Выявление нарушений ритма и ишемических изменений миокарда с помощью суточного кардиомониторирования у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© Р.Л.Коношкова. К.В.Михеева. 1999 УД К 616.61 -008.64-036.12-085.38-06:616.12-07

Р.Л.Коношкова, К.В.Михеева

ВЫЯВЛЕНИЕ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ИШЕМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ МИОКАРДА С ПОМОЩЬЮ СУТОЧНОГО КАРДИОМОНИТОРИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕМОДИАЛИЗОМ

R.L. Konoshkova, К. V. Mikheeva

DETECTION OF THE DISTURBED RHYTHM AND ISCHEMIC ALTERATIONS IN THE MYOCARDIUM WITH THE HELP OF DIURNAL CARDIOMONITORING IN PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE TREATED BY CHRONIC HEMODIALYSIS

Научно-исследовательский институт нефрологии, кафедра пропедевтики внутренних болезней, Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Россия

РЕФЕРАТ

Обследованы 17 больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом. Выполнены 17 плановых кардиомониторирований в течение 24 ч, включая время, в течение которого проводился сеанс гемодиализа. Выявлены тахизави-симые нарушения ритма сердца (суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолии от спорадических до значимых). У 19% больных зарегистрированы ишемические изменения сегмента ST во время сеанса гемодиализа, во внедиализный период — у 37%. Метод холтеровского кардиомомиторировзния в ряде случаев позволяет выявить скрытые нарушения ритма и ишемические изменения у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих лечение гемодиализом. Ключевые слова: суточное кардиомониторирование, гемодиализ.

ABSTRACT

An examination of 17 patients with chronic renal failure treated by permanent hemodialysis was carried out. Seventeen planned cardiomonitorings during 24 hours were performed including the time of the hemodialysis session. Tachydependent disturbances of the heart rhythm were found (supraventricular and ventricular extrasystoles from sporadical to valuable). In 19% of the patients ischemic changes of ST segment were recorded during the hemodialysis session, in 37% they were registered at the periods without dialysis. The method of Holter cardiomonitoring allows in some cases the disturbances of the rhythm and ischemic alterations to be diagnozed in patients with the end-stage chronic renal failure treated by hemodialysis. Key words: diurnal cardiomonitoring, hemodialysis.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти больных на гемодиализе (ГД), их доля составляет около 48% в общей структуре летальности |2]. В подавляющем большинстве случаев в основе летальных сердечно-сосудистых осложнений лежит атеросклероз. При хронической почечной недостаточности (ХПН) присутствуют одновременно основные факторы риска, ассоциирующие с развитием атеросклероза: длительно текущая нефрогенная артериальная гипертензия, дислипопротеидемия, гиперинсу-

линемия, наложение артериовенозной фистулы и влияние процедуры ГД, нарушение свертывающей системы крови, а также частое использование р-блокаторов для коррекции артериальной гипертензии, гиперпаратиреоидизм |2, 3 ].

В отечественной литературе отсутствуют данные о частоте клинических проявлений сердечно-сосудистых осложнений — нарушений ритма сердца, ишемических изменений миокарда у больных с ХПН, получающих лечение ГД.

Цель нашего исследования — проанализировать частоту нарушений ритма и ишемические изменения у больных с хронической почечной

недостаточностью, находящихся на программном ГД, используя метод суточного кардиомониторирования.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Обследованы 17 человеку получающих лечение с помощью регулярного бикарбонатного ГД {9 мужчин и 8 женщин), средний возраст составил 49±2 года, индивидуальные колебания — от 33 до 65 лет. Преобладающей причиной ХПН был хронический гломерулонефрит — 10 человек, у остальных 7 пациентов —хронический пиелонефрит, ами-лоидоз, поликистоз почек. Продолжительность артериальной гипертензии в среднем составила 7,1 ±0,4 года.

Лечение больных проводили на аппаратах «Braun» и «Fresenius» (Германия). Длительность лечения составила в среднем 65±11 мес.

Всем больным выполнено холтеровское кардиом он итерирование на аппарате «Кардиотехника 4000» (Россия), который позволяет производить постоянную запись ЭКГ в течение 26 ч. Все обследования проводились в плановом порядке, т. е. ему не предшествовало ухудшение со стороны сердечно-сосудистой системы. Выполнены 17 кардиомони-торирований в течение 24 ч, включая время, в течение которого проводился сеанс гемодиализа.

Анализ полученных данных выполняли на ПЭВМ DX4-100 с помощью стандартных методов статистического анализа (Statistika for Windows v. 5.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты исследования показали, что в течение суток у большинства пациентов регистрировалась синусовая тахикардия, как в ночное время, так и в дневное (табл. 1). Только у двух пациентов отмечалось физиологическое урежение частоты сердечных сокращений ночью (см. табл. 1). При этом за критерий синусовой тахикардии принимали среднюю частоту сердечных сокращений (ЧСС) за сутки 90 уд/мин и более у каждого конкретного больного, а вариантом нормы в ночное время являлась средняя ЧСС, равная 50—70 уд/мин [1]. У подавляющего большинства пациентов и в дневные, и в ночные часы выявлялась налжелудочковая экстрасистол и я (табл. 2). Важно отметить, что у двух обследованных в дневное время выявлена очень частая суправен-трикулярная экстр асистолия (171 и 478 экстрасистол в 1 ч). Отсутствие наджелудочковых экстрасистол регистрировалось лишь у 2 больных и только ночью (см. табл. 2), При этом одиночные наджелудочковые экстрасистолы днем встречались в 3 раза чаще, чем в ночное время, а парные наджелудочковые экстрасистолы — одинаково часто днем и ночью (37 и 33%, соответственно, р>0,1). Групповые экстрасистолы несколько чаще регистрировались в ночное время (19%). чем днем (11%, р>0,1). Фибрилляция предсердий в дневное время не встречалась, а ночью зарегистрирована у 3 больных.

Желудочковые экстрасистолы существенно учащались в дневное время по сравнению с ночным. Во Внедиализный период полигонные желудочковые экстрасистолы встречались чаше, чем монотонные. Подобного рода соотношения были обнаружены и во время проведения сеанса гемодиализа.

Депрессия сегмента ST обнаружилась во время сеанса гемодиализа в i9%, а вне сеанса диализа в 37% случаев

Таблица 1

Средняя ЧСС у обследованных больных в дневное и ночное время суток

Время суток

Дневное

Ночное

ЧСС

<80 81-90 91-108

50-70 71—104

Число больных

1 4

12

2 15

Таблица 2 Среднее число н а дж ел уд очковых экстрасистол в час в дневное и ночное время суток

Число экстрасистол

Не регистрировались <10 11—50 51-100 >101

Число больных

Дневное время

Ночное время

2 11 2 1 1

(р<0,05). При этом следует иметь в виду, что продолжительность сеанса гемодиализа в среднем составила 4 ч, а внедиализное время достигало примерно 20 ч.

ОБСУЖДЕНИЕ

Регистрируемая синусовая тахикардия в течение суток у большинства больных, поданным литературы, обусловлена аккумуляцией катехоламинов ¡7]. Однако с учетом тахикардии, преимущественно в ночное время, возможно имеют место проявления сердечной недостаточности из-за увеличения притока крови к левому желудочку в горизонтальном положении. Тахи-зависимая экстрасистолия (наджелудочковые экстрасистолы отмечались в 3 раза чаше днем, чем в ночное время, а число желудочковых экстрасистол увеличивалось в дневное время) характерна для больных с каким-либо «органическим» заболеванием сердечно-сосудистой системы [5] и требует медикаментозного лечения. По данным В. Ьошп, с увеличением класса желудочковой экстрасистолии, в ТОМ числе и политопной (3-й класс), возрастает риск возникновения желудочковой тахикардии и внезапной смерти [5].

Нарушения ритма у больных с терминальной стадией ХПН, получающих лечение ГД, встречаются достаточно часто, но влияние сеанса гемодиализа на аритмии, в целом, прослеживается не очень четко. Тем не менее, у отдельных больных имеет место увеличение числа прежде всего наджелудочковых экстрасистол.

Следует отметить, что метод суточного кар-диомониторирования позволяет более четко выявлять те или иные нарушения ритма, возникающие в разное время суток у больных с ХПН, получающих лечение ГД. В этом смысле суточное кардиомониторирование имеет существенные преимущества перед обычным электрокардиографическим (ЭКГ) исследованием. В частности, проанализировав данные ЭКГ у 80 больных с ХПН, получавших лечение ГД за длительный период времени, мы смогли лишь у 7 пациентов обнаружить минимальные нарушения ритма в виде единичных наджелудочковых и желудочковых экстрасистол.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что метод холтеровского кар-диомониторирования в ряде случаев позволяет выявить скрытые нарушения ритма и ишемиче-ские изменения у больных с ХПН, получающих лечение ГД, в том числе и возникающие во время сеанса диализа.

2. В связи с тем, что другие методы верификации ишемической болезни сердца у данной

категории больных недоступны (выполнение велоэргометрической пробы затруднено в связи с наличием артериальной гипертензии, суставного и мышечного синдромов), а другие нежелательны (стресс эхокардиографическое исследование) — суточное кардиомониторирование может являться методом выбора.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Кушаковский М.С. Аритмии сердца: Руководство для врачей.—СПб.: Гиппократ, 1992.—С. 141—148.

2. Смирнов А.В. Частота клинических проявлений атеросклероза у больных на гемодиализе // Нефрология. Сб. материалов рабочего совещания нефрологов Северо-Запада России, 16 мая 1996,—1996.—С. 45—47.

3. Смирнов А.В., Козлов В.В. Клинические проявления атеросклероза у больных на гемодиализе // Нефрология.— 1998.—'Т. 2, № 2.—С. 68-77.

4. Чирейкин Л.В., Шубик Ю.В., Кофаль Л.А., Бершад-ский Б.Г. Желудочковая экстрасистолия : клиническая значимость, диагностика, лечение // Метод, реком,—СПб., 1993.

5. Шубик Ю.В. Лечение желудочковой экстрасистолии // Новости фармакотерапии.—1997.—Т. 2.—С. 14—18.

6. Cice G., Di Benedetto A., Sarubbi В., Tedesco MA. Silent ischemia in patients on dialysis treatment // Cardiology.— 1994.—Vol. 39, № 9.—P. 629-632.

7. Lilik A.J., van Kuijk W.H., Spek J. Effects of hypervolemia on interdialytic hemodynamics and blood pressure control in hemodialysis patients //Amer. J. Kidney Dis.—1997.—Vol. 30, № 4,—P. 466—474.

8. Shapira O.M., Bar-Khayim Y. EKG changes and cardiac arrhythmias in chronic renal failure patients on hemodialysis // J. Electrocardiol.—1992,—Vol. 25, № 4,—P. 9—273.

Поступила в редакцию 17.12.98 г.