CC BY
11УДК 618.14-006.3.04
1ХОДЖИЕВА М.М., 1УМАРЗОДА С.Г., ^УСЕЙНЗОДА З.Х., 2САНГИНОВ Д Р.
ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ САРКОМАМИ МАТКИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН
1ГУ «Республиканский онкологический научный центр» МЗиСЗН РТ
2Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибн Сино
На основании изучения результатов лечения и динамического наблюдения 54 больных саркомами матки, находившихся на диспансерном учете в Республиканском онкологическом научном центре за период с 2000 по 2016 гг., оценена их общая кумулятивная выживаемость, а также выживаемость в зависимости от стадии заболевания и проведенных методов лечения. Полученные результаты явились основанием для разработки рекомендаций по оптимизации диагностики и лечения больных саркомами матки.
^Ключевые слова: саркома матки, выживаемость.
1KHODJIEVA M.M., 1UMARZODA S.G., ^USEINZODA Z.H., 2SANGINOV DR.
SURVIVAL OF PATHIENTS WITH UTERINE SARCOMAS IN REPUBLIC OF TAJIKISTAN
*State Establishment «Republican Oncological Scientific Center» of the Ministry of Health and Social Protection of the Population of the Republic of Tajikistan 2Avicenna Tajik State Medical University
On base study of results of treatment and dynamic observations 54 patients with uterine sarcomas, which were registration on Republican oncologic scientific centre from 2000 to 2016 years, demonstrated common cumulative survival and survival on depending of stage diseases and treatment.
Key words: uterine sarcomas, survival.
Актуальность. Саркомы матки (СМ) относятся к группе редких форм злокачественных новообразований матки, составляя 4-9%, и выявляются с частотой 1-2 случая на 100 000 женского населения. Наиболее часто саркомы матки представлены лейомиосаркомами, эндометриальными стромальными саркомами и карциносаркомами [1].
Многообразие морфологических форм злокачественных мезенхимальных опухолей матки затрудняет их изучение, дифференциальную диагностику, лечение и прогноз. Саркомы матки отличаются чрезвычайно злокачественным течением и плохим прогнозом, пятилетняя выживаемость больных составляет в среднем всего 30-
Ходжиева М.М. - зав. отделением онкогинекологии ГУ РОНЦ МЗиСЗН РТ; 734026, Душанбе, ул. И. Сомони 59а; тел.: +(992)918752100
60%. До 90% летальных исходов по отношению к общему числу умерших приходится на первые 2 года [2]. Даже в пределах одного гистотипа, например эндометриальной стромальной саркомы, выживаемость больных варьирует от 0 до 100% в зависимости от степени клеточной анаплазии [5].
В лечении сарком матки используются хирургический, комбинированный и комплексный методы. Неэффективность лечения злокачественных неэпителиальных опухолей матки во многом обусловлена серьезными пробелами в наших знаниях о структуре этих опухолей и их гистоморфогенеза. В последние годы усилия онкологов и морфологов направлены на выявление дополнительных прогностических признаков, которые позволят выяснить причины различного поведения опухолей при одинаковой клинической стадии и степени дифференцировки. Современные иммуногистохимические маркеры,
отражающие разные стороны и уровни метаболических свойств опухолевых клеток, позволяют определить прогноз течения заболевания, а также предсказать их чувствительность к химио-, гормо-но- и радиотерапии [4, 6, 7]. Достижение высоких показателей выживаемости больных саркомами матки возможно благодаря не только адекватному лечению, но и своевременной уточняющей диагностике [3, 8].
Если вопрос об оперативном пособии считается решенным, то вопрос о тактике лечения больных в послеоперационном периоде остается дискутабельным. Противоречие вызывает обоснованность и эффективность использования лучевой терапии и химиотерапии [9]. Тем не менее, неудовлетворительные результаты лечения свидетельствуют о неадекватном применении у больных саркомами не только хирургического лечения, но и оптимального сочетания различных системных воздействий: химиотерапии и/или лучевой терапии, что послужили основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования. Оценить общую кумулятивную выживаемость и выживаемость больных саркомами матки в зависимости от методов лечения.
Материал и методы исследования. Материалом для исследования явились ретроспективные данные 54 больных с саркомами матки, находившихся на обследовании и лечении в ГУ РОНЦ МЗ и СЗН РТ с 2000 по 2016 годы. Средний возраст больных составил 48,7 лет. Самой молодой пациентке было 26 лет, пожилой - 78 лет. Среди больных многорожавших женщин (в анамнезе 4 и более родов) оказалось 55,6%, малорожавших - 44,4%.
Комплексное обследование больных включало: общеклинические методы, позволяющие оценить общее состояние; специальные методы исследования, позволяющие уточнить топику опухоли, её морфологическую структуру; методы, позволяющие уточнить степень распространения опухолевого процесса (УЗИ, МРТ, КТ).
Оценка общего состояния больных (performance status) производилась по шкале Карновского и EGOG (ВОЗ). Непосредственная эффективность лечения оценивалась по клиническим данным (шкала REGIST для оценки эффективности терапии солидных опухолей по четырем категориям, рекомендованной EORTC&NCL, 2000г.) и степени терапевтического патоморфоза. Выживаемость рассчитывалась по Каплан-Майеру.
В исследуемой группе больных с I стадией заболевания было 38,9%, II стадией - 22,3%, III стадией - 31,4% больных и IV стадией - 7,4%. По морфологической структуре у большинства пациенток установлена лейомиосаркома - 68,5%, что соответствует данным литературы. Фибросар-кома матки установлена у 9,2%, эндометриальная
стромальная саркома - у 7,4% женщин, карцино-саркомы и рабдомиосаркомы матки имели место по 3,75% случая.
Результаты и их обсуждение. Анализ результатов лечения больных показал, что только хирургическое лечение проведено 21 (38,9±6,6%) больной, комбинированное - 18 (33,3±6,4%), комплексное - 6 (11,1±4,3%) и паллиативное лечение
- 5 (9,3±3,9%) пациенткам. Комбинированное лечение, состоящее из операции и лучевой терапии (ЛТ), проведено 11 (20,4%) больным, а операция с последующей полихимиотерапией (ПХТ) - в 7 (12,9%) случаях. Комплексное лечение включало проведение неоадъювантной полихимиотерапии с последующим оперативным вмешательством и послеоперационной лучевой терапией. В плане комбинированного и комплексного лечения оперативное вмешательство на первом этапе проведено 18 (33,3%) больным. Хирургическое лечение в целом выполнено 49 (90,7%) пациенткам. Характер и объем операции был различным. Основным, стандартным объемом оперативного вмешательства у больных СМ была экстирпация матки с придатками, которая выполнена 34 (63,3%) пациенткам. Неоадъювантная ПХТ с препаратами платины проведена 4 (7,4%) больным. Адъювантные курсы ПХТ проведены 14 (25,9%) больным платиносодержащими препаратами. Паллиативные курсы ПХТ получили 5 (9,3%±3,9) пациенток. Дистанционная ЛТ проведена на аппарате «TERAGAM» 17 (31,5%±6,3) больным. Разовая очаговая доза составила 2 Гр. Суммарная доза от лучевой терапии составила 34,4±1,9 Гр.
Показатели выживаемости больных зависят от эффективности использованных методов терапии, условий их проведения, а также от различных клинико-морфологических факторов. Следует отметить, что в связи с неполноценным обследованием и ошибочным диагнозом 19 (35,2%) больных были подвергнуты нерадикальным по характеру и объему оперативным вмешательствам в учреждениях общего профиля, что ухудшало прогноз заболевания. 25 (44,3%) пациенток длительное время лечились гормональными препаратами с ошибочными диагнозами.
Возраст является одним из важных прогностических факторов, и среди больных СМ преобладали женщины пре- и постменопаузального возрастов - 29 (53,3%). Несмотря на то, что 1-11 стадии заболевания были установлены у большинства
- 36 (66,7%) - больных, однако у 43 (80%) имели место такие неблагоприятные прогностические факторы, как размер первичной опухоли более 10 см, при котором глубина инвазии последней в мышечный слой матки составила в среднем 8,5 см (табл. 1). У 20 (36,7%) больных в связи с распространенным опухолевым процессом были выполнены нерадикальные операции.
Таблица 1
Факторы прогноза у больных с саркомами матки, абс. (%)
Факторы прогноза Количество больных
абс. %
Возраст
Репродуктивный Пери- и постменопауза 25 29 46,6±9,1 53,3±9,1
Размер опухоли
<10 см >10 см 11 43 20±7,3 80,0±7,3***
Стадия заболевания, %
I II III IV 50,0±9,1 16,7±6,8** 26,7±8,1 6,7±4,5***
Характер операции, %
Радикальная Нерадикальная 34 20 63,3±8,8 36,7±8,8*
Глубина инвазии в миометрий 8,5±1,5
Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 - значимость различия показателей между факторами (в стадиях заболевания частота значима по отношению I стадии заболевания)
Продолженный рост опухоли после лечения установлен у 30 (55,6±6,8%) пациенток. Кроме того, 22 (40,7%) больных получали лечение с нарушением ритма, что отразилось на показателях их выживаемости.
Общая 5-летняя выживаемость больных СМ репродуктивного возраста составила 30,4%, у больных менопаузального возраста - 29,8%. 1-годичная выживаемость больных СМ по всем стадиям составила 73,1%, 2-летняя - 41,3%, 3-летняя - 29,8%, 5-летняя - 15,0%.
Изучение выживаемости больных СМ в зависимости от морфологической структуры опухоли показало, что карциносаркома матки является наиболее агрессивной опухолью, 2 (6,6%) больных умерли в первые 2 года наблюдения.
Одна больная с III стадией заболевания и вторая с I стадией заболевания через 1,5 года после хирургического лечения имели признаки прогрессии. В группе больных с фибросаркомой - 7 (12,9%): 1-годичная выживаемость составила 85,7%, одна больная умерла в тот же год с IV стадией заболевания. 2-летняя выживаемость составила 71,4%, 3-летняя - 42,8%, 5-летняя -14,3%. Лейомиосаркома матки обладала более благоприятным течением и прогнозом по сравнению с другими морфологическими формами.
Оценка выживаемости больных по стадиям заболевания показала, что 3-летняя выживаемость при I стадии составила 66,7%, при II стадии - 41,6%; III стадии - 5,8% и IV стадии - 0 (табл. 2).
Таблица 2
Выживаемость больных саркомами матки по стадиям
Стадия Общая выживаемость, лет
1 год 2 года 3 года 5 лет
I (n=21) 21 (100%) 17 (80,9) 14 (66,7%) 9 (42,8%)
II ( n=12) 10 (83,3%) 6 (50%) 5 (41,6%) 1 (8,3%)
III (n=17) 10 (58,8%) 4 (23,5%) 1 (5,8%) 0
IV (n=4) 1 (25%) 0 0 0
5-летняя выживаемость больных с I и II ста- Анализ общей кумулятивной выживаемости диями составила 42,8% и 8,3% соответственно, больных СМ по методу Каплана-Мейера показал, при III и IV стадии была равна 0. что 72% больных прожили 12 месяцев, через 18
месяцев живы 49%. Через 36 месяцев от момента установления диагноза умерло 32% больных. 25% больных живы 60 месяцев и 25% больных умерли в сроки до 60 месяцев (рис. 1).
ВЬМ иваемоаъ ° умерли + вылили
-4—f- j, ,
0 2) 40 60 SO 100
Вралл (месяцы)
Рис. 1. Выживаемость больных СМ по Каплан-Майеру
Анализ выживаемости больных по Каплан-Майеру в зависимости от методов лечения не выявил статистически достоверных различий (рис. 2). Среди больных, получивших только оперативное лечение (ОЛ), 72% были живы 6 месяцев, а через 36 месяцев - 31% пациенток, 31% больных умерло через 12 месяцев. В данной группе 31% больных прожили более 70 месяцев, которым была произведена операция в стандартном объеме. Основное количество больных - 62%, кому были произведены нерадикальные оперативные вмешательства, умерли в сроки до 8 месяцев.
Кумулятивное соотношение вьмжаемосги (Kaplan-Meier) о умерли +■ вьмипи
«71
Cais T1 — F-Test 13,1ffi08 12 = 5,847918 14) = 1.431154 p =0.2
i 1 FI22 4708 (p=fl,0E)
0- A- "L
_ 1
1
0 10 20 30 40 50 й) 70 80 90 100 _ ^ Вреглл (месяцы) ---ОЛ
Рис. 2. Выживаемость больных СМ в зависимости от методов лечения
В группе больных, получивших комбинированное лечение (КЛ), через 12 месяцев умерло 65%, а в сроки 36 месяцев умерло 45% больных. 67% пациенток живы 28 месяцев, 85 месяцев живы 32% больных. Хотя выживаемость больных в данной группе выше - 32% живы 85 месяцев, чем в группе больных, получивших только оперативное лечение - 31% живы 70 месяцев, однако разница статистически незначима.
Заключение. Проведенный анализ показал, что выживаемость больных саркомами матки в Республике Таджикистан гораздо ниже по сравнению с данными литературы, а также данными других стран. Выживаемость больных после радикальной операции выше, чем у больных после нерадикального вмешательства. Хотя выживаемость больных, получивших комбинированное лечение, гораздо выше (32% больных живы 85 месяцев), чем у больных, получивших только оперативное лечение (32% больных живы 70 месяцев), однако разница оказалась статистически незначимой (p>0,05). Причинами низкой выживаемости больных саркомами матки являются поздняя диагностика заболевания, высокий процент диагностических и тактических ошибок в учреждениях неонкологического профиля, указывающие на пробелы в знаниях медицинских работников общего профиля, вследствие чего выполняются нерадикальные операции, а также нарушения режима комбинированного лечения и его незавершенность.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
ЛИТЕРАТУРА
1. Грицай Н., Швачко С.А., Лазарева Н.И. и др. Саркомы шейки матки (обзор литературы) // Опухоли женской репродуктивной системы 2013.- № 1-2.- С. 67-71
2. Ульрих УА. Особенности лечения сарком матки // Практическая онкология.- 2013.- Т. 14, №2.- С. 127-134.
3. Мнацаканян Л.К. , Кузнецов В.В., Чекалова М.А., Захарова Т.И. Ультразвуковая диагностика сарком матки // Опухоли женской репродуктивной системы.- 2008.- №3.- С. 62-67
4. Феденко А.А., Конев А.А., Горбунова В.А. Лечение лей-омиосарком матки // Онкогинекология.- 2012.- № 4.- С. 47-52
5. Prueksaritanond N., Chantape W. Comparative Survival Outcomes of Uterine Papillary Serous Carcinoma, Clear Cell Carcinoma, Grade 3 Endometrioid Adenocarcinoma, and Carcinosarcoma of Endometrial Cancer in Rajavithi Hospital // J. Med. Assoc. Thai.- 2016.- Vol. 99, Suppl. 2.- S. 75-83.
6. Zhiqiang L, Bin S, Min F, Yufang L. Leiomyosarcoma of cervical stump following subtotal hysterectomy: a case report and review of literature // Eur. J. Gynaecol. Oncol.- 2016.- Vol. 37 (1).- P. 148-151.
7. Ray-Coquard I., Rizzo E., Blay J.Y. et al. Impact of chemotherapy in uterine sarcoma (UtS): review of 13 clinical trials from the EORTC Soft Tissue and Bone Sarcoma Group (STBSG) involving advanced/metastatic UtS compared to other soft tissue
sarcoma (STS) patients treated with first line chemotherapy // Gynecol.Oncol. - 2016. - Vol. 142 (1). - P. 95-101
9. Berton-Rigaud D., Devouassoux-Shisheboran M., Lederman J.A. et al. Gynecologic Cancer Inter Group (GCIG)
8. Gockley A.A., Rauh-Hain J.A., del Carmen M.G. Uterine consensus review for uterine and ovarian carcinosarcoma // leiomyosarcoma: a review article// Int. J. Gynecol. Cancer. - Int. J.Gynecol.Cancer. - 2014. - Vol. 24 (9), Supp. l3. - S.
'ХОЧДЕВА М.М., 'УМАРЗОДА C.F., 'ХУСЕЙНЗОДА З.Х,., 2САНГИНОВ Д.Р.
УМРБИНИИ БЕМОРОНИ ГИРИФТОРИ САРКОМА^ОИ БАЧАДОН ДАР ЧУМ^УРИИ ТОЧДКИСТОН
Академияи илм^ои тиббии ВТ ва ^ИА ЧТ
К'алимачои калидй: саркомадои бачадон, умрбинй.
Дар асоси та^лили натича^ои табобат ва назорати 54 нафар беморон бо саркомауои бачадон, ки дар кайди дис-пансерии Маркази цум^уриявии илмии саратоншиносй аз соли 2000 то 2016сол мебошанд, бщоди^ии умрбинии умумии ощо, инчунин умрбинй вобаста ба маршалам беморй ва усул^ои табобат гузаронида шудааст. Дар асоси натица^ои бадастомада тавсия^о оид ба мукаммалсозии ташхис ва табобати беморон бо саркомауои бачадон пешнщод шуда-аст.
2014. - Vol. 24 (9). - P. 1538-1542
55-60.
Г
л
V
J
