CC BY
20#
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
© Н.Б. Лутова, 2012 Для корреспонденции
УДК 615.86+616.89-08-056.34 Лутова Наталия Борисовна - кандидат медицинских наук,
ведущий научный сотрудник отделения интегративной фармакопсихотерапии психических расстройств ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Адрес: 192019, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3 Телефон: (812) 365-04-53 Е-таИ: [email protected]
Н.Б. Лутова
Взаимосвязь между субъективной удовлетворенностью лечением и комплайенсом больных психозами
Relationship between subjective satisfaction with treatment and compliance in psychotic patients
N.B. Lutova
The study examined the relationship between different subscales of subjective treatment satisfaction questionnaire and compliance factors in patients with psychotic disorders. It was found that different aspects of patients' satisfaction with treatment are strongly associated with efficacy of pharmacotherapy and therapeutic alliance. Moreover, it was also established that compliance subsystems have a different effect on diverse aspects of patient treatment satisfaction. Key words: subjective satisfaction with treatment, compliance, psychotic patients
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский
психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева»
V.M. Bekhterev St.-Petersburg Psychoneurological Research Institute
Исследованы взаимосвязи различных субшкал опросника субъективной удовлетворенности лечением с факторами комплайенса больных психозами. Установлено, что большое значение для различных аспектов удовлетворенности лечением имеют эффективность фармакотерапии, а также терапевтический альянс. Выявлено, что на разные аспекты удовлетворенности больного подсистемы комплайенса влияют по-разному.
Ключевые слова: субъективная удовлетворенность лечением, комплайенс, больные психозами
В настоящее время удовлетворенность лечением определяется как оценка потребителем важных характеристик процесса и результатов лечения [17]. Удовлетворенность лечением фокусируется на качестве медицинского обслуживания и включает ожидания, предпочтения и удовлетворенность больного [10, 13, 15, 16]. Научные поиски позволили создать концепт для понимания факторов, влияющих на удовлетворенность лечением [17], куда относят параметры пациента: его ожидания результатов лечения, демографические характеристики (возраст и образование), личные предпочтения, продолжительность заболевания и анамнез лечения, а также процесс лечения, включающий информацию о лечении, его стоимость, сложность, удобство и испытываемый больным дискомфорт при медицинских вмешательствах. Значимость удовлетворенности лечением определяется тем, что оказывает влияние на решения пациента, связанные со здоровьем, и на его поведение в лечебном процессе, что в итоге определяет исход лечения [6, 7, 14]. Например, удовлетворенность больного обслуживанием является предиктором успеха лечения, медикаментозного комплайенса, следования плану лечения и адекватного использования медицинских услуг [3, 12, 17]. Кроме того, удовлетворенность пациента лекарственными средствами является предикто-
65
#
ром для продолжения фармакотерапии, правильного использования лекарств и лекарственного режима [4, 5, 8]. Но помимо удовлетворенности медикаментозным лечением существует удовлетворенность лечением в более широком смысле, где кроме фармакотерапии имеют значение межличностные аспекты обслуживания и иные нюансы процесса лечения [6, 9]. При этом важно понять, какие из аспектов, формирующих удовлетворенность лечением, являются наиболее существенными для формирования удовлетворительного уровня комплайенса, который имеет особо важное значение для психиатрического контингента больных.
Таким образом, целью настоящего исследования стало изучение взаимосвязи подсистем субъективной удовлетворенности лечением в стационаре с параметрами комплайенса больных психозами.
Материал и методы
Обследованы 426 человек, проходивших лечение в отделении интегративной фармакопси-хотерапии психических расстройств СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева. Из них 155 мужчин и 271 женщин. Средний возраст - 33,4±2,1 года. Согласно диагностическим критериям МКБ-10, по нозо-логиям обследованные распределены следующим образом: F20.0 - 226; F21 - 59; F25 - 35; F3 - 106 человек. Для оценки удовлетворенности лечением использовался опросник субъективной удовлетворенности лечением (СУЛ) в психиатрическом стационаре [1], для оценки комплайенса - Шкала медикаментозного комплайенса (ШМК) [2, 11].
Таблица 1. Показатели коэффициентов корреляции Пирсона (X2) между субшкалой «удовлетворенность результатами лечения» опросника СУЛ и пунктами ШМК
Пункт ШМК Субшкала «удовлетворенность результатами лечения»
1.6 - «отношение к ранее принимавшимся препаратам» 0,12
1.7 - «оценка больным эффективности принимаемого на данный момент препарата при монотерапии» 0,18
1.8 - «оценка больным эффективности принимаемой на данный момент комбинации препаратов» 0,23
1.11 - «удовлетворенность режимом приема лекарств» 0,14
1.12 - «доступность препарата» 0,12
2.3 - «уровень негативной симптоматики (по шкале SANS)» 0,14
2.8 - «наличие когнитивных нарушений» (по шкале MMSE) 0.11
4.1 - «терапевтический альянс» 0,13
Результаты и обсуждение
Исследованы взаимосвязи субшкал опросника СУЛ в психиатрическом стационаре с пунктами ШМК. В частности, исследование взаимосвязи между субшкалой «удовлетворенность результатами лечения» опросника СУЛ в стационаре и отдельными пунктами ШМК было проведено с использованием корреляционного анализа, результаты которого представлены в табл. 1.
Полученные данные (приведены только коэффициенты корреляции, достигшие значений статистической значимости) позволяют говорить о том, что субшкала «удовлетворенность результатами лечения» опросника СУЛ имеет положительную взаимосвязь с параметрами ШМК, относящимися преимущественно к факторам отношения больного к медикации (пп. 1.6, 1.7, 1.8, 1.11 и 1.12). Как видно, здесь ведущее значение имеют субъективные оценки эффективности лекарств как в прошлом (п. 1.6), так и в настоящем (пп. 1.7, 1.8), удобство режима приема препарата (п. 1.11) и его доступность (п. 1.12).
Удовлетворенность результатом лечения также имеет положительную взаимосвязь с пунктами ШМК, относящимися к факторам, связанным с пациентом (пп. 2.3 и 2.8). В данном случае низкая выраженность негативной симптоматики и отсутствие когнитивных нарушений взаимосвязаны с большей степенью удовлетворенности результатами лечения. Кроме того, положительно влияет на удовлетворенность больного результатами лечения и удовлетворительный терапевтический альянс (п. 4.1).
Таким образом, субъективная удовлетворенность результатами лечения зависит, во-первых, от ощущения субъективного облегчения состояния, которое связывается пациентом с приемом лекарств, удобством их приема и возможностью приобретения; во-вторых, с тем, что пациент способен оценить эффекты лечения, и, в-третьих, удовлетворительный уровень терапевтического альянса вносит вклад в удовлетворенность лечением, поскольку врач ассоциируется больным с эффективностью терапии.
Полученные коэффициенты корреляции, достигшие уровня статистической значимости, между субшкалой «удовлетворенность взаимоотношениями с врачом» опросника СУЛ в психиатрическом стационаре и отдельными пунктами ШМК приведены в табл. 2.
Положительная взаимосвязь удовлетворенности больного отношениями с врачом связана с удовлетворительным отношением пациента к ме-дикации за счет высокой оценки эффекта терапии (п. 1.8), терапевтической активности (п. 1.9) и верного представления о времени действия лекарства (п. 1.13), что в целом у больного ассоциируется с высоким профессионализмом лечащего врача-
66
#
Н.Б. Лутова
психиатра. Кроме того, положительная взаимосвязь установлена с факторами ШМК, относящимися к пациенту. В частности, чем выше показатели больного, характеризующие наличие у него критики к заболеванию (п. 2.2), отсутствие негативной симптоматики (п. 2.3), когнитивных нарушений (п. 2.8) и суицидальных тенденций (п. 2.5), тем больше пациент способен оценить усилия врача и выстраивать с ним рабочие отношения.
Изучение взаимосвязи субшкалы «удовлетворенность окружающей обстановкой» опросника СУЛ и пунктов ШМК с помощью корреляционного анализа позволило получить единственное значение коэффициента корреляции, достигшее статистической значимости, которое приведено в табл. 3.
Отрицательная взаимосвязь (см. табл. 3) свидетельствует о том,что, поскольку частые обострения связаны с частыми госпитализациями, эта категория больных особенно остро реагирует на больничную обстановку, оценивая ее отрицательно.
Результаты исследования взаимосвязи показателя субшкалы «стигматизация» опросника СУЛ и отдельными пунктами ШМК приведены в табл. 4.
Полученные данные (приведены только коэффициенты корреляции, достигшие значений статистической значимости) показывают, что данная субшкала коррелирует преимущественно с пунктами ШМК, относящимися к пациенту (кроме п. 1.8). В частности, если у больного отсутствуют проявления негативных симптомов (п. 2.3), суицидальные тенденции (п. 2.5) и чем выше больной оценивает эффект от лечения (п. 1.8), тем менее он стигматизирован. В противоположность этому пациенты, имеющие коморбидные психические нарушения (п. 2.6), больше страдают от стигмы, вероятно, за счет как стигматизации со стороны окружающих, так и самостигматизации.
Результаты проведенного исследования подтверждают существующие в литературе утверждения о взаимосвязи между субъективной удовлетворенностью больных лечением и комплайенсом. При этом различные аспекты удовлетворенности лечением по-разному связаны с различными подсистемами, формирующими комплайенс больных психозами.
Установлено, что основными факторами, характеризующими удовлетворенность больного, являются эффективность полученного лечения, а также его удобство и доступность. Важным аспектом удовлетворенности результатами лечения, взаимоотношениями с врачом и отсутствием стигматизации является способность самого пациента оценить результаты лечения и выстраивать отношения с врачом благодаря отсутствию у него негативных симптомов и когнитивных нарушений. Кроме того, удовлетворенность отношениями с врачом и отсутствие стигмы выше у тех больных, которым не
Таблица 2. Показатели коэффициентов корреляции Пирсона (х2) между субшкалой «удовлетворенность взаимоотношениями с врачом» опросника СУЛ и пунктами ШМК
Пункт ШМК Субшкала «удовлетворенность взаимоотношениями с врачом»
1.8 - «оценка больным эффективности принимаемой на данный момент комбинации препаратов» 0,16
1.9 - «приемлемость парентерального способа введения препарата» 0,14
1.13 - «информация о времени ожидаемого начала действия препарата» 0,18
2.1 - «осознание болезни» 0,18
2.3 - «уровень негативной симптоматики (по шкале SANS)» 0,15
2.5 - «суицидальные тенденции и прочие тенденции к саморазрушающему поведению» 0,12
2.8 - «когнитивные нарушения» (по шкале MMSE) 0,12
4.1- «терапевтический альянс» 0,30
Таблица 3. Показатель коэффициента корреляции Пирсона (х2) между субшкалой «удовлетворенность окружающей обстановкой» опросника СУЛ и пунктом ШМК
Пункт ШМК Субшкала «удовлетворенность окружающей обстановкой»
2.4 - «частота рецидивирования» -0,18
Таблица 4. Показатели коэффициентов корреляции Пирсона (х2) между субшкалой «стигматизация» опросника СУЛ и пунктами ШМК
Пункты ШМК Субшкала «стигматизация»
1.8 - «оценка больным эффективности принимаемой на данный момент комбинации препаратов» 0,14
2.3 - «уровень негативной симптоматики (по шкале SANS)» 0,17
2.5 - «суицидальные тенденции и прочие тенденции к саморазрушающему поведению» 0,15
2.6 - «коморбидность со злоупотреблением психоактивными веществами и/или расстройствами личности» -0,11
свойственны саморазрушающие и суицидальные тенденции.
Наиболее уязвимыми относительно стигматизации являются пациенты с двойным диагнозом (имеющие злоупотребления ПАВ и личностные расстройства).
Следует отметить, что окружающая обстановка стационара становится существенной в структуре удовлетворенности лечением лишь для тех пациентов, которые часто пользуются госпитальной помощью.
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
Результаты исследования позволяют углубить представления о взаимосвязях субъективной удовлетворенности лечением больных психозами и аспектами их комплайентности и указывают на то, что, заботясь об удовлетворенности больного стационарной помощью, врач должен заботиться не только о выборе эффективного лекарства,
но и об удобстве его приема для пациента и его доступности. Удовлетворенность пациента зависит и от правильно выстроенных терапевтических отношений, где важное значение имеет информированность пациента врачом о ходе лечения, действии лекарственных средств и преимуществах от лечения.
Литература
#
1. Лутова Н.Б., Борцов А.В., Вид В.Д. и др. Метод прогнозирования медикаментозного комплайенса в психиатрии: усовершенствованная медицинская технология. -СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2006. - 23 с.
2. Лутова Н.Б,, Борцов А.В,, Вид. В.Д. Шкала оценки субъективной удовлетворенности больного лечением в психиатрическом стационаре: усовершенствованная медицинская технология. - СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2006. - 14 с.
3. Albrecht G., Horgstraten J. Satisfaction as a determinant of compliance // Com. Dent. Oral Epidemiol. - 1998. -Vol. 26. - P. 139-146.
4. Anderson R.B., Hollenberg N.K., Williams G.H. Physical symptoms distress index: a sensitive tool to evaluate the impact of pharmacological agents on quality of life // Arch. Intern. Med. - 1999. - Vol. 159. - P. 693-700.
5. BredartA, RazaviD, Robertson C. etal. Assessment of quality of care in an oncology institute using information on patients' satisfaction / // Oncology. - 2001. Vol. 61. - P. 120-128.
6. Assessment of satisfaction with treatment for chronic pain / L.M. McCracken, A. Klock, D.J. Mingay et al. // J. Pain Symptom Manag. - 1997. - Vol. 14. - P. 292-299.
7. AwardA.G., VorugantiL.N. Quality of life and new antipsychotics in schizophrenia. Are patients better off? // Int. J. Soc. Psychiatry. - 1999. - Vol. 45. - P. 268-275.
8. Ware J.E., Snyder M.K., Wright W.R. et al. Defining and measuring patient satisfaction with medical care // Eval. Program Plann. - 1984. - Vol. 6. - P. 247-263.
9. DiamondR. Drugs and quality of life: the patient's point of view // J. Clin. Psychiatry. - 1985. - Vol. 46. - P. 29-35.
10. HudakP.L., WrightJ.G. The characteristics of patient satisfaction measures // Spine. - 2000. - Vol. 25. - P. 3167-3177.
11. Weaver M, Patrick D.L., Markson L.E. et al. Issues in the measurement of satisfaction with treatment // Am. J. Manag. Care. - 1997. - Vol. 3. - P. 579-594.
12. Kravitz R.L. Patients' expectations for medical care: an expanded formulation based on review of the literature // Med. Care Res. Rev. - 1999. - Vol. 53. - P. 3-27.
13. Lutova N, Neznanov N, Wied V. The medication compliance in psychiatry and method of its assessment // Yearbook of International Psychiatry and Behavioral Neurosciences / Ed. Nash Barton. - N.Y.: Nova Science Publishers, 2009. -P. 399-408.
14. Van Campen C, Sixma H, Friele R.D. et al. Quality care and patient satisfaction: a review of measuring instruments // Med. Care Res. Rev. - 1995. - Vol. 52. - P. 109-133.
15. Pascoe G.C. Patient satisfaction in primary health care: a literature review and analysis // Eval. Program Plann. -1983. - Vol. 6. - P. 185-210.
16. Patient perception of involvement in medical care: relationship to illness attitudes and outcomes / D. Brody, S. Miller, C. Lerman et al. // J. Gen. Intern. Med. - 1989. - Vol. 4. -P. 506-511.
17. Taylor T.R. Understanding to choices that patient make // J. Am. Board Fam. Pract. - 2000. - Vol. 13. - P. 124-133.
68 Российский психиатрический журнал № 6, 2012
