CC BY
37
ических заболеваний связано с началом половой жизни, нарастанием психосоциальной дезадаптации [2, 7]. В исследовании Можейко Л.Ф., 2003 году показано, что у подростков с репродуктивными нарушениями по сравнению со здоровыми девочками достоверно чаще (р<0,001) отмечена склонность к дезадаптации личности ив 1,6 раз чаще -формирования психопатии [3].
Существует достоверная зависимость между состоянием соматического и репродуктивного здоровья подростков [6, 7]. У соматически здоровых девушек частота гинекологических расстройств в 1,5 раза ниже, чем у лиц, имеющих экстрагенитальную патологию. Таким образом, комплекс негативных эмоциональных состояний является предрасполагающим условием для развития психологического напряжения, может привести к достаточно серьезным сложностям в психосоциальной адаптации больных и к тяжёлым
www.sibac.info
внутриличностным переживаниям, что, в свою очередь, может негативно отразиться на соматическом состоянии девочек, отяготить и обострить течение болезни, замедляя процесс выздоровления. Восстановление репродуктивного здоровья девушек возможно только при одновременном воздействии на репродуктивную, психоэмоциональную и соматическую сферу. Однако исследований, посвященных медико-психологическим аспектам этого вопроса у подростков чрезвычайно мало не только в нашей стране, но и за рубежом [12].
Предварительный анализ проблемы позволяет предполагать, что исследование эмоционального благополучия с учетом нейроэндо-кринных факторов у девочек подросткового возраста, страдающих гинекологическими заболеваниями, имеет междисциплинарный характер и должно базироваться на изучении вклада и взаимодействия различных факторов, что позволит усовершенствовать и повысить эффективность оказания им медицинской и психологической помощи.
Целью исследования: было изучить выраженность депрессивных симптомом у пациенток с расстройствами менструаций (РМ) с учетом нейроэндокринных и воспалительных факторов.
В исследование вошли 20 пациенток подросткового возраста 15-18 лет (средний возраст 16,1±0,7), при наличии нарушений репродуктивного здоровья, но без дополнительной эндокринной, соматической, инфекционной патологии на момент исследования. Группу контроля составили 10 девочек аналогичного возраста (средний возраст 15,8±0,9) с регулярным менструальным циклом без соматической и эндокринной патологии, I-ой группы здоровья.
Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование девочек в том числе с определением расширенного гормонального и липидного профиля крови, оценкой формулы крови, уровня С-реактивного белка, лептина, антимюллерова гормона (АМГ). Определение уровня гормонов проводилось электрохемилюминес-центным и иммунохемилюминисцентным методом на автоматических анализаторах Cobas е 411 («Ф. Хоффманн-Ла Рош», Швейцария), Immulite 2000, Immulite 1000 (Siemens, США) с использованием реагентов тех же фирм. Определение ДГТ, АМГ, 17-ОН-прогестерона проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) на автоматических анализаторах DYNEX DSX System по методу ELISA. Концентрация ГСПГ определяли методом ИФА с использованием системы «DPC» (США) на приборе «Immulite». Проводили подсчет индекса свободных андрогенов (ИСА) по формуле: (Т общий (нмоль/л)/ГСПГ (нмоль/л))х100 %. Исследование концентраций лептина проводили в образцах плазмы крови с помощью
мультиплексного анализа на проточном флуориметре Luminex200 по инструкции, рекомендованной производителем (США). Проводили также оценку депрессивных симптомов с помощью шкалы депрессии Бека. Статистическую обработку полученных данных проводили в среде пакета «Excel» фирмы «Microsoft» и с помощью программы «Statistica 8» фирмы «Statsoft». Использован дескриптивный анализ, для ненормального распределения - непараметрический U критерий Манна-Уитни. Оценивались корреляции между переменными при непараметрическом распределении с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Оценка категориальных переменных по данным психодиагностических опросников произведена с использованием х2-tests.
По данным объективного обследования группы обследованных девочек не различались значимо по показателям возраста, роста, веса, индекса массы тела (22,1±3,9 кг/м2 против 20,2±2,3 кг/м2). Анализ полового созревания выявил, что у большинства обследованных пациенток и с РМ и контрольной группы оно соответствовало среднестатистическим возрастным нормативам. У 12 (60,0 %) девочек с СПКЯ был отмечен повышенный рост стержневых волос в нетипичных для женщин местах (по верхнему краю губы, подбородку, вокруг сосков, по средней линии живота, на внутренней поверхности бедер), тогда как в группе контроля гирсутизма не отмечено (р<0,005, х2 тест). Около половины пациенток с РМ (9; 45,0 %) предъявляла жалобы на угри и повышенную сальность кожи, тогда как в группе контроля таких девочек было 2 (10,0 %) (р<0,05, х2 тест).
При сравнительном анализе особенностей становления ритма менструаций выявлено, что у большинства 13 (65,0 %) пациенток с РМ ритм менструаций не установился с менархе, у 7 (35,0 %) пациенток менструации были регулярными сразу и еще у 2 (10,0 %) пациенток они установились в течение первого года после менархе, в отличие от контрольной группы, в которой ритм менструаций установился сразу у 9 (90,0 %) девочки (р<0,01, х2 тест) и еще у 1 (10,0 %) - в течение первого года после менархе. В момент обследования задержки менструаций более 45 дней (олигоменорея) были характерны для 9 (45,0 %) пациенток, в их числе задержки менструаций сменялись аномальными маточными кровотечениями у 3 (15,0 %) пациенток. Отсутствие менструаций более 6 месяцев (аменорея) отмечена у 11 (55,5 %) девочек, притом первичная аменорея - у 1 (5,0 %) пациенток.
Изученные биохимические параметры обследованных пациенток с РМ не отличались от таковых у «здоровых» девочек. Анализ гормонального профиля выявил у пациенток с РМ значимое
www.sibac.info
повышение уровня ЛГ, и соответственно соотношения ЛГ/ФСГ, Т, индекса свободных андрогенов (ИСА), кортизола, 17-ОН-прогестерона, андростендиона и АМГ, что представлено в таблице. При этом у пациенток с СПКЯ выявлен значимо сниженный уровень эстрадиола, соотношения ДГА-С/ИСА. В своем исследовании Guducua N. и соавторы рекомендуют при оценке гиперандрогении у девочек с расстройствами менструаций учитывать соотношение ДГА-С к ИСА, поскольку показана устойчивая корреляция параметра с ИМТ, ИР, ЛПНП [10]. В нашем исследовании, аналогично данным Guducua N., у пациенток с РМ соотношение ДГА-С/ИСА было значимо ниже, чем в контрольной группе девочек.
Таблица 1.
Гормональный профиль крови пациенток с РМ и «здоровых»
девочек
Показатели Гр. РМ (п=20) Гр. Контроля (п=10) р-уровень Референсные значения
ЛГ, МЕ/л 7,8±4,5 4,5±1,9 0,0047 3,0-10,0
ФСГ, МЕ/л 5,1±1,5 5,7±1,9 0,2856 3,0-8,0
ЛГ/ФСГ 1,5±0,8 1,0±0,9 0,0074 <2,5
Пролактин, мМЕ/л 327,9±176,8 243,5±136,0 0,0901 125,0-500,0
Эстрадиол, мМе/л 138,8±52,7 187,4±70,9 0,0211 150,0-450,0
Тестостерон, нмоль/л 1,7±0,8 0,8±0,3 0,0004 1,0-2,5
ТЭСГ, нмоль/л 42,4±20,2 53,2±30,8 0,2325 18,0-114,0
ИСА 4,5±2,6 2,2±1,5 0,0039 <4,5
Кортизол, нмоль/л 480,0±140,9 340,1±144,8 0,0031 200,0-500,0
ТТГ, мМе/л 1,9±0,8 2,0±0,5 0,6704 1,0-3,0
Т4 св , пмоль/л 13,8±1,8 13,8±2,6 0,5701 10,0-25,0
17-ОНП, нмоль/л 4,4±1,3 3,6±1,5 0,0137 3,6-6,8
ДЭА-С, мкмоль/л 6,9±3,7 4,9±1,6 0,1062 0,9-11,7
ДЭС-С/ ИСА 2,1±1,6 3,5±2,7 0,0137
Андростендион, нг/мл 21,0±11,2 8,3±2,3 <0,0005 1,0-12,2
АМГ, нг/мл 11,8±6,7 5,8±3,9 <0,0005 <7,3
Лептин, нг/мл 35,1±25,1 21,8±8,5 0,1715
данные представлены как среднее ± стандартное отклонение, Манна-Уитни тест вследствие ненормального распределения переменной.
При анализе симптомов депрессии с использованием шкалы депрессии Бека (BDI) у 40,0 % пациенток были выявлены признаки легкой (6; 30,0 %), умеренной (1; 5,0 %) и даже выраженной (1; 5,0 %) депрессии; в группе контроля депрессивных нарушений выявлено не было. При сравнении показателей по шкале BDI между группами девочек с РМ и группы нормы выявлена статистическая разница как по общей сумме баллов 7,7±5,7 и 2,8±3,3; p<0,001, здесь и далее MannWhitney U Test; так и по когнитивно-аффективной (C-A) и субшкале соматических проявлений депрессии (S-P) (5,5±4,2 и 1,8±1,8; p<0,001 и 7,1±10,1 и 1,1±1,7; p<0,001 соответственно). У девочек с РМ более выражены были соматические проявления депрессии. Пациентки с РМ в сравнении с девочками из группы контроля отмечали жалобы с характеристикой «довольно часто» или «практически постоянно» на головные боли, тяжесть в голове, начинающаяся внезапно в течение дня без видимой причины (в 70,0 % случаев против 30,0 % в группе контроля, p<0,05; %2 тест); на нарушения сна в виде трудности засыпания, бессонницу ночью, ощущения сонливости днем (35,0 % против 20,0 %); на вынужденность постоянно контролировать количество съеденной пищи в связи с боязнью поправиться (55,0 % против 10,0 %, p<0,05; ^ тест), эмоциональную нестабильность и плаксивость (35,0 % против 0 %, p<0,05; ^ тест), повышенную усталость (35,0 % против 10,0 %), физическую непривлекательность (50,0 % против 20,0 %).
При анализе выраженности жалоб опросника Бека соматических проявлений депрессии у девочек в зависимости от вида расстройств менструации выявлено, что наиболее неблагоприятный эмоциональный фон был характерен для девочек с полным отсутствием менструаций, по сравнению с девочками с сохраненными самостоятельными, но редкими менструациями, и в сравнении с девочками с регулярным менструальным циклом (рисунок 1).
www.sibac.info
а)
& 1 г
citnetib мат yurttinR. i-пз
регулярный цикл олигоменорея аменорея
f
К \\ N \ у-чг к V
о?; \ "V \ I
б)
о 1 г j
жалэСы Фригии суп Hftnp*1EUWI П-ТСЛэНГС Т&
Рисунок 1. Предствленность жалоб на нарушения сна (а) и физическую непривлекательность (б) у девочек в зависимости от типа расстройства менструального цикла
Как видно на рисунке 1, пациентки на фоне полного отсутствия менструаций чаще, чем девочки с редкими менструациями и в особенности, чем сверстницы с регулярным циклом, отмечали с характеристикой «довольно часто» (1) или «практически постоянно» (2) жалобы на нарушения сна в виде трудности засыпания, бессонницы
ночью и ощущения сонливости днем. Как видно на рисунке 2, пациентки на фоне аменореи чаще, чем девочки с редкими менструациями и в особенности, чем подростки с регулярным циклом, отмечали собственную физическую непривлекательность с характеристикой «меня тревожит, что я выгляжу хуже, чем раньше» (1), «что в моей внешности произошли существенные изменения, делающие меня непривлекательным» (2) или «знаю, что выгляжу безобразно» (3).
С использованием многофакторного анализа было показано, что значимо независимо влияет на сумму баллов по шкале депрессии Бека вид нарушения менструального цикла (р=0,0063), ощущение девочки самой себя «женственной» (р=0,0443), ощущение девочки, что «плохо выглядит» (р=0,0009). Так же выявлено значимое взаимодействие данных факторов, влияющее на выраженность депрессивного расстройства, как показано на рисунках 2 и 3.
Сигни е1ГесЬ РС2 К^Г. £-530. р=,<Н004 1/еп5сн1 пэгызегсне О 95 сопПйепсе ¡ше-ч/ае
р №1*1 Г] Ц |Ш~1 4ЛМП0- .ЭМГг'ЮЭДЯ
Рисунок 2. Влияние типа нарушения менструального цикла и удовлетворенности внешним видом девочки-подростка на сумму баллов депрессивного расстройства по шкале Бека
www.sibac.info
Рисунок 3. Влияние вида расстройства менструации и ощущения девочкой собственной женственности на сумму баллов депрессивного расстройства по шкале Бека
Таким образом, девочки на фоне аменореи и олигоменореи имели значимо большую сумму баллов по шкале депрессии Бека, в особенности, если считали, что «плохо выглядят» или считали себя «неженственными».
Выявленные особенности подтверждались данными корреляционного анализа. Найдены статистически значимые положительные корреляции между показателями выраженности депрессивного расстройства по общей сумме баллов и видом нарушения менструального цикла, для девочек с полным отсутствием самостоятельных менструаций общая сумма баллов по шкале Бека была выше (коэффициент ранговой корреляции Спирмена г=0,67; p<0,05). Выявленные факторы могут обуславливать снижение адаптационных возможностей и успешной социализации девочек-подростков с гинекологическими нарушениями в современном мире.
Кроме того, выявлены положительные корреляции между выраженностью депрессивного расстройства у девочек и показателем ИМТ (г=0,39; р<0,05), гирсутизма (г=0,46; р<0,05), уровнем свободных андрогенов (г=0,46; р<0,05), АМГ (г=0,47; р<0,05) и концентрацией лептина (г=0,58; р<0,05). Таким образом, девочки были более склонны
к депрессии при избыточном весе и при большем уровне биохимической и клинической гиперандрогении при повышении ИСА и повышенного роста стержневых волос в нетипичных для женщин местах. Кроме того, девочки характеризовались большей выраженностью депрессии при более высоких уровнях АМГ, что свидетельствует о наиболее высоких значениях суммы по шкале депрессии Бека у пациенток с синдромом поликистозных яичников на фоне нарушения менструального цикла в сочетании с гиперандрогенией, в особенности при больших размерах яичников, для которых характерно повышение концентраций АМГ.
Таким образом, в нашей работе, как и в исследовании Bunevicius A. И соавт. показаны тесные взаимосвязи психологических и биологических факторов в генезе гинекологических нарушений [9]. Так, в исследовании Bomba M., Gambera A. 2007 года так же выявлено, что у пациенток с вторичным отсутствием менструаций в подростковый период выраженность показателей тревожности, нарушений межличностных отношений и неудовлетворенности внешним видом имели высокую степень корреляции с данными эндокринно-метаболического профиля по ряду гормонов надпочечников и щитовидной железы [8]. Также в группе с отсутствием менструаций были статистически значимо более выражены психосоматические жалобы на нарушения сна, головные боли, синдром раздраженной кишки, нарушения пищевого поведения. В единичных работах зарубежных и отечественных авторов с участием подростков подчеркивается эндокринно-физиологическая и биопсихосоциальная обусловленность психологических изменений и системный характер расстройств репродуктивной сферы, что формирует пограничные нервно-психические нарушения и неврозо-подобные расстройства, препятствующие психологической адаптации и усугубляющие проявления заболевания [1, 6, 8, 12].
В нашей работе показано, что расстройства менструаций в подростковом возрасте связаны с повышенным уровнем депрессивных расстройств и вегетативных проявлений. Такие частые жалобы, как упорные головные боли, эмоциональная нестабильность, неуверенность в себе, в своих силах, высокая тревожность, конфликтность, повышенная чувствительность к стрессовым воздействиям, возбудимость, расстройства сна, - все это препятствует социальной адаптации подростков, обуславливает трудности в учебе, межличностных отношениях, ограничивает физическую и психическую активность подростков. Поэтому гинекологические нарушения среди подростков в настоящее время следует рассматривать не только со стороны имеющихся недугов и ограничений социальных функций, но и с
www.sibac.info
позиции ухудшения эмоционального благополучия в целом. Несмотря на значительную распространенность и актуальность, данный вопрос в отечественной и мировой науке у подростков изучен недостаточно, и представляется перспективным комплексное всестороннее изучение показателей эмоционального благополучия девочек подросткового возраста, страдающих гинекологическими заболеваниями, при начале формирования гинекологических расстройств, когда нет еще необратимых соматических нарушений и осложнений.
Список литературы:
1. Еганян Ш.А. Психокоррекционная программа для девочек-подростков с расстройствами гинекологической сферы// Медсестра. - 2Q11. - №8. -С.32-35
2. Куликов А.М., Кротин П.Н., Панова О.В. Участие педиатра в охране репродуктивного здоровья детей и подростков// Фарматека. -2Q11. -N 6. -С.8-13.
3. Можейко Л.Ф. Клинико-психологические особенности личности девочек-подростков в период становления репродуктивной функции /Л.Ф. Можейко// "Медицинская панорама". - 2QQ3. - № 9. - С.45-46.
4. Родцевич О.Г. Психогенно обусловленные нарушения менструальной функции у девочек-подростков и их коррекция/ О.Г. Родцевич // Медицинские новости: Науч.-практ. информ.-аналит. журн. для врачей и рук. здравоохранения. - 2QQ5. - N12. - С. 115-119.
5. Сивохина Т.А. и соавт. Роль психологической реакции девочек-подростков в развитии ювенильных маточных кровотечений/ Т.А. Сивохина, Н.В. Спиридонова, А.А. Лашкина, Р.Б. Балтер, Т.П. Паренко, Н.В. Чертыковцева, Т.В. Иванова// Вестник СамГУ - Естественнонаучная серия. - 2QQ6. - №9 (49). С. 255-262.
6. Уварова Е.В., Буралкина Н.А. Современные представления о репродуктивном здоровье девочек (обзор литературы) // Репродуктивное здоровье детей и подростков, 2010.-N 2.-С.12-31.
7. Akgül S, Kanbur N. Premenstrual disorder and the adolescent: clinical case report, literature review, and diagnostic and therapeutic challenges// Int J Adolesc Med Health. -2Q15. - V. 27 (4). -P. 363-8.
8. Bomba M. et al. Endocrine profiles and neuropsychologic correlates of functional hypothalamic amenorrhea in adolescents/ M. Bomba, A. Gambera, L. Bonini, M. Peroni, F. Neri, P. Scagliola, R. Nacinovich// Fertil Steril. -2QQ7. - V.87 (4). P. 876-85.
9. Bunevicius A. et al. The association of migraine with menstrually related mood disorders and childhood sexual abuse/ A. Bunevicius, DR. Rubinow, A. Calhoun, J. Leserman, E. Richardson, K. Rozanski, SS. Girdler// J Womens Health (Larchmt). - 2Q13. -V. 22 (1Q). -Р. 871-876.
10. Guducua N. High DHEAS/free testosterone ratio is related to better metabolic parameters in women with PCOS/ N. Guducu, SS. Kutay, U. Gormu§, ZN. Kavak, I. Dunder//Gynecol Endocrinol. 2015. - V. 31 (6). - P. 495-500.
11. Rani K. et al. Impact of Yoga Nidra on psychological general wellbeing in patients with menstrual irregularities: A randomized controlled trial/ Khushbu Rani, SC Tiwari, Uma Singh, GG Agrawal, Archana Ghildiyal, Neena Srivastava//IJOY. - 2011. - V.4 (1). - P.20-25.
12. Tosevski DL, Milovancevic MP, Gajic SD. Personality and psychopathology of university students// Curr Opin Psychiatry. - 2010. - V. 23 (1). - P. 48-52.
www.sibac.info
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И СЕКСУАЛЬНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН С РЕПРОДУКТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ
Хащенко Елена Петровна
науч. сотр. 2-ого гинекологического отделения Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
РФ, Москва E-mail: Khashchenko_elena@mail. ru
Уварова Елена Витальевна
д-р мед.наук, проф., заведующий отделением Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
РФ, г. Москва E-mail: uvarova. e. [email protected]
Баранова Анна Викторовна
канд. псих. наук, менеджер по персоналу ООО «Внедренческий центр», РФ, г.Москва E-mail: [email protected]
