CC BY
30
ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ ТРЕВОЖНОСТИ И РИСК РАЗВИТИЯ В ТЕЧЕНИЕ 16 ЛЕТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ В РОССИИ/СИБИРИ (ПРОГРАММА ВОЗ "МОМСА-ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ")
Гафаров В. В.1,2, Громова Е. А.1,2, Панов Д. О.1,2, Гагулин И. В.1,2, Гафарова А. В.1,2
Цель. Определить влияние высокого уровня личностной тревожности (ВУТ) на различия в риске развития (HR) инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта у мужчин и женщин в открытой популяции 25-64 лет в России/Сибири. Материал и методы. В рамках III скрининга программы ВОЗ "MONICA-psychosocial" обследована случайная репрезентативная выборка населения 25-64 лет г Новосибирска в 1994г (мужчины n=657, женщины n=870). Программа включала: регистрацию социально-демографических данных, определение личностной тревожности (ЛТ). За 16-летний период новые случаи ИМ и инсульта составили у женщин 15 и 35 случаев; у мужчин 30 и 22 случаев, соответственно. Статистический анализ проводился с помощью пакета программ SPSS версия 11,5. Использовали критерий х2, для оценки риска развития (HR) — Кокс-пропорциональную регрессионную модель (Cox-regression). Достоверность во всех видах анализа была принята при уровне значимости p<0,05. Результаты. В открытой популяции 25-64 лет ВУТ определялся у 59,9% женщин и 50,9% мужчин. В однофакторной модели Кокса через 16 лет HR ИМ у лиц с ВУТ был выше среди женщин, чем среди мужчин (HR=4,19 и HR=3,7, соответственно), а инсульта наоборот был выше у мужчин, чем у женщин (HR=4,43 и HR=3,5, соответственно). В многофакторной модели Кокса у лиц 55-64 лет сохранилось влияние ВУТ на HR ИМ, который был выше у женщин, чем у мужчин (HR=5,95, HR=3,56, соответственно). Наибольший HR инсульта, при наличии ВУТ, был у разведённых (HR=5,017) и овдовевших мужчин (HR=3,848), в возрасте 55-64 лет (HR=5,8). Среди женщин подобных закономерностей не выявлено. Заключение. Распространенность ВУТ среди населения составляет более 50% и выше у женщин, чем у мужчин. Риск развития ИМ за 16-летний период был выше у женщин, а инсульта у мужчин.
Российский кардиологический журнал 2017, 1 (141): 106-113
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2017-1-106-113
Ключевые слова: риск, различия, высокий уровень тревожности, население, инфаркт миокарда, инсульт.
Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины, Новосибирск; Межведомственная лаборатория эпидемиологии, Новосибирск, Россия.
Гафаров В. В.* — д.м.н., профессор, зав. лабораторией психологических и социологических проблем терапевтических заболеваний, зав. межведомственной лабораторией эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний, Громова Е.А. — д.м.н., в.н.с. лаборатории психологических и социологических проблем терапевтических заболеваний, межведомственной лаборатории эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний, Панов Д. О. — к.м.н., с.н.с. лаборатории психологических и социологических проблем терапевтических заболеваний; межведомственной лаборатории эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний, Гагулин И. В. — с.н.с. лаборатории психологических и социологических проблем терапевтических заболеваний, межведомственной лаборатории эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний, Гафарова A. В. — к.м.н., с.н.с. лаборатории психологических и социологических проблем терапевтических заболеваний, межведомственной лаборатории эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): valery.gafarov@gmail.com
ВУТ — высокий уровень тревожности, ДИ — доверительный интервал, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, ЛТ — личностная тревожность, НУТ — низкий уровень тревожности, ПСФ — психосоциальные факторы, HR — риск развития, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, СУТ — средний уровень тревожности, ФР — факторы риска, РВЗ — руководители высшего звена (представители законодательной, исполнительной власти все уровней субъектов РФ, владельцы и директора предприятий, фирм и других соответствующих им учреждений), РСЗ — руководители среднего звена (руководители департаментов, отделов, цехов и других соответствующих им подразделений), Рук. — руководители (руководители групп, секторов и других соответствующих им подразделений), ИТР — инженерно-технические работники, РТФТ — рабочие тяжелого физического труда, РСФТ — рабочие среднего физического труда, РЛФТ — рабочие легкого физического труда.
Рукопись получена 28.12.2015 Рецензия получена 12.01.2016 Принята к публикации 19.01.2016
HIGH PREVALENCE OF ANXIETY AND 15-YEAR CARDIOVASCULAR RISK IN RUSSIA/SIBERIA INHABITANTS (WHO FRAMEWORK "MONICA-PSYCHOSOCIAL")
Gafarov V. V.1,2, Gromova E. A.1,2, Panov D. O.1,2, Gagulin I.V.1,2, Gafarova A. V.1,2
Aim. To assess the Influence of high level of personal anxiety (PA) on the differences In hazard ratios of myocardial Infarction development and stroke In men and women In open population of Russia/Siberia.
Material and methods. Under the 3rd screening of WHO program "MONICA-psychosocial" we Investigated random representative selection of Inhabitants of Novosibirsk city, age 25-64 year old, In the year 1994 (males n=657, females n=870). The program Included registration of social and demographic data, personal anxiety assessment. During 16 years of follow-up novel cases number of myocardial Infarction (MI) and strokes reached 15 cases In women 15 and 35; In men 30 and 22, respectively. Statistics was done with SPSS. Criteria X was applied for hazard ratio (HR) calculation — Cox-regression. Significance of all analysis types was set with threshold at p<0,05.
Results. In the open population of 25-64 y.o. PA was assessed In 59,9% of women and 50,9% of men. In monofactory Cox model In 16 years the HR of MI among persons with high PA was higher In women than In men (HR =4,19 and HR =3,7, resp.), and for stroke, reverse, In men higher than In women (HR =4,43 and HR =3,5, resp.). In multifactor Cox
model, In persons 55-64 y.o. the Influence of high PA on MI risk remained, which was higher In women than In men (HR =5,95, HR = 3,56, resp.). The highest HR for stroke, In high PA, was In divorced (HR =5,017) and widowed men (HR =3,848), at the age 55-64 y.o. (HR =5,8). Among women, there were no such correlations. Conclusion. The prevalence of high PA among Inhabitants was 50% higher In women, than In men. Risk of MI development during 16-year timeline was higher In women, and of stroke — In men.
Russ J Cardiol 2017, 1 (141): 106-113
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2017-1-106-113
Key words: risk, difference, high anxiety level, Inhabitants, myocardial Infarction, stroke.
Scientific-Research Institute of Therapy and Prevention Medicine, Novosibirsk; interdepartmental laboratory of epidemiology, Novosibirsk, Russia.
В современной медицине сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из актуальных проблем, поскольку 42% женщин и 38% мужчин в возрасте до 75 лет умирает от них в Европе [1]. Не менее остро проблема звучит и в Российской Федерации (РФ). Вклад ССЗ в общую смертность от всех причин в РФ больше половины. Данные официальной статистики неутешительны и показывают, что две пятых людей в России умирают в самом расцвете сил от 25 до 64 лет [2]. Хотя разрыв в смертности между мужчинами и женщинами составляет 12,5 лет, женщины живут дольше, чем мужчины, однако женщин от ССЗ умирает больше, чем мужчин (в 2007 году коэффициент смертности у мужчин был 812, у женщин - 853) [1, 2].
В чем причина такой неоднородности в структуре смертности от ССЗ? Некоторые авторы увеличение смертности от ССЗ объясняют недостаточной доступностью ресурсов здравоохранения, социальным градиентом, хроническим стрессом, низким уровнем социальной поддержки, иными словами - психосоциальными факторами. Одним из наиболее распространённых психосоциальных факторов является тревожное расстройство. В Российской популяции распространенность тревожных расстройств, по данным разных авторов, колеблется от 3 до 30% [2].
Программа ВОЗ "MONICA" (Мониторирование тенденций заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и определяющих их факторов) была запущена ВОЗ в 1982г в 28 странах. Тридцать восемь центров приняли участие в этой программе. Два центра в России (Москва, Новосибирск) [3-6]. Программа ВОЗ "MONICA-psychosocial" выполнялась только в 10 центрах из 38. В России эту программу выполнял только центр в Новосибирске. Персонал, выполняющий программу, был сертифицирован в соответствии с протоколом программы ВОЗ "MONICA". Программа была рассчитана на 10 лет (1984-1994гг). В течение этого времени было проведено 3 скрининга по изучению распространенности и динамики факторов риска ССЗ в популяциях, а также заболеваемости и смертности от инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта населения. В большинстве стран в 1994г программа прекратила свое существование, в том числе и в Москве. Сотрудничающие центры могли либо заканчивать ее выполнение, либо продолжать выполнять. В Новосибирске программа ВОЗ "MONICA-psychosocial" продолжалась и выполняется в настоящее время. В нее входит мониторинг заболеваемости и смертности населения от ССЗ, проведение скринингов населения 1999-2000гг, 2003-2006гг, 2013-н. вр., а также наблюдение за когортой, обследованной на скринингах для определения конечных точек по ССЗ для изучения риска возникновения ССЗ в зависимости от психосоциальных факторов. Дан-
ное исследование уникально тем, что работ по длительному наблюдению за когортой по риску возникновения ССЗ в зависимости от психосоциальных факторов по программе ВОЗ "MONICA-psychosocial" нет ни в России, ни за рубежом.
Целью нашего исследования было определить влияние высокого уровня личностной тревожности (ВУТ) на различия в риске развития (hazard ratio, HR) ИМ и инсульта среди мужчин и женщин в открытой популяции 25-64 лет в России/Сибири в течение 16 лет.
Материал и методы
В рамках III скрининга программы ВОЗ "MONICA-psychosocial" в 1994 году была обследована в открытой популяции случайная репрезентативная выборка населения 25-64 лет в Октябрьском районе города Новосибирска (мужчины — n=657, средний возраст — 44,3±0,4 года, ответ — 82,1%; женщин n=870, средний возраст — 45,4±0,4 года, ответ — 72,5%). Выборка была сформирована согласно требованиям протокола ВОЗ "MONICA-psychosocial" [3-6]. Программа скринирующего обследования включала следующие разделы: 1) регистрацию социально-демографических данных проводили согласно стандартному эпидемиологическому протоколу программы ВОЗ "MONICA-psychosocial" [3, 4]: идентификационный номер, место жительства, ФИО, дата рождения, дата регистрации, пол. Распределение по возрастным группам представлено в табл. 1. Учитывалось семейное положение (табл. 2), уровень
Таблица 1
Распределение по возрастным группам населения 25-64 лет (III скрининг, 1994г)
Пол Возрастные группы 25-34 лет 35-44 лет 45-54 лет 55-64 лет Всего
n % n % n % n %
Мужчины 169 50,8 136 45,9 177 47,7 175 50,6 657
Женщины 164 49,2 160 54,1 194 52,3 171 49,4 689
Всего 333 100 296 100 371 100 346 100 1346
Примечание: х2=2,087, df=3, p=0,555.
Таблица 2 Распределение по семейному положению населения 25-64 лет (III скрининг, 1994г)
Пол Семейное положение Никогда не был Женат/ женат/замужем замужем Разведён(а) Вдовец/ вдова Всего
n % n % n % n %
Мужчины 45 51,1 559 51,7 40 35,7 13 20 657
Женщины 43 48,9 522 48 1,3 72 64,3 52 80 689
88 100 1081 100 112 100 65 100 1346
Примечание: х2=33,113, df= 3 p=0,0001.
Пол Высшее Незаконченное высшее/ Среднее Незаконченное среднее/ Всего
среднее специальное начальное
|n % n % n % n %
Мужчины 186 49,2 178 44,3 150 49,2 143 55,6 657
Женщины 192 50,8 224 55,7 155 50,8 114 44,4 685
378 100 402 100 305 100 257 100 1342
Примечание: х2=8,133, df=3, p=0,043.
Таблица 4
Распределение по профессиональному уровню населения 25-64 лет (III скрининг, 1994г)
Профессиональный уровень
Пол РВЗ РСЗ Рук. ИТР РТФТ РСФТ РЛФТ Учащиеся Пенсионеры Всего
! % n % n % n % n % n % n % n % n % Муж. 28 84,8 55 55,6 65 50,8 84 42 144 88,9 167 63,3 21 17,1 9 81,8 84 34,7 657
Жен. 5 15,2 44 44,4 63 49,2 116 58 18 11,1 97 36,7 102 82,9 2 18,2 158 65,3 605
33 100 99 100 128 100 200 100 162 100 264 100 123 100 11 100 242 100 1262 Примечание: x2=238,16, df=8, p=0,001.
Сокращения: РВЗ — руководители высшего звена, РСЗ — руководители среднего звена, Рук. — руководители, ИТР — инженерно-технические работники, РТФТ — рабочие тяжелого физического труда, РСФТ — рабочие среднего физического труда, РЛФТ — рабочие легкого физического труда.
Таблица 3
Распределение по образованию населения 25-64 лет (III скрининг, 1994г)
Уровень образования
образования (табл. 3), профессиональный уровень (табл. 4).
Проводилось тестирование по психосоциальным методикам: личностная тревожность (ЛТ) [7]. Испытуемым было предложено самостоятельно ответить на вопросы шкалы согласно инструкциям, помещенным в опроснике. За анализируемый уровень фактора риска принимали значение его в исходном исследовании и не учитывали вклад временной динамики. Методики были строго стандартизированы и соответствовали требованиям протокола программы ВОЗ "MONICA-psychosocial" [5-8]. Обработка материала по программе ВОЗ "MONICA-psychosocial выполнена в Центре сбора информации "MONICA" Хельсинки (Финляндия). Контроль качества проводился в центрах контроля качества "MONICA": Данди (Шотландия), Прага (Чехия), Будапешт (Венгрия). Представленные результаты признаны удовлетворительными [3-6]. Из исследования были исключены все женщины и мужчины с выявленной сердечнососудистой патологией (ишемическая болезнь сердца, сосудистые заболевания головного мозга, артериальная гипертензия, ИМ, сахарный диабет), произошедшей до или в период проведения скрининга. В анализ были включены 384 женщин и 190 мужчин, в исходном возрасте 25-64 лет. Срок проспективного наблюдения за участниками составил: 16 лет. В исследовании выделены следующие "конечные точки": впервые возникшие случаи ИМ, инсульта. Регистрация всех случаев ИМ проводилась на основе программы
ВОЗ "Регистр острого ИМ"; впервые возникшие случаи инсульта регистрировались за период наблюдения. Источники, используемые для идентификации случаев инсульта: ежегодное обследование лиц попу-ляционной когорты, истории болезни, стационарные отчёты о выписке, районные поликлиники, свидетельства о смерти, собеседование с родственниками, патологоанатомические и судебно-медицинские отчёты. За период наблюдения в когорте было выявлено: впервые возникший ИМ — 15 случаев у женщин и 30 случаев у мужчин; впервые возникший инсульт — 35 случаев у женщин и 22 случая у мужчин. Статистический анализ проводился с помощью пакета программ SPSS версия 11,5 [8]. Для проверки статистической значимости различий между группами использовали: критерий "хи-квадрат" % Пирсона [8]. Для оценки риска развития (HR) и его 95% ДИ (доверительного интервала) (min-max), с учётом различного времени контроля, использовалась одно-факторная и многофакторная регрессионная модель пропорциональных рисков Кокса (Cox-regression) [9]. Достоверность во всех видах анализа была принята при пороге значимости p<0,05.
Результаты
В открытой популяции 25-64 лет высокий уровень тревожности (ВУТ) составил у женщин 59,9%, у мужчин 50,9% (х2=15,937 и=2 P=0,0001) (табл. 5).
Структура семейного положения у населения с ВУТ была следующая: среди женщин и мужчин
Таблица 5
Личностная тревожность у населения 25-64 лет (III скрининг)
псф 25-34 Ж М 35-44 Ж M 45-54 Ж M 55-64 Ж M 25-64 Ж М
N % N 11% N % N 11% N % N 11% N % N 11% N % N 11%
НУТ 0 0 12 6,8 1 0,6 4 2,2 1 0,5 0 0 2 1,2 0 0 4 0,6 16 2,5
СУТ 56 35,4 96 54,9 48 30,2 86 48,6 85 46,2 57 42 76 45 67 39,6 265 39,6 306 46,6
ВУТ 102 64,6 67 38,3 110 69,2 87 49,2 98 53,3 79 58 91 53,8 102 60,4 401 59,9 335 50,9
Всего 158 100 175 100 159 100 177 100 184 100 136 100 169 100 169 100 670 100 657 100
Х2=28,9 и=2 P=0,001 Х2=Н3 и=2 P=0,001 х2=1,3 и=2 P=0,499 х2=3,1 и=2 P=0,203 Х2=15,9 и=2 P=0,0001
Сокращения: НУТ — низкий уровень личностной тревожности (ЛТ), СУТ — средний ЛТ, ВУТ — высокий ЛТ.
Таблица 6
Личностная тревожность и семейное положение у населения 25-64 лет (III скрининг)
Пол Тревожность
ВУТ СУТ НУТ Всего
n % n % n % n %
Мужчины никогда не был женат 13 5,1 31 8 1 7,1 45 6,8
женат 214 83,3 332 86 13 92,9 559 85,1
разведён 20 7,8 20 5,2 0 0 40 6,1
вдовец 10 3,9 3 0,8 0 0 13 2
всего Х2=12,658 df=6 Р=0,049 никогда не была замужем 257 100 386 100 14 100 657 100
Женщины 27 6,7 14 5,3 1 25 42 6,3
замужем 309 77,1 194 73,2 3 75 506 75,5
разведена 43 10,7 28 10,6 0 0 71 10,6
вдова 22 5,5 29 10,9 0 0 51 7,6
всего 401 100 265 100 4 100 670 100
Х2=10,080 df=6 P=0,121
Сокращения: НУТ — низкий уровень личностной тревожности (ЛТ), СУТ — средний ЛТ, ВУТ — высокий ЛТ.
Таблица 7
Личностная тревожность и уровень образования у населения 25-64 лет (III скрининг)
Пол Образование Тревожность Всего
ВУТ СУТ НУТ
Мужчины высшее 64 24,9 118 30,6 4 28,6 186
незаконченное высшее/среднее специальное 69 26,8 104 26,9 5 35,7 178
среднее 63 24,5 83 21,5 4 28,6 150
незаконченное среднее/начальное 61 23,7 81 21 1 7,1 143
всего Х2=4,904 df=6 P=0,556 Женщины высшее 257 100 386 100 14 100 657
120 30 66 25,1 0 0 186
незаконченное высшее/среднее специальное 129 32,2 89 33,8 1 25 219
среднее 89 22,2 64 24,3 0 0 153
незаконченное среднее/начальное 62 15,5 44 16,7 3 75 109
всего 401 100 265 100 4 100 670
Х2=12,532 df=6 P=0,95
Сокращения: НУТ — низкий уровень личностной тревожности (ЛТ), СУТ — средний ЛТ, ВУТ — высокий ЛТ.
в категории "никогда не был(а) замужем/женат" 6,7% и 5,1%, "замужем/женат" 77,1% и 83,3%, "разведен(а)" 10,7% и 7,8%, вдова/вдовец 5,5% и 3 9%, соответственно, (х2=10,080 и=6 Р=0,121; /=12,658 и=6 Р=0,049) (табл. 6).
Структура уровня образования среди населения с ВУТ была следующая: среди женщин и мужчин с высшим образованием 30% и 24,9%, незаконченным высшим — средне-специальным 32,2% и 26,8%, со средним 22,2% и 24,5%, незаконченным средним —
Таблица 8
Личностная тревожность и профессиональный уровень у населения 25-64 лет (III скрининг)
Пол Профессиональная принадлежность ВУТ СУТ НУТ Всего
n % n % n % n %
Мужчины РВЗ 10 3,9 16 4,1 2 14,3 28 4,3
РСЗ 23 8,9 31 8 1 7,1 55 8,4
руководители 24 9,3 38 9,8 3 21,4 65 9,9
ИТР 30 11,7 54 14 0 0 84 12,8
РТФТ 55 21,4 86 22,3 3 21,4 144 21,9
РСФТ 64 24,9 99 25,6 4 28,6 167 25,4
РЛФТ 11 4,3 9 2,3 1 7,1 21 3,2
учащиеся 3 1,2 6 1,6 0 0 9 1,4
пенсионеры 37 14,4 47 12,2 0 0 84 12,8
всего Х2=13,481 df=16 Р=0,637 РВЗ 257 100 386 100 14 100 657 100
Женщины 4 1 1 0,4 0 0 5 0,8
РСЗ 28 7,3 15 5,9 0 0 43 6,7
руководители 38 9,8 23 9 0 0 61 9,4
ИТР 67 17,4 43 16,8 0 0 110 17
РТФТ 9 2,3 9 3,5 0 0 18 2,8
РСФТ 58 15 37 14,5 1 25 96 14,9
РЛФТ 59 15,3 39 15,2 1 25 99 15,3
учащиеся 2 0,5 0 0 0 0 2 0,3
пенсионеры 83 21,5 70 27,3 2 50 155 24
прочие категории 38 9,8 19 7,4 0 0 57 8,8
всего 386 100 256 100 4 100 646 100
Х2=10,287 df=16 P=0,922
Сокращения: НУТ — низкий уровень личностной тревожности (ЛТ), СУТ — средний ЛТ, ВУТ — высокий ЛТ, РВЗ — руководители высшего звена, РСЗ — руководители среднего звена, Рук. — руководители, ИТР — инженерно-технические работники, РТФТ — рабочие тяжелого физического труда, РСФТ — рабочие среднего физического труда, РЛФТ — рабочие легкого физического труда.
Таблица 9
Однофакторная модель риска развития ССЗ у населения 25-64 лет с ВУТ за 16 лет
Пол Мужской Женский
ССЗ Р HR 95% ДИ для HR Р HR 95% ДИ для HR
Нижняя Верхняя Нижняя Верхняя
16 лет Инфаркт миокарда 0,0001 3,721 2,109 6,566 0,05 4,193 1,946 18,583
Инсульт 0,0001 4,434 2,831 6,943 0,046 3,501 1,020 12,015
начальным 15,5% и 23,7%, соответственно, (%2=12,532, й=6 р=0,95; х2=4,904, й=3, р>0,01) (табл. 7).
Профессиональные уровни среди населения с ВУТ были следующими: среди женщин и мужчин руководители высшего звена — 1% и 3,9%; руководители среднего звена 7,3% и 8,9%; руководители низшего звена 9,8% и 9,3%; инженерно-технические работники (ИТР) 17,4% и 11,7%; рабочие тяжелого физического труда 2,3% и 21,4%; рабочие умеренного физического труда 15% и 24,9%; рабочие легкого физического труда 15,3% и 4,3% учащиеся (0,5%
и 1,2%); пенсионеры (21,5% и 14,4%); другие катего-
2
рии — (9,8% и 0%), соответственно, (% =10,287 ^=16, р=0,992; х2=13,481, ¿Т=16, р=0,637) (табл. 8).
В однофакторной модели регрессионного анализа Кокса через 16 лет от начала исследования риск развития ИМ у женщин был выше HR =4,19 (95% ДИ 1,94618,58, р<0,05), чем у мужчин HR =3,7 (95% ДИ 2,1-6,5; р<0,0001), при наличии ВУТ. Риск развития инсульта наоборот был выше среди мужчин HR =4,43 (95% ДИ 2,8-6,9; р<0,0001), чем у женщин HR =3,5 раз (95% ДИ 1,02-12; р<0,05) при наличии ВУТ (табл. 9).
В многофакторной регрессионной модели Кокса влияние ВУТ: на HR ИМ, с учётом коррекции на социальные характеристики и возраст, в популяции 25-64 лет было выше у женщин HR =5,16 (95% ДИ 1,5-12,6, р<0,01), чем у мужчин HR =1,79 (95% ДИ 1,2-2,68; р<0,01); на HR инсульта не различа-
лось - среди женщин HR =3,5 (95% ДИ 1,2-10,3; ° p<0,02), среди мужчин HR =3,2 (95% ДИ 1,8-5,73; § p<0,0001). 1
Наибольший риск инсульта, при наличии ВУТ, jre наблюдался у разведённых мужчин HR =5,02 (95% ДИ 2,6-9,5; p<0,0001), овдовевших мужчин HR =3,85 (95% ДИ 1,69-8,75; p<0,001), а также относящихся к старшей возрастной группе HR =5,8 (95% ДИ 1,917,32; p<0,002). Среди женщин подобных зависимостей не установлено (табл. 10).
Обсуждение
Согласно полученным результатам, больше половины мужчин и женщин в популяции испытывали ВУТ. Известно, что тревожность представляет собой один из наиболее сильных механизмов психического стресса. Повышенный уровень тревожности способствует симпатической активации, нарушению вагус-ного контроля, снижению вариабельности сердечного ритма, способствует стимуляции гипоталамо-гипофизарной системы, гипервентиляции, вызванной спазмом коронарных сосудов, окислительному стрессу, повышению медиаторов воспаления, а также нездоровому образу жизни [10].
Достоверных различий в структуре семейного положения среди женщин и мужчин с ВУТ не наблюдалось. Однако неблагополучный семейный статус вносил определённый вклад в риск развития инсульта среди мужчин. Согласно полученным результатам риск инсульта повышался среди разведённых или овдовевших мужчин с ВУТ. Наши результаты согласуются с исследованием, проведённом Engstrom G, et al. [11]. Они проанализировали взаимосвязь между семейным положением и риском развития инсульта. По сравнению с женатыми мужчинами риск инсульта в течение первых 5 лет был выше у разведённых мужчин и у овдовевших мужчин. У мужчин, никогда не женившихся риск инсульта не был повышен. Факт, что потеря супруга - мощный стрессовый фактор, был подтвержден в исследовании Health and Retirement Study [12]. У женщин, находящихся замужем, риск возникновения инсульта был ниже, чем у вдовых мужчин.
В нашей популяции оказалось, что есть тенденция увеличения среди лиц с ВУТ - женщин с высшим образованием, а мужчин, напротив, с незаконченным средним/начальным уровнем образования. Согласно литературным источникам высший уровень образования является серьёзным протективным фактором, снижающим риск развития социально значимых заболеваний, включая сердечно-сосудистые, однако такой буферный защитный механизм работает только в странах с высоким уровнем доходов [10]. Высокий уровень образования, как протектив-ный фактор, не работает в периоды социальной нестабильности и, в связи с этим, не удается снизить риск развития кардиоваскулярной патологии [10].
сс
сс
I ч— ^ г-- LO LO CN оэ CN
се & со to LO ю о ОЭ CN со
^ CD г- ю r-^ с^ LO CiD r--
ее CQ ю со ОЭ со LO 'it 'it
СС
CI сс I со ,_ ,_ г-- r-- о со
^ X со CO оэ Ю CO ю LO
LO оэ to. Ю. ю C^
со ^ СМ О CD CD CD
оэ г-- ОЭ со со со r--
CN ^ оэ о CN о
се CN о ОЭ со Ю о^ o^
со LO со ч— 4— 4— ч— LO
о
о о о со со .,_ CN
& о о о со LO CD LO о
о LO ^ LO С^ о
о о о CD CD CD CD CD
сс
ск оэ
LO LO г-- о ОЭ LO
се СО CN C^ со
CD о о^ 'it c^ LO
о: CQ с^ со CN CN о
сс
CI сс I LO со LO CO r-- О
^ X CN со Ю О со
LO CN г-- o^ o^ со
I- ф со CD ' CD CD CD CD о
Е;
(О CN LO 4— CO LO CD
ю CN СО о r-- CO О
^ се LO Ч— С^ LO CO О
го ^ со ч— \ CN со 'it CD CD
т
£ & 0 1 CN о ОЭ r-- ОЭ S ОЭ
CQ О I CD * О CD О : d о о о о CO CD со CD
1-
ф сс
со со LO ю о о CO ч—
со се оэ г-- CN LO оэ ю CN г--
CD to оэ Ю
о: CQ CN со CN со C^ г--
ю ^
CJ сс
о: с! сс I to ,_ CN со CN ,_ CO CN
S ^ X о О г-- г-- со CO СО
I LO СМ СО r-- LC0 LO
ф СО ^ ч— о CD CD CD CD CD ч—
^
ф CN о
о со со LO со со со CN
го се г-- LO со со CN LO
I ч— ч— 4— о т-~ ч— 4— со
>
о
^ о ^ ОЭ со .,_ о LO r-- CD
о о LO ^ О О
о со о^ г-^ LC0 CiD
сз CD о о о CD CD CD CD
*
о
S ск сс СМ CN со ^
^ О CN CN ю ^ со LO
JJ се о to LO CiD о^ LO LO
Е; ф CD см LO CO Г— Г— ОЭ
о: ^ CQ Г— ОЭ 'it CN со
Ч
о сс to
s с! сс I ^ LO ОЭ CN LO со
U; СО ^ X ^ о г-- CN со ю со
ГО I ч СО LO СО CD r-^ О О о о CD CD со CD
а ^
О
о S оэ .,_ г-- ^ LO
£ го се . г-^ г-- CN со
^ LO~ CD Г— О с^ CD LO
■& СО о
о I О со г--
I CD * О ОЭ о (О . о
о CD о о CD CD о CD CD
х
2 СО I CD "'¡D CD 3 о CD 0 1 _0 CD о
Ч CD ей ей I
CD s CD
СО со СО О ^ о СО zj
СО ей I CD I ^ CD
О ii о I с I СО
S с^ :Е CD ч ей CD ^ о CD CD CD ^ I CD О CD CD
СО ci и а CD CD о CD s
с CD CD ^ I I ^ I ^
с ей ей СО СО ч о ю
^ fc со О со CD CD со CD vo
СО ci CD C^ CD CO L£0
CQ с^ ей I о О I о LO
сс
СО
о
I CD CD 3 Т CD
CD с^ CD СО с СО CD g, s s
CD с СУТ I CD * со со о .0 CQ LO LO CN
CD
I CO cc s
_й о
о о
о CO CD
CD F? СО CO c^ о
о i— CD vo c^
с С о с
Наши результаты относительно мужчин довольно закономерны, поскольку высокая степень тревожности характерна для людей с низким уровнем образования и низким доходом. Наше общество во многом соответствует принципам меритократии — вся власть принадлежит "наиболее одарённым" [13], вследствие этого низкий уровень образования, как правило, означает и низкую ступень на социальной лестнице. Чем меньше человек социально защищен, тем больше на него пагубно влияют "болезни общества". Человек подвержен как абсолютно реальным опасностям, как криминализация, безработица, теракты, обнищание, отсутствие поддержки общества, так и иррациональным страхам. Люди, имеющие высшее образование, как правило, легче ориентируются в современном мире, что позволяет снизить тревогу за своё будущее и более оптимистично смотреть на жизнь [14].
В нашем исследовании гендерные различия в профессиональном статусе характеризовались тем, что среди мужчин с ВУТ чаще встречались лица рабочих специальностей: среднего и тяжёлого физического труда, а среди женщин ИТР — и занятые физическим трудом средней и легкой тяжести. Полученные результаты напрямую перекликаются с уровнем образования, низкий образовательный уровень приводит к низкому профессиональному уровню, а высший уровень образования в большей степени соответствует интеллектуальным профессиям. Низкий профессиональный уровень как у мужчин, так и у женщин (и как следствие отсутствие перспектив карьерного роста, низкая оплата труда, социальная незащищённость) вызывает нарушение баланса "усилия/награда". Люди, занимающиеся физическим трудом разной степени тяжести, чаще подвержены риску потери работы. Частые стрессовые ситуации на работе способствуют возникновению высокого уровня тревожности и в дальнейшем приводят к развитию сердечно-сосудистых заболеваний [10].
Шестнадцатилетний однофакторный анализ показал в общей популяции увеличение риска развития ИМ у лиц с высоким уровнем тревожности среди мужчин в 3,7 раз, а среди женщин — в 4 раза. Добавление характеристик социального градиента и поправка на возраст выявили увеличение риска ИМ в старших возрастных группах как среди мужчин, так и среди женщин. Согласно литературным данным, риск развития ИМ у женщин отстает от мужчин примерно на десятилетие, т.е. реальная пропорция мужчин и женщин с ИМ в возрасте от 41 до 50 лет составляет 5:1, то уже десятилетие спустя у лиц 51-60 лет соотношение мужчин и женщин 2:1. Отставание жен-
щин от мужчин по риску развития ИМ учёные объясняют протективным механизмом женских половых гормонов [10].
Наши результаты подкрепляются литературными источниками: тревожность на 60% повышает риск развития ИБС, независимо от пола и конвенциаль-ных факторов риска ССЗ [14]. Не менее чем в 10 различных исследованиях с длительным наблюдением было выявлено увеличение риска развития ССЗ при изначальном наличии тревожного расстройства [15]. Roest АМ и соавторы в 2010 году опубликовали крупный мета-анализ 20 проспективных исследований, в котором проанализировали как тревожность у изначально здоровых людей, не имеющих в анамнезе ССЗ, соотносится с риском развития ИБС. В анализ было включено в общей сложности около четверти миллиона жителей Америки, Северной Европы, Японии, а также России (на примере Новосибирской популяции) [15, 16]. Оказалось, что наличие тревожных расстройств повышает риск последующего развития ИБС или смерти от ИБС в 1,5-7 раз. Такие различия объясняются разными подходами исследователей при выборе меры, используемого анализа, а также из-за типа тревожности [15, 16].
Несколько иную картину мы видим при анализе шестнадцатилетнего риска развития инсульта среди мужчин и женщин с ВУТ. Риск инсульта оказался, наоборот, выше у мужчин (HR =4,4), чем у женщин (HR =3,5). Наши результаты вполне подкрепляются литературными данными, считается, что риск развития инсульта у мужчин выше, чем у женщин на 30%, что характерно для лиц от 45 до 65 лет, в пожилом возрасте риск инсульта у мужчин и женщин одинаков [16].
Заключение
1. В открытой популяции среди населения 25-64 лет распространенность ВУТ у женщин была выше, чем у мужчин (59,9% и 50,9%, соответственно).
2. Установлено, что среди мужчин и женщин с ВУТ имели место следующие характеристики социального градиента: 1) семейное положение — структура семейного положения по полу существенно не различалась; 2) образование — женщины с высокими уровнями образования превалируют над мужчинами; 3) профессиональный уровень — среди мужчин больше лиц тяжелого и среднего физического труда, среди женщин — ИТР и лиц легкого физического труда.
3. Показано, что за 16-летний период наблюдения среди лиц с ВУТ риск развития ИМ у женщин был выше, чем у мужчин, а риск развития инсульта, напротив, у мужчин был выше, чем среди женщин.
Литература
1. Population morbidity in 2007 in Russia. Statistic data. Moscow: 2008. Russian (Заболеваемость населения России в 2007 году. Статистические материалы. Москва: 2008).
2. Bertuccio P, Levi F, Lucchini F, et al. Coronary heart disease and cerebrovascular disease mortality in young adults: recent trends in Europe. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. 2011; 18: 627-34.
3. WHO MONICA Project prepared by Kuulasmaa K. et al. Baseline population survey data book. MONICA Memo 178 A. Helsinki: 1990.
4. WHO Proposal for the Multinational Monitoring of Trends in cardiovascular disease. Geneva; 1985.
5. World Health Organization. MONICA Psychosocial Optional Study. Suggested Measurement Instruments. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 1988.
6. Tunstall-Pedoe H. The World Health organization MONICA project (monitoring trends and determinants in cardiovascular disease): A major international collaboration. Journal of Clinical Epidemiology. 1988; 41: 105-14.
7. Spielberger C. D. Anxiety as an emotional state. In: C. D. Spielberger (Ed.), Anxiety: Current trends in theory and research. New York: Academic Press; 1972.
8. SPSS: data processing art. Analysis of statistical data and restore hidden patterns: Trans. from German. Achim Byuyul Peter Tsёfel. Petersburg: LLC "DiaSoftYuP". 2002. 608 pp. (SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей: Пер. с нем. Ахим Бююль, Петер Цёфель. СПб.: ООО "DiaSof^n". 2002. С. 608).
9. Cox DR."Regression Models and Life Tables". Journal of the Royal Statistical Society Series B. 1972; 34: 187-220.
10. Gafarov VV, Pak VA, Gagulin IV, et al. Epidemiology and prevention of chronic noninfections diseases during 20 years and during the period of social-economical crisis in Russia. Novosibirsk: SO RAMN; 2000. Russian (Гафаров В. В., Пак В. А., Гагулин И.В. и др. Эпидемиология и профилактика хронических неинфекционных заболеваний в течение 2-х десятилетий и в период социально-экономического кризиса в России. Новосибирск: СО РАМН; 2000).
11. Engstrom G, Khan FA, Zia E, et al. Marital dissolution is followed by an increased incidence of stroke. Cerebrovasc Dis. 2004; 18: 318-24.
12. Maselko J, Bates LM, Avendano M, et al. The intersection of sex, marital status, and cardiovascular risk factors in shaping stroke incidence: results from the health and retirement study. J Am Geriatr Soc. 2009; 57: 2293-9.
13. Clinical Psychology. (Psychology Masters series) Ed. M. Perret, Baumanna. St. Petersburg:. Peter, 2002. р.-1312 Russian (Клиническая психология. Серия "Мастера психологии". Под редакцией Перре М., Бауманна. СПб.: Питер, 2002. 1312 с).
14. Rosengren A, Subramanian SV, Islam S. Education and risk for acute myocardial infarction in 52 high, middle and low-income countries: INTERHEART case-control study. Heart. 2009; 95(24): 2014-22.
15. Gafarov V, Gromova H, Gagulin I, et al. Arterial hypertension, myocardial infarction and stroke: risk of development and psychosocial factors. J. Alaska Medicine. 2007; 2(49): 114-6.
16. Roest AM, Martens EJ, de Jone P, et al. Anxiety and risk of incident coronary heart disease. A meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2010; 56: 38-46.
