CC BY
8
XV МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОНГРЕСС МОООФИ «СПРАВЕДЛИВОСТЬ, КАЧЕСТВО, ЭКОНОМИЧНОСТЬ»
Москва, 16—17 декабря 2013 г. ТЕЗИСЫ (продолжение)*
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ РЕАБИЛИТАЦИИ НАРКОМАНОВ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИИ П.М. Барышев, М.Ю. Нерсесян
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
По данным социологического опроса в настоящее время на территории РФ насчитывается 8 млн наркозависимых. В связи с этим вводится новые методы в борьбе с наркотиками. Во-первых, начинают работать два первых реабилитационных центра, где впервые наркоманов будут лечить принудительно — по решению суда. Такой новый способ остановить наркомании вводит закон, который подписал В. Путин. Согласно закону суды при вынесении приговоров смогут отправлять больных наркоманией, которых поймали или задержали с дозой в кармане, на обязательное лечение.
Соответствующие поправки вносятся и в уголовный кодекс РФ. Где и какими методами будут лечить по решению суда? Затормозит ли такая мера рост наркомании? Об этом в эксклюзивном интервью Российской газете рассказал директор Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков В.Иванов, который заявил, что сегодня в стране существует около 500 таки центров, но абсолютное большинство из них волчат жалкое существование, им грозят штрафами, гоняют по судам, грозятся отобрать помещение. Кроме того где то крыша течет, задолжности по электроэнергии. Центры эти маленькие человек на 20—50, родители молятся и на них больше им помощи ждать неоткуда. Большинство таких заведений — частные, и лишены пока внимания государства. Хотя после начала действия государственной межведомственной программы «Комплексная реабилитация и ресоциализация потребителей наркотических средств и психотропных веществ» будет создана целая система реабилитационных центров — и муниципальных и частных.
Страдающие наркоманией обречены на скорую смерть после быстрого старения и мысы тяжелых болезней. Поэтому реабилитация — избавление от смертельного порока. Не надо вешать ярлык на человека важно, чтобы он понял, что нужен обществу, а общество нужно ему. Только за год спецслужбы РФ конфисковали свыше 40 тонн смертельного зелья. Важна также роль и родственников, друзей, сослуживцев выстраивать барьер против наркомании от наркотической среды, которая окружала зависимых пациентов. Такую помощь они будут получать в открывающихся реабилитационных центрах с принудительным лечение по решению суда.
СТО ЛЕТ ДЕМОГРАФИЧЕСКОГО, ЭКОНОМИЧЕСКОГО И КУЛЬТУРНОГО РАЗВИТИЯ РОССИИ П.М. Барышев, Н.Л. Шимановский
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И. Пирогова
Цель: изучить в сравнительном аспекте демографические, экономические и культурные показатели на протяжении столетнего периода.
Материалы и методы: сравнительный анализ и синтез демографии, экономики и культурного состояния России за последние сто лет.
Результаты: в 1913 г. население России в сегодняшних граница — 90 млн, из них русских — 86%, 77,4 млн (все население Империи — 178 млн, русских —80 млн (45%)). Таким образом, почти все русские были сосредоточены в центре Империи (приблизительно территория русского царства на 1646 г. После всех землетрясений и «географических катастроф» окраины отвалились (два раза в 20 веке, а эта страна и осталась Россией). Население России сегодня, как известно, — 143 млн, русских — 111 млн (80%). Рост общего русского населения примерно в 1,5 раза за сто лет (Российская газета № 260 (6236) от 19 ноября 2013 г.). Из этих цифр следует катастрофический вывод — страна сжалась до «несжимаемого остатка», до своих естественных защитных границ — этнически-исторических, вернулась к своему доимперскому (до XVIII века) размеру «русской России. Но и развала РФ не будет — историко-географические «скрепы» не пустят. Модные слухи о «распаде» — просто пиар самих «распадников». В сравнительном аспекте интересно посмотреть как изменилось население в других крупных странах: Германия в 1913 — 67 млн, в 2013 — 81 миллион; Франция в 1913 — 40 млн, в 2013 — 66 млн; Англия в 1913 — 41 млн, в 2013 — 63 млн. В общем, за сто лет рост примерно такой же, что и в России. Другое обязательное утверждение: Россия умирает. В начале XX века в крестьянской России был самый высокий в Европе коэффициент рождаемости — 47,2 человека на 1000 населения, самая высокая смертность — 30,2 человека на 1000 населения, и самый высокий естественный прирост соответственно — 17 человек на 1000 населения. Благодаря этому Россия смогла выйти из всех своих демографических катастроф — гражданская и отечественная войны, голод в Поволжье, голод в начале 1930 годов. Сейчас ситуация полностью изменилась. В 2012г. коэффициент рождаемости в России 13,3 человека на 1000 населения, смертность 13,3 на 1000 населения — следовательно нет ни убыли, ни роста. При этом ситуация существенно улучшилась по сравнению с провалом 1990 годов, а, с 2000 г. рождае-
* Тезисы публикуются в авторском варианте, без редактирования.
мость выросла почти в 1,5 раза. В этом Россия не оригинальна. Такие же процессы шли по всей Европе. Таким образом, переход от патриархальной к современной семье произошел в России вслед за Европой, но интересно, что, как и сто лет назад, рождаемость и смертность в России выше, чем в Европе, хотя разрыв уменьшился.
Выводы: таким образом, история за сто лет демогорафических показателей, а следовательно их на экономику и культуру в России, по сравнению с Европейскими странами был более резко выражен по показателям рождаемости и смертности, но в целом совпадал с динамикой Европейских стран.
НЕКОТОРЫЕ КОММЕНТАРИИ К ПОПРАВКАМ И ДОПОЛНЕНИЯМ ФЕДЕРАЛЬНОМУ ЗАКОНУ № 317-ФЗ ОТ 25 НОЯБРЯ 2013 г.
П.М. Барышев, Н.Л. Шимановский
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Цель: получить четкое представление о нововведениях и дополнениях в проблему лекарственного обеспечения в пределах территории Российской Федерации.
Материалы и методы: анализ и синтез представленных данных по лекарственному обеспечению населения Российской Федерации соответствующей части текста закона.
Результаты: согласно ст. 15 «Обеспечение иммунобиологическими препаратами для иммунопрофилактики» обеспечение медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения иммунобиологическими лекарственными препаратами для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, осуществляется соответственно федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения. Правительством Российской Федерации утверждается перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций, перечень медицинских изделий, перечень специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, обеспечение которыми осуществляется в соответствии с пунктом 1 частью 1 настоящей статьи, и порядка формирования таких перечней.» Эти два положения позволят уточнить действия органов здравоохранения для более быстрого и рационального использования по показаниям иммунобиологических и лечебных препаратов как с точки зрения лечения и профилактики.
Выводы: показано, что использование иммунобиологических и лечебных препаратов для лечения и профилактики болезней человека должно осуществляться с учетом всех конкретных условий и рационального использования как иммунобиологических, так и остальных лечебных препаратов.
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С (ГЕНОТИП 1) С МИНИМАЛЬНЫМ ФИБРОЗОМ ПЕЧЕНИ И НИЗКОЙ ВИРУСНОЙ НАГРУЗКОЙ
П.О. Богомолов, Н.В. Дубинина, М.В. Мациевич
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Московский областной гепатологический центр
До недавнего времени стандартом противовирусной терапии (ПВТ) пациентов с хроническим гепатитом C (ХГС) являлась комбинация пегилированного интерферона (ПЭГ-ИФН) и рибавирина (РБВ). В настоящее время применение «тройной терапии» — ПЭГ-ИФН, РБВ и ингибитора протеаз вируса — в лечении пациентов с ХГС (1 генотип) позволяет повысить эффективность лечения до 70% по сравнению с 50%-ной вероятностью достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) при применении стандартного лечения. Однако применение «тройной терапии» ограничено крайне высокой стоимостью препаратов.
Цель исследования: сравнительный анализ клинической и фармакоэкономической эффективности и безопасности ПВТ стандартным интерфероном альфа-2Ь и ПЭГ-ИФН альфа-2э в комбинации с РБВ пациентов с хроническим гепатитом C (генотип 1) с исходно низкой вирусной нагрузкой и минимально выраженным фиброзом печени.
Материалы и методы: в исследование включены 120 пациентов с ХГС (1 генотип), с минимальным фиброзом печени и низкой вирусной нагрузкой, не получавшие ранее противовирусного лечения. Пациенты первой группы (n = 80 чел.) получали стандартный ИФН (сИФН) альфам 3 млн МЕ х 3 р./нед, и РБВ 15 мг/кг массы тела/сут. п/к, пациенты второй группы (n = 40) — ПЭГ-ИФН аль-фа-2э 180мкг/неделю п/к и РБВ в той же суточной дозе в течение 48 недель. Оценивалась эффективность терапии — УВО, и безопасность лечения. На основе оценки частоты УВО, курсовой стоимости терапии ИФН проводился расчет коэффициента затратной эффективности.
Результаты: частота УВО среди пациентов группы сИФН составила 57,5%, среди пациентов, получавших ПЭГ-ИФН — 70% (p < 0,05). Частота нежелательных явлений в обеих группах была сопоставимой, однако депрессия, нейтропения и тромбоцитопения достоверно реже отмечались у пациентов группы сИФН. Коэффициент «затраты—эффективность» при применении сИФН оказался в 3,2 раз меньше такового при лечении ПЭГ-ИФН.
Выводы: у пациентов с ХГС (генотип 1) с минимальным фиброзом печени и низкой вирусной нагрузкой комбинированная ПВТ с применением сИФН альфам по сравнению с ПЭГ-ИФН альфа-2э обеспечивает более благоприятный профиль безопасности и меньшую затратную эффективность при сопоставимой клинической эффективности.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ABC/VEN АНАЛИЗА И ВЛИЯНИЯ НА БЮДЖЕТ НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
Г.Н. Гильдеева, П. Шафиева Аскер кызы
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Центр Аналитической Экспертизы Лекарственных Средств МЗ Азербайджанской Республики
Немаловажным фактором увеличения затрат на здравоохранение является повышение стоимости используемых ресурсов на лечение больных. В развитых странах уже не первое десятилетие комплексная экономическая оценка новых медицинских вмешательств на этапе их внедрения осуществляется путем проведения анализа «затраты—эффективность» (СЕА) и стала при этом рутинной практи-
кой. В последние годы растет понимание необходимости проведения анализа влияния на бюджет (BIA) для всех новых медицинских технологий.
ABC/VEN анализ закупки лекарственных препаратов — важная часть комплексной экономической оценки медицинских технологий, который все более востребован наряду с анализом «затраты—эффективность» (CEA) и который должен проводиться до утверждения формуляров или бюджетов здравоохранения различных уровней.
ABC/VEN анализ могут применяться для составления бюджетных планов и программ, прогнозирования и оценки бюджетных поступлений будущих периодов. Его результаты должны быть ориентированы на тех лиц, которые осуществляют управление и планирование бюджетов в системе здравоохранения и должен рассматриваться как дополнительный к анализу «затраты—эффективность», а не как альтернативный или заменяющий метод анализа.
Сахарный диабет сегодня называют неинфекционной эпидемией 21 века и вызовом всему человечеству. По данным Государственного Регистра РФ количество больных СД в нашей стране на начало 2010 г. составляло 3,163 млн. человек, из них более 2,7 млн — это пациенты с СД типа 2. По данным контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных ФГУ ЭНЦ МЗСР РФ, реальное число пациентов с СД типа 2 в России в 3—4 раза выше.
Согласно данным исследования, проводимого МДА совместно с ФГУ ЭНЦ МЗСР РФ, в 2010 г. по программе ОНЛС было закуплено лекарственных средств на сумму 215 241 734 руб. В 2011 г. сумма закупок составила 200 817 303 руб. Уменьшение суммы обусловлено уменьшением количества льготников в системе бесплатного обеспечения в рамках ОНЛС. Не отказываются от льготного обеспечения пациенты, страдающие заболеваниями, требующими дорогостоящих препаратов (сахарный диабет, ревматоидный артрит, онкологические заболевания).
В 2010 г. на лечение пациентов с сахарным диабетом ушло более 33 млн. руб., 26 553 228 руб. — инсулины (12,3% от общей суммы), на сахароснижающие препараты 7 841 013 руб. (3,6% от общей суммы). При сахарном диабете препараты и инсулины закупались исходя из регистра больных (Центр диабета). На средства для самоконтроля больных СД (тест-полоски) выделено 3 099 022 руб. (1,4% от общей суммы).
В 2011 г. на лечение пациентов с сахарным диабетом ушло более 30 млн. рублей, 23 444 076 руб. — инсулины (11,7% от общей суммы), на сахароснижающие препараты 7 440 016 руб. (3,7% от общей суммы).
В целом, сравнительный ABC/VEN анализ закупок лекарственных препаратов ОНЛС за два года показал негативную тенденцию по следующим параметрам:
• уменьшение общей суммы на 14 424 430 руб. (7%);
• уменьшение суммы, потраченной на больных с сахарным диабетом;
• увеличение суммы на 60%, затраченной на препараты с недоказанной или сомнительной эффективностью по влиянию на прогноз.
При формировании перечня, закупаемых препаратов на 2012 г., данные недостатки были учтены. В январе 2014 г. планируется проведение ABC/VEN анализа закупленных препаратов в 2012—13 годах, что позволит сделать вывод об изменениях в закупках.
На основании полученных данных может быть произведена оценка рутинной практики терапии СД и его осложнений, что позволит достоверно определить современные проблемы в менеджменте заболевания и наметить пути их решения.
ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕНАЛЬНОЙ ДЕНЕРВАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С РЕЗИСТЕНТНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В РОССИИ: РЕЗУЛЬТАТЫ МАРКОВСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ А.В. Концевая, Е.И. Суворова
ФГБУ ГНИЦ Профилактической медицины Минздрава России
Резистентная артериальная гипертоний (АГ) — это значимая медико-экономическая проблема, так как при этом заболевании значительно повышается риск сердечно-сосудистых и почечных осложнений, а, следовательно, ассоциированных с ними затрат. В настоящее время в Росси активно внедряется новый интервенционный способ лечения резистентной АГ — ренальная денервация (РД), которая позволяет добиться стойкого снижения артериального давления.
Цель исследования: изучить экономическую эффективность применения РД у пациентов с резистентной АГ в России.
Материалы и методы: проведено марковское моделирование с использование модели, разработанной американскими и британскими исследователями на основании результатов крупных международных исследований. Марковский цикл составил 1 год, модель включала семь состояний: инсульт, инфаркт миокарда, ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность, заболевания почек терминальной стадии, смертность от сердечно-сосудистых причин и смертность от всех причин. В модель включены российские данные по затратам (за 2010 год), ассоциированным с этими состояниями и российские показатели смертности популяции.
Результаты: РД по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией позволяла сохранить в среднем 0,9 года качественной жизни (QALY) на 1 пациента с резистентной АГ. Дополнительные затраты на 1 QALY при применении РД составили 203 791,6 руб., что существенно ниже рекомендуемого ВОЗ порога готовности платить равного 3 валовым внутренним продуктам (ВВП) на душу населения, полученный результат ниже 1 ВВП, что свидетельствует об экономической целесообразности применения данного метода.
Анализ чувствительности модели показал, что экономической эффективности РД в целом мало менялись при изменении входных параметров модели
Заключение. Моделирования эффективности РД в России показало, что это вмешательство относительные риски развития неблагоприятных осложнений, что проводит к сохранению дополнительных лет качественной жизни при затратах на сохранение 1 QALY не превышающих 1 ВВП.
СТАНДАРТИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ПРОЦЕССЕ ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА ПРИМЕРЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦКБ РАН
Д.В. Лукъянцева, Н.Г. Гончаров, О.В. Оранская
Кафедра организации здравоохранения и общественного здоровья Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России, Москва Центральная клиническая больница Российской академии наук, Москва
Для функционирования системы менеджмента (управления) качества (СМК) в медицинской организации необходимо провести огромную работу по созданию структуры (орган по внедрению СМК), формализации процесса (приказы об организации работы, протоко-
лы заседаний и др.), проведению оценки деятельности (клинико-экономический анализ, анализ медицинских технологий, оценка качества медицинской помощи, в том числе с использованием индикаторов качества) и др. В том числе важным становится организация работ по стандартизации: адаптация национальных, федеральных стандартов оказания медицинской помощи и мониторинг их применения, разработка функциональных документов, регламентирующих требования к оказанию медицинской помощи в данной конкретной медицинской организации — стандартные операционные процедуры (далее СОПы).
СОПы — документально оформленные инструкции по выполнению рабочих процедур, формализованные алгоритмы, обеспечивающие выполнение требований стандарта.
В ЦКБ РАН совместно с кафедрой организации здравоохранения и общественного здоровья РМАПО ведется разработка СОПов, регламентирующих различные процессы оказания медицинской помощи (деятельность лабораторной службы, оформление медицинской документации, оформление СМК и др.), особенно по тем направлениям, где разработаны национальные и федеральные стандарты.
Например, оптимизация процесса оказания медицинской помощи, связанного с профилактикой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Данная проблема признается социально значимой, так как представляет собой одно из наиболее частых осложнений у больных, перенесших различные хирургические и иные инвазивные вмешательства. Также она актуальна у пациентов, с не хирургическими заболеваниями, имеющими высокий риск тромбоэмболии легочной артерии. Почти у всех пациентов имеется как минимум один фактор риска ТЭЛА, а у 40% — три и более. Вместе с тем, неблагоприятные последствия отказа от профилактики: клинически явные, фатальные ТЭЛА, большие затраты на обследование и лечение при подозрении на ТЭЛА, а с другой стороны, польза от профилактики ТЭЛА, превышающая риск, заставляют искать пути оптимизации процесса оказания медицинской помощи.
Основой для оптимизации стал созданный с учетом международных рекомендаций протокол ведения больных «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии». В нем представлены дифференцированные подходы к профилактике ТЭЛА в зависимости от факторов риска и их сочетаний: факторы риска, обусловленные возрастом пациента (менее 40, от 40 до 60, более 60 лет), факторы риска, обусловленные операцией (операции более 45 мин., расширенные операции на органах грудной, брюшной полости, эндовас-кулярные операции и др.), факторы риска, обусловленные состоянием больного (онкологические заболевания, тромбофилии, прием эстрогенов, ожирение и др.). Однако врачу самостоятельно сложно ориентироваться во всем многообразии возможных сочетаний факторов риска и правильно оценить состояние пациента, используя национальный стандарт. Необходима разработка СОПа «Профилактика ТЭЛА в отделениях медицинской организации». В ЦКБ РАН был разработан данный СОП, включающий такие организационные технологии позволяющие врачу оптимизировать свою работу как, листок-вкладыш в историю болезни для определения степени риска ТЭЛА. Заполняя листок-вкладыш, врач делает заключение о наличии или отсутствии у больного риска развития ТЭЛА. И далее с использованием разработанных информационных форм проводит выбор объема профилактических мероприятий. В конце лечения риск оценивается повторно.
Работы по создания СОПов ведутся параллельно с внедрением стандартов медицинской помощи, что позволяет наполнять нормативной базой систему управления качеством медицинской организации и обеспечивать действенные механизмы оценки качества медицинской помощи с последующим принятием управленческих решений по адаптации лечебно-диагностического процесса.
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Д.В. Лукъянцева, А.В. Гольцман
Кафедра организации здравоохранения и общественного здоровья Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России, Москва
В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь (далее СМП) является видом медицинской помощи и оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
Выделяют формы оказания СМП, критериями которых являются признаки угрозы жизни пациента и связанные с ними требования к срокам ее оказания. Формами оказания СМП являются: 1)экстренная медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, требующих срочного медицинского вмешательства; 2)неотложная медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента, требующих срочного медицинского вмешательства.
Основными чертами, принципиально отличающими скорую медицинскую помощь от других видов помощи, являются: 1) безотлагательный характер ее предоставления в случаях оказания экстренной медицинской помощи и отсроченный — при неотложных состояниях (неотложная медицинская помощь); 2) безотказный характер ее предоставления; 3) бесплатный порядок оказания СМП; 4) диагностическая неопределенность в условиях дефицита времени (отсутствие верифицированного диагноза в ряде случаев, ограничение только синдромальной диагностикой и терапией).
В задачи службы скорой медицинской помощи входят мероприятия по оказанию экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе в оптимальном объеме и в оптимальные сроки (в пределах «золотого часа» и «открытого терапевтического окна»), включающие лечебно-диагностические и тактические действия, направленные на устранение непосредственно самого неотложного состояния.
На практике оказывается, что сама система предоставления скорой медицинской помощи построена по типу — оценить состояние пациента, понять в какую медицинскую организацию его необходимо транспортировать и по возможности быстро это осуществить. Однако не все неотложные состояния требуют транспортировки и последующей госпитализации в стационар. Вместе с тем, из-за отсутствия необходимых современных медицинских технологий у бригады скорой медицинской помощи, врач СМП нередко ставит более грозный диагноз, требующий госпитализации. Однако он (диагноз) в последующем не подтверждается в приемном отделении стационара. Вместе с тем, наличие в арсенале врачей СМП инновационных технологий (экспресс-тестов, переносных анализаторов, аппаратов ультразвукового обследования, аппаратов ЭКГ), которые на первичном этапе позволили бы сориентировать врача в диагнозе и принятии решений по дальнейшей тактике ведения пациента — направить пациента на амбулаторный прием с дополнительными рекомендациями на первые 24 часа или же госпитализировать в специализированный стационар, позволили бы решить данную проблему.
Внедрение инновационных технологий в работу бригады скорой медицинской помощи требует затрат на покупку необходимого оснащения, обучение медицинского персонала. Проведение таких изменений должно сопровождаться предварительной оценкой экономического эффекта от применения данных инновационных технологий, прописыванием самих технологий, созданием организационно-технологической модели использования инновационных технологий в условиях сокрой медицинской помощи.
ХИРУРГИЯ РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В ПРОКТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ П.Д. Плетнер, С.Б. Кальнова, Д.В. Лукъянцева
Центральная клиническая больница Российской академии наук Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, Москва
Амбулаторная хирургия с каждым годом становится все более востребованной во всем мире. Ни для кого не секрет, что однодневная хирургическая помощь имеет сопоставимые с обычными хирургическими стационарами результаты, но при этом позволяют существенно сэкономить бюджет государства. В некоторых странах вплоть до 50% всех оперативных вмешательств проводится амбулаторно. В случае колопроктологии данный показатель возрастает до 80—90%. В настоящее время в рамках проктологической амбулаторной помощи может осуществляться лечение большого спектра аноректальной патологии, включая анальные трещины, геморрой узлы, анальные фистулы, эпителиальный копчиковые кисты, кондиломы, абсцессы и другие патологии.
Несомненно, основным и главным преимуществом амбулаторной хирургической помощи для больного является возможность прохождения послеоперационного периода в комфортных домашних условиях. С целью улучшения качества оперативного лечения и снижения частоты возникновения послеоперационных осложнений, в последнее время все активнее внедряется так называемая хирургия ранней реабилитации или fast-track медицина, предложенная еще в середине 90-х годов прошлого столетия. Такой мультидисципли-нарный подход включает тщательный отбор пациентов, быструю подготовку пациента к операции, осуществление мультимодального контроля над болевым синдромом, использование передовых миниинвазивных технологий во время операции. Протокол fast-track является безопасным для пациентов; он открывает новые возможности для быстрого восстановления больного после операции и позволяет сократить сроки госпитализации до минимума. Проведенные к настоящему моменту исследования продемонстрировали эффективность данного подхода, что позволило некоторым медицинским центрам применять его на практике рутинно.
В рамках вопроса о ранней реабилитации пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству на аноректальной области в амбулаторных условиях, в научном сообществе активно обсуждаются методы пери- и послеоперационного обезболивания. Интерес к данной проблеме возник не случайно: основным осложнением проктологических операций является возможность развития выраженного болевого синдрома, предсказать интенсивность которого у каждого конкретного больного практически невозможно. Однако в настоящее время активно обсуждаются возможности мультимодального подхода к обезболиванию, позволяющие эффективно контролировать болевой синдром как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационный период.
Кроме того, одной из главных задач хирурга на дооперационном этапе является тщательный отбор пациентов. Помимо детального изучения анамнеза больного с последующей оценкой рисков послеоперационных осложнений, необходимо ознакомиться с социальным статусом пациента. Данные сведения включают в себя факт наличия у больного родственников или знакомых, которые могли бы транспортировать больного домой, а в случае необходимости и обратно в стационар, и ухаживать за ним в течение послеоперационного периода. Кроме того, важным аспектом является способность больного обслуживать себя, а также наличие условий для соблюдения правил личной гигиены и ухода за послеоперационной раной.
Таким образом, амбулаторная проктологическая помощь является новым и прогрессивным направлением современной хирургии. Основой такой подхода является тщательный отбор пациентов, минимизация рисков послеоперационных осложнений с последующим быстрым и полным восстановлением повседневной трудовой деятельности, улучшение прогноза и качества жизни больных проктологи-ческого профиля, что является приоритетной задачей современного здравоохранения.
ВРАЧЕБНАЯ КОМИССИЯ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
М.И. Преображенская, Н.Г. Гончаров
Кафедра организации здравоохранения и общественного здоровья Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России, Москва
Одним из документов, созданных с целью реализации положений Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — 323-ФЗ), стал Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 г. № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (далее — приказ № 502н).
Приказом № 502н определена единственная цель создания врачебной комиссии медицинской организации (далее — врачебная комиссия) — совершенствование организации оказания медицинской помощи гражданам.
Следует отметить, что врачебная комиссия медицинской организации создается на основании Приказа руководителя медицинской организации, издаваемого ежегодно, в первый рабочий день первого месяца календарного года.
В зависимости от поставленных задач, особенностей деятельности медицинской организации по решению руководителя медицинской организации в составе врачебной комиссии могут формироваться подкомиссии, решающие конкретные вопросы управления качеством процесса оказания медицинской помощи.
Существует ряд обязательных требований к членам врачебной комиссии, напрямую не определенных приказом № 502н, но указанных в иных нормативных документа.
Так, на основании ч. 3 ст. 59 гл. 7 323-ФЗ «Продление листка нетрудоспособности на больший срок... (но не более чем на пятнадцать календарных дней единовременно) осуществляется по решению врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации из числа врачей, прошедших обучение по вопросам проведения экспертизы временной нетрудоспособности». Следовательно, необходимо обучить всех сотрудников — членов врачебной комиссии вопросам проведения экспертизы временной нетрудоспособности или сформировать подкомиссию по экспертизе временной нетрудоспособности (с обучением только членов подкомиссии).
Аналогичная ситуация складывается и при рассмотрении Приказа Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. № 302Н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические осмотры (обследования) и порядка проведения обязательных предварительных и периодических
медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда», на основании которого «...в состав врачебной комиссии включаются врач-профпатолог, а также врачи-специалисты, прошедшие в установленном порядке повышение квалификации по специальности «профпатология» или имеющие действующий сертификат по специальности «про-фпатология». Возглавляет врачебную комиссию врач-профпатолог».
Отдельно хочется обратить внимание специалистов, что только врачебная комиссия медицинской организации компетентна, в интересах пациента, принимать решения по вопросам, не урегулированным в рамках стандартов и порядков оказания медицинской помощи. И это прямо определено действующим законодательством. На основании п. 5 ст. 37 323-ф3 «Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии».
В заключении можно сделать вывод о том, что обязательный, нормативно закрепленный инструмент работы медицинской организации, в виде врачебной комиссии, может быть использован руководителем медицинской организации для результативного решения многих внешних и внутренних вопросов, связанных с управлением качеством медицинской организации.
ПОТРЕБЛЕНИЕ И ЗАТРАТЫ НА СИСТЕМНЫЕ АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
О.В. Прибыткова
Смоленская государственная медицинская академия Минздрава России Областная клиническая больница № 3, г. Челябинск
Цель: анализ структуры потребления и затраты на закупку антимикробных препаратов (АМП) для системного применения в многопрофильных стационарах.
Методы: ретроспективный сбор информации о количестве препаратов и структуре их потребления 1 раз в квартал за период с 2009—2010 гг. на основании записей приходных накладных стационара, а также о затратах на препараты указанной группы — на основе записей приходных накладных стационара. Для анализа потребления использовалась антимикробных препаратов. Анатомо-тера-певтическая химическая классификация (Anatomical Therapeutic Chemical classification, ATC) и Defined Daily Dose методология (DDD — установленная суточная доза), уровни потребления АМП представлены в стандартных единицах — количества DDD/100 коико-дней (DBD). Оценка рациональности потребления АМП осуществлялась путем подразделения всех применявшихся препаратов на основании нозологий, спектра потенциальных возбудителей, уровня вторичной антибиотико-резистентности и локальной политики применения лекарственных средств
Результат: уровень потребления АМП составил 65,1 DBD в 2009 г. и 47 DBD в 2010 г. В тоже время затраты на закупку АМП за указанные временные периоды были 13,8 млн руб. в 2009 г. и 17,7 млн руб. в 2010 г. Для сравнения: уровень потребления АМП в Якутске был 85,7 DBD в 2009 г., а траты-17,5 млн руб. В Смоленске 22,3 DBD в 2010 г, а траты 3 млн руб.
Анализ потребления и затрат на закупку показал преобладание антибактериальных препаратов в совокупности (J01) 62,7% в 2009 г. и 44,7% в 2010 г. В структуре потребления в 2009 г. лидировали бета-лактамные антибиотики класса пенициллинов (J01C) — 42,5%, препараты не пенициллинового ряда занимали второе место — 34,9% от J01. В 2010 г. на первом месте оказались антибиотики не пенициллинового ряда — почти 50% от всех антимикробных препаратов, а пенициллиновый ряд переместился на 2-е место и составил 19,9%. Под групповой анализ показал, что потребление и затраты на закупку бета-лактамных антибиотиков группы пенициллинов (J01C), составила 3,3 млн руб. в Челябинске. Средние затраты на закупку 1 DDD антимикробного препарата в стационаре в 2009 г. составляли 101 руб.
Выводы: принятия решений на локальном уровне. Выработка стратегии оптимизации потребления АМП в каждом ЛПУ должна опираться на локальные уровни потребления, затрат и степень их рациональности.
ОТВЕТСТВЕННОЕ САМОЛЕЧЕНИЕ: ЧТО ДОЛЖЕН(?)/МОЖЕТ(?) ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ РАБОТНИК
Я.А. Шамина, С.Ш. Сулейманов
ООО «Земский Доктор» Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края
Конституцией РФ «...поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека», деятельность, которая заложена ВОЗ в концепцию ответственного самолечения (ОС). Деление лекарственных препаратов (ЛП) на рецептурные и безрецептурные можно рассматривать, как официальное признание (де факто) ОС в нашей стране.
В этой связи возрастает роль фармацевтического работника, который может(?)/должен(?) давать потребителю советы по применению ОТС-препаратов в режиме самолечения. С одной стороны, элементом нормативного регулирования здесь является отраслевой стандарт ОСТ 91500.05.0007—2003 «Правила отпуска (реализации) лекарственных средств в аптечных организациях. Основные положения» (утв. приказом Минздрава РФ от 4 марта 2003 г. № 80). В документе прописано, что аптечные организации могут осуществлять функцию по «...оказанию консультативной помощи в целях обеспечения ответственного самолечения...» К тому же в федеральном государственном образовательном стандарте высшего профессионального образования по направлению подготовки (специальности)060301 Фармация (утв. приказом Министерства образования и науки РФ от 17 января 2011 г. № 38) в характеристике профессиональной деятельности специалистов обозначено: «проведение мероприятий по квалифицированному информированию населения о безрецептурных лекарственных средствах, биологически активных добавках к пище, изделиях медицинского назначения; оказание консультативной помощи специалистам медицинских организаций, фармацевтических предприятий и населению по вопросам применения лекарственных средств; проведение санитарно-просветительной работы; формирование мотивации пациентов к поддержанию здоровья, проведение лечебных мероприятий для оказания больным первой доврачебной помощи...». С другой стороны, федеральный закон РФ от 12.04.2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», определяет фармацевтическую деятельности как «...деятельность, включающую в себя оптовую торговлю лекарственными средствами, их хранение, перевозку и (или) розничную торговлю ЛП, их отпуск, хранение, перевозку, изготовление ЛП». В свою очередь федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», определяет фармацевтического работника как «физическое лицо, которое имеет фармацевтическое образование, работает в фармацевтической организации и в трудовые обязанности которого входят оптовая торговля лекарственными средствами, их хранение, перевозка и (или) розничная торговля ЛП для медицинского применения, их изготовление, отпуск, хранение и перевозка».
Двойственность нормативно-правовых актов регламентирующих фармацевтическую деятельность в вопросах охраны здоровья населения, отсутствие жесткого контроля со стороны государства за отпуском ЛП из аптечных организаций (правила рецептурного отпуска «не работают») требует новых подходов к обеспечению населения лекарственной помощью в режиме ОС, совершенствованию законодательной базы, а также консолидации действий врачей и фармацевтов.
Внедрение концепции ОС в государственные программы в сфере здравоохранения будут способствовать рациональному использованию ЛП, повышению эффективности мероприятий направленных на сохранение здоровья населения, а также оптимизации финансовых затрат в области охраны здоровья граждан.
КЛИНИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОРРЕКЦИИ ТОКСИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ЭТАНОЛОМ И.А. Шикалова, С.А. Васильев, Б.В. Батоцыренов, А.В. Рудакова
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Целью исследования явилось сравнение клинической и фармакоэкономической эффективности гепатопротективной терапии у больных с тяжелыми формами отравлений этанолом на фоне токсических поражений печени. Распределение больных по группам осуществлялось в зависимости от проводимой терапии — 1) группа больных (I) с включением в интенсивную терапию гепатопротек-тора ремаксола — 65 больных (57 мужчины и 8 женщин); 2) группа больных (II), интенсивная терапия которых включала в себя использование препарата адеметионина («Гептрал») — 65 больных (57 мужчины и 8 женщин). Отличий между исследуемыми группами по возрасту, а также по уровню концентрации алкоголя в крови и моче не было. Оценка осуществлялась методом «затраты/эффективность». В качестве критерия оценки клинической эффективности рассматривали частоту развития алкогольного делирия. Расчет затрат на пребывание пациента в стационаре осуществлялся на основе тарифов ОМС по Санкт-Петербургу на 2011 г. Затраты на ре-максол, адеметионин и 0,9% раствор натрия хлорида соответствовали средневзвешенным ценам по Санкт-Петербургу на 02.04.2012 г. (Ремаксол — 265 руб. за фл. 400 мл; адеметионин (Адеметионин) — 1689 руб. за 400 мг во фл. № 5; 0,9% раствор натрия хлорида фл. 400 мл — 27,12 руб.).
Фармакоэкономический анализ показал, что терапия ремаксолом является доминирующей альтернативой по отношению к адеме-тионину, то есть она не только улучшает клинические исходы терапии (в частности, снижает частоту развития алкогольного делирия), но и позволяет снизить величину затрат в среднем на 21,7% (11,47 тыс. руб. в расчете на 1 пациента). Алкогольный делирий развился у 10,8% пациентов, получавших ремаксол, и у 33,9% пациентов, получавших адеметионин ф < 0,05). При этом длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) при терапии ремаксолом составила 5,6 ± 0,3 суток, а при терапии адеметиони-ном — 7,3 ± 0,6 суток ф < 0,05). Общая продолжительность пребывания пациента в стационаре составила 9,0 ± 0,4 суток при терапии ремаксолом и 11,8 ± 1,1 суток при терапии адеметионином.
Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало клинические и фармакоэкономические преимущества ремаксола по сравнению с адеметионином в терапии острых форм отравлений алкоголем с токсическими поражениями печени.
