случаях из 34 послеоперационных наблюдений (94%). Восстановление каркасной функции грудной клетки достигнуто во всех случаях. Достигнуто снижение амплитуды флотации в 10 из 34 наблюдений (29,4%) и полное устранение патологической флотации грудной стенки - 24/38 (70,6%). В раннем послеоперационном периоде показатели жизненной емкости легких (ЖЕЛ) составили 67,3±2,6%, спустя 3 мес - ЖЕЛ- 83,6±2,9%. Осложнения, потребовавшие хирургической коррекции - 4/34 (11,7%). Живы 14 из 26 больных. Умерло 12 больных в результате про-грессирования опухолевого процесса.

Выводы. Представленная методика, сочетающая использование никелид-титановых конструкций и комплексов аутотка-ней с осевым типом кровоснабжения позволяет проводить специальное лечение при злокачественных новообразованиях грудной стенки, имеющих обширное местное распространение, с хорошим функциональным результатом.

Влияние вариантного строения висцеральных сосудов на технические аспекты лимфодиссекции при хирургическом лечении рака желудка

Седов В. М., Данилов И. Н., Захаренко А. А, Вовин К. Н., Яиц-кий А. Н.

Место работы: Первый Санкт-Петербургский медицинский Университет им. академика И. П. Павлова e-mail: [email protected]

Цель. Оптимизация выбора диагностического объема, адекватного оперативного лечения больных раком желудка. Актуальность. Радикальное хирургическое лечение рака желудка на современном уровне подразумевает объем лим-фодиссекции D2. Необходимость прецизионного скелетиро-вания артериальных стволов и максимально проксимального их пересечения с целью достижения радикализма оперативного вмешательства, несёт в себе значительные хирургические риски.

Материалы и методы. В отделе абдоминальной онкологии НИИ Хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова всем пациентам страдающим раком желудка выполняется мультиспиральная компьютерная томография в ангиографическом режиме с последующей трёхмерной реконструкцией магистральных сосудов. После исследования проводится обязательное предоперационное планирование хода операции. С применением данного метода обследовано 224 больных. Для радикального хирургического лечения отобрано 125 пациентов, при этом у 36 из них выявлена вариантная анатомия висцеральных сосудов верхнего этажа брюшной полости.

Учитывая тщательное дооперационное обследование, все пациенты были радикально оперированы в объеме гастрэкто-

мии или дистальной субтотальной резекции желудка, выполнялась лимфодиссекция в объеме D2 и D2+. Результаты. При мультиспиральной компьютерной томографии брюшной полости в ангиографическом режиме с последующим трехмерным моделированием были выявлены по одному больному со значительными вариациями: все артерии чревного ствола (ЧС) отходили отдельно от аорты; левая печеночная артерия (ЛПА) и селезеночная артерия отходили от аорты, правая печеночная артерия (ППА) отходила от чревного ствола, левая желудочная артерия (ЛЖА) отходила от ЛПА; ЧС представлен бифуркацией ППА и селезеночная артерия, ЛПА отходила от аорты, ЛЖА отходила от ЛПА; ЧС представлен бифуркацией ППА и селезеночная артерия, ЛПА отходила от селезеночной артерии, ЛЖА отходила от ЛПА; ЧС представлен бифуркацией ЛЖА и селезеночной артерии, общая печеночная артерия (ОПА) отходила от верхней брыжеечной артерии (ВБА). Во всех случаях наличие сосудистой вариации было подтверждено во время оперативного вмешательства. Лимфодиссекция выполнялась учитывая выявленные сосудистые особенности. В 1 случае был выявлен единый целиако-мезентериальный ствол. Основание ВБА находилось над верхним краем поджелудочной железы, учитывая это, при выполнении диссекции 9 группы лимфатических узлов была выполнена диссекция и 14а группы. ВБА была выделена от ЧС до верхнего контура поджелудочной железы.

В случае отхождения ОПА (2 пациента) или селезеночная артерия (1 пациент) от аорты выполнялся латеральный подход, от печени и ворот селезенки к аорте, так же с элементами парааортальной лимфодиссекции - удалением лимфатических узлов группы 16а2.

У 4 больных ЧС был представлен бифуркацией ОПА и селезеночной артерии, ЛЖА отходила от аорты. В этом варианте выполнялся медиальный подход к лимфодиссекции. Производилось вскрытие брюшины по верхнему краю поджелудочной железы, создавались окна по обе стороны от аорты и основания ЛЖА с диссекцией группы 7 лимфатических узлов, элементами парааортальной лимфаденэктомии - удалением группы 16а2 и перевязкой ЛЖА в месте её отхождения от аорты. Далее производилась диссекция группы 9 и медиально - латеральная диссекция направо с удалением групп 8а и 12а, и налево - диссекция групп 11р и 1Ы. В 4 случаях выявлена краниальная ЛПА, отходящая от ЧС с последующим отхождением ЛЖА. При такой особенности строения артерий высок риск перевязки краниальной ЛПА под видом ЛЖА с возможным дальнейшим развитием некроза левой доли печени. Исходя из этого лимфодиссек-ция выполнялась в двух направлениях - удалялись группы лимфатических узлов 12а и 8а. Далее осуществлялась дис-секция от печени по стволу краниальной ЛПА с её скелетиро-ванием на всем протяжении с визуализацией основания ЛЖА и последующей её перевязкой. После этого осуществлялась диссекция по ходу селезеночной артерии (11р, 1Ы), и диссекция в зоне чревных лимфатических узлов (9 группа). В 3 случаях ППА отходила от ВБА и имелась аберрантная ЛПА, отходящая от ЧС с последующим отхождением ЛЖА. При данном варианте строения сосудов соблюдались принципы диссекции изложенные выше.

У 3 пациентов отсутствовала ОПА, ЛПА и ППА отходили собственными стволами от ЧС. В данном случае осуществлялась препаровка печеночно - двенадцатиперстной связки и пече-ночно - желудочной связки с удалением жировой клетчатки, лимфатических сосудов и узлов групп 12а, 8а вдоль обеих артерий. Далее, после выявления их устьев осуществлялась диссекция узлов 9 и 7 групп, перевязка у основания ЛЖА.

После этого осуществлялась диссекция 11р и 11d групп лимфатических узлов.

У 4 больных выявлен вариант строения висцеральных сосудов, при котором ППА отходила от ВБА. В данном случае осуществлялась диссекция по ходу артерии в печеночно -двенадцатиперстной связке, до верхнего контура поджелудочной железы.

У 9 пациентов с наличием отхождения от ЧС выраженных артериальных стволов к диафрагме, желудку, печени, выполнялся комбинированный подход к лимфодиссекции. Преимущественно осуществлялся латерально - медиальный подход - последовательно выполнялась диссекция групп лимфатических узлов 12а, 8а и 11d, 11p. Достоверно визуализировались собственная печеночная артерия, ОПА и селезеночная артерия. Контролируя и используя как ориентир их стенки, осуществлялась диссекция в зоне 9 и 7 групп лимфатических узлов.

После всех выполненных операций лимфатические узлы маркировались согласно классификации Японской Ассоциации по лечению рака желудка (JGCA, 2010). У всех оперированных больных специфических осложнений, связанных с объемом лимфодиссекции не было.

Выводы. Выполнение мультиспиральной КТ в ангиографи-ческом режиме на дооперационном этапе является эффективном способом визуализации магистральных сосудов, позволяющим планировать объем и технику оперативного вмешательства в зависимости от выявленной сосудистой вариации, снизить риски интраоперационных осложнений, более прецизионно выполнить лимфодиссекцию и таким образом достигнуть большей радикальности оперативного вмешательства.

ALPPS: миф или реальность в резекционной хирургии печени (на основании российского опыта)

Козырин И. А.

Место работы: ФГАУ «Лечебно-Реабилитационный центр» Минздрава России e-mail: [email protected]

Основные положения лекции. Дефицит объема функционирующей паренхимы остается камнем преткновения резекционной хирургии печени.

В течение последних 2-3 лет активное развитие получила методика двухэтапной резекции печени, позволяющая добиться быстрой гипертрофии предполагаемого остатка печени - ALPPS.

В 2012 г. группой хирургов из Швейцарии, Аргентины и Германии был создан регистр (www.ALPPS.net), который к настоящему времени содержит более 600 случаев ALPPS. А проведенная в феврале 2015 г. первая согласительная конференция по ALPPS не смогла закрыть всех вопросов, связанных с процедурой, но наметила наиболее актуальные пути развития метода.

Несмотря на огромную международную базу данных, опыт единичных центров обычно не превышает 10-25 наблюдений, а наиболее крупных 48 случаев (опыт одного центра и системный обзор). Мы провели опрос гепатологических клиник Российской Федерации, имеющих опыт выполнения ALPPS и представляем полученные данные Выполнено 85 процедур ALPPS: 56 расширенных правосторонних гемигепатэктомий, 29 правосторонних геми-гепатэктомий.

Дополнительное удаление узлов из предполагаемого остатка печени выполнено в 13,9% (6/43) наблюдений, удаление 1-го сегмента в 46,1% (18/39) случаев.

После неэффективной портоэмболизации ALPPS выполнена у 2 пациентов (3%).

Динамика прироста паренхимы составила 6,6%/день (3,9-10). Объем предполагаемого остатка менее 20% перед первым этапом выявлен в 70 наблюдениях (82%). Послеоперационные осложнения развились в 58% наблюдений, летальность составила 14,1% (12 человек). Тяжелые осложнения (уровень 3а и выше) развились у 39 из 85 больных (46%).

Частота послеоперационной печеночной недостаточности (ПН) по представленным авторами данным составила 11,1% (8 наблюдений).

Медиана наблюдения составила 8 (3-19) мес. Для метастазов колоректального и неколоректального рака медиана продолжительности жизни не достигнута. С учетом малого количества наблюдений в других группах, анализ выживаемости по другим нозологическим формам не представлен. На момент сбора материала были живы 80% больных с метастазами колоректального рака с временем наблюдения от 15 до 40 мес.

В настоящее время уже не ведутся споры о необходимости резекции печени пациентам со злокачественными очаговыми заболеваниями, нерешенными вопросами остаются показания в каждом конкретном случае, т. е. критерии резектабельности. Наибольший объем материала накоплен у пациентов с метастатическим колоректальным раком, где, в случае стабилизации распространенного процесса на фоне химиотерапии, единственным ограничивающим фактором, кроме опыта хирурга, является достаточный объем предполагаемого остатка печени. Этот барьер обычно преодолевается прерыванием воротного кровотока удаляемой части печени и/или выполнением двух-этапных резекций в случае билобарного поражения печени. ALPPS по сути является вариантом двухэтапной резекции печени со значительно редуцированным временным интервалом между этапами операции.

При этом методики лигирования и эмболизации воротной вены, а также двухэтапные резекции печени в настоящее время стали стандартом в лечении, а ALPPS, хотя повсеместно завоевывает все большую популярность, остается вне арсенала ряда хирургов в связи с неоднозначными результатами. По данным метаанализа 22 исследований, опубликованного М Vivarelli et а1. в 2015 г., подавляющее большинство клиник имеют частоту послеоперационных осложнений от 36 до 100%, в среднем порядке 60-70% и смертностью от 0 до 28%. При этом большая часть данных опубликована в 2012, 2013гг., а недавние серии наблюдений не имеют значимых различий в частоте осложнений, но отмечается тенденция к снижению уровня летальности. Однозначным является факт того, что ALPPS более эффективен в объеме и скорости прироста паренхимы, по сравнению с другими вариантами двухэтапных резекций. Данные наиболее опытных экспертов по рентгенологической эффективности эмболизации воротной вены достигают 85-94%, при обязательной эмболизации ветвей 4-го сегмента для выполнения расширенной правосторонней гемиге-патэктомии, а клиническая эффективность обычно остается в пределах 78-85%

Следует отметить, что пятилетняя выживаемость у пациентов с метастатическим раком печени, перенесших резекцию печени составляется от 20-50%, а 10-летняя по разным данным 20-28%.

В то время как продолжительность жизни нерезектабельных пациентов обычно не превышает 5 мес

Очевидно, что между этими двумя группами существует пропасть в определение показателей резектабельности.

■

Тем не менее результаты обзора 141 больного из регистра ALPPS с метастатическом колоректальным раком показывают 2-летнюю общую выживаемость 62%, 2-летнюю безрецидивную выживаемость 41%. По результатам российского регистра двухлетняя общая и безрецидивная выживаемость составляют 81 и 60% соответственно.

В настоящее время сложилось понимание того, что ALPPS не является заменой стандартным методикам по увеличению резектабельности злокачественных опухолей печени. Наиболее весомым показанием к выполнению ALPPS является метастатический колоректальный рак.

Ближайшие результаты видео-ассистированных дистальных резекция желудка при раке

Лядов В. К., Ильина О. В. Место работы: ФГАУ «ЛРЦ» e-mail: [email protected]

Введение. Основным методом лечения ранних и местно-рас-пространенных форм рака желудка остается хирургическая операция. Многоцентровые рандомизированные исследования продемонстрировали, что лапароскопические вмешательства при раке желудка сопоставимы с открытыми операциями по отдаленной выживаемости и в некоторых отношениях превосходят их по непосредственным результатам. В то же время, для этих операций характерна длительная кривая обучения. Нами изучены ближайшие результаты виде-о-ассистированных дистальных резекций желудка, выполненных в отделении хирургической онкологии ФГАУ «ЛРЦ» на начальном этапе их освоения.

Материалы и методы. С янв. 2013 г. по май 2016 г. выполнено 40 лапароскопически-ассистированных резекций желудка по поводу злокачественных опухолей дистальных отделов желудка. Средний возраст больных составил 64 года. Операции выполнялись с объемом лимфодиссекции D2. Применяли две основных модификации методики: реконструкция на изолированной петле тонкой кишки по Ру (22 пациента) и реконструкция по Бильрот-I (19 пациентов). В зависимости от планируемой реконструкции несколько модифицировали технику операции.

Использовали 5 троакаров, расположенных веерообразно. Ретракция левой доли печени осуществляется с помощью установленного субксифоидально ретрактора либо v-образ-ных проведенных чрескожно турникетов. Первым этапом осуществляется мобилизация большого сальника по направлению к желудку. При раннем раке желудка сальник удаляли частично, однако с полным удалением лимфатических узлов по ходу левых и правых желудочно-сальниковых сосудов (4 и 6 группы лимфоузлов).

Правые желудочно-сальниковые, а затем правые желудочные сосуды выделяли и лигировали у основания. Удаляли клетчатку по ходу собственной и общей печеночной артерии, проксимального отдела селезеночной артерии, вокруг чревного ствола. Клипировали и пересекали левые желудочные артерию и вену. Мобилизовали к препарату правые паракар-диальные лимфоузлы.

При выполнении реконструкции по Ру (обычно опухоли тела желудка) пересекали луковицу двенадцатиперстной кишки и желудок, погружали препарат в контейнер. После извлечения препарата через вертикальную мини-лапаротомию в эпи-гастральной области формировали через мини-лапаротомию желудочно-тощекишечный и межкишечный анастомозы однорядным непрерывным обвивным швом нитью викрил 3-0. При субтотальном объеме резекции желудка анастомоз формировали с помощью линейного сшивающего аппарата.

При реконструкции по Бильрот-1 желудок с клетчаткой извлекается из брюшной полости через мини-лапаротомию. Предварительно рана отгораживается с помощью пленочного раневого протектора. На 1 см ниже привратника накладывается аппарат для кисетного шва и двенадцатиперстная кишка отсекается. В культю вводится и фиксируется кисетным швом головка циркулярного сшивающего аппарата диаметром 28 мм. Желудок со стороны большой кривизны частично пересекается сшивающим аппаратом GIA 80 мм с отступом от края опухоли не менее 5 см (10 см при перстневидно-клеточном раке).

В удаляемой части желудка по малой кривизне формируется гастротомическое отверстие, в которое вводится сшивающий аппарат. Формируется гастродуоденоанастомоз конец в конец. С помощью линейного сшивающего аппарата отсекается оставшаяся часть малой кривизны желудка, препарат удаляется.

Результаты. Среднее время операции составило 238 мин при средней кровопотере не более 150 мл. На начальном этапе освоения среднее время операции с реконструкцией по Ру составило 299 минут, среднее время операции с реконструкцией по Бильрот-1 220 минут. В настоящее время среднее время операции с реконструкцией по Бильрот-1 составляет 196 минут, по Ру - 177 минут. Средний послеоперационный койко-день 8,7.

У 22 пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. У 12 пациентов развились осложнения 1 степени по Диндо-Клавьен (не требующие специального лечения), среди которых преобладали явления гастростаза и анасто-мозита. У 2 пациентов осложнения классифицированы как 2 степень по Диндо-Клавьен.

У одного пациента послеоперационный период осложнился образованием панкреатогенного жидкостного скопления под левой долей печени, недоступного для пункционного дренирования под УЗ-контролем и гастростазом, которые разрешились на фоне консервативной терапии и парэнтерального питания. Осложнения 3а степени, потребовавшие пункци-онно-дренирующих вмешательств под местной анестезией, отмечены у 2 пациентов.

Повторные операции под ЭТН проводились у 3 пациентов. У одной пациентки на 17 сутки после операции развилась несостоятельность гастроеюноанастомоза с перитонитом и сепсисом, что потребовало экстирпации культи желудка. У одной пациентки в отдаленном послеоперацинном периоде развилась стриктура гастроэнтероанастомоза, которая разрешена с помощью эндоскопической дилатации. Летальных исходов в госпитальном периоде не было. Одна пациентка погибла от прогрессирования заболевания через 2 месяца после операции, еще у одного пациента через 2 недели после выписки (3 недели с момента операции) развилось фатальное желудочно-кишечное кровотечение, причина которого осталась неустановленной. Заключение. Лапароскопические вмешательства при раке желудка применяются все шире, что обусловлено хорошими непосредственными и онкологическими результатами. Наш начальный опыт показывает, что для этих операций характерно низкое число раневых и инфекционных осложнений. Выбор варианта реконструкции обычно зависит от предпочтений хирурга, однако по нашему мнению и данным литературы реконструкция по Бильрот-1 проще, быстрее, сопровождается низким риском послеоперационной спаечной непроходимости и хорошими функциональными результатами

К вопросу о воротной лимфодиссекции в хирургии метастатического поражения печени

Ищенко Р. В., Фесак И. В.

Место работы: Московский областной онкологический диспансер

e-mail: [email protected]

Несмотря на активный интерес со стороны хирургов-гепа-тологов воротная лимфодиссекция имеет ограниченные показания и стандартизировано применяется при первичных злокачественных опухолях печени. В случаях хирургического лечения при метастазах в печень целесообразность лимфо-диссекции и ее объем являются предметом дискуссии. За период с 2014 по 2016 годы в МООД воротная лимфо-диссекция была выполнен в 47 случаях при анатомических резекциях печени больным колоректальным раком с метастатическим поражением печени. Техника лимфодиссек-ции заключалась в следующем: после тракции печеночного угла поперечной ободочной кишки книзу и мобилизации последнего, использовался прием Кохера, для мобилизации и отведения панкреатодуоденального комплекса медиально и вниз.

Далее рассекалась брюшина вдоль общей печеночной артерии до чревного ствола и по направлению снизу вверх производилась диссекция жировой клетчатки с лимфатическими узлами, справа налево с идентификацией сосудов чревного ствола. После обнажения передней поверхности структур гепатодуоденальной связки клетчатка отводилась к правому верхнему углу ворот печени.

Для облегчения мобилизации клетчатки и лимфатических узлов по задней поверхности рассекалась фасция Герота по латеральному и медиальному краям гепатодуоденаль-ной связки, холедох и печеночная артерия (-ии) отводились провизорными лигатурами в медиальном направлении. Выполнялась лимфодиссекция задней поверхности связки до уровня пузырного протока. Производилась ретроградная холецистэктомия в едином блоке с мобилизованной клетчаткой и лимфатическими узлами. Морфологическое изучение удаленных лимфатических узлов позволило выявить метастатическое поражение в 15 наблюдениях (31,9%). Выводы. Достаточно высокая частота метастазирования в лимфатические узлы гепатодуоденальной связки определяет необходимость воротной лимфодиссекции, а морфологическое изучение лимфатических узлов повышает точность стадирования за счет определения внепеченоч-ного распространения опухоли; лимфодиссекция дает возможность тщательно выделить все трубчатые структуры ворот, что позволяет в дальнейшем легко манипулировать ими (оценить анатомические варианты артериального кровоснабжения печени).

Результаты 27 панкреассохраняющих резекций 12-перстной кишки, несвязанных с диффузным семейным полипозом

Егоров Вячеслав, Петров Роман Место работы: ГКБ 5 ДЗ г. Москвы e-mail: [email protected]

Введение. Панкреассохраняющая резекция 12-перстной кишки (ПСРДПК) - относительно редкое вмешательство, чаще всего применяемое при диффузном семейном полипозе (FAP). ПСРДПК по другим поводам - значительно более редкие опеарции.

Цель. Оценить эффективность ПСРДПК при заболеваниях, отличных от FAP.

Метод. Ретроспективный анализ 27 последовательных наблюдений ПСРДПК (2006-2016) с оценкой предоперационного обследования (УЗИ, КТ, МРТ, эндоУЗИ), гистологического диагноза, непосредственных и отдаленных результатов, включая качество жизни как для доброкачественных, так и для злокачественных заболеваний.

Результаты. Поводами для операции были дуоденальная дистрофия в 14 наблюдениях, дуоденальная гастроинте-стинальная стромальная опухоль (ГИСО) в 9, ворсинчатая аденома, гигантская лейомиосаркома, ганглиоцитарная параганглиома и солитарный метастаз рака эндометрия. В 23 случаях диагноз был установлен до операции. Наиболее точными диагностическими средствами были эндоУЗИ и КТ. Основными симптомами были боль (14), желудочно-кишечные кровотечения (10) и дуоденальная обструкция (5). Инфраппапиллярная резекция выполнена в 13 случаях, одна вместе с резекцией аорты и нижней полой вены и в 14 случаях была выполнена ПСРДПК с реплантацией панкреатического и общего желчного протоков в нео-дуоденум. Осложнения встретились в 25%. случаев Один пациент с саркомой ДПК умер на сотый день после операции от осложнений панкреонекроза. Остальные пациенты живы, демонстрируя продолжительную выживаемость и хорошее качество жизни.

Заключение. Своевременная ПСРДПК - эффективный орга-носохраняющий метод метод лечения как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний ДПК.

Возможности коллатерального кровотока после дистальных резекций поджелудочной железы с резекцией магистральных артерий. Опыт 20 операций Appleby и 27 операций Sutherland-Warsaw

Егоров Вячеслав', Петров Роман', Старостина Наталия2,

Дмитриева Кристина3, Журина Юлия 1

Место работы: 1 Городская клиническая больница № 5

ДЗМ;2 Московский клинический научный центр;3 Городская

клиническая больница № 29, г. Москва

e-mail: [email protected]

Введение. Ряд резекций поджелудочной железы (ПЖ) могут быть выполнены с сохранением кровоснабжения паренхиматозных органов, несмотря на иссечение основных источников их артериального кровоснабжения. Так, возможно сохранение селезенки при тотальной дуодено-панкреатэктомии и дистальной резекции ПЖ с резекцией селезеночных сосудов без их реконструкции (операции Sutherland-Warshaw), а также сохранение артериального кровоснабжения печени и желудка при дистальной резекции ПЖ с резекцией чревного ствола (ДРПЖ РЧС, modified Appleby) без реконструкции общей печеночной артерии. Определение интенсивности коллатерального артериального кровотока (ИКАК) позволяет ответить на ряд вопросов, связанных с предоперационным планированием и рисками, связанными с возможным повреждением основной коллатерали в отдаленные сроки после удаления основной магистрали.

Цель. Оценить интенсивность коллатерального артериального кровотока (ИКАК) после дистальных резекций поджелудочной железы с резекцией магистральных артерий Пациенты и методы. С помощью интраоперационного УЗИ, КТ и КТ- ангиографии до и после 20 ДРПЖ РЧС, а также до и после 27 операций Warsaw определялись тип артериальной архитектуры и диаметры основных артерий целиако-ме-зентериального бассейна. На основе полученных данных

■

рассчитывалась степень изменения интенсивности кровотока по коллатеральным артериям.

Результаты.

1. У пациентов, перенесших ДРПЖ РЧС, в 72% случаев определялся классический тип артериальной архитектуры. У 12,2% имелась замещающая правая печеночная артерия от ВБА. У 90% панкреатодуденальные аркады не выявлялись до операции. Во всех случаях отмечено увеличение ИКАК через нижнюю(ие) панкреатодуоде-нальную(ные) артерию(и) в 2,2-20 раз, через гастроду-оденальную (ГДА) - также во всех случаях (в 1,76-5,28 раза), кроме двух. В одном случае интенсивность кровотока не изменилась (случай 16) и в одном уменьшилась на четверть (случай 15). В 20% случаев увеличилась ИКАК по правой нижней диафрагмальной артерии в 4,1-16 раз, и в одном случае ИКАК увеличилась в 9 раз по левой нижней диафрагмальной артерии;

2. ИКАК по правой желудочно-сальниковой артерии после операции Warsaw возросла в 2-12 раз, и только в 4 случаях она не изменилась.

Заключение. Расчет ИКАК позволяет объяснить почему:

1. артериальное кровоснабжение печени и селезенки после операций Appleby и Sutherland-Warsaw в абсолютном большинстве случаев осуществляется единственной кол-латералью;

2. не имеют смысла предоперационная эмболизация общей печеночной артерии и стентирование аорты с окклюзией чревного ствола перед ДРПЖ РЧС;

3. нельзя рассчитывать на коллатеральный кровоток через короткие желудочные артерии после операции Warsaw.

Обширные резекции поджелудочной железы при синдроме von Hippel-Lindau

Егоров Вячеслав', Петров Роман', Бельцевич Дмитрий2 Место работы: 1 ГКБ 5 ДЗ г. Москвы; 2 Эндокринологический научный центр, г. Москва, Россия e-mail: [email protected]

Введение. Поджелудочная железа (ПЖ) вовлечена у 15% больных синдромом von Hippel-Lindau (VHL). Резекции ПЖ при VHL показаны при симптоматических серозных цистаденомах больше 5 см или нейроэндокринных опухолях (пНЭО) > 2-3-х см. Цель. Оценить результаты резекций поджелудочной железы у пациентов с VHL

Метод. Ретроспективный анализ 4 наблюдений из базы данных ГКБ 5 (2013-15).

Результаты. Десять пациентов с VHL находятся под наблюдением. Четверым их них выполнены резекции поджелудочной железы:

1. Тотальная дуоденопанкератэктомия по поводу пНЭО головки и хвоста ПЖ, на фоне ее тотального поражения серозными цистаденомами различного размера у женщины, 54 лет, которой 6 лет до этого была выполнена правосторонняя нефрэктомия по поводу светлоклеточ-ного рака. Пациента умерла через 8 месяцев после операции от диссеминации рака почки;

2. Пациентке 45 лет с можественными гемангиобластомами мозжечка и спинного мозга, пНЭО в головке и хвосте ПЖ, 5 лет после правосторонней адреналэктомии по поводу феохромоцитомы, была выполнена центрсохраняющая резкция ПЖ и левостороння адреналэктомия по поводу феохромоцитомы. Неосложненный послеоперационный период;

3. Мужчина 47 лет с множественными гемангиобластомами спинного мозга, большими пНЭО (5-6 см) в головке ПЖ,

10 лет после двухсторонней адреналэктомии по поводу феохромоцитом был успешно излечен посредством ПДР и резекции тела ПЖ. 4. 28-летний мужчина с множественными гепангиобластомами спинного мозга, 5 лет после двухсторонней адреналэктоми по поводу феохромоцитом и 1 год после резекции правой почки по поводу рака, был успешно излечен от пНЭО хвоста ПЖ посредством дистальной резекции ПЖ. Все пациенты были выписаны и трое из них функциональны, работают и полностью компенсированы. Заключение. Своевременная и максимально паренхимосо-храняющая резекция ПЖ является операцией выбора при пНЭО на фоне VHL.

Результаты тотальной дуоденопанкреатэктомии при злокачественных опухолях поджелудочной железы. Опыт 54 операций

Егоров Вячеслав1, Петров Роман1

Место работы: Городская клиническая больница № 5 ДЗ

г. Москвы, Россия

e-mail: [email protected]

Введение. В России результаты тотальной дуоденопанкреатэк-томии (ТДПЭ) по поводу злокачественных новообразований (ПА) поджелудочной железы (ПЖ) никогда не сравнивались с результатами дистальных резекций (ДР), стандартных (СПДР) расширенных панкератодуоденальных резекций (РПДР). Метод. Проспективный анализ и сравнение непосредственных и отдаленных результатов 232 радикальных операций по поводу злокачественных опухолей ПЖ (2008-15). Результаты. 30 дистальных резекций ПЖ, 116 стандартных ПДР, 94 расширенных ПДР, 20 операций Appleby и 54 тотальных дуоденопанкреатэктомий было сделано по поводу ПАПЖ (60,5%), IPMN(22,5%), нейроэндокринного рака, тубуло-па-пиллярной карциномы, серозной и муцинозной цистадено-карциномы, а также метастазов рака почки в поджелудочную железу(17%). Все ТДПЭ по поводу IPMN и ПАПЖ были выполнены при сочетанном поражении головки и тела и/или хвоста ПЖ, или при ее диффузном поражении. Резекция воротной или верхней брыжеечной вен были выполнены в 32% случаев (при ТДПЭ - в 58%), среднее количество удаленных лимфоузлов было 16, 28 и 34, R0-резекция была достигнута в 60% случаев. Средняя кровопотеря составила 1225± 818 мл1, 1445±1043 мл и 1150 ± 952 мл, среднее время операции- 344 ± 115 минут, 406 ± 73 и 441 ±152 минут соответственно. Послеоперационный койко-день составил 21.8±10.9, 21.9±6.9 и 30.7 ±12.6. Общее число осложнений и летальность были соответственно 60%, 4%, 54% и 4%, 37,5% and 0%. Медиана выживаемости при протоковой аденокарциноме оказалась, примерно, одинаковой для всех операций (19 мес). Не отмечено случаев смерти от гипогликемии или декомпенсации сахарного диабета. Заключение. Должна выполняться для радикального лечения злокачественных заболеваний ПЖ. Непосредственные (уровень осложнений и летальность) и отдаленные результаты (выживаемость) ТДПЭ не отличаются от результатов стандартных и расширенных ПДР.

Желчеотведение при механической желтухе. Опыт работы

Кит О. И., Колесников Е. Н., Мезенцев С. С., Снежко А. В., Фоменко Ю. А, Черняк М. Н., Каймакчи О. Ю. Место работы: Ростовский научно-исследовательский онкологический институт e-mail: [email protected]

Цель. Анализ клинического материала малоинвазивных операций антеградного отведения жёлчи при механической желтухе в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте.

Материалы и методы. Выполнение чрескожных чреспечё-ночных эндобилиарных вмешательств (ЧЧЭВ) под ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем у больных с механической желтухой опухолевого генеза является важным разделом интервенционной радиологии. Операции чре-скожного транспечёночного желчеотведения выполняются с 2004 г. В период с 2008 по 2015 годы выполнено 1271 антеградных операций желчеотведения, из них наружная чрескожная чреспечёночная холангиостомия (ЧЧХС) произведена у 977 и стентирование жёлчных протоков (СЖП) у 294 пациентов.

У 284 (96,6%) больных манипуляция СЖП проводилась в качестве второго этапа лечения синдрома механической желтухи, у 10 выполнена одномоментно. В 94,6% случаев (у 924 больных) ЧЧХС выполнялась по поводу злокачественных опухолей, осложнённых механической желтухой. В этой группе пациентов у 667 (72,2%) была выявлена опухоль пери-ампулярной зоны, у 112 (12,1%) рак печени и проксимальных жёлчных протоков, у 135 (14,6%) - прогрессирование злокачественных новообразований других локализаций, в основном рака желудка, ободочной и прямой кишки. В 745(76,3%) наблюдениях ЧЧХС выполнялась на первом этапе лечения. В последующем у 216 больных выполнены гастропанкреа-тодуоденальные резекции, у 235 сформированы билиоди-гестивные и(или) гастроэнтероанастомозы. Для больных с распространёнными и метастатическими опухолями ЧЧХС была единственным оперативным вмешательством в 232(23,7%) случаях.

У всех больных, которые были подвергнуты стентированию жёлчных протоков, была выявлена и морфологически подтверждена злокачественная опухоль. В 171(58,2%) наблюдении это были опухоли периампулярной зоны, в 17 (5,8%) случаях - рак печени и проксимальных жёлчных протоков. Прогрессирование рака других локализаций было показанием к выполнению СЖП у 34(11,6%) больных. Результаты. Успешно выполнить ЧЧЭВ при ультразвуковом и рентгеноскопическом контроле удалось у всех 997 больных. Осложнения после ЧЧХС развились у 7 (0,7%) пациентов, из них связанных непосредственно с манипуляцией было 4. В 3 случаях отмечено возникновение жёлчных затёков, в 1 наблюдении - повреждение круглой связки печени с вну-трибрюшным кровотечением.

Лапаротомия потребовалась у 2 пациентов; в одном случае кровотечение остановлено прошиванием зоны кровотечения в области гепатодуоденальной связки, в другом выполнена санация и дренирование брюшной полости. У 3 больных на фоне резко выраженных нарушений свёртывающей системы крови отмечено развитие желудочно-кишечного кровотечения. У 2 из них кровотечение остановлено консервативно. У 1 пациента с врождённой сосудистой анги-одисплазией тонкой кишки профузная геморрагия после выполнения ЧЧХС привела к смерти.

Осложнения при стентировании жёлчных протоков отмечены у 26 (8,8%) больных. Самым частым из них был острый послеоперационный панкреатит, который развился у 15 пациентов. У 10 больных отмечены признаки выраженной печёночной недостаточности. Умер 1 больной с генерализованным раком головки ПЖ, множественными мтс в кости от массивного желудочно-кишечного кровотечения на фоне крайне резко выраженной коагулопатии. Общая послеоперационная летальность после ЧЧЭВ составила 0,16%.

Заключение. Выполнение ЧЧЭВ в настоящее время является эффективным и наиболее частым методом лечения больных с механической желтухой. Использование чрескожных чре-спеченочных способов билиарной декомпрессии, особенно при злокачественных опухолях, сопровождается сравнительно невысоким уровнем осложнений и летальности. Это связано, в том числе, с совершенствованием специального инструментария и применением новых материалов для эндобилиарных катетеров и стентов. Для более эффективного использования таких высокотехнологичных материалов и инструментов требуется определённая коррекция и оптимизация тактических подходов и схем лечения на основе анализа накопленного опыта.

Надежный и простой панкреатоэнтероанастомоз. 100 анастомозов без фистул grade B и С. Видеопрезентация

Егоров Вячеслав, Петров Роман

Место работы: Городская клиническая больница № 5 ДЗ г. Москвы

e-mail: [email protected]

Введение. Надежный панкреатодигестивный анастомоз (ПДА) - основа безопасности операций по поводу опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны. Именно проблемы с ПДА до сих пор являются основной причиной осложнений и летальности в этой группе пациентов. Цель. Представить новый вариант панкреатоэнтероанасто-моза (ПЭА) и результаты его применения. Пациенты и методы. Ретроспективный анализ осложнений и летальности после 100 последовательных резекций поджелудочной железы (ПЖ) по поводу опухолей гепатопанкератодуо-денадьной зоны, в которых использована новая техника ПЭА. Результаты. С ноября 2014 по август 2016 года 100 пациентам средним возрастом 65,1 (21-82) года (женщин - 47) по поводу протоковой аденокарциномы (ПА) (71), нейроэн-докринных опухолей (8), муцинозной цистаденокарциномы (2), солидно псевдопапиллярной опухоли (2), рака БДС, терминального отдела общего желчного протока и 12-перстной кишки (17) выполнено 100 резекций ПЖ с формированием ПЭА техникой MUST: Однорядный инвагинационный панкреатоэнтероанастомоз конец-в-конец сквозным M- образным и затягивающим U-образным швами и внутренним STентом (MUST): ПДР с резекцией привратника (75), пило-росохраняющая ПДР(6), ПДР с резекцией тела ПЖ (15), центральная резекция(3), центрсохраняющая резекция (1). Резекция воротной вены выполнена в 32 случаях, вариант WATSA - в 5. Время операции - 319 + 101мин, время ПЭА -18(10-35, кровопотеря 294(100-1100), послеоперационный койко-день - 15(8-44), умерло - 3. Пятьдесят два осложнения встретились у 31 больного: лимфорея(>3 недель) (19), послеоперационная панкератическая фистула (POPF), grade A(8), делириозное состояние(5), желудочное кровот-ечение(3), псевдомембранозный колит(3), тромбоз глубоких вен(4), несостоятельность гепатикоеюноанастомоза(1), тромбоз общей печеночной артерии(1), ОНМК(1), тромбоз вен гипофиза(1), инфаркт миокарда(1). Последние три осложнения стали причиной смерти пациентов. По сравнению с предыдущей серией ПЭА, в которой использовалась техника Catell, отмечено значительное снижение осложнений grade III-V по Dindo -Clavien более чем на 30%, не отмечено POPF grade B и C и арозивных абдоминальных кровотечений. Это обусловило переход всех оперирующих хирургов стационара на эту технику ПЭА.

■

Заключение. Новая техника ПЭА - эффективное средство снижение числа осложнений после резекций ПЖ, а следовательно, увеличения продолжительности жизни пациентов с опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы

Карагёзян Г.А., Багмет Н.Н, Чардаров Н.К. Место работы: ФГБНУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского, г. Москва e-mail: [email protected]

Цель. Провести ретроспективный анализ историй болезней пациентов с нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы и оценить отдаленные результаты хирургического лечения этих больных.

Материалы и методы. С 1993 по 2016 гг. в Российском научном центре хирургии прошли лечение 29 пациентов с нейро-эндокринными опухолями поджелудочной железы. Возраст больных колебался от 13 до 71 года (в среднем 41 год). Инсулиномы выявлены у 8 пациентов, нефункционирующие опухоли - у 21. Синдром множественной эндокринной нео-плазии 1-го типа (МЭН-1) был выявлен у 2 (6.9%) больных. Оперированы все 29 пациентов. Характер выполненных оперативных вмешательств: энуклеация опухоли - 7, дис-тальная резекция поджелудочной железы - 12, панкреато-дуоденальная резекция - 8, паллиативные - 2, медиальная резекция поджелудочной железы - 1, резекция крючковид-ного отростка - 1. Ранее те или иные оперативные вмешательства в связи с опухолевым поражением поджелудочной железы были выполнены у 10,3% (n=3) больных. Результаты. Частота послеоперационных осложнений составила 48%. Большинство осложнений соответствовали степени I и II по шкале Клавьена (у 31% пациентов), послеоперационная летальность - 3,4%. Отдаленные результаты лечения изучены у 17 (58%) больных в сроки до 11 лет. Изучение отдаленных результатов лечения показало, что рецидив заболевания после удаления инсулиномы развился у 2 (6.9%) больных, что потребовало повторного оперативного вмешательства (через 8 лет и 7 месяцев после первой операции, соответственно). Пятилетняя выживаемость радикально оперированных больных составила 100%.

При диагностике инсулиномы наряду с изучением клинической картины заболевания исследовали уровни С-пептида и инсулин, а также проводили пробу с голоданием (n=7) для исключения органического гиперинсулинизма. У больных с нефункционирующими опухолями определяли уровень хромогранина А (n=9). Согласно литературным данным, чувствительность теста определения уровня хромогранина А в крови в лабораторной диагностике нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы, варьирует от 70 до 100%. В целях исключения синдрома МЭН-1 изучали гормональный профиль возможных органов-мишеней - гипофиза и пара-щитовидных желез (СТГ, паратгормон), а также использовали лучевые методы диагностики.

Для проведения топической диагностики применяли следующие методы исследования: трансабдоминальное УЗИ (n=29), КТ и/или МРТ органов брюшной полости (n=27), эндоскопическое УЗИ (n=4), сцинтиграфия соматостатино-вых рецепторов с 111In (n=1). Эндо-УЗИ обладает высокой информативностью и в ряде случаев является единственным методом, позволяющим выявлять множественные опухоли (в том числе локализованные в двенадцатиперстной кишке) и опухоли диаметром до 4 мм на дооперационном этапе. Наряду с установлением локализации и формы опухоли, неоспоримыми преимуществами этого метода являются

возможность оценить ее топографо-анатомические соотношения с крупными сосудами и протоковой системой поджелудочной железы, а также возможность биопсии (n=2), что имеет огромное значение при выборе хирургической тактики. Заключение. Проблемы в диагностике и лечении нейроэндо-кринных опухолей поджелудочной железы приобретают все большую актуальность для врачей многих специальностей, что определяется многообразием их клинической картины, значительными трудностями в лабораторной и топической диагностике, а также многокомпонентными подходами к лечению, хотя пока не существует четкого алгоритма и точных мишеней для системного лечения. Проанализировав отдаленные результаты лечения пациентов в нашей клинике и данные литературы, нужно подчеркнуть, что диагностика и лечение нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы требуют мультимодального подхода. Следует также отметить, что оперативное вмешательство на сегодняшний день является единственным радикальным методом лечения больных с этими опухолями, в связи с тем, что при нейроэн-докринных опухолевых поражениях поджелудочной железы крайне важным является не только максимальное удаление первичной опухоли, но и удаление регионарных и отдаленных метастазов. При невозможности радикальной операции необходимо стремиться выполнить циторедуктивное вмешательство с последующей медикаментозной терапией.

Первый опыт применения чрескатетерной регионарной химиоинфузии в сочетании с масляной химиоэмболизацией печеночной артериии и радиочастотной термоабляцией у больных с местнораспространенным и метастатическим раком поджелудочной железы

Седаков И. Е. 12, Семикоз Н. Г. 12, Богданов Б. А.12, Жильцов А. В.2, Антипов В.Н.2, Дзюба Е. С.2, Пивоваров Р.А.2 Место работы: 1 Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького; 2 Республиканский онкологический центр имени профессора Г. В. Бондаря, г. Донецк e-mail: [email protected]

Цель работы. Определить эффективность чрескатетерной регионарной химиоинфузии (ЧРХИ) в сочетании с масляной химиоэмболизацией печеночной артерии (МХЭПА) и радиочастотной термоабляцией (РЧТА) у пациентов с местнораспро-страненным и метастатическим раком поджелудочной железы. Материалы и методы. С декабря 2015 г по август 2016 г методика применена у 6 пациентов с местнораспространенным и метастатическим процессом рака поджелудочной железы, в возрасте от 50 до 76 лет. Из них 3 женщины и 3 мужчин. У 5 пациентов, опухоль локализовалась в головке поджелудочной железы. У 1 пациента опухоль локализовалась в теле и хвосте поджелудочной железы. У 2 пациентов, из общей группы, имело место метастатическое поражение печени. Всем пациентам, с местнораспространенным процессом, с целью верификации диагноза выполнялась тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) образований поджелудочной железы.

В дальнейшем, всем пациентам применялась методика ЧРХИ. 2 пациентам лечение проводилось в адъювантном режиме. Остальным 4 пациентам, в неоадъвантном режиме. При проведении ЧРХИ выполнялась селективная катетеризация чревного ствола (сосудистая анатомия типичная). Двум пациентам с метастатическим поражением печени в сочетании с ЧРХИ выполнялась МХЭПА. С целью выполнения МХЭПА, суперселективная катетеризация собственно печеночной артерии,

была применена в обоих случаях. Одному из них дополнительно, после ЧРХИ и 2 курсов МХЭПА, была выполнена РЧТА двух наибольших очагов печени. В общей сложность было выполнено 7 МХЭПА и 35 ЧРХИ.

Двум пациентам, в качестве цитостатиков, при проведении ЧРХИ применялись Гемцитабин 1000 мг/м2 и Цисплатин 25 мг/м2, режим введения 1-й; 8-й дни, курсы повторяли через 21 день. Остальным 4, ЧРХИ выполнялась в монорежиме с Гемцитабином 1000 мг/ м2, 1-й; 8-й; 15-й дни. Курсы повторяли на 28-й день. При выполнении МХЭПА использовалась суспензия Lipiodol Ultrafluid 10 мл с Гемцитабином 500-1000 мг. Периодичность повторения курсов МХЭПА от 3 недель до 2 месяцев.

При проведении лечения, у пациентов, которым выполнялась МХЭПА, при первом введении, возник постэмболизационный синдром, который в дальнейшем был купирован. У одной пациентки, в возрасте 76 лет, во время проведения ЧРХИ наблюдались явления печеночной токсичности I - II ст., которая была купирована назначением и дезинтоксикационной терапии.

Результаты. Оценка динамики процесса осуществлялась при помощи СКТ и ультразвукового сканирования. Объективно определяемый эффект в виде уменьшения размеров опухолевых узлов в печени зафиксирован в обоих случаях с применением ЧРХИ в сочетании с МХЭПА и РЧТА (регресс, в процентном соотношении составил около 40-50%). Очаги, которые подвергались РЧТА, по данным СКТ имеют жидкостный характер. Так же зафиксирован регресс опухоли у пациентов с местнорас-пространенным процессом (регресс от 20 до 40%). У 1 пациента, с локализацией опухоли в теле и хвосте поджелудочной железы, зафиксирована стабилизация процесса.

Заключение. Таким образом, полученные данные позволяют рекомендовать ЧРХИ в сочетании с МХЭПА и РЧТА, как метод выбора в лечении пациентов с местнораспространенным и метастатическим раком поджелудочной железы. ЧРХИ в сочетании с МХЭП и РЧТА относительно безопасны, хорошо переносятся больными. Применяемая методика позволяет достичь положительного эффекта в лечении пациентов с данной патологией, о чем свидетельствуют полученные результаты.

Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения первичного и метастатического рака печени

Кит О. И., Колесников Е. Н., Ушакова Н. Д., Харин Л.В, Снежко А. В., Трифанов В. С., Кожушко М. А, Мягков Р. Е. Место работы: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России) e-mail: [email protected]

Цель исследования. Улучшение результатов лечения пациентов, перенесших резекцию печени.

Материалы и методы. В клинике Ростовского научно-исследовательского онкологического института с 2009 по 2016 годы по поводу первичного и метастатического поражения печени злокачественными опухолями оперированы 495 пациента. В 427 случаях резекция печени выполнялась по поводу метастатического поражения, в 68 по поводу первичного рака. 22 пациентам, исходно имеющих функциональное поражение печени (Child - Pugh А и выше) и/или перенёсших обширную хирургическую резекцию печени, в раннем после операционном (п/о) периоде выполнялась экстракорпоральная детоксикация. Основной целью проводимой терапии

являлось обеспечение экстракорпорального выведения водорастворимых и белковосвязанных токсинов, поддержка КОС и водноэлектролитного обмена. Пациентам со II - III стадией эндотоксикоза выполнялся терапевтический плазмообмен с продлённой вено-венозной гемофильтрацией либо селективный плазмообмен с использованием технологии Evaclio. Результаты. Всего, в результате осложнений 13 пациентов (2,6%) погибло, у 6 из них в раннем п/о периоде развилась тяжелая печёночная дисфункция. Из 22 пациентов, перенёсших экстракорпоральную детоксикацию осложнения, были представлены лишь II-III степенью тяжести, не требовали инвазив-ных вмешательств и не удлиняли госпитализацию пациента. Заключение. Использование методов экстракорпоральной детоксикации, у пациентов перенёсших обширную резекцию печени и/или с наличием печёночной недостаточности позволяет добиться наиболее благоприятных результатов хирургического лечения.

Клинический опыт применения различных вариантов панкреатодигестивных анастомозов при панкреатодуоденальной резекции

Кит О. И., Колесников Е. Н., Харин Л.В, Трифанов В. С, Снежко А. В., Кожушко М. А, Мягков Р. Е., Кациева Т. Б. Место работы: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России) e-mail: [email protected]

Цель. Хирургическое лечение рака поджелудочной железы (РПЖ) остается одним из самых сложных и нерешенных аспектов онкохирургии. Панкреатодуоденальная резекция (ПДР)является стандартным объемом оперативного лечения рака головки поджелудочной железы. Несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза, являющаяся основной причиной смерти после ПДР, встречается у 30-60% пациентов. Однако вид наиболее безопасного панкреатодигестив-ного анастомоза остается неопределенным. С целью поиска наиболее безопасного варианта выполнения панкреатоди-гестивного анастомоза было проведено изучение непосредственных результатов хирургического лечения у пациентов, перенесших ПДР.

Материалы и методы. Нами были изучены результаты лечения 260 пациентов, различного пола и возраста, перенесших ПДР по поводу опухолей периампулярной области. У 15 пациентов в ходе ПДР выполнялись резекции магистральных сосудов. Способы реконструкции включали в себя наложение панкреатоеюноанастомоза или панкреатогастроанастомоза. Первичной конечной точкой исследования было определение частоты развития панкреатических свищей (ПС) типа В и С, в соответствии с критериями ISCPF. Также был изучен весь спектр хирургических осложнений развившихся после вмешательства.

Результаты. Развитие ПС типа В и С встречалось значительно чаще в группе панкреатоеюноанастомоза (7,3% против 0,5%; (P < 0,05)) кроме того, общая частота послеоперационных осложнений была выше в группе панкреатоеюноанасто-моза (76,4% против 37,3% (P < 0,01)), и была представлена в основном осложнениями II - III степени тяжести, которые часто требовали повторных вмешательств. В группе панкре-атогастроанастомоза послеоперационные осложнения встречались I - II степени тяжести и купировались консервативно. У 15 пациентов в ходе ПДР выполнялись вмешательства на магистральных сосудах. 6 пациентам было выполнено про-

■

тезирование магистральных сосудов, всем этим пациентам выполнялась панкреатогастростомия.

Заключение. В нашем исследовании выполнение панк-реатогастроанастомоза показало большую безопасность и не сопровождалось развитием тяжелых послеоперационных осложнений, в том числе у пациентов, которым выполнялись резекции и протезирование сосудов.

Опыт лапароскопических резекций печени в одном центре

Козырин И. А.

Место работы: ФГАУ «Лечебно-Реабилитационный центр» Минздрава России e-mail: [email protected]

Цель исследования. Лапароскопические резекции печени в настоящее время завоевали широкую популярность, но по прежнему доля этих вмешательств остается невысокой. В России лишь единичные центры выполняют лапароскопические резекции печени. Целью исследования явилась оценка непосредственных результатов лапароскопических резекций печени по поводу очаговых образований печени Материалы и методы. С января 2013 г. по май 2016 г. в Лечебно-реабилитационном центре (ЛРЦ) выполнено 29 лапароскопических резекций печени. Соотношение женщин: мужчин было 12:17, средний возраст составил 53 (46-65) года. В 20 наблюдениях операции выполнены по поводу метастазов колоректального рака (69%), в 6 наблюдениях по поводу гепа-тоцеллюлярного рака (21%), в одном наблюдении по поводу метастаза рака поджелудочной железы, и в двух наблюдени по поводуях гемангиомы.

Результаты. Бисегментэктомия 2,3 выполнена в 12 наблюдениях (41%). Атипичные резекции 2,5,6 сегментов выполнены в 5 наблюдениях (17%). Анатомические сегментэктомии 6 выполнены в 3 случаях, сегментэктомия 5 - в 1 случае, сегментэктомия 7-2, сегментэктомия 8-1, резекция 8-го сегмента - 1, бисегментэктомии 6,7 в двух наблюдениях, правосторонняя гемигепатэктомия в 1 наблюдении. Симультанные операции выполнены в 4 наблюдениях (14%): правосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки, передняя резекция прямой кишки, правосторонняя нефрэктомия, одной больной потребовалась резекция печени и резекция купола диафрагмы, в одном наблюдении резекция сочеталась с перевязкой правой воротной вены. Конверсия выполнена в трех наблюдениях (10,3%): в случае бисегментэктомии 6,7 у больной с гепатоцеллюляр-ным раком, при правосторонней гемигепатэктомии, при резекции 8-го сегмента печени. Среднее время операций составило 165 (160-270) минут. В 20 наблюдениях резекция выполнена на открытом кровотоке, в 9 наблюдениях на фоне дробного прием Pringle (все резекции правого заднего сектора или его сегментов). Средний объем интра-операционной кровопотери равнялся 400 мл (50-600 мл), максимально 1500 мл, коррекция кровопотери препаратами донорской крови потребовалась у двух больных. Послеоперационный койко-день составил 4,5 (3-6). Осложнения развились в 4 наблюдениях (13,7%): кровотечение из предбрюшинной жировой клетчатки в проекции доступа по Пфанненштилю в одном наблюдении, что потребовало релапароскопии, в одном наблюдении после сегментэкто-мии 6 отмечался длительный болевой синдром в проекции послеоперационных ран, печеночная недостаточность после ПГГЭ тип В, парез ЖКТ - после правосторонней гемигепак-тэктомии, жидкостное скопление, потребовавшее дренирования в одном наблюдении.

Выводы. Выполнение лапароскопических операций является обоснованным и сопровождается невысоким процентом осложнений. Бисегментэктомия 2,3 и атипичные резекции передних сегментов должны преимущественно выполняться лапароскопически.

Профилактика неспецифических осложнений после резекций печени у больных пожилого и старческого возраста

Лядов В. К.

Место работы: ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» e-mail: [email protected]

Цель исследования. Изучить влияние стандартизированного протокола периоперационного ведения пациентов пожилого и старческого возраста с опухолями печени на частоту осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ результатов 122 плановых резекций печени (2013-2016 гг.), проведенных у 99 больных в возрасте до 70 лет, и 30 аналогичных вмешательств, выполненных у 29 более пожилых пациентов. Среди пациентов старше 70 лет была отмечена значительно более высокая частота сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, в то время как у более молодых пациентов значительно чаще проводилась предоперационная химиотерапия.

Результаты. Различий между группами по объему операций, продолжительности кровопотери, длительности вмешательств отмечено не было. Число тяжелых (III—IV ст. по классификации Dindo-Clavien) осложнений у пациентов до и старше 70 лет, соответственно, составило 22% и 20%, летальных исходов - 6% и 7%. Несмотря на сопоставимую долю обширных резекций в группах пациентов, у более пожилых пациентов чаще развивалась печеночная недостаточность (13 против 7%). Неспецифические осложнения развились у 3 пациентов: пневмония и сердечная недостаточность в группе больных до 70 лет, и фибрилляция предсердий в группе пожилых пациентов.

Выводы. Применение стандартизированного протокола периоперационного ведения пациентов, нуждающихся в резекции печени, позволяет снизить число неспецифических осложнений операции вне зависимости от возраста.

Аутотрансплантация фрагментов желудочно-кишечного тракта для реконструкции глотки и шейного отдела пищевода у онкологических больных

Ратушный М. В.

Место работы: Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации e-mail: [email protected]

Цель исследования. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения у пациентов с реконструктивным лечением глотки и шейного отдела пищевода с помощью аутотранс-плантации фрагментов желудочно-кишечного тракта. Материалы и методы. В клинике за период с 1995 по 2015 г. г. накоплен опыт микрохирургической реконструкции глотки фрагментами желудочно-кишечного тракта у 92 пациентов

со злокачественными опухолями гортаноглотки и гортани в возрасте от 15 до 69 лет. У 70% больных была установлена III-IV стадия заболевания. Во всех случаях были сформированы обширные дефекты слизистой оболочки гортаноглотки и шейного отдела пищевода. В качестве пластического материала нами использованы следующие висцеральные аутотрансплантаты: желудочно-сальниковый лоскут - 40, толстокишечно-сальниковый лоскут из фрагмента поперечной ободочной кишки с питанием на средних ободочных сосудах - 29, тонкокишечный лоскут - 16, лоскут из фрагмента сигмовидной кишки - 1, лоскут из фартука большого сальника - 5, толстокишечно-подвздошный лоскут - 1. У 10 больных после восстановления пищепроводной функции с использованием аутотрансплантатов из фрагментов тонкой и толстой кишки была восстановлена и голосовая функция путем трахеопищеводного шунтирования с установкой голосового протеза.

Результаты. Сроки наблюдения за оперированными пациентами колеблются от 2 месяцев до 16 лет. В 5% наблюдений был отмечен некроз аутотрансплантата. Питание через рот было восстановлено у 95% оперированных больных после аутотрансплантации висцеральных лоскутов. Существенных осложнений со стороны органов брюшной полости мы не отметили. Во всех случаях после установки голосового протеза была восстановлена речевая функция. Способ аутотрансплантации подвздошно-толстокишеч-ного лоскута позволил в один хирургический этап выполнить не только удаление пораженных опухолью органов, но и одномоментно восстановить утраченные пищепровод-ную и голосовую функции, при этом, не прибегая к помощи искусственных протезов, а используя только собственные ткани.

Выводы. Наличие группы больных перешагнувших десятилетний рубеж после операций, находившихся на грани операбельности, свидетельствует о том, что применение сложных реконструктивных операций, значительно расширяет границы резектабельности опухолей и улучшает результаты лечения данной категории больных. Применение метода аутотрансплантации висцеральных лоскутов способствует улучшению качества жизни пациентов и скорейшей их медицинской и социальной реабилитации.

Первое в России многоцентровое рандомизированное исследование эффективности неоадъювантной химиолучевой терапии с последующей гастрэктомией D2 и адъювантной химиотерапией у больных местно-распространенным раком желудка

Скоропад В. Ю.1, Афанасьев С. Г.2, Гамаюнов С. В.3, Максимов А.Ю.4, от имени группы исследователей. Место работы: 1 Медицинский радиологический научный центр им. А. Ф. Цыба - Филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России; 2 Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН; 3 БУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ Чувашии; 4 ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» МЗ РФ

e-mail: [email protected]

Цель. Улучшение результатов лечения больных местно-рас-пространенным раком желудка.

Материалы и методы. Исследование начато в феврале 2016 г. и в течение двух-трех лет планируется включение 80 больных с равным распределением между группами. Основные критерии включения больных в исследование

следующие: первичный, морфологически подтвержденный рак желудка eT3-4N 0-3, М0 (UICC7 издание, 2009); отсутствие распространения опухоли на пищевод и двенадцатиперстную кишку; возраст больных от 18 до 75 лет; статус активности по ECOG ВОЗ 0-2; адекватные показатели кроветворения, функции почек и печени; отсутствие активных инфекционных, психических заболеваний, выраженных аллергических состояний, а также другой патологии, которая может помешать проведению предусмотренных протоколом лечебных и диагностических мероприятий. Перед включением в исследование больные должны подписать информированное согласие. Критерии исключения больных из исследования следующие: наличие отдаленных метастазов по данным клинического обследования, включая лапароскопию (в том числе Cy+ по данным цитологического исследования лаважа брюшной полости); опухолевые осложнения, препятствующие проведению неоадъювантной терапии; наличие вторых, синхронных и метахронных, злокачественных опухолей; гиперчувствительность к препаратам платины, капецитабину, фторура-цилу или их компонентам; нежелание больного продолжать участие в исследовании. Центральная рандомизация проводится до начала лечения. Больным первой (исследуемой) группы будет проведено лечение в составе: неоадъювант-ная химиолучевая терапия с последующей гастрэкто-мией D2 и адъювантной химиотерапией. Больным второй (контрольной) группы будет выполнена гастрэктомия D2 и адъювантная химиотерапия. Лучевая терапия проводится в РОД 2 Гр до СОД 46 Гр, 5 раз в неделю. Облучение осуществляется высокоэнергетическими фотонами на линейном ускорителе электронов. Применяется конформное облучение. Продолжительность курса облучения с учетом выходных дней - 31 день. Клинический объем облучения (CTV) включает весь желудок, лимфатические коллекторы перигастральные и в области чревного ствола и его ветвей (1-13 группы); планируемый объем облучения ^TV) превышает клинический на 1 см.

Химиотерапия проводится следующими препаратами: капецитабин в дозе 1850 мг/м2 per os за два приема с интервалом 12 часов в течение всего курса лучевой терапии. Первый прием препарата - за 1 час до каждого сеанса облучения. Оксалиплатин в дозе 85 мг/м2 вводится внутривенно капельно один раз в три недели (1 и 21 дни). Интервал от окончания химиолучевой терапии до операции составляет 5-6 недель, в зависимости от наличия и степени выраженности токсических реакций.

Повторно проводится обследование, включающее СКТ органов брюшной и грудной полостей, которое является основным исследованием в клинической оценке ответа опухоли на неоадъювантную терапию. Выбор объема оперативного вмешательства осуществляется в зависимости от локализации, размеров и морфологического строения опухоли; объем лимфодиссекции соответствует D2.

Степень терапевтического патоморфоза оценивается по шкале, предложенной Японским обществом исследований рака желудка. Адъювантная химиотерапия проводится по следующим схемам: САРОХ, FOLFOX (по выбору исследователя). Планируется проведение 4 циклов в исследуемой группе и 6 - в контрольной. Сроки начала химиотерапии -не позднее 4-6 недель после операции. Оценка токсичности неоадъювантной химиолучевой терапии и адъювантной химиотерапии проводится с помощью шкалы токсичности NCI CTC, версия 3.0. Модификация доз лучевой и химиотерапии будет производиться в соответствии с утвержденными протоколом правилами.

■

Оценка течения послеоперационного периода будет произведена на основании анализа частоты и структуры послеоперационных осложнений, а также их степени тяжести по шкале Clavien-Dindo. После завершения лечения больные будут наблюдаться в сроки 3-6-9-12-18-24-30-36 мес. Обследование включает физикальное обследование;УЗИ, ФГС, рентгенографию легких, опухолевые маркеры (СЕА, СА125, СА19-9) - два раза в год или по показаниям. СКТ органов брюшной полости - один раз в год или по показаниям. Другие методы (рентгенологические, радионуклидные, т. д.) - по показаниям. Выживаемость будет рассчитана методом Kaplan-Meier. Общая и безрецидивная выживаемость рассчитываются от даты рандомизации. Для сравнения кривых выживаемости будет использован логарифмический ранговый критерий. Непрерывные данные будут сравниваться с помощью теста Mann-Whitney; точный тест Fisher's будет использован для сравнения категориальных данных, оценки зависимости между клиническими и лабораторными факторами и их связи со степенью терапевтического патоморфоза. Значение P<0.05 будет считаться статистически значимым. Статистический анализ будет проведен с помощью программы SPSS, версия 20.0. Данные будут проанализированы по принципу «intention to treat». В августе 2016 г. исследование зарегистрировано на веб-сайте Российского общества клинической онкологии, включено в регистр клинических исследований, проводимых в РФ (http://www.rosoncoweb.ru/ clinical_study/register/).

Результаты. На август 2016 г. в исследование включено 14 больных. В результате проведения исследования планируется оценить непосредственную эффективность (по критерию степени терапевтического патоморфоза) и безопасность (по критерию частоты и степени выраженности послеоперационных осложнений и летальности) неоадъювантной хими-олучевой терапии.

Также будут изучены: точность дооперационного стадирова-ния рака желудка; профиль безопасности (токсичности) нео-адъювантной химиолучевой терапии по шкале NCIC-CTC; степень клинической регрессии первичной опухоли и регионарных лимфогенных метастазов (по данным СКТ); динамика ряда иммуногистохимических и молекулярно-биологических показателей на различных этапах комплексного лечения; результаты лечения по критерию частоты и времени развития рецидивов и метастазов; 1-, 2-, и 3-летней выживаемости. Заключение. В результате проведенного многоцентрового рандомизированного исследования будет сделано заключение о воспроизводимости, безопасности и эффективности предложенной схемы неоадъювантной химиолу-чевой терапии у больных местно-распространенным раком желудка.

Применение рентгенокинематографии в изучении функции пищеварительного тракта после гастрэктомии по поводу рака

Седаков И. Е, Богданов Б. А, Попович А. Ю, Ладур А. И., Заика А. Н., Поливанов А. К., Готовкин С. И., Марусов О. Н, Аметист В. Б., Айан А. Б.

Место работы: Республиканский Онкологический Центр им. академика Г. В. Бондаря, г. Донецк e-mail: [email protected]

Цель исследования. Оценить посредством рентгенокинематографии восстановление резервуарной, моторно-эва-куаторной и частично защитной функции желудка после гастрэктомии с использованием методики восстановления

непрерывности пищеварительного тракта по методике академика Г. В. Бондаря.

Материалы и методы. Гастрэктомия с восстановлением непреывности пищеварительного тракта по методике акад. Г. В. Бондаря выполнена 240 больным, рентгенкинематогра-фия выполнена 49 из них. Исследование проводили с помощью рентгенаппарата EDR-750 (Венгрия) в режиме реального времени. В качестве контраста использовали «барвикс». Длительность исследования пациента - 9-12 минут. Доза облучения каждого пациента в среднем составила 9,1 мЗв. Пациенты исследовались в вертикальном положении, в условиях «трохоскопии» и в положении Тренделенбурга. Результаты работы. Рентгенокинематография была применена для оценки функциональной полноценности «муфтообразного» пищеводно-кишечного анастомоза, тонкокишечного резервуара, тощекишечно-двенадца-типерстного анастомоза, способа восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии, включающего в себя формирование муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза, тонкокишечного резервуара и восстановления пассажа по двенадцатиперстной кишке.

Рентгенокинематография муфтообразного пищеводно-ки-шечного анастомоза позволяет оценить механизм его анти-рефлюксного действия. Анастомоз представлен муфтой из Т-образной петли тонкой кишки, окутывающей пищевод, и аналогом газового пузыря, образующимся вследствие попадания заглатываемого воздуха из тонкой кишки в вышеназванную муфту. Перистальтирующая петля тощей кишки образующая муфту, окутывающую пищевод, обеспечивает порционное поступление пищи из пищевода в отводящую петлю тощей кишки. Газовый пузырь, образованный вследствие попадания заглатываемого воздуха из пищевода в отрезок кишки и раздувающий муфту, препятствует рефлюксу кишечного содержимого в пищевод. Во всех проведенных исследованиях пищевод переходит в кишку под углом, который представляет собой аналог угла Гиса. Рентгенокинематография тонкокишечного резервуара между пищеводно-кишечным анастомозом и тоще-кишечным двенвадцатиперстным анастомозами, показывает задержку контрастного вещества в сформированном резервуаре до 60 минут, через 90 минут резервуар опорожняется наполовину, что свидетельствует о восстановлении утраченной резервуарной функции желудка в сформированной конструкции. Средний объем формируемого резервуара составляет 450 см3. Тощекишечно-двенадцатиперстный анастомоз во всех случаях визуализируется по наличию газового пузыря в культе двенадцатиперстной кишки. Газовый пузырь в культе двенадцатиперстной кишки образуется путем заглатывания воздуха при приеме контрастного вещества. При этом его перемещению образовашегося газового пузыря к пищеводно-кишеч-ному анастомозу препятствует изгиб петли тощей кишки, образующей резервуар. Именно газовому пузырю культи двенадцатиперстной кишки принадлежит ведущая роль наряду со сфинктерами двенадцатиперстной кишки: Кападжи, Окс-нера в порционном прохождении контраста из резервуара в двенадцатиперстную кишку.

Заключение. Проведение рентгенокинематографии значительно расширяет диагностические возможности определения функции пищеварительного тракта у больных после гастрэктомии и является важным дополнением к обычному рентгеновскому исследованию.

Разработанный способ восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии обеспечивает

удовлетворительное «качество жизни» пациентов за счет отсутствия рефлюкс-эзофагита и стеноза ПКА, воссоздания резервуарной функции желудка и его замыкательного аппарата и восстановления пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку.

Его следует внедрять в клиническую практику, так как она является неотъемлемой частью современных методов исследования анатомо-физиологических особенностей различных видов анастомозов.

Проведение рентгенокинематографии значительно расширяет диагностические возможности исследования пищеварительного тракта у больных после гастрэктомии с целью улучшения диагностики и позволяет оценить функциональные результаты хирургических вмешательств на пищеварительном тракте.

Стандартизованная техника лапароскопической панкреатодуоденальной резекции

Лядов В. К.

Место работы: ФГАУ «Лечебно-Реабилитационный центр» Минздрава России e-mail: [email protected]

Цель исследования. Лапароскопическая ПДР (ЛПДР) - одно из перспективных направлений хирургической панкреатоло-гии. В тоже время безопасность лапароскопического доступа при выполнении ПДР до настоящего времени не оценена в клинических исследованиях. Одним из способов минимизации количества хирургических осложнений в лапароскопической хирургии является стандартизация методологии выполнения вмешательства. Представляем наш начальный опыт ЛПДР.

Материалы и методы. В период с августа 2014 по март 2016 г в отделении онкохирургии ФГАУ ЛРЦ выполнено 23 ЛПДР. В 19 случаях вмешательство закончено лапароскопически, в 3-х случаях потребовалась конверсия доступа ввиду выявленной инвазии мезентерикопортального венозного ствола либо неконтролируемого лапароскопически кровотечения. Представляем анализ вмешательств, при которых не проводилась конверсия доступа. Все операции выполнены одним хирургом. Вмешательство проводили из 4-х троакаров. Реконструкцию выполняли на одной петле тонкой кишки: интракорпорально формировали панкреатоэнтеро- и гепа-тикоэнтероанастомозы; после минилапаротомии и удаления комплекса формировали экстракорпоральный гастроэн-тероанастомоз. Распределение по гендерному принципу: 7 мужчин, 12 женщин. 12 пациентов оперировано по поводу рака головки поджелудочной железы, 7 - по поводу ампу-лярного рака.

Результаты. Медиана продолжительности операции составила 420 мин. (400;465), кровопотеря 200 мл (100;300). Медиана пребывания в стационаре 12 дней (9;16). Осложнения развились у 13 больных. В тоже время тяжелые осложнения (градация 3в и более по шкале Dindo-Clavien) отмечены у 4-х больных. Клинически значимые послеоперационные панкреатические фистулы развились у 2-х больных. Умерло двое пациентов. В одном случае причиной летального исхода явился тяжелый некроз культи поджелудочной железы, еще в одном - позднее профузное вну-трипросветное кровотечение. Повторная госпитализация потребовалась в одном случае.

Выводы. Стандартизация техники выполнения вмешательства один из действенных способов профилактики тяжелых послеоперационных осложнений после ЛПДР.

Хирургическое лечение больных опухолями надпочечников

Мурадян А. Г., Толкачев А. О., Костин А. А., Воробьев Н. В. Место работы: Филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, клинический ординатор кафедры урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии медицинского факультета Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» e-mail: [email protected]

Актуальность. По данным компьютерной томографии, распространенность впервые выявленных опухолей надпочечников составляет от 0,3 до 4,4% (в среднем 0,6%) и этот показатель увеличивается с возрастом. Около 80% пациентов с опухолями надпочечников представлены нефункционирующей аденомой, 5% - субклиническим синдром Кушинга, 5% - феохромоцитомой, 1% - альдосте-ромой, <5% адренокортикальным раком и 2,5% метастатическим пораженим надпочечника; остальная часть представлена ганглионевромами, миелолипомами или доброкачественными кистами

Злокачественные опухоли надпочечников, такие как адрено-кортикальный рак (АКР) и злокачественная феохромоцитома (ЗФХЦ) имеют особо агрессивное течение, обусловливающее высокую летальность у данной категории пациентов, особенно на поздних стадиях заболевания. В связи с этим, существует статистически значимая разница по выживаемости больных, в зависимости от сроков выявления и начала лечения. В статье представлен анализ результатов хирургического лечения пациентов с опухолями надпочечников. АКР встречается =0,5-2 случая на млн. населения в год, феохромоцитома (ФХЦ) - 2-8 на млн., при этом, только 10-17% из них являются злокачественными. Цель работы. Анализ результатов хирургического лечения больных опухолями надпочечников.

Материалы и методы. В исследование включено 55 пациентов с ИН, которым в период с 1999 по 2014 годы в отделении онкоурологии МНИОИ им. П. А. Герцена проведено хирургическое лечение.

Методы стандартного обследования: опрос, физикальный осмотр, КТ с контрастированием, МРТ, в некоторых случаях, ПЭТ/КТ. Проводили исследование гормонального профиля и, после исключения ФХЦ, по показаниями, выполняли тонкоигольную аспирационную биопсию или биопсию под УЗ-контролем с последующими цитологическим или морфологическим исследованиями.

Лапароскопическую адреналэктомию (АЭ) выполняли при локализованном опухолевом процессе, в остальных - открытую АЭ, с расширением объема при наличии показаний. В послеоперационном периоде, при необходимости, больные получали заместительную гормональную терапию. Опухоли, представленные АКР, оценивали по шкале Weiss, злокачественность ФХЦ выявлялась при наличии рецидива или метастазов.

Статистические данные оценивали при помощи программного пакета STATISTICA.

Результаты. Мы наблюдали 12 (21,8%) мужчин и 43 (78,2%) женщины в возрасте от 17 до 75 лет (медиана - 50±13 лет). Поражение левого надпочечника отмечено у 35 (63,6%) больных, правого - 20 (36,4%). Левый надпочечник был поражен АКР у 15, а правый - у 10 больных, ЗФХЦ - в 3 и 1 случаях, соответственно. Солитарные опухолевые узлы были выявлены у 54 пациентов, у одной из пациенток с АКР наблюдали 3 опухолевых узла.

Учитывая относительно недавнее начало оценки гормональной активности опухолей надпочечников, только 10 пациен-

■

там (АКР - 6, ФХЦ - 3, аденома коры - 1) выполнено данное исследование. Уровень кортизола (в 8 утра) среди больных АКР составил 662,8±342,2 (260-1117) нмоль/л, уровни МПК у больных ФХЦ: метанефрин - 346±1217 (150-2704) мкг/ сутки, норметанефрин - 879±242 (708-1050) мкг/сутки. Среди 6 пациентов в группе АКР, повышение уровня корти-зола выше референсных значений выявлено у 3 пациентов, в группе больных ФХЦ повышение уровня МПК определялось у 4 больных. У 4 (16,7%) пациентов с АКР наблюдались проявления повышенной продукции гормонов коры надпочечников в виде синдрома Иценко-Кушинга и гирсутизма. Предоперационная тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) под контролем УЗИ, выполнялась в 6 (11%) случаях, толстоигольная - в 4 (7,4%) случаях. При цитологическом исследовании диагноз подтвержден в 5 (83%) случаях из 6, однако, при морфологическом исследовании, ни в одном случае, не удалось подтвердить диагноз.

Средний диаметр опухолевых образований по данным планового морфологического исследования составил 85±54 (11-200) мм, при АКР - 98±59 (11-200) мм, ЗФХЦ - 85±7 (80-90) мм. Среди 55 адреналэктомий, 18 (32,7%) выполнены лапароскопическим доступом, 36 (65,5%) - открытым, 1 (1,8%) - видеоассистированным. Среди них, забрюшинная лимфаденэктомия с ипсилатеральной стороны выполнена в 14 (25,5%), комбинированные операции с резекцией соседних органов - 7 (12,7%), тромбэктомия с резекцией нижней полой вены - в 3 (5,5%) случаях.

Медиана времени операций составила 100±73 минут, при открытых хирургических вмешательствах - 183±55 минут, лапароскопических - 60±30 минут. Объем кровопотери -300±1136 мл.

По данным планового морфологического исследования, у 24 (43,6%) пациентов опухоли имели доброкачественный характер, у остальных 31 (56,4%) - злокачественный. Распределение больных в зависимости от морфологической структуры опухоли представлено в таблице 1.

Вид опухоли n %

Опухоли коркового слоя (коры) Аденома 9 16,4

Кортикостерома 2 3,7

АКР 25 45,4

Опухоли мозгового ФХЦ 9 16,4

слоя ЗФХЦ 4 7,3

Миелолипома 3 5,4

Другие опухоли Лимфангиома 1 1,8

Гемангиоэндотелиома 1 1,8

Гематома 1 1,8

Распределение больных АКР по стадии заболевания: I ст. - 2 (8%), II ст. - 11 (44%), III ст. - 8 (32%), IV ст. - 4 (16%). Медиана баллов при микроскопической оценке по шкале Weiss составила 8±1,7 (4-9) баллов: при I ст. - 6±1,4 (5-7), II ст. - 6±1,8 (4-8), III ст. - 8±1 (6-8), IV ст. - 9±0,6 (8-9). Забрюшинная лимфаденэктомия выполнена 14 (25,5%) пациентам. При этом, количество удаленных лимфатических узлов, по данным планового морфологического исследования, составило 3,5±6,7 (3-20), при этом, в 2 (14,3%) случаях выявлено вторичное поражение лимфатических узлов.

В послеоперационном периоде у 10 больных наблюдались послеоперационные осложнения II (нижнедолевая пневмония, надпочечниковая недостаточность) и Ша (тромбоз вен нижних конечностей с развитием ТЭЛА, гидроторакс) степеней согласно классификации С^еп^^о, которые были успешно излечены. Заместительную терапию глюкокорти-костероидами (ГКС) проводили у 6 (86%) и гормонами коры надпочечников у 1 (14%) пациента.

Прогрессирование опухолевого процесса, после проведенных хирургических вмешательств, наблюдали у 14 (56%) больных АКР в сроки от 1 до 143 месяцев и у 4 (100%) пациентов из группы ЗФХЦ (что и позволило диагностировать их злокачественный потенциал), в виде местного рецидива и/или метас-тазирования (регионарного и отдаленного). При комплексном обследовании у 5 выявлен рецидив в ложе удаленного надпочечника, у 7 - отдаленное метастазирование (в контрала-теральный надпочечник - 3, легкое - 1, лимфатические узлы средостения - 1, лимфатические узлы шеи - 1, большой сальник - 1). У одной пациентки, после 30 месяцев наблюдение был выявлен АКР контралатерального надпочечника. Отдаленные результаты удалось проследить у 84% больных в группе АКР. Время наблюдения за больными варьирует от 2 до 167 месяцев, с медианой 64,5 (IQR22-111) месяцев. Медиана выживаемости без прогрессирования (ВБП) и 5-летняя общая и опухолеспецифическая выживаемости (ОСВ и ОВ) составили: I ст. - 93 мес. и 67±13%, II ст. - 30 мес. и 75±21%, III ст. - 18 мес. и 67±27%, IV ст. - 10 мес. и 25±21%. Время наблюдения за больными со ЗФХЦ варьирует от 12 до 102 месяцев, с медианой 60 (IQR 18-102) месяцев. Медиана выживаемости без прогрессирования (ВБП) составила 26 (IQR 15-38) месяцев, 5-летняя ОСВ и ОВ составили - 33±27%. При проведении многофакторного регрессионного анализа по Коксу не выявлено достоверных прогностических факторов влияющих на ВБП и ОВ, что, вероятнее всего, связано с малой выборкой пациентов.

Умерли 8 (32%) пациентов с АКР в период наблюдения, после окончания лечения по причине прогрессирования основного заболевания, в группе ЗФХЦ - 1 (25%) пациент. Выводы. Таким образом, лечение АКР и ЗФХЦ, в настоящее время, является одной из трудных и актуальных задач современной онкологии. Учитывая, что в настоящее время наиболее эффективным методом их лечения является хирургический, основной задачей является выявление и оперативное лечение данных опухолей на более ранних стадиях заболевания, что позволяет улучшить результаты безрецидивной и общей выживаемости. По нашему мнению, целесообразно расширение показаний к объемам хирургического лечения при первично выявленных генерализованных формах с наличием солитарных метастазов, а также активная хирургическая тактика при прогрессировании опухолевого процесса.

Роль экспрессии белка нуклеофозмина в молекулярном патогенезе ALK-позитивной анапластической крупноклеточной лимфомы

Райхлин Н. Т., Букаева И. А., Пробатова Н.А, Поддубная И. В., Семенова А. А., Смирнова Е. А., Шабанов М. А. Место работы: ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва e-mail: [email protected]

Цель. Особенностью ALK-позитивной анапластической крупноклеточной лимфомы (ALK+АККЛ) является экспрессия

Таблица 1. Распределение больных в зависимости

от этиологии опухоли

Этиология опухоли Вид опухоли и количество больных

слитного онкогенного белка NPM-ALK (или ALK)-продукта химерного гена, образующегося при транслокации t(2;5) (p23; q35), в результате которой «молчащий» в лимфоидных клетках ген киназы анапластической лимфомы (ALK) переходит под контроль мощного промотора гена NPM. Полагают, что онкогенные свойства белка NPM -ALK определяются главным образом активностью тирозинкиназного домена цитоплазматической части белка ALK, тогда как роль белка NPM в этом процессе остается недостаточно изученной. Материалы и методы. Исследованы 14 случаев классического варианта ALK+АККЛ, охарактеризованных морфологически и иммуногистохимически в соответствии с требованиями классификации ВОЗ. Иммуногистохими-ческие исследования слитного белка NPM-ALK и белка NPM проводили с использованием соответствующих моно-клональных антител. Для более полной характеристики пролиферативной активности опухолевых клеток наряду с исследованиями экспрессии NPM, характеризующего скорость клеточной пролиферации, проводили исследование экспрессии антигена Ю-67(индекс Ki-67), отражающего количество пролиферирующих клеток. Результаты. В опухолевых клетках выявлялась экспрессия слитного NPM-ALK белка и белка NPM. При этом в подавляющем большинстве клеток отмечена очень высокая (21%) и высокая (68%) экспрессия NPM; в 11% клеток зарегистрирована умеренная экспрессия белка. Разрастание опухолевых клеток с высокой интенсивностью экспрессии NPM приводило к полному или частичному стиранию рисунка лимфатического узла и формированию широких полей или скоплению клеток в синусах, паракортикальной зоне, вокруг сохранившихся фолликулов. Количество Ki-67-положительных клеток находилось в пределах от 49 до 80%.

Между уровнем экспрессии NPM и индексом Ki-67 была выявлена четкая достоверная корреляция (r=0,966; p<0,001). Наблюдаемая в клетках ALK+АККЛ высокая экспрессия NPM, несмотря на утрату одного аллеля гена NPM в результате хромосомных транслокаций, может быть связана с комплексной регуляцией экспрессии NPM в клетках лимфомы, осуществляемой как на транскрипционном уровне, так и на уровне посттрансляционных модификаций, способствующих стабилизации молекул NPM.

Высокая экспрессия NPM и высокие значения индекса Ki-67 свидетельствуют о высоком пролиферативном потенциале клеток ALK+АККЛ. Способность NPM в условиях высокой экспрессии подавлять апоптоз и усиливать репарацию поврежденной ДНК наряду с высокой пролиферативной активностью создают в клетках ALK+АККЛ условия для опухолевой прогрессии.

Кроме того в ряде работ показано участие NPM в реализации и усилении онкогенного действия ключевых молекул активированных в ALK+ АККЛ сигнальных путей - RAS-ERK, PI3K/ Akt и STAT3, регулирующих рост, пролиферацию, выживаемость, дифференцировку, метаболизм и миграцию опухолевых клеток.

Заключение. Представленные данные свидетельствуют о том, что в клетках ALK+АККЛ NPM не только обладает самостоятельной онкогенной активностью, повышая проли-феративную активность и выживаемость опухолевых клеток, но также может инициировать онкогенные действия «молчащего» в лимфоидных клетках гена ALK. Взаимодействуя с ключевыми и эффекторными молекулами RAS-ERK, PI3K/Akt и STAT3 - сигнальных путей и являясь непосредственной их мишенью, NPM таким образом является компонентом этих путей. Эти данные вносят вклад в понимание роли NPM в молекулярном патогенезе ALK+АККЛ.

К вопросу о частоте клинически значимых мутаций в генах EGFR и KRAS при немелкоклеточном раке легкого у пациентов Алтайского края

Иванов А. А.1, Лазарев С. А.1, Пупкова Е. Э.2, Авдалян А. М.1, Ракуть Д. В.2, Лазарев А. Ф.1

Место работы: 1 ФГБУ Алтайский филиал «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава РФ, г. Барнаул; 2КГБУЗ «Алтайский онкологический диспансер», г. Барнаул e-mail: [email protected]

Рак легкого в структуре онкологической заболеваемости по Алтайскому краю в 2015 году у мужчин уверено занимает лидирующую позицию. К немелкоклеточному раку легкого (НМРЛ) относится 80-85% случаев рака легкого. Одними из самых изученных генетических повреждений при НМРЛ являются мутации в гене EGFR. Исследование статуса мутаций гена EGFR для определения чувствительности НМРЛ к таргетной терапии тирозинкиназными ингибиторами успешно внедрено в клиническую практику. Помимо генетических повреждений вышеуказанного гена при НМРЛ также встречаются с относительно большой частотой мутации в гене KRAS, которые чаше выявляются при раке легких курильщика. Мутации в 2 экзоне гена KRAS хорошо изучены при колоректальном раке и являются противопоказанием к назначению моноклональных антител против лигандсвязы-вающего домена EGFR. Также мутации гена KRAS считаются маркерами резистентности НМРЛ к лечению ингибиторами тирозинкиназ. Обращает на себя внимание возрастание актуальности изучения частоты и спектра мутаций в гене KRAS при НМРЛ в связи с бурным изучением новых таргетных препаратов, направленных на данные генетические поломки. Цель. Оценка частоты встречаемости клинически значимых мутаций в генах EGFR и KRAS при немелкоклеточном раке легкого среди разных групп пациентов КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер».

Материалы и методы. Материалом для определения мутаций в гене EGFR и KRAS послужила ДНК выделенная из ткани с НМРЛ, фиксированная в 10% нейтральном забуференном формалине от 6 до 24 часов и заключённая в парафин. Ткань, из которой выделялась ДНК, верифицировалась патоморфо-логом, проводилась оценка характера опухоли, количества опухолевой ткани в материале, при необходимости выполнялась макродиссекция нужного фрагмента. Выделение ДНК из ткани производили с помощью набора FFPE QIAGEN по протоколу производителя на автоматической станции для выделения нуклеиновых кислот и белков QIAcube(QIAGEN). Определение мутаций в генах EGFR, KRAS проводили методом аллель-специфичной ПЦР в режиме реального времени. Реакции и анализ результатов проводили на аппарате SFX 96 («BIORAD», США) по протоколам производителей реактивов. Гистологический диагноз аденокарцинома установлен у 174 больных (87,4%), плоскоклеточная карцинома у 24 (12,1%), крупноклеточный рак у 1 (0,5%). Статус курения у больных не учитывался. Среди пациентов было 60(30.2%) женщин и 139 (69,8%) мужчин. Образцы были исследованы на наличие 29 соматических мутаций в гене EGFR и 7 в гене KRAS. В гене EGFR исследованы: T790M, 19 делеций в 19 экзоне, L858R, L861Q, G719S, G719A, G719C, S768I, 3 инсерции в 20 экзоне. В 2 экзоне гена KRAS оценивался статус мутаций G12A, G12C, G12D, G12R, G12S, G12V, G13D. Результаты. Мутации гена EGFR выявлены в 20 случаях (10%) только среди аденокарцином. У мужчин мутация в гене EGFR обнаружена в 5 случаях (3,5%), из них: 2 - делеции в 19 экзоне, 2 - точечные замены L858R, 1- L861Q. У женщин мутация в гене EGFR обнаружена в 15 случаях (25%), из них:

■

6 - делеций в 19 экзоне, 8 - точечных замен L858R, 1 - инсер-ция в 20 экзоне. Мутации G719S, G719A, G719C, S768I гена EGFR не встречались в нашей группе пациентов. Мутации гена KRAS выявлены в 34 случаях (17%), также только среди аденокарцином. У мужчин мутация в гене KRAS обнаружена в 28 случаях (20%), у женщин в 6 (10%). Преобладали - G12C и G12V; G12C выявлена у 19(56%) из 34 пациентов, G12V обнаружена в 6(18%) наблюдениях, на долю других исследованных мутаций в гене KRAS (G12A, G12D, G13D) приходилось 26%. Мутации G12S и G12R не встречались в нашей выборке пациентов.

Не обнаружены мутации гена KRAS и EGFR в других гистологических разновидностях НМРЛ при исследовании данной группы пациентов.

Выводы. Мутации в генах EGFR и KRAS встречались только среди аденокарцином легких. Мутации гена EGFR выявлены в 20 случаях (10%) и достоверно чаще встречались у женщин (p<0,045). Частота встречаемости клинически значимых мутаций в гене EGFR среди пациентов КГБУЗ АКОД с адено-карциномой легкого мужского пола составила 3,5% и 25% среди женского пола. Мутантный статус гена KRAS выявлен у 17% больных и достоверно чаще встречался у мужчин (p<0,001). Наличие мутаций гена KRAS отмечалось только в сочетании с диким типом гена EGFR.

Ассоциации полиморфных вариантов генов биотрансформации ксенобиотиков с уровнем хромосомных аберраций у жителей Кемеровской области больных немелкоклеточным раком легкого

Баканова М.Л.1, Минина В. И.1,2, Савченко Я. А.1, Рыжкова А. В.1, Головина Т. А.1,2, Титов Р. А.1, Титов В. А.3, Верж-бицкая Н. Е.4

Место работы:1 Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Федеральный исследовательский центр угля и углехимии Сибирского отделения Российской академии наук», г. Кемерово, Россия;2 ФГБОУ ВПО «Кемеровский государственный университет», г. Кемерово, Россия; 3 Областной клинический онкологический диспансер, г. Кемерово, Россия;4 Кемеровское областное патолого-анатоми-ческое бюро, г. Кемерово, Россия e-mail: [email protected]

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о повсеместном росте заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей легкого, изучение предрасположенности, к формированию которых стало в последние годы предметом широкомасштабных исследований во всем мире. Полногеномный анализ ассоциаций (GWAS) уже позволил выявить достаточно большое количество маркеров, ассоциированных с формированием РЛ [Weissfeld et al., 2015], что имеют большое значение в практической онкологии. Многих же ученых привлекает внимание изучение особенностей нетрансформированных клеток онкологических больных, так как это является важным для оценки индивидуальных рисков рака. Так цитогенетические исследования лимфоцитов периферической крови онкологических больных устанавливают превышение хромосомных аберраций (ХА) у пациентов с онкозаболеваниями [Rossner et al., 2005; Norpa et al., 2006, Boffetta et al., 2007, Vodicka et al., 2010, Полещук, 1995, Закурдаева, 2010, Исламов, 2015]. Гетерогенность при формировании ХА, позволяет судить об индивидуальной чувствительности к действию генотоксикантов. В литературе есть сведения о возможности использования генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков (БК) [Засухина, 2005;

Ахмадишина и др., 2007; Григорьева, 2007; Фрейдин, Гончарова, 2007; Shi et al., 2008; Economopoulos et al., 2010], в качестве маркеров риска цитогенетических нарушений. Высокая концентрация предприятий угледобывающего и перерабатывающего комплекса на территории Кемеровской области, обусловливают наличия большого количества химических канцерогенов. Как следствие, в данном регионе высок уровень онкологической заболеваемости, а РЛ стабильно занимает лидирующие позиции [Доклад главного врача ГБУЗ КО ОКОД к. м.н. С. А. Коломиеца, 2016], среди которого превалирует немелкоклеточная форма.

Цель исследования. Анализ ассоциаций полиморфных вариантов генов ферментов БК: CYP1A1(3801T>C) rs4646903, CYP1A2(-163C>A) rs762551, GSTM1 (del), GSTT 1 (del), GSTP1(313A>G) rs1138272, GSTP1(341C>T) rs1695 и ХА у больных немелкоклеточным РЛ Кемеровской области. Материалы и методы. Обследованы 396 жителей Кемеровской области русской национальности, в возрасте старше 40 лет. 174 человека - это больные немелкоклеточным РЛ поступившие на лечение в Кемеровский областной онкологический диспансер. До забора крови для цитогенетического исследования больные не получали химиотерапевтического или радиологического лечения и составили исследуемую группу. 222 человека - это доноры Кемеровского областного центра крови, которые к моменту сбора материала были здоровы, не имели хронических заболеваний, не принимали лекарственных препаратов, в течение 3-х месяцев до начала исследования не подвергались рентгенологическим обследованиям, и составили группу сравнения. Все обследованные доноры заполняли подробную анкету, а также подписывали форму информированного согласия на участие в исследовании. Материалом для исследования послужила цельная периферическая кровь, забиравшаяся из локтевой вены в асептических условиях. Культивирование лимфоцитов крови для получения препаратов хромосом осуществляли по стандартному полумикрометоду [Hungerford, 1965]. Отбор метафаз, включаемых в анализ, и критерии для регистрации цито-генетических нарушений соответствовали общепринятым рекомендациям [Bucton, 1993]. Полиморфизм генов CYP1A1, CYP1A2, GSTM1, GSTT1, GSTP1 исследовали методом realtime PCR (ООО «СибДНК», г. Новосибирск). Стaтистическaя обрaботкa мaтериaлa проводилaсь с исполь-зовaнием программы «StatSoft Statistica 8.0» и «SNPStats». Для цитогенетических показателей рассчитывали медианы (Me), размах (min-maх), средние значения (М), их стандартные ошибки (m), выборочное стандартное отклонение (STD). Распределение всех использованных показателей сравнивалось с нормальным методом Колмогорова-Смирнова. По результатам анализа установлено, что распределение значений частоты ХА отличалось от нормального. На основании этого в дальнейшем для сравнения групп использовали ранговый U-тест Манна-Уитни.

Срaвнение чaстот генотипов проводили с помощью четырехпольной тaблицы сопряженности с попрaвкой Йета нa непрерывность вaриaции (х2). Нулевую гипотезу отвергали при p (достигнутый уровень значимости) <0,05. Использовали также поправку на множественность сравнений (поправка Бонферрони (Bonferroni)). Силу ассоциации анализируемых признаков определяли с помощью величины отношение шансов (ORadj), которую высчитывали по модифицированной формуле для малых выборок с коррекцией на пол, возраст, индекс курения. Для ORadj рассчитывали доверительный интервал (CI) при 95% уровне значимости. Результаты. В результате проведенного исследования установлено, что средняя частота ХА у больных РЛ 2,95±1,85%,

что значимо выше, чем у группы сравнения - 1,73 ± 1,50% (р = 0,000001), как по уровню аберраций хроматидного типа (2,20±1,48% против 1,34±1,26%; р= 0,000001), так и по уровню аберраций хромосомного типа (0,76±1,15% против 0,40±0,65%; р= 0,001925). Исследование полиморфных вариантов генов ферментов БК не выявило статистически значимых различий по распределению генотипов между группами. Анализ распределения частот генотипов показал соответствие равновесию Харди-Вай-нберга всех изученных локусов. Далее была изучена взаимосвязь уровня ХА с полиморфными вариантами генов CYP1A1(3801T>C), CYP1A2(-163C>A), GSTM1 (del), GSTT 1 (del), GSTP1(313A>G), GSTP1(341C>T). В группе здоровых доноров никаких ассоциаций между изученными генотипами и ХА выявлено не было. В группе больных РЛ установлен повышенный уровень ХА был у больных немелкоклеточным РЛ, имеющих делеционный генотип гена GSTM1. Аналогичная ситуация сохранялась и для аберраций хроматидного типа (2,59 ± 1,54% против 2,84 ± 1,77% для генотипа без делеции, р= 0,004182). Положительные ассоциации сохраняются после введения поправок на конфаундеры (пол, возраст, курение): между ХА и GSTM1 (del) (ORadj=1,24; 95% CI= 1,09-1,40; padj= 0,005944), и между аберрациями хроматидного типа и GSTM1 (del) (ORadj= 1,25; 95% CI= 1,07-1,42; padj= 0,014699).

Заключение. Продукт гена GSTM1 - фермент второй фазы БК, осуществляющий детоксикацию мутагенных промежуточных метаболитов, образующихся в организме, под действием ферментов первой фазы БК. В литературе имеются большое количество работ об ассоцииации GSTM1(del) с раком легкого [Sharma N. et al., 2015, Yang H. et al., 2015, Chen X. P. et al., 2014, Jiang X. Y. et al., 2014]. Кроме того, имеются также данные о повышенном уровне ХА среди больных РЛ жителей Чехии [Vodicka et al., 2010], Словацкой республики [Vodenkova et al., 2015].

Полученный нами повышенный уровень ХА у больных немел-коклеточным РЛ носителей GSTM1(del) может свидетельствовать о возможном накопление генотоксикантов в организме данных индивидуумов. Дальнейшее изучение особенностей хромосомного мутагенеза у больных РЛ сделает возможным выделение групп повышенного риска в соответствие с генетическими особенностями индивидуума для организации профилактических мероприятий немелкоклеточного РЛ.

Использование мутации EGFR для оценки эффективности лечения пациентов НМРЛ

Гордеев М. Г.

Место работы: ГАУЗ Республиканский клинический онкологический диспансер e-mail: [email protected]

Цель исследования. По данным мировой литературы исчезновение EGFR мутации в плазме пациентов с НМРЛ на фоне терапии ингибиторов тирозинкиназы, является показателем эффективности таргетной терапии. Мы решили провести анализ корреляции мутаций в гене EGFR (L858R и del19ex), в плазме у пациентов с диагнозом НМРЛ получающих химио-тераию и эффективностью лечения.

Материалы и методы. В основу работы положены результаты обследования и лечения 18 пациентов с диагнозом рака легкого в период с 2013 по 2016 год в Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ. Возраст пациентов колебался от 48 до 70 лет. Пациенты проходили стандартный объем обследования. Все пациенты имели гистологический подтип опухоли аденокарциному. Пациенты включенные

в исследования имели различные стадии от III А до IV стадии. Всем пациентам перед началом химиотерапии выполнялся анализ на наличие мутации EGFR. Пациенты получали различные комбинации химиотерапии у 12 (66,7%) использовался дуплет цисплатин+этопозид, 4(22,2%) пациента получали в рамках клинического исследования дуплет цисплатин+гем-зар и 2(11,1%) пациентов в первой линии химиотерапии применялась комбинация таксол+карбоплатин. Результаты. При анализе на EGFR мутацию у 4(22,2%) пациентов была выявлена мутация L858R и у 14(77,8%) del19ex. По данным анализа мы получили следующие результаты -у 3(16,6%) пациентов на фоне химиотерапии мутация EGFR в плазму пропала мутация. У остальных 15(83,4%) пациентов мутации EGFR сохранилась на фоне химиотерапии. Из 15 пациентов 8(53,3%) по завершению химиотерапии или прерыванию на различных курсах в связи с не эффективностью была назначена таргетная терапия гефетенибом. Выводы. Сохранение и нарастание титра EGFR мутаций в плазме крови больных НМРЛ может косвенно показывать о не эффективности химиотерапии и позволяет предполагать скорое прогрессирование процесса, и наоборот - исчезновении мутаций EGFR в плазме крове на фоне химиотерапии показатель эффективного лечения.

Сохранение мутации EGFR в плазме крови на фоне химиотерапии у пациентов с диагнозом рак легкого и ШБ- IV стадиями требует назначения таргетной терапии ИТК как показатель не эффективности лечения.

Оптимальная стратегия «жидкой биопсии» в процессе таргетной терапии аденокарциномы легкого

Зарецкий А. Р.

Место работы: ИБХ им. акад. М. М. Шемякина и Ю. А. Овчинникова РАН e-mail: [email protected]

Цель исследования. Отработать оптимальную стратегию детекции мутаций опухолевого происхождения в биологических жидкостях пациентов, получающих таргетную терапию, на примере аденокарциномы легкого в процессе лечения ингибиторами EGFR1-2 поколений.

Материалы и методы. Исследовали образцы ДНК плазмы крови пациентов с аденокарциномой легкого (n = 114) в процессе таргетной терапии гефитинибом, эрлотинибом или афатинибом. ДНК плазмы крови тестировали: 1) на мутации, детектированные ранее в первичной опухоли данного пациента, 2) на мутацию p. T790M, ассоциированную с приобретенной резистентностью, 3) на активирующие мутации, не обнаруженные в опухоли, для определения специфичности метода. Сравнивали разные технологические подходы к трем этапам анализа - консервированию цельной крови, выделению циркулирующей ДНК и собственно тестированию мутаций. В качестве контрольных образцов использовали референсные панели ДНК фирмы Horizon Dx (США). Результаты. Мутации опухолевого происхождения были детектированы у 49 (43%) пациентов на этапе ответа на терапию и у 92 (80%) пациентов в момент обнаружения признаков прогрессирования (p = 0,018). Мутация p. T790M была обнаружена у 43 пациентов и только в момент прогрессирования. Мутации, не детектированные в опухоли, не были обнаружены ни в одном случае. По итогам сравнения методик оптимальной была признана технологическая цепочка из следующих компонентов: консервант для цельной крови «ПлазмаПротект ДНК» (ООО «Номотек», Россия), набор для выделения циркулирующей ДНК «QiaAmp Circulating Nucleic Acids Kit» (Qiagen, Германия) и наборы для детекции редких мутаций методом

■

ПЦР-РВ «СуперИнсайдер» (ЗАО «Евроген», Россия). Чувствительность метода составила 3-5 копий, избирательность -0,1%-0,025% в зависимости от типа мутации, что не уступает показателям метода цифровой ПЦР, считающегося «золотым стандартом» для подобных задач.

Выводы. Анализ циркулирующей ДНК плазмы крови с помощью предложенной технологической цепочки является надежным инструментом детекции опухолевых мутаций и динамического мониторинга лекарственной чувствительности. Уровень «мутационной нагрузки» в плазме крови на этапе прогрессирования опухоли значимо выше, чем на этапе ответа на таргетную терапию. Достоверная детекция мутаций, ассоциированных с приобретенной резистентностью, открывает возможность для коррекции терапии на основе результатов неинвазивного монторинга.

Цитоморфологическая диагностика опухолей легких с использованием иммуноцитохимических исследований

М. В. Савостикова, Е. Ю. Фурминская, Е. С. Федосеева Место работы: ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» МЗ РФ, г. Москва

e-mail: [email protected]

Среди комплексных методов предоперационной диагностики опухолей легких цитологический метод (ЦМ) занимает одно из ведущих мест. Чувствительность метода составляет 89,497,3%, специфичность -79-98%. Диагноз карциномы удается подтвердить при локализации опухоли в прикорневой зоне -в 62%, в средней - в 79% и плащевой - у 88% больных. Однако, при идентификации низкодифференцированных карцином, анапластических раков, метастатических новообразований требуется применение новых, дополнительных, уточняющих методов, таких как иммуноцитохимическое исследование (ИЦХ). Цель исследования. Оценить возможности иммуноцитохи-мического метода в цитологической диагностике первичных и метастатических образований легкого с использованием жидкостной технологии Cytospin.

Материалы и методы. Для уточнения гистологической формы новообразования легкого (первичного или метастатического) проведено 440 ИЦХ исследований 118 пациентам (77 мужчин и 41 женщина). Средний возраст пациентов составил 63,6 года (23-84 г.). Большинство пациентов имело клинический диагноз: «рак легкого», в трети случаев врач не исключал и вторичное поражение легкого метастазом другой опухоли. Цитологический материал был получен при трансторакальной пункции от 105 пациентов (89%), при бронхоскопическом исследовании - 7 (5,9%), при аспирации содержимого бронхов - 4 (3,4%). В одном исследовании проводился ИЦХ анализ мокроты (0,85%) и, также в 1 - отпечаток кусочка образования главного бронха (0,85%).

ИЦХ исследования проводились на иммуногистостейнере Вентана (BenchMark ULTRA). Для ИЦХ анализа применяли МКАТ фирмы ДАКО: к общим цитокератинам (клон MNF116, разведение 1:50-1:100), цитокератину 20 (клон KS20.8, разведение 1:25-1:50), цитокератину 5/6 (клон D5/16 B4, разведение 1:50), TTF-1 (клон 8G7G3/1, разведение 1:200), хромогранину А (клон DAK-A3, разведение 1:100-1:200), синаптофизину (клонSY38, разведение 1:10-1:20), Cdх2 (клон DAK Cdх2, 1:50), RCC (клон SPM3/4, разведение 1:50), Melan A (клон A103, разведение 1:25), НМВ45 (клон HMB45, разведение 1:50), ER а (клон 1D5, разведение 1:60), PR (клон RgR636, разведение 1:50), Thyroglobulin (клон DAK-Tg6, разведение 1:100), CA125 (клон M11, разведение 1:20), CD45

(клон 2B11+PP7/26), белок S100 (поликлональные кроличьи антитела Anti-S 100, разведение 1:400), Vimentin (клон V9, разведение 1:100); моноклональные кроличьи антитела Cell Marque: к CD56 (MRQ-42, разведение 1:250), цитокератину 7 (OV-TL 12/30, разведение 1:400). Цитопрепараты докрашивали гематоксилином Майера и заключали в бальзам. Реакции проводились на цитологических монослойных мазках, полученных при накоплении пунктатов в специальной, питательной среде с последующим центрифугированием на системе Cytospin - 3 в режиме 1000 g/мин. в течение 5 минут. С учетом формулировок цитологических заключений материал был распределен на несколько групп:

• уверено поставленный диагноз первичной аденокарци-номы легкого (АКЛ),

• предположительное заключение об АКЛ,

• низкодифференцированный рак, возможно, немелко-клеточный,

• дифференциальная диагностика первичной АКЛ и метастаза,

• злокачественная опухоль неэпителиальной природы. Результаты. Из 118 пациентов 55 был поставлен уверенный цитологический диагноз АКЛ, ИЦХ он подтвердился в 94,5% наблюдений положительной экспрессией СК 7 и TTF1. В этой группе заключений в одном варианте АК показала TTF-1 негативный фенотип, и также в 1- был выявлен МТС АК кишки, иммуноцитохимически наблюдалась экспрессия Cdx2 и СК20 (при СК7-/ TTF-1).

В 6 наблюдениях из 118 диагноз АК легкого был поставлен в предположительной форме. После проведения ИЦХ исследования: в 2 случаях подтвердилась АКЛ (TTF1+/Œ7+), в 4 экспрессия TTF1 отсутствовала.

В 31 наблюдении необходимо было исключить метастаз другой опухоли. После ИЦХ исследования в 13 наблюдениях верифицировали первичную АКЛ (ГШ+/СК7+), в 4 - метастаз АК кишки (Cdx2+/CK20+/ ТШ-/СК7-), в 4 - метастаз почеч-но-клеточного рака ^СС+/СК20УПГ1-/СК7-), в 4 - метастаз уротелиальной карциномы (СК20+/ГШ-/СК7+) и 2 - метастаз рака молочной железы ^Е+/СК20-/ТШ-/СК7+). Пятую часть исследований составили опухоли наиболее сложные для цитоморфологической верификации - низкодиффе-ренцированные карциномы. Из 22 наблюдений (18,6%) после ИЦХ исследований 15 оказались первичными АКЛ (TTF1+/ СК7+). Экспрессия нейроэндокринных маркеров синаптофи-зина, хромогранина А, CD56 и TTF1+ при отсутствии реакций с MMT к СК7-/СК20- позволила в 4 наблюдениях утвердительно поставить диагноз МРЛ, в одном - плоскоклеточный рак (СК5/6+/ ТШ-/СК7-/СК20-).

Злокачественные опухоли не эпителиальной природы - всего 4 наблюдения, из которых в 2 - метастазы меланомы, подтвержденные ИЦХ реакциями с НМВ45, MelanA и белком S100. В 2 случаях требовалось подтвердить или исключить наличие рецидива опухоли легкого не эпителиальной природы (ЭМА-/общие цитокератины -/виментин+) без дополнительных уточнений. Выводы.

1. Чувствительность ИЦХ исследования в определении первичной карциномы легкого, гистологического типа рака и органной принадлежности метастатических опухолей составила 95,6%.

2. При ИЦХ исследовании АКЛ экспрессия TTF-1 наблюдалась в 90,6%. Определение данного маркера в 24% наблюдений позволило уверено диагностировать первичную АКЛ.

3. Применение ИЦХ исследования при низкодифферен-цированных карциномах и недифференцированных

новообразованиях в 53% позволило верифицировать первичную АКЛ и в 27% определить наличие метастаза и его органную принадлежность.

4. При ИЦХ исследовании карцином с низкой дифференци-ровкой - 20% из них верифицированы как МРЛ, 80% -НМРЛ.

5. Считаем актуальным проведение ИЦХ исследования при первично-множественных опухолевых заболеваниях.

6. Таким образом, использование иммуноцитохимических исследований в диагностике опухолей легких позволяет расширить возможности современных цитоморфоло-гических методов и на дооперационном этапе уточнить гистогенез новообразования, диагностировать первично - множественные поражения, степень распространения патологического процесса.

Первый успешный опыт применения в России нового метода навигационной системы КТ с дополненной реальностью (SIRIO, «система роботизированного контроля операций») для чрескожной (трансторакальной) биопсии легкого, средостения

Манихас Г. М.',2, Карасева Н. А.',2, Аносов Н. А.1, Федоров Е. С.', Полежаев Д. А.',2

Место работы: ' СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» (отделение лучевой диагностики, хирургическое онкоторакальное отделение), г. Санкт-Петербург; 2 ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И. П. Павлова Минздрава России (кафедра онкологии факультета последипломного образования), г. Санкт-Петербург e-mail: [email protected]

Актуальность. Современное лечение рака легкого (РЛ) невозможно без знания морфо-иммунно-молекулярно-ге-нетической информации об опухоли, а для этого необходимо достаточное количество биоматериала. Чрескожная биопсия (ЧБ) легкого и увеличенных лимфатических узлов средостения является высокоинформативным малоинвазивным методом, позволяющим верифицировать диагноз при опухоли легкого (М. И. Давыдов, Б. Е. Полоцкий 1994;Чиссов В. И. с соавт., 2006). В 1883 г. H. Leyden выполнил первую ЧБ легкого тонкой иглой с целью уточнения этиологии пневмонии. В последующем происходило как усовершенствование игл, так и усовершенствование способов контроля положения иглы (Ищенко Б. И., 2001;Глаголев Н. А., 2007, Королев Д. Г., 2010, Ghaye B. et al., 2001; Chakhabarti B. et al., 2009; Grasso R. F. et al., 2012, 2013).

Цель. Клиническая верификация и подтверждение преимуществ использования навигационной системы дополненной реальности при проведении ЧБ легких под контролем КТ. В центре исследования - в основном техническая надежность и эффективность в отношении клинического исхода, а также такие аспекты, как соответствие системы определенным стандартам безопасности и возможность адаптировать ее для применения в России.

Материалы и методы. Произведено 43 биопсии 41 пациенту с очаговыми образованиями легкого или средостения. Пол: мужчины (18); женщины (23). Локализации очага: легкое (37); средостение (4). Минимальный размер очага в легком - 6 мм. У одной пациентки выполнена биопсия очаговых образований обоих легких. Критерии включения были следующими: солидные очаги повреждения или фокусы уплотнения по типу «матового стекла» с подозрением на злокачественность; отсутствие доказательств эндобронхиальной опухоли; отсутствие диагноза после бронхоскопии; непригодность УЗ-кон-

троля для ЧБ; способность пациента соблюдать необходимые требования (способность лежать в заданном положении или задерживать дыхание на протяжении нескольких секунд). Размеры очагов повреждения не ограничивались, минимальный от 5мм. Критерии исключения были следующими: противопоказания для ЧБ (например, аномальная свертываемость крови, ЧБ единственного легкого) или отказ предоставить письменное информированное согласие. Манипуляции выполняли в условиях кабинета КТ-диагностики с монтированной системой SIRIO. Использовали полуавтоматические гильотинные иглы 14G-16G- 18G*200 мм. Демографические данные пациентов, особенности и размеры очагов, связанные с процедурой осложнения, качество изображения были документированы и сопоставлены. Навигационная система дополненной реальности. Навигационная система дополненной реальности, использованная в данном исследовании, называется SIRIO® (MASMEC Biomedical Division, Modugno, Bari, Italy; ww.masmecbiomed. com) и состоит из блока обработки данных, дисплея и оптического блока, который подает и принимает инфракрасные сигналы, осуществляющие непрерывное наблюдение за положением грудной клетки пациента и иглы, используемой для биопсии. Имеются также пассивные оптические элементы, которые отражают инфракрасный сигнал, исходящий из оптического блока, и осуществляют пространственное наблюдение за иглой и областью вмешательства в трехмерном виртуальном пространстве. Навигационная система дополненной реальности соединяется напрямую с сервером управления спирального КТ с многоканальным детектором, который сохраняет изображения в формате DICOM с первоначального скана груди пациента и создает виртуальную трехмерную модель грудной клетки и внутренних органов. Посредством автоматического алгоритма калибровки система сопоставляет трехмерную виртуальную модель грудной клетки или ее ориентируемые двухмерные отделы с грудной клеткой самого пациента, модифицируя модель в соответствии с движениями груди. Подобная взаимосвязь создается между виртуальной моделью иглы и реальной иглой, которую держит оператор, передавая данные о положении иглы для биопсии, ее ориентации в пространстве, направлении движения, местонахождении по отношению к целевым тканям и ближайшим анатомическим структурам. Все это выводится на дисплей в реальном времени. Система также включает алгоритмы компенсации небольших вариаций позиции и дыхания пациента, что увеличивает точность интервенционной фазы (Grasso R. F. et al., 2012, 2013).

Результаты. ЧБ технически успешно выполнена в 100% случаев. Полученный материал был направлен на цитологическое и гистологическое исследования. Гистологическое подтверждение получено в 83% манипуляций. Осложнения: серьезных не отмечено. Малые осложнения: пневмоторакс у 8 больных(18,6%), у 3 (7%) потребовавший дренирования, кровохаркание у 5 больных (11,6%).

Заключение. Навигационная система дополненной реальности, использованная в данном исследовании, является безопасным, технически надежным и эффективным дополнительным инструментом при проведении ЧБ легких под контролем КТ и позволяет снизить дозу облучения, получаемой пациентами, а также процент неинформативных образцов. Более того, данная система потенциально может увеличить количество процедур, проведенных за определенное время, не увеличивая при этом процент осложнений. Система подобного типа может с успехом использоваться при сложных диагностических ситуациях, как, например,

■

малые размеры (6-10мм) и расположение (глубина, наличие рядом сосудов, бронхов, булл) очага в легких. Новый метод ЧБ под контролем навигационной системы КТ (SIRIO) позволяет получить оптимальное количество опухолевого материала с максимальной точностью и информативностью, с минимальной травматичностью для пациента и 100% безопасностью для персонала и заслуживает внедрения в клиниках РФ.

Определение взаимного влияния параметров иммунного статуса и уровня циркулирующих в крови опухолевых клеток (ЦОК) у больных раком лёгкого

Бахтин А. В., Новикова И. А, Златник Е. Ю, Гранкина А. О., Селютина О. Н, Шульгина О. Г., Золотарева Е. И., Бонда-ренко Е. С., Закора Г. И., Ульянова Е. П. Место работы: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский-на-Дону научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава РФ e-mail: [email protected]

Сведений об избегании ЦОК иммунного надзора при раке легкого (РЛ) очень мало, в связи с чем детекция их уровня с детальным определением иммунного статуса может дать важную оценку взаимодействия опухолевых и иммуноком-петентных клеток, для анализа их роли при различных видах онкопатологии.

Цель. Оценить частоту выявления опухолевых клеток циркулирующих в крови опухоленосителя при генерализованных формах рака легкого, а также их взаимоотношение с иммуно-компетентными клетками крови.

Материалы и методы. Исследование проведено 20 больным раком легкого IV стадией заболевания (Т 2-3N2-3M1; 52-75 лет). У 11 человек (55%) гистологический тип опухоли соответствовал немелкоклеточному раку, у 9 (45%) - мелкоклеточному. Анализ образцов крови на наличие ЦОК осуществляли на системе CellSearch с использованием набора реагентов CELLSEARCH® CTC Kit. По количеству ЦОК больные были разделены на группы с низким количеством (до 10) ЦОК, со средним (от 11 до 100) ЦОК, и высоким (свыше 100) ЦОК. Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов определяли на проточном цитометре BD FACSCantoII. Протоколы интерпретации данных включали определение основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови, количества Т- регуляторных клеток (CD4+CD25+CD127dim), NKT-клеток, двойных негативных CD3+/CD4-/CD8- (DN) и двойных позитивных CD3+/ CD4+/CD8+ (DP) T-лимфоцитов, количества активацион-ных маркеров (CD25, CD38, CD95, HLADR) на Т-хелперах (CD3+CD4+) и ЦТЛ (CD3+CD8+).

Результаты. ЦОК были выявлены у 80% больных в количестве от 1 до 980 клеток в 7,5 мл крови, при НМРЛ в 91%, при МРЛ в 66,7%. Доля больных раком легкого с количеством ЦОК от 1 до 10 клеток составила 50%, с уровнем ЦОК от 11 до 100 и свыше 100 клеток, по 25%. При МРЛ количество ЦОК находилось в пределах от 1 до 980, тогда как при НМРЛ от 1 до 13 клеток. У 60% больных МРЛ количество выявленных ЦОК превышало 100 клеток. У 80% больных НМРЛ уровень ЦОК соответствовал низким и у 20% средним значениям.

При высоком уровне ЦОК отмечено достоверно более низкое процентное содержание CD3+CD4+ лимфоцитов по сравнению с показателями больных, у которых ЦОК были обнаружены в количествах до 100. Противоположные различия отмечены для CD3+CD8+CD38+, хотя по общей

субпопуляции CD3+CD8+ лимфоцитов они не установлены. Уровень лимфоцитов с иммунофенотипом активированных цитотоксических Т-клеток в 2-3 раза выше у больных с максимальным содержанием ЦОК по сравнению с остальными группами.

Выявлены статистически достоверные различия для В-лим-фоцитов, относительное содержание которых в 3 раза ниже, чем в остальных группах, а также для Т-regs, количество которых было в 2 раза ниже, чем у больных с высоким содержанием ЦОК. При этом у больных со средними уровнями ЦОК обнаружено более высокое содержание Т-лимфоцитов обеих основных субпопуляций с маркерами поздней активации CD3+CD4+HLA-DR+ и CD3+CD8+HLA-DR+, которое вследствие значительной индивидуальной вариабельности определялось в виде тенденции.

При проведении корреляционного анализа наличия в крови больных ЦОК и иммунологическими параметрами выявлена сильная отрицательная корреляционная связь (r -0,87) между присутствием в крови ЦОК и CD3+CD4+ клеток. Сильная положительная корреляция (r 0,78) обнаружена между лимфоцитами с иммунофенотипом активированных цитотоксических Т-клеток и наличием ЦОК. Уровень ЦОК демонстрирует сильную корреляционную связь с некоторыми минорными субпопуляциями лимфоцитов: CD3+CD4+CD25+ (r 0,74) и CD3+CD4+CD8+ (r 0,67).

Заключение. Проведенное исследование с использованием системы CellSearch показало высокую частоту выявления ЦОК у больных раком легкого. У больных с высокими значениями ЦОК выявленная положительная корреляция уровней DP (CD3+CD4+CD8+) лимфоцитов и ЦОК, возможно, связана с увеличением выброса незрелых клеток из тимуса. Этим же можно объяснить и повышение уровня CD3+CD8+CD38+ клеток, однако, то, что подобные изменения не распространяются на лимфоциты с фенотипом CD3+CD4+CD38+, говорит о нарушении Т-хелперного звена на уровне посттимических предшественников. Полученные нами результаты о повышении содержания клеток этой субпопуляции на фоне высокого уровня ЦОК в целом соответствуют представлениям об их негативной роли при распространенных опухолевых процессах. Работа поддержана грантом РФФИ № 16-34-00244 мол_а «Оценка взаимного влияния уровня циркулирующих опухолевых клеток и параметров иммунного статуса у больных раком легкого».

Фотодинамическая терапия при стенозирующих злокачественных новообразованиях бронхов

Гатьятов Р.Р.1, Важенин А. В.1, Гюлов Х.Я.1, Яйцев С. В.1,2, Лукин А. А.1, Кулаев К. И.1, Манцырев Е. О.1, Мирон-ченко М.Н.1, ГнатюкЯ.А.1, Тимофеев С.Н.1, Колосова Е. С.1, Печерица Е. Д.1

Место работы: 1ГБУЗ Челябинский областной клинический онкологический диспансер, 454087, г. Челябинск, Россия; 2ГБОУ ВПО Южно-Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России, 454092, г. Челябинск, Россия e-mail: [email protected]

Цель работы. Оценить эффективность фотодинамической терапии в лечении стенозирующего центрального рака легкого. Материалы и методы исследования. В отделение торакальной онкологии ЧОКОД с 2009 по 2014 гг. проведен анализ результатов терапии 122 пациентов с центральным стено-зирующим раком легкого. ФДТ проводилась с использованием фотосенсибилизаторов хлоринового ряда («Фотолон»,

«Радахлорин») в дозе 1,4-2,1 мг/кг массы тела. Облучение проводили лазерными терапевтическими установками «Лахта-милон» и «Латус» длиной волны 662 нм. Мощность подаваемой дозы составляла 0,8-1,5 Вт., плотность энергии лазерного излучения 200-300 Дж/см2. Облучение проводилось путем подведения гибкого моноволоконного кварцевого торцевого световода диаметром 400 или 600 мкм, или световода с микролинзой на конце через биопсийный канал эндоскопа.

Результаты. Эффективность процедуры фотодинамической терапии оценивали по следующим критериям: 1) динамика жалоб: уменьшение одышки, кашля, кровохарканья; 2) эндоскопическая картина; 3) рентгенологическая картина; 4) показатели спирометрии. Контрольные исследования проводились через 4-5 недель после ФДТ. Результаты. Уменьшение одышки отметили 82 пациента, исчезновение -1, отсутствие эффекта - 12, усиление - 4; уменьшение кашля - 81 пациент, у 5 - кашель прекратился, у 16- без эффекта, у 4 - усилился. Кровохарканье уменьшилось у 12 пациентов, у 1 - без эффекта, у 1 - усиление. (p<0,0001). Положительная рентгенологическая и эндоскопическая картина в виде увеличения просвета бронхов, разрешения ателектаза и уменьшения вентиляционных нарушений была выявлена у 88 (72,1%) пациентов (p<0,0001). У 34 (27,9%) пациентов изменений при рентгенологическом контроле не выявлено либо выявлена отрицательная динамика. Прирост ЖЕЛ в среднем составил 13,4%, ОФВ1-18,4%, при этом уменьшение ЖЕЛ и ОФВ1, зарегистрированное у 30,3% исследуемых, составили 14% и 12,5% соответственно (p<0,0001).

Выводы. Таким образом, можно утверждать, что ФДТ является достаточно эффективной при паллиативном лечении злокачественных стенозирующих опухолей бронхов. Метод не сопряжен со значительными техническими трудностями, обладает выраженной паллиативной эффективностью, безопасен.

Отдалённые результаты лечения аденокарциномы легкого с применением адьювантной терапии

Лазутин Ю.Н., Пыльцин С.П., Чубарян А. В., Анистра-

тов П. А, Айрапетова Т. Г., Исаева Р. Г.

Место работы: Ростовский научно-исследовательский

онкологический институт, г. Ростов-на-Дону

e-mail: [email protected]

Цель исследования. Ретроспективное изучение отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения больных аденокарциномой (АК) легкого. Материалы и методы. В исследование включено 247 радикально оперированных больных с I-IIIA стадией АК легкого, находившихся на лечении в торакальном отделении Ростовского НИИ онкологии с октября 1996 г. по ноябрь 2011 г. Средний возраст составил 61,5года, мужчин было 163 (66%), женщин-84 (34%). Распределение по стадиям осуществлялось в соответствии с TNM классификацией AJCC7-th ed. 2010.: I ст. отмечена у 20 (8,1%) больных; II ст. -у 85 (34,4%); IIIA ст. - у 142 (57,4%). Только хирургическое лечение проведено 86 (34,8%) пациентам, хирургическое лечение с адьювантной лучевой терапией (ЛТ)-64 (21,5%), хирургическое лечение с адьювантной химиотерапией (ХТ)-90 (36,4%), хирургическое лечение с последовательной адьювантной химиолучевой терапией-7(2,8%). Последние 2 группы объединены.

По основным прогностическим факторам существенных различий сравниваемых групп не отмечено. Послеоперационная ЛТ проводилась в режиме конвенциального фракционирова-

ния РОД=2 Гр. 5 раз в неделю до СОД=40 Гр. Адьювантная ХТ проводилась по следующим трем режимам: САР, РЕ, РС. Всего планировалось проведение 4-х курсов адьювантной ХТ с интервалом 3 недели. Лечение в режиме САР получили 37 (38,1%) больных, из них 2 курса-21(56,7%), 3курса-12 (32,4%), 4 курса -4(10,8%); в режиме РЕ-40 (41,2%) пациентов, из них 2 курса-14(35%), 3 курса -11 (27,5%) и 4 курса -15(37,5%). Режим РС использован у 10 (10,3%) больных, 2 курса получили 8, а 4 курса только 2.

Адьювантная ЛТ в полном объёме проведена всем пациентам, в то время как запланированная адьювантная ХТ выполнена только 21(21,6%) из 97больных. Общая выживаемость исчислялась со дня выполнения операции до дня смерти или для живущих лиц до дня последнего посещения, различия между группами сравнивались посредством log-rank test. Значение Р менее 0.05 считалось статистически достоверным. Медиана последующего наблюдения составила 58 месяцев. Результаты. К 5-ти летнему сроку наблюдения выявлена тенденция к улучшению общей выживаемости в группе больных, получивших адьювантную ХТ, медиана выживаемости в этой группе достигла 42 мес. по сравнению с 31 мес. в группе хирургического лечения (р=0.074). Каких либо различий в результатах хирургического лечения и хирургического лечения с послеоперационной ЛТ не обнаружено. Иные взаимоотношения выявляются при анализе отдаленных результатов лечения IIIA ст. АК легкого. Отмечено увеличение 5-ти летней общей выживаемости до 27,2% в химиотерапевтической группе больных по сравнению с 10% в группе только хирургического лечения (р<0.05) и медианы выживаемости до 32 мес. против 18 мес. (р= 0.056).

Трехлетняя общая выживаемость составила 46% в радиотерапевтической группе и 39% в химиотерапевтической группе. Только к 5-ти летнему сроку наблюдения обозначилась тенденция к улучшению общей выживаемости больных с IIIA ст. АК легкого, которым проводилась адьювантная ХТ на 8,2%, 27,2% против 19% (р=0.07). Обобщенные отдаленные результаты лечения радикально оперированных больных II-IIIA ст. АК легкого представлены в таблице.

Представленные данные демонстрируют достоверное увеличение 5-ти летней общей выживаемости на 15% в хими-отерапевтической группе больных до 29,8% по сравнению с группой только хирургического лечения -14,7% (р<0.05). Сравнительная оценка результатов лечения с группой послеоперационной ЛТ выявила тенденцию к увеличению 5-ти летней общей выживаемости на 12% в химиотерапевтической группе (р=0.059).

Заключение. В последние годы отмечается увеличение удельного веса АК легкого среди других гистологических подтипов немелкоклеточного рака легкого до 54-79%. Несмотря на то, что хирургический метод дает шансы на выздоровление больных с резектабельными опухолями, отдаленные результаты хирургического лечения АК весьма вариабельны, но остаются малоудовлетворительными.

Проведенное ретроспективное исследование демонстрирует достоверное увеличение 5-ти летней общей выживаемости в химиотерапевтической группе больных по сравнению с только хирургическим лечением, при отсутствии позитивного влияния послеоперационной ЛТ на показатели выживаемости. Дальнейшее улучшение выживаемости связывается с индивидуализацией показаний к адьювантной ХТ, основанной на изучении современных предикторов прогноза в комбинации с иммунной и таргетной терапией.

■

Изучение иммуногистохимической экспрессии Комбинированное лечение немелкоклеточного

тимидилатсинтазы и Ki-67 как факторов прогноза рака легкого III стадии с персонализированным аденокарциномы легкого назначением адъювантной химиотерапии

Пыльцин С. П., Лазутин Ю. Н., Туркин И. Н., Лаптева Т. О., Чубарян А. В., Айрапетова Т. Г., Анистратов П. А. Место работы: Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Цель. Сравнительное иммуногистохимическое исследование (ИГХИ) экспрессии тимидилатсинтазы (ТС) и Ki-67 в зависимости от некоторых характеристик аденокарци-номы легкого.

Материалы и методы. ИГХИ образцов опухолевой ткани проведено от 63 радикально оперированных больных аденокар-циномой легких (АК). В возрасте 40-59 лет-31(50,2%), 60 лет и старше-32 (50,8%); мужчин-42(66,7%), женщин-21(33,3%); 1ст-31(49,2%), 2 ст-16(25,4%), 3А ст-16(25,4%). Степень диф-ференцировки: G1-11(17,7%), G2-40(63,5%), G3-12(18,8%). TC определялась моноклональными антителами 4H4B1, Ki-67 моноклональными антителами MIB-1. Экспрессия ТС оценивалась по интенсивности окрашивания цитоплазмы опухолевых клеток в баллах: 0-отрицательный, 1-низкий, 2-высокий. Для Ki-67 учитывались клетки с отчетливо окрашенным ядром. Индекс экспрессии Ki-67 разделен на:<20%-низкий, 20-30%- высокий, >30%- очень высокий. Результаты. Сравнительный анализ выявил существенные половые различия высокой экспрессии ТС: у мужчин достигла 73,8%, у женщин 61,9% (р= 0,042), а также высокого и очень высокого индекса Ki-67 54,7% против 47,6% (р=0,048) и 28.6% против 14,3% (р=0,024).

Изучение ТС и Ki-67 в возрастных группах не установило достоверных различий высокой экспрессии ТС 83,8% против 58,2% (р=0,07) как и высокого и очень высокого индекса Ki-67:58% против 46,8% и 29% против18,7%, соответственно. Высокий уровень ТС зарегистрирован у 38 (82,6%) и очень высокий индекс Ki-67 у 30(65,2%) больных с размерами первичной опухоли Т 2. При G2 и G3 опухолях превалируют высокие показатели обоих предикторов ТС в 33(87,5%) и Ki-67 в 28 (70%) случаях.

Также был проведен анализ бессобытийной выживаемости больных с различными уровнями ТС, выявлено что в группе с высоким уровнем экспрессии тимидилатсинтазы она оказалась ниже на 14%, чем в группе с низким и средним уровнем экспрессии, и составляет 74% и 88% соответственно. Для сравнения, проведен аналогичный анализ бессобытийной выживаемости у пациентов с различным уровнем экспрессии KI-67, которые были разделены на две группы: с уровнем экспрессии >30% и <30%. Бессобытийная выживаемость составила 78%, против 76% в группе>30% (р=0,39382), что позволяет сделать вывод об отсутствии зависимости бессобытийной выживаемости от уровня экспрессии Ю-67.

Заключение. Пролиферативный потенциал АК у женщин значительно ниже, чем у мужчин при отсутствии влияния возрастного фактора. Лица старшего возраста нуждаются в контроле резидуальной болезни не меньше, чем более молодые пациенты. Экспрессия ТС и Ki-67 коррелирует не только между собой, но и со степенью дифференцировки опухоли, что позволяет на основании оценки этих двух тканевых маркеров определять показания к проведению адью-вантной терапии при локализованных стадиях заболевания с учетом пола и возраста.

Родионов Е. О.

Место работы: Томский НИМЦ e-mail: [email protected]

Актуальность. Существенная роль в формировании устойчивости опухоли легкого к применяемым химиопрепаратам принадлежит генам АВС и монорезистентности, которые определяют чувствительность опухолевых клеток к отдельным химиопрепаратам и связаны с фармакокинетикой этих препаратов. В настоящее время, в этом отношении, при раке легкого рассматриваются такие гены как: BRCA1, RRM1, ERCC1, TOP1, TOP2a, TUBB3, TYMS, в связи с чем экспрессию данных молекулярно-генетических маркеров в опухолевой ткани легкого важно учитывать для персонализации лекарственной терапии НМРЛ.

Цель исследования. Улучшение результатов комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого III стадии с использованием персонализированного назначения адъ-ювантной химиотерапии на основании уровня экспрессии генов АВС-транспортеров и монорезистентности в опухоли. Материалы и методы исследования. В проспективное исследование были включены 63 больных немелкоклеточным раком легкого ША стадии, которые были распределены на две группы. Всем больным проведено 2 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме винорелбин / карбоплатин. Хирургическое лечение являлось основным этапом проводимого лечения в обеих группах.

Непосредственно после удаления препарата у больных основной группы произведен забор опухолевого материала для молекулярно-генетического исследования. После хирургического вмешательства больным основной группы проведено 3 курса адъювантной химиотерапии на основе комбинации двух противоопухолевых препаратов: гемцитабин, карбоплатин, винорелбин - доксорубицин, иринотекан и паклитаксел (в зависимости от разработанного нами алгоритма выбора персонализированной химиотерапии на основании уровней экспрессии генов АВС-транспортеров и монорезистентности АВСС5, RRM1, ERCC1, BRCA1, TOP1, TOP2a, TUBB3, TYMS).

Больным контрольной группы были проведены 3 курса химиотерапии по схеме: винорелбин / карбоплатин. Результаты. Различий в структуре осложнений при проведении химиотерапии, в том числе в адъювантном режиме, в обеих группах выявлено не было. Количество послеоперационных осложнений в исследуемых группах статистически значимых различий не имели.

Прослежены двухлетние результаты лечения в обеих группах. В основной группе прогрессирование заболевания наблюдалось у 3 (9,7%) больных (в 2 случаях - метастатическое поражение плевры и лимфоузлов средостения с контралате-ральной стороны и в 1 случае местный рецидив). В контрольной группе прогрессирование заболевания выявлено у 12 больных (38,7%), отдаленное метастазирование выявлено в 10 (83,3%) случаях, а в 2 (16,7%) наблюдениях -местный рецидив. Прогрессирование процесса за счет отдаленного метастазирования проявлялось наиболее часто поражением головного мозга и л/у средостения (по 27,8%), затем костей скелета, противоположного легкого и печени (по 11,1%), надпочечников (5,6%). У 1 больного выявлен метастаз в ягодичную область слева.

Безрецидивная выживаемость в основной группе составила 90,3%, в группе контроля - 61,3% (статистические разли-

чия находятся на уровне тенденции, Log Rank test %2 =3,548; р=0,06; Gehan\'s Wilcoxon Test x 2 =4,677; р=0,031). В результате проведенного исследования была оценена ассоциация экспрессии изучаемых генов с основными кли-нико-морфологическими параметрами пациентов: возрастом, размером опухоли, лимфогенным метастазированием, клинико-анатомической формой и гистологическим типом опухоли. Установлено, что экспрессия слабо коррелирует с клинико-морфологическими параметрами заболевания. Заключение. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности определения уровней экспрессии генов АВС и монорезистентности для назначения персонализированной химиотерапии, что позволяется повысить эффективность комбинированного лечения за счет уменьшения количества отдаленных метастазов и улучшения показателей общей выживаемости по сравнению с группой контроля с эмпирическим назначением послеоперационной химиотерапии.

Комбинированное лечение немелкоклеточного рака легкого с использованием предоперационной термохимиолучевой терапии

Добродеев А. Ю.', Завьялов А. А.'-2, Тузиков С. А.'-2, Стар-цева Ж.А.', Костромицкий Д.Н.2

Место работы: ' Научно-исследовательский институт онкологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук, г. Томск, Россия; 2ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России, г. Томск, Россия e-mail: [email protected]

Цель. Изучить непосредственную эффективность и переносимость комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) с использованием предоперационной хими-олучевой терапии, локальной гипертермии и радикальной операции.

Материалы и методы. Комбинированное лечение, включающее предоперационную термохимиолучевую терапию (ТХЛТ) и радикальную операцию, проведено 12-ти больным НМРЛ II-III стадии. Распределение больных по полу: мужчины - 10 (83,3%), женщины - 2 (16,7%). Средний возраст составил 61,7 года. Из клинико-анатомических форм наиболее часто встречался периферический рак - 9 (75%), затем центральный - 3 (25%). Плоскоклеточный рак выявлен у 8 (66,7%) больных, аденокарцинома - у 4 (33,3%) больных. До начала лечения по результатам комплексного обследования 10 (83,3%) больных были операбельные, а 2 (16,7%) больных расценены как неоперабельные по распространенности опухолевого процесса (в обоих случаях - НМРЛ IIIB стадии). Лучевая терапия проводилась на аппарате Theratron Equinox 1,25 МэВ (Канада) в режиме гиперфракционирования 1,3 Гр х 2 раза в день, 5 дней в неделю, на протяжении 3-х недель до суммарной очаговой дозы (СОД) 40 Гр. Дозиметрическое планирование осуществлялось с использованием спиральной компьютерной томографии в системе дозиметрического планирования Xio (США). Клинический объем мишени включал первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы. Одновременно с лучевой терапией больные получали 2 курса химиотерапии по схеме: паклитаксел 175 мг/м2 в/в 1-й день, карбоплатин - расчет дозы по AUC6 в/в 1-й день (интервал между курсами химиотерапии составлял 3 недели). Сеансы локальной гипертермии проводились на аппарате Celsius TCS (Германия), который позволяет осуществлять эффективное термическое воздействие при глубоко расположенных опухолях. Локальная гипертермия применялась 2 раза в неделю, 10 сеансов, за 2 часа до облучения или непо-

средственно сразу после введения химиопрепаратов в течение 45-60 минут при температуре 41-43 °C. Результаты. Непосредственная общая эффективность предоперационной ТХЛТ была достаточно высокой и составила 91,7%, включая полную регрессию - 3 (25%) и частичную регрессию - 8 (66,7%), что было подтверждено морфологическим исследованием. Стабилизация опухолевого процесса зафиксирована в 1 (8,3%) случае, прогрессирования заболевания выявлено не было.

Лучевая терапия переносилась удовлетворительно и была завершена у всех больных в запланированном объеме. При достижении СОД 40 Гр в 1 (8,3%) случае зафиксирована слабость I степени и в 1 (8,3%) случае - отсутствие аппетита. При проведении химиотерапии по схеме паклитаксел/карбо-платин основными видами токсичности явились артралгия/ миалгия - 6 (50%) и обратимая алопеция - 7 (58,3%). Гематологическая токсичность проявлялась лейкопенией - 4 (33,3%) и тромбоцитопенией - 2 (16,7%). Во всех случаях выраженность симптомов соответствовала I степени. Осложнения химиотерапии носили кратковременный характер и достаточно хорошо купировались назначением симптоматической терапии. Во время сеансов локальной гипертермии ни в одном случае не было отмечено непереносимости или дискомфорта в зоне теплового воздействия. Использование локальной гипертермии не влияло на продолжительность курса химиолучевой терапии и сроки проведения хирургического лечения. Оперативное вмешательство проводили через 3 недели после окончания ТХЛТ. В результате проведения предоперационной ТХЛТ распространенность первичной опухоли значимо уменьшилась («downstaging»), вследствие чего радикальную операцию удалось выполнить у всех 12-ти больных: лобэктомии - 8 (66,7%), пневмонэктомии - 4 (33,3%).

В процессе выполнения оперативного этапа лечения каких-либо особенностей не отмечено, интраоперационных осложнений, связанных с проведением предоперационной ТХЛТ не наблюдалось. Послеоперационные осложнения развились у 2 (16,7%) больных: в 1 (8,3%) случае была выявлена послеоперационная пневмония оставшейся доли легкого, которая развилась у больного с исходной хронической обструктивной болезнью легких II степени, и в 1 (8,3%) случае - нагноение послеоперационной раны. Развившиеся осложнения были разрешены консервативно и не удлиняли время пребывания больных в стационаре. Послеоперационной летальности не было. При динамическом наблюдении больных НМРЛ в течение 12-14 мес после окончания комбинированного лечения случаев местного рецидива и отдаленных метастазов выявлено не было. Заключение. Предварительный анализ полученных данных свидетельствует о том, что предоперационная ТХЛТ у больных НМРЛ II-III стадии хорошо переносится, приводит к значительной регрессии опухолевого процесса, расширяет показания к хирургическому лечению и демонстрирует обнадеживающие результаты.

Молекулярная генетика нейроэпителиальных опухолей в свете новой классификации опухолей ЦНС ВОЗ (2016)

Мацко М. В.',24, Мацко Д. Е.',234, Моисеенко В. М24, Ули-тин А. Ю.', Иевлева А. Г.5, Имянитов Е. Н.2,3,5 Место работы: 'РНХИ им. проф. А.Л. Поленова -филиал ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова»;

■

2 Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический); 3 Санкт-Петербургский государственный университет; 4 Медико-социальный институт, 5ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург, Россия e-mail: [email protected]

Впервые за всю историю существования классификаций ВОЗ опухолей ЦНС с новым выходом очередной классификации (весна 2016 года), для формулировки полного и окончательного диагноза для некоторых нозологических единиц (диффузная и анапластическая астроцитома, олигодендрог-лиома GII/GIII, первичная глиобластома и др) требуется указывать генетические аберрации. При этом некоторые из них, такие как RELA-транслокация и H3K27M мутация, «привели» в новую классификацию новые нозологические формы -«диффузная глиома средней линии GIV» и «эмбриональная опухоль с многослойными розетками GIV» (соответственно), в результате высокой частоты их встречаемости и наличия прогностической ценности для этих опухолей. Они не так хорошо известны отечественным нейрохирургам и нейроон-кологам как мутация в генах IDH1/IDH2 и коделеция 1p19q, определение которых для постановки диагноза теперь так же обязательно, причем данные аберрации претендуют на важную роль в постановке морфологического диагноза, который на ближайшие 6-7 лет впервые стал морфо-молекулярным. Цель. Выявление частоты встречаемости мутации в генах IDH1/IDH2 и коделеции 1p19q, и определение их роли в дифференциальной диагностике у пациентов с супратенториаль-ными нейроэпителиальными опухолями. Материалы и методы. Проведено проспективное иммуно-гистохимическое и молекулярно-генетическое исследование послеоперационного материала у 163 пациентов с глиомами разной степени злокачественности и редкими нейроэпители-альными опухолями. При ИГХ исследовании использовались следующие антитела: GFAP, Syn, NSE, NB и Ki-67. После морфологической и иммуногистохимической верификации диагноза выявлялись мутации в генах IDH1 и IDH2 при помощи методики анализа кривых плавления ПЦР-продуктов с высоким разрешением (HRMA - High Resolution Melting Analysis) с последуюшим секвенированием ДНК. Сочетанная делеция 1p19q определялась методом ПЦР.

Результаты. Реже всего IDH1 (R132H) мутация встречалась в первичной глиобластоме/глиосаркоме - у 3-х из 69 больных (4,3%). Более чем в половине случаев она наблюдалась у пациентов с доброкачественными (GII) и анапластическими (GIII) астроцитомами, олигодендроглиомами и смешанными олигоастроцитомами GII/GIII, а так же гемистоцитарной астроцитомой. Практически с равной частотой данная мутация присутствовала в таких редких нейроэпителиальных новообразованиях как эмблиональные опухоли ЦНС (нейро-бластома GIV и ганглионейробластома GIV) и анапластиче-ская ганглиоглиома GIII - 36,3% (у 4-х из 11 больных) и 35,3% (у 6-ти из 17 пациентов) соответственно. Частоту встречаемости коделеции 1p19q мы оценили у 129 больных. Более чем в половине случаев (75%) она была выявлена у пациентов с доброкачественными и ана-пластическими олигодендроглиомами и смешанными олигоастроцитомами (в 12 из 16 случаев). Что касается диффузной астроцитомы и анапластической астроцитомы, то коделеция 1p19q присутствовала в них значительно реже - 12,5% и 22,7% соответственно. У больных с ана-пластической ганглиоглиомой - в 26,7% случаев и в 25,0% у пациентов с гемистоцитарной астроцитомой. Ни у одного из 54 пациентов с первичной глиобластомой/глиосаркомой

и 6 больных с эмблиональными опухолями ЦНС коделеция 1p19q не встречалась.

Заключение. Согласно результатам большинства зарубежных работ и данным наших исследований наличие мутации в генах IDH1/IDH2 и коделеции 1p19q оказывают позитивное влияние на показатели безрецидивной и общей выживаемости особенно если встречаются одномоментно. Помимо этого, с учетом частоты их встречаемости (порой полярно разной для разных нозологических единиц) две эти аберрации в ряде случаев можно использовать как дополнительные факторы в дифференциальной диагностике. Однако, не следует забывать о том, что IDH1/2 мутация, хоть и редко, но может встречаться в первичной глиобластоме, поэтому не нужно слепо разделять первичные от вторичных глиоб-ластом (в которых эта мутация встречается очень часто), опираясь только на один этот признак.

В данном случае крайне важны тщательный сбор анамнеза (наличие в анамназе астроцитомы GII/GIII) и данные гистологического исследования (присутствие внутриопухолевой морфологической гетерогенности). А коделеция 1p19q не так уж и редко наблюдалась в анапластической ганглиоглиоме (более чем в четверти случаев). Поэтому, утверждение в последней классификации ВОЗ (2016) о том, что если имеется коделеция 1p19q, то опухоль следует рассматривать как олигодендрог-лиому или олигоастроцитому, весьма спорно. Для определения прогноза эти аберрации более чем убедительны, но для дифференциальной диагностики они скорее носят вспомогательный характер, за исключением, пожалуй, одной ситуации - сочетанная делеция 1p19q не встречается в первичной глиобластоме/глиосаркоме и эмбриональных опухолях ЦНС.

Результаты радиохирургического лечения пациентов с метастазами в головной мозг

к.м.н. Банов С. М.2, д.м.н., проф. Голанов А. В.1, к.м.н. Илья-лов С.Р.2, к.м.н. Ветлова Е. Р.1, Антипина Н. А.1, Дурга-рян А. А.1.

Место работы: 1ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко», г. Москва; 2Центр Гамма Нож, г. Москва e-mail: [email protected]

Симптоматические метастазы в головной мозг (МГМ) встречаются у 8-10% онкологических больных. Частота регистрации МГМ, вероятно, будет возрастать, поскольку общая выживаемость онкологических пациентов увеличивается в связи с совершенствованием лекарственного лечения. Облучение всего головного мозга (ОВГМ) назначается в самостоятельном варианте лечения, или как адъювантное лечение после хирургического или радиохирургического лечения. Проведение ОВГМ обеспечивает контроль как видимых МГМ, так и микрометастазов. В среднем, выживаемость пациентов после проведения ОВГМ в самостоятельном варианте составляет около четырёх месяцев и 6-9 месяцев в случае проведения комбинированного лечения (хирургическое лечение и ОВГМ). В настоящем исследовании проведён анализ результатов лечения пациентов с МГМ, получивших радиохирургическое лечение на аппарате Гамма нож в самостоятельном варианте лечения.

Цель. Изучить показатели общей выживаемости и частоты интракраниальных рецидивов у пациентов с метастазами в головной мозг после проведения радиохирургического лечения в самостоятельном варианте лечения. Материалы и методы. Проведён анализ результатов лечения 416 пациентов с метастазами в головной мозг (178 мужчин и 239 женщин), которые получили только один сеанс радиохирургического лечения. Первичный онкологический диагноз

был представлен не мелкоклеточным раком легкого, раком молочной железы, меланомой, раком почки и колоректаль-ным раком у 120, 115, 93, 63 и 26 пациентов соответственно. У 224 пациентов (53,7%) было множественное (>4) метастатическое поражение головного мозга. Медиана суммарного объема и количества метастазов в головном мозге составила 5,2 см3 (интервал 0,09-56,6) и 4 (интервал 1-39) соответственно. Средняя краевая доза ионизирующего облучения была 21 Гр (диапазон 15-24 Гр). Среднее время клинического наблюдения составило 9,5 месяцев (0,3-102 месяцев). Проведена оценка влияния на общую выживаемость следующих клинических факторов: возраст (< 60 лет в сравнении с >60 лет), число МГМ (>4 в сравнении с <3), суммарный объем МГМ (<5 см3 в сравнении с >5 см3), морфология первичной опухоли (РМЖ, НМРЛ в сравнении с меланомой, РП, КРР), индекс Карновского (>80 в сравнении с <70) и экстракраниальными метастазами («да» в сравнении с «нет»). Результаты. Общая выживаемость пациентов в целом по группе на сроке 12 и 24 месяцев составила 34,6% и 19,9% соответственно. Медиана общей выживаемости после радиохирургического лечения была 7,4 месяцев (95% доверительный интервал (ДИ) - 5,7-8,7).

Локальный контроль МГМ, на сроке 12 месяцев, достигнут у 79,6% пациентов. Выживаемость без развития новых (дистантных) метастазов на сроке 12 месяцев составила 44,1% с медианой времени без прогрессирования 9,6 месяцев (95% ДИ 7,4-16,9).

В многофакторном анализе число МГМ >4 (ОР=1,95; 95% ДИ 1,08-3,52; р=0,026) и наличие экстракраниальных метастазов (ОР=3,53; 95% ДИ 1,29-9,63; р=0,014) ассоциированы с худшей общей выживаемостью, в то время как суммарный объем МГМ <5 см3 (ОР=0,47; 95% ДИ 0,24-0,90; р=0,022) и индекс Карновского >80 (ОР=0,34;95% ДИ 0,17-0,70; р=0,003) ассоциированы с лучшей общей выживаемостью. В группе пациентов с наличием всех благоприятных факторов (группа хорошего прогноза) общая выживаемость на сроке 12 и 24 месяца составляет 96,0% и 58,1% соответственно. При наличии всех неблагоприятных факторов (группа плохого прогноза) общая выживаемость на сроке 12 и 24 месяца составляет 6,8% и 0% соответственно.

Все остальные пациенты вошли в группу промежуточного прогноза, где общая выживаемость составляет на сроке 12 и 24 месяца 48,4% и 21,8% соответственно. Выводы. Проведение радиохирургического лечения пациентов с МГМ обеспечивает в целом по группе медиану общей выживаемости 7,4 месяцев. Хороший функциональный статус (индекс Карновского > 80), ограниченное метастатическое поражение головного мозга (<3 МГМ), суммарный объем МГМ (<5см3) и отсутствие экстракраниальных метастазов являются предикторами лучшей выживаемости пациентов с МГМ. Формирование групп прогноза позволит индивидуализировать лечебную тактику у пациентов с МГМ.

Стереотаксическая радиотерапия ложа удаленного метастаза в головной мозг

Ветлова Е.Р.', Голанов А. В.', Банов С.М.2, Антипина Н.А.', Беляшова А. С.'

Место работы: 'ФГАУ НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, г. Москва; 2Центр Гамма Нож, г. Москва e-mail: [email protected]

Адъювантная радиотерапия является необходимым звеном в обеспечении локального контроля удаленного метастаза в головной мозг (МГМ) после хирургического лечения. Локальные рецидивы МГМ в случае только хирургической

резекции возникают у 46-58% пациентов. Использование облучения всего головного мозга (ОВГМ) после хирургической резекции до недавнего времени считалось стандартом лечения, и согласно рандомизированным исследованиям показало значительное снижение местного рецидива -до 30%. Однако, учитывая развитие нейрокогнитивных расстройств и отсутствие увеличения общей выживаемости у пациентов после ОВГМ в адъювантном периоде, стала чаще использоваться стереотаксическая радиотерапия (СРТ) ложа удаленного МГМ для обеспечения локального контроля. Цель. Установить эффективность адъювантной стереотакси-ческой радиотерапии в режиме гипофракционирования (ГФ) ложа удаленного МГМ.

Материалы и методы. Проведена ретроспективная оценка 134 пациентов (83 мужчины и 51 женщина), которым проведено хирургическое лечение симптоматических МГМ в ФГАУ «НИИ Нейрохирургии им акад. Н. Н. Бурденко» с 2011г по 2015 г. Из них 52 пациентам в послеоперационном периоде проводилась стереотаксическое облучение ГФ ложа удалённого очага головного мозга. Мишень определялась по МРТ с контрастным усилением, как послеоперационная полость и остаточная опухоль с краевым захватом 2 мм. Лечение проводилось на линейных ускорителях «Кибер-нож» или «Новалис» с РОД = 5,5-7 Гр до СОД= 21-27,5Гр. В случае наличия остаточной метастатической опухоли радиотерапия дополнялась интегрированным бустом с РОД= 6-8Гр до СОД= 24-30Гр. Морфология первичной опухоли представлена раком молочной железы, немелкоклеточным раком легкого, меланомой, гинекологическим раком, раком почки, колоректальным раком и метастазами без первично выявленного очага у 42 (31%), 31 (23%), 19 (14%), 13 (10%), 9 (7%), 7 (5%), 10 (7%) пациентов, соответственно.

Результаты. Медиана общей выживаемости в группе только хирургического лечения была 8,1 мес. в сравнении с 13,7 мес. в группе хирургического лечения и СРТ ГФ (р=0,088). Общая выживаемость пациентов в группе только хирургического лечения на сроке 12 мес. составила 34,6% в сравнении с 73,7% в группе хирургического лечения и СРТ ГФ соответственно, а на сроке 24 мес. - 14,9% и 18,4% соответственно. Выживаемость без локального рецидива на сроке 12 мес. в группе только хирургического лечения и в группе хирургического лечения и СРТ ГФ составила 44% и 85,9% соответственно с медианой развития локального рецидива 6,9 и 23,3 мес. соответственно (р=0,0014).

Выживаемость без развития новых метастазов в головной мозг в группе только хирургического лечения в сравнении с группой хирургического лечения и СРТ ГФ составила 48,9% и 53,2% соответственно с медианой наступления дистантного рецидива 10,3 против 12,1 мес. соответственно (р=0,249). Заключение. Проведение адъювантной стереотаксической радиотерапии в режиме гипофракционирования ложа удаленного МГМ обеспечивает лучшие показатели локального контроля в сравнении с группой только хирургического лечения МГМ и хирургического лечения с ОВГМ.

Роль прогностических факторов у взрослых пациентов с медуллобластомой

Пименова М. М., Шарабура Т. М., Ложков А. А., Сыро-лева К.Н., Давыдова О.Н., Максимовских А.Ю. Место работы: ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России», г. Челябинск e-mail: [email protected]

НЕЙРООНКОЛОГИЯ

Введение. Медуллобластома- злокачественная опухоль мозжечка, возникающая главным образом у детей, с наиболее частым метастазированием по оболочкам спинного мозга. Составляет около 20% всех опухолей ЦНС в детском возрасте и около 1% у взрослых. Частота встречаемости 0,5-0,7 случаев на 100 000 детского населения до 15 летнего возраста. Пик заболеваемости приходится на возраст 5-7 лет. По заболеваемости соотношение девочек и мальчиков составляет 1.1:1.7.У взрослых медуллобластома встречается в возрасте от 21 до 40 лет. Чаще всего представлена десмопластическим вариантом. Соотношение мужчин и женщин 2:1. Средняя продолжительность жизни у взрослых составляет 36 месяцев, 5-летняя выживаемость - 78%, 10-летняя 30%, соответственно (HauerstockD, GuiotMC, KasymjanovaG-2013). В настоящее время признан комплексный подход в лечение медуллобластом у взрослых, включающий в себя проведение на первом этапе хирургического вмешательства с максимально возможным и безопасным удалением опухоли с последующим проведением лучевой или химиолучевой терапии.

Цель работы. Изучение результатов комплексной терапии медуллобластом у взрослых.

Материалы и методы. Изучены результаты комплексной терапии 10 пациентов со злокачественными глиомами головного мозга за период с 2012 по 2015 гг. Все пациенты мужского пола. Средний возраст составил 31± 12.8 год. Распределение согласно критериям Chang было следующим: у 10 пациентов изначально опухолевый субстрат был боле 3см (Т 2); при проведении диагностических исследований у 2 из 10 пациентов отмечены метастазы в субарахноидаль-ном пространстве спинного мозга (М3), таким образом 8 пациентов отнесены в группу среднего риска и 2 пациента в группу с высоким риском прогрессирования. Всем пациентам был проведен курс конформного краниоспиналь-ного облучение с РОД-1.8Гр, до СОД-36Гр, далее локально на заднечерепную ямку с РОД -2Гр, до СОД-54Гр; у пациентов с высоким риском прогрессирования дополнительно подведено 9 фракций в дозе 1.8Гр на область краниальных метастазов. У 2-х пациентов группы высокого риска и 3-х среднего риска прогрессирования проведена радиомодификация Винкристин в дозе 1мг/м2 в 1 раза в неделю в течение 3-х недель, с последующим адьювантным проведением 6 циклов ПХТ по схеме PCV.

Результаты исследования. Проведена оценка результатов лечения медуллобластом у взрослых. Медиана наблюдения составила 36 месяцев. Однолетняя общая выживаемость-100%, 3-х летняя 90%, безрецидивная выживаемость составила 100 и 80% соответственно. Безрецидивная выживаемость была выше у пациентов среднего риска прогрессирования в сравнении с группой высокого риска и составила 100% и 90%, а вот показатели обшей выживаемости напротив были выше в группе высокого риска. Токсическая реакция в виде гепатотоксичности 1-2 степени отмечена у 2-х пациентов, в одном случае отмечены проявления нейротоксичности.

Выводы. Риск рецидива - наиболее важный прогностический фактор. Проведение химиотерапии у взрослых сопровождается умеренной токсичностью и обеспечивает высокие показатели выживаемости.

Содержание регуляторов плазминогена в доброкачественных и злокачественных опухолях головного мозга

Кит О. И., Франциянц Е. М, Козлова Л. С., Росторгуев Э. Е, Погорелова Ю. А, Кавицкий С. Э.

Место работы: ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России e-mail: [email protected]

Активаторы плазминогена являются сериновыми протеина-зами, которые в норме, осуществляют санирующие функции, участвуют в росте, ремоделировании ткани, адаптационных реакциях и воспалении. При злокачественных процессах с урокиназой (uPA) и её ингибитором-1 (PAI-1) связывают прогрессию опухолей и неоваскуляризацию. Цель исследования. Сравнительное изучение активаторов плазминогена в метастазах в головной мозг рака молочной железы, злокачественных глиом, менингиом, а также окружающей их ткани.

Материалы и методы. Исследован операционный материал 56 больных (35-72 лет), находившихся на лечении в РНИОИ: 19 метастазов рака молочной железы (РМЖ), 24 глиобластомы, 13 менингиом без перифокального отёка. Гистологический контроль осуществлялся в каждом случае. В супернатанте гомогенатов ткани определяли содержание проурокиназы, урокиназы, протромбокиназы, тромбокиназы (иРА-АГ, uPA-акт, tPA-АГ, tPA-акт), а также их ингибитора PAI-1 (РА1-1-АГ и PAI-1-акт) методами ИФА со стандартными тест-наборами ELISA. Результаты пересчитывали на 1 мг влажной ткани, статистика: сертифицированная программа Statistika 10.

Результаты. Доброкачественные менингиомы, взятые для изучения, не имели перифокального отёка, поэтому в качестве перифокальной зоны исследована гистологически неизменённая ткань, окружающая очаг менингиомы. Эта ткань рассматривалась нами как неповреждённая или условно интактная. Установлено, что в менингиоме содержание иРА-АГ и иРА-акт было выше, чем в перифокальной ткани в 1,7 и 2,1 раза. Количество обеих форм tPA, наоборот, в очаге менингиомы достоверно снижено в 3,9 и 1,8 раза, соответственно. PAI-1-АГ в менингиоме был ниже, чем в её перифокальной ткани в 2,5 раза, а PAI-1-акт имел чёткую тенденцию к повышению. Метаболизм активаторов плазминогена и их ингибитора PAI-1 в очаге доброкачественной менингиомы отличался от гистологически неизменённой ткани. Показатели равновесия иРА-АГ/иРА-акт и tPA-АГДРА-акт в менингиоме ниже, чем в гистологически неизменённой ткани на 24,2% и в 2,2 раза, а РА!- 1-АГ/РАЬ 1-акт - в 3 раза. Вероятно, РА!-1 не может являться продуктом метаболизма доброкачественной менингиомы, т. к. его антигенная форма в опухоли истощена. Коэффициент взаимодействия РАЫ-акт/иРА-акт в опухоли менингиомы ниже, чем в окружающей ткани в 1,8 раза, а коэффициент РАЫ-актДРА-акт - выше в 2,1 раза. В обеих злокачественных опухолях достоверно повышено содержание иРА-АГ и иРА-акт, но, несмотря на это, коэффициент иРА-АГ/иРА-акт значительно повышен только в первичных опухолях и их перитуморозной ткани. Метастатические опухоли содержат в 2,6 раза больше иРА-акт, чем первичные, имеют более чем вдвое пониженный коэффициент иРА-АГ/иРА-акт, сравнительно с условно интактной тканью и более чем в 5 раз ниже, чем в первичной опухоли. В перифокальной зоне метастазов коэффициент иРА-АГ/ иРА-акт не отличался от условно интактной ткани и был в 4,2 раза ниже, чем в аналогичной ткани первичной злокачественной опухоли. Очевидно, что во всех исследованных

образцах опухолевой ткани усилено образование иРА-акт при повышенном содержании иРА-АГ. Однако в первичных злокачественных глиомах иРА-акт в 1,6 раза меньше, чем в доброкачественных менингиомах, а в метастатических опухолях - в 1,7 раза больше.

Что касается tPA-АГ и tPA-акт tPA, мы наблюдали их преобладание в глиобластомах, по сравнению с метастазами РМЖ. Цифровые данные tPA всех остальных исследованных тканей были достоверно понижены, относительно гистологически неизменённой ткани, кроме самой первичной опухоли. Коэффициенты tPA-АГ/tPA-акт всех злокачественных опухолей были повышены на порядок, сравнительно с условной интактной тканью, tPA-АГ/ tPA-акт перифокальной зоны первичных опухолей был повышен в 2,8 раза, а в аналогичной ткани вторичных опухолей - понижен в 1,3 раза.

Наши результаты показали преобладание антигенной формы tPA в тканях первичных злокачественных глиом, против доброкачественных менингиом, и низкое содержание его активной формы. В тканях метастатических опухолей преобладание tPA-АГ, сравнительно с тканью менингиом, было небольшим, но достоверным, и также фиксировалось низкое содержание tPA-акт. Имеющиеся данные могут служить достаточным основанием для предположения о том, что на территории злокачественной опухоли переход tPA-АГ в активную форму затруднён из-за токсического влияния опухоли и/или иных механизмов активации. Напротив, в менингиомах и окружающей их гистологически неизменённой ткани содержание tPA-акт было высоким, а tPA-АГ -снижено только в самой опухоли. В доброкачественных менингиомах процесс активации tPA-АГ, содержащегося в ткани опухоли, в tPA-акт проходил с настолько высокой активностью, что наблюдалось истощение профермента и снижение tPA-АГ/tPA-акт. Напрашивается вывод о том, что доброкачественная менингиома не содержит tPA в качестве собственного метаболита или его количество в опухоли недостаточно для выделения в окружающую среду. РА1-1 во всех злокачественных тканях содержался в достоверно повышенном количестве, относительно условно нормальной ткани, окружающей менингиому, и относительно самой менингиомы также. Существуют убедительные доказательства того, что повышенный уровень активаторов плаз-миногена и РА1-1 в злокачественной опухоли головного мозга коррелирует с её прогрессией, генерализацией и снижением сроков выживаемости пациентов. Высокое количество РА1-1 во всех злокачественных опухолях и их перифокальной зоны (с преобладанием в опухолях) свидетельствует не только об участии ингибитора в злокачественной трансформации и прогрессии, но и о наличии в первичных и вторичных образованиях опухоль-ассоциированного РА1-1. Таким образом, проведённое исследование доказывает непосредственное участие сериновой протеиназы иРА и её ингибитора РА1-1 в метаболизме злокачественных глиом и метастазов РМЖ в мозг. Оба компонента, скорее всего, являются собственными метаболитами первичных и вторичных злокачественных опухолей с последующим перераспределением фракции иРА-АГ в перифокальную область. Роль tPA в этом конкретном случае, вероятно, сводится к защите доброкачественных менингиом, в злокачественных опухолях головного мозга этот активатор плазминогена подавлен. Выводы.

1. Сериновая протеиназа иРА и ингибитор РА1-1 являются метаболитами злокачественных глиом и метастазов молочной железы в мозг.

2. Протромбокиназа не активируется на территории первичных и вторичных злокачественных опухолей головного мозга, находясь в них, в основном, в виде tPA-АГ и уменьшается в ряду: опухоль глиомы, её перифокаль-ная зона, метастаз РМЖ и его перифокальная зона.

3. Менингиомы содержат повышенные количества уроки-назы и PAI-1-акт, относительно окружающей их ткани.

Некоторые факторы роста в тканях новообразований головного мозга различной гистологической структуры

Кит О. И., Франциянц Е. М, Росторгуев Э. Е, Бандов-кина В. А., Черярина Н. Д., Козлова Л. С., Погорелова Ю. А, Козлова М. Б., Ткаля Л. Д.

Место работы: ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Цель исследования. Изучение в сравнительном аспекте уровня некоторых факторов роста в ткани глиобластом, метастазов рака молочной железы в головной мозг и менин-гиом, а также соответствующих перитуморальных зон. Материалы и методы. Дизайн исследования был одобрен этическим комитетом ФГБУ «РНИОИ». Обязательным условием включения в обследование было добровольное информированное согласие всех больных. Исследовали образцы тканей, полученных от 56 больных, поступивших на оперативное лечение в РНИОИ: 24 - глиобластомы, 19 - метастазы рака молочной железы в головной мозг, 13 - менингиомы без перитуморального отека. Гистологический контроль осуществлялся во всех случаях. Возраст больных составил от 35 до 72 лет. В 10% цитозо-льных фракциях ткани, приготовленных на калий-фосфатном буфере рН 7.4, содержащим 0,1% Твин-20 и 1% БСА методом ИФА с использование стандартных тест-систем определяли уровень ростовых факторов - VEGF-А и его рецептора VEGF-R1 (BenderMedSystem, Австрия), VEGF-С и его рецептора VEGF-R3 (BenderMedSystem, Австрия), EGF (Biosource, США), IFR-1 и IFR-2 (Mediagnost, США), TGF-P1 (BenderMedSystem, Австрия). Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета программ MicrosoftExcel (Windows XP).

Результаты. Было установлено, что уровень VEGF A в ткани глиобластом и метастазов был выше, чем в ткани менингиом в 65,5 раза и 80,1 раза соответственно, а VEGF R1- в 2,7 раза и 3,9 раза. При этом уровень VEGF A в ткани глиобластом и метастазов не имел достоверных различий, в содержание VEGF R1 в ткани метастазов в 1,5 раза превышало таковой в ткани глиобластом. Коэффициент VEGF A/VEGF R1 в ткани глиобластом и метастазов был выше, чем в ткани менингиом в 28,1 раза и 24,1 раз соответственно и не имел достоверных различий между уровнем в тканях злокачественных новообразований головного мозга. Уровень VEGF C и VEGFR3 был повышен относительно менингиом только в ткани глиобластом в среднем в 1,7 раза. Коэффициент VEGFC/VEGF R3 был равнозначен во всех исследуемых опухолях. Содержание EGF в ткани глиобластом и метастазов был выше, чем в ткани менингиом в 4,4 раза и 2,9 раза, при этом имея достоверные отличия между показателями в ткани злокачественных новообразований: в ткани глиобластом показатель был выше в 1,5 раза. Повышенным относительно ткани менингиомы был и уровень TGF-P1: в ткани глиобластомы-в 1,9 раза, в ткани метастазов - в 2,6 раза, при этом пока-

■

затель в ткани метастазов превосходил таковой в ткани глиобластом в 1,3 раза.

На наш взгляд особый интерес представляли результаты изучения инсулиноподобных факторов роста. Так в ткани менингиомы уровень ^-1 превосходил показатели в ткани глиобластом и метастазов в 1,3 раза и 1,7 раза соответственно а ^-2 - в 1,8 раза и 3,4 раза соответственно. Оба фактора были выше в ткани глиобластомы относительно ткани метастазов в 1,4 раза и 1,9 раза соответственно ^-1 и ^-2. Учитывая, что ткань перитуморальной зоны менингиом представляет собой по сути интактную ткань головного мозга, можно оценить какие нарушения в системе ростовых факторов произошли при каждом из исследуемых патологических процессов при сравнении показателей со значениями в ткани перитуморальной зоны менингиом.

Так, при глиобластомах резко в 260,7 раза возросла экспрессия VEGFА в ткани злокачественной опухоли и несколько менее выражено в ее перитуморальной зоне - в 105,2 раза (табл). Несмотря на увеличение уровня VEGF-R 1 в опухоли и ее перитуморальной зоне - в 27 раз и 16,2 раза соответственно, соотношение VEGF-А/VEGF-R1, указывающее на долю свободного эндотелиального фактора оказалось повышенным в 9,7 раза и 6,5 раза соответственно. Еще более выраженные изменения уровня VEGF-А найдены в ткани метастазов: в опухоли и окружающих тканях показатель увеличился в 318,1 раза и 138,1 раза соответственно. Содержание VEGF-R1 было увеличено только в ткани неоплазмы в 39,8 раза, поэтому свободного VEGF-А оказалось значительно больше именно в перитуморальной зоне: соотношение VEGF-А/VEGF-R1 было увеличено в ткани опухоли в 8 раз, а в ткани окружающей - в 153,2 раза, т. е. в 19,2 раза выше, чем в ткани метастаза. В ткани менингиом уровень VEGF-А был повышен только в 4 раза, а VEGF-R 1 -в 10,1 раза. В этой связи соотношение VEGF-А/ VEGF-R1 в ткани менингиом оказалось ниже уровня в интактной ткани в 2,5 раза.

Уровень VEGF-С в ткани глиобластомы был повышен в 8,3 раза, в перитуморальной зоне - в 3,5 раза. Содержание VEGF-R3 было повышено в 1,7 раза в ткани опухоли и, напротив, снижено в 1,2 раза в перитуморальной ткани, а соотношение VEGF-С/ VEGF-R3 оказалось повышенным практически одинаково в среднем в 5,2 раза. При метастатическом поражении головного мозга уровень VEGF-С был менее повышен, чем при глиобластомах, ткани метастазов -в 5,4 раза относительно интактной ткани, в перитуморальной ткани - в 1,6 раза, а уровень VEGF-R3 не имел достоверных отличий. Несмотря на это, соотношение VEGF-С/ VEGF-R3 в ткани метастазов было повышено в 5 раз относительно интаткной ткани, как и в ткани глиобластомы, а в ткани пери-туморальной зоны - в 2,5 раза. В ткани менингиом уровень VEGF-С превышал показатели в интактной ткани в 4,4 раза, VEGF-R3 не имел достоверных отличий, а VEGF-С/ VEGF-R3 был выше, чем в контрольных образцах в 5 раз. Содержание EGF в ткани глиобастом и перитуморальной зоны было повышено относительно интактной ткани в 3,2 раза и 1,3 раза соответственно. При метастазах рака в головной мозг уровень этого показателя был повышен только в ткани опухоли в 3,3 раза, но не в ткани перитуморальной зоны. В ткани менингиом содержание EGF было ниже контрольных величин в 1,9 раза.

Уровень TGF-pl был увеличен при злокачественных новообразованиях головного мозга, но не в доброкачественных. Так в ткани глиобластом и их перитуморальной зоны показатель превосходил нормативных значения в среднем в 1,7 раза, при метастазах - в 2,3 раза и 1,8 раза соответственно. В ткани

менингиом показатель не имел достоверных отличий от значений в интактной ткани.

Содержание инсулиноподобных факторов роста в ткани глиобастом и перитуморальной зоны было повышено в равной степени: IFR-1 - в среднем в 2,2 раза и IFR-2 - в среднем в 2,8 раза. При метастазах повышение инсулиноподобных факторов роста найдено только в ткани метатстатической опухоли: IFR-1 и IFR-2 были повышены в среднем в 1,7 раза, тогда в ткани перитуморальной зоны, напротив, уровень IFR-1 и IFR-2 был снижен в 1,5 раза и 2 раза соответственно. Наибольшие уровни инсулиноподобных факторов роста были обнаружены в ткани менингиом: относительно интакной ткани IFR-1 был повышен в 2,8 раза, а IFR-2 - в 5,7 раза. Заключение. Таким образов найдены как общие, так и отличительные особенности в содержании ростовых факторов в ткани опухолевых образований различной гистологической структуры и соответствующих перитуморальных зон. К общим чертам метаболизма ткани опухоли глиобластом, метатстазов рака в головной мозг и менингиом следует отнести увеличение, хотя и разноуровневое, содержания VEGF-А, VEGF-R1, VEGF-С, IFR-1, IFR-2 и и показателя соотношения VEGF-С/ VEGF-R3, Различия заключались в том, что в доброкачественной опухоли не обнаруживалось увеличение уровня VEGF-R3 и TGF-P1, а содержание EGF и показатель соотношения VEGF-А/ VEGF-R1, в отличие от значений в злокачественных новообразованиях, были ниже контрольных величин.

Негативное воздействие темозоломида на нормальную ткань головного мозга в экспериментальной модели in vivo

Цидулко А.Ю.', Айдагулова С. В.'-2), Григорьева Э. В.' Место работы: 'Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт молекулярной биологии и биофизики», г. Новосибирск; 2Новосибирский государственный медицинский университет, г. Новосибирск e-mail: [email protected]

Введение. В настоящее время ведутся активные исследования глиобластомы и поиск оптимальной стратегии лечения. Общепринятая схема лечения глиобастомы представляет собой комбинацию лучевой и химиотерапии, часто на фоне приема противовоспалительных препаратов для предотвращения отека мозга. Однако эффективность лечения по-прежнему остается невысокой. Используемые методы не обладают большой селективностью и могут не только приводить к гибели опухолевых клеток, но и оказывать негативное воздействие на окружающую опухоль нормальную ткань мозга. Известно, что характерной особенностью глиобластомы является высокая инвазивность опухоли, которая во многом зависит от структуры окружающей опухоль нормальной ткани, в частности, от состояния ее внеклеточного матрикса (ВКМ). Нарушения структуры ВКМ ткани мозга могут быть одной из причин ускоренного развития опухолей и возникновения рецидивов. К сожалению, на данный момент влияние современной схемы лечения глиобластомы на нормальную ткань мозга практически не изучено.

Цель. Изучение влияния темозоломида и дексаметазона на структуру внеклеточного матрикса нормальной ткани головного мозга на модели экспериментальных животных. Материалы и методы. Исследование проводили на здоровых самцах крыс линии Wistar (n=59). Проводили сравнительный анализ воздействия на ВКМ нормальной ткани головного мозга коммерческих препаратов темозоломида (Темодал, Темозоло-

мид-Тева и Темцитал) в дозе, соответствующей одному курсу лечения (п/о 150мг/м2/сут в течение 5 дней). Также анализировали воздействие комбинации темозоломида и дексаметазона и отдельно дексаметазона в терапевтической и шоковой дозах на структуру ВКМ. Состояние внеклеточного матрикса после применения исследуемых препаратов оценивали по уровню экспрессии таких основных компонентов ВКМ в ткани мозга как протеогликаны (синдекан-1, глипикан-1, перлекан, верси-кан, бревикан, NG2, декорин, бигликан, люмикан). Экспрессию протеогликанов определяли методом ОТ-ПЦР в реальном времени, а также подтверждали на белковом уровне с помощью иммуногистохимического окрашивания. Результаты. Было показано, что использование темозоло-мида приводит к значительному снижению общего уровня экспрессии протеогликанов в нормальной ткани головного мозга крысы. Наибольший эффект наблюдается для экспрессии синдекана-1, перлекана и люмикана (снижение в 2 и более раза). Известно, что синдекан-1 играет важную роль в ней-рогенезе, миграции клеток и аксональном наведении, а пер-лекан - в васкуляризации ткани. Снижение их экспрессии может приводить к гипоксии и нарушению структуры нервной ткани. Несмотря на снижение общего уровня экспрессии протеогликанов, было показано, что под влиянием темозоло-мида увеличивается экспрессия декорина, а использование комбинации темозоломида и дексаметазона приводит также к увеличению экспрессии NG2. В недавних исследованиях было показано, что высокие уровни экспрессии декорина и NG2 ассоциированы с низкой выживаемостью пациентов с диагнозом глиобластома, а также развитием устойчивости к лучевой и химиотерапии. Таким образом, общий паттерн экспрессии протеогликанов под воздействием темозоломида и дексаметазона значительно изменяется, что свидетельствует о значительном нарушении структуры внеклеточного матрикса нормальной ткани головного мозга после воздействия этих препаратов.

Заключение. Применение темозоломида и высоких доз дек-саметазона при терапии глиобластомы оказывает негативное воздействие на структуру внеклеточного матрикса нормальной ткани головного мозга, окружающей опухоль, что может создавать благоприятные условия для активного роста опухолевых клеток, и, следовательно, возникновению рецидивов заболевания.

Стереотаксическая лучевая терапия в режиме гипофракционирования при больших интракраниальных метастазах на аппарате Гамма нож. Гамма нож

Князев С.М.', Екимов А.А.', Асеев Н.И.', Вальков М.Ю.2 Место работы: 'ОКБ ХМАО Югры Окружной онкологический центр г. Ханты-Мансийск; 2ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет», г. Архангельск e-mail: [email protected]

Цель исследования. Оценка эффективности стереотакси-ческой радиохирургии при крупных метастатических очагах и оценка непосредственных результатов лечения. Материалы и методы. На сегодняшний день нет четких рекомендаций в лечении пациентов с крупными метастатическими очагами в головном мозге.По канонам онкологии данные пациенты относятся к группе онкологических больных с отдаленными метастазами, что является резко неблагоприятным фактором, отягощающим прогноз заболевания, считаются некурабельными. Средняя продолжительность жизни составляет менее 6-8 месяцев, без лечения. Согласно

протоколам RTOG 95-05 дозы радиации ограничиваются размеров очага,15 Гр для опухоли масимальным размером 3-4 см. Далее встает вопрос тактики для метастазов более 4 см и если пациенту отказано в хирургическом лечении. Наиболее часто в данном случае используются дозы 24 Гр за 3 фракции. Мы приняли тактику, принятую в центре гамма нож г. Москва, однократно подводится доза в 12 Гр, далее МРТ контроль через 4 недели с оценкой динамики. Принцип стере-отаксической радиохирургии заключается в использовании множественных источников гамма-излучения (радиоактивный кобальт-60), равномерно расположенных по полусфере, в центре которой фиксируется голова пациента. При этом воздействие от каждого из них в отдельности не оказывает повреждающего действия на мозг, но, сходясь в одной точке (в изоцентре), они дают суммарное излучение, способное разрушить биологическую ткань. Точность облучения составляет доли миллиметра. Для радиотерапии и радиохирургии установки должны соответствовать определенным требованиям: точность подведения дозы - 3%, пространственное разрешение - 1 мм. Радиохирургия проводилась на аппарате Leksell Gamma -Knife Perfexion с источником Со -60.0плата случая производилась в рамках ОМС. Так, как аппарат Гамма нож в ХМАО, является первым государственным аппаратром, то окружные пациенты дополнительные средства не оплачивали. Изображения получены с помощью компьютерного томографа GE Lightspeed, МРТ GE -3,0 Т. За период с 2014 г. по декабрь 2015 г. 8 пациентам с метастазами в головной мозг, проведено лечение в режиме гипофракционирова-ния, со статусом ECOG-ВОЗ 0-1. Всем пациентам до начала лечения проводилось контрольное КТ и МРТ исследование для оценки локально статуса, ПЭТ-КТ(по показаниям). Метастазы рака почки 2 случая, колоректальный рак 2, рак лекого 2 (гистология аденокарцинома), 2 случая метастаза рака молочной железы. Средний возраст пациентов составил 62 года.Средний размер 27см3.Планирование проводилось в программе Gammaplan, с алгаритмом TMR10.Оценка плана по 50% изодозе покрывающая видимую границу опухоли, с отступом в 1 мм. Для метастазов использовались разовые дозы 12Гр.Всем пациентам через 4 недели проводился МРТ контроль с котрастным усилением, с шагом 1 мм. При контроле отмечалась положительная динамика, уменьшение размеров очага более чем на 50%, что в последующем позволило провести радикальное лечение.

Результат. Эффект лечения оценивался каждые 3 месяца. Полный регресс опухоли через 3 месяца наблюдался у 4 пациентов. Образование не визуализировалось на МРТ.У одного пациента образование визуализировалось на МРТ, но накопления радиофарм препарата С-метионин не наблюдалось. 3 пациента умерли от экстракраниальной прогрессии. Выводы. Стереотаксическая лучевая терапия в режиме гипофракционирования может быть проведена пациентам с большими метастатическими очага. Дает шанс на увеличение продолжительности и качества жизни пациента.

Значение клинических, рентгенологических и морфологических прогностических факторов при лечении первичных супратенториальных инфильтративных глиом низкой степени злокачественности (WHO Grade II)

Милюков С. М.', Паньшин Г. А.2, Харченко Н. В.', Канда-кова Е. Ю.2, Измайлов Т. Р.2

Место работы: 'Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образова-

■

ния «Российский университет дружбы народов» (РУДН) Министерства образования и науки Российской Федерации, г. Москва; 2Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр рентгенорадиоло-гии» (РНЦРР) Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва e-mail: [email protected]

Цель исследования. Выявление прогностически значимых факторов, влияющих на показатели общей выживаемости пациентов с первичными супратенториальными инфиль-тративными глиомами низкой степени злокачественности (ГНСЗ) (WHO Grade II).

Материалы и методы. В ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ с 2000 по 2013 годы проведено лечение 107 больным с ГНСЗ (WHO Grade II). Медиана наблюдения составила 5,6 лет. По данным морфологической верификации у 57 (53%) пациентов была диагностирована диффузная астроцитома, у 36 пациентов (34%) - олигодендроглиома, а у 14 (13%) - олигоастроци-тома. Среди больных было 52 (49%) женщины и 55 (52%) мужчин. Возраст фиксировался на момент морфологической верификации диагноза. При этом, средний возраст составил 39,5 лет (стандартное отклонение +/- 12,0), а медиана возраста - 36,3 лет. Также необходимо отметить, что у 64 (60%) пациентов возраст был < 40 лет, а у 43 (40%) - >40 лет. До начала лечения у всех пациентов оценивалось функциональное состояние по шкале Карновского (распределение составило от 50 до 100%), наличие или отсутствие психических и когнитивных нарушений, наличие или отсутствие эпи-синдрома, острота дебюта заболевания, распространенность первичной опухоли, накопление опухолевым образованием контрастного препарата.

Так, индекс Карновского (ИК) 50-70% был у 26 (24%) больных, а ИК 80-100% у 81 (76%) больного. Различной степени выраженности нарушения психики или когнитивные расстройства имели 78 (73%) пациентов, а у 29 (27%) таких нарушений не было. Эпилептический синдром (эписиндром) отмечен у 76 (71%) пациентов, при этом, у 31 (29%) больного эписиндрома не было выявлено. В 10 (9%) случаях зафиксировано острое начало развития заболевания, сопровождавшееся нарастанием очаговой неврологической симптоматики имитирующее развитие инсульта (в последующем диагноз острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) не был подтвержден), при этом, у 97 (91%) пациентов отмечено постепенное развитие симптомов опухолевого процесса. Распространенность опухолевого образования и способность опухоли к накоплению контрастного препарата оценивалась по данным МРТ головного мозга (ГМ) в режимах T2-, FLAIR и Т 1-, Т 1- с контрастом, соответственно. При этом, были выделены 3 группы пациентов при оценки распространенности опухоли: 1) 27 (25%) больных с наличием дислокационного синдрома (ДС) (размер опухоли любой, отмечается смещение срединных структур ГМ и компрессия желудочков ГМ), 2) 28 (26%) больных имели максимальный линейный размер опухолевого образования > 6см (отсутствует смещение срединных структур ГМ и компрессия желудочков ГМ), 3) у 52 (49%) пациентов максимальный линейный размер опухолевого образования составил < 6см (отсутствует смещение срединных структур ГМ и компрессия желудочков ГМ).

Накопление контраста опухолью было зафиксировано у 19 (18%) больных, в то время как у 88 (82%) пациентов опухолевое образование не накапливало контрастный препарат. На первом этапе лечения 28 (26%) больным была выполнена радикальная резекция, 41 (38%) пациенту субтотальное удаление опухолевого образования, при этом, 38 (36%)

пациентам с целью верификации диагноза проведена стере-отаксическая биопсия (СТБ). Оценка степени хирургической резекции опухоли проводилась по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) ГМ с контрастом. На втором этапе лечения 53 (50%) пациентам был проведен курс радиотерапии (РТ) до развития прогрессирования, а 54 (50%) пациента прошли курс радиотерапевтического лечения после того как был диагностирован рецидив. РТ проводилась в режиме стандартного фракционирования с разовой очаговой дозой (РОД) 1,8-2Гр или в режиме гипофракционирования с РОД 3Гр с подведением к мишени облучения радикальных суммарных очаговых доз (СОД) 45-64Гр. Расчет эквивалентной СОД (экв. СОД) проводился при помощи LQ-модели, при этом, значение а/в = 6,8Гр (Milyukov S., Lysak Yu., Panshin G., Kharchenko N., Golub S., Izmailov T. Clinical radiobiology of infiltrative low grade gliomas (grade II), RAD-conference 2016).

Результаты. Оценка результатов исследования проводилась по показателю общей выживаемости (ОВ) с использованием модели пропорциональных рисков (регрессия Кокса) (SPSS Statistics 20). В итоговое уравнение регрессии Кокса были включены гистология, возраст, индекс Карновского, психический статус, эписиндром, дебют заболевания, распространенность опухоли, способность опухоли к накоплению контрастного препарата и степень хирургической резекции опухолевого образования.

По данным многофакторного анализа риск летального исхода был статистически значимо выше у пациентов с верифицированным диагнозом диффузной астроцитомы по сравнению пациентами, у которых были выявлены ГНСЗ с олигоден-дроглиальным компонентом (р=0,001, Hazard Ratio (HR) = 43,084), а также при наличии у пациентов возраста > 40 лет по сравнению с пациентами в возрасте < 40 лет (р=0,038, HR = 5,565). Необходимо отметить, что статистически значимо на показатель ОВ повлияла распространенность опухоли (р=0,035), при этом, риск развития летального исхода был меньше у пациентов с максимальным размером опухоли < 6см (р=0,033, HR = 0,027) и > 6см (р=0,070, HR = 0,223) по сравнению с пациентами у которых по данным МРТ ГМ было выявлено наличие ДС.

Статистически достоверно повышалась вероятность наступления летального исхода у пациентов с ИК 50-70% (р=0,001, HR = 22,920) по сравнению с пациентами, у которых ИК составил 80-100%, в то время как при наличии эписиндрома риск летального исхода был достоверно меньше, чем у пациентов без судорожного синдрома в клинической картине заболевания (р=0,054, HR = 0,180). Такие факторы прогноза, как психический статус (р=0,175, HR = 0,180), дебют заболевания (р=0,648, HR = 1,386), способность опухоли к накоплению контрастного препарата (р=0,786, HR = 0,708) и степень хирургической резекции опухолевого образования (р=0,139, HR = 0,177) не оказали статистически значимого влияния риск летального исхода.

Заключение. Значимыми факторами прогноза для супратен-ториальных инфильтративных глиом низкой степени злокачественности (WHO Grade II) по результатам проведенного исследования являются гистологическая форма опухоли, возраст пациента на момент постановки диагноза, распространенность первичного опухолевого образования, функциональное состояние пациента (индекс Карновского) и наличие эписиндрома до начала лечения.

При этом, диффузная астроцитома, возраст > 40 лет, наличие дислокационного синдрома и максимальный линейный размер опухоли > 6см, ИК 50-70%, а также отсутствие эпи-синдрома являются неблагоприятными прогностическими

факторами. В тоже время такие факторы прогноза, как психический статус, дебют заболевания, способность опухоли к накоплению контрастного препарата и степень хирургической резекции не оказались значимыми. Результаты данного исследования создают основу для формирования новых подходов при определении прогноза у пациентов с ГНСЗ WHO Grade II, что может способствовать разработке дифференцированных программ комплексного и комбинированного лечения данной нозологической категории.

Современное состояние нейроонкологической службы ФГБУ РНИОИ г. Ростова-на-Дону

Росторгуев Э. Е., Кит О. И., Франциянц Е. М., Кавицкий С. Э, Атмачиди Д. П., Кузнецова Н. С., Ядрышникова Г. Н., Пан-дова О. В., Поркшеян Д. Х. Место работы: ФГБУ РНИОИ e-mail: [email protected]

Внедрение эффективных методов лечения нейроонкологи-ческих больных является актуальной задачей. Известно, что открытая территориальная конкуренция нейрохирургических отделений с их материальной и интеллектуальной базой представляет пациенту реальный выбор качества оказания специализированной помощи.

Цель работы. Анализ нейроонкологической службы ФГБУ РНИОИ г. Ростова-на-Дону с момента основания отделения по настоящее время.

Материалы и методы. Для работы послужили отчеты научно-аналитического и статистического отдела ФГБУ РНИОИ с 2002 по 2016 годы.

30 коечное отделение нейроонкологии ФГБУ РНИОИ сформировано академиком РАН Сидоренко Ю. С. в мае 2002 года, первым в РФ в составе онкологических НИИ. Целью формирования отделения послужила необходимость создания научной базы, разработка и распространение оптимальных решений для комплексного лечения больных с первичными и метастатическими опухолями ЦНС и позвоночника. За период с 2002 года в отделении пролечено 7447 больных. Выполнено 4196 оперативных вмешательств, из них 36% при первичных опухолях ЦНС, 24% при метастатическом поражении головного мозга, 5% оперативных вмешательств при опухолях спинного мозга, 12% при метастатическом поражении позвоночного столба, при опухолях костей черепа -6%, другие оперативные вмешательства- 17%. Научные разработки отделения сформулированы и представлены в 3 докторских, 10 кандидатских диссертациях. За период с 2002 года опубликовано 98 статей в центральной, местной и зарубежной печати. Издано 4 монографии. Получено 35 патентов в области нейроонкологии и нейрохирургии.

В 2015-2016 годах отделение полностью реконструировано. В состав отделения введен операционный блок, совмещенный с блоком нейрореанимации. При реконструкции блоков нейрореанимации, операционных и лечебной зоны предусматривалось четкое и рациональное зонирование помещений, разделение технологических потоков, кратчайшие технологические графики движения между основными функциональными отделениями. Операционные, блок реанимации оснащены технологическим оборудованием, согласно приказа Минздрава России № 930н.

Сегодня в ФГБУ РНИОИ МЗ РФ осуществляется высокотехнологичная нейрохирургическая помощь пациентам, включая детей, с широким спектром хирургических заболеваний центральной нервной системы. Лечение пациентов с первичными внутримозговыми опухолями и метастатическим

поражением головного мозга составляет сложную и существенную часть объёма работы нашего учреждения. Кроме этого, в нашей клинике мы оказываем нейрохирургическую помощь при гидроцефалии у взрослых и у детей, а также при пороках развития головного, спинного мозга и позвоночника в детском возрасте, дегенеративных заболеваниях позвоночника. В работу отделения внедрена функциональная нейрохирургия в лечении выраженных болевых синдромов и спастичности. Выполняются реконстуктивно-пластические оперативные вмешательства при постравматических дефектах свода черепа с использованием трехмерного моделирования и изготовления индивидуального титанового имплантата. Для достижения необходимых результатов в арсенале ФГБУ РНИОИ МЗ РФ на сегодняшний день имеются современные методы нейронавигации: компьютерная и магнитно-резонансная томография с соответствующим программным обеспечением, нейрохирургический микроскоп последнего поколения «Carl Zeiss» OPMI PENTERO (Германия) с блоком флюороско-пической навигации, станция «Stealth Station S7» Medtronic (США) с блоками электромагнитной и оптической навигации. Кроме этого, материально-техническая база отделения нейро-онкологии располагает операционными столами с системами жесткой фиксации головы, высокоскоростными электрическими краниотомами, холодноплазменными и высокочастотными хирургическими коагуляторами, ультразвуковыми нейрохирургическими аспираторами, системой нейроэндоско-пии, системой нейрофизиологического мониторинга, системой безрамной биопсии опухолей головного мозга. Результаты. Таким образом, в рамках одного учреждения (ФГБУ РНИОИ) пациент с нейрохирургической патологией получает уникальную возможность проведения комплексного лечения, а созданные возможности нейрохирургического этапа лечения в сочетании с материально-техническим и научным комплексом в ФГБУ РНИОИ г. Ростова-на-Дону позволяет минимизировать нарастание неврологического дефицита после оперативного вмешательства, а самое главное - поддерживает качество жизни на должном уровне у столь тяжёлого контингента нейроонкологических (нейрохирургических) больных.

Лечение больных с метастазами рака легкого в головной мозг

Куржупов М. И., Зайцев А. М, Потапова Е. А., Кирсанова О. Н. Место работы: Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена - филиал федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва e-mail: [email protected]

Цель. Оценить отдаленные результаты лечения больных с метастазами рака легкого в головном мозге, выявить факторы, влияющие на выживаемость этих больных. Материалы и методы. В исследование включили 129 больных с метастазами рака легкого в головном мозге, которым выполнили микрохирургическое удаление метастаза в период 2008-2015 гг. Средний возраст составил 57,8 ± 8,6 года (3479 лет). Экстракраниальные МТС выявили у 74 (57,3%) пациентов, наиболее часто диагностировали МТС в легкие и кости. У 58 (44,9%) больных выявили более одного МТС в головном мозге. У 80 пациентов (62,0%) гистологически верифицирован аденогенный рак, у 36 (27,9%) плоскоклеточный, у 7 (5,4%) -мелкоклеточный, у 6 (4,6%) крупноклеточный рак. Среди всех пациентов с аденокарциномой у 18 пациентов проведено

■

ПЦР исследование на наличие активирующих мутаций в 21 экзоне гена EGFR типа L858R (e.2573T>G) (NM 005228.3), предполагающих чувствительность опухоли к терапии Гефи-тинибом и Эрлонитинибом, а также транслокации гена ALK, предполагающих чувствительность к Кризотинибу. Выявлено лишь 7 пациентов с наличием активирующей мутации гена EGFR либо ALK, у 11 её не обнаружено. Важно отметить, что у 50 пациентов метастазирование в головной мозг стало первым проявлением рака легкого.

Результаты. Медиана общей выживаемости составила 12,4 мес (интерквартильный размах 6-19 мес), медиана безрецидивной (в отношении контроля зоны операции в головном мозге) - 11,0 месяцев (интерквартильный размах 5-17 мес). Общая выживаемость достоверно зависела от RPA класса (р = 0,01), гистологической природы опухоли, степени радикальности удаленной метастатической опухоли, наличия экстракраниальных очагов, объема и характера проведенного лечения после нейрохирургической операции характера выполненной нейрохирургической операции. Выводы. Хирургическое лечение солитарных МТС рака легкого улучшает качество жизни этой неблагоприятной прогностической группы пациентов и создает условия для их дальнейшего лечения.

Метастатическое поражение головного мозга при онкогенитальной патологии

Неродо Г. А., Владимирова Л. Ю., Калабанова Е. А., Ростор-гуев Э. Е., Кабанов С. Н.

Место работы: ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Цель. Оценить сроки возникновения метастазов в головной мозг при онкогенитальной патологии, локализацию очагов, клиническую картину при метастазировании. Материалы и методы. По поводу метастазирования злокачественных опухолей гениталий в головной мозг в отделении нейронкологии ФГБУ РНИОИ МЗ РФ с 2005 по 2016 гг. прооперировано 14 больных, возрастной диапазон на момент обращения по поводу метастазирования в головной мозг от 25 до 64 лет (средний возраст 47 лет). Результаты. Из 14 больных у 7 (50% из всех больных) первичной опухолью являлись злокачественные опухоли яичников, у 4 больных - рак тела матки (28,6%), у 2 - рак шейки матки (14,3%), у одной - хорионкарцинома (7,1%). Среди больных злокачественными новообразованиями яичников у 6 больных гистологическая структура опухоли -аденокарцинома, у одной пациентки - злокачественная гранулезоклеточная опухоль. Стадия III по классификации FIGO диагностирована у 3 (42,9%) больных злокачественными новообразованиями яичников, у 4 (57,1%) больных изначально при обращении в ЛПУ для лечения первичной опухоли установлена IV стадия.

Среди 4 больных раком эндометрия, III стадия заболевания у 2 пациенток (50%), II стадия - у одной больной (25%), I стадия - также у одной женщины (25%).

У одной больной раком шейки матки диагностирована IIb стадия заболевания (гистологически низкодифференциро-ванная плоскоклеточная карцинома), у второй - III стадия (железисто-плоскоклеточный рак).

От момента выявления первичной опухоли до момента выявления метастазирования в головной мозг прошло от 1 месяца до 60 месяцев (в среднем 24 месяца). Среди больных злокачественными опухолями яичников (7 человек) метастазы в головном мозге диагностированы в сроки от 17 до 44 меся-

цев (в среднем 30,8 месяцев). У больных раком эндометрия (4 пациентки) сроки выявления метастазов в головной мозг (от момента выявления первичной злокачественной опухоли гениталий) составили от 6 до 12 месяцев (в среднем 9,7 месяцев). У двух больных раком шейки матки сроки до выявления метастазов в головной мозг составили 21 и 60 месяцев. У пациентки с хорионкарциномой метастаз в левую лобную долю головного мозга выявлен через 1 месяц после диагностирования хорионкарциномы и начала проведения химиотерапии. По локализациям метастатических очагов в головном мозге было выявлено следующее распределение - у 5 пациенток (35,7%) было выявлено по 2-4 очага, у остальных (9 человек, 64,3%) - по одному очагу. Поражение левой лобной доли головного мозга отмечено в 2 случаях, левой височной - у одной пациентки, левой затылочной - у 2 больных, левой теменной - у одной пациентки. По одному случаю выявлено поражение левой лобно-теменной доли головного мозга и левой теменно-височной области. Метастатические очаги в правой лобной доле головного мозга обнаружены у 2 больных, правой лобно-теменной - у одной пациентки, правой теменной - у 3. В правой височно-заты-лочной доле локализовался метастатический очаг у одной больной, также и в правой височной (1 пациентка). В правой гемисфере мозжечка метастазы выявлены у 2 больных, а у одной - в левой гемисфере мозжечка. Кроме того, в одном случае нашего наблюдения выявлен метастаз в центральные извилины.

В пяти наблюдениях больных злокачественными новообразованиями яичников выявлены единичные метастатические очаги в головном мозге, у одной больной выявлено 2 очага, 4 очага - у еще одной пациентки. Чаще поражались правые отделы головного мозга (8 метастатических очагов справа против 3 очагов слева).

У больных раком эндометрия, метастазы аденокарциномы в головной мозг чаще наблюдались единичные (3 пациентки), в одном случае выявлено 2 метастатических очага (правая лобная доля головного мозга и правая центральная извилина). У одной больной раком шейки матки при генерализации заболевания выявлено 2 метастатических очага в головном мозге (левая лобная и левая теменно-височная области), у еще одной - одиночный очаг в левой лобно-теменной области. Появление метастазов в головном мозге, как правило, сопровождается характерной неврологической симптоматикой. По нашим наблюдениям, чаще всего пациенток беспокоила головная боль (у 8 больных), головокружение (5 случаев), слабость в конечностях (5 случаев), общая слабость (4 случая). Реже отмечались судороги (2 пациентки), нарушение речи (2 пациентки), потеря сознания (1 больная), раздражительность (1 пациентка), рвота (1 больная), шаткость походки (1 больная), нарушение памяти (1 пациентка). На отсутствие движения в левых конечностях предъявляла жалобы одна больная.

Заключение. На основании представленных данных следует, среди изученных нами больных, чаще всего метастазы в головной мозг возникали у больных раком яичников, затем телом матки, шейкой матки. Самый короткий срок от момента выявления первичной опухоли до диагностирования метастатического поражения головного мозга 1 месяц (у больной хорионкарциномой), у больных раком тела матки он равен в среднем 9,7 месяцев, у больных раком яичников - в среднем 30,8 месяцев. Метастатическое поражение головного мозга имеет свои клинические особенности, которые должны учитываться при клинико-лабораторной диагностике с целью более раннего выявления патологических очагов в головном мозге и последующего лечения.

Двухэтапное лучевое лечение опухолей головного мозга

Семикоз Н.Г.',2, Кардаш А.М23, Куква Н. Г.', Личман Н.А.', фефелова Никулина Н. В.', Бондарь А. В.'-2 Место работы: 'Республиканский онкологический центр имени профессора Г. В. Бондаря; 2Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, 3Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение

e-mail: [email protected]

Ежегодно в мире регистрируются 10,9-12,8 на 100 000 населения первичных доброкачественных и злокачественных опухолей головного мозга, наблюдается тенденция неуклонного роста заболеваемости. Опухоли головного мозга составляют 1.4-2.3% от общего числа онкологических заболеваний. Сложной категорией нейроонкологических пациентов остаются больные с большим объемом опухоли, отеком головного мозга и выраженной неврологической симптоматикой. Цель. Оптимизировать методики лечения больных первичными опухолями головного мозга с выраженной неврологической симптоматикой, осложненным течением. Материалы и методы. В 2006-15 гг. в РОЦ проведена конформная лучевая терапия 1431 пациенту с первичными опухолями головного мозга. В два этапа получили лечение 581 больной, из них 344 в послеоперационном периоде и 237 пациентов как самостоятельный вид лечения. В объем облучения включалась граница или ложе опухоли, визуализируемая на КТ и МРТ + до 2 см здоровой мозговой ткани в зависимости от гистологической структуры. Лучевое лечение на всем протяжении проходило на фоне противо-отечной терапии.

Двухэтапная методика лучевой терапии проводилась при: размерах опухоли более 6 см в наибольшем измерении; признаках выраженного отека мозга на КТ или МРТ, сдавлении желудочков мозга; локализации опухоли в стволе мозга; ослабленном состоянии пациента (индекс Карновского < 50). На первом этапе суммарные очаговые дозы доводились до 30-40 Гр, с последующим 3-х недельным перерывом в лечении. Затем повторные КТ-разметка и планирования, в ходе которых оценка динамики процесса. Второй этап проводился до СОД 60-70 Гр.

Результаты. Лечение проведено у 573 из 581 (98.6%) пациентов пролеченных по двухэтапной методике. Прослежена общая одно и двухлетняя выживаемость пациентов, пролеченных до 2014 г. по группам в зависимости от гистологической структуры: высокодифференцированные опухоли (G1-G2) - 97 и 93%, низкодифференцированные опухоли (G3-G4) - 86 и 71%, опухоли без верифицированной гистологической структуры - 89 и 74% соответственно. Заключение. Проведение лучевой терапии в два этапа, использование конформного облучения с оптимизацией доз-ного распределения при большом объеме опухоли и пери-фокальном отеке позволяет подвести более высокую дозу к опухоли, избежать выраженных реакций и осложнений.

Иммунотерапия злокачественных глиом: современное состояние проблемы и перспективные направления

Борисов К. Е.

Место работы: АО «Верофарм» e-mail: [email protected]

Основные положения лекции. Несмотря на внедрение в стандарты терапии злокачественных глиом темозоломида (при вновь выявленной глиобластоме) и бевацизумаба (при рецидивах), результаты лечения при этих опухолях остаются плохими. Низкая эффективность традиционной цитостати-

ческой терапии вынуждает искать альтернативные подходы к лечению. В последние годы догма об иммунопривилегиро-ванности центральной нервной системы (ЦНС) была существенно пересмотрена, и было убедительно доказано, что ЦНС является иммунокомпетентным органом и активно взаимодействует с иммунной системой. Это открывает возможности для иммунотерапии опухолей ЦНС. Иммунотерапию можно разделить на 4 главных категории. Активная иммунотерапия подразумевает прямую сенсибилизацию иммунной системы к тумор-ассоциированным антигенам (ТАА), что достигается применением вакцин. Пассивная иммунотерапия использует готовые иммуноэффекторные молекулы, такие как антитела к тем или иным опухолевым антигенам без прямой активации иммунной системы. Адоптивная иммунотерапевтическая стратегия использует аутологичные иммунные клетки, которые приобретают тумороцидные свойства ex vivo после обработки опухолевыми антигенами или путем генной инженерии. И наконец, иммуномодулирующие терапевтические стратегии имеют целью увеличить общую реактивность организма путем активации иммуностимулирующих молекул или блокирования ингибирующих цитокинов. Вакцинотерапия может осуществляться с использованием опухолевых лизатов или отдельных пептидов или мРНК. Для улучшения иммуногенности вакцины используются дендритные клетки и различные иммуноадъюванты. Среди пептидных вакцин изучаются вакцины к WT-1, сурвивину, мутированному варианту изоцитратдегидрогеназы (IDHR132H), мутированному варианту рецептора эпидермального фактора роста (EGFRvIII), а также методы вакцинации против антигенов стволовых клеток глиом, цитомегаловирусных антигенов. Генерация иммунного ответа, с одной стороны, может способствовать элиминации опухолевых клеток, а с другой стороны, за счет иммунной памяти, препятствовать рецидиву. Хотя пока нет результатов рандомизированных исследований III фазы, тем не менее, данные метаанализа нескольких исследований I—II фазы свидетельствуют о достоверном увеличении как безрецидивной, так и общей выживаемости больных, получавших ДК-вакцину, по сравнению с историческим контролем. Перспективным представляется сочетание нескольких иммунотерапевтических стратегий, в том числе с включением антител к иммунным чекпойнтам CTLA-4 и PD-1/PD-L1, а также препаратов, направленных на модуляцию опухолевого микроокружения, которое может играть ведущую роль в иммунном ответе в ЦНС. При злокачественных глиомах наблюдается М2-поляриза-ция микроглии с приобретением ею иммуносупрессивных и протуморогенных свойств. Также иммуносупрессивными свойствами обладают рекрутированные из периферической крови в ткань опухоли супрессорные клетки миелоид-ного происхождения (СКМП) и регуляторные Т-лимфоциты. Лечебное воздействие на микроокружение, является не менее значимым, чем традиционная цитостатическая терапия. Разрабатываются методы терапии, направленные на снижение рекрутинга иммунных клеток и их количества в ткани опухоли, на нейтрализацию иммуносупрессивных свойств микроглии и/или инверсию ее супрессивного фенотипа, а также на растормаживание и стимуляцию тумороцидных функций микроокружения.

Учитывая расширение знаний о биологии и иммунологии опухолей, а также большое количество текущих клинических исследований, в ближайшие годы можно ожидать внедрения новых лечебных опций и существенного изменения парадигмы лечения злокачественных глиом.

■

Влияние химио- и лучевой терапии на динамику восстановления когнитивных функций у детей, имеющих в анамнезе нейроонкологическое заболевание

Бурдукова Ю. А', Алексеева О. С.2

Место работы: 'ФГБОУ ВПО МГППУ; 2ФГБНУ «Психологический институт РАО» e-mail: [email protected]

Цель исследования. Оценить динамику восстановления когнитивных функций у детей, имеющих в анамнезе нейроонкологическое заболевание, в зависимости от сопутствующего лечения.

После успехов в лечении детских нейроонкологических заболеваний исследователи, медики, нейропсихологи получили возможность обратить внимание на качество жизни таких детей, их дальнейшее когнитивное развитие. Стали появляться работы о том, что нейроонкологическое лечение, включающее в себя резекцию опухоли, лучевую терапию и химиотерапию, негативным образом сказывается на последующем когнитивном развитии ребенка [Spencer, 2006; Reimers et al., 2003; Duffner, 2004; Duffner, 2010; Schatz et al., 2000]. С другой стороны, в лонгитюдных исследованиях когнитивного развития детей, получивших травмы головного мозга, в которых было показано, что возраст ребенка и длительность периода времени, прошедшего после травмы являются факторами, которые влияют на последующее когнитивное развитие ребенка, в частности рабочую память. (Savage, R.C., 2009, Anderson, V., Catroppa, C., et. al., 2000). Было показано, что чем больше времени прошло после получения травмы, тем выше вероятность появления отсроченных негативных последствий (Savage, R.C., 2009, Chapman S. B., 2007, Anderson, V., Catroppa, C., et. al., 2000). Это ставит вопрос о том, какие именно факторы нейроонкологического лечения оказывают наибольшее повреждающее влияние на дальнейшее когнитивное развитие.

Материалы и методы. Выборка. В исследовании приняли участие дети, перенесшие операцию по удалению объемного образования головного мозга (тотальное или субтотальное удаление) в 1-м отделении нейрохирургии Морозовской детской городской клинической больнице (МДГКБ). Новообразования были локализованы в мозжечке и других структурах задней черепной ямки, в пинеальных отделах головного мозга и теменно-височных отделах коры головного мозга. Были сформированы две клинические группы В первую группу вошли дети, получавшие в процессе лечения химио-и лучевую терапию Группу составили 30 человек в возрасте от 4 лет до 12 лет (M= 102,7 мес. SD= 29,8). Средний возраст операционного вмешательства в группе составил 94,3 мес. Средний временной интервал между операцией и тестированием интеллекта составлял 34,6 мес.

Вторую группу составили дети, не получавшие химио- и лучевую терапию в ходе лечения. Группа включала 27 детей в возрасте от 4,1 лет до 17 лет (M= 104,7 мес. SD= 28,1). Средний возраст операционного вмешательства в группе составил 94,5 мес. Средний временной интервал между операцией и тестированием интеллекта составлял 37,7 мес. Методы. Уровень интеллектуального развития детей оценивался по тестам K-ABC (Kaufman Assessment Battery for Children, 1983) и K-ABC II (Kaufman Assessment Battery for Children Second edition, 2004). Анализировались показатели общего уровня интеллектуального развития, а также показатели по интегральным шкалам последовательной стратегии обработки информации (Sequential Processing Scale), и одновременной стратегии обработки информации (Simultaneous

Processing Scale). Шкала последовательной стратегии обработки информации включает в себя субтесты, оценивающие возможности вербального запоминания, шкала одновременной стратегии обработки информации включает субтесты, направленные на оценку пространственного анализа. Для статистического анализа использовался корреляционный анализ Пирсона.

Статистический анализ проводился с использованием пакета STATISTICA7.0 StatSoft Inc.

Результаты. Мы обнаружили, что в группе детей, подвергавшихся воздействию химио- и лучевой терапии анализ зависимости уровня интеллектуального развития от длительности восстановительного периода и возраста на момент операции выявил зависимость оценок общего уровня интеллектуального развития от длительности восстановительного периода^ -0,4; p= 0,03), но не от возраста операции. Влияние длительности восстановительного периода на показатели по интегральным шкалам обнаружено на уровне статистической тенденции (r= -0,3; p= 0,99 для шкалы последовательной стратегии обработки информации и r= -0,3; p= 0,07 для шкалы одновременной стратегии обработки информации). Это означает, что с течением времени после операции происходит падение уровня когнитивного развития, причем это справедливо как для общего уровня, так и для локальных характеристик.

В группе детей, не получавших химио- и лучевую терапию, не было обнаружено влияния ни длительности восстановительного периода, ни возраста операции на когнитивные характеристики.

Заключение. В связи с полученными данными можно говорить о специфике реабилитационного прогноза восстановления когнитивных функций в зависимости от применения химио- и лучевой терапии. Нами было показано, что снижение уровня когнитивного развития справедливо для детей, подвергавшихся данному лечению. Из литературы известно, что химио- и лучевая терапия является фактором, снижающим уровень общего когнитивного развития. [Duffner, 2006; Reimers et al., 2003; Schatz et al., 2000]. Нами было показано, что уровень общего когнитивного развития и интегральных характеристик планомерно снижается на протяжении реабилитационного периода, т. е. снижение когнитивных возможностей носит последовательный характер.

Качество жизни детей, перенесших злокачественные новообразования, и здоровых детей

Светличная С. Н.2-3, Куденцова Г. В.', Киселев И. Л.' Место работы: 'ОБУЗ Курский областной клинический онкологический диспансер; 2ОБУЗ Областная детская клиническая больница № '; 3ОБУЗ Курский городская детская поликлиника № 8 e-mail: [email protected]

Ежегодно в мире около 200 тысяч детей заболевают злокачественными опухолями. Смертность от злокачественных новообразований у детей остается высокой, зависит от многих причин и значительно варьирует между странами. Выживаемость для большинства детских опухолей улучшается в последние годы. Более 80% детей и подростков переживают 5 лет и более.

В течение последних лет в Российской Федерации количество детей с впервые выявленными злокачественными новообразованиями неуклонно растет и в 2014 г. достигло 3624 человек. Заболеваемость на протяжении ряда лет составляет 12-15 человек на 100 тыс. детского населения (Давыдов М. И., 2014; Поляков В. Г., 2015 Старинский В. В., 2015).

Смертность от злокачественных новообразований у детей Российской Федерации, занимает 6 место (4,0%) среди всех причин смерти, уступая состояниям, возникающим в перинатальном периоде, травмам и отравлениям, хромосомным нарушениям, болезням органов дыхания и нервной системы (М. И. Давыдов, 2014, А. Д. Каприн, В. В. Старинский, Г. В. Петрова, 2015).

Лечение детей, страдающих онкопатологией с использованием современных программ и возможностей, привело к увеличению продолжительности жизни и выздоровлению. Однако, наиболее «опасным» методом лечения в плане отдаленных последствий, является лучевая терапия. Только у 1% больных, получивших лучевую терапию по поводу злокачественных опухолей, отсутствуют какие-либо нарушения (после химиотерапии - у 32% и хирургического лечения -у 28%). Наибольшая тяжесть последствий, наблюдается так же после лучевого лечения у 55%, реже - после хирургического (25%) и химиотерапевтического (15%) методов лечения (Колыгин Б. А., Кулева С. А., 2011). По данным семинара по вопросам создания в России реабилитационных лагерей для детей, перенесших онкологические заболевания (2012 г.), отдаленные последствия химиолучевого лечения составляют: сердечно-сосудистые нарушения - 30%, заболевания органов ЖКТ - 70%, заболевания органов моче-выводящей системы - 25%, эндокринные нарушения - 60%, нарушения иммунного статуса - около 80%, неврологические нарушения - 60%, нарушения осанки - около 100%. Нарушения нутритивного статуса: избыточный вес и ожирение - 35%, сниженное питание - 17%, вторичные опухоли - 3-10% Цель исследования. оценка качества жизни детей, получивших лечение по поводу злокачественного новообразования через год, через 3 года и через 5 лет в сопоставлении с детьми, не имеющих злокачественные новообразования. Пациенты и методы исследования. Для исследования качества жизни проведено анкетирование 119 детей в возрасте от 3 до 17 лет, перенесших злокачественные новообразования по 22 параметрам.

Детей, перенесших злокачественные новообразования и получивших лечение 1 год назад, было 32 человека (26,9%), 3 года назад - 26 человек (21,8%), 5 лет и более - 61 человек (51,3%). Мальчиков - 69 человек (58,0%), девочек - 50 человек (42,0%).

У детей, получивших лечение по поводу ЗН, отмечалась следующая онкологическая патология: Лимфома Ходжкина -23 человек (19,3%), опухоль головного мозга - 21 человек (17,6%), острый лейкоз - 19 человек (16,0%), ретиноб-ластома - 12 человек (10,1%), нейроблатостома - 21 человек (17,6%), саркома Юинга - 7 человека (6,0%), опухоль Вильмса - 4 человека (3,4%), рабдомиосаркома - 6 человека (5,0%), неходжкинские лимфомы (лимфома Беркитта) -6 человек (5,0%).

На момент проведения анкетирования, все дети окончили получать специфическое лечение, которое включало использование комплексной терапии, а именно: химиотерапии, лучевой терапии и радикального оперативного лечения. Для сравнения качества жизни, было проведено анкетирование 103 здоровых детей, проживающих в спальном и промышленном районах г. Курска. Среди обследуемых детей, мальчиков было 49 человек (47,6%), девочек 51 человека (52,4%).

Возраст детей, контрольной группы, был следующий: 0-4 лет - 4 ребенка (3,9%), 5-9 лет - 39 детей (37,9%), 10-14 лет - 28 детей (27,2%), 15-17 лет -32 ребенка (31,0%). Для расчета показателей использовались стандартные методы статистики.

Результаты. Все дети, пролеченные по поводу онкопатоло-гии, испытывали те или иные нарушения качества жизни. Ухудшение состояния было незначительным у 3,1% детей, окончивших лечение до 1 года назад, у 7,7% детей, окончивших лечение по поводу злокачественного новообразования 3 года назад и у 6,6%, окончивших лечение 5 лет и более. Ограничения физической нагрузки испытывали 50,0% детей, окончившие лечение 3 года, 24,6% - окончившие 5 лет и более и 15,6% -1 год назад. Затруднения в повседневной жизни в большей мере, было свойственно 38,5% детям, окончившим лечение 3 года назад; 26,2% детям, окончившим лечение 5 лет и более и 21,9% детям - пролеченным 1 год назад. Эмоциональная лабильность наблюдалась у 50,0% детей, окончивших лечение 3 года назад; у 34,4% - 5 лет и более и у 15,6% - 1 год назад. Чувство одиночества было характерно детям, окончившим лечение 3 года назад (26,9%) и по 12,5% - детям, окончившим лечение 1 года назад и 11,5% детям, окончившим лечение 5 лет и более. Неустойчивое настроение испытывали 46,2% детей, окончивших лечение 3 года назад; 26,2% - 5 лет и более и 15,6% - 1 год назад. Физическая боль определялась у 19,2% пациентов, окончивших лечение 3 года назад, у 13,1% - 5 лет и более и у 6,3% - спустя год. Боль мешала в повседневной жизни 23,1% пациентам, окончившим лечение 3 года назад, 9,8% детей, окончивших лечение и 5 лет назад и 3,1% детей, получавших лечение до года. Чувство страха испытывали 26,9% детей, окончивших лечение 3 года назад, 14,8% - 5 лет и 6,3% - 1 год назад. Ограничение общения со сверстниками было у 19,7% пациентов, окончивших лечение 5 и более лет, у 11,5% - окончивших лечение 3 год назад, и у 9,4% - 1 года назад.

Злокачественные новообразования были помехой в учебе у 30,8% детей, окончивших лечение 3 года назад, у 19,7% -окончивших лечение 5 и более лет и у 12,5% - окончивших лечение 1 год назад.

Посещали образовательные учреждения 46,2% детей, получивших специальное лечение 3 года назад, 29,5% детей, получивших лечение 5 и более лет назад и 15,6%. окончивших лечение 1 год назад. Хорошая успеваемость была у 34,6% детей, окончивших лечение 3 года назад, затем у 29,5% детей, окончивших лечение 5 лет и более назад и у 18,8% детей, окончивших лечение 1 год назад.

Ограничения в повседневной жизни были наиболее выражены у детей, окончивших лечение 3 года назад (30,8%), затем следовали дети с этим признаком, окончившие лечение 5 лет и более (27,9%). В последнюю очередь - дети, окончившие лечение 1 год назад (9,4%).

Не могли заниматься спортом 42,3% детей, окончившие лечение 3 года назад; 24,6% детей, окончивших лечение 5, и более лет и 9,4% детей, окончивших лечение 1 год назад. Больше всего хронических заболеваний имели дети, окончившие лечение 3 года назад (34,6%), затем - дети, окончившие лечение 1 год назад (18,8%), далее следовали дети, окончившие лечение 3 год (14,8%).

Снижение аппетита чаще отмечалось в группе детей, окончивших лечение 3 года назад (15,4%), в группе детей, окончивших лечение 3 года назад (11,5%). В группе детей, окончивших лечение 1 год назад, данные нарушения не выявлялись (0%). Нарушение сна было в большей степени свойственно детям, окончившим лечение 3 года (11,5%) и у детей, окончивших лечение 5 и более лет (6,6%).

Симптом диспепсии был наиболее выражен в группе детей окончивших лечение 5 лет и более (22,9%), затем 3 года назад (19,2%) и менее всего 1 год назад (6,3%). Дефицит веса был боле выражен у детей, окончивших лечение 3 года назад (19,2%) и у детей, окончивших лечение 5 и более лет 9,8%).

■

Нарушения стула чаще отмечалось у детей, окончивших лечение 3 года назад (23,1%), менее выражено - у детей, окончивших лечение 5 лет назад (22,9%), а затем, у детей, окончивших лечение 1 год и более (6,3%).

Снижение памяти встречалось у детей, окончивших лечение 3 и 5 лет и более (23,1% и 19,7% соответственно), затем у детей, окончивших лечение 1 год назад (6,3%). Анализ качества жизни в группе здоровых детей показал, что только у 27,0% имелись нарушения, связанные с наличием у 55,3% хронических заболеваний. Реже встречались: дефицит веса тела - у 8,7% детей, нарушения сна - у 5,9%, нарушения аппетита - у 5,8%, нарушения стула - у 4,9% детей и неустойчивость настроения - 1,9% детей. Заключение.

1. У 100% детей, перенесших злокачественные новообразования и получившие лечение в разной степени давности, имелись те или иные нарушения качества жизни. К ним относились: ухудшение состояния, ограничения физической нагрузки, затруднение в повседневоной жизни, эмоциональная лабильность, чувство одиночества, неустойчивость настроения, физическая боль, чувство страха, помеха в учебе, невозможность занятия спортом, наличие хронических заболеваний, нарушение сна.

2. Наибольшие нарушения испытывали дети, получившие лечение 3 года назад, в меньшей степени - дети, перенесшие лечение 5 и более лет назад и наименьшие нарушения - 1 год назад. Это связано с тем, что до года ребенок находится под опекой родителей и меньше всего испытывает дезадаптацию. У детей, перенесших лечение 5 лет и более, возникает естественная адаптация, связанная с выздоровлением, и дети в меньшей степени испытывают социальный и психологический дискомфорт. Низкое качество жизни у детей, получивших лечение 3 года назад, очевидно, связано с прессингом семьи, продолжающего считать ребенка все еще больным и вносящим определенные адаптационные нарушения.

3. Только у 27% здоровых детей имелись те или иные нарушения качества жизни, в большей мере связанные с наличием хронических заболеваний. Поэтому дети, не имеющие злокачественные новообразования, нуждаются в проведении, в большей степени, оздоровительных мероприятий.

4. Всем детям, перенесшим злокачественные опухоли и получившим лечение по поводе злокачественных новообразований, необходимо проведение реабилитационных мер.

Биомаркеры у больных новообразованиями костей

Коршунов Г. В., Павленко Н. Н., Пучиньян Д. М, Шахмар-това С. Г.

Место работы: ФБГУ «Саратовский НИИ травматологии и ортопедии» Минздрава России, г. Саратов e-mail: [email protected]

Новообразования костей составляют от 1 до 2% всех опухолей человека. Диагностика, особенно дифференциальная, новообразований костей достаточно сложна. Цель исследования. Оценить роль отдельных биомаркеров в дифференциальной диагностике опухолевых заболеваниях костной системы.

Материалы и методы. Обследованы 160 больных с доброкачественными (гигантоклеточная опухоль, костная киста, фиброзная дисплазия, хондрома, костно-хрящевой экзостоз) и злокачественными (метастатическое поражение костей,

солитарная миелома, остеогенная саркома, хондросаркома) опухолями костной системы. Верификацию злокачественных и доброкачественных поражений костей проводили с использованием клинических, лучевых (рентгенографических, магнитно-резонансных и компьютерно-томографических) способов обследования, гистоморфологических и биохимических методов исследований с учетом последней гистологической классификации опухолей костей, принятой Всемирной Организацией Здравоохранения в Лионе (2002). В сыворотке крови больных методом иммуноферментного твердофазного анализа определяли уровни неоптерина (NP, нг/мл), фактора некроза опухолей-а (TNF-а, пг/мл), интер-лейкина-6 (IL-6, пг/мл), фактора роста сосудистого эндотелия (VEGF-A, пг/мл), молекул адгезии сосудистого эндотелия (sVCAM-1, нг/мл) на ридере «Anthos 2020» (Австрия) с помощью наборов «Bender MedSystems» (Австрия). Верификация новообразований опорно-двигательной системы проведена с использованием клинических, лучевых (рентгенографических, магнитно-резонансных и компьютерно-томографических) способов обследования, гистоморфологических методов исследований. Контрольную.группу составили 20доноров. Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением параметрических методов анализа Различия считали достоверными при р<0,05. Кроме того, проведена оценка диагностической ценности лабораторных тестов. Результаты. Содержание неоптерина в сыворотке крови больных при доброкачественных новообразованиях костной системы в 2,6 раза (p<0,001), а при злокачественных в 5,2 раза выше (p1<0,0001), чем у практически здоровых лиц. Уровень фактора некроза опухоли-а при доброкачественных новообразованиях в 18 раз (p<0,001) выше его количества в контрольной группе, а при злокачественных - в 28 раз (p<0,0001). Содержание IL-6 при опухолевых процессах также превышает его концентрацию у здоровых лиц: при доброкачественных опухолях - в 6,8 раза (p<0,0001), при злокачественных - в 3,4 раза (p<0,0001). Вместе с тем, между типами новообразований не обнаружено различий в содержании фактора роста сосудистого эндотелия (p=0,5) и молекул сосудистой адгезии (p=0,5). Следует отметить, что по сравнению с контрольной группой содержание sVCAM-1 у больных с новообразованиями было значимо сниженным (p<0,001). Оценка диагностической ценности биомаркеров показала, что отношение правдоподобия положительных результатов выше 10 отмечено только у TNF-а и неоптерина, отношение правдоподобия для отрицательного результата для TNF-а -0,12.

Заключение. Таким образом, повышенные уровни TNF-а и неоптерина с точки зрения доказательной медицины являются обосновывают дифференцировку между патологическими процессами, подтверждая диагностику злокачественности костной опухоли.

APOD, PTOV1 и FASN в диагностике новообразований предстательной железы

Аллина Д. О., Андреева Ю. Ю., Завалишина Л. Э., Москвина Л. В., Франк Г. А.

Место работы: Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва e-mail: [email protected]

Цель работы. Оценить диагностическую значимость экспрессии APOD, PTOV1 и FASN в новообразованиях предстательной железы.

Материалы и методы. Для анализа было отобрано 95 пациентов с раком предстательной железы, перенесших радикальную простатэктомию. Наличие в образцах аденокарциномы и простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени (вПИН) подтверждалось иммуногистохимическими реакциями с антителами к АMACR и цитокератинам высокого молекулярного веса 34betaE12. Анализ экспрессии PTOV1, APOD и FASN проводился иммуногистохимическим методом на срезах, изготовленных с тех же блоков. Результаты. Экспрессия APOD была отмечена в 75% случаев и в раке, и в вПИН, в 4% - только в раке и в 7% - только в вПИН, при этом в морфологически нормальной ткани предстательной железы экспрессия данного белка не наблюдалась. Во всех случаях с положительной экспрессией метка располагалась в апикальной части клеток и/или в секрете желез в просвете. Также во всех исследованных образцах в раке и вПИН было отмечено значительное снижение цито-плазматической экспрессии PTOV1 (отсутствие экспрессии или слабая интенсивность) по сравнению с морфологически нормальными железами, но в 3% отмечалось отсутствие экспрессии PTOV1 и в ряде морфологически нормальных желез. Экспрессия FASN была отмечена в 100% исследованных образцов в мембранно-цитоплазматическом локусе в аде-нокарциноме и вПИН (умеренной интенсивности или выраженная), в 2% также наблюдалась слабая экспрессия в ПИН низкой степени, при этом в нормальных структурах экспрессия отсутствовала, либо наблюдалась на уровне фоновой реакции.

Заключение. Высокая частота экспрессии APOD и FASN в раке и в вПИН и отсутствие экспрессии в большинстве морфологически нормальных структур позволяет использовать данные белки в качестве дополнительных маркеров в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных процессов в предстательной железе. Данные, полученные в отношении PTOV1, требуют дальнейшей вали-дации на большей выборке. Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 15-04-03629 а.

Почечно-клеточный рак и однонуклеотидные полиморфизмы генов, связанные регуляцией артериального давления и сосудистого тонуса

Пасечник Д. Г., Коган М. И., Ахохов З., Логвинов А. К. Место работы: ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

Артериальная гипертензия является одним из факторов риска развития рака почки (РП). Кроме того, способствуя прогрессии хронической болезни почек (ХБП), гипертензия снижает общую выживаемость у больных. Гуморальные факторы (ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), NO), участвующие в регуляции артериального давления, также могут влиять на ряд ключевых свойств опухоли (пролиферация, ангиогенез, инвазия), обеспечивая ее прогрессию. Цель работы. Определить эффекты однонуклеотидных полиморфизмов^^) в 9 генах, участвующих в регуляции сосудистого тонуса и артериального давления, на развитие и клинико-патологические особенности рака почки. Материалы и методы. Из образцов крови 60 пациентов, перенесших нефрэктомию по поводу РП, была выделена ДНК с последующей идентификацией SNPs rs699 и rs4762 в гене AGT, rs5186 в гене AGTR1, rs1403543 в гене AGTR2, rs1799998 в гене CYP11B2, rs4961 в гене ADD1, rs5443

в гене GNB3, rs1799983 и rs2070744 в гене NOS3 методом ПЦР в реальном времени. В качестве контроля частоты распространения вариантов аллелей в популяции использовали global minor allele frequency (MAF) из базы проекта HapMap. Статистический анализ проводился на языке программирования R3.1.0. Для оценки ассоциаций и значимых связей использовали отношение шансов (OR), критерий хи-квадрат и Манна-Уитни.

Результаты. Установлено, что у больных раком почки чаще выявлялись SNPs AGT_rs699, AGTR1_rs5186, NOS3_ rs1799983. Значимая связь между раком почки в сочетании с артериальной гипертензией отмечена при AGTR1_rs5186 (OR = 4.12, 95% CI: 3.56-4.68, p = 0.01). Метастатические формы почечно-клеточного рака ассоциировались с GNB3_ rs5443 (OR = 5.15, 95% CI: 4.51-5.78, p = 0.01). Наиболее часто у пациентов с раком почки встречались сочетание от 3 до 6 SNP. При анализе сочетаний SNPs обнаружено, что при метастатических РП и у пациентов с показателями СКФ ниже 90 мл/мин/1.73м2, чаще встречались комбинации AGTR1_ rs5186 и ADD1_rs4961 (OR = 5.00, 95% CI: 4.22-5.78, p = 0.04/OR = 5.64, 95% CI: 4.78-6.59, p = 0.046), GNB3_rs5443 и AGTR2_rs1403543(OR = 5.02, 95% CI: 4.43-5.62, p = 0.007/ OR = 7.4, 95% CI: 6.55-8.25, p = 0.022). Заключение. Наши результаты подтверждают, что компоненты РААС и NO могут влиять на развитие и прогрессию рака почки. Обнаружена достоверная связь между раком почки аллельными вариантами генов AGT_rs699 и AGTR1_rs5186. Выявление SNP генов, участвующих в регуляции артериального давления, может использоваться в оценке прогноза течения РП и рисков развития и прогрессии ХБП у этой категории больных.

Экспрессия транскрипционных и ростовых факторов в опухолевой ткани больных раком щитовидной железы, связь с уровнем активации AKT/m-TOR сигнального пути

Спирина Л. В.1'2, Чижевская С. Ю.', Зайцева О. С.2, Кондакова И. В.'

Место работы: 'НИИ онкологии, Томский НИМЦ, г. Томск;

2СибГМУ, г. Томск

e-mail: [email protected]

Развитие злокачественных новообразований щитовидной железы связано с активацией транскрипционных и ростовых факторов. Ключевыми среди них являются транскрипционных фактор NF-kB, играющий основную роль в процессах онко-генеза, регулируя пролиферацию и апоптоз клетки, а также ядерный фактора HIF, который способствует нарастанию ростового фактора VEGF и карбоангидразы IX. Эти события лежат в основе роста опухоли и ее распространение, вызывая активацию AKT/m-TORсигнального каскада. Цель проведенного исследования заключалась в изучении экспрессии транскрипционного фактора NF-kB p65 и p50, HIF-1, HIF-2, ростовых факторов VEGF, CAIX процессах развития папиллярного рака щитовидной железы в связи с уровнем активации AKT/mTOR сигнального пути. Материалы и методы. В исследование было включено 20 больных папиллярным раком щитовидной железы и 12 больных с аденомой щитовидной железы. В ткани больных определяли уровень мРНК транскрипционных факторов NF-kB p65 и p50, HIF-1, HIF-2, ростовых факторов VEGF, CAIX, а также компонентов AKT/m-TOR сигнального

■

пути: киназу PDK1, AKT, c-Raf, GSK-3beta, протеинкиназы m-TOR, ингибитора транскрипции 4EBP1, 70-s6 киназу и фосфатазу PTEN.

Результаты. В результате проведенного исследования выявлено увеличение экспрессии транскрипционного фактора NF-kB p65 и p50 в 8,8 и 55, 5 раза у больных папиллярным раком щитовидной железы по сравнению с больными с фолликулярной аденомой. Также отмечается активация AKT сигнального пути с увеличением уровня мРНК протеин-киназы AKT в 372,5 раза на фоне роста уровня мРНК PTEN в 203,7 раза.

В работе продемонстрирована связь изучаемых показателей с прогрессирование заболевания. Развитие регионарных метастазов протекает при росте уровня экспрессии транскрипционного фактора NF-kB P50.

Заключение. В результате проведенного исследования выявлена связь изучаемых показателей с развитием и прогрес-сированием папиллярного рака щитовидной железы, что несомненно требует дальнейшего изучения.

Усовершенствованные методы диагностики и лечения больных раком гортани с метастазами в лимфоузлы шеи

Сивкович О. О., Трофимов Е. И.

Место работы: ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России», г. Москва e-mail: [email protected]

Распространенность плоскоклеточного рака органов головы и шеи в целом составляет около 5% среди всех злокачественных опухолей. Одним из наиболее важных его прогностических признаков для всех локализаций является наличие регионарных метастазов. По данным различных авторов, при поражении метастазами регионарных лимфатических узлов почти вдвое снижается пятилетняя выживаемость, а увеличение объема метастазов на шее прогрессивно сокращает продолжительность жизни [Чиссов В. И. и др., 2001; Пачес А. И., 2013].

Цель работы. Улучшение диагностики, функциональных и онкологических результатов лечения больных раком гортани с метастазами в лимфатические узлы шеи. Материалы и методы. Диагностика и лечение больных плоскоклеточным раком гортани с метастазами в регионарные лимфатические узлы шеи достаточно широко внедрены в практику онкологов и оториноларингологов, но недостаточно эффективны.

Своевременная диагностика регионарных метастазов определяет тактику лечения. Наиболее распространенными методами диагностики регионарных метастазов являются визуальный осмотр, пальпация, ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), пункционная или операционная биопсия лимфоузла с проведением цитологического или гистологического исследования полученного материала. Эти методы достаточно информативны при лимфоузлах более 1 см в размере. Тонкоигольная аспирационная пункция лимфоузла на шее при его малых размерах практически невыполнима, и даже при технической возможности информационная ценность ее и последующего цитологического исследования невелика, так как просвет иглы забивается при прохождении ее через ткани. В свою очередь, полученный столбик биопсийного материала при гарпунной чре-скожной биопсии (ГЧБ) (диаметром до 0,2 см) достаточен для выполнения даже экспресс- цитологического, гистоло-

гического и, при необходимости, иммуногистохимического исследования.

В клиническом исследовании проводился анализ данных, полученных при наблюдении 81 больных, которые находились на стационарном лечении в отделе ЛОР-онкологии ФГБУ «НКЦ оториноларингологии ФМБА России». Все больные раком гортани с метастазами в лимфатические узлы шеи были разделены на две группы: первая (группа контроля) включала пациентов, оперированных на лимфатической системе шеи по классической методике (42 пациента), во второй было отнесено 39 больных, которым при выполнении шейной лимфодиссекции через модифицированный кожный доступ, начинающийся в заакцепитальной области, идущий по заднему краю кивательной мышцы, с плавным переходом на ее передний край в области грудино-ключич-ного сочленения, выполнялась аутотампонада основного сосудисто-нервного пучка шеи кивательной мышцей путем подшивания ее медиальной порции к предпозвоночной фасции (патент РФ № 23850893 от 2011 г.). Всем пациентам выполнялся определенный спектр диагностических исследований: пальпация шеи, общеклинические исследования крови и мочи. Оценивалось УЗИ лимфоузлов шеи, КТ и МРТ шеи и гортани, УЗДГ сосудов шеи до и после хирургического вмешательства.

Для морфологической верификации шейных лимфаденопа-тий на предоперационном периоде всем пациентам выполнялась наружная тонкоигольная пункционная биопсия (ТБП) подозрительных на метастатических пораженных шейных лимфатических узлов, с последующим цитологическим исследованием. В случае получения отрицательного результата о наличии раковых клеток в цитограмме пациентам производилась ГЧБ с последующим цитологическим и гистологическим исследованием биопсийного материала шейных лимфатических узлов. Весь удаленный материал во время шейной лимфодиссекции и ларингэктомии в объеме препарата гортани и блока тканей шейной лимфатической клетчатки направлялся на гистологическое исследование. Результаты. Полученные результаты предоперационной морфологической диагностики метастатического поражения лимфатических узлов шеи при раке гортани у 81 больного свидетельствовали о целесообразности в дополнение к ТПБ лимфатических узлов шеи, особенно при их малом размере (до 1 см), применять наружную ГЧБ под контролем УЗИ. Это позволило нам повысить частоту установления полного клинического диагноза на предоперационном этапе с 40,7 до 96,3% случаев с определением тактики и объема дальнейшего лечения таких больных. По данным нашего исследования 3,7% метастазов в лимфоузлы шеи не были морфологически диагностированы на предоперационном этапе, поэтому мы считаем необходимым выполнение профилактической операции на клетчатке шейного коллектора.

Заключение. Внедрение гарпунной чрескожной биопсии способствует повышению морфологической верификации малых, клинически неизмененных лимфатических узлов шеи с метастатическим поражением на 37% случаев по сравнению с пункционной биопсией. С нашей точки зрения, кивательная мышца позволяет надежно отграничить гортань и гортаноглотку от сосудисто-нервного пучка шеи за счет подшивания ее медиального края к предпозвоночной фасции шеи. Данная мышца играет роль аутотампона раневого ложа, ликвидирует пустоты, влияет на систему гемостаза и фибринолиза.

Результаты конформной лучевой терапии опухолей головы и шеи

Ложков А. А., Важенин А. В., Шарабура Т. М., Давыдова О. Н, Пименова М. М., Сыролева К. Н., Максимовская А. Ю, ГузьА.О

Место работы: ГБУЗ Челябинский областной онкологический диспансер e-mail: al6'[email protected]

Цель исследования. Оценить результаты конформной и кон-венциальной лучевой терапии плоскоклеточного рака головы и шеи по радикальной программе

Материалы и методы. В период с 2011 по 2014 годы в Челябинском областном онкологическом диспансере 113 пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи получили курс дистанционной лучевой терапии по радикальной программе. В первую группу вошли 62 пациента, получившие курс кон-венциальной лучевой терапии на гамма аппарате Theratron Equinox до суммарной очаговой дозы 66 Гр, во вторую группу вошли 51 пациент, получивший курс конформной лучевой терапии на аппарате Elekta Synergy до суммарной очаговой дозы 70 Гр.

При проведении конформной лучевой терапии в предлу-чевую подготовку входило изготовление индивидуальной фиксирующей маски, выполнение КТ разметки, с последующим оконтуриванием клинического объема и органов риска, индивидуальный выбор полей облучения. Контроль укладки на столе выполнялся при помощи Cone Beam CT. Распределение по стадиям в 1 группе: I-15%, II-19%, III-45%, IV-21%; во 2 группе: I-27%, II-13%, III-36%, IV-24%. Химио-лучевую терапию в 1 группе получили 25%, во второй -47% пациентов. Результаты. Среднее время лечения в 1 группе составило 66±12 дней, во 2 группе 58±12 дней, причем 22 человека (43%) во второй группе получили непрерывный курс лучевой терапии. Полный ответ в 1 группе составил 73%, во второй 80%. Однолетняя безрецидивная выживаемость 48% и 60% соответственно, медиана безрецидивной выживаемости 10 и 17 месяцев соответственно. Двухлетняя общая выживаемость в 1 группе составила 58% во второй 66%. Выводы. Конформная лучевая терапия обеспечивает более высокие показатели общей и безрецидивной выживаемости.

Реконструктивно-пластические операции у пациентов со злокачественными образованиями полости рта

Кульбакин Д. Е.'-2, Чойнзонов Е. Л.'-3, Мухамедов М. Р.'-3, Гар-буков Е. Ю.'

Место работы: 'Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Томский Национальный Исследовательский Медицинский Центр Российской Академии Наук», г. Томск; 2Национальный исследовательский Томский Государственный университет, г. Томск; 3ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Томск e-mail: [email protected]

Цель. Вопросы лечения и реабилитации больных с опухолями органов головы и шеи остаются сложной проблемой современной клинической онкологии. Возмещение послеоперационных дефектов полости рта, включая структуры верхней и нижней челюсти у онкологических больных, является наиболее сложной проблемой современной реконструктивной хирургии с позиции полного функционального и эстетического восстановления. Ротовая полость отличается сложным строением ввиду наличия разнородных тканей и структур, каждая из которых имеет важную роль в формировании речи, глотания и внешнего облика. Резюмируя вышеска-

занное можно утверждать, что проблемы лечения больных местно-распространенными злокачественными новообразованиями области головы и шеи, и, особенно, реконструктив-но-пластическое замещение послеоперационных дефектов области головы и шеи, в настоящее время являются весьма актуальными.

Материалы и методы. Проведен анализ 59 больных с раком полости рта, которым было выполнено хирургическое лечение с последующей реконструкцией дефектов полости рта. Все пациенты проходили лечение в отделении опухолей головы шеи Томского НИИ онкологии в период с 2008 по 2015 гг. Всего выполнено 64 микрохирургических реконструкции (5 больных выполнено по две реконструкции). По стадиям: Т 2-13; Т 3-17; Т 4-29. По наличию регионарных метастазов в лимфатические узлы шеи: N1-10, N2-5. По полу больные распределились следующим образом: женщин - 21; мужчин - 38.

Первичные опухоли - 51%, рецидивы после предшествующего специального лечения (лучевой или химиолучевой терапии, хирургического лечения) - 49%. Среди первичных опухолей полости рта, в 7 случаях пациенты оперировались после предоперационной дозы ЛТ СОД 40 Гр. По локализации опухолевого процесса больные распределись следующим образом: язык - 18%; слизистая альвеолярного отростка нижней челюсти - 31%;альвеолярный отросток верхней челюсти - 8%, верхняя и нижняя губа и слизистая щеки -25%, слизистой дна полости рта - 22%. Всем пациентам для оценки местной распространенности и стадирования опухолевого процесса выполнялся комплекс диагностических мероприятий: эндоскопический осмотр ЛОР-органов, спиральная компьютерная и магнитно-резонансная (по показаниям) томографии области головы и шеи по стандартным методикам, ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи, печени, почек и рентгенологическое исследование легких (наиболее возможные пути мета-стазирования). По результатам выполненного обследования проводился отбор пациентов для возможного хирургического лечения с реконструкцией резецируемых структур. Из исследования были исключены пациенты с нерезектабельными опухолями области головы и шеи (поражение жизненно важных структур и органов - поражения общей и внутренней сонной артерии, костные структуры средней черепной ямки, вещества головного мозга, предпозвоночной фасции), с наличием отдаленных метастазов, соматическими противопоказаниями. По локализации дефекта, требующего реконструкции, пациенты распределились следующим образом: язык и дно полости рта - 14 случаев; нижняя челюсть - 20 случаев, нижняя челюсть и язык - 12 случаев, нижняя челюсть и щека - 9 случаев, верхняя челюсть - 3 случая.

В качестве реконструктивного материала использовались свободные реваскуляризированные лоскуты: костно-кож-ный малоберцовый лоскут - 26; кожно-фасциальный лоскут с передне-боковой поверхности бедра - 14; лучевой лоскут - 8; кожно-мышечный торакодорзальный лоскут - 2; лоскут из большого сальника - 1; костный лоскут из гребня подвздошной кости - 1; кожно-костный лопаточный лоскут - 2, суральный кожно-фасциальный перфорант-ный лоскут - 5. Также нами использовались перемещенные (на ножке) лоскуты: подбородочный лоскут - 3; кожно-мы-шечный пекторальный лоскут - 2.

Для более точного планировании реконструкции костных структур челюстно-лицевой области, нами использовались стереолитические 3^ модели черепа пациента, полученные на основании данных предоперационной компьютерной томографии.

■

В послеоперационном периоде выполнялись диагностические мероприятия направленные на оценку состояния области реконструкции и возможности рецидива (эндоскопическая рино-, фаринго-ларингоскопия, методы рентгенологической диагностики) - через 1, 3, 6, 12, 24 месяца. В указанные сроки с целью оценки функциональных и косметических результатов выполнялись функциональные пробы и фотографирование пациентов по стандартным методикам. Функциональные пробы: открывание рта, подвижность языка, артикуляция, слюнотечение. Так же проводился анализ ясности речи и способности к самостоятельному питанию по стандартным шкалам. Результаты. Функциональные Результаты. приемлемо понятная речь восстановлена у 100%; нормальное глотание, жевание, обычная диета - 93%; открывание рта, подвижность языка (за счет оставшейся части), без выраженного слюнотечения - 93%; дыхание через естественные пути восстановлено у всех (100%) больных; симметрия лица восстановлена - 70% (8 случаев потери костного лоскута).

Рецидивы после проведенного лечения отмечены в 14 случаях (23%), из них местный рецидив - 11 случаев (18%) и метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов шеи - 3 случая (5%).

Полный некроз лоскута отмечен в 9 случаях (14%). В большинстве случаев был отмечен некроз малоберцового лоскута (8 случаев), ввиду формирования оросвищей и затекания слюны в область микрососудистых анастомозов. Краевой некроз мягкотканых лоскутов отмечен в 6 случаях. Заключение. Реконструктивные операции улучшают функциональные результаты и качество жизни прооперированных пациентов. Реконструктивный этап радикального хирургического лечения способствуют полноценной социальной реабилитации пациентов с опухолями головы и шеи. Для получения хороших функциональных результатов и уменьшения послеоперационных осложнений при выполнении реконструктивных операций, необходим выбор адекватного реконструктивного материала.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного Фонда (проект № 16-15-00038).

Непосредственные и отдаленные результаты проведения индукционной химиотерапии больным местно-распространенным раком придаточных пазух и полости носа

Болотина Л. В., Бойко А. В., Дешкина Т. И., Корниецкая А. Л., Геворков А. Р.

Место работы: МНИОИ им. П. А. Герцена, г. Москва e-mail: [email protected]

Введение. Плоскоклеточный рак придаточных пазух и полости носа является редким заболеванием и составляет не более 1,4% от всех злокачественных новообразований. Однако, высокий процент запущенности, неудовлетворительные показатели отдаленных результатов лечения, калечащий характер операций, приводящий к социальной дезадаптации больных, - всё это заставляет искать новые подходы в лечении этой непростой категории пациентов. Цель исследования. Разработка органо-сохранного метода лечения пациентов с местно-распространенным раком придаточных пазух и полости носа.

Материалы и методы. В настоящее время в исследование включено 19 человек в возрасте от 28 до 68 лет с диагнозом местно-распространенный плоскоклеточный рак придаточных пазух и полости носа (III ст T3N0-1M0-6 пациентов, IV ст T4N0-1M0-13 пациентов). Основной локализацией опухоли

стала верхнечелюстная пазуха (12 человек). Рак решетчатого лабиринта, основной пазухи и полости носа выявлен у 2, 3 и 2 человек, соответственно.

В первом этапе комбинированного лечения всем больным проводилось от 3 до 6 курсов индукционной ПХТ по схеме TPF. При наличии частичного или полного регресса опухоли во втором этапе проводилась ДЛТ (12 человек), в том числе до радикальных доз (СОД 70Гр) у 10 пациентов. При слабом ответе на лекарственное лечение в случае резектабельности опухолевого процесса, а также после окончания консервативного лечения при наличии остаточной опухоли, выполнялась операция. Результаты. На данный момент весь объем запланированной химиотерапии завершили все пациенты. Полный ответ после окончания химиотерапии зарегистрирован у 3 человек (16%), частичный ответ - у 9 (47%), стабилизация заболевания - у 4 (21%), прогрессирование в процессе химиотерапии - у 3 больных (16%). Пациентам, у которых удалось достичь контроля над заболеванием, в дальнейшем проводилось лучевое лечение с последующим выполнением операции в максимально щадящем объеме в случае диагностирования остаточной опухоли. Число больных, завершивших все этапы комбинированного лечения, в настоящее время составляет 10 человек. Из них операция была выполнена лишь 4 больным, при этом у двух из них по результатам планового морфологического исследования был выявлен патоморфоз 4 степени. Шестерым больным операция не выполнялась по причине сложной анатомической локализации опухоли (основная пазуха - 2 чел.) и наличия полного регресса опухоли по окончанию химио-лучевого лечения (4 чел.). Двое больных находятся в процессе ДЛТ. Семерым пациентам со стабилизацией или прогресси-рованием заболевания после 3 курсов химиотерапии выполнялась расширенная операция либо, в случае технической нерезектабельности опухоли, паллиативная химиотерапия 2-й линии. Примечательным является факт, что у больных с полным или частичным регрессом опухоли после окончания химиотерапии с последующим проведением лучевого лечения отмечены наилучшие отдаленные результаты лечения (выживаемость без признаков прогрессирования у 4 человек колеблется в пределах 12-40 месяцев). При анализе показателей выживаемости по методу Каплан-Майер медиана времени до прогрессирования составила 20 месяцев. Заключение. Проведение индукционной ПХТ больным местно-распространенным плоскоклеточным раком придаточных пазух и полости носа сопровождается высокой частотой объективных ответов (63%), что в сочетании с лучевой терапией может позволить избежать выполнения расширенных калечащих операций, а также снизить риск развития рецидива в будущем.

Опыт использования реваскуляризированного лопаточного лоскута в одномоментной реконструкции дефектов тела нижней челюсти после радикальных вмешательств по поводу рака полости рта

Гащенко А. Д., Забунян Г.А, Абоян П.И., Костюк Р.Е, Нефедов О. Н., Овсиенко П. Г.

Место работы: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Клинический онкологический диспансер № 1» министерства здравоохранения Краснодарского края e-mail: [email protected]

Цель. Выявление оптимального метода реконструкции костных и костно-мягкотканых дефектов полости рта и нижней челюсти после резекций по поводу злокачественных опухолей. Материалы и методы. В отделении опухолей головы и шеи ГБУЗ КОД № 1 МЗ КК за 2015-2016 года выполнено 8 рекон-

структивных вмешательств при линейных дефектах нижней челюсти с использованием лопаточного костного(шестеро больных) и кожно-костного(двое больных) лоскутов. Все реконструкции выполнялись одномоментно с резекционным этапом. Реваскуляризация осуществлялась с помощью бинокулярной техники Carl Zeiss. В качестве реципиентных сосудов использовались лицевая артерия и вена, калибр которых в большинстве случаев совпадает с калибром донорских сосудов. Накладывались по одному артериальному и венозному микрососудистому анастомозу конец в конец. Фиксация костных фрагментов осуществлялась титановыми минипла-стинами со стороны вестибулярной поверхности нижней челюсти. Все этапы вмешательств выполнялись одной бригадой хирургов. Время вмешательств варьировало от 6 до 8 часов. Во всех случаях выполнялась шейная лимфодиссекция (радикальная либо модифицированная).

Подавляющее большинство пациентов (7 из 8) были мужчинами, что составило 87,5%. Возраст больных варьировал от 54 до 78 лет. Все исследуемые клинические случаи относились к третьей и четвертой стадиям заболевания. Предоперационная, либо радикальная лучевая терапия проводилась на первом этапе комбинированного лечения также у 7 из 8 больных, что также составило 87,5%. Во всех исследуемых клинических случаях имелась морфологическая верификация диагноза (плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий раки различных степеней дифференцировки с локализацией первичной опухоли на слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти или дна полости рта).

Результаты. Все выполненные реконструкции нижней челюсти оказались состоятельными.

У двоих пациентов (25%) наблюдалось прогрессирование опухолевого процесса в виде метастазирования в л/у шеи (шестимесячный срок) и продолженного роста опухоли (трехмесячный срок). В первом случае потребовалось выполнение контрлатеральной лимфодиссекции и последующей химиотерапии, во втором - удаление трансплантата. Осложнений, связанных с забором трансплантата, ни у одного больного не наблюдается. Амплитуда движений верхней конечности восстановлена у всех больных полностью. Срок реабилитации составил 21-42 дня.

Заключение. Лопаточный лоскут в реконструкции линейных дефектов нижней челюсти показал отличные результаты. Его преимущества заключаются в простоте забора, соответствии диаметров донорских и реципиентных сосудов, отсутствии послеоперационных осложнений в донорской зоне. К недостаткам лопаточного лоскута относится невозможность работы одновременно двумя хирургическими бригадами в реципиентной и донорской зонах, что связано с необходимостью поворота больного на бок для забора лоскута. Несмотря на это, мы считаем лопаточный лоскут основным для реконструкции линейных дефектов нижней челюсти.

Хирургические аспекты устранения внесуставных и внутрисуставных контрактур височно-нижне-челюстного сустава у пациентов с опухолями головы и шеи

Поляков А. П.

Место работы: Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации e-mail: [email protected]

Цель исследования. Изучить возможность и результаты реконструкции ВНЧС с использованием эндопротезов при комплексной реабилитации онкологических больных, перенесших обширные оперативные вмешательства и хими-олучевую терапию. Сравнить качество жизни до и после реконструкции.

Материалы и методы. У 12-ти онкологических больных с резвившимся анкилозом нижней челюсти, были выполнены хирургическое вмешательства по восстановлению функции ВНЧС. 8-м больным выполнено резекция венечного отростка. 4-м больном выполнено эндопротезирование скулового отростка височной кости и головки нижней челюсти с использованием аллотрансплантатов. На дооперационном этапе выполнялось КТ лицевого отдела скелета. Производилось 3D моделирование черепа. Для каждого больного изготавливались индивидуальные эндопротезы скуловой впадины височной кости из полиэтилена высокой плотности и головки нижней челюсти из титана. Для улучшения подвижности нижней челюсти и хода ВНЧС выполнялась остеотомия венечного отростка нижней челюсти.Суставная головка устанавливалась в анатомо-физиологическое положение по индивидуально смоделированному шаблону. Качество проведенной реконструкции оценивалось по выраженности тризма до и после операции. Проводилось анкетирование качества жизни больных до и после проведенной операции.

Результаты. Все пациенты оценили полученный результат как хороший, качество жизни значительно улучшилось. Не было зарегистрировано каких-либо послеоперационных осложнений.

Выводы. Эндопротезирование ВНЧС с использованием индивидуально изготовленных протезов при выраженных контрактурах нижней челюсти, позволяет достичь функциональной и эстетический реабилитации. Данная методика является эффективной и безопасной. Приводит к значительному повышению качества жизни. Улучшается прием пищи, качество речи, социальная адаптация.

Роль комбинированной диагностики с применением ПЦР и иммуноцитохимии в определении ВПЧ у пациентов со злокачественными новообразованиями глотки и полости рта

Славнова Е.Н.

Место работы: Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации e-mail: [email protected]

Цель исследования. Определить тактику и актуальность определения ВПЧ-инфекции при плоскоклеточном раке оро-фарингиальной области.

Материалы и методы. Исследовано 54 больных плоскоклеточным раком орофарингиальной области различной степени дифференцировки (язык - 34, нижняя челюсть - 9, рак полости рта - 5, кожа - 1, метастазы в лимфатические узлы шеи без первично выявленного очага - 5). Мужчин - 32 (60%). Женщин - 22 (40%). Особенностью нашего исследования являлось то, что клеточный материал забирали с помощью щетки в виалы фирмы BD (Becton Dickinson) с консервирующей жидкостью, что позволило параллельно проводить жидкостную цитологию методом BD SurePath, ПЦР, имму-ноцитохимию. Детекция и количественное определение содержания ДНК ВПЧ в биологическом материале проводи-

■

лась методом ПЦР в реальном времени. В качестве биологического материала использовали соскоб эпителиальных клеток ротоглотки или биопсийный материал. Все образцы были протестированы на 14 генотипов ВПЧ высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 генотипы). Тестирование проводилось в 2 этапа: экстракция ДНК из биологического материала (коммерческим набором АмплиПрайм ДНК-сорб-АМ) и не-посредственно этап ПЦР с флуоресцентной детекцией в режиме реального времени (коммерческий набор Амлисенс ВПЧ ВКР генотип-титр FL). Иммуноцитохимическое исследование проводили с использованием методов Ultra Vision, EnVision FLEX. В качестве маркеров интегрированных форм ВПЧ использовали оценку экспрессии белка p16ink4a (Набор CINtec® Plus «Цитология» предназначен для качественного одновременного выявления белков p16INK4a и ki-67 в цитологическом материале методом иммуноцитохимии (ИЦХ) Биовитрум). Результаты. У 5 больных из 54 (9.3%) выявлена инфекция ВПЧ (4 пациента с 16 типом, 1 пациент с 18 типом) методом ПЦР. Гиперэкспрессия белка супрессора опухолевого роста р161Ж4а, являющегося биомаркером при диагностике интегрированных форм вируса при ВПЧ-положитель-ных плоскоклеточных раках, выявлена в 17 (33%) случаях. Гиперэкспрессия p16INK4 в сочетании с наличием ВПЧ-ин-фекции, согласно большинству авторов может предсказать хороший прогноз.

Выводы. Комбинация ПЦР и иммуоцитохимиии оптимальное сочетание для более точного определения активной ВПЧ-ин-фекции при плоскоклеточном раке, чем раздельно статус ДНК ВПЧ или экспрессия р161Ж4а, что является полезным и надежным способом для диагностики и определения прогноза ВПЧ-позитивного плоскоклеточного рака. Данная комбинация различных методов позволяет повысить точность диагностики в группе пациентов с плоскоклелеточным раком орофарингеальной области. Планируется дальнейшая обработка полученных данных, для выявления оптимальной последовательности диагностических методов.

Возможности комбинированного и комплексного лечения больных местнораспространенным раком носоглотки

Геворков Р. А.

Место работы: МНИОИ им. П. А. Герцена e-mail: [email protected]

Цель исследования. Целью нашего исследования явилось изучение эффективности и переносимости последовательного химиолучевого лечения с индукционной полихимиотерапией на первом этапе в рамках комбинированного и комплексного плана у больных местнораспространенным раком носоглотки. Материалы и методы. В анализ включено 78 человек с мест-но-распространенными формами рака носоглотки. Все пациенты в период с 2004 по 2015 годы получили от 3 до 8 курсов индукционной полихимиотерапии по различным схемам. Выделяется наиболее прогностически сложная группа больных с интракраниальным ростом опухоли(12 пациентов). У 72 (92%) пациентов лечение было продолжено лучевой терапией по радикальной программе с последующей лимфаденэк-томией при исходном метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов. У всех пациентов облучение вначале проводилось на локорегионарную область, включая зоны регионарного метастазирования, с последующим подведением радикальных доз (СОД 60-70Гр) в сокращенном объеме. Также проводилась оценка выраженности побочных

реакций и оценка их связи со сроками проведения лечения и эффектом лучевой терапии.

Результаты. Общий ответ (полная или частичная резорбция) на индукционную полихимиотерапию составил 92%. Продолженный рост опухоли на фоне курсов ХТ отмечен у 6 больных. 72 пациентам далее проводилось облучение по радикальной программе что в 100% случаев сопровождалось выраженными ранними лучевыми реакциями и требовало суммарных перерывов в лучевом лечении от 7 до 22 дней. У двоих пациентов выраженные токсические реакции не позволили подвести радикальные дозы излучения. Общий ответ на лучевое лечение составил 90% (65 из 72 пациентов). Сроки наблюдения больных от 6 мес. до 10 лет. Медиана безрецидивной выживаемости составила 38 мес., медиана общей выживаемости 42 мес.

Выводы. Последовательное лекарственное и лучевое лечение в большинстве случаев показывает высокую эффективность и в то же время нередко сопровождается выраженными токсическими явлениями. Успешная реализация комбинированного и комплексного лечения требует индивидуального подбора лекарственных схем, выбора адекватного объема локального лучевого и хирургического воздействия, а также своевременной сопроводительной терапии и реабилитации пациентов. Такие подходы открывают новые возможности лечения больных со значительной распространенностью процесса, в том числе интракраниальным ростом опухоли.

Диагностический и прогностический потенциал мутационных тестов при микрокарциномах щитовидной железы

Зарецкий А.Р.

Место работы: ИБХ им. акад. М. М. Шемякина и Ю. А. Овчинникова РАН e-mail: [email protected]

Цель исследования. Оценить диагностическую и прогностическую ценность комплексного молекулярного тестирования при микрокарциномах щитовидной железы. Материалы и методы. В исследование было включено 157 пациентов, в том числе 89 пациентов с папиллярными микрокарциномами щитовидной железы, 52 пациента с изначальным диагнозом «фолликулярная неоплазия» и 16 пациентов с узловым коллоидным зобом. Пациенты с папиллярной микрокарциномой рандомизировались в группы 4 стратегий лечения: тиреоидэктомия, тиреоидэктомия+-лимфодиссекция, тиреоидэктомия+терапия I-131 и тирео-идэктомия+лимфодиссекция+терапия I-131. Проводилось молекулярное исследование операционного материала, предоперационного цитологического материала, а также плазмы крови, забранной до операции и спустя 4-6 дней после нее. Мутации в «горячих точках» гена BRAF исследовали методом мутационно-обогащенной ПЦР-РВ. Мутации в промоторной области гена TERT исследовали методом ПЦР с последующим секвенированием по Сэнгеру. Поиск мутаций в кодирующей области генов RET, KRAS, NRAS, HRAS, ARAF, BRAF, RAF1, PIK3CA, AKT1, MAP2K1, MAP2K2, MAPK1, RAC1, GNAS, TSHR и EIF1AX осуществляли методом секенирования нового поколения (NGS) по оригинальной методике. Транслокации с участием генов RET, PPARG, NTRK1, NTRK3, BRAF и ALK исследовали методом сравнительной оценки экспрессии экзонов с последующим подтверждением положительного результата методом FISH.

Результаты. При медиане наблюдения 26 месяцев медиана безрецидивной выживаемости не достигнута ни в одной

из групп;рецидивы (n = 8) были зафиксированы только в группах, не получавших I-131. Мутации в гене BRAF были обнаружены у 67 пациентов с папиллярной микрокарциномой и у 18 пациентов с фолликулярной неоплазией (во всех 18 случаях гистологически был подтвержден папиллярный рак). Наличие мутации BRAF было ассоциировано с инвазией капсулы и метастазами в лимфоузлах, но не с размером опухоли и риском рецидива. Наличие мутации в промоторной области гена TERT было ассоциировано с инвазией капсулы, размером опухоли и риском рецидива. Тестирование на мутации в генах BRAF и TERT и на патогенные транслокации показало 100% конкордантность между гистологическим и цитологическим материалом; однако лишь 81% цитологических- образцов оказался пригоден для анализа транслокаций. У пациентов с опухолями, содержавшими мутации в гене BRAF, ДНК опухолевого происхождения в плазме крови не была обнаружена ни разу. Тестирование мутаций в 16 генах методом NGS в процессе, результаты ожидаются в августе 2016 г. и будут проанализированы в докладе. Выводы. Папиллярная микрокарцинома щитовидной железы, несмотря на хороший общий прогноз, может давать значимое количество ранних рецидивов, для предотвращения которых необходим комплексный подход к лечению, возможно, с рутинным применением радиойодтерапии. Мутации в генах BRAF и TERT являются факторами плохого прогноза, однако для их интеграции в клинические алгоритмы необходимы дальнейшие проспективные исследования. Мутационный анализ цитологического материала технически легко осуществим и дает достаточно надежные результаты, что позвоялет рекомендовать его в качестве рефлекс-теста при неопределенных результатах цитологического исследования (группы III и IV по классификации Бетесды). У пациентов с микрокарциномами щитовидной железы циркулирующая ДНК опухолевого происхождения не обнаруживается в плазме крови, что может быт связано со слабой степенью сосудистой инвазии опухоли и не позволяет использовать «жидкую биопсию» в рутинной практике ведения данной группы пациентов.

Первый опыт выявления коэкспрессии альфа и бета рецепторов эстрогенов с помощью иммунофлюоресцентного метода

Пучинская М.В.

Место работы: УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск, Республика Беларусь e-mail: [email protected]

В настоящее время известно два основных типа рецепторов эстрогенов - альфа (РЭа) и бета (РЭр), локализация в тканях и функции которых существенно различаются. При этом ответ ткани на гормональное воздействие может определяться соотношением уровней различных типов рецепторов в клетках. Экспрессия и прогностическое значение их в злокачественных новообразованиях различных локализаций изучается достаточно давно. Например, коэкспрессия обоих типов РЭ в раке молочной железы чаще наблюдалась в опухолях с метастазами в лимфоузлах.

При этом наиболее часто используемыми методами являются оценка содержания соответствующих мРНК с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) или содержания собственно рецепторов с помощью иммуногистохимиии (ИГХ). Оба метода имеют ограничения, так как уровень мРНК не всегда коррелирует с уровнем соот-

ветствующего белка, а ИГХ (в наиболее часто используемом варианте с использованием в качестве хромогена диамино-бензидина) позволяет выявлять лишь экспрессию отдельных рецепторов, но говорить об их коэкспрессии в одной клетке или взаимном расположении экспрессирующих разные рецепторы клеток можно только приблизительно. Метод двойной иммунофлюоресценции (двИФ), использующий антитела, меченые флюорохромами, в отличие от ИГХ позволяет выявлять экспрессию двух (потенциально и большего числа) маркеров в одном срезе, что дает возможность точно установить экспрессию их в одной клетке даже на уровне одного субклеточного компартмента и взаимное расположение экспрессирующих разные маркеры клеток путем визуализации продуктов иммунной реакции на микроскопе с набором соответствующих флюорохромам светофильтров в виде свечения различного цвета. Дополнительное использование компьютерных программ для обработки полученных изображений позволяет получать объективные оценки экспрессии и коэкспрессии маркеров. Использование двИФ позволит в перспективе разработать алгоритм оценки соотношения уровней РЭа и РЭр в опухолях и оценить его влияние на прогноз и ответ на терапию у пациентов.

Цель работы. Оценить возможность использования метода двИФ для выявления коэкспресии РЭа и РЭр непосредственно в ткани опухоли.

Материалы и методы. Экспрессия РЭа и РЭр была оценена в ткани рака эндометрия методом двИФ. В качестве первичных использовались моноклональные мышиные антитела к РЭа (клон 1D5+6F11, разведение от 1:50 до 1:200, производство ThermoFischer) и поликлональные кроличьи антитела к РЭр (от 1:500 до 1:1000, производство BioGenex). Вторичные козьи антитела, меченые флюорохромами AlexaFluor488 (к мышиным антителам) и AlexaFluor594 (к кроличьим антителам), производства Life Technologies, использовались в разведении 1:200. Просмотр препаратов проводился на микроскопе с флюоресцентной осью Zeiss Axeon A2 с использованием соответствующих фильтров. Результаты. На этапе отработки методики экспрессия РЭ оценивалась в образцах рака эндометрия, полученных при гистерэктомии, так как согласно данным литературы эта опухоль экспрессирует оба типа рецепторов. Разработанный протокол двИФ окрашивания препаратов позволил визуализировать экспрессию в ткани рака эндометрия обоих типов РЭ в виде флюоресценции ядер клеток красным (РЭр) или зеленым (РЭа) цветом. При этом РЭа выявлялся преимущественно в ядрах опухолевых клеток эндометрия, а свечение клеток стромы было значительно более слабым и не во всех клетках.

Напротив, РЭр значительно сильнее экспрессировался в строме, хотя также не во всех клетках, изредка отмечалось его наличие в ядрах эпителия. На данном этапе значительной коэкспрессии маркеров в одной клетке отмечено не было, и даже в строме РЭр позитивные клетки обычно оказывались РЭа негативными либо с очень низким уровнем РЭа. Характерных особенностей взаимного расположения клеток, экс-прессирующих различные рецепторы, также не выявлено. Тем не менее эти результаты требуют подтверждения путем систематического изучения большего числа случаев. Заключение. Представленный первый опыт работы позволяет считать метод двИФ перспективным для исследования коэкспрессии и соотношения уровней РЭа и РЭр в раках различных органов, в связи с чем планируется использование его в дальнейшем для изучения экспрессии указанных рецепторов в раке предстательной железы.

■

Экспрессия рецепторов факторов ангиогенеза на клетках рака желудка, ассоциированного с тканевой эозинофилией

Дмитриева А. И.',2, Янкович К. И.',2, Колобовникова Ю. В.', Уразова О.И.', Пурлик И.Л.',2, Новицкий В. В.' Место работы: 'ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России, г. Томск; 2ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер», г. Томск

e-mail: [email protected]

Рак желудка весьма часто сопровождается инфильтрацией опухолевой ткани эозинофилами, что в современной литературе обозначают как опухолеассоциированная тканевая эозинофилия (TATE - Tumor-Associated Tissue Eosinophilia). Результаты эпидемиологических исследований о роли эози-нофильных гранулоцитов в канцерогенезе неоднозначны, что, возможно, связано с широким спектром веществ в составе их гранулярного аппарата, многие из которых обладают противоположными эффектами. В связи с этим, особый интерес вызывает вопрос о способности эозинофильных гранулоци-тов взаимодействовать с опухолевыми клетками и элементами опухолевого микроокружения. Среди многообразия веществ, секретируемых эозинофилами, можно выделить агенты с проопухолевой активностью, и, в первую очередь, к таковым относятся факторы ангиогенеза. Центральную роль в развитии как физиологического, так и патологического ангиогенеза играет фактор роста эндотелия сосудов (VEGF - Vascular Endothelial Growth Factor). Рецептором данного фактора выступает VEGFR, активация которого после взаимодействия с лигандом приводит к запуску сигнальных путей, обусловливающих ангиогенез. VEGF также повышает проницаемость сосудистой стенки, что способствует проникновению опухолевых клеток в сосудистое русло и мета-стазированию. Другим важным фактором, секретируемым эозинофилами и принимающим участие в пролиферации опухолевых клеток и эндотелиоцитов, является эпидермаль-ный фактор роста (EGF - Epidermal Growth Factor). Взаимодействие данного фактора с соответствующим рецептором EGFR приводит к усилению синтеза ДНК и экспрессии ряда онкогенных белков. Гиперэкспрессия EGFR опухолевыми клетками, как правило, ассоциируется с поздними стадиями и метастатическим фенотипом заболевания и, соответственно, коррелирует с плохим прогнозом. Цель работы. Оценка экспрессии рецепторов факторов ангиогенеза (VEGFR и EGFR) опухолевой тканью при раке желудка в связи с эозинофильной инфильтрацией. Материалы и методы. Настоящее исследование выполнялось на базе ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер» (ОГАУЗ «ТООД») (гл. врач - канд. мед. наук, Л. А. Кудя-ков). В исследование были включены 33 больных раком желудка T1-3N0-3M0, все пациенты были прооперированы до начала проведения специфической лучевой и цитостати-ческой терапии. Группы исследования были сформированы в зависимости от наличия или отсутствия эозинофильной инфильтрации ткани опухоли. Первую группу составили 15 пациентов с раком желудка, сопровождающимся тканевой эозинофилией (средний возраст 66,8±2,3 лет), вторую группу - 18 пациентов с раком желудка без эозинофилии (средний возраст 63,2±3,5 лет).

Критериями исключения пациентов из исследования были: наличие в анамнезе аутоиммунных заболеваний, аллергических реакций, глистных инвазий, опухолей других локализаций и обострение хронических заболеваний. Были проанализированы истории болезни и амбулаторные карты больных.

Материалы исследования. Архивные образцы тканей злокачественных новообразований желудка, полученные при оперативном вмешательстве. Эозинофильную инфильтрацию в строме первичного опухолевого узла оценивали полуколичественным методом, просматривали не менее 20 полей зрения (*40) с помощью светового микроскопа. Присутствие 10 и более эозинофилов в поле зрения расценивали как тканевую эозинофилию. При отсутствии или наличии единичных эозинофилов в поле зрения делали вывод об отсутствии TATE. Исследование экспрессии VEGFR и EGFR в опухолевой ткани проводили на парафиновых срезах методом иммуно-гистохимии. В исследовании применяли антитела фирмы «Novocastra» к VEGFR (клон KLT9, рабочее разведение 1:100, мышиные) и к EGFR (клон EGFR.25, RTU, мышиные). Оценку результатов иммуноокрашивания осуществляли полуколичественным способом: учитывали% положительно окрашенных опухолевых клеток при подсчете не менее 200 клеток в участках максимальной экспрессии маркера («горячих точках»), что более воспроизводимо, чем подсчет клеток в случайных полях зрения. При выявлении VEGFR менее чем на 50% опухолевых клеток мембранная экспрессия считалась низкой, обнаружение рецептора на50% опухолевых клеток и более расценивалась как высокая.

При исследовании мембранной экспрессии EGFR использовали балльную шкалу. Уровень мембранной экспрессии EGFR на опухолевых клетках рассматривали как низкий при полном отсутствии продукта реакции, выявлении его на мембране менее чем 10% клеток опухоли или незначительном количестве продукта реакции на части мембраны более чем 10% клеток опухоли. Умеренное количество или наличие ярко выраженного продукта реакции на протяжении всей мембраны более чем 10% клеток опухоли обозначали как высокий уровень экспрессии EGFR.

Статистический анализ полученных результатов осуществляли с помощью программы SPSS. При анализе качественных данных для расчета достоверности различий между исследуемыми группами проводили анализ таблиц сопряженности с использованием точного критерия Фишера. Для определения меры связи между переменными вычисляли ф коэффициент.

Результаты. В результате проведенного нами иммуногисто-химического исследования было показано, что VEGFR обнаруживался на клетках опухолевой ткани при раке желудка, как с эозинофильной инфильтрацией, так и без нее. Статически значимых различий между исследуемыми группами выявлено не было (p>0,05). Высокий уровень экспрессии VEGFR обнаруживался лишь у 27% пациентов с раком желудка, сопровождающимся эозинофилией, и 17% больных раком желудка без эозинофилии.

В результате исследования экспрессии рецептора эпидер-мального фактора роста нами было установлено, что EGFR обнаруживался в опухолевой ткани у всех больных раком желудка. При этом высокий уровень экспрессии EGFR был выявлен лишь в 33% случаях рака желудка, сопровождающегося TATE, что оказалось достоверно (р<0,05) ниже аналогичного показателя в группе без эозинофилии (72%). Кроме этого, показана средняя сила связи между уровнем экспрессии EGFR и наличием тканевой эозинофилии при раке желудка (ф=0,389).

Заключение. В результате проведенного нами исследования в небольшой части опухолей была выявлена высокая экспрессия VEGFR на клетках опухолевой ткани у больных раком желудка независимо от наличия эозинофильной инфильтрации тканей. Полученные данные указывают на то, что эозинофилы, по всей видимости, не участвуют в процессе

опухолевого ангиогенеза, несмотря на потенциальную возможность выделять в окружающую ткань VEGF. Кроме того были установлены достоверные различия уровня экспрессии EGFR клетками опухолевой ткани у больных раком желудка в зависимости от наличия TATE.

Так, у больных раком желудка, ассоциированным с эозино-филией, преимущественно регистрировалась низкая экспрессия EGFR клетками опухолевой ткани. В то время как, при раке желудка без эозинофилии отмечалась высокая экспрессия данного рецептора, что, как правило, является признаком неблагоприятного прогноза заболевания. Таким образом, можно заключить, что присутствие эозинофильных грану-лоцитов в ткани новообразования не только не инициирует ангиогенез, но и напротив ассоциировано с более благоприятным фенотипом опухоли.

Эти данные позволяют предполагать, что тканевые эозино-филы преимущественно реализуют свои противоопухолевые потенции и играют положительную роль в ответе организма на злокачественную трансформацию. Это согласуется с данными некоторых авторов, которые связывают наличие тканевой эозинофилии с благоприятным прогнозом, лучшей дифференцировкой опухоли, отсутствием сосудистой инвазии и увеличением пятилетней выживаемости пациентов.

Чувствительность и специфичность SALL4. Oct3/4, PLAP, CD117, Podoplanin. CD30. Glypican3 в герминогенных опухолях яичка

Хохлова А. В., Семенова Т. С, Максимова Н. А., Артемьева А. С., Кудайбергенова А. Г.

Место работы: ФГБУ «НИИ Онкологии им. Н. Н. Петрова» e-mail: [email protected]

Актуальность. Герминогенные опухоли яичек - болезнь молодых мужчин трудоспособного возраста. Частота заболеваемости растет с каждым годом, и чаще эти опухоли встречаются в развитых странах. При правильной и своевременной постановке диагноза эффективность лечения приближается к 100%. Цель. Оценка адекватности и эффективности использования методики изготовления тканевых матриц при диагностике герминогенных опухолей яичка.

Материалы и методы. Материалом исследования послужили 87 случаев опухолей яичек, пациентов получавших хирургическое лечение в отделении урологии НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова за период с 2001 г. по 2016 г. Средний возраст пациентов составил 32 года.

Проводилась оценка гистологических параметров в светлом поле и реклассификация в соответствие с рекомендациями классификации герминогенных опухолей ВОЗ от 2016 г. Из каждого случая было отобрано по одному репрезентативному препарату, каждый из которых в дальнейшем был отсканирован с использованием сканера гистологических препаратов Pannoramic Flash III. При помощи аппарата для изготовления тканевых матриц TMA Grand Master были изготовлены тканевые матрицы. Полученные реципиент-ные блоки были подвергнуты микротомии, а изготовленные срезы - иммуногистохимическому исследованию с использованием антител: AE1/AE3, AFP, CD30, CK7, EMA, Glypican3, CD117, MAGEA4, Oct3/4, PLAP, Podoplanin, SALL4, SOX17, SOX2, ß-hCG, Calretinin, CEA, CD99, p53, Ki67, p16, p57. Результаты. С учетом морфологической картины и результатов иммуногистохимического исследования установлены следующие диагнозы: семинома в 49,5%; несеминомная гер-миногенная опухоль более чем одного гистологического типа (смешанная) - 28%; эмбриональный рак - 14%; тератома

и опухоль желточного мешка встречались в 2% и оставшиеся 4,5% составили хориокарцинома и сперматоцитарная опухоль (сперматоцитарная семинома по классификации ВОЗ 2002 года). В 87% смешанных опухолей одним из гистологических типов являлся эмбриональный рак, самым частым сочетанием были эмбриональный рак с тератомой. Использование панели ИГХ антител с применением метода тканевых матриц позволило заключить следующее: SALL4 - высокочувствительный маркер для герминогенных опухолей. Чувствительность oct3/4 для семином 89%, для эмбрионального рака 91,5%. Чувствительность PLAP для семином - 79%, для эмбрионального рака- 77%;специфичность для семином и эмбрионального рака 93,5%. Наиболее чувствительными и специфичными маркерами для семином является D2-40 и CD117. Чувствительность CD30 для эмбрионального рака 94%. GPC3-возможно использовать только в расширенной панели антител, в сочетании с ХГЧ и АФП. Выводы. Использование тканевых матриц для идентификации герминогенных опухолей яичка имеет сопоставимую с обычными препаратами результативность. Учитывая большое количество антител необходимых для иммуногистохи-мического исследования, данного типа опухолей, тканевые матрицы позволяют значительно экономить расходные материалы. Использование тканевых матриц для идентификации герминогенных опухолей яичка имеет сопоставимую с обычными препаратами результативность (1,8% потерянных матриц).

Профиль экпрессии опухоль-ассоциированных генов в карциномах толстой кишки

Гурина Н. Н., Хилал Н.Р, Калугин А. В., Фомина С. Г., Новиков Д. В, Пегов Р. Г, Новиков В. В.

Место работы: Нижегородский государственный университет им. Н. И. Лобачевского, г. Нижний Новгород, Россия, Нижегородский областной клинический онкологический диспансер, г. Нижний Новгород, Россия e-mail: [email protected]

В настоящее время известно множество опухоль-ассоциированных антигенов (ОАА), среди которых выделяют раково-те-стикулярные (РТ) и гиперэкспрессированные. Транскрипция РТ генов является маркером опухолевых клеток, и у многих генов ассоциирована с неблагоприятным прогнозом течения заболевания. Гиперэкспрессия MUC1 также является диагностическим маркером карцином, которая приводит к увеличению инвазивного и метастатического потенциала, приобретению раковыми клетками резистентности к химиотерапии и характеризует неблагоприятное течение болезни. Цель. изучение частоты обнаружения мРНК генов MUC1, MAGE-A 1-6, TRAG3, NY-ESO1, XAGE1, SSX1,2,4, MAGE-C1 в опухолевых очагах больных раком толстой кишки (РТК). Материалы и методы. Методом ОТ-ПЦР в 55 образцах опухолевых очагов больных КТК выявляли мРНК MAGE-A 1-6, TRAG3, NY-ESO1, XAGE1, SSX1,2,4 и MAGE-C1. В качестве внутреннего контроля использовали мРНК гена гипоксантин гуанин-фосфорибозилтрансфераза 1 (HPRT1). Результаты реакции оценивали методом электрофореза нуклеиновых кислот в 1,5% агарозном геле в присутствии бромида этидия. Уровень экспрессии мРНК MUC1 оценивали методом ПЦР в режиме реального времени. Нормировку уровня экспрессии мРНК MUC1 проводили относительно уровня экспрессии мРНК референсных генов бета-2-микроглобулин и тиро-зин-3-монооксигеназа.

Результаты. В опухолевых очагах КТК частота обнаружения мРНК MUC1 составила 76% (44 из 55 образцов). Частота

■

обнаружения мРНК TRAG3 составила 20% (11 из 55 образцов), мРНК MAGE-A 1-6-39% (22 из 55 образцов), мРНК NY-ESO1-27% (15 из 55 образцов). Матричная РНК XAGE1 была обнаружена в 4% случаев (2 из 55 образцов), а мРНК MAGE-C1 и SSX1,2,4 - в 7% случаев (4 из 55 образцов). Суммарная частота обнаружения мРНК MAGE-A 1-6, TRAG3, NY-ESO1, XAGE1, MAGE-C1, SSX1,2,4 составила 58% (32 из 55 образцов).

Сравнение частоты обнаружения мРНК TRAG3, NY-ESO1 и SSX1,2,4 в MUd-позитивных и в MUd-негативных опухолевых очагах КТК значимых различий не выявило. Установлено, что в MUC1 положительных образцах мРНК MAGE1-6 детектировалась чаще (р=?), чем в MUC1 отрицательных. При этом, мРНК MAGE-C1 и XAGE1 были обнаружены только в двух MUC 1-положительных опухолевых очагах КТК. Заключение. Таким образом, в опухолевых очагах больных РТК мРНК MAGE-A 1-6, TRAG3, NY-ESO1 детектировались чаще других, а обнаружение мРНК MAGE1-6 было ассоциировано с MUC1, являющегося маркером неблагоприятного прогноза. Высокая частота обнаружения мРНК MAGE-A 1-6, TRAG3, NY-ESO1 позволяет использовать их экспрессию для оценки эффективности проводимого лечения и раннего выявления прогрессирования РТК.

Цитоморфологическая и флюоресцентная иммуноцитохимическая диагностика выпотов и смывов с органов брюшной полости на биочипах

Савостикова М. В.', Фурминская Е.Ю.', Федосеева Е. С.', Кудайбергенова А. Г.', Сметанина С. В.2, Зиновьев С. В.2, Уткин О. В.3

Место работы: 'ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» МЗ РФ, г. Москва; 2ГБУЗ НО «НОКОД», г. Нижний Новгород; 3ФБУН ННИИЭМ им. академика И. Н. Блохиной, г. Нижний Новгород

e-mail: [email protected]

Сравнительно невысокая чувствительность цитологической диагностики при исследовании выпотных жидкостей диктует необходимость применения дополнительных методов. Затруднения диагностики выпотов обусловлены наличием в них различных клеточных элементов, реактивными изменениями мезотелия, изменениями в морфологии клеток на фоне проводимой химио-, лучевой терапии. Для дифференциальной диагностики метастатических и реактивных выпотов и смывов используется моноклональное антитело к поверхностному гликопротеину Ber-EP4, конъюгированному с флуорохромом Cy3 на биочипах. Высокая диагностическая специфичность, чувствительность и точность, а также простота и быстрота исполнения этого метода на биочипах позволяют успешно применять его в повседневной практике цитолога. Цель исследования. Оценить возможности и преимущества применения флуоресцентного иммуноцитохимического исследования выпотных жидкостей на биочипах. Материалы и методы. Цитологически и иммуноцитохи-мически исследовано 86 выпотных жидкостей и смывов с брюшной полости на биочипах. Биочип является высокотехнологичным изделием медицинского назначения, ориентированным для решения различных клинических задач. Это стеклопрепарат, разделенный на равные ячейки. Каждая ячейка имеет прозрачное дно, с нанесенным адгезивным покрытием и моноклональным антителом Ber-Ep4, конъюги-рованным с флуорохромом Cy3.

На первом этапе проводили цитологическое исследование смывов и выпотов на жидкостных препаратах Cytospin-3

с использованием светового микроскопа. На втором этапе проводили исследования на биочипах с МКАТ Ber-EP4-Cy3. Микроскопию осуществляли на флуоресцентном микроскопе «Axio imager Z2» («Zeiss», Германия) с фотокамерой «Axiocam» c использованием набора фильтров. После оценки флуоресценции материал фиксировали и проводили окраску по Лейшману с последующим цитоморфологическим анализом - третий этап.

Результаты. Проведено 86 исследований. При цитологическом исследовании специфический экссудат диагностирован в 35 наблюдениях, экссудат с реактивными изменениями мезотелия в 19, предположительный диагноз о наличии метастатического выпота - 32.

Из 35 наблюдений, расцененных как выпот с наличием метастатаза аденокарциномы (АК), в 33 подтвердился специфический выпот положительной ФИЦХ с Ber-EP4-Cy3 на биочипах. Два наблюдения из 35 не выявило экспрессию с МКАТ Ber-Ep4-Cy3. В одном случае заключение было изменено на реактивный выпот, а второй - расценен как метастаз низкодифференцированного серозного рака ячников. Из 19 наблюдений экссудатов и смывов с реактивными изменениями мезотелия после реакции на биочипах с МКАТ Ber-Ep4-Cy3: в 12 наблюдениях изменения были представлены реактивным мезотелием, в 7 - выявлены клетки метастаза АК. В 37% (n=32) наблюдений, требующих проведения дополнительных ФИЦХ исследований, в 17 наблюдениях изменения были представлены реактивным мезотелием, в 15 - выявлены клетки метастаза АК.

Исследования показали преимущества использования биочипов:

• Возможность использования системы обратного контроля: после проведенного исследования препарат окрашивается традиционным способом;

• Используемый флуорохром имеет длительный срок флуоресценции;

• При малом количестве опухолевых клеток в полученном материале в 15 раз возрастает вероятность их обнаружения;

• Низкая себестоимость.

Выводы. ФИЦХ исследование с МКАТ Ber-Ep4 - Cy3 на биочипах является надежным и быстрым методом диагностики характера выпотных жидкостей. Метод позволяет обнаруживать немногочисленные опухолевые клетки и мелкие их скопления, не выявляемые с помощью традиционного цитологического исследования, снизить частоту гипо- и гипердиагностики опухолевого процесса, применять ФИЦХ метод при срочном исследовании выпотов, так как он не требует сложной предподготовки и значительных временных затрат.

Комплексная молекулярная диагностика синдрома Ли-Фраумени

Семьянихина А. В., Козлова В. М, Михайлова С. Н, Люб-ченко Л. Н.

Место работы: ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ e-mail: [email protected]

Введение. Синдром Ли-Фраумени (СЛФ) относится к группе редких наследственных высокопенетрантных аутосомно-до-минантных заболеваний, характеризуется фенотипической и генетической гетерогенностью и ассоциирован с высокими рисками развития остеогенных и мягкотканных сарком, одно- и двустороннего рака молочной железы у женщин, адренокортикального рака (АКР), опухолей головного мозга, гемобластозов, эмбриональных опухолей и др.

Материалы и методы. С целью оценки вклада герминальных мутаций в гене ТР53 в риск развития первично-множественных злокачественных новообразований (ПМЗН) в составе СЛФ, а также возможностей современных методов ДНК-диагностики, проведено медико-генетическое консультирование и ДНК-тестирование семи пациентов в возрасте от 2 до 17 лет с диагнозом СЛФ, наблюдающихся в НИИ ДОиГ и НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» МЗ РФ. В среднем у пациентов диагностированы 3 злокачественных опухоли (ЗО) (от 2 до 6 ЗО). Самыми частыми ЗО были остеогенная и мягкотканная саркомы (сочетание отмечено у 3 пациентов), лимфопролиферативные заболевания выявлены у 2 больных, опухоли головного мозга у 2 пациентов. Также среди ПМЗН встречались нефробластома, РЕКома печени и АКР. Средний возраст на момент манифестации первой опухоли составил 5 лет, временной интервал до выявления последующей первичной опухоли - 4 года. Первичная кодирующая структура гена ТР53 определялась методами SSCP, прямого секвениро-вания, MLPA, NGS с использованием таргетных панелей. Результаты. Терминальные мутации в гене TP53 выявлены у всех пациентов с ПМЗН в составе СЛФ (100% случаев). Выявленные соматические мутации в генах TP53 и c-KIT могут быть использованы для оптимизации лечебной тактики. Заключение. ТР53-тестирование рекомендовано всем пациентам с ПМЗН, входящими в состав СЛФ, в т. ч. с редкими гистологическими вариантами ЗО в детском возрасте. Представленные результаты демонстрируют высокую диагностическую эффективность современных методов молеку-лярно-генетической диагностики в онкологической практике, в т. ч. технологий массивного параллельного секвенирования.

Методика изготовления тканевых матриц с использованием автоматических систем и ее применение

Семенова Т. С., Артемьева А.С., Кудайбергенова А.Г. Место работы: ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова» e-mail: [email protected]

Цель. Создание тканевых матриц и их оценка при помощи современной высокотехнологичной, высокопроизводительной методики, позволяющей анализировать большие массивы гистологических данных. Применение методики для определения рецепторного и HER2 статуса рака молочной железы. Материалы и методы. Принцип технологии заключается в том, что из стандартного, фиксированного в формалине и заключенного в парафин гистологического блока с помощью автоматической системы извлекается небольшая порция гистологического материала и помещается в специально подготовленную тканевую матрицу.

Результаты. Благодаря возможности автоматического совмещения изображения донорского блока и отсканированного гистологического среза, в реципиентный блок попадет предварительно отмеченная на срезе зона интереса. Система полностью автоматизирована и используемое программное обеспечение позволяет в течение короткого времени сформировать большое количество реципиентных блоков (до 12), которые включают в себя от 50 до 720 зон интереса с донорских блоков, интегрировать её с другим оборудованием и ПО. Вся информация о донорских блоках и локализации гистологического материала в реципиентном блоке, клинические данные и другие показатели сохраняются в базе данных Excel для последующего анализа.

Автоматическая система забора материала может работать практически со всеми типами тканей, однако при работе

со слишком плотным материалом требуется особый режим подготовки и забора материала. качестве альтернативы исследованию полных гистологических срезов при раке молочной железы. В качестве примера использования данной системы предлагаем исследование архивного материала 1118 пациенток стадии Т 1-2 N0M0, проходивших хирургическое лечение по поводу рака молочной железы в НИИ онкологи им. Н. Н. Петрова в 2000-2012 гг. у 229 пациенток рецепторный и HER2 статус были определены при плановом гистологическом исследовании, что составило 20% от всей когорты исследуемых случаев.

Результаты иммуногистохимического исследования рецепторного и HER2 ТМА-срезов были сравнены с результатами этого исследования полного среза. Рецепторный статус полностью совпал в 228 из 229 случаев. Общее распределение HER2 статуса для полных срезов было: негативный (0+1) 82,6%, неопределенный (2+) 6,07%, позитивный (3+) 8,41%, для ТМА-срезов: негативный (0+1) 82,6%, неопределенный (2+) 7,04%, позитивный (3+) - 10,33%. При сравнении индивидуальных случаев обнаружено умеренное совпадение при негативном (0) и позитивном (3+) статусе HER2, около 70%, и низкая частота совпадений в категории HER 2 (1+2+) - только 50% и 25% соответственно, включая ложнопозитивные и лож-нонегативные оценки. На наш взгляд подобные расхождения связаны с использованием в этот период времени различных первичных антител и тест-систем, отличных от PATHWAY® rmAb 4B5 (Ventana), использованных на ТМА-блоках. Для рака молочной железы использование ТМА может быть разумной альтернативой исследованию полноразмерного среза. Для выявления экспрессии HER2 необходимо использовать только сертифицированные, одобренные FDA системы, которые позволяют сократить время, расход реагентов и финальную стоимость такого рода анализов.

Заключение. Преимуществом методики тканевых матриц является возможность для одновременного гистологического, иммуногистохимического или FISH анализа более сотни образцов в едином блоке, что ведет к сокращению затрат на расходные материалы и трудозатрат лаборантов и врачей, что позволяет решать диагностические и исследовательские задачи в сжатые сроки. Весь анализ проходит в одинаковых условиях без постоянного непосредственного контроля и может быть использован в клинической практике.

Факторы роста в ткани рака пищевода различного гистогенеза

Кит О. И., Франциянц Е. М, Колесников Е. Н, Погоре-лова Ю. А., Черярина Н. Д., Козлова М. Б., Ткаля Л. Д. Место работы: ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России e-mail: [email protected]

Цель. Целью настоящего исследования явилось изучение уровня некоторых факторов роста в ткани злокачественной опухоли пищевода, ее перифокальной зоны и ткани по линии резекции. Материалы и методы. Дизайн исследования был одобрен этическим комитетом ФГБУ «РНИОИ». Обязательным условием включения в обследование было добровольное информированное согласие всех больных. Исследовали образцы тканей, полученных от 36 больных, поступивших на оперативное лечение в РНИОИ.: 27 - плоскоклеточный рак пищевода, 9 - аденокарцинома. Все больные имели II стадию процесса, (G2, рTNM). Гистологический контроль осуществлялся во всех случаях. Возраст больных с от 58 до 74 лет. В 10% цитозольных фракциях ткани, приготовленных на калий-фосфатном буфере рН 7.4, содержащим 0,1%

■

Твин-20 и 1% БСА методом ИФА с использование стандартных тест-систем определяли уровень ростовых факторов - VEGF-А и его рецептора VEGF-R1 (BenderMedSystem, Австрия), VEGF-С и его рецептора VEGF-R3 (BenderMedSystem, Австрия), EGF (Biosource, США), IFR-1 и IFR-2 (Mediagnost, США), TGF-P1 (BenderMedSystem, Австрия). Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета программ MicrosoftExcel (Windows XP). Результаты. Учитывая различные этиопатогенетические факторы развития двух гистотипов рака пищевода, интерес представляло сравнительное изучение уровня факторов роста в условно интактной ткани пищевода, полученной по линии резекции при оперативном лечении больных плоскоклеточным раком пищевода и аденокарциномой. Установлено, что уровень VEGF-С и IFR-1 и VEGF-R3 в образцах ткани по линии резекции при плоскоклеточном раке и аде-нокарциноме не имели достоверных отличий. Вместе с тем, уровни VEGF-А, VEGF-R1, EGF, TGF-P1 и IFR-2 имели выраженные отличия. Так уровень VEGF-А в ткани плоскоклеточного рака превосходил аналогичный показатель в условно интакт-ной ткани при аденокарциноме в 3,2 раза, VEGF-R1 был выше в 1,8 раза (Р<0,05) в условно интактной ткани при плоскоклеточном раке пищевода относительно соответствующей ткани при аденокарциноме. Вместе с тем, соотношение VEGF-А/ VEGF-R1, характеризующее уровень свободного VEGF-А было в 1,7 раза (Р<0,05)ниже в условно интактной ткани при аденокарциноме. Содержание EGF, TGF-P1 и IFR-2 в условно интактной ткани при плоскоклеточном раке превосходило показатели в соответствующих образцах при аденокарциноме в 1,7 раза(Р<0,05), 2,5 раза и 1,9 раза (Р<0,05)соответственно. В образцах ткани плоскоклеточного рака пищевода найдено, что уровень VEGF-А и его рецептора VEGF-R1 превышал показатель в соответствующей ткани линии резекции в 5,6 раза и 6,4 раза соответственно, а в аденокарциноме - в 6,1 раза и 3,3 раза соответственно. При этом коэффициент VEGF-А/ VEGF-R в ткани плоскоклеточного рака, определяющий уровень свободного VEGF-А, не имел достоверных отличий от показателя в условно интактной ткани, а в ткани адено-кациномы превосходил нормативный показатель в 5,9 раза. Содержание VEGF-С в ткани плоскоклеточного рака было в 2,7 раза ниже, чем в ткани аденокарциномы, а уровень VEGF-R3 не имел достоверных отличий. Естественно соотношение VEGF-С/ VEGF-R3 в ткани плоскоклеточного рака было ниже, чем в аденокарциноме в 2,9 раза. Уровень EGF в ткани плоскоклеточного рака не имел достоверных различий от показателя линии резекции, а в ткани аденокарциномы был выше в 1,8 раза (Р<0,05). Содержание TGFP1 в ткани плоскоклеточного рака было выше, чем в соответствующей линии резекции в 1,4 раза, в ткани аде-нокарциноме - в 2,2 раза. Содержание IGF-I и IGF-II в ткани плоскоклеточного рака было снижено относительно соответствующей линии резекции в 1,7 раза (Р<0,05) и 1,9 раза (Р<0,05) соответственно. В ткани аденокарциномы уровень инсулиноподобных факторов роста имел принципиальные отличия. Так содержание IGF-I было повышено относительно ткани пол соответствующей линии резекции и превосходило показатель в ткани плоскоклеточного рака в 3,1 раза, содержание IGF-II не имело достоверных отличий от значений соответствующей интактной и ткани и показателя в ткани плоскоклеточного рака.

Достаточно неожиданным оказалось, что все показатели изученных ростовых факторов в перифокальной зоне плоскоклеточного рака пищевода не имели достоверных отличий от значений в условно интактной ткани по линии резекции. Несколько иная ситуация отмечена в ткани перифокаль-

ной зоны аденокарциномы. Не имели достоверных отличий от показателей в условно интактной ткани только уровень EGF и TGFpi. Содержание VEGF-А и VEGF-R в перифокальной зоне аденокарциномы были повышены относительно соответствующей интактной ткани в 3,3 раза и 1,3 раза (Р<0,05) соответственно, а VEGF-A/VEGF-R1 - в 2,6 раза. Относительно ткани аденокарциномы эти показатели были снижены: VEGF-А - в 5,9 раза, VEGF-R - в 2,6 раза и VEGF-A/VEGF-R1 -в 2,3 раза. Уровень VEGF-С в перифокальной зоне аденокарциномы был в 2,2 раза выше, чем в условно интактной ткани, но в 3,7 раза ниже, чем в ткани аденокарциномы, а VEGF-R3 был в 1,2 раза (Р<0,05) выше, чем в условно интактной ткани по линии резекции и не имел достоверных отличий от показателя в ткани аденокарциномы. Соотношение VEGF-С/ VEGF-R3 в исследуемой ткани в 1,5 раза (Р<0,05) превосходил показатель в условно интактной ткани, но был снижен в 3,8 раза относительно ткани опухоли. Содержание IGF-I и IGF-II в ткани перифокальной зоны аденокарциномы повышались относительно интактной ткани в 1,3 раза (Р<0,05) и 2,1 раза соответственно, однако относительно ткани опухоли IGF-I был снижен в 1,3 раза (Р<0,05), а IGF-II, напротив, повышен в 2,4 раза.

Таким образом, показано, что развитие патогенного механизма создания сосудистой сети в ткани плоскоклеточного рака и аденокарциномы пищевода имеет как общие, так и отличительные черты, связанные с эспрессией различных факторов роста. К общим механизмам относится активация VEGF-А, VEGF-С, VEGF-R1, VEGF-R3, TGF-P1 и EGF в ткани злокачественной опухоли вне зависимости от ее гистогенеза. А различия касаются содержания IGF-I и IGF-II. Считается, что IGF наряду с EGF являются индукторами VEGF как в норме, так и патологии (Ferrara N., 2003). Однако сильная положительная корреляционная связь уровней VEGF-А и IGF-1(r=76; р<0,01), но не IGF-II, прослеживалась только в ткани аде-нокарциномы, тогда как в ткани плоскоклеточного рака эта связь носила отрицательный характер VEGF-А и IGF-1(r= -81; р<0,01) и VEGF-А и IGF-2 (r= -79; р<0,01). То же самое касается и в отношение VEGF-С: сильная положительная корреляционная связь с IGF-1(r=79; р<0,01), но не IGF-II в аденокарциноме и сильная отрицательная связь с IGF-1(r= - 83; р<0,01) и с IGF-2 (r= -87; р<0,01). Вероятно, в плоскоклеточном раке индуктором VEGF-А и VEGF-С является только EGF, с которым прослеживается сильная корреляционная связь: r=75 (р<0,01) и r=77 (р<0,01) соответственно, а в аденокар-циноме активаторами факторов ангио- и лимфангиогенеза выступают IGF-1 и EGF (r=76 при р<0,01 и r=79 при р<0,01 соответственно с VEGF-А и VEGF-С).

Анализируя в целом полученные результаты, необходимо отметить, что плоскоклеточный рак и аденокарцинома имеют не только различную этиологию, но и различный уровень ростовых факторов в ткани, на которой развиваются. Выводы. 1. Ткань плоскоклеточного рака имеет более высокий, чем в аденокарциноме уровень VEGF-R3, EGF и TGF-P1, тогда как в ткани аденокарциномы выше содержание VEGF-С и IFR-1. 2. Перифокальная зона плоскоклеточного рака не имеет достоверных отличий от показателей ростовых факторов в соответствующей условно интактной ткани, тогда как в аденокарциноме уровень большинства изученных факторов (кроме EGF и TGF-P1) занимает промежуточное положение между показателями в ткани опухоли и условно интактной ткани. 3. В условно интактной ткани при плоскоклеточном раке большинство изученных показателей (кроме VEGF-С и IFR-1) превосходят таковые в соответствующей ткани при аденокарциноме.

Безопасность и эффективность интраперитонеальной химиоперфузии в лечении злокачественных новообразований брюшины (клинико-экспериментальное исследование)

Киреева Г. С., Гафтон Г. И., Сенчик К. Ю., Беспалов В. Г., Беляева О. А, Петров В. Г., Семиглазов В. В., Гусейнов К. Д., Гаф-тон И. Г., Беляев А. М.

Место работы: ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова»

Минздрава России

e-mail: [email protected]

Цель исследования. На модели перитонеального канцеро-матоза у крыс оценить безопасность и эффективность нор-мотермической и гипертермической интраперитонеальной химиоперфузии с цисплатином; оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов с псевдомик-сомой брюшины, у которых выполнялась гипертермическая интраперитонеальная химиоперфузия в сочетании с циторе-дуктивной операцией.

Материалы и методы. В экспериментальную часть исследования было включено 57 крыс-самок Вистар (ФГУП «Питомник лабораторных животных «Рапполово», г. Санкт-Петербург). Для моделирования перитонеального канцероматоза использован штамм асцитной опухоли яичника, полученный в ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Бло-хина» Минздрава России. Для перевивки опухоли использовали асцитическую жидкость: каждой крысе внутрибрюшинно (в/б) вводили определенный объем асцитической жидкости, содержащей 1x107 опухолевых клеток. Все животные рандо-мизировались на 4 группы: I - контроль, в/б введение 0,5 мл физиологического раствора (n=19), II - в/б введение цис-платина, 4 мг/кг (n=12), III - нормотермическая интрапери-тонеальная химиоперфузия (НИПХ) с цисплатином, 40 мг/кг (n=12), IV - гипертермическая интраперитонеальная химиоперфузия (ГИПХ) с цисплатином, 20 мг/кг (n=14). Все манипуляции проводили через 48 часов после перевивки опухоли яичника, что позволяло симулировать состояние после цито-редукции, так как на второй день после перевивки в брюшной полости не наблюдалось визуально определяемого опухолевого поражения, однако по результатам гистологического исследования на поверхности брюшины уже имелись микроскопические опухолевые узлы. Время перфузии составляло 45 минут, объем перфузата (физиологический раствор) - 250 мл, внутрибрюшинная температура - 36,5-37,5°С при НИПХ и 40,5-41,5°С при ГИПХ. Во время ГИПХ осуществляли забор проб перфузата и плазмы крови животных для количественного определения в них цисплатина.

В клиническую часть исследования было включено 7 пациентов с псевдомиксомой брюшины, у которых в период с 2006 по 2015 гг. на отделении общей онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России была выполнена циторедуктивная операция с последующей ГИПХ. Анализ данных такого небольшого количества пациентов оправдан малой частотой встречаемости данного заболевания. Средний возраст больных составлял 43,7±10,2 года, средний вес - 80,7±18,8 кг. У 3 пациентов псевдомиксома развилась на фоне аденокарциномы аппендикса, у 1 - на фоне муци-нозной опухоли яичника, еще у 3 имела место псевдомик-сома брюшины неуточненного происхождения. Три из семи пациентов поступили на лечение с рецидивом заболевания. У 2 пациентов ГИПХ в сочетании с циторедуктивной операцией проводилась дважды. Выполненные хирургические вмешательства включали: гемиколэктомию, спленэктомию, оментэктомию, резекцию хвоста поджелудочной железы, удаление рецидивных опухолевых узлов. Трем больным была

выполнена перитонеумэктомия. В 5 случаях химиоперфузия проводилась с цисплатином (100-250 мг), в 2 - с митоми-цином С (40 мг) и в 1 использована комбинация препаратов (цисплатин 100 мг + митомицин С 20 мг). Режим ГИПХ: длительность 60-90 мин, температура перфузата в брюшной полости - 42-43°С.

Результаты. Ранней послеоперационной гибели (5 дней) животных отмечено не было. Частота послеоперационных осложнений у крыс после НИПХ составила 8%, после ГИПХ -43% (р=0,038). Также перфузии в режиме нормотермии лучше переносились животными, что выражалось в менее значительном снижении и более раннем восстановлении массы тела крыс после операции по сравнению с крысами, у которых выполнялась гипертермическая химиоперфузия. Содержание цисплатина в перфузионном растворе во время ГИПХ у крыс к концу времени перфузии снижалось на 46,5% от введенного в перфузат количества.

При этом в плазме крови животных на протяжении ГИПХ содержание цисплатина не превышало 1,2% от общей дозы. Очевидно, около 45% от общей дозы цисплатина накапливалось в органах и тканях брюшной полости крыс. Медиана продолжительности жизни крыс контрольной группы составила 9 дней (95% Доверительный интервал (ДИ)=8-23). По сравнению с контрольной группой медиана продолжительности жизни крыс в группе с в/б введением цисплатина увеличилась до 19,5 дней (95% ДИ=17-31, р=0,008), в группе с НИПХ - до 37,5 дней (95% ДИ=20-58, р<0,001), в группе с ГИПХ - до 25,5 дней (95% ДИ=13-62, р=0,003). НИПХ с цисплатином достоверно увеличивала выживаемость животных по сравнению с инъекционным в/б введением препарата (р=0,037), тогда как выживаемость крыс, у которых выполнялась ГИПХ была сопоставима с выживаемостью крыс, получавших цисплатин в/б (р=0,354). Таким образом, НИПХ с цисплатином показала себя как более безопасный и при этом одинаково эффективный режим перфузионного лечения по сравнению с ГИПХ.

У 2 пациентов с псевдомиксомой, у которых выполнялась циторедуктивная операция и ГИПХ, развились послеоперационные осложнения разной степени тяжести, связанные в первую очередь с большим объемом хирургического вмешательства. У 1 пациентки для устранения осложнений (дефект задней стенки желудка, несостоятельность толсто-толстокишечного анастомоза) дважды выполнялась релапаротомия. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии.

У второго больного на 9-й день после операции произошла острая перфорация стенки желудка, и открылось желудочно-кишечное кровотечение, из-за чего была выполнена атипичная резекция желудка. В дальнейшем состояние пациента оставалось крайне тяжелым с отрицательной динамикой, обусловленной прогрессирующей полиорганной недостаточностью на фоне тяжелого абдоминального сепсиса. На 12-й день после операции была констатирована смерть больного. Остальные 6 пациентов были выписаны на 14-21 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Трое выписанных пациентов получали адъювантную системную химиотерапию. У 1 пациентки после окончания первой линии химиотерапии произошло прогрессирование заболевания с метастазами в легких, печени, абдоминальных лимфатических узлах, по плевре и брюшине.

Химиотерапия второй линии не изменила исход заболевания, и больная умерла через 3,5 мес. после окончания лечения, прожив 14 мес. после операции. Еще у одной выписанной пациентки через год после второй операции развился рецидив псевдомиксомы брюшины, осложненный асцитом.

■

Ей была выполнена циторедуктивная операция без ГИПХ, включавшая удаление опухоли брюшины передней брюшной стенки; субтотальную резекция желудка; резекцию 12-пер-стной кишки, поперечно-ободочной кишки, хвоста поджелудочной железы; краевую резекция печени; холецистэктомию. Больная скончалась на 3-й день после операции от кровотечения и геморрагического шока. Из оставшихся 4 пациентов двое, оперированных по поводу рецидива псевдомиксомы брюшины, живы 15 и 28 мес. соответственно, и двое, поступивших с впервые поставленным диагнозом, живы 24 и 4 мес. соответственно.

Заключение. Интраперитонеальная химиоперфузия является технически выполнимой и воспроизводимой методикой лечения злокачественных новообразований, поражающих брюшную полость. В экспериментальном исследовании показано, что как нормо-, так и гипертермическая химиоперфу-зии с цисплатином значительно увеличивают выживаемость животных с перитонеальным канцероматозом, при этом нормотермическая перфузия не уступает в эффективности гипертермической и при этом является более безопасной. В лечении пациентов с псевдомиксомой брюшины ГИПХ занимает важное место, позволяя значительно увеличить их выживаемость. Послеоперационные осложнения такого лечения в большей степени обусловлены характером и объемом предшествующей ей циторедуктивной операции. Возможно, для снижения числа осложнений стоит также рассмотреть вариант выполнения нормотермической химиоперфузии.

Оценка эффективности паклитаксела, метформина и мелатонина и их комбинаций на рост перевиваемой НЕЯ2-положительной опухоли молочной железы у трансгенных мышей-самок линии FBV/N

Осипов М. А., Семиглазова Т. Ю., Попович И. Г., Пан-ченко А. В., Тындык М.Л., Забежинский М. А., Стуков А. Н, Анисимов В. Н.

Место работы: ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова», г. Санкт-Петербург, Россия e-mail: [email protected]

Цель. Изучить влияние паклитаксела, метформина и мелато-нина и их комбинаций на рост перевиваемой HER2-положи-тельной опухоли молочной железы (ОМЖ). Материалы и методы. Мышам - самкам линии FVB/N (n=69) была перевита трансплантируемая ОМЖ, происходившая от трансгенных мышей, несущих онкоген HER2/neu. Опухоль перевивали подкожно в правое бедро количестве 0,2 мл 10% суспензии клеток. После перевивки животные были рандомизированы на 7 групп и через 72 часа подвергались следующим воздействиям: группа 1 (контроль, n=9): внутрибрюшинно (в/б) 0,2 мл 0,9% раствора NaCl 1 раз в неделю на протяжении 3-х недель; группа 2 (n=10): однократно в/б 0,2 мл 0,9% раствора NaCl 1 раз в неделю на протяжении 3-х недель и мелатонин в дозе 10 мг/л ежедневно в вечернее и ночное время на протяжении всего эксперимента; группа 3 (n=10): в/б 0,2 мл 0,9% раствора NaCl 1 раз в неделю на протяжении 3-х недель, и метфор-мин внутрь с питьевой водой в дозе 100 мг/л ежедневно на протяжении всего эксперимента; группа 4 (n=10): в/б паклитаксел в дозе 6 мг/кг 1 раз в неделю на протяжении 3-х недель. группа 5 (n=10): в/б паклитаксел в дозе 6 мг/кг 1 раз в неделю на протяжении 3-х недель, и мелатонин как в группе 2; группа 6 (n=10): в/б паклитаксел в дозе 6 мг/кг 1 раз в неделю на протяжении 3-х недель, и метформин как в группе 3; группа 7(n=10): в/б паклитаксел в дозе 6 мг/кг

1 раз в неделю на протяжении 3-х недель, мелатонин как в группе 2 и метформин как в группе 3. Эффективность терапии оценивали по индексу роста опухоли (ИРО), представляющему собой отношение площади под кинетической кривой роста опухоли в исследуемой группе к контрольной группе (ИРО = ^Э / S^ x100%) и являющимся интегральным критерием противоопухолевого эффекта, отражающим как его выраженность, так и продолжительность.

Для определения кинетической кривой роста опухоли использовали метод трапеций, базирующийся на формуле: 2= (V1+Vi+1/2) x ti = (V1+V2/2) x t1 + (V2+V3/2) x t2 +...+ (Vn-1+Vn/2) x tn-1, где Vi - объем опухоли в соответствующем измерении под номером i, n - число измерений, t1 - время в днях между 1-м и 2-м измерениями, t2 - время в днях между 2-м и 3-м измерениями, tn-1 - время в днях между предпоследним и последним измерениями. Результаты. Наиболее выраженным противоопухолевым эффектом по сравнению с контрольной группой обладала комбинация паклитаксела с мелатонином (группа 5) - ИРО =45% (p<0.001) и паклитаксела с мелатонином и метформином (группа 7) - ИРО = 57%(p<0.001), а также комбинация паклитаксела с метформином (группа 6) - ИРО=61%(р<0.001). Эффективность метформина в монорежиме (группа 3) - ИРО =67% (p<0.05) оказалась сопоставимой с эффективностью паклитаксела в монорежиме (группа 4) -ИРО=65% (p<0.05). Мелатонин (группа 2) не проявил противоопухолевой активности (ИРО=104%).

Заключение. На модели перевиваемой HER2-положитель-ной опухоли молочной железы у трансгенных мышей самок линии FBV/N установлена противоопухолевая эффективность монорежима паклитаксела и метформина и комбинации паклитаксела с мелатонином, паклитаксела с метформином и паклитаксела с метформином и мелатонином.

Противоопухолевая суицидная генная терапия: терапевтическая эффективность и радиосенсибилизирующее действие

Немцова Е. Р.', Безбородова О. А.', Венедиктова Ю. Б.', Геворков А. Р.', Бойко А. В.', Алексеенко И. В.2'3, Монастырская Г. С.2, Хмелевский Е. В.3, Соболев А. С.4, Свердлов Е. Д.23, Якубовская Р.И.', Каприн А. Д.'

Место работы: МНИОИ им. П. А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России e-mail: [email protected]

Ген-направленная энзиматическая пролекарственная терапия или «суицидная» генная терапия основана на внутриклеточном превращении пролекарства в токсический агент ферментом, который продуцируется в клетке после ее трансфекции конструкцией, содержащей ген фермента. В России создано несколько геннотерапевтических конструкций (ГТК) с суицидными генами (HSVtk и FCU1), включенных в невирусный полимерный вектор. Эти ГТК являются основой генных препаратов АнтионкоРАН-М и АнтионкоРАН-F. Цель. Доклиническое изучение специфической (противоопухолевой) активности препаратов АнтионкоРАН-М и Антион-коРАН-F в монорежиме и в сочетании с лучевой терапией. Материалы и методы. Препараты: АнтионкоРАН-М (гены HSVtk, hGM-CSF (человека), модельный препарат содержит mGM-CSF (мыши), АнтионкоРАН-F (гены FCU1, mGM-CSF). Невирусный вектор - блок-сополимер (РРТ) - полиэтилен-гликоль (Р), полиэтиленимин (Р) с ТАТ-пептидом (Т). Проле-карства: ганцикловир (GCV) и 5-фторцитозин (5-FC). Культуры

опухолевых клеток: мыши - карцинома толстой кишки С26; человека - эпидермоидная карцинома ротовой полости КВ, карциномы толстой кишки НТ 29, шейки матки HeLa, горта-ноглотки НЕр2. Опухолевые штаммы: саркома S37, плоскоклеточный рак шейки матки РШМ5 и меланома В16 мыши. Показатели эффективности лечения: объем опухоли (V, мм3), торможение роста опухоли (ТРО,%), степень торможения опухоли (Т/С,%), задержка роста опухоли (Т-С, сутки), количество погибших клеток (lgn), медиана выживаемости, увеличение продолжительности жизни животных (УПЖ,%). Результаты. Отработаны эффективные режимы применения препаратов для суицидной терапии в сочетании с пролекар-ствами, на перевиваемых опухолях мышей и ксенографтах опухолей человека определен спектр противоопухолевой активности препаратов и показана ее зависимость от эффективности трансфекции и гистологической формы опухолей: S37>>C26>РМШ5>B16, KB>HT29>HeLa>HEp2. Проведена оценка эффективности комбинированного лечения мышей (суицидная + лучевая терапия) на модели С26 HSVtk-mGM-CSF/GCV + 5Гр или FCU 1-mGM-CSF/5-FC + 5Гр и показано наличие синергизма действия этих методов лечения, о чем свидетельствуют показатели эффекта комбинаций, равные Т/С[ГТ+ЛТ] =0,29 и Т/С[ГТ+ЛТ] =0,10, соответственно, которые меньше произведения лечебных эффектов генной терапии и радиотерапии (Т/С[ГТ] x Т/С[ЛТ]), проведенных в монорежиме (0,39 (для HSVtk-mGM-CSF/GCV х 5Гр) и 0,18 (для FCU 1-mGM-CSF/5-FC х 5Гр, соответственно). Комбинированное применение HSVtk -hGM-CSF/GCV и облучения у мышей nude также привело к синергизму их действия: показатель терапевтической эффективности комбинации (Т/С[ГТ+ЛТ]=0,19) меньше произведения эффектов, полученных при проведении в отдельности генной терапии и радиотерапии (Т/С[ГТ] x Т/С[ЛТ] = 0,24). Выраженное увеличение терапевтической эффективности при комбинации двух методов воздействия - генной и лучевой терапии обусловлено радиосенсибилизирующим действием метаболитов, образующихся при действии системы «суицидный» ген/пролекарство с включением препаратов АнтионкоРАН-М и АнтионкоРАН-F.

Вывод. Полученные данные свидетельствуют о перспективности клинических испытаний суицидной генной терапии как в монорежиме, так и в сочетании с лучевой терапией у больных со злокачественными новообразованиями, доступными для внутриопухолевого введения.

Исследование поддержано грантом Президента России МК-6185.2015.4

Моделирование действия биологически активных веществ на клетки асцитной карциномы Эрлиха

Алексеева О. М.

Место работы: Учреждение Российской академии наук Институт Биохимической физики РАН г. Москва, Россия e-mail: [email protected]

Цель работы. Исследование действия биологически активных веществ на трансформированные клетки животных в связи с увеличением количества патологий, связанных с неконтролируемым делением клеток. Было протестировано действие мелафена, регулятора роста растительных клеток (действующего, как ингибитор и как активатор роста и развития клеток в зависимости от концентрации). Водные растворы мелафена применялись в широком диапазоне концентраций (от 10-13 М до 10-3 М). Регистрировали функционирование трансформированных асцитных клеток мышей (АКЭ). Особенностью данной работы является применение метода

светорассеяния в клеточной суспензии АКЭ при регистрации общего клеточного ответа трансформированных клеток в процессе передачи Са2+-сигнала. Са2+-сигнализация, являясь одним из главных звеньев во взаимодействии сигнальных путей в животной клетке, контролирует множество Са2+-за-висимых процессов, в результате определяя судьбу клетки [1]. Материалы и методы. Водные растворы мелафена (мела-мин бис фосфиновая кислота) в концентрациях (от 10-13 М до 10-3 М);раствор ХЕНКСА для суспензии клеток, АТФ (Sigma).

Клетки АКЭ получали по методам [1,2]. АКЭ индуцировали у половозрелых белых мышей самцов NMRI внутрибрюшин-ным введением по 106 клеток диплоидного штамма асцит-ной карциномы Эрлиха. Клетки АКЭ изолировали из мышей на 7-е сутки после трансплантации. На 7-е, 8-е сутки развития карциномы проводились измерения общего объема клеток в суспензии по изменению светорассеяния, коррелирующего с ранее установленным путем передачи сигнала с поверхности клеток к внутриклеточным органеллам [2]. В эти сроки на поверхности АКЭ клеток пуринорецепторы P2Y демаскированы. При добавлении АТФ происходит передача сигнала, выражающаяся в 1-м клеточном ответе - изменении общего клеточного объема, обусловленным активацией выхода ионов Са их внутриклеточного депо - эндоплазматического ретикулума. Регистрацию рассеяния света в разбавленной суспензии клеток АКЭ, проводили по методу [1] под прямым углом на длине волны 510 нм на флуоресцентном спектрофотометре «MPF-44В» «Perkin-Elmer».

Результаты. Форма клетки поддерживается цитоскелетом, объем - обеспечением осмотического баланса при работе ионных насосов и каналов. Клетки, проявляя свойства осмометра, контролируют содержание ионов и воды внутри и вне клетки. Баланс ионов влияет на вход и выход воды через мембраны хорошо проницаемые для воды. В результате происходят значительные изменения объема клетки. Эти свойства животных клеток и были использовании при регистрации клеточной активности с помощью первичного светорассеяния. Активировали АКЭ клетки добавлением АТФ. Во внеклеточном пространстве АТФ действует, как первичный посредник, передающий информацию между клетками. Под воздействием эндогенных и экзогенных факторов клетки выделяют АТФ в межклеточное пространство. Так для клеток АКЭ показано выделение АТФ во внеклеточную среду под воздействием определенных условий среды, как нормальных так и стрессовых: физических (температура, деформация) и химико-биологических (изменение концентрации Са2+) [4]. Сверхмалые концентрации мелафена (10-12, 10-13 М) стимулировали передачу сигнала, усиливая первичное освобождение Са2+ из внутриклеточных Са2+-депо в клетках АКЭ, в то время как при концентрации 10-10 М и выше мелафен начинает угнетать систему Са2+-ответа [3]. Большие дозы мелафена (10-9 М - 10-3 М) значительно меняют реакцию клетки. мелафен влияет на обе фазы (1 и 2-й общий клеточный ответ) сигнализации клеток АКЭ. Ответ первой фазы на 40% снижается 10-8 М мелафена и выше. Вторая фаза (обусловленная входом ионов Са через каналы емкостного входа, активируемые опустошением Са2+-депо) ингибируется уже 10-6М. Вся пуринозависимая Са2+-сигнализация полностью подавляется при концентрации выше 10-4М. Однако, применяемые в растениеводстве концентрации (менее 10-13М), не оказывают угнетающего влияния на трансдукцию сигнала в первой фазе на модельной системе животных клеток - клетках АКЭ. Мелафен в концентрации 10-12, 10-13М значительно угнетает только вторую фазу пуринзависимой Са2+ - сигнализации.

■

Заключение. По-видимому, эффективность специфического влияния сверхмалых концентраций биологически активного вещества на активность мембран клеточных структур значительно зависит не только от его природы, но и от количества звеньев в цепи проведения сигнала. Большая уязвимость второй фазы пурин-зависимого изменения объема клетки в присутствии мелафена может объясняться непосредственным влиянием тестируемого вещества на плазматические каналы емкостного входа. Т.е. для мелафена, не проникающего в мембраны, могут быть доступными 2 поверхностные мишени: пурин-зависимые рецепторы P2Y и Са2+ -каналы емкостного входа Са2+.

Как уже было указано в литературе [5], пуринорецепторы (в нашем случае в АКЭ клетках) могут служить тест объектом для отбора лекарственных средств, подавляющих развитие передачи сигнала с поверхности трансформированных клеток к внутриклеточным структурам. В таком случае жизнеспособность клеток будет угнетаться. Литература:

1. Arslan P., Di Virgilio F., Betzame M., Tsien R. I., Pozzan T. // J. Biol. Chem. 1985, v.260, p.2719-2727.

2. Зинченко В. П., Касымов В. А., Ли В. В., Каймачников Н. П. // Биофизика. 2005. T.50. вып 5. С. 1055-1069.

3. Алексеева О. М., Фаткуллина Л. Д., Ким Ю. А., Бурлакова Е. Б., Фаттахов С. Г., Голощапов А. Н., Коновалов А. И. «Влияние мелафена на структурное и функциональное состояние мембран липосом и клеток асцитной карциномы Эрлиха» // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2009 г., Том 147, № 6 С. 684-688.

4. Замай Т. Н., Замай А. С. «Влияние АТФ на концентрацию катионов кальция в асцитных клетках карциномы Эрлиха в динамике ее роста».// Биохимия. 2006. Т. 71, Вып. 10. С. 1347-1353.

5. Зиганшин А. У., Зиганшина Л. Е. Р2-рецепторы: перспективная мишень для будущих лекарств. М. ГЭОТАР-Медиа. 2009. С. 136.

Изучение действия гемина на карциному Льюисс у мышей

Комиссарова Л. Х, Ерохин В. Н, Семенов В. А, Марнаутов Н. А. Место работы: Институт биохимической физики им. Н. М. Эмануэля РАН e-mail: [email protected]

Цель работы. Изучение цитотоксического действия гемина на опухолевые клетки в опытах на животных. Предпосылкой работы явились данные работы /Diaconni C. et al, 2003/, в которой обнаружено, что гемин в концентрациях 10-100 мкМ тормозил пролиферацию клеток гепатом, что авторы объясняют окислительным действием гемина, приводящим к апоптозу опухолевых клеток. Действительно, на модельной системе мы обнаружили дозо-зависимое окислительное действие гемина на скорость окисления лимонена /Комиссарова Л.Х. с соавт., 2008/.

Была проведена иммобилизация гемина на нанострукту-рированных микрочастицах феррокомпозитов различного химического состава: железо-углерод (FeC), металлическое железо, синтезированных плазмохимическим методом. Иммобилизация гемина проводилась из щелочных растворов, как путем физической адсорбции, так и коньюгацией с желатином и альбумином после модификации частиц белками. Бала изучена динамика десорбции гемина из композитов в модельной биологической жидкости (0.6% альбумин в физиологическом растворе, рН 7.4). Исходя из значений сорбционной емкости композитов для гемина, наибольшей для композита FeC 121.4 мг/г, и динамики десорбции, для

введения животным использовали композит FeC с иммобилизованным гемином.

Опыты проводились на мышах линии F1(C57xDBl) весом 20-22 г. В мышцу бедра в физиологическом растворе вводили 109 клеток/мышь суспензии карциномы Льюисс. Животные были разбиты на 6 групп. Через 8 суток после прививки мышам 1 и 2 групп интратуморально вводили 0,2 мл раствора гемина в концентрациях 50 мкМ и 100 мкМ, соответственно. Мышам 3 и 4 групп - 0,2 мл суспензии гемина, иммобилизованного на микрочастицах FeC, в тех же концентрациях (с учетом суммарных концентраций гемина при десорбции). Группам мышей 5 и 6 вводили 0,2 мл физиологического раствора (контроль). После иньекции суспензии магнитных частиц к опухоли с двух сторон на 2-3 мин. прикладывали Sm-Co магниты индукцией 0,15Tl. Через 12 суток после прививки у мышей опытных групп (гр. 3, 4) по сравнению с контрольными (гр. 5, 6) и опытными группами (гр.1, 2) обнаружено дозо-зависимое уменьшение размеров опухоли на 5,0% и 10,0%, соответственно. Продолжительность жизни опытной группы мышей с иммобилизованным гемином (гр.4) по сравнению с опытной группой 2 с введением раствора гемина в той же концентрации 100 мкМ и контрольными группами (гр. 5, 6) увеличилась на 2 суток. Результаты. Полученные результаты свидетельствуют о перспективности проведения дальнейших исследований противоопухолевого действия гемина, иммобилизованного на магнитных носителях. Наряду с магнитными носителями микронных размеров будут использованы синтезированные нами наночастицы магнетита с размерами порядка 10 нм / Комиссарова Л.Х. с соавт., 2015/. Использование наночастиц магнетита в качестве носителя гемина позволит осуществить внутривенное введение препарата.

Противоопухолевый эффект наночастиц магнетита в экспериментальной онкологии

Жукова Г. В., Шихлярова А. И., Бартенева Т. А, Брагина М. И., Ширнина Е. А.

Место работы: ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону e-mail: [email protected]

В настоящее время наночастицы (НЧ) оксидов железа находят разнообразное медико-биологическое применение: в качестве контрастных агентов для диагностики, как средства направленной доставки различных противоопухолевых агентов в зону опухоли, а также в качестве факторов магнито-жидкостной гипертермии. Однако вопрос о самостоятельном влиянии наноформ железа и его соединений на злокачественные опухоли остается малоизученным. Известна высокая реакционная способность этих частиц, а также значение железа и железосодержащих веществ в клеточных и системных процессах живого организма. Однако, отсутствие четких представлений о влиянии наночастиц на малигнизированные клетки обосновывает дальнейший поиск новых подходов к изучению их противоопухолевого потенциала. Цель. Целью работы было изучение влияния наночастиц магнетита на рост перевиваемых опухолей. Материалы и методы. Эксперименты проводили на белых беспородных крысах самцах с перевивной лимфосаркомой Плисса (50) и на мышах линии С57В^ск, самцы (44) и самки (30). Наночастицы магнетита (10-20 нм) вводили в форме магнитной жидкости (МЖ) АМ-01 на водной основе с олеиновой кислотой в качестве ПАВ. НЧ магнетита использовали в двух разных разовых дозах - «малой» (1,25 мг/кг) (первая группа) и «большой» (17,7 мг/кг) (вторая группа). После

разведения исходной МЖ физиологическим раствором до нужной концентрации полученную взвесь вводили пери-туморально (вдоль границ опухоли на расстоянии 1-1,5 см от нее) 3 раза в неделю в течение 3 недель. Результаты. При использовании НЧ магнетита в «малой» дозе у мышей самцов и самок противоопухолевый эффект был отмечен в 40-50% случаев: торможение роста опухоли на 43-45%, увеличении продолжительности жизни в 2 раза по сравнению с животными из второй группы. При использовании магнетита в «большой» дозе не наблюдалось заметного повышения эффективности НЧ.

У крыс применение наночастиц магнетита в «малой» дозе оказывало более выраженный эффект, чем их использование в «большой» дозе. Было отмечено увеличение на 33% числа животных с регрессией опухоли, а также увеличение числа случаев полной регрессии опухоли в 2 раза по сравнению с животными второй группы с введением НЧ в «большой» дозе. У животных с регрессией опухоли была отмечена обильная лейкоцитарная инфильтрация, что свидетельствовало об иммуностимулирующее влияние НЧ магнетита. Заключение. Таким образом, было установлено, что введение НЧ магнетита приводит к выраженному противоопухолевому эффекту, который проявился в увеличении сроков жизни животных, торможении роста, а в некоторых случаях к полной регрессии опухолей.

Эффективность противоопухолевого действия комбинаций сунитиниба и бортезомиба на клеточных линиях рака молочной железы человека

Ю.А. Хоченкова, Э.Ш. Соломко, О. О. Рябая, ДмА. Хоченков Место работы: ФГБУ «Российский онкологический научный центр имени Н. Н. Блохина» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва e-mail: [email protected]

Цель. Изучение эффективности цитотоксического действия комбинации таргетных противоопухолевых препаратов суни-тиниба и бортезомиба и их влияния на экспрессию рецептор-ных тирозинкиназ VEGFR1, VEGFR2, PDGFRa, PDGFRp, c-Kit на клеточных линиях рака молочной железы. Материалы и методы. Исследование проводили на двух клеточных линиях РМЖ человека MDA-MB-231 (CRM-OTB^™) и SKBR-3 (НТВ-30™) (ATCC). Были использованы противоопухолевые ингибиторы Сунитиниб (SU11248) и Бортезо-миб (Selleckchem, США). Эффективность цитотоксического действия препаратов определяли МТТ-тестом. Значения IC50 были рассчитаны при помощи программного обеспечения GraphPad Prism 5,0. Изучение экспрессии рецепторных тирозинкиназ под действием препаратов было проведено при помощи иммуноцитохимического окрашивания с антителами к VEGFR1, VEGFR2, PDGFRa, PDGFRp и c-Kit. Анализ образцов проводили при помощи клеточного анализатора InCell Analyzer 6000 (GE Healthcare).

Результаты. К таргетным противоопухолевым препаратам обе клеточные линии РМЖ проявили сходную чувствительность - для сунитиниба IC50 составляет 1,1x10-5 для SKBR-3 и 1,3x10-5 для MDA-MB-231. При применении бортезомиба IC50 составляет 2,5x10-8 для SKBR-3, и немного больше активность бортезомиба в отношении клеточной линии MDA-MB-231-1,6x10-8 (р>0,05). Применение комбинации препаратов может синергически увеличить противоопухолевую активность и преодолеть специфическую резистентность клеточных или анти-апоптотических механизмов, в том числе и за счет ингибирования бортезомиб-индуцированной

NF-кВ-зависимой транскрипционной активности. Бортезо-миб вносили в наиболее эффективных нецитотоксических концентрациях от 7,5-1нМ, которые подбирались, согласно значениям IC50 для каждой из исследуемых клеточных линий, концентрация сунитиниба варьировала в диапазоне от 0,1-10 мкМ.

Согласно полученным данным, добавление бортезомиба в нецитотоксической концентрации 5 нМ вызывает значительную гибель клеток ТНР линии MDA-MB-231 при нецитотокси-ческих концентрациях сунитиниба 0,1-10 мкМ, в случае линии SKBR-3 потенцирование цитотоксического действия сунитиниба было менее выраженным. Увеличение концентрации бортезомиба до 7,5 нМ усиливает цитотоксичность сунитиниба для линии SK-BR-3. В тоже время, бортезомиб в более низких концентрациях 1-2,5 нМ не вызывает выраженного изменения цитоксичности сунитиниба на обеих клеточных линиях РМЖ. Следует отметить, что концентрации бортезомиба 5-7,5 нМ, не проявляющие токсичность, вызывают гибель клеток при комбинировании с сунитинибом. Таким образом, бортезомиб является более сильным цитотоксическим ингибитором, который может потенцировать действие сунитиниба, при применении в концентрации 5-7,5 нМ in vitro.

Иммуноцитохимическое исследование показало, что обе линии РМЖ в достаточной степени экспрессируют рецептор-ные тирозинкиназы и имеют схожую высокую экспрессию VEGFR2, но линия MDA-MB-231 отличается более выраженной экспрессией рецепторов PDGFRa и с-Kit в сравнении с клеточной линей SKBR-3. Наименьшая экспрессия наблюдалась для рецептора PDGFRp на обеих линиях. Для анализа действия сунитиниба на рецепторы тирозинкиназ сунитиниб брали в концентрации 1 мк^ Согласно полученным данным, под действием данного препарата значительно снижалась экспрессия маркеров VEGFR2, PDGFRa, а также c-Kit, экспрессия VEGFR1 незначительно снижалась на клеточной линии SKBR-3. Таким образом, сунитиниб в нецитотокси-ческой концентрации вызывет снижение экспрессии рецеп-торных тирозинкиназ. Бортезомиб в концентрации 7,5нМ вызвал значительное снижение экспрессии всех исследуемых рецепторов, что может быть связано с ингибированием действия протеасомы 26S, регулирующей внутриклеточный обмен белков.

Заключение. Таким образом, наше исследование показало, что бортезомиб в нецитоксических концентрациях потенцирует действие сунитиниба, причем клеточная линия MDA-MB-231 проявила большую чувствительность к комбинации бортезомиба и сунитиниба in vitro. Бортезомиб и сунитиниб вызывают снижение экспрессии рецепторных тирозинкиназ VEGFR1, VEGFR2, PDGFRa, PDGFRp и c-Kit. Работа выполнена при финансовой поддержке Российского научного фонда (грант № 14-15-00528).

Влияние протектора и блокатора тиоловых групп на регуляцию апоптоза опухолевых клеток при гипоксии

Орлов Д. С.1, Рязанцева Н.В.2,3, Степовая Е. А.1, Носа-рева О.Л.', Шахристова Е. В.1, Иванов В. В.1 Место работы: 1ФГБОУ ВО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России, г. Томск; 2ФГАОУ ВО Сибирский федеральный университет, г. Красноярск; 3ФГБОУ ВО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, г. Красноярск e-mail: [email protected]

■

Согласно современным представлениям опухолевая прогрессия может быть связана с формированием гипоксии, приводящей к изменению редокс-статуса трансформированных клеток. Большое значение в поддержании редокс-статуса имеет система глутатиона, участвующая в регуляции внутриклеточной сигнализации, в том числе посредством глутатио-нилирования белков ион-транспортирующих систем. Цель исследования. Изучение роли глутатионилирования белков в регуляции внутриклеточной концентрации ионов кальция и реализации апоптоза опухолевых клеток линии Р19 при гипоксии и модуляции редокс-статуса блокатором и протектором тиоловых групп.

Материалы и методы. Материалом для исследования служили опухолевые клетки линии Р19 (тератокарцинома мыши). Культивирование клеток осуществляли в полной питательной среде a-MEM в СО2-инкубаторе при 37 °C в атмосфере 5% СО2. Моделирование гипоксии проводили с помощью газовой смеси (5% О2, 5% СО2, 90% N2) в камере «Hypoxia Incubator Chamber». В качестве модуляторов редокс-статуса использовали N-этилмалеимид (NEM), необратимо связывающий SH-группы белков, и 1,4-дитиоэритритол (DTE), восстанавливающий окисленные SH-группы белков. Методом проточной цитометрии оценивали количество клеток, вступивших в апоптоз, и определяли внутриклеточную концентрацию ионов кальция. Измерение концентрации белковосвязанного глутатиона проводили спектрофотометрическим методом. Результаты представляли в виде медианы (Ме) и квартилей (Q1-Q3). Достоверность различий оценивали с помощью непараметрических критериев Краскала-Уолиса и Манна-У-итни при р<0,05.

Результаты. В условиях гипоксии отмечалось усиление глутатионилирования белков в 3,5 раза по сравнению с нормоксией (р<0,05), что сопровождалось повышением внутриклеточной концентрации Са2+ в 1,3 раза (р<0,05) и увеличением количества клеток, вступивших в апоптоз в 4,1 раза (р<0,05). Образование смешанных дисульфидов между глутатионом и SH-группами остатков цистеина белковых молекул защищает последние от необратимого окисления и, согласно результатам ранее проведенных исследований, принимает участие в регуляции их активности, как один из механизмов посттрансляционной модификации. Добавление протектора тиоловых групп (DTE) при гипоксии приводило к снижению концентрации белковос-вязанного глутатиона в 1,4 раза (р<0,05), что сопровождалось снижением содержания ионов кальция в цитоплазме опухолевых клеток линии Р19 в 1,1 раза (р<0,05). Воздействие блокатора тиоловых групп (NEM) не приводило к значимым изменениям в уровне глутатионилирования белковых молекул при гипоксии (р>0,05), что, по-видимому, определяется его способностью связываться только со свободными SH-группами пептидов и белков. Однако, в этом случае значительно повышалась внутриклеточной концентрации Са2+ (в 3,0 раза (р<0,05)) и количество опухолевых клеток линии Р19, вступивших в апоптоз (в 9,1 раза (р<0,05)).

Заключение. Таким образом, редокс-опосредованное воздействие на ионтранспортирующие комплексы сопровождается изменением работы внутриклеточных сигнальных систем, в том числе с участием ионов кальция. Дизрегу-ляция кальциевого гомеостаза, в свою очередь, приводит к запуску программированной гибели опухолевых клеток. Полученные результаты могут быть использованы в дальнейшем для разработки новых подходов в таргетной терапии опухолей.

Влияние медикаментозно индуцированного гипотиреоза в сочетании с внутрибрюшинным введением цисплатина на течение диссеминированного рака яичника в эксперименте

Соболев И. В.', Семенов А. Л.2, Глушаков Р. И.3, Тапиль-ская Н. И.4

Место работы: 'ГБУЗ «Санкт-Петербургский научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)», г. Санкт-Петербург; 2ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург; 3ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ, г. Санкт-Петербург; 4ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, г. Санкт-Петербург e-mail: [email protected]

Тиреоидные гормоны (ТГ) за счет совокупности геномных и негеномных эффектов поддерживают уровень фонового ангиогенеза, интенсивность которого, в свою очередь, является одним из патогенетических звеньев опухолевой прогрессии. Имеющиеся данные по индукции пропилтиоурацилового (ПТУ) гипотиреоза в качестве дополнения к стандартному противоопухолевому лечению в паллиативном режиме у пациентов с мультиформнойглиобластомой демонстрируют трехкратное увеличение общей выживаемости у данных пациентов. Также имеются данные, что индукция противоопухолевыми и иммунопрепаратами (интерлейкин 2 типа, интерферон, сорафениб, сунитиниб) аутоиммунного тиреои-дита с исходом в гипотиреоз коррелирует с лучшей выживаемостью и большей долей объективных ответов. Цель. В эксперименте установить влияние индуцированного ПТУ гипотиреоза в сочетании с внутрибрюшинным введением цисплатинана течение опухолевого процесса на модели перевиваемого рака яичника (РЯ).

Материалы и методы. Экспериментальное исследование проведено на 60половозрелых лабораторных самках белых-беспородных крыс(возраст 40±5 дней, масса 185-210 г) с перевитыми клетками асцитной опухоли яичника. Работа проведена в соответствии с этическими принципами, установленными Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей (Страсбург,18.03.1986 г., 15.06.2006 г.) и одобрена локальным этическим комитетом. Лабораторные животные были рандомизированно распределены на 4 равные группы:1 и 2 группы получалиПТУ в дозе 25 мг/1кг массы тела 1 раз в сутки, 2 и 3 группы вне зависимости от введения ПТУ получали внутрибрюшинно цисплатин в дозе 10 мг/кг массы теладвукратно через 24 и 48 часов после инокуляции опухолевых клеток.Субстанция ПТУ, растворенная в индифферентном пищевом геле, вводилась внутрижелудочно через атравматичный полипропиленовый зонд ежедневно, начиная за 3 дня до инокуляции опухолевых клеток. Культуру опухолевых клеток РЯразводили в стерильном растворе Хенкса до концентрации 3,5х106клеток в 0,1мл, далее вводили крысам внутрибрюшинно в стерильном физиологическом растворе. Для оценкитечения опухолевого процесса оценивалисьсредняя продолжительность жизни, увеличение продолжительности жизни(%).Для сравнения продолжительности жизни крыс использовали среднее значение признака со стандартной ошибкой среднего. Сравнение между группами проводили с помощью t-критерия Стьюдента (различия достоверны при t>1,99).

Результаты. Средняя продолжительность жизни лабораторных животных составила 17,2±2,4, 24,9±2,8,17,8±2,9

и 9,2±1,8дней для I (ПТУ), II (ПТУ+цисплатин), III (цисплатин) и IV (контроль) групп соответственно (p<0,05 в сравнении с контролем для всех остальных экспериментальных групп). Увеличение продолжительности жизни в сравнении с контролем составило (+86,9%), (+170,7%) и (+93,5%) для I (ПТУ), II (ПТУ+цисплатин), III (цисплатин) групп соответственно. Заключение. Таким образом, медикаментозно индуцированный гипотиреоз степени в монорежиме и в сочетании с цито-статиком (цисплатин) у лабораторных животных с перевитой асцитной опухолью яичника приводит к статистически достоверному торможению роста опухоли.

Молекулы межклеточных контактов как возможные мишени для диагностики и терапии опухолей предстательной железы человека

Суховских А. В.'•2; Григорьева Э. В.'• 2

Место работы: 'Институт молекулярной биологии и биофизики, г. Новосибирск, Россия; 2Новосибирский государственный университет, г. Новосибирск, Россия e-mail: [email protected]

Рак предстательной железы является одной из самых распространенных причин смертности от онкологических заболеваний у мужчин, что часто связано с крайне агрессивным течением заболевания и быстрым метастазированием опухоли. В связи с этим поиск молекулярных маркеров рака предстательной железы является актуальной задачей. В последние годы все более очевидной становится роль микроокружения опухоли, молекулярные компоненты которого могут служить как диагностическими или прогностическими маркерами, так и мишенями для таргетной терапии.

Цель. Целью данной работы являлось изучение роли молекул межклеточных контактов во взаимодействии опухолевых клеток предстательной железы человека с фибробластами в экспериментальной системе in vitro.

Материалы и методы. В работе были использованы иммор-тализованные фибробласты человека, нормальные эпителиальные клетки предстательной железы человека PNT2 и гормон-независимые метастазирующие опухолевые клетки PC3. Уровень экспрессии 84 генов, вовлеченных в различные типы межклеточных контактов (фокальные контакты, плотные контакты, щелевые контакты, адгезивные контакты, десмосомы, полудесмосомы) был определен в нормальных и опухолевых клетках предстательной железы и фибробла-стах до и после совместного культивирования c помощью Human Cell Junction Pathway.

Результаты. Было показано, что совместное культивирование нормальных клеток предстательной железы PNT2 с фибро-бластами не приводит к значительным изменениям транскрипционной активности генов межклеточных контактов в PNT2 клетках, что согласуется с визуальным отсутствием конфронтации между этими типами клеток. Однако в клетках PC3 после совместного культивирования с фибробла-стами происходит увеличение экспрессии генов, отвечающих за различные типы межклеточных контактов, в особенности фокальные контакты (ITGA5, ITGA6, ITGB6), плотные контакты (Cldn1, Cldn3, Cldn5) и адгезивные контакты (CDH1, PVRL1, PVRL2). В свою очередь, нормальные и опухолевые эпителиальные клетки предстательной железы оказывали значительное влияние на фибробласты в плане транскрипционной активности генов, вовлеченных в поддержание межклеточных контактов, и это воздействие было прямо противоположным. После культивирования с нормальными клетками PNT2 в фибробластах наблюдается повышение уровня

экспрессии генов, вовлеченных в фокальные контакты (CAV1, ITGA5, ITGB1, ITGB5), адгезивные контакты (CDH1, CDH2, Notch2, PVRL2, PVRL4) и, в наибольшей степени, плотные контакты (Cldnl, Cldn4, Cldn12, F11R). В противоположность этому, совместное культивирование с опухолевыми клетками PC3 приводило в фибробластах к селективному подавлению экспрессии генов, участвующих в фокальных, адгезивных и плотных контактах (CAV1, ITGB1, Notch2, PVRL4). Заключение. Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что опухолевые клетки предстательной железы человека способны значительно подавлять транскрипционную активность генов, вовлеченных в поддержание межклеточных контактов, в прилегающих фибробластах, что может приводить к нарушению контактного торможения и способствовать ускоренной пролиферации опухолевых клеток. Такое снижение экспрессии ключевых молекул межклеточных контактов в клетках опухолевого микроокружения может быть использовано в качестве потенциального диагностического и/или прогностического биомаркера для диагностики и таргетной терапии данного типа рака. Работа выполнена при финансовой поддержке стипендии Президента Российской Федерации для молодых ученых и аспирантов, осуществляющих перспективные научные исследования и разработки по приоритетным направлениям модернизации российской экономики (Суховских А. В., 2015-2017).

Антикахексическая и противоопухолевая активность флавоноидсодержащего экстракта бессмертника песчаного (Helichrysum arenarium) при пероральном введении крысам с перевитой саркомой-45

Наволокин Н.А, Мудрак Д.А, Полуконова Н. В., Тычина С. А, Канаева Т. В., Бучарская А.Б., Маслякова Г.Н. Место работы: ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов e-mail: [email protected]

Введение. Кахексия - одно из наиболее тяжелых проявлений злокачественных новообразований. Прогрессирование опухолевой кахексии, может продолжаться даже при эффективном лечении противоопухолевыми препаратами, что обусловлено его побочным действием, в т. ч. и его миелоток-сичности. Кроме того, кахексия может явиться противопоказанием к назначению радио- и химиотерапии, а также влиять на эффективность их проведения.

Долгое время считалось, что биофлавоноиды не слишком перспективны в плане противоопухолевой активности. Однако открытие в 2011 году способности растительного флавоноида Вагонина к активации апоптоза в опухолевых клетках сделало актуальным поиск и других биофлавоно-идов с противоопухолевой активностью. На сегодняшний день флавоноиды - одна из самых перспективных групп из веществ растительного происхождения для борьбы с онкологическими заболеваниями, т. к. обладают очень широким спектром биологической активностью и безопасны в применении.

Бессмертник песчаный (Helich^sum arenarium (L.) Moench) -многолетнее травянистое растение, семейства Сложноцветные. Естественный ареал - практически вся территория Европы и Средняя Азия. В России встречается в Европейской части, Западной Сибири, на Кавказе. Бессмертник применяют при гастритах, запорах, колитах, используют как печёночное средство, для регуляции желчеобразования и желчевыделения, назначение препаратов на основе экс-

■

трактов бессмертника оправдано при начальных стадиях желчнокаменной болезни. Ранее нами было установлено, что экстракт бессмертника, содержаший флавоноиды, обладает противотуберкулезной, противоопухолевой активностями и не обладает выраженной миелотоксичностью. Антикахек-сический эффект и эффективность действия данного экстракта ранее никем не исследовались.

Цель исследования. Исследовать антикахексическую и противоопухолевую активность флавоноидсодержащего экстракта бессмертника песчаного (НеИЛ^ит агепапит) при пероральном введении крысам с перевитой саркомой-45. Материалы и методы. Материалом исследования послужил экстракт бессмертника песчаного (НеИЛ^ит агепапит полученный авторским запатентованным способом. В экстракте содержатся: нарингин и его растворимый агрегат, прунин, кверцетин, апигенин и нарингенин, а также 5-О-глю-козид апигенина и изосалипурпозид. Методом молекулярной абсорбционной спектроскопии установлено, что экстракт содержит 73.48 мг флавоноидов в пересчёте на рутин или 17.94 мг в пересчёте на кверцетин на 1 г сухой массы экстракта, что составляет 20.99% и 5.13%, соответственно. Эксперимент проводили согласно руководству по экспериментальному (доклиническому) изучению новых фармакологических веществ. Работу с животными осуществляли согласно протоколу исследований, не противоречащих Хельсинской декларации. Тема и описания экспериментов одобрены этической комиссией ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава РФ (протокол № 13 от 3 мая 2011 г.). Использовано 20 самцов белых лабораторных крыс массой 150±50 гр, которым подкожно, в область лопатки, имплантировали по 0,5 мл 25% опухолевой взвеси в растворе Хэнкса саркомы-45, полученной из банка опухолевых штаммов ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. Методом случайной выборки животные с перевиваемой саркомой были разделены на две группы по 10 крыс. Животные первой опытной группы получали водный раствор сухого экстракта перорально в дозировке 1 г/кг ежедневно, в течение двух недель, начиная через 78 часов после трансплантации опухоли. Вторую группу сравнения представляли животные с перевиваемой опухолью, но без воздействия.

Динамику роста опухоли оценивали по изменению ее объема по формуле: V=АхВхС/1000 (мм [^контр ^опыт)/ Vконтр]*100%, где Vконтр - среднй бъем опухоли в группе контроль, а Vопыт - опытной группы.

Для оценки динамики массы тела каждый день животных взвешивали. Для более объективного анализа результатов высчитывали истинную массу животных (с вычетом теоретической массы опухоли): М истинная=Мживотного-Мопухо-ли^р), где М - масса при взвешивании, V - объем опухоли, р- плотность прививаемой саркомы (0,83г/см3). По окончанию опыта (через 2 недели) крыс выводили из эксперимента и для дальнейшего исследования производили забор опухоли и органов. Гистологические препараты делали по стандартным методикам.

Весь статистический анализ выполнен при помощи программного обеспечения STATISTICA 10.0 Interprise. Результаты. Противоопухолевая активность экстракта. При пероральном ведении экстракта наблюдали замедление темпов роста опухоли по сравнению с группой сравнения, начиная с девятого дня эксперимента. На момент окончания эксперимента объем опухоли в исследуемой группе был на 64,5% меньше объема опухоли группы сравнения. ИТРО по объему опухоли составил 63,5%.

Морфометрический анализ микропрепаратов саркомы показал: уменьшение диаметра ядра и диаметра самих клеток,

а также снижение количества самих клеток в поле зрения за счет увеличения количества клеток в состоянии некробиоза. Влияние экстракта на массу тела животных с перевитой саркомой 45. При оценке динамики дельты истинной массы тела животных в группе сравнения отмечали тенденцию к развитию опухолевой кахексии: в ходе эксперимента животные похудели на 18%. При введении экстракта наблюдали стабильность массы и даже небольшое ее увеличение по ходу всего эксперимента. На конец эксперимента были получены следующие Результаты.

Результаты. Истинная масса тела животных в экспериментальной группе увеличивалась относительно массы на момент начала эксперимента.

Заключение. Экстракт бессмертника песчаного при перо-ральном введении обладает выраженным противоопухолевым и антикахексическим действиями и его целесообразно исследовать как перспективное средство для лечения опухолевой кахексии, вызванной саркомой.

Влияние экспериментальной терапии наночастицами металлов на иммунный статус крыс с перевиваемой опухолью

Качесова П. С., Горошинская И. А., Новикова И. А, Бахтин А. В., Аушева Т. В., Андрейко Е. А. Место работы: ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону, Россия e-mail: [email protected]

Цель. В связи с растущим интересом к применению наноча-стиц биогенных металлов и их оксидов в противоопухолевом лечении, актуальным становится вопрос их биологического действия на организм при опухолевом росте. Целью данной работы являлась оценка состояния клеточного звена иммунитета у крыс с лимфосаркомой при экспериментальной терапии наночастицами металлов.

Материалы и методы. Исследование проводилось на половозрелых крысах-самцах линии Вистар весом 150-160 г. Трансплантацию лимфосаркомы Плисса осуществляли путем подкожной инъекции взвеси опухолевых клеток в физиологическом растворе в область спины по стандартной методике. Случайным образом животные были разделены на две опытные и одну контрольную группы.

При достижении опухолью размеров 1,0±0,13 см3 животным опытных групп начинали введение суспензии наночастиц, для приготовления которой использовали ультрадисперсный порошок цинка (18-20 нм) или меди (70-80 нм). Нано-частицы (Нч) диспергировали в физиологическом растворе непосредственно перед использованием и вводили локально в опухоль 4 раза в неделю, в течение двух недель (суммарная доза составила 10 мг/кг массы). Животным контрольной группы (n=6) вводили физиологический раствор (по 0,3 мл). Образцы крови получали путем пункции хвостовой вены на 3 день после окончания воздействия. Популяции и субпопуляции лимфоцитов определяли методом проточной цитометрии (FACS Canto II) у крыс без эффекта (с ростом опухоли) после введения наночастиц цинка (n=4) или меди (n=5), а также в случаях регрессии лимфосаркомы (на 85-100%) после введения наночастиц цинка (n=6) или меди (n=5).

Данные, полученные в экспериментальных группах, были сопоставлены с данными крыс без опухоли (n=6). Оценку различий переменных между выборками проводили с применением критерия Манна-Уитни.

Результаты. У животных контрольной группы наблюдалось снижение общего количества лимфоцитов в 5 раз (р<0,001) по сравнению со значением в группе интактных животных (7,5±0,4х109/л). В то же время у крыс, получавших нано-частицы, снижение данного показателя было менее выраженным: в случаях роста опухоли количество лимфоцитов снизилось в 2,5-2,7 раза (р<0,01), а при регрессии - в 1,41,6 раза (р<0,05). Относительное содержание Т-клеток в контрольной и основных группах значимо не отличалось от уровня нормативных значений (67,4±2,0%). При этом было отмечено увеличение содержания CD3+CD8+ клеток в контроле и у животных с регрессией опухоли -в 1,5-1,8 раза (р<0,05) по сравнению со здоровыми крысами (17,7±2,4%). Уровень CD3+CD4+ снижался у большинства экспериментальных животных на 20-30%, за исключением крыс с ростом опухоли после введения наночастиц меди (55,4±3,2 против 48,3±1,2% у интактных крыс; р<0,05). Также отмечалось значительное увеличение активированных Т-лимфоцитов у всех крыс, получавших Нч цинка. Содержание В-клеток изменялось у крыс с регрессией опухоли. Так в случае введения Нч цинка, количество В-клеток снижалось (на 40%; р<0,01), а в случае введения Нч меди - повышалось (на 38%; р<0,05) по сравнению со значениями в группе интактных животных (25,6±2,4).

Заключение. Таким образом, наночастицы цинка и меди могут оказывать иммуномодулирующие действие, влияя на состояние клеточного звена иммунитета крыс с лимфо-саркомой. Очевидно, что изменения показателей клеточного иммунитета зависят не только от химического состава нано-частиц, но также от наличия противоопухолевого эффекта.

Стимуляция метастатической активности клеток рака молочной железы экзосомами плазмы

Самсонов Р. Б.'-2, Коваленко И. М.', Васильев Д. А.', Цыр-лина Е. В.', Дашян Г. А.', Берштейн Л.М.', Лютынский В. В.3, Малек А. В.'•2.

Место работы: 'ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация; 2ООО «Онкосистема», г. Санкт-Петербург, Российская Федерация; 3ООО «Компания Альгимед», г. Минск, Беларусь e-mail: [email protected]

Цель исследования. Злокачественный фенотип опухолевых клеток и метастатический потенциал опухоли определяются генетическими факторами. В дополнении к ним значимую роль в регуляции структурных и функциональных характеристик злокачественных клеток играют компоненты нормальной биологической среды, в том числе и наноразмерные везикулы, или экзосомы. Этим определяется необходимость изучения механизмов и оценка эффекта влияния экзосом плазмы на клетки рака молочной железы. Материалы и методы. В исследовании использованы культура клеток рака молочной железы MDA-MB-231, полученная из опухолевых клеток плеврального экссудата, и экзосомы, выделенные из плазмы или культуральной среды. Для анализа экзосом применялись методы корреляционной спектроскопии, вестерн-блоттинг. Функциональные эффекты экзосом оценивались в экспериментах in vitro и in vivo. Результаты. В представленной работе показано, что экзо-сомы плазмы стимулируют адгезивную и двигательную активность клеток рака молочной железы. В присутствии экзосом клетки образовывали многоклеточные конгломераты в течении 3-4 ч культивации. Взаимодействие опухолевых клеток и экзосом межклеточной среды и плазмы потенцирует процесс метастатической диссеминации. Медиатором такого

контактного взаимодействия может служить экзосомальный фибронектин. В результате активируется сигнальный каскад. Ключевой молекулой, контролирующей работу этих сигнальных путей, является FAK.

Результаты исследования позволяют предположить, что для реализации стимулирующего эффекта экзосом достаточно контактного взаимодействия, которое опосредовано фибронектином на их поверхности и цитоплазматическим сигнальным каскадом, зависимым от рецепторной молекулы на поверхности клеток - киназы фокальной адгезии. Выводы. Циркулирующие нановезикулы являются важным физиологическим фактором, значимо вовлеченным не только в патогенез онкологического заболевания, но и прямо определяющим метастатический потенциал опухоли. Углубленное изучение роли экзосом плазмы или межклеточной жидкости в формировании и регуляции злокачественного потенциала клеток опухоли может быть основой для нового подхода к терапии рака, включая рака молочной железы с различным рецепторным фенотипом и, соответственно, различной чувствительностью к гормональным сигналам.

Стереотаксическая лучевая терапия (SBRT) в самостоятельном и комбинированном лечении метастазов в позвоночник

Миронова Ю. А., Бенцион Д. Л., Баянкин С. Н., Дубских А. О., Чудиновских В. А., Шахнович М. В., Чаковский Г. Н. Место работы: ГБУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер» e-mail: [email protected]

Цель. Современные технологии лучевой терапии широко используются в лечении пациентов с метастазами в позвоночник. Исследования показали эффективность SBRT в плане контроля болевого синдрома, локального контроля, а также улучшения качества жизни пациентов. Материалы и методы. За период 2013-2016 гг. пролечено 32 пациента с метастазами в позвоночник (20-первичные, 12-повторные), всего 44 зоны поражения. Критерии включения: состояние по ECOG 1-2, метастазы в позвоночник, подтвержденные по МРТ, количество очагов поражения не более 3, адекватный контроль первичного очага. Возраст 55,8 лет (47-72 года); мужчин -12, женщин - 20. По типу первичной опухоли - рак молочной железы-10(31,2%), рак легкого- 5(15,6%), рак простаты-2(6,2%), опухоли ЖКТ-6(18,8%), почка - 3 (9,4%), другие -6(18,8%). В самостоятельном плане SBRT проведена 23 пациентам, после оперативного лечения - 9 пациентам.

Предписанная доза на очаг при первичном лечении составила 12-24 Гр за 1-3 фракции. Для повторного облучения установлены ограничения: BED (биологическая эквивалентная доза) от каждого курса не более 98 Гр, суммарная BED менее 135,5 Гр, интервал между этапами лечения - более 6 мес. Использовался режим облучения: 20 Гр за 5 фракций. Объем очага облучения составил 20-72 см3. План лечения считался приемлемым, если V 100%PD > 95%. Допустимая доза облучения спинного мозга - не более 10 Гр для 10% объема. Процедура проводилась на линейном ускорителе Elekta Synergy S, использовалась технология VMAT (модулированная по объему ротационная терапия). Продолжительность сеансов облучения составила - 20-45 минут. Последующий контроль осуществлялся 1 раз в 3 месяца. Мы оценивали интенсивность болевого синдрома (шкала ВАШ),

■

изменение в приеме анальгетиков, дальнейшее противоопухолевое лечение, выполнялся МРТ. Сроки наблюдения составили от 2-24 мес.

Заключение. Оценивалась ранняя гематологическая и гастро-интестинальная токсичность по шкале токсичности противоопухолевой терапии CTC AE (в. 4.03). Тошнота 1 ст. отмечена у 3(9,4%) при облучении грудного и поясничного отдела позвоночника. Рвота 1 ст. у 1(3,1%) - при облучении нижнегрудного отдела позвоночника. Гематологической токсичности за период наблюдения не выявлено. В целом переносимость SBRT была удовлетворительной, не наблюдалось выраженных токсических проявлений (3-4 степени), не было перерывов в лечении.

В сроки 3 недели после облучения все пациенты отмечали регресс болевого синдрома с умеренного (4-6 баллов по ВАШ) до минимального(1-3 балла). Общий ответ на лечение (купирование болевого синдрома, локальный контроль по МРТ) составил 90,6%, из них полный ответ - 8(25%) пациентов, стабилизация - 21(65,6%), отсутствие ответа на лечение - 3(9,4%). У 1 пациентки произошел патологический компрессионный перелом тела позвонка через 4 месяца после облучения, сопровождавшийся усилением болевого синдрома и нарастанием неврологического дефицита, что потребовало проведения оперативного вмешательства с установкой фиксирующей системы. У 1 пациентки проведена декомпрессивная операция в связи с сохраняющимся болевым синдромом. У 1 пациентки зафиксировано по данным МРТ - прогрессирова-ние мягкотканого компонента опухоли, сопровождающееся болевым синдромом и неврологическим дефицитом. Выводы. Методика SBRT позволяет добиться хорошего паллиативного эффекта при болевом синдроме, при этом удовлетворительно переносится и не требует длительной госпитализации. Мы проводим дальнейшую работу по оценке эффективности и токсичности лечения, выработке критериев отбора пациентов и режимов облучения.

Оценка эффективности применения стронция89

хлорида в лечении костных метастазов

Семикоз Н.Г.'-2, Кузьменко Я. В.2, Куква Н.Г.2, Никулина Н. В.2, Личман Н. А.2, Бондарь А. В.'-2.

Место работы: 'Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького, 2Республиканский онкологический центр имени профессора Г. В. Бондаря, г. Донецк e-mail: [email protected]

Больные с метастатическим поражением костей составляют значительную группу пациентов, получающих лечение у онколога. Главными целями паллиативной лучевой терапии являются облегчение симптомов и поддержание качества жизни. Для системной радионуклидной терапии применяется стронций 89Sr.

Цель. Анализ эффекта радионуклидной терапии стронция 89 при множественном метастатическом поражении костей скелета.

Методы исследования. Наш клинический опыт основывается на наблюдении за 91 больным со злокачественными новообразованиями различных локализаций, имеющих метастатическое поражение костной ткани. Из них женщин - 49 (53,8%), мужчин - 42 (46,1%), в возрасте от 38 до 79 лет. Локализация первичной опухоли:: в молочной железе - 43 (47,2%, в предстательной железе - 38 (41,7%), в легком - 1 (1%), в почке - 2 (2,1%), в щитовидной железе - 2 (2,1%), mts без выявленного первичного очага - 5 (5,5%) Перед назначением стронция отменялись кальциевые препараты и бисфосфонаты. Препарат, в соответствии с инструкцией, вводили в объеме 4мл

с активностью 150МБк. Для выявления изменений метастазов в кости, их количества проводили остеосцинтиграфию, рентгенологическое исследование, компьютерную томографию, МРТ. Были приняты следующие критерии оценки эффективности лечения стронцием: полное исчезновение болей, значительное уменьшение болей, умеренное уменьшение болей, незначительное уменьшение болей, отсутствие эффекта. Результаты. Лечение стронцием было проведено одновременно с паллиативной дистанционной лучевой терапией 17 (18,6%) больным с интенсивным болевым синдромом. Повторное лечение стронцием хлорида получили 13 (14,3%) больных, по 2 курса - 12 (13,1%) больных, по 3 курса -7 (7,7%) больных;

Полный противоболевой эффект - у 22(24,1%) больных; Значительное уменьшение болей - у 41(45%)больных; Умеренное уменьшение болей - у 17 - (18,6%)больных; Незначительное уменьшение болей - у 6 (6,5%)больных; Отсутствие эффекта - у 5 (5,4%)больных. Показанием для проведения повторного курса было появление болей и отрицательная динамика по данным остеосцинтигра-фии. Повторные введения стронция проводились не раньше 6-8 месяцев после проведения предыдущего курса. Заключение. Обезболивающий эффект сопровождался уменьшением интенсивности боли и нормализацией накопления остеотропного препарата при проведении контрольных остеосцинтиграфий у 63 (69,2%) больных. При сцинтиграфии отмечалось уменьшение количества остеобластических очагов. В результате проведенного лечения стронцием доказана эффективность метода. Противоболевой эффект сохранялся в течении 4-6 месяцев у 73 (80,2%) пациентов. По данным остеосцинтиграфии применение стронция хлорида приводит к уменьшению активности процесса в костях и уменьшению количества метастазов, замедляет прогрессирование костных метастазов, стабилизирует имеющиеся изменения и, в ряде случаев, способствует развитию в них остеосклеротических изменений. Лечение стронцием хлорида онкологических больных с метастазами в кости уменьшает болевой синдром и улучшает качество жизни пациентов.

Проведение исследований по безопасности и эффективности брахитерапии рака предстательной железы микроисточниками с йодом-125, производства АО «ГНЦ РФ - ФЭИ»

Бирюков В. А.', Иванов С. А.', Власова О. П.2, Корякин А. В.', Поляков В. А.', Черниченко А. В.', Обухов А. А.', Лепи-лина О.Г.', Нерозин НА.2, Ковальчук Т.И.2 Место работы: 'Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России) e-mail: [email protected]

Цель. оценка безопасности медицинского применения и эффективности медицинского изделия «Комплект микроисточников на основе радионуклида йод-125», при использовании его для проведения контактной лучевой терапии (брахитерапии) рака предстательной железы. Материалы и методы. В период с 09 октября 2015 г. по 29 февраля 2016 г. в трех филиалах ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России (МРНЦ им. А. Ф. Цыба, НИИ Урологии им. Н. А. Лопаткина, ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена») проведена оценка результатов клинического исследования в форме проведения испытаний с участием человека «Комплектов

микроисточников на основе радионуклида йод-125» по ТУ 9444-027-08624390-2011.

Комплект микроисточников на основе радионуклида йод-125 (далее по тексту - КМИ) предназначен для применения в медицинских учреждениях при проведении контактной лучевой терапии («брахитерапии») рака предстательной железы. В состав КМИ входят:

1. Стренд, полученный последовательным оплетением 10 микроисточников хирургической рассасывающейся нитью по ТУ 9393-001-05748513-2002. Шаг микроисточников в стренде равен 10 мм;

2. Контейнер для стренда;

3. Пакет для стерилизации контейнера со стрендом. Отдельный микроисточник представляет собой капсулу из титанового сплава (титан марок ВТ 1-00, ВТ 1-0, ПТ-7М по ГОСТ 19807-91), герметизированную лазерной сваркой, внутри которой находится сердечник в виде серебряной трубки с равномерно нанесенным на его поверхность радионуклидом йод-125 без носителя в виде соединения йодида серебра. КМИ герметичен и стерилен. Радиационное загрязнение КМИ не допускается.

Всего в клинических испытаниях приняли участие 36 пациентов с гистологически подтвержденным диагнозом рака предстательной железы Т 1 - Т 2 стадии, без наличия метастазов (Т 1-2N0M0). Из 36 пациентов 83,3% (30 человек) составили больные низкого онкологического риска (группа благоприятного прогноза по классификации D'Amico) и 16,7% (6 человек) с умеренным онкологическим риском (группа промежуточного прогноза по классификации D'Amico). Возраст пациентов варьировал от 54 до 79 лет, в среднем - 64,6 года. Уровень простатспецифического антигена (ПСА) составил от 2,3 нг/мл до 18 нг/мл, средний - 8 нг/мл. Объем предстательной железы, измеренный перед началом испытаний, колебался от 15 см3 до 60 см3, в среднем 35 см3. Максимальная скорость потока мочи, определяемая при урофлоуметрии до начала исследования, составила от 10 мл/с до 31 мл/с, средняя - 15,8 мл/с. Все пациенты перед включением в исследование прошли процедуру подписания информированного согласия. Больные были подробно проинформированы относительно методики проведения брахитерапии, возможных побочных реакциях и мерах по их предупреждению.

Всем 36 пациентам выполнена контактная лучевая терапия с помощью имплантации микроисточников с радионуклидом йод-125, производства ГНЦ РФ - ФЭИ. Для проведения клинических испытаний АО «ГНЦ РФ - ФЭИ» изготовило и поставило в филиалы ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России 2433 микроисточника требуемой активности в стрендах. Контактная лучевая терапия микроисточниками на основе радионуклида йод-125 проводилась в условиях специализированной операционной под спинальной анестезией при участии операционной бригады в составе: хирурга-онколога, медицинского физика, врача-анестезиолога операционной сестры и сестры-анестезистки.

При проведении статистической обработки результатов клинического исследования рассматривалось 2 группы (выборки) пациентов: группа № 1-36 пациентов, брахи-терапия которым проводилась с использованием микроисточников производства АО «ГНЦ РФ - ФЭИ» и группа № 2-36 безрецидивных пациентов, брахитерапия которым проводилась с использованием микроисточников IsoCord производства Eckert&ZieglerBEBIGGmbH в 2013-2014 гг. В качестве признака, по которому исследовались обе группы, рассматривалось изменение значения уровня простатического специфического антигена (ПСА) до операции и через несколько месяцев после операции.

Результаты. Время имплантации микроисточников с йодом-125, производства АО «ГНЦ РФ - ФЭИ» в среднем составило 85 минут. Суммарная очаговая доза (СОД) при проведении брахитерапии составила 145 Гр. Количество имплантируемых микроисточников зависело от объема предстательной железы и используемой активности, и варьировало от 37 до 86 микроисточников (в среднем 57 МИ). На следующий день после проведения процедуры брахите-рапии всем пациентам выполняли постимплантационный дозиметрический анализ для оценки качества установки микроисточников с йодом-125. Повторный дозиметрический анализ проводили через 5 недель после процедуры брахи-терапии. По данным дозиметрического анализа дефектов имплантации микроисточников выявлено не было. Через 3 месяца после имплантации у всех пациентов выявлено снижение уровня ПСА (в среднем на 87% от исходного). Зарегистрированные в ходе исследования побочные реакции проявлялись в ожидаемых явлениях дизурии 1 степени по классификации RTOG/EORTC. Только у одного из 36 пациентов (2,7%) через месяц после брахитерапии возникла острая задержка мочи, потребовавшая катетеризации мочевого пузыря. В последующем консервативными методами удалось полностью восстановить акт мочеиспускания у данного больного. Проявлений гастроинте-стинальной токсичности в группе пролеченных пациентов отмечено не было.

Для улучшения состояния в послеимплантационном периоде пациентам стандартно назначалась антибактериальная терапия, альфа-адреноблокаторы, местное противовоспалительное лечение. Дополнительных методов лечения в ходе проведения исследования не потребовалось. Результаты статистической обработки измерений уровня ПСА до и через 3 месяца после проведения брахитерапии позволяют утверждать о равноэффективности для брахитерапии микроисточников производства АО «ГНЦ РФ-ФЭИ» и IsoCord производства Eckert&Ziegler BEBIG GmbH (Германия). Заключение. Полученные в ходе исследования непосредственные результаты показывают ожидаемую клиническую эффективность, безопасность и соответствие международным стандартам отечественных микроисточников I-125 производства АО «ГНЦ РФ - ФЭИ». Отмеченные побочные реакции не превышают результаты данных отечественных и зарубежных специалистов. Недостатков конструкции и качества медицинского изделия в ходе испытаний не выявлено. Медицинское изделие «Комплект микроисточников на основе радионуклида йод-125» по ТУ 9444-027-08624390-2011 производства АО «ГНЦ РФ-ФЭИ» может быть рекомендовано к использованию в специализированных медицинских учреждениях и клиниках для лечения рака предстательной железы на территории Российской Федерации. В настоящее время продолжается дальнейшее наблюдение за группой пациентов для оценки отдаленных результатов проведенного лечения.

Создание отечественного программного обеспечения дозиметрического планирования брахитерапии с микроисточниками АО «ГНЦ РФ - ФЭИ»

Кураченко Ю. А.2, Власова О.П.', Авдеенков А. В.', Лепи-лина О. Г.3

Место работы: 'Акционерное общество «Государственный научный центр Российской Федерации - Физико-энергетический институт им. А. И. Лейпунского» e-mail: [email protected]

■

По данным российского Центра информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии (МНИОИ им. П. А. Герцена) в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России в 2014 году рак предстательной железы (РПЖ) стоял на втором месте (14,3%) и впервые был диагностирован у 37 186 человек, в то время как в 2004 году этот показатель составлял всего 15 238 человек. Примерно половина всех впервые диагностированных случаев РПЖ в России относятся к 1 и 2 стадии заболевания, для которых возможно проведение брахитерапии с применением микроисточников (МИ) с йодом-125. На площадке АО «ГНЦ РФ - ФЭИ» создано опытное производство отечественных микроисточников с йодом-125, мощностью 50 тыс. МИ в год, рыночная стоимость которых позволит оказывать высокотехнологичную помощь пациентам по квотам.

Актуальность. При проведении брахитерапии РПЖ, клиникам необходимо использовать соответствующее программное обеспечение (ПО) по индивидуальному дозиметрическому планированию. В мире существуют фирмы, разрабатывающие такое ПО для зарубежных микроисточников, однако, во-первых его стоимость слишком высока и каждые 2-3 года клиники должны его обновлять, и во-вторых, отечественные микроисточники, разработанные по индивидуальному проекту ФЭИ, не прописаны ни в одном их них. Таким образом, возникает потребность в разработке отечественного ПО. Цель. разработка отечественного программного обеспечения для индивидуального дозиметрического планирования при проведении брахитерапии рака предстательной железы микроисточниками с йодом-125. Материалы и методы. Требования к ПО.

• Программный комплекс должен предоставлять пользователю (лечащему врачу) возможность выполнять планирование операции и осуществлять расчет дозовых нагрузок на органы и ткани пациента при брахитерапии в on-line режиме, при известных ограничениях по времени экспозиции и поглощенной дозе в близлежащих здоровых органах и тканях.

• Исходными данными для данной программы при планировании операции являются томографические снимки (УЗИ, КТ) пораженного органа, соседних с ним органов и заданные пользователем местоположения, активности и геометрические размеры источников ионизирующего излучения.

• В результате расчетов программы пользователь (медицинский физик/радиолог) получает информацию о поглощенной дозе, которую данный пациент приобретет в результате операции брахитерапии.

• ПО должно обеспечивать проведение оптимизационных расчетов для минимизации дозовых нагрузок на близлежащие к простате органы и ткани при создании лечебной дозы облучения в опухоли.

• Программное обеспечение и методика расчета доз должны обеспечить точность расчета и пользовательский интерфейс на уровне используемых систем для клини-ко-дозиметрического планирования PSID или VАRISEED.

Обобщённая последовательность изготовления компонентов ПО, его тестирования и адаптации (создание «бета-версии» ПО) выглядит следующим образом:

1. Моделирование микроисточника ФЭИ и входного файла данных для использования в прецизионных расчётах доз-ных полей;

2. Изготовление базы данных (на основе прецизионных расчетов) для оперативного расчёта доз при планировании облучения на предоперационном этапе;

3. Изготовление блока ПО, обеспечивающего интерактивную подготовку к операции на основе данных визуализации, планируемой конфигурации дозных терапевтических полей и базы данных;

4. Создание компонента ПО, обеспечивающего автоматическую «сборку» блока облучения и формирование входного файла для прецизионных расчётов в соответствии с выбранной на предоперационном этапе конфигурацией источников;

5. Создание компонента ПО для прецизионных расчётов реальных терапевтических нагрузок (с использованием данных постоперационной визуализации), а также нагрузок на критические органы и ткани пациента;

6. Создание компонента ПО для определения, на основе представительной совокупности типичных сценариев, для определения дозовых нагрузок на персонал при операции, а также нагрузок на окружающих после операции;

7. Всестороннее тестирование ПО на представительном наборе сценариев, имеющих исчерпывающее описание и позволяющих адекватную реконструкцию;

8. Адаптация бета-версии ПО к общим требованиям радиационной безопасности и конкретным рекомендациям медицинского физика/радиолога к режимам предоперационной подготовки, номенклатуре, полноте и формату представления информации на этапах использования ПО;

9. Обеспечение возможности «отчуждения» с последующим освоением ПО посредством обучения персонала;

10. Сопровождение и модернизация ПО. Микроисточник с йодом-125 (ФЭИ) представляет собой герметично запаянный в титановую капсулу серебряный стержень, покрытый тонким слоем радиоактивного йода-125. Параметры МИ: длина титановой трубки - 4,5 мм, длина серебряного стержня - 3 мм, диаметр серебряного стержня -0,5 мм, диаметр трубки - 0,8 мм, толщина - 0,05 мм. Период полураспада йода-125 равен 59.43 дням. В процессе распада йода-125 выделяется энергия 27.202 (0.406), 27.472(0.757), 30.98(0.202), 31.71(0.0439), 35.492(0.0668) кэВ (фотон на 1 распад). Толщина слоя нанесенной активности микроисточника составила 8*10-3 мкм или 80 А слоя материала AgI, соответствующего значению нанесенной активности в 1 мКи.

Результаты. Была создана «База данных» двумерных массивов переменных (координата микроисточника, направления на мишень) для прецизионной модели простаты и проведены пробные расчеты с фактическим положением микроисточников для пациента, которому была проведена брахитерапия в МРНЦ им. А. Ф. Цыба - филиале ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, в рамках клинических испытаний. Была создана математическая модель микроисточников производства АО «ГНЦ РФ - ФЭИ» для расчетов с помощью программного комплекса МС№ и получены подробные распределения радиальной функции и функции анизотропии для микроисточника, в сравнение с данными NIST ^43).

Для расчетов по коду МС№ была создана математическая модель решетки микроисточников для планирования брахи-терапии РПЖ.

Заключение. Разрабатываемое отечественное ПО для дозиметрического планирования брахитерапии РПЖ обеспечит возможность проведения широкому кругу больных доступных операций с применением отечественных микроисточников с йодом-125.

Клинические испытания отечественного остеотропного радиофармпрепарата «Фосфорен, 188Re»: радиометрические и дозиметрические исследования

Александрова О. П.1, Клёпов А. Н.1, Смолярчук М. А.2, Кураченко Ю. А.1, Кочетова Т. Ю.2, Крылов В. В.2, Спичен-кова О. Н.2, Каныгин В. В.3, Давыдов Г. А.2 Место работы: Обнинский институт атомной энергетики - филиал НИЯУ МИФИ; 2ФГБУ Медицинский радиологический научный центр Минздрава РФ, г. Обнинск; 3Федеральное медико-биологическое агентство России e-mail: [email protected]

Данная разработка представляет результаты комплексных экспериментальных гамма-эмиссионных (планарных и ОФЭКТ) и КТ-исследований больных с метастазами в кости и болевым синдромом, по результатам которых реконструирована динамика активностей нового отечественного остеотропного радиофармпрепарата (РФП)»Фосфорен, 188Re», и дана оценка поглощенных доз (ПД) облучения, формируемых излучением 188Re в ряде критических органах, тканях, и метастазах пациентов, в процессе проведения им (на стадии клинической апробации) паллиативной радионуклидной терапии (РНТ). На фоне подтверждённого в последние годы ВОЗ неуклонного роста во всем мире числа онкологических больных (также зафиксированного и в России) отмечается прогрессивная доля пациентов с отдаленными метастазами, причём, у [35-85]% из них диагностируются метастазы в кости. Практически все такие пациенты на сегодняшний день признаются неизлечимыми; важно отметить, что у 70% из них развивается болевой синдром, который характеризуется выраженной интенсивностью, неуклонным прогрессированием и резистентностью к проводимым видам традиционной терапии (химио-, и обезболивающей - медикаментозной). В аспекте преодоления традиционных трудностей терапии болевого синдрома при костных метастазах в мировой клинической практике в настоящее время возлагают основные надежды на радионуклидную терапию (РНТ). В настоящем это быстро развивающееся направление предоставляет одно из наиболее высокоэффективных и перспективных методов паллиативного лечения (болевого синдрома) больных с костными метастазами, основанного на использовании остеотропных радиофармпрепаратов (ОРФП), способных с заметным превышением (по сравнению со здоровой костью) накапливаться в костных метастатических образованиях и воздействовать на них своим излучением, в частности, р-излучением. В результате такого облучения, как правило, достигается устойчивый обезболивающий эффект, а во многих случаях -и прямой терапевтический эффект, заключающийся в частичном, или, даже, - полном торможении прогрессирования метастазов, в ряде случаев удаётся достичь полной лучевой стерилизации части метастазов.

В мировой клинической практике активно используются различные ОРФП на основе р-излучателей: 89Sr,153Sm,186Re,188Re,117mSn,^ - в последнее время весьма интенсивно - на основе a-излучателей 223Ra, и др. В настоящее время в РФ проходит клинические [1] и сертификационные испытания новый отечественный ОРФП 188Re -КОЭДФ (188Re-гидроксиэтилидендифосфонат; «Фосфорен,188Re», производство Завод «Медрадиопрепа-рат», ФМБА Минздрав РФ), разработанный в Медицинском радиологическом научном центре им. А. Ф. Цыба (г. Обнинск, В. М. Петриев, В. Г. Скворцов, и соавт.). 188Re характеризуется достаточно жёстким спектром р-излучения (до 2,12 МэВ), что определяет его в качестве весьма эффективного радиотерапевтического агента РНТ; при этом, основная линия у-из-

лучения 188Re (155 кэВ) позволяет обеспечить качественную регистрацию и визуализацию накопления РФП «Фосфо-рен,188Re», используя гамма-камеры. Цель исследований. Чрезвычайно важным компонентом планирования РНТ с ОРФП является корректное определение ПД в критических органах пациентов, что необходимо для предупреждения побочных эффектов (лучевых осложнений) при их лечении ОРФП, в частности, переоблучения красного костного мозга и крови. Наличие аккуратной методики идентификации накопления ОРФП в организме пациента позволяет обоснованно планировать его вводимые максимальные активности, обеспечивать дозиметрически корректное сопровождение и, даже, - корректную, радиобиологически выверенную, оценку эффективности проводимой РНТ. Апробация такой методики - цель настоящего исследования. Материалы и методы. Для последующей оценки ПД в ряде критических и поражённых органов и тканей больных с метастазами в кости (11 чел.) было проведено комплексное экспериментальное изучение кинетики активностей ОРФП в их организме. С этой целью, на ОФЭКТ-камере «e.cam+ Signature Series (Siemens)» были проведены повремённые (т. е., несколько точек измерений в течение 3-4 суток после введения ОРФП) планарные сцинтиграфические исследования больных, с введенными им терапевтическими активностями РФП «Фосфорен, 188Re» в величинах [2-3]ГБк. В то же время, этим больным было проведено одно гамма-эмиссионное томографическое (и одно КТ-) исследование на ОФЭКТ/ КТ-камере «BrightViewXCT (Philips)», в целях уточнения параметров объёмного распределения РФП в изучаемых органах и их метрологических характеристик. Процесс определения содержания РФП в изучаемых органах опирался на разработанную ранее, [2], B-воксельную методику моделирования объёмных областей интереса, в рамках там же предложенной планарной технологии идентификации по-В-воксельных значений активностей [2]. Необходимый здесь параметрический набор по-В-воксельных факторов поглощения-рассеяния гамма-линии 188Re на сцинтиграфическом изображении был получен посредством серии фантомных экспериментов, реализованных на обеих ОФЭКТ-сканерах; при этом был использован стандартный тканеэквивалентный фантом из материала RW3. Расчёт ПД в критических органах и костных метастазах пациентов производился в соответствии с MIRD-технологией (в части дозиметрии ОРНТ).

Результаты. Путём представленной технологии обработки [2] срезов совмещённых ОФЭКТ/ КТ-изображений областей интереса были определены данные повремённой кинетики ОРФП пациентов в областях: здоровой и поражённой метастазами кости, почек, мочевого пузыря, мягкой ткани. Типичный уровень ПД, реализуемых в метастазах и критических органах пациентов, иллюстрируют результаты, полученные для пациента Л.А.П., и представленные в таблице.

Таблица. Поглощённые дозы в критических органах и метастазах пациента Л.А.П. (Гр)

.. Метастаз Метастаз , „в поясничном в бедренной г позвонке кости (L-3), Здоровая кость

Кровь ,, „ Эндостальный Красный „ слой костный трабекулярной мозг г ' г кости

1.9 10.4 4.2 0.26 0.19

Т.о., ПД в критических органах не превышают допустимых значений: ПД в красном костном мозге меньше предельно допустимой (ПДПД=2.5 Гр) в 10 раз, в эндостальном слое костной

■

поверхности - в 40 раз (ПДПД=7.5 Гр); ПД в крови составила

1.9 Гр, что меньше ПДПД = ([2-2,5] Гр по разным данным).

Литература:

1. Крылов В. В., Кочетова Т. Ю. Радионуклидная терапия 188Rе-гидроксиэтилидендифосфонатом в лечении больных с метастазами в кости/мед. радиология и радиационная безопасность, т. 59, № 6, 2014. с. 54-62.

2. Александрова О. П. «Методы идентификации активностей и определение поглощенный доз при проведении радионуклидной терапии костных метастазов с РФП на основе 153Sm» / Дис. к. ф. - м. н., 2011, - 157 с.

Мутации в гене TP53 - независимый прогностический фактор высоко агрессивной В-клеточной лимфомы («high grade B-cell lymphoma»)

Мисюрина А. Е.'-2, Мисюрин В. А.2,3, Мисюрин А. В.2,3, Ковригина А. М.', Кравченко С.К.', Барях Е. А.4, Магомедова А. У., Пушкова Е. Н.2, Финашутина Ю. П.2

Место работы: 'ФГБУ ГНЦ МЗ РФ, г. Москва; 2ООО «Гено-технология», г. Москва; 3ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина МЗ РФ, г. Москва; 4ГКБ№ 52, г. Москва e-mail: anna.lukina'@gmail.com

Введение. Мутации в гене TP53 приводят к блокированию апоптоза в клетках и возникновению в них дополнительных онкогенных событий. Доказано, что мутации в гене TP53 оказывают негативное влияние на прогноз больных как c соматическими опухолями, так и больных лимфомами, в частности В-клеточным хроническим лимфолейкозом, диффузной В-крупноклеточной лимфомой. Тем не менее, не ясна роль мутаций в гене TP53 при высоко агрессивных В-клеточ-ных лимфомах («high grade B-cell lymphoma») в сочетании с другими генетическими нарушениями. Материалы и методы. За период наблюдения (медиана наблюдения 29,1 мес (6,3-99,8)) в ФГБУ ГНЦ МЗ РФ получали лечение 23 пациента с установленным диагнозом высоко агрессивной В-клеточной лимфомы; соотношение мужчин и женщин составило 1:2,3. Медиана возраста - 49 (30-76) лет. В данной группе пациентов реаранжировка гена c-MYC выявлена у 17 (74%) больных. У 7 пациентов был диагностирован double-hit вариант лимфомы (DHL); у 5 выявлена транслокация с участием локуса гена c-MYC и транслокация с участием локуса гена BCL2 (MYC+/BCL2+), у двух больных - MYC+/ BCL6+. 11/23 (48%) больных имели double-expressor (DE) вариант лимфомы (коэкспрессия MYC>40% и BCL2>50%). 19 (82%) пациентов относились к группе высокого и промежуточно высокого риска согласно международному прогностическому индексу (МПИ). 16 пациентов проходили лечение по протоколу ЛБ-М-04 с ритуксимабом, 5 - R-(DA)-EPOCH, два - R-CHOP-21. В 5 случаях была выполнена трансплантация аутологичных стволовых клеток крови. Секвенирование методом Сэнгера проводилось для выявления мутаций в экзонах 5-8, кодирующих ДНК-связывающий домен гена TP53 на материале ДНК, выделенной из парафиновых блоков биоптатов опухоли («Extra DNA» kit, ООО «Гено-технология»). Праймеры к гену TP53 были синтезированы «Evrogene» на основании данных о нуклеотидных последовательностях, доступных онлайн (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/). Для оценки влияния на общую выживаемость (ОВ) и время до прогрессирования заболевания (time to progression, TTP) таких факторов, как наличие мутации в гене TP53 (TP53mut), транслокация с участием локуса гена c-MYC (MYC-R), DHL,

DE-лимфома, пол, вариант терапии проведен однофакторный событийный анализ (критерий Каплана-Мейера, логранговый тест) и многофакторный дисперсионный и Кокс-регрессионный анализ (STATISTICA 10).

Результаты. Мутации в гене TP53 выявлены в 8 (35%) случаях: c.535C>T 45,6% p.H179Y, c.524G>C15,6% p.R175P, c.743G>A 75,6% p.R247Q, c.487T>A 25,2% p.Y163N, c.824G>A 75% p.C275Y, c.713G>A 87,7% p.C238Y, c.745A>G 31,9% p.R249G, c.639A>G 41,8% p.R213R. При однофакторном (рис. № 1) и многофакторном анализе пациенты с TP53mut имели худшие результаты лечения в сравнении с пациентами без мутаций TP53: медиана ОВ больных с TP53mut составила 6,2 мес (0,7-9,5) против 25,5 мес (0,7-99,8) у больных без мутаций TP53, p=0,004. Больные с TP53mut имели более короткое время до прогрессирования заболевания в сравнении с пациентами без мутаций TP53: медиана TTP составила 3,5 мес (0,7-9,5) против 23,1 мес (0,7-99,8), соответственно, p=0,027).

При многофакторном анализе double-hit статус также оказывал негативное влияние на ОВ (p=0,022), но с меньшей статистической значимостью, чем фактор TP53mut. Выявление реаранжировки гена c-MYC, DE-лимфома и вариант терапии не оказывали статистически значимого влияния на показатели ОВ и TTP при многофакторном анализе. Негативный эффект TP53mut, вероятнее всего, реализуется при наличии дополнительного фактора - транслокации с участием гена c-MYC (7/8 пациентов с TP53mut имели MYC-R, 2 из 8 - DHL). Заключение. Определение мутаций в ДНК-связывающем домене гена TP53 является важным и необходимым этапом диагностики высоко агрессивных В-клеточных лимфом наряду с определением реаранжировок генов c-MYC, BCL2, BCL6. Мутации в гене TP53 - значимый фактор прогноза у больных высоко агрессивными В-клеточными лимфомами, оказывающий негативное влияние на ОВ и вероятность про-грессирования заболевания.

Прогностическое значение позитронно-эмиссионной терапии на различных этапах лечения лимфомы Ходжкина

Медведовская Е.Г.', Леонтьева Е. А.', Тумян Г. С.', Демина Е. А.', Рябухина Ю. Е.', Профатило И. В.2, Нья-шин В. Е.2, Строяковский Д. Л.2, Трофимова О. П.', Сотников В.М.3, Оджарова А.А.', Долгушин М. Б.', Мухор-това О. В.4, Асланиди И. П.4, Османов. Е.А.' Место работы: 'ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва; 2Московская городская онкологическая больница № 62 ДЗМ; 3ФГБУ РНЦРР Минздрава России, г. Москва; 4ФГБУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева Минздрава России, г. Москва e-mail: [email protected]

Цель. В целом ряде исследований, проведенных в последнее десятилетие, было показано прогностическое значение позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), выполненной у больных лимфомой Ходжкина (ЛХ) в процессе лечения с использованием «золотого стандарта» - программы ABVD, или по его окончании. Целью этой работы было изучение прогностического значения ПЭТ на различных этапах лечения больных с распространенными стадиями ЛХ с использованием интенсивной программы химиотерапии ЕА(50)СОРР-14. Материалы и методы. В 2009-2016 гг. 158 больных с распространенными стадиями ЛХ получили лечение в ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» МЗ РФ и в Московской городской онкологической больнице № 62 ДЗМ по протоколу ЛХМо-

сква 1-3: 6 циклов интенсивной полихимиотерапии по схеме ЕА(50)С0РР-14 + лучевая терапия (ЛТ) на остаточные конгломераты лимфатических узлов более 2,5см. Мужчин было 44%, женщин 56%, медиана возраста 29 лет (от 15 до 57 лет). Медиана наблюдения 31 месяц (4-84 мес). В соответствии с критериями протокола ЛТ проведена 113 больным (72%). Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) до лечения выполнена 85 больным (54%), промежуточная ПЭТ после 2 или 3 циклов (ПЭТ 2) - у 70 больных (44%), после 6 цикла (ПЭТ 6) - у 59 (37%) больных.

Результаты. Эффективность программы ЛХМосква 1-3 во всей группе больных оказалась очень высокой: 3-летняя выживаемость до прогрессирования (3-ВБП) составила 89%, общая выживаемость (ОВ) - 96%. Позитивные результаты ПЭТ имели важное прогностическое значение на всех этапах лечения и позволили выделить группу больных с неблагоприятным течением ЛХ.

По данным ПЭТ признаки метаболической активности опухоли после 2 циклов химиотерапии (ПЭТ 2-поз) выявлены у 8 из 70 (11%) больных, результаты ПЭТ 2 были негативными (ПЭТ 2-нег) у 62 (89%) больных. Независимо от результатов ПЭТ 2 всем больным было продолжено лечение интенсивными циклами ЕА(50)С0РР-14 в запланированном объеме. В группе ПЭТ 2-поз больных 3-ВБП составила 75%, а в группе ПЭТ

2-нег оказалась статистически значимо выше - 93% (р=0,03). В группе больных ПЭТ 2-нег консолидирующая ЛТ проведена 47 больным и не проводилась у 15, при этом отдаленные результаты терапии не различались: 3-ВБП 97% и 92% соответственно (р=0,4). В группе ПЭТ 2-поз ЛТ проведена всем больным, но 3-ВБП оказалась значимо хуже и составила 75%. Позитивные результаты ПЭТ 6 также имели важное неблагоприятное прогностическое значение - патологическое накопление радиофармпрепарата в остаточной опухоли после 6 циклов химиотерапии сохранилось у 5 из 59 (8%) больных, и 3-ВБП в этой группе не превышала 27% (медиана 12 месяцев). В то же время негативные результаты ПЭТ констатированы у 54 больных, 3-ВБП составила 85% (медиана не достигнута при длительности наблюдения до 84 мес), р<0,0001. Таким образом, выполнение ПЭТ после окончания химиотерапевтического этапа у больных с распространенными стадиями ЛХ позволило выделить группу больных с крайне неблагоприятным прогнозом. В группе ПЭТ 6-нег ЛТ проведена 38 больным и 17 больным - не проводилась,

3-ВБП составила 83% и 55%, соответственно (р=0,002). Заключение. Использование программы 6 циклов ЕА(50) СОРР-14+ЛТ демонстрирует высокую эффективность у больных с распространенными стадиями ЛХ. Прогностическое значение ПЭТ сохраняется на всех этапах лечения заболевания. Позитивные результаты как ПЭТ 2, так и ПЭТ 6 являются неблагоприятным фактором риска даже у больных, получивших лучевую консолидацию. В то же время, ценность негативных данных ПЭТ 2 выше, чем ПЭТ 6. Отказ от ЛТ по результатам ПЭТ 2-нег не отражается на течении заболевания, в то время, как отдаленные результаты терапии хуже, если облучение не проводится у ПЭТ 6-нег больных. Учитывая молодой возраст больных, хорошие перспективы отдаленной выживаемости наиболее острым становится вопрос снижения поздней токсичности лечения, и в частности, определения группы больных, у которых отказ от ЛТ не приведет к снижению общей эффективности лечения. Критерием для выбора этой группы больных при распространенных стадиях ЛХ могут стать негативные результаты ПЭТ 2. Сохранение метаболической активности опухоли после завершения лекарственного этапа терапии (ПЭТ 6-поз) ассоциируется с крайне неблагоприятным течением заболевания.

Опыт лечения больных первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомой (ПМВКЛ)

Терехова А. Ю., Павлов В. В.

Место работы: МРНЦ им. А. Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИРЦ» МЗ РФ, г. Обнинск, Россия e-mail: [email protected]

В связи с относительной редкостью ПМВКЛ терапевтические подходы, позволяющие добиться полного излечения большинства больных, изучены недостаточно. Отсутствует единое мнение относительно преимущества использования определенных схем химиотерапии. В целях улучшения результатов лечения обсуждается вопрос о возможности интенсификации режимов химиотерапии на этапе индукции, использовании таргентной терапии, необходимости применения лучевой терапии на консолидирующем этапе лечения. Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности и переносимости различных режимов химиотерапии на этапе индукции в схеме комбинированного лечения больных ПМВКЛ.

Материалы и методы. В работе проанализированы клинические данные 21 пациента с диагнозом ПМВКЛ получивших лечение в МРНЦ им. А. Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИРЦ» МЗ РФ в период с 2007 по 2016 год. В исследование было включено 12 (57%) женщин и 9 (43%) мужчин. Возраст больных колебался от 16 до 52 лет, медиана составила 31 год. Диагноз во всех случаях был установлен на основании гистологического и иммуногистохимического исследований. Стадирова-ние проводилось в соответствии с классификацией Ann-Arbor. С целью установления распространенности опухолевого процесса перед началом лечения и оценки ответа все пациенты проходили обследование включающие: ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, трепанобиопсию подвздошных костей. Ведущим клиническим проявлением заболевания был синдром сдавления верхней полой вены, который определялся у 7 пациентов (34%). Распределение по стадиям было следующим: у 3 (14%) была установлена I стадия болезни, у 13 (62%) - II, с III стадией 2 пациента (10%), с IV стадией было 3 пациента (14%). Инфильтрация легких по прилежанию была выявлена у 17 пациентов, прорастание перикарда диагностировано у 13 больных, плевры -у 15, магистральных сосудов - у 9. Тромбоз сосудов системы верхней полой вены был обнаружен - у 3, прорастание мягких тканей грудной стенки - у 4 пациентов, поражение селезенки - у 2, печени - у 1. На момент установления диагноза у 12 в средостении определялось массивное (bulky) опухолевое образование. 9 пациентов получили лечение по программе R-NHL-BFM 90 (проведено от 1 до 6 курсов, медиана 4 курса);10 пациентов по программе R-CHOP количество проведенных курсов от 1 до 8 (медиана 6 курсов); 2 пациентам было начато лечение по схеме CHOP без введения ритук-симаба (всего 1 курс). Больным с первично-резистентным течением заболевания, проводилась ХТ 2-й линии по различным программам. В зависимости от ответа на химиотерапию количество курсов составило от 1 до 6. Всем пациентам через 3-4 недели после завершения химиотерапевтического этапа лечения при достижении полного или частичного ответа (n=16), осуществлялась консолидирующая лучевая терапия на резидуальные опухолевые очаги. Разовая очаговая доза облучения составила 2Гр, суммарная очаговая доза от 30 до 36 Гр.

Результаты. Из 9 пациентов, получавших химиотерапию по схеме R-NHL-BFM 90, после ее завершения полный/ частичный ответ был достигнут у 7 пациентов. В 2 случаях констатировано прогрессирование заболевания; у одного пациента после 1 блока (из-за развития токсичности дозы

■

химиопрепаратов были редуцированы), у второго пациента прогрессирование было установлено после двух блоков, оба погибли: один от прогрессирования, второй от гнойного менингита на фоне прогрессирования заболевания. Таким образом, частота объективного ответа на терапию R-NHL-BFM 90 составила 78% (7 из 9 больных). После курса R-CHOP, достигнут полный/частичный ответ у 9 человек из 10, у 1 пациента зафиксировано прогрессирование после 6 циклов, в настоящий момент проводится терапия 2 линии. Одна пациентка выбыла из-под наблюдения после завершения химиотерапевтического этапа лечения. Частота объективного ответа на терапию R-CHOP составила 90% (9 из 10 больных). У 2 пациентов, после одного курса по схеме CHOP было установлено прогрессирование. У одного пациента удалось достичь ремиссии на терапии 2 линии (схема R-NHL-BFM 90), другому проводится терапия 2 линии. На завершающем этапе лечения 16 пациентам осуществлялась консолидирующая лучевая терапия на очаги поражения. Таким образом, по окончании всей программы лечения из 21 пациента, включенного в исследование, ремиссия была достигнута у 16 (76%). После завершения полной программы лечения, рецидивы зафиксированы у трех пациентов. В одном случае рецидив развился в ближайшие сроки (6 месяцев), после завершения программы R-NHL-BFM 90, пациентка погибла от прогрессирования;2 рецидив развился ч/з 31 месяц после завершения лечения по программе R-CHOP, третий ч/з 13 месяцев после завершения 2 линии химиотерапии NHL-BFM 90. На момент анализа при медиане наблюдения 34 месяца под наблюдением остаются 17 пациентов. Общая трехлетняя выживаемость 86%. Трехлетняя безрецидивная выживаемость составила 82%. Бессобытийная выживаемость 67%.

Заключение. Таким образом, при использовании в качестве терапии первой линии при ПМВККЛ режимов R-CHOP /R- NHL-BFM, полная/частичная ремиссия достигнута у 76% больных. В нашем исследовании не показано преимущества более токсичной схемы химиотерапии R-NHL-BFM 90 перед схемой R-CHOP.

Регуляция аутофагии увеличивает цитотоксичность темозоломида и индуцирует арест клеточного цикла на клеточных линиях меланомы in vitro

Рябая О. О.'-2, Иншаков А. Н.', Хоченкова Ю.А.', Хоченков Д. А.' Место работы: 'ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва; 2ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пиро-гова Минздрава России, г. Москва e-mail: oxa260'@yandex.ru

Цель. Аутофагия - процесс утилизации клетками собственных органелл для сохранения жизнедеятельности - активирована во многих линиях меланомы человека. Ингибирование аутофагии является одним из перспективных направлений для повышения эффективности противоопухолевой химиотерапии больных меланомой. Целью нашей работы было изучение влияния ингибиторов аутофагии - хлорокина (CQ) и LY-294002 (LY) - на цитотокси-ческое действие темозоломида (TMZ), на клеточных линиях меланомы человека и исследование роли статуса гена B-RAF в клетках в эффективности комбинации TMZ с ингибиторами аутофагии.

Материалы и методы. Все эксперименты были проведены на клеточных линиях меланомы Mel MTP, Mel Z,

Mel IL, полученных от пациентов РОНЦ им. Н. Н. Блохина, с разным исходным статусом гена B-RAF. Эффективность совместного действия TMZ с CQ или LY определяли МТТ тестом. Количественным критерием цитотоксичности служил индекс IC50. Изменение экспрессии аутофагии под действием комбинированной терапии исследовали имму-ноцитохимически и методом вестерн-блоттинга с использованием антител к маркеру аутофагии LC3B. Количество апоптотических клеток оценивали методом двойного окрашивания Аннексином V/7-ADD на клеточном анализаторе Muse Cell Analyzer (Merck Millipore). Клеточный цикл ана-лизировади методом проточной цитометрии. Статистическая обработка результатов 3 независимых экспериментов проводилась с использованием программного обеспечения GraphPad Prism 5.0. Статистически достоверным считались результаты с p<0.05.

Результаты. Из 3 исследованных клеточных линий меланомы 2 имели мутацию B-RAFV600 (Mel Z, Mel IL), а 1 была B-RAFWT (Mel MTP). В предварительных экспериментах была определена величина IC50 препаратов TMZ, CQ и LY для всех линий меланомы. Влияние ингибиторов аутофагии на цитотоксичность TMZ исследовали в условиях преинку-бации клеток в течение 1 часа с максимально нетоксическим дозами CQ (20 мкМ) и LY (5 мкМ), выбрав нетоксическую концентрацию TMZ (100 мкМ). Показано, что оба ингибитора аутофагии усиливают действие TMZ, приводя к увеличению гибели меланомных клеток в среднем на 20% в равной степени как в случае наличия мутации B-RAFV600, так и при B-RAFWT. Исследование клеточной гибели показало, что в присутствии CQ количество апоптотических клеток увеличивалось лишь в случае B-RAFWT линии (6.2% vs 13.6%), но не изменялось для линий B-RAFV600 по сравнению с монотерапией TMZ. LY не влиял на апототическую гибель клеток. CQ синергично увеличивал TMZ-зависимый арест клеточного цикла, приводя к увеличению популяции G0/G1 в B-RAFV600 линиях, но не влиял на линию с диким типом гена. При ко-инкубации клеток с TMZ и LY, ингибитором PI3K, был показан аналогичный эффект. Было показано, что комбинированное действие TMZ и CQ или LY приводит к увеличению пунктата белка LC3B на аутофагосомах и повышенной экспрессии этого же маркера по сравнению препаратами в монорежимах.

Заключение. Мы изучили комбинационный эффект TMZ и LY или CQ. Преинкубация клеток меланомы с CQ или LY приводила к усилению их химиочувствительности к TMZ на клеточных линиях как B-RAFWT, так и B-RAFV600. Добавление LY и CQ в равной степени увеличивало G0/ G1 популяцию в мутантных клетках клетках, но не влияло на дикий тип. Поскольку уровень апоптотических клеток не изменялся, мы предположили, что клеточная гибель идет по пути аутофагии. Анализ активации аутофагии показал повышенную экспрессию маркеров аутофагии под действием комбинированной терапии клеток. Таким образом, аутофагия вовлечена в увеличение цитотоксичности TMZ при комбинации с CQ или LY. Процесс аутофагии является необходимым для поддержания клетками энергетического баланса и его инактивация на различных этапах может быть новой перспертивной мишенью в борьбе с мелано-мой. Работа поддержана грантом РНФ № 14-35-00107 от 17.09.2014

Исследование экзосомальных микроРНК в плазме крови у пациентов с меланомой, в том числе находящихся в стойкой ремиссии

Чебанов Д. К.1, Абрамов А. А.1, Михайлова И. Н.2 Место работы: 1ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»; 2ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России

e-mail: [email protected]

Цель. поиск эпигенетических маркеров, предназначенных для раннего выявления меланомы, прогноза злокачественного перерождения невусов, определения риска инвазии мела-номы, мониторинга эффекта проводимой терапии с целью подбора оптимальной схемы лечения. Для этого исследовались профили микроРНК, содержащихся в экзосомах, выделенных из плазмы крови.

МикроРНК - это регуляторные РНК длиной около 20 нукле-отидов, регулирующие до 80% генов, при этом обладающие тканеспецифичностью. Уровень микроРНК при патологических процессах в клетках изменяется, а сами микроРНК можно обнаруживать в плазме крови. При онкологических заболеваниях уровень специфичных микроРНК может коррелировать с эффективностью лечения и течением заболевания, а присутствие ряда микроРНК в плазме крови делает их потенциальными маркерами мониторинга заболевания и его прогноза, а в перспективе - подбора адекватной терапии. Тем не менее, как показано в современной литературе, при онкологическом заболевании имеет место значительное увеличение количество экзосом в крови. Это может косвенно говорить о том, что с помощью экзосом происходит как злокачественная трансформация клеток, так и последующая регуляция экспрессии генов в клетках опухоли. Поэтому микроРНК, переносимые экзосомами, могут оказаться значительно более специфичными применительно к исследованию закономерностей онкологических заболеваний. Экзосомы - это частицы (30-100 нм), состоящие из били-пидной оболочки и со- держащие внутри мРНК, микроРНК и белки, которые выполняют, таким образом, функции информационного межклеточного взаимодействия за счет адресной доставки информации и веществ к лизосомам и плазматическим мембранам других клеток. Экзосомы выделяются при экзоцитозе поздних эндосом всеми клетками организма. Конкретный состав экзосом уникален и зависит от типа клеток, в которых они образуются. В результате анализа данных литературы были подобраны следующие 17 микроРНК: hsa-miR-214-3p, hsa-miR-199a-3p, hsa-miR-155-5p, hsa-miR-19a-3p, hsa-miR-149-5p, hsa-miR-221-3p, hsa-miR-222-3p, hsa-let-7a-5p, hsa-let-7b-5p, hsa-miR-24-3p, hsa-miR-106a-5p, hsa-miR-211-5p, hsa-miR-21-5p, hsa-miR-137, hsa-miR-145-5р, hsa-miR-34а, hsa-miR-17-5p, специфичные для меланомы. В перечень исследуемых микроРНК включались как тотальные микроРНК (выделяемые из плазмы крови напрямую), так и экзосомаль-ные, содержащиеся в экзосомах и выделяемые из них. Задачей нашей работы было провести выделение перечисленных микроРНК из плазмы крови и из экзосом, и, оценив уровни и найдя корреляции с клиническими проявлениями заболевания, сформировать панель маркеров. Материалы и методы. В работу взяли 40 образцов крови, из которых 20 от пациентов с меланомой, получающих курс лечения, 14 от людей, которым был поставлен диагноз «мела-нома», но признаки заболевания отсутствуют длительное количество времени (от 5 до 15 лет), а также 6 - от здоровых людей (контрольная группа). Кровь брали в объеме 2,5 мл в пробирку с ЭДТА, после чего проводили центрифугирование

при 5 000 оборотах в течение 10 минут на центрифуге. Выделение экзосом проводили при помощи наборов miRCURY Exosome Isolation Kit. Выделение микроРНК из плазмы крови проводили по стандартному протоколу на наборе miRCURY RNA Isolation Kit - Biofluids, выделенную тотальную микроРНК сразу же подвергали обратной транскрипции на наборе Universal cDNA Synthesis Kit II. Полученный материал замораживали на -20 С или брали для проведения ПЦР в реальном времени на наборе ExiLENT SYBR Green Master Mix Kit с праймерами на специфические микроРНК. Результаты. В результате исследования, уровень большинства взятых в работу микроРНК удалось опередить у всех образцов. По итогам сопоставления с историями болезни выявлен ряд строгих закономерностей, по которым можно сделать вывод о специфичности ряда экзосомальных и тотальных микроРНК по отношению к агрессивности протекания заболевания, успешности тактики лечения, и характеру иммунного ответа организма.

Заключение. Показана принципиальная возможность выделения и анализа микроРНК из экзосом и плазмы крови у пациентов с меланомой. Сформирована панель эпигенетических маркеров, которая после дополнительных исследований может применяться для подбора терапии и контроля ее эффективности, а также прогноза злокачественных трансформаций. Для дальнейшей работы и возможности применения тест-системы в клинической практике необходим набор дополнительного биологического материала. Исследования продолжаются.

Подногтевая меланома: самая опасная форма меланомы

Мяснянкин М.Ю.

Место работы: ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации e-mail: [email protected]

Подногтевая меланома (ПМ) - редко встречающееся заболевание, которое по данным литературы практические не изучалось в России, а зарубежом представлено ограниченным числом публикаций и не обнаружено ни одного рандомизированного исследования по этой проблеме. Диагноз ПМ на поздних стадиях устанавливается без особого труда. Диагностика на ранних стадиях весьма затруднена. ПМ необходимо дифференцировать в большинстве случаев с грибковым поражением ногтевого ложа (онихомикозом), панарицием, подногтевой и подэпидермальной гематомой, бородавкой, кавернозной тромбированной гемангиомой, невусом. Таким образом, все аспекты, касающиеся как своевременной диагностики, так и клинического течения, прогноза и эффективности лечения ПМ представляются актуальными для проведения комплексного исследования с целью оптимизации лечения больных ПМ.

Цель. Выявление клинических и морфологических особенностей подногтевой меланомы, позволяющих оптимизировать диагностику, лечение и прогнозирование заболевания. Материалы и методы. В настоящем исследовании проанализирована база данных НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, включающая информацию о 2500 больных ЗМК, проходивших лечение в период с 1991 по 2015 гг. Исследован архивный материал лаборатории патологической анатомии НИИО. В соответствии с целью и для решения поставленных задач в данное исследование и анализ включены 445 больных меланомой кожи верхней и нижней конечностей. Из них 40 радикально прооперированных с морфологически под-

■

твержденным диагнозом «подногтевая меланома». Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения проведен с группой из 405 больных первичной меланомой кожи конечностей, а так же с группой из 46 пациентов с локализацией меланомы только на коже кистей, пальцев рук, стоп, пятке и пальцев ног. Распределение больных по половозрастному составу, морфологическим характеристикам опухоли и стадии были идентичными.

Результаты. Удельный вес оперированных больных ПМ за период с 1991 по 2015 г. составил 1,6% (40 из 2500 больных). Наиболее важными клинико-морфологическими особенностями, характеризующими ПМ, являются значительная длительность анамнеза (у большинства пациентов от 1 до 3 лет), появление опухоли de novo (80%), патогномоничный признак Хатчинсона (32,5%), локализация новообразования преимущественно на пальцах нижних конечностей (75,5%), преимущественное поражение ногтевой фаланги больших пальцев (72,5%), преобладание акрально-лентигинозного типа (67,5%) и беспигментных форм (42,5%) опухоли, IV уровень инвазии по Кларку (57,5%) и средняя толщина опухоли по Бреслоу 5,5 мм. Основными факторами прогноза заболевания являются возраст пациентов, уровень инвазии опухоли по Кларку, изъязвление эпителия, поражение опухолью кости фаланги, любое прогрес-сирование заболевания. Алгоритм своевременной диагностики должен быть основан на комплексной оценке анамнестических, клинических данных и на результатах морфологического исследования. Общий показатель 5-летней выживаемости после хирургического лечения больных ПМ составил 47%, 10-летней выживаемости - 20%. Показатель 5-летней опухоль-специфической выживаемости больных ПМ безотносительно стадии составил 37%, при этом 10-летний рубеж пережили 18% больных. Показатель 5-летней безрецидивной выживаемости больных ПМ безотносительно стадии составил 40%. Сравнительный анализ результатов 5-летней выживаемости пациентов при выполнении ампутации на уровне средней трети средней фаланги пальца или при выполнении экзарти-куляции всего пальца в плюсне-(пястно) фаланговом суставе статистически достоверные различия не показал (52% (медиана 72±20 мес.) против 29% (медиана 41±4 мес.), р=0,4). Этот факт дает нам основания рекомендовать ампутацию на уровне средней трети средней фаланги пальца как операцию выбора при ПМ.

Заключение.

1. У больных ПМ имеет место худший прогноз заболевания по сравнению с больными меланомой кожи верхних и нижних конечностей (p=0,0001).

2. Операцией выбора при локализованной ПМ является ампутации на уровне средней трети средней фаланги пальца. Выполнение этой операции максимизирует функциональную способность конечности и улучшает тем самым качество жизни пациента.

3. Если в течение двух месяцев клинически нельзя исключить ПМ, то должна быть выполнена биопсия измененного участка вплоть до краевой резекции ногтевой пластины с матриксэктомией.

4. Наиболее важными прогностическими факторами прогноза при хирургическом лечении ПМ являются: возраст, уровень инвазии опухоли по Кларку, изъязвления эпителия, поражение опухолью кости фаланги, прогрессиро-вание ПМ.

5. Первичные опухоли, соответствующие по своим характеристикам ПМ, обладают высокой биологической агрессивностью, которая проявляется в прогрессиро-вании заболевания. Это определяет более тщательное и углубленное наблюдение пациентов.

Минимальная остаточная болезнь при увеальной меланоме: исследование прогностической значимости

Зарецкий А.Р.

Место работы: ИБХ им. акад. М. М. Шемякина и Ю. А. Овчинникова РАН e-mail: [email protected]

Цель исследования. Разработать технологию оценки остаточной болезни в биологических жидкостях пациентов с локализованной увеальной меланомой и оценить информативность теста на остаточную болезнь в качестве фактора прогноза.

Материалы и методы. На первом этапе исследования разрабатывали методику детекции небольших фракций ДНК с мутациями в «горячих точках» генов GNAQ и GNA11 на фоне избытка ДНК без мутаций. В качестве контрольных образцов использовали референсные панели ДНК фирмы Horizon Dx (США), а также образцы опухолевой ткани с верифицированными мутациями в этих генах. На втором, ретроспективно-проспективном этапе проверяли пригодность разработанной методики для детекции соответствующих мутаций в циркулирующей ДНК плазмы крови пациентов с метастатической увеальной меланомой. На третьем, проспективном этапе исследования проводили поиск мутаций в циркулирующей ДНК плазмы крови у пациентов с локальными стадиями увеальной меланомы до и после условно радикального хирургического лечения. Циркулирующую ДНК консервировали в цельной крови с помощью набора «ПлазмаПротект ДНК» (ООО «Номотек», Россия) и выделяли с помощью набора «QiaAmp Circulating Nucleic Acids Kit» (Qiagen, Германия). Опухолевую ткань пациентов тестировали на мутации в «горячих точках» генов GNAQ и GNA11 по стандартным протоколам, после чего образцы циркулирующей ДНК каждого пациента тестировали именно на мутацию, выявленную в его опухоли. Параллельно оценивали молекулярные факторы прогноза, а именно мутации в «горячих точках» генов SF3B1 и EIF1AX, экспрессию белка BAP1 и патогенные варианты в промоторной области гена TERT. Результаты. Нами был успешно разработан метод детекции 4 основных мутаций в «горячих точках» генов GNAQ и GNA11, соответствующих аминокислотным заменам p. Gln209Pro и p. Gln209Leu. Чувствительность метода составила 3-5 копий, избирательность - 0,1%-0,05% в зависимости от типа мутации, что не уступает показателям метода цифровой ПЦР, считающегося «золотым стандартом» для подобных задач. Пилотное тестирование на образцах 5 пациентов показало возможность детекции мутаций опухолевого происхождения в циркулирующей ДНК плазмы крови пациентов как с метастатической, так и с локализованной увеальной мела-номой. Второй и третий этапы исследования продолжаются. В докладе будут показаны результаты второго этапа и подведены промежуточные итоги по третьему этапу. Выводы. Мутации опухолевого происхождения в плазме крови пациентов с увеальной меланомой могут быть использованы как маркер минимальной остаточной болезни. Опухолевая ДНК может быть обнаружена в крови пациентов с локальными стадиями увеальной меланомы, что говорит о нарушении гематоофтальмического барьера и, возможно, о начальном этапе гематогенной диссеминации опухоли. Прогностическая значимость этого явления будет установлена в ходе проводимого нами проспективного исследования.