CC BY
221
4. Травматизм, ортопедическая заболеваемость и состояние травматолого-ортопедической помощи в России (2007 год): Справочник / Под ред. С.П. Миронова. - М.: ЦНИИТО имени
Н.Н. Приорова, 2008. - 74 с.
5. Травматизм, ортопедическая заболеваемость и состояние травматолого-ортопедической помощи в России (2008 год): Справочник / Под ред. С.П. Миронова. - М.: ЦНИИТО имени
Н.Н. Приорова, 2009. - 73 с.
6. Официальный сайт Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Республике Саха (Якутия) // http://www.sakhaoms.ru (дата обращения: 21.01.2010).
7. Социально-экономические показатели РС (Я) за 2009 год / Данные официального сайта Территориального органа Федеральной службы статистики по Республике Саха (Якутия) // http://sakha.gks.ru (дата обращения: 21.01.2010).
G.A. Palshin, T.S. Fedorov
Injuries and disease of the musculoskeletal system and the state of trauma and orthopedic care to the population of the Far Eastern Federal District
The authors give the analysis of the level of injury and disease of the musculoskeletal system and connective tissue as well as the state of trauma and orthopedic care to the population of the Republic of Sakha (Yakutia) in comparison with the regions of the Far Eastern Federal district from 2004 to 2008.
Key words: musculoskeletal, trauma and orthopedic care, trauma, orthopedic disease, treatment and prevention facilities, bed-day, osteoarthritis, osteoporosis, the Republic of Sakha (Yakutia), Eastern Federal district.
УДК 616.61-002 М.И. Крылова, Е.В. Шутов, В.М. Ермоленко
выживаемость и качество жизни больных при заместительной почечной терапии
Гемодиализ и перитонеальный диализ являются методами адекватного замещения функции почек. Усовершенствование диализных технологий увеличило на десятилетия продолжительность жизни пациентов с утраченной функцией почек, что заставляет оценивать не только показатели клинических, лабораторных и инструментальных исследований, но и качество жизни больных. В данном исследовании проведен анализ качества жизни у больных на гемодиализе и перитонеальном диализе.
Установлено, что параметры качества жизни и депрессия зависят от вида заместительной почечной терапии, индекса комор-бидности и состояния нутриционного статуса. Оценки качества жизни оказались достоверно выше у пациентов на перитонеальном диализе по ряду шкал: ролевое эмоциональное и социальное функционирование, обремененность и влияние хронической болезни почек на повседневную деятельность. Независимо от вида заместительной почечной терапии нарушения нутриционно-го статуса вызывали снижение качества жизни. Летальность больных с клинически выраженной депрессией оказалась выше в 3,5 раза по сравнению с больными без явлений симптомов депрессии.
Ключевые слова: заместительная почечная терапия, гемодиализ, перитонеальный диализ, качество жизни, выживаемость, ну-триционный статус, коморбидность, депрессия.
КРЬЫОВА Мария Ивановна - аспирант Российской медицинской академии последипломного образования, г Москва.
E-mail: [email protected]
ШУТОВ Евгений Викторович - д.м.н., профессор кафедры нефрологии и гемодиализа Российской медицинской академии последипломного образования, г. Москва.
E-mail: [email protected]
ЕРМОЛЕНКО Валентин Михайлович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой нефрологии и гемодиализа Российской медицинской академии последипломного образования, г. Москва.
E-mail: [email protected]
При изучении качества жизни (КЖ) у больных с терминальной почечной недостаточностью (ТИН) R. Gokal (2002 г.) выделяет следующие аспекты: влияние вида диализа на КЖ, КЖ и предикторы заболеваемости и смертности, мониторирование изменений КЖ, влияние эффективности лечения (например, адекватность диализа, влияние лечения ЭРП на КЖ), сравнение КЖ больных ТПН с другими хроническими заболеваниями [1].
Для исследования КЖ используют опросники, которые, в свою очередь, делятся на общие, предназначенные
для оценки КЖ как здоровых, так и больных независимо от заболевания, и специальные, для определенной патологии. Наиболее часто применяемым общим опросником в нефрологии за рубежом и в отечественных исследованиях является опросник MOS SF-36 (Medical Outcomes Study-Short Form-36), отвечающий основным характеристикам опросников: надежность, валидность и достоверность [2].
Одним из наиболее широко применяемых специфических опросников является Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™), разработанный в США Heys R.D. и соавт. (1997 г.). Он включает 36 общих вопросов из SF-36 и 44 специальных вопроса, отражающих специфику заместительной почечной терапии (ЗПТ) [3]. В 2006 г. И.А. Васильевой [4] была выполнена адаптация и вали-дизация русской версии опросника и проведена оценка КЖ у больных на гемодиализе (ГД). В отечественной литературе сравнительный анализ Кж у пациентов на ГД и перитонеальном диализе (ПД) по опроснику KDQOL-SF™ встретился только в одной работе А.Ю. Земченкова и др. [5].
Проблема КЖ пациентов на ЗПТ, хотя и освещена в научной литературе, но данные исследований часто носят противоречивый характер. Большинство исследователей рассматривают ГД как более эффективный метод лечения, чем ПД, однако субъективная оценка КЖ выше при лечении ПД [6]. По мнению R. Gokal et al. (1999 г.), начало ЗПТ с ПД оправдано у большинства пациентов, т.к. позволяет дольше сохранять остаточную функцию почек, избегать резких гемодинамических сдвигов во время процедуры, в меньшей степени активировать воспалительные реакции.
Депрессия и личностная тревожность значительно распространены среди диализных пациентов. P. Kimmel et al. (2005 г.) считают депрессию самым распространенным психическим расстройством у больных с ТПН. Частота клинически выраженной депрессии у больных на диализе варьируется и составляет от 20 до 40% [8, 9, 10]. Установлена взаимосвязь между негативным восприятием болезни и более высоким уровнем депрессии, что ухудшает показатели КЖ пациентов [11]. N. Levy (2008 г.) ввел термин «психонефрология» у больных на ЗПТ и по-
сле трансплантации почки, который включает следующие психиатрические составляющие: депрессию, тревожность, суицидальные мысли, сексуальные проблемы, психозы вследствие метаболического дисбаланса, отсутствие комплаентности.
Распространенность недостаточности питания у больных с ТПН составляет 30-80% [13]. В исследовании CANUSA было показано, что состояние нутриционного статуса у пациентов является независимым фактором выживаемости [14].
Целью данной работы был анализ субъективной оценки КЖ пациентов на гемо- и перитонеальном диализе и выявление связи КЖ с такими параметрами, как нутриционный статус, депрессивные и тревожные расстройства, коморбидность.
Материалы и методы
В исследование были включены 185 больных, получавших лечение гемодиализом (ГД) и перитонеальным диализом (ПД) в нефрологическом отделении Городской клинической больнице им. С.П. Боткина.
Общая характеристика больных на ЗПТ представлена в табл. 1.
Больным на ГД диализ проводился 3 раза в неделю по 4 часа, индекс адекватности KT/V был выше 1,2, ПД также был адекватным, KT/V составил выше 1,7 в неделю, что соответствует рекомендациям Национального почечного фонда США (NKF-DOQI) [15].
На начальном этапе опросник заполнили 100% больных и через 1 год - 82%. 25% больных были опрошены до начала ЗПТ и в динамике 3 раза.
Использованы следующие опросники: Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™) российская версия, предназначенный для оценки качества жизни больных, находящихся на ЗПТ, госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии, индекс коморбидности по M.E. Charlson [4, 16, 17].
Опросник KDQOL-SF™ (версия 1.3) включает 36 вопросов из общего опросника SF-36 и 43 вопроса, разделенных по шкалам, специфичных для ЗПТ: «Симптомы и проблемы», «Влияние заболевания по-
Таблица 1
Общая характеристика больных (M ± SD)
Показатели Метод ЗПТ
ГД (n = 97) ПД (n = 88)
Пол, муж/жен 56 / 41 52 / 36
Возраст (г) 56,3 (от 2В и до 81) 58,2 (от 27 и до 84)
Индекс массы тела (кг/м2) 22,5 ± 2,4 24,8 ± 4,0
Срок лечения (мес) 50,5 ± 6,7 29,6 ± 3,9
Индекс КТ^ 1,4 ± 0,2 (процедуры) 2,09 ± 0,7 (недельный)
Индекс коморбидности 7,4 ± 1,7 5,3 ± 2,8*
чек на повседневную деятельность», «Бремя заболевания почек», «Трудовой статус», «Когнитивные функции», «Качество социального взаимодействия», «Сексуальные функции», «Сон». Четыре шкалы дополнительно оценивают удовлетворенность социальной поддержкой, поддержкой со стороны диализного персонала, удовлетворенность пациента качеством медицинской помощи и самооценку состояния здоровья в целом. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100 баллов, где 100 представляет полное здоровье.
Госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии по А^. Zigmond, R.R Snaith, 1983 (адаптированная в отечественной практике М.Ю. Дробижевым в 1993 г.) [18] использовалась для определения уровня личностной тревожности и самооценки депрессии (0-7 баллов - норма; 8-10 баллов - субклинически выраженная депрессия; 11 и более баллов - клинически выраженная депрессия). Пункты данной шкалы отобраны из числа жалоб и симптомов, наиболее характерных для тревоги и депрессии, при этом исключены те симптомы, которые могли бы
быть интерпретированы как проявление соматического заболевания.
Индекс коморбидности по М.Е. Charlson оценивает сопутствующую патологию и включает возраст больного, количество и тяжесть заболеваний по шкале в баллах от 1 и выше. При хронической почечной недостаточности (ХПН) минимальное значение индекса коморбидно-сти равно 2.
Были исследованы следующие лабораторные показатели: уровень креатинина в сыворотке крови, общий белок, альбумин, кальций, фосфор, гемоглобин, транс-феррин, С-реактивный белок, паратгормон (табл. 2).
Исследование нутриционного статуса включало антропометрию (масса тела, рост, индекс массы тела, окружность мышц плеча) и лабораторные параметры: общий белок, альбумин, трансферрин, абсолютное число лимфоцитов. Для определения безжировой массы тела (БМТ) использовался метод биоимпедансного анализа (БИА), в основе которого лежит измерение параметров переменного электрического тока при его прохождении через ткани организма (табл. 3).
Таблица 2
Результаты лабораторных исследований (М ± SD или медиана и 1-3-й квартили)
Показатели ГД(п = 97) ПД(п = 88)
Общий белок, г/л 70,5 ± 6,8 70,0 ± 5,03
Гемоглобин, г/л 113,2 ± 13,9 115,2 ± 21,7
ПТГ, пг/мл 354,0 (30 - 510) 423,5 (36,8 - 770)*
Креатинин, ммоль/л 874,4 ± 215,3 763 ± 235,7
Ca, ммоль/л 1,99 ± 0,6 2,2 ± 0,3
Р, ммоль/л 1,98 ± 0,6 1,8 ± 0,5
СРБ, г/л 21,4 (0 - 162) 16,3 (0 -96)*
Примечание: достоверные различия между ГД и ПД, где * р < 0,05
Таблица 3
Нутриционный статус больных на ЗПТ (М ± SD)
Параметры ГД (п = 97) ПД (п = 88)
Больные сахарным диабетом / без сахарного диабета 24 / 73 13 / 75
Окружность мышц плеча, см (муж) 23,3 ± 0,8 24,6 ± 0,5
Окружность мышц плеча, см (жен) 20,2 ± 0,7 22,6 ± 0,6
Индекс массы тела кг/м2 22,5 ± 2,4 24,8 ± 4,0
Безжировая масса тела (муж), кг 52,4 ± 4,1 54,6 ± 3,6
Безжировая масса тела (жен), кг 45,5 ± 2,4 46,3 ± 3,9
Альбумин, г/л 38,5 ± 3,6 41,9 ± 17,4*
Трансферрин, мг/дл 160,3± 38,5 181,8 ±38,2*
Лимфоциты,% 23,1 ± 6,1 22,4 ± 6,2
Примечание: достоверные различия между ГД и ПД, где * р < 0,05
Результаты
Установлено, что страдает общее КЖ у всех больных на ЗПТ, причем особенно снижены показатели физического функционирования, способность выполнять физические нагрузки и ролевое функционирование. Таким образом, физическое состояние резко ограничивает выполнение повседневных обязанностей. У больных, находящихся на ПД, показатели КЖ по опроснику KDQOL-SFTM были выше, чем у пациентов на ГД, в том числе 5 шкал из 19-ти были достоверно выше и расценивались как более удовлетворительные показатели (табл. 4). Достоверная разница наблюдалась по шкалам обремененности и влияния заболевания почек на повседневную
деятельность, трудоспособность, социальное и эмоциональное функционирование. Оказалось что степень, в которой заболевание почек ограничивает полноценную жизнь, значительно хуже у больных на ГД.
При анализе уровня аффективных расстройств выявлено, что у больных на ПД был достоверно (р < 0,05) более высокий уровень тревоги, чем у больных на ГД (8,3 ± 2,7 против 6,6 ± 3,6), а оценка склонности к депрессии была ниже, чем у больных на ГД (7,4 ± 3,9 против
8,2 ± 3,5).
Индекс коморбидности (ИК) оказался достоверно выше в группе больных на ГД (7,4 ± 1,7 против 5,3 ± 2,8) и выявлена его обратная корреляция с суммарным индексом КЖ (г = -0,54).
Таблица 4
Показатели качества жизни по опроснику KDQOL, где минимальное количество баллов - 0, максимальное - 100 (М ± SD)
Параметры КЖ ГД (п = 97) ПД (п = 88)
Общее здоровье (ОЗ) 37,2 ± 16,9 41,3 ± 15,2
Физическое функционирование (ФФ) 39,1 ± 17,7 44,5 ± 14,9
Ролевое физическое функционирование (РФФ) 37,0 ± 16,2 39,5 ± 14,4
Ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ) 37,0 ± 17,0 47,4 ± 13,0*
Социальное функционирование (СФ) 44,4 ± 13,2 53,5 ± 12,1*
Болевые ощущения (Б) 52,6 ± 18,0 53,5 ± 13,7
Витальность (Ж) 44,1 ± 13,9 49,3 ± 15,0
Психическое здоровье (ПЗ) 52,9 ± 18,2 53,6 ± 16,4
Бремя ХБП 19,8 ± 16,3 30,3 ± 12,6*
Социальное взаимодействие 70,2 ± 15,4 70,2 ± 15,3
Когнитивные функции 73,6 ± 17,4 72,4 ± 17,1
Симптомы 69,0 ± 17,2 72,1 ± 14,3
Влияние ХБП 52,5 ± 8,4 60,1 ± 10,2*
Сексуальные функции 56,0 ± 14,7 62,5 ± 12,5
Сон 53,0 ± 19,5 55,1 ± 17,9
Социальная поддержка 66,8 ± 13,1 65,5 ± 12,7
Трудоспособность 5,8 ± 3,0 14,8 ± 8,4*
Удовлетворенность мед. помощью 60,8 ± 12,8 61,2 ± 12,0
Поддержка диализного персонала 74,0 ± 17,9 75,4 ± 18,3
Примечание: достоверные различия между ГД и ПД, где * р < 0,05
Сравнительные значения параметров КЖ у больных в зависимости от длительности ЗПТ представлены в табл. 5. Как видно из этой таблицы, в начале диализной терапии отмечается низкий уровень параметров КЖ у больных на ГД и ПД с последующим его увеличением в периоде с 1 до 5 лет ЗПТ, затем снижение после 5 лет лечения. Выявлены следующие значимые изменения параметров КЖ в зависимости от сроков лечения: у больных на ПД до 1 года параметры КЖ по общему разделу опросника были достоверно выше, чем у больных на ГД. По разделу, связанному с заболеванием почек, независимо от времени лечения КЖ было выше у больных на ПД.
У обследованных больных по лабораторным показателям статистически достоверно различались (р<0,05): уровень альбумина (у больных на ГД - 38,5 ± 3,6 г/л; на ПД - 41,9 ± 17,4 г/л), трансферрина (у больных на ГД -160,3 мг/дл ± 38,5; на ПД -181,8 ± 38,2 мг/дл). Напротив, уровень С-реактивного белка был выше у больных на ГД - 21,4 г/л (0 - 162 г/л), а на ПД составил 16,3 г/л (0 -96 г/л), (р<0,05). Не было отмечено достоверной разницы по уровню общего белка (у больных на ГД -70,5 ± 6,8 г/л; на ПД -70,0 ± 5,03 г/л) и гемоглобина (у больных на ГД -113,2 ± 13,9 г/л; на ПД -115,2 ± 21,7 г/л) (табл. 2 и 3).
Таблица 5
Изменения показателей КЖ у больных в зависимости от сроков лечения диализом (М ± SD)
Сроки лечения Шкалы КЖ~^^^ ГД ПД
До 1 года 1-5 лет 5-10 лет До 1 года 1-5 лет 5-10 лет
Общее здоровье 34,4±15,0 43,6±17,1 33,0±16,1* 36,9±18,7* 45,1±12,0* 41,6±13,3
Физическое функц-ние 40,0±3,7 46,9±7,1 35,2±16,3 43,9±10,3* 53,1±5,0 31,5±6,8*°
Ролевое физ. функц-ние 23,9±9,4 36,9±11,2 20,7±13,2^ 26,9±11,4* 47,8±146 36,4±10,5
Ролевое эмоциональное функционирование 36,7±9,1 52,3±15,8 27,2±15,1^ 45,8±9,1* 52,5±15,3 43,5±8,5
Социальное функц-ние 40,0±14,2 42,2±16,9 36,7±13,9 47,4±16,1* 58,3±11,7 46,1±17,2
Боль 52,4±8,2 60,1±14,6 52,8±12,8 58,4±12,5 64,2±11,4 57,6±15,8
Жизненная активность 41,6±13,4 44,1±15,6 40,0±12,8 52,6±13,3* 56,1±17,6 47,5±16,7°
Психическое здоровье 51,4±18,4 58,6±13,2 48,5±10,5 46,4±13,7* 49,7±19,1 49,2±17,8°
Бремя ХБП 16,9±11,4 18,1±9,7 17,5±16,1 28,9±18,3 33,8±13,0* 25,8±12,6
Социальное взаимодействие 71,5±10,4 70,7±15,8 72,0±14,0 74,6±17,6* 71,8±18,6 70,9±18,0
Когнитивные функции 70,8±18,7 73,0±16,7 71,4±14,2 72,0±16,3 71,0±19,2 70,9±18,0
Симптоматика ХБП 65,4±17,8 71,4±17,0 63,0±16,6 70,7±14,7 75,5±10,7 59,6±18,6*
Влияние ХБП 53,6±16,3 50,3±17,6 54,2±18,7 58,9±20,1 59,6±18,6 55,7±20,6
Сексуальные функции 68,8±17,3 60,4±15,5 43,7±11,5 65,4±18,2 50,0±17,9 47,9±12,7
Социальная поддержка 63,1±14,0 66,2±13,2 64,0±16,0 67,2±11,7 62,1±12,0 61,5±15,1
Трудоспособность 1,8±9,4 2,5±9,5 2,4±10,9 13,6±11,5 21,4±12,3 9,0±19,4*
Удовлетворенность мед. помощью 55,4±19,6 63,3±12,9 57,7±16,4 60,4±10,7 63,0±11,6 61,4±12,3
Поддержка диализного персонала 67,1±10,1 76,5±17,4 72,6±13,3 73,8±14,6 74,1±19,9 74,1±18,9
Тревога 6,4±2,8 6,2±2,3 7,0±3,0 8,4±2,4* 8,0±2,4 8,3±2,4
Депрессия 9,2±3,7 7,8±3,7 8,1±3,1 8,1±3,5 7,6±2,7 8,0±4,0
Примечание: достоверные различия между ГД и ПД, где * р < 0,05; достоверные различия в группе ГД между временными значениями до года и 5-10 лет, где р < 0,05; { - достоверные различия в группе ГД между временными значениями:1-5 лет и 5-10 лет. о - достоверные различия в группе ПД между временными значениями до года и 5-10 лет, где р < 0,05; □ - достоверные различия в группе ПД между временными значениями:1-5 лет и 5-10 лет
При изучении нутриционного статуса больные были распределены на две группы в зависимости от уровня альбумина сыворотки (до 40 г/л и выше). Кроме того, исследовались общий белок, С-реактивный белок, безжировая масса тела. I группа включала 78 больных (40 муж. и 38 жен.) с нарушенным нутриционным статусом, II группа - 107 больных (56 муж. и 51 жен.) без нарушений нутриционных параметров (табл. 6). Обе группы
были обследованы с помощью опросника KDQOL-SFTM в начале исследования и через 1 год (исключая выбывших п = 14). По большинству параметров больные без нарушения нутриционного статуса оценивали КЖ выше, чем больные с нарушенным нутриционным статусом.
Выявлена зависимость между уровнем суммарного показателя КЖ и показателями нутриционного статуса. Наблюдалась прямая корреляция между КЖ и уровнем
Таблица 6
Состояние нутриционного статуса и показатели КЖ (М ± SD)
Параметры КЖ I группа (п=78) II группа (п=107)
Общее здоровье (ОЗ) 36,8±17,3 45,3±11,0*
Физическое функционирование (ФФ) 33,5±10,0 32,8±17,8*
Ролевое физическое функционирование (РФФ) 55,2±15,0 56,6±16,4
Ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ) 37,4±16,9 43,6±14,2
Социальное функционирование (СФ) 46,6±14,8 50,8±14,0*
Болевые ощущения (Б) 45,5±12,9 54,3±16,9
Витальность (Ж) 38,1±13,7 40,8±17,1
Психическое здоровье (ПЗ) 48,9±17,7 54,7±13,8*
Бремя ХБП 22,6±10,5 25,3±10,7
Социальное взаимодействие 72,5±15,4 73,9±18,3
Когнитивные функции 70,5±14,8 73,3±18,3
Симптомы 71,6±10,8 71,0±15,3
Влияние ХБП 55,0±11,0 58,6±10,7
Сексуальные функции 60,8±15,4 80,7±16,5
Сон 49,0±14,3 50,8±19,8
Социальная поддержка 51,8±12,4 64,0±13,0*
Трудоспособность 9,8±13,8 18,2±19,5
Удовлетворенность мед. помощью 64,7±10,0 60,0±14,7
Поддержка диализного персонала 78,7±10,5 72,1±10,8
Тревога 8,3±2,3 7,2±3,1*
Депрессия 9,0±3,1 6,5±3,7*
Примечание: достоверные различия между I и II группами, где * р < 0,05
альбумина (г = +0,32), общим белком (г = +0,63), БМТ (г = +0,44). С-реактивный белок отрицательно коррелировал с КЖ (г = -0,76).
Выявлена высокая распространенность депрессивных симптомов в изучаемой диализной группе. Норма по госпитальной шкале оценки депрессии (0-7 баллов) наблюдалась у 37 (38%) больных на ГД и 38 (43%) больных на ПД, субклинически выраженная депрессия (8-10 баллов) отмечена у 35 (36%) больных на ГД и 26 (30%)
на ПД, а клинически выраженная депрессия (11 и более баллов) у 25 (26%) и 24 (27%) больных соответственно.
За время наблюдения (24 мес.) в I группе больных без признаков депрессии (0-7 баллов) умерли 2 больных, в группе больных с субклинической депрессией (II группа)
- 2; а среди больных с клинически выраженной депрессией (III группа) - 7, что оказалось в 3,5 раза выше, чем у больных без депрессивных симптомов (рис.).
1,04
1,02
1,00 0,98 0,96 0,94 0,92 0,90 0,88
ш
ж 0,86
в 0,84
О)
м 0,82 о
т 0,80 о- ’
0,78
0 5 10 15 20 25 30
Время (мео)
----менее 7 баллов (I группа)
----8-10 баллов (II группа)
больше 11 баллов (III группа)
Примечание: достоверность различий между 1 группой - менее 7 баллов и 3 группой - больше 11 баллов составила р = 0,04. Рис. Выживаемость больных на ЗПТ с депрессивными симптомами
Обсуждение
Согласно полученным в нашей работе данным, у обследованных больных отмечается неудовлетворенность общим состоянием здоровья и влиянием ЗПТ на повседневную жизнь. У больных на гемодиализе были значительно снижены показатели ролевого и физического функционирования, что связано с психологической и физической зависимостью пациентов от медицинского персонала и аппаратуры. Снижено выполнение видов деятельности, связанных с повседневными физическими нагрузками. При детальном анализе отдельных параметров КЖ при разных видах ЗПТ отмечены достоверные различия по шкалам обремененности и влиянии заболевания почек на повседневную деятельность, социальное и эмоциональное функционирование. Пациенты на ПД оценивали себя выше по данным показателям, что обусловлено меньшей зависимостью от медицинских центров. Полученные данные сходны с данными исследования КЖ у больных на разных видах ЗПТ, полученными в работе А.Ю. Земченкова и др. (2009 г.).
При оценке параметров КЖ в зависимости от сроков лечения отмечалась следующая тенденция: у больных на ПД (табл. 5) во все временные периоды субъективное отношение к своему здоровью было выше, чем у больных на ГД. Выявленные различия между пациентами, опрошенными при начале ЗПТ и больными, находящимися на диализе сроком 1-5 лет, где параметры КЖ несколько выше, объяснимы психологической и физической адаптацией последних к данному виду терапии. С увеличением срока ЗПТ отмечается ухудшение показателей КЖ как на ПД, так и на ГД, что объясняется возникающими осложнениями в процессе лечения: вторичный гиперпаратиреоз, проблемы с сосудистым доступом, ухудшение ультрафильтрации при ПД и т.д.
Показатели уровней тревожности и депрессии расценивалось как субклинически выраженные в обеих группах. У больных на ПД показатели КЖ по опроснику KDQOL-SFTM, оценивающие психическое здоровье (настроение, наличие симптомов, характерных для депрессии), были несколько выше, чем у больных на ГД. В группе больных на ГД отмечался более высокий уровень депрессии по госпитальной шкале оценки тревоги и депрессии по А^. Zigmond, R.P. Snaith.
По данным R. Riezebos е! а1. (2010 г.) выявлено достоверное влияние депрессии на выживаемость больных с терминальной уремией: у больных с депрессивной симптоматикой летальность была в 3 раза выше. В нашем исследовании летальность у больных с выраженной депрессией также была выше в 3,5 раза по сравнению с больными без явлений симптомов депрессии. В то же время J.A. Коо е! а1. (2003 г.) выявили взаимосвязь между эффективным медикаментозным лечением депрессии у больных на ГД с улучшением некоторых нутриционных
параметров, включая концентрацию альбумина плазмы и нормализацию катаболизма белка, что, как известно, также коррелирует с выживаемостью пациентов.
Для выживаемости имеют значение также следующие факторы: возраст, высокий индекс коморбидности, нутриционный статус [20, 21, 23, 24].
В нашем исследовании при оценке сопутствующей патологии выявлен более низкий индекс коморбидности у больных на ПД, что можно объяснить более строгим отбором к данному виду лечения и более молодым возрастом больных на начало диализа.
Больные на диализе нередко имеют нарушения ну-триционного статуса (30-70%), несмотря на адекватный диализ [22]. В развитии недостаточности питания имеют значение социальные и экономические факторы: бедность, одиночество и часто сопровождающая их депрессия [13].
По данным Gianciaruso B. et al. (1995 г.), частота ну-триционных нарушений при лечении ПД значительно выше, чем при ГД. В нашем исследовании частота ну-триционных нарушений не была выше в группе больных на ПД, что можно объяснить не высокой длительностью лечения больных, а также низкой частотой перитонитов в нашем центре (1 случай за 30 мес.), что, как известно, ухудшает нутриционный статус. При исследовании в двух группах больных с нарушенным нутриционным статусом и без нарушения нутриционного статуса было выявлено, что параметры КЖ прямо коррелируют с альбумином (г = +0,32), общим белком (г = - 0,76). У больных на диализе известен синдром хронического воспаления, который сопровождается повышением катаболизма. Мы обнаружили негативную корреляцию между суммарным показателем КЖ и уровнем СРБ (г = -0,76). По нашим данным, было выявлено, что Кж у больных с нарушенным нутриционным статусом было ниже.
Таким образом, представленные данные оценки КЖ выявили более высокие показатели у больных на ПД по сравнению с ГД, как и в работе А.Ю. Земченкова и др. (2009 г.). Кроме этого, была выявлена взаимосвязь КЖ с нутриционными параметрами, с выраженностью синдрома хронического воспаления. Отмечен более высокий уровень депрессии в группе больных на ГД. Показана лучшая выживаемость больных без депрессивных симптомов, по сравнению с больными с клинически выраженной депрессией. Полученные результаты делают возможным не только констатировать разницу в КЖ у больных на ЗПТ, но и наметить пути повышения КЖ: необходимость воздействия на нутриционный статус; контроль синдрома хронического воспаления; лечение депрессии.
Л и т е р а т у р а
1. Gokal R. Health-Related quality of life end-stage renal failure // Nephrol. 2002. Vol. 14. Р. 170-173.
2. Ware J.E., Snow K.K., Kosinskj M., Gande K.R. SF-36 Health Survey Manual and Interpretation Guide Boston, MA. Nimrod Press, 1993.
3. Hays R.D., Kallich J.D., Mapes D.L., Coons S.J., Carter W.B. Kidney Disease Quality of Life - Short Form (KDQOL-SFTM), Version 1.3: A Manual for Use and Scoring. Santa Monica, CA, USA, RAND (P-7994).
4. Васильева И.А. Российская версия опросника Kidney Disease Quality of Life - Short Form (KDQOL-SF™) - ценного диагностического инструмента для оценки качества жизни больных на диализе // Нефрология. - 2007. - № 11. - С. 64-70.
5. Земченков А.Ю., Сапон Н.Г., Костылева Т.Г., Герасим-чук Р.П., Вишневский К.А., Земченков ГА. Оценка качества жизни у пациентов на гемо- и перитонеальном диализе с помощью опросника KDQOL-SF™ // Нефрология и диализ. - 2009.
- № 2. - С. 94-102.
6. Zhang A., Cheng L., Zhuet N., Sun L-H. Comparison of quality of life and causes of hospitalization between hemodialysis and peritoneal dialysis patients in China // Health Qual Life Outcomes. 2007. Vol. 5. Р. 49-56.
7. Gokal R, Figueras M, Olle A, Rovira J. Outcomes in peritoneal dialysis and haemodialysis - a comparative assessment of survival and quality of life // NDT. 1999. Vol. 14. Suppl. 6. Р. 24-30.
8. Kimmel P.L., Peterson R.A. Depression in end-stage renal disease patients treated with hemodialysis: tools, correlates, outcomes, and needs // Semin Dial. 2005. Vol. 18. № 2. Р. 91-97.
9. Горин А.А., Денисов А.Ю., Шило В.Ю. Комплексный подход к оценке качества жизни больных, находящихся на программном гемодиализе // Нефрология и диализ. - 2001. - № 2.
- С. 28-31.
10. Koo J.R., Yoon J.W., Kim S.G., Lee Y.K., Oh K.H., Kim G.H., Kim H.J., Chae D.W., Noh J.W., Lee S.K., Son B.K. Association of depression with malnutrition in chronic hemodialysis patients // Am J Kidney Dis. 2003. № 41(5). Р. 1037-42.
11. Mingardi G. Quality of life and end-stage renal disease therapeutic programs. DIA-QOL Group. Dialysis quality of life // Int J Artif Organs. 1998. Vol. 21. Р. 741-747.
12. Levy N. What is psychonephrology? // J. Nephrology. 2008. Vol. 21. Suppl. 13. P. 51 - 53.
13. Шутов Е.В. Нутритивный статус у больных с хронической почечной недостаточностью // Нефрология и диализ. -2008. - № 3-2. - С. 199-207.
14. Churchill D.N., Taylor D.W., Keshavian P.R. The Canada-USA (CANUSA) peritoneal dialysis study group: Adequacy of dialysis and nutrition in continuous peritoneal dialysis: Association with clinical outcomes. // J. Am. Soc. Nephrol. 1996. Vol.7. P. 196207.
15. KDOQI Clinical Practice Guideline for Peritoneal Adequacy, Update 2006 // Am J Kidney Dis. 2006. Vol. 48. Suppl. 1. P. 91175.
16. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation // J. Chron. Dis. 1987. Vol. 40. Р. 373383.
17. Mucsi I., Kovacs A.S., Molnar M.Z, Novak M. Comorbidity and quality of life in chronic kidney disease patients // J. Nephrology. 2008. Vol.21. Suppl. 13. P. 84-92.
18. Полякова А.Г. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. - М: Медицина, 2002. - С. 81-83.
19. Riezebos R.K., Nauta K-J., Honig A., Dekker F.W., Siegert E.H. The association of depressive symptoms with survival in a Dutchcohort of patients with end-stage renal disease // NDT. 2010. Vol. 25. Р. 231-236.
20. Gianciaruso B., Brunori G., Koople I. Cross-sectional comparison of malnutrition in continious ambulatory peritoneal dialysis and hemodialysis patients. // Am. J. Kidney Dis. 1995. Vol. 26. Suppl.3. P. 475 - 486.
21. Kalantar-Zadeh, K; Kopple, JD; Block, G; Humphreys, MH. Association Among SF36 Quality of Life Measures and Nutrition, Hospitalisation, and Mortality in Hemodialysis // J. Am. Soc. Nephrol. 2001. Vol. 12. Р. 2797-2806.
22. Toigo G., Aparacio M., Attman P. Espen consensus on nutritional treatment of patients with renal insufficiency // Clin Nutr. 2000. N.19. P. 197-207.
23. Андрусев А.М., Титова Н.Л., Бибков Б.Т., Томилина
Н.А. Перитонеальный диализ: ранние предикторы отдаленных результатов // Нефрология и диализ. - 2003. - № 4. - С. 362368.
24. Бибков Б.Т., Кирхман В.В., Ушакова А.И., Камшило-ва Н.И., Томилина Н.А. Предикторы летального исхода у больных на гемодиализе // Нефрология и диализ. - 2004. - № 2. -С. 154-163.
M.I. Krylova, E.V Shutov, V.M. Ermolenko
Survival and quality of life of patients with renal replacement therapy
Hemodialysis and peritoneal dialysis are methods of adequate replacement of renal function. Improvement of dialysis technology has increased for decades the life expectancy of patients with lost renal function which makes evaluate not only the performance of clinical, laboratory and instrumental investigations but also quality of life of patients. The research analyzed the quality of life of patients on hemodialysis and peritoneal dialysis.
It is ascertained that the parameters of quality of life and depression depend on the type of renal replacement therapy, comorbidity index and the state of nutritional status. Assessment of quality of life is significantly higher for patients on peritoneal dialysis for a number of scales: role emotional and social functioning, charges and the impact of chronic kidney disease on daily activities. Nutritional status reduces the quality of life regardless of the type of renal replacement therapy violation. Mortality of patients with clinically manifested depression turned to be higher in 3.5 times in comparison with the patients without symptoms of depression phenomena.
Key words: renal replacement therapy, hemodialysis, peritoneal dialysis, quality of life, survival, nutritional status, comorbidity, depression.
------------------------------------
ВЕСТНИК
ЯКУТСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО
УНИВЕРСИТЕТА
Научный журнал
Том 7 № 2
апрель-июнь
Редакторы
Г.П. Келеберда, Н.Ю. Печетова Компьютерная верстка Л.М. Винокурова Оформление обложки П.И. Антипин
Подписано в печать 23.06.2010. Формат 60х84/8.
Гарнитура “Таймс”. Печать офсетная.
Печ.л. 19,04. Уч.-изд.л. 23,8. Тираж 500 экз. Заказ .
Издательство ЯГУ, 677891, г. Якутск, ул. Белинского, 58 Отпечатано в типографии издательства ЯГУ
