CC BY
12Взаимосвязь между антропометрическими показателями и дефицитом железа у детей в периоде клинической манифестации целиакии
Л.Я.Климов^1, М.В.Стоян12, В.А.Курьянинова12, В.С.Кашников2, В.С.Боташева1, Д.В.Асатурова1, С.В.Долбня1, А.Г.Аксенов1, С.Н.Кашникова1
1ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Минздрава России. 355017, Россия, Ставрополь, ул. Мира, д. 310;
2ГБУЗ СК Городская детская клиническая больница им. Г.К.Филиппского. 355002, Россия, Ставрополь, ул. Пономарева, д. 5
Цель исследования: анализ взаимосвязи между показателями физического развития и частотой разных форм дефицита железа (ДЖ) у детей в периоде клинической манифестации целиакии.
Материал и методы. Обследованы 157 детей в возрасте от 8 мес до 17 лет с целиакией, подтвержденной клинико-морфологическими и серологическими методами. Формы ДЖ (железодефицитная анемия - ЖДА и латентный ДЖ - ЛДЖ) верифицированы по результатам клинического анализа крови, определения сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки, концентрации сывороточного ферри-тина (СФ) и трансферрина.
Результаты. Частота ДЖ существенно не различается у детей с целиакией в зависимости от пола, она наблюдается у 77,9% мальчиков и 72,5% девочек. Максимальная частота ДЖ наблюдается у пациентов первого года жизни и школьного возраста - 91,7 и 86,7% соответственно. Анализ антропометрических данных показывает, что у детей с ЖДА среднее отставание показателя «рост/возраст» в 2,4 раза (р<0,002), показателя «масса/рост» - в 1,7 раза (р<0,005), индекса массы тела - в 1,7 раза (р<0,05) превосходит таковое у пациентов с целиакией без ДЖ. Соматогенный нанизм в остром периоде целиакии имеют 48,8% детей с ЖДА, при этом у них отмечаются наиболее значительные отклонения количественных и качественных показателей эритропоэза. Частота ЖДА максимальна среди больных с глубокой степенью атрофии слизистой оболочки тонкой кишки - СОТК (Marsh 3С). Выявлена отрицательная корреляция между глубиной атрофии СОТК и уровнем СЖ (r=-0,28; p<0,02), а также СФ (r=-0,47; p<0,001), отражающая нарушения транспорта и истощение депо железа.
Выводы. В остром периоде целиакии ДЖ диагностирован у 75,2% пациентов, при этом максимальная частота наблюдается у школьников и детей первого года жизни. Формирование задержки физического развития, обусловленное синдромом мальабсорбции, происходит параллельно с развитием ДЖ. Пациенты с целиакией, осложненной ЖДА, имеют наиболее выраженное отставание физического развития. У больных с целиакией, осложненной соматогенным нанизмом, отмечаются наиболее глубокие изменения количественных и качественных показателей эритропоэза. На фоне прогрессирования стадии атрофии СОТК отмечается увеличение частоты ДЖ.
Ключевые слова: целиакия, физическое развитие, железодефицитная анемия, латентный дефицит железа, дефицит массы тела, атрофия слизистой оболочки. [email protected]
Для цитирования: Климов Л.Я., Стоян М.В., Курьянинова В.А. и др. Взаимосвязь между антропометрическими показателями и дефицитом железа у детей в периоде клинической манифестации целиакии. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2016; 2: 92-97.
Correlation between anthropometric indicators and iron deficiency at children in the period of clinical manifestation of celiac disease
L.Ya.Klimov^1, M.V.Stoyan12, V.A.Kuryaninova12, V.S.Kashnikov2, V.S.Botasheva1, D.V.Asaturova1, S.V.Dolbnya1, A.G.Aksenov1, S.N.Kashnikova1
1Stavropol State Medical University. 355017, Russian Federation, Stavropol, ul. Mira, d. 310; 2GX.Philippsky City Children Clinical Hospital. 355002, Russian Federation, Stavropol, ul. Ponomareva, d. 5
Aim of investigation: the analysis of correlation between indicators of physical development and frequency of various forms of the deficiency of iron (ID) at children in the period of clinical manifestation of celiac disease.
Material and methods. 157 children aged from 8 months to 17 years with the celiac disease confirmed with clinical, morphological and serological methods are surveyed. Forms of ID (iron-deficiency anemia - IDA and latent ID - LID) verified by the results of clinical analysis of blood, determination of serum iron, total iron binding capacity of serum, serum ferritin (SF) and transferrin concentration.
Results. Frequency of ID significantly doesn't differ at children with a celiac disease depending on a sex, it is observed at 77.9% of boys and at 72.5% of girls. The maximum frequency of ID is observed in patients of the first year of life and school age - 91.7 and 86.7% respectively. Analysis of anthropometric data shows that in children with IDA the average deviation of the indicator «height/age» at 2.4 times (p<0.002), the indicator «weight/height» - 1.7 times (p<0.005), BMI - 1.7 times (p<0.05) exceed it at patients with celiac disease without ID; 48.8% of children with IDA have somatogenic dwarfism in acute period of celiac disease. These patients have considerable deviation of quantitative and qualitative indicators of erythropoiesis. The maximum frequency of IDA is observed in patients with the most profound degree of mucosa membrane of small intestine atrophy - MMSI (Marsh 3C). It is observed the negative correlation between MMSI and the level of (SI) (r=-0.28; p<0.02), also SF (r=-0.47; p<0.001), reflecting violations of transport and exhaustion of iron depot. Conclusions. In the acute period of celiac disease ID is diagnosed in 75.2% of children, while the maximum frequency is observed in schoolchildren and in the first year of life. The formation of physical development delay, associated with malabsorption syndrome, occurs in parallel with ID development. Patients with celiac disease complicated by IDA, have the most marked physical development delay. The most profound changes of quantitative and qualitative indicators of erythropoiesis are marked in patients with somatogenic dwarfism in the acute period of celiac disease. The increase in frequency of ID incidence is detected in children with celiac disease, associated with progression of the stage of MMSI atrophy.
Key words: celiac disease, physical development, iron deficiency anemia, latent deficiency of iron, the underweight, mucous membrane atrophy. [email protected]
For citation: Klimov L.Ya., Stoyan M.V., Kuryaninova V.A. et al. Correlation between anthropometric indicators and iron deficiency at children in the period of clinical manifestation of celiac disease. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2016; 2: 92-97.
Целиакия (синоним - глютеновая энтеропатия), распространенность которой в популяции существенно увеличивается на протяжении по-х десятилетий, является наиболее частой причиной формирования синдрома мальабсорбции у де-
тей и подростков [1]. Морфологические изменения в слизистой оболочке тонкой кишки, характеризующиеся атрофией ворсинок и гиперплазией крипт с потерей большей части высокодифференцированных энтероцитов, обладающих максимальной абсорб-
92 CONSILIUM MEDICUM. Педиатрия 2016 | №2
ционной способностью, закономерно приводят к нарушению всасывания большинства макро- и микро-нутриентов [1—4].
Нарушения темпов физического развития, проявляющиеся в периоде клинической манифестации типичной целиакии дефицитом массы тела, а в случаях поздней диагностики - и задержкой роста, достигающей у значительного числа больных соматогенного нанизма (отклонение показателя «рост/возраст» менее -2,0 SDS), также являются патогномоничным клиническим признаком заболевания [5, 6].
Учитывая крайне высокую лабильность и уязвимость метаболизма железа в детском возрасте, серьезные нарушения его всасывания в кишечнике, характерные для целиакии, достаточно быстро приводят к формированию дефицита железа (ДЖ) у детей и подростков [7-15].
Немаловажно подчеркнуть, что частота ДЖ зависит не только от возраста манифестации, но и длительности латентного периода заболевания, представляющего собой интервал между появлением клинической симптоматики и возрастом постановки диагноза [16].
Индийские исследователи, проанализировав 338 пациентов с целиакией, из которых в период постановки диагноза лишь 14,8% имели нормальный уровень гемоглобина, провели сравнительный анализ больных с/без анемии. Пациенты с анемией к моменту диагностики имели гораздо большую длительность симптомов, более высокий уровень антител к тканевой транс-лутаминазе и более низкий уровень альбумина, большинство имели аномальные тесты с D-ксилозой и глубокую атрофию ворсинок. Авторы заключили, что у больных с анемией целиакия характеризовалась более глубокими морфофункциональными изменениями кишечника и иммунной системы [17].
Интересные данные, базирующиеся на клинико-ла-бораторном анализе 727 пациентов, обследованных в специализированном центре с 1990 по 2011 г., в 2013 г. опубликованы HAbu Daya и соавт. [18]. Среди этих больных у 77% наблюдался диарейный синдром, а у 23% - анемия, причем в 92% она была обусловлена ДЖ. Авторами показано, что у пациентов с анемией были достоверно более низкий уровень общего холестерина и липопротеинов высокой плотности, более высокая скорость оседания эритроцитов и уровень антител к тканевой трансглутаминазе. У больных с анемией в момент диагностики целиакии отмечено более чем двукратное увеличение риска атрофических изменений ворсинок и снижения минеральной плотности костной ткани по сравнению с пациентами с диареей. Авторы сделали вывод, что анемия у больных с целиа-кией свидетельствует о существенно более тяжелом течении заболевания [17, 18].
В разных популяциях убедительно показано, что длительно существующая и рефрактерная к стандартной ферротерапии железодефицитная анемия (ЖДА), особенно у детей и подростков, является абсолютным показанием к серологическому скринингу целиакии, так как нередко она является единственным клиническим симптомом атипичной формы заболевания [12, 19-26]. По данным ряда исследователей, среди взрослых пациентов с ЖДА целиакия выявляется не менее чем в 5-9% случаев [5, 27-30]. Турецкие авторы установили, что из 61 ребенка с ЖДА у 13 (21,3%) обнаружены антитела класса иммуноглобулина (Ig) A к трансглута-миназе, а при последующем морфологическом исследовании биоптата у всех серопозитивных пациентов диагностирована атрофия, соответствующая степени Marsh 3 [31].
В Иране проведено обследование 402 пациентов в возрасте 12-78 лет с ЖДА неясной этиологии. У 42 (10,4%) больных были выявлены положительные антитела к тканевой трансглутаминазе (IgA, IgG). Все серо-позитивные пациенты имели характерные морфологические изменения слизистой тонкой кишки (Marsh 1, 2, 3) [32].
По мнению некоторых авторов, диагностический алгоритм дифференциальной диагностики ЖДА не-
известного происхождения может включать биопсию двенадцатиперстной кишки в рамках эндоскопического исследования, так как целиакия является одной из возможных причин анемии [3, 21, 27, 33-35].
Цель работы - анализ взаимосвязи между показателями физического развития и частотой разных форм ДЖ у детей и подростков, находящихся в периоде клинической манифестации целиакии.
Материалы и методы исследования
Проанализированы результаты клинико-лаборатор-ного обследования 157 детей в возрасте от 8 мес до 17 лет, находившихся в остром периоде целиакии, обследованных в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ СК «Городская детская клиническая больница им. Г.К.Филиппского» (Ставрополь) в 2008-2015 гг. Среди больных были 77 (49,0%) мальчиков и 80 (51,0%) девочек.
Диагноз устанавливался в соответствии с клиническими, серологическими и морфологическими критериями ESPGHAN (1990, 2012 гг.) [36]. Морфологическая диагностика повреждения слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК) проводилась в соответствии с классификацией Marsh-Oberhuber (1999 г.). Показатели физического развития (длина тела, масса тела, индекс массы тела - ИМТ) оценивались по программе World Health Organization ANTHROPlus 2009.
Среди пациентов были 12 (7,6%) детей грудного возраста, 78 (49,7%) - от 1 до 3 лет, 37 (23,6%) - от 3 до 7 лет, 10 (6,4%) - младшего школьного, 12 (7,6%) - старшего школьного и 8 (5,1%) - подросткового возраста.
Формы ДЖ (ЖДА и латентный ДЖ - ЛДЖ) верифицированы в соответствии с общепринятыми критериями по результатам клинического анализа крови, определения сывороточного железа (СЖ), общей же-лезосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), концентрации сывороточного ферритина (СФ) и трансферрина [13, 37, 38]. Референтные значения для СЖ - 10,6-33,6 мкмоль/л; для ОЖСС - 40,662,5 мкмоль/л; для СФ - 30-120 мкг/л [39, 40] и 2,033,6 г/л - для трансферрина.
Концентрация СЖ определялась колориметрическим методом (набор «Liquick Cor-FERRUM», Польша), уровень СФ - методом латекс-агглютинации (набор «Prestige 24i FERRITIN», Польша), уровень трансфер-рина - в автоматических биохимических анализаторах (набор «ACCENT-300 TRANSFERRIN», Польша), ОЖСС - набором реагентов «Ольвекс Диагностикум» (Санкт-Петербург). Коэффициент насыщения транс-феррина железом (НТЖ) рассчитывался по формуле: НТЖ = (СЖ/ОЖСС) х 100.
Клинический анализ крови проводился на автоматическом гематологическом анализаторе, позволяющем определить у этих больных показатели клеток эритро-идного ряда периферической крови (MCV, MCH, MCHC, RDW), отражающие качественные характеристики эритроцитопоэза.
Пациенты с целиакией разделены на 3 группы. Первую группу составили 43 (27,4%) ребенка с лабора-торно подтвержденной ЖДА (15 мальчиков и 28 девочек), 2-ю - 75 (47,8%) больных с ЛДЖ (45 мальчиков и 30 девочек), а 3-ю группу - 39 (24,8%) детей без лабораторных признаков ДЖ (17 мальчиков и 22 девочки).
Среди пациентов с ЖДА анемия легкой степени (гемоглобин 90-110/120 г/л) выявлена у 31 (72,1%), средней степени (гемоглобин 70-89 г/л) - у 11 (25,6%), тяжелой степени (гемоглобин менее 70 г/л) - у 1 (2,3%) больного.
Оценка стадии атрофии СОТК в соответствии с классификацией Marsh-Oberhuber проведена у 80 (51,0%) больных, из которых у 18 (22,5%) диагностирован тип Marsh 3A, у 28 (35,0%) - Marsh 3В и у 34 (42,5%) пациентов - Marsh 3C.
Статистическая обработка и анализ полученных данных проводились с использованием пакета прикладных программ Attestat, Statistica 10.0. Количественные характеристики представлены как средние значе-
Таблица 1. Частота ДЖ в зависимости от возраста пациентов с целиакией
Пациенты с целиакией
Возраст детей ЖДА п=43 ЛДЖ п=75 Без ДЖ п=39 Всего п=157
абс. % абс. % абс. %
До 1 года 3 7,0 8 10,7 1 2,6 12
От 1 года до 3 лет 19 44,2 37 49,3 22 56,4 78
От 3 лет до 7 лет 9 20,9 16 21,3 12 30,8 37
От 7 лет до 11 лет 4 9,3 6 8,0 - 10
От 11 лет до 15 лет 3 7,0 5 6,7 4 10,2 12
От 15 лет до 18 лет 5 11,6 3 4,0 - 8
Рис. 1. Частота ДЖ у детей с целиакией в зависимости от длительности латентного периода.
О" с I*. 5 и» I
V а» «и ни
ния (М) ± стандартная ошибка (т). Параметрические показатели при нормальном распределении признаков оценивались с помощью ^критерия Стьюдента. При аномальном распределении признака использовался и-критерий Манна-Уитни. Анализ непараметрических показателей рассчитывался по критерию соответствия (с2). Корреляционный анализ для оценки связи между количественными признаками проведен с определением коэффициента парной корреляции Пирсона (г). Различия считались достоверными при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Частота ДЖ существенно не различается у детей с целиакией в зависимости от пола, она наблюдается у 60 (77,9%) из 77 мальчиков и у 58 (72,5%) из 80 девочек (р>0,05).
В табл. 1 представлены данные о частоте разных форм ДЖ у пациентов с целиакией в зависимости от возраста.
Анализ представленных в табл. 1 данных показывает, что максимальная частота ДЖ - у 11 (91,7%) из 12 детей - наблюдается у пациентов, которым диагноз установлен на первом году жизни.
Частота ДЖ в школьном возрасте также высока -26 (86,7%) из 30 больных. У пациентов в возрасте от 1 до 3 лет она составляет 71,8%, а в дошкольном возрасте - лишь 67,6%. При этом в структуре ДЖ у детей первых 3 лет превалирует ЛДЖ - соотношение ЖДА:ЛДЖ=1:2; в школьном возрасте чаще выявлена ЖДА, и соотношение приближается к 1:1.
Максимальная частота ЖДА - 62,5% - выявлена среди подростков 15-17 лет. По-видимому, увеличение доли больных с ЖДА по мере взросления вполне согласуется с данными зарубежных коллег, свидетельствующими о заметно более высокой частоте анемии у взрослых пациентов с целиакией по сравнению с детьми [41-44].
Анализ частоты ЖДА и ЛДЖ в зависимости от длительности латентного периода (рис. 1) демонстрирует, что общая частота ДЖ у детей с продолжительностью симптомов до 2 лет и от 2 до 5 лет составляет 72,3 и 75,7% соответственно, а при увеличении длительности недиагностированной целиакии свыше 5 лет число пациентов с ДЖ достигает 84,6%.
В структуре форм ДЖ у детей с целиакией частота ЖДА с 26,6% при длительности латентного периода, не превышающей 2 лет, нарастает до 50,0% у больных с длительностью симптомов более 5 лет (р<0,05).
Вполне закономерно, что при поздно диагностируемой типичной форме целиакии длительно существующее на фоне синдрома мальабсорбции нарушение абсорбции железа к школьному возрасту, как правило, приводит к глубокому истощению тканевого пула и формированию ЖДА.
Закономерно, что частота ДЖ у детей с целиакией имеет в детском возрасте два максимума: первый год жизни и школьный возраст. В первом случае быстрое формирование ДЖ связано с высокой потребностью в железе на фоне интенсивного роста, при этом типичная форма целиакии, манифестирующая во втором полугодии жизни, характеризуется классическим синдромом мальабсорбции с длительной диареей и обусловленным ею дефицитом массы тела, нарушениями усвоения большинства нутриентов, включая железо. Высокая частота ДЖ у школьников обусловлена существенно большей длительностью латентного периода, в течение которого снижаются поступление и всасывание железа в кишечнике с неизбежным истощением его тканевых запасов.
В табл. 2 представлена антропометрическая характеристика пациентов с целиакией в зависимости от наличия и формы ДЖ.
Анализ антропометрических данных показывает, что у детей с ЖДА среднее отклонение показателя «рост/возраст» в 2,4 раза (р<0,002), показателя «масса/рост» - в 1,7 раза (р<0,005), ИМТ - в 1,7 раза (р<0,05) превосходит аналогичные уровни отклонения у пациентов с целиакией без ДЖ.
Среди детей с ЖДА почти 1/2 (48,8%) имеют задержку роста, достигающую соматогенного нанизма, что в 2,0 раза выше, чем у детей с ЛДЖ (р<0,01), и в 2,1 раза выше, чем у детей без ДЖ (р<0,05).
Средние показатели массы тела (показатель «масса/рост» в интервале от -1,0 до +1,0 БББ и выше) имеют лишь 10 (23,2%) детей с ЖДА, 19 (25,3%) пациентов с ЛДЖ и 16 (41,0%) детей с целиакией, не осложненной ДЖ.
Очевидно, что больные с целиакией, осложненной в остром периоде ДЖ, заметно внешне отличаются от детей без ДЖ. Нарушение абсорбции макро- и микро-нутриентов приводит к снижению темпов физического развития, замедлению роста и появлению множественных гипомикроэлементозов, среди которых ДЖ, с одной стороны, является одним из самых частых, с другой - относительно легко диагностируется.
В табл. 3, 4 представлены гематологические и биохимические показатели, характеризующие эритропоэз и состояние обмена железа, в зависимости от степени отклонения длины тела и дефицита массы тела у пациентов с целиакией.
Показательно, что у пациентов с нанизмом резко снижены не только уровень СЖ, но и показатель СФ, отражающий тканевые запасы железа, неизбежно истощающиеся при замедлении темпов физического развития на фоне синдрома мальабсорбции.
Корреляционный анализ продемонстрировал положительную связь между отклонением длины тела и гемоглобином (г=0,25;р<0,002), а также уровнем эритроцитов (г=0,22; р<0,005). Отклонение массы тела взаимосвязано не только с показателями гемограммы, но и уровнем сидеропении. Выявлена положительная кор-
94 сохшим МЕИСиМ. Педиатрия 2016 | №2
Таблица 2. Показатели физического развития детей в остром периоде целиакии в зависимости от формы ДЖ
Показатели Пациенты с целиакией Достоверность различий
ЖДА п=43 ЛДЖ п=75 Без ДЖ п=39 Р, Р2 Рз
Среднее отклонение показателя «рост/возраст» -1,9±0,3 -1,2±0,1 -0,8±0,2 <0,005 <0,002 >0,05
Число пациентов с отклонением показателя «рост/возраст» более +1,0 БОБ 1 (2,4%) 4 (5,3%) 5 (12,8%) >0,05 >0,05 >0,05
Число пациентов с отклонением показателя «рост/возраст» от -1,0 до +1,0 БОБ 13 (30,2%) 23 (30,7%) 18 (46,2%) >0,05 >0,05 >0,05
Число пациентов с отклонением показателя «рост/возраст» от -1,0 до -2,0 БОБ 8 (18,6%) 30 (40,0%) 7 (17,9%) <0,05 >0,05 <0,05
Число пациентов с отклонением показателя «рост/возраст» более чем -2,0 БОБ 21 (48,8%) 18 (24,0%) 9 (23,1%) <0,01 <0,05 >0,05
Среднее отклонение показателя «масса/рост» -2,0±0,2 -1,4±0,1 -1,2±0,2 <0,005 <0,005 >0,05
Число пациентов с отклонением показателя «масса/рост» более +1,0 БОБ - - 1 (2,6%) - - -
Число пациентов с отклонением показателя «масса/рост» от -1,0 до +1,0 БОБ 10 (23,2%) 19 (25,3%) 16 (41,0%) >0,05 >0,05 >0,05
Число пациентов с отклонением показателя «масса/рост» от -1,0 до -2,0 БОБ 14 (32,6%) 35 (46,7%) 10 (25,6%) >0,05 >0,05 <0,05
Число пациентов с отклонением показателя «масса/рост» более чем -2,0 БОБ 19 (44,2%) 21 (28,0%) 12 (30,8%) >0,05 >0,05 >0,05
Среднее отклонение ИМТ -1,5±0,2 -1,3±0,1 -0,9±0,2 >0,05 <0,05 >0,05
Примечание: р1 - достоверность различий между показателями больных с ЖДА и ЛДЖ; р2 - достоверность различий между показателями больных с ЖДА и без ДЖ; р3 - достоверность различий между показателями больных с ЛДЖ и без ДЖ.
Таблица 3. Гематологические показатели у детей с целиакией в зависимости от показателей длины тела
Лабораторные показатели Отклонение длины тела Достоверность различий
от -1,0 до +1,0 SDS и более, п=64 от -1,0 до -2,0 SDS, п=45 менее -2,0 SDS, п=48 Р1 Р2 Рз
Гемоглобин, г/л 121,0±2,0 120,6±2,1 113,1±3,0 >0,05 <0,02 <0,05
Эритроциты, 1012/л 4,5±0,1 4,4±0,1 4,1 ±0,1 >0,05 <0,005 <0,02
СЖ, мкмоль/л 10,2±0,6 9,2±0,6 8,8±0,6 >0,05 >0,05 >0,05
СФ, мкг/л 27,9±3,7 23,4±3,3 19,4±3,7 >0,05 >0,05 >0,05
ОЖСС, мкмоль/л 65,9±1,5 69,4±1,1 73,4±1,5 >0,05 <0,001 <0,01
Трансферрин, г/л 3,1±0,1 3,2±0,2 3,3±0,1 >0,05 >0,05 >0,05
НТЖ, % 17,5±1,5 13,8±1,1 13,0±1,2 <0,05 <0,05 >0,05
Примечание: р1 - достоверность различий между показателями больных 1 и 2-й группы; р2 - достоверность различий между показателями больных 1 и 3-й группы; р3 - достоверность различий между показателями больных 2 и 3-й группы.
Таблица 4. Гематологические показатели у детей с целиакией в зависимости от показателей массы тела
Показатели Масса тела Достоверность различий
от -1,0 до +1,0 SDS и более, п=46 от -1,0 до -2,0 SDS, п=59 менее -2,0 SDS, п=52 Р1 Р2 Рз
Гемоглобин, г/л 119,9±2,4 121,2±1,8 114,1 ±2,9 >0,05 >0,05 <0,02
Эритроциты, 1012/л 4,3±0,1 4,5±0,1 4,2±0,1 <0,02 >0,05 <0,005
СЖ, мкмоль/л 10,5±0,7 9,0±0,5 9,2±0,6 >0,05 >0,05 >0,05
СФ, мкг/л 28,5±5,1 23,4±3,0 22,8±3,9 >0,05 >0,05 >0,05
ОЖСС, мкмоль/л 65,7±1,8 69,8±1,3 71,5±1,5 >0,05 <0,02 >0,05
Трансферрин, г/л 3,0±0,1 3,3±0,1 3,3±0,1 <0,05 <0,05 >0,05
НТЖ, % 17,8±1,7 13,9±1,1 14,0±1,2 >0,05 >0,05 >0,05
Примечание: р1 - достоверность различий между показателями больных 1 и 2-й группы; р2 - достоверность различий между показателями больных 1 и 3-й группы; р3 - достоверность различий между показателями больных 2 и 3-й группы.
реляция между дефицитом массы тела и уровнем гемоглобина (г=0,26; р<0,002), а также уровнем СЖ (г=0,21: р<0,01).
Закономерно, что показатели физического развития тесно взаимосвязаны с обеспеченностью детского организма макро- и микронутриентами, среди которых одним из наиболее значимых является железо, а формирующиеся при целиакии существенные отклонения нутри-тивного статуса сопровождаются повышенным риском истощения его тканевых запасов и формирования ДЖ.
На рис. 2 представлена частота ДЖ у детей с целиа-кией в зависимости от степени повреждения СОТК.
Анализируя взаимосвязь между степенью повреждения СОТК и ДЖ (см. рис. 2), выявили, что у пациентов с
Рис. 2. Частота ДЖ у детей с целиакией в зависимости от степени атрофии СОТК.
Ы1Х» ]*
Ми*13
UI-14 к
атрофией, соответствующей степени Marsh ЗА и Marsh ЗВ, превалирует ЛДЖ. В то же время при атрофии СОТК, соответствующей Marsh ЗС, более чем 1/2 пациентов диагностирована ЖДА.
Частота ЖДА у пациентов с тотальной атрофией СОТК (Marsh ЗС) в 9,4 раза выше, чем у детей с Marsh ЗА (p<0,001) и в З,7 раза выше, чем у больных с Marsh ЗВ (p<0,01). Корреляционный анализ продемонстрировал наличие обратной связи между стадией атрофии СОТК и уровнем СЖ (r=-0,28,p<0,02), а также уровнем СФ (r=-0,47; p<0,001). Очевидно, что прогрессирующая атрофия СОТК у пациентов с целиакией приводит не только к снижению уровня транспортного пула железа, но и глубокому истощению его тканевых запасов, что с неизбежностью ведет к формированию ЖДА.
Выводы
1. У детей и подростков в остром периоде целиакии ДЖ диагностирован у 75,2% детей, при этом максимальная частота наблюдается у пациентов на первом году жизни и в школьном возрасте. При увеличении длительности латентного периода целиа-кии свыше 5 лет общая частота ДЖ увеличивается до 84,6%, при этом у 1/2 больных наблюдается ЖДА.
2. Формирование у детей с целиакией задержки физического развития сопровождается параллельным развитием ЛДЖ и ЖДА вследствие нарушения процессов всасывания, транспорта и истощения тканевых запасов железа.
3. Пациенты с целиакией, осложненной ЖДА, имеют наиболее выраженное отставание физического развития, достоверно превосходящее отклонение показателей длины тела, массы тела и ИМТ у больных без ДЖ.
4. У пациентов с соматогенным нанизмом в остром периоде целиакии отмечаются более выраженные изменения количественных и качественных показателей эритропоэза, обусловленные не только нарушением транспорта, но и существенным истощением депо железа.
5. У детей и подростков с целиакией по мере про-грессирования стадии атрофии СОТК отмечается увеличение частоты ДЖ, а при тотальной атрофии, соответствующей стадии Marsh ЗС, более чем в 1/2 случаев диагностирована ЖДА.
Литература/References
1. Бельмер С.В., Семенова Е.В., Сметанина Н.С. и др. Гематологические проявления целиакии. Целиакия у детей. М.: Медпрактика-М, 2013; с. 261-74. / Bel'mer S.V., Semenova E.V., Smetanina N.S. i dr. Gematologicheskie proiavleniia tseliakii. Tseliakiia u detei. M.: Medpraktika-M, 2013; s. 261-74. [in Russian]
2. Бельмер С.В., Митина Е.В., Карпина Л.М. и др. Железодефицитная анемия и анемия хронического заболевания при целиакии у детей. Эксперим. и клин. гастроэнтерология. 2014; 1 (101): 23-9. / Bel'mer S.V., Mitina E.V., Karpina L.M. i dr. Zhelezodefitsitnaia anemiia i anemiia khronicheskogo zabolevaniia pri tseliakii u detei. Eksperim. i klin. gastroenterologiia. 2014; 1 (101): 23-9. [in Russian]
3. Catassi C, Fasano A. Celiac disease. Curr Opin Gastroenterol 2008; 24 (6): 687-91.
4. Zanini B, Caselani F, Magni A et al. Celiac disease with mild enteropathy is not mild disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11 (3): 253-8.
5. Сабельникова Е.А., Парфенов А.И., Крумс Л.М. Целиакия как причина железо-дефицитной анемии. Терапевт. арх. 2006; 2: 45-8. / Sabel'nikova E.A., Parfenov A.I., Krums L.M. Tseliakiia kak prichina zhelezodefitsitnoi anemii. Terapevt. arkh. 2006; 2: 45-8. [in Russian]
6. Harper JW, Holleran SF, Ramakrishnan R et al. Anemia in celiac disease is multifactorial in etiology. Am J Hematol 2007; 82 (11): 996-1000.
7. Семенова Е.В., Бельмер С.В., Казанец Е.Г. и др. Анемия при целиакии у детей. Детская больница. 2012; 1: 44-9. / Semenova E.V., Bel'mer S.V., Kazanets E.G. i dr. Anemiia pri tseliakii u detei. Detskaia bol'nitsa. 2012; 1: 44-9. [in Russian]
8. Fisgin T, Yarali N, Duru F et al. Hematologic manifestation of childhood celiac disease. Acta Haematol 2004; 111 (4): 211-4.
9. Halfdanarson TR, Litzow MR, Murray JA. Hematologic manifestations of celiac disease. Blood 2007; 109 (2): 412-21.
10. De Vizia B, Poggi V, Conenna R et al. Iron absorption and iron deficiency in infants and children with gastrointestinal disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 14 (1): 21-6.
11. Howard MR, Turnbull AJ, Morley P et al. A prospective study of the prevalence of undiagnosed coeliac disease in laboratory defined iron and folate deficiency. J Clin Pathol 2002; 55 (10): 754-7.
12. Cook JD. Diagnosis and management of iron-deficiency anaemia. Best Pract Res Clin Haematol 2005; 18 (2): 319-32.
13. Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей и подростков (пособие для врачей). Под ред. А.Г.Румянцева, И.Н.Захаровой. М.: Конти Принт, 2015. / Diagnostika i lechenie zhelezodefitsitnoi anemii u detei i podrostkov (posobie dlia vrachei). Pod red. A.G.Rumiantseva, I.N.Zakharovoi. M.: Konti Print, 2015. [in Russian]
14. Румянцев А.Г., Захарова И.Н., Чернов В.М. и др. Распространенность железоде-фицитных состояний и факторы, на нее влияющие. Мед. совет. 2015; 6: 62-6. / Rumiantsev A.G., Zakharova I.N., Chernov V.M. i dr. Rasprostranennost' zhelezodefit-sitnykh sostoianii i faktory, na nee vliiaiushchie. Med. sovet. 2015; 6: 62-6. [in Russian]
15. Румянцев А.Г., Захарова И.Н., Чернов В.М. и др. Профилактика и лечение желе-зодефицитной анемии у детей первого года жизни. Педиатрическая фармакология. 2015; 12 (4): 387-91. / Rumiantsev A.G., Zakharova I.N., Chernov V.M. i dr. Profilaktika i lechenie zhelezodefitsitnoi anemii u detei pervogo goda zhizni. Pediatricheskaia farmakologiia. 2015; 12 (4): 387-91. [in Russian]
16. Klimov LYa, Kuryaninova VA, Stoyan MV et al. Duration of latent period and iron deficiency development in children with celiac disease. Мed News North Caucasus 2014; 9 (2): 148-51.
17. Singh P, Arora S, Makharia GK. Presence of anemia in patients with celiac disease suggests more severe disease. Ind J Gastroenterol 2014; 33 (2): 161-4.
18. Abu Daya H, Lebwohl B, Lewis SK, Green PH. Celiac disease patients presenting with anemia have more severe disease than those presenting with diarrhea. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11 (11): 1472-7.
19. Bergamaschi G, Markopoulos K, Albertini R et al. Anemia of chronic disease and defective erythropoietin production in patients with celiac disease. Haematologica 2008; 93 (12): 1785-91.
20. Economou M, Karyda S, Gombakis N et al. Subclinical celiac disease in children: refractory iron deficiency as the sole presentation. J Pediatr Hematol Oncol 2004; 26 (3): 153-4.
21. Ransford RA, Hayes M, Palmer M, Hall MJ. A controlled, prospective screening study of celiac disease presenting as iron deficiency anemia. J Clin Gastroenterol 2002; 35 (3): 228-33.
22. Ludvigsson JF, Card TR, Kaukinen K et al. Screening for celiac disease in the general population and in high-risk groups. United European Gastroenterol J 2015; 3 (2): 106-20.
23. Fayed SB, Aref MI, Fathy HM et al. Prevalence of celiac disease, Helicobacter pylori and gastroesophageal reflux in patients with refractory iron deficiency anemia. J Trop Pediatr 2008; 54 (1): 43-53.
24. Bottaro G, Cataldo F, Rotolo N et al. The clinical pattern of subclinical/silent celiac disease: an analysis on 1026 consecutive cases. Am J Gastroenterol 1999; 94 (3): 691-6.
25. Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T et al. Prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter study. Arch Intern Med 2003; 163 (3): 286-92.
26. Захарова И.Н., Бережная И.В., Дмитриева Ю.А. и др. Анемия при патологии желудочно-кишечного тракта у детей: дифференциальный диагноз. Фарматека. 2014; 11: 39-47. / Zakharova I.N., Berezhnaia I.V., Dmitrieva Iu.A i dr. Anemiia pri patologii zheludochno-kishechnogo trakta u detei: differentsial'nyi diagnoz. Far-mateka. 2014; 11: 39-47. [in Russian]
27. Mody RJ, Brown PI, Wechsler DS. Refractory iron deficiency anemia as the primary clinical manifestation of celiac disease. J Pediatr Hematol Oncol 2003; 25 (2): 169-72.
28. Annibale B, Severi C, Chistolini A et al. Efficacy of gluten-free diet alone onrecovery from iron deficiency anemia in adult celiac disease patients. Am J Gastroenterol 2001; 96 (1): 132-7.
29. Bai D, Brar P, Holleran S et al. Effect of gender on the manifestations of celiac disease: evidence for greater malabsorption in men. Scand J Gastroenterol 2005; 40 (2): 183-7.
30. Green PHR, Stavropoulos SN, Panagi SG et al. Characteristics of adult celiac disease in the USA: results of a national survey. Am J Gastroenterol 2001; 96 (1): 126-31.
31. Ertekin V, Tozun MS, Kucuk N. The prevalence of celiac disease in children with iron-deficiency anemia. Turk J Gastroenterol 2013; 24 (4): 334-8.
32. Baghbanian M, Farahat A, Vahedian HA et al. The prevalence of celiac disease in patients with iron-deficiency anemia in center and southarea of Iran. Arq Gastroenterol 2015; 52 (4): 278-82.
33. Fernandez-Banares F, Monzon H, Forne M. A short review of malabsorption and anemia. World J Gastroenterol 2009; 15 (37): 4644-52.
34. Carroccio A, Iannitto E, Cavataio F et al. Sideropenic anemia and celiac disease: one study, two points of view. Dig Dis Sci 1998; 43 (3): 673-8.
35. Захарова И.Н., Тарасова И.С., Мачнева Е.Б. и др. Факторы риска дефицита железа у подростков и их влияние на выбор терапии. Педиатрия. Журн. им. Г.Н.Сперанского. 2015; 94 (4): 52-7. / Zakharova I.N., Tarasova I.S., Machneva E.B. i dr. Faktory riska defitsita zheleza u podrostkov i ikh vliianie na vybor terapii. Pediatriia. Zhurn. im. G.N.Speranskogo. 2015; 94 (4): 52-7. [in Russian]
96 CONSILIUM MEDICUM. Педиатрия 2016 | №2
36. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo IR et al. European Society for Pediatric Gas- 40. troenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54 (1): 136-60.
37. Клинические рекомендации. Детская гематология. Под ред. А.Г.Румянцева, 41. АА.Масчана, Е.В.Жуковской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. / Klinicheskie rekomen-datsii. Detskaia gematologiia. Pod red. A.G.Rumiantseva, A.A.Maschana, E.V.Zhukovskoi. M.: GEOTAR-Media, 2015. [in Russian] 42.
38. Балашова Е.А., Мазур Л.И. Современные подходы к диагностике железодефи-цитной анемии у детей. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2015; 4: 31-6. 43. / Balashova E.A., Mazur L.I. Sovremennye podkhody k diagnostike zhelezodefitsit-
noi anemii u detei. Ros. vestn. perinatologii i pediatrii. 2015; 4: 31-6. [in Russian] 44.
39. Goodnough LT, Nemeth E, Ganz T. Detection, evaluation, and management of iron-restricted erythropoiesis. Blood 2010; 116 (23): 4754-61.
Thurnham DI, McCabe LD, Haldar S et al. Adjusting plasma ferritin concentrations to remove the effects subclinical inflammation in the assessment of iron deficiency: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2010; 92 (3): 546-55. Taavela J, Kurppa K, Collin P et al. Degree of damage to the small bowel and serum antibody titers correlate with clinical presentation of patients with celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11 (2): 166-71.
Zanini B, Caselani F, Magni A et al. Celiac disease with mild enteropathy is not mild disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11 (3): 253-558. Vermeersch P, Geboes K, Mariеn G et al. Defining thresholds of antibody levels improves diagnosis of celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11 (4): 398-403. Wakim-Fleming J, Pagadala MR, Lemyre MS et al. Diagnosis of celiac disease in adults based on serology test results, without small-bowel biopsy. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11 (5): 511-3.
Сведения об авторах
Климов Леонид Яковлевич - канд. мед. наук, доц., зав. каф. факультетской педиатрии ГБОУ ВПО СтГМУ. E-mail: [email protected] Стоян Марина Валерьевна - канд. мед. наук, ассистент каф. факультетской педиатрии ГБОУ ВПО СтГМУ, врач-гастроэнтеролог ГБУЗ СК ГДКБ им. Г.К.Филиппского. E-mail: [email protected]
Курьянинова Виктория Александровна - канд. мед. наук, ассистент каф. пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО СтГМУ, врач-гастроэнтеролог ГБУЗ СК ГДКБ им. Г.К.Филиппского. E-mail: [email protected]
Кашников Вячеслав Станиславович - д-р мед. наук, гл. врач ГБУЗ СК ГДКБ им. Г.К.Филиппского. E-mail: [email protected]
Боташева Валентина Салиховна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. патологической анатомии ГБОУ ВПО СтГМУ
Асатурова Даяна Владимировна - ст. лаборант каф. факультетской педиатрии ГБОУ ВПО СтГМУ. E-mail: [email protected]
Долбня Светлана Викторовна - ассистент каф. факультетской педиатрии ГБОУ ВПО СтГМУ. E-mail: [email protected]
Аксенов Андрей Геннадьевич - студент V курса педиатрического фак-та ГБОУ ВПО СтГМУ. E-mail: [email protected]
Кашникова Светлана Николаевна - канд. мед. наук, ассистент каф. поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО СтГМУ. E-mail: 721771 @mail.ru
