CC BY
26
УДК 616.94:616-006-08-06(571.15)
ВЫДЕЛЕНИЕ ГРУПП РИСКА ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СРЕДИ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ НА ФОНЕ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО И РАДИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В АЛТАЙСКОМ КРАЕ
1Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул 2Алтайский краевой онкологический диспансер, г. Барнаул
Нешатаев А.Н.1,2, Лукьяненко Н.В.1, Лазарев А.Ф.2, Лукьяненко Н.Я.1
В данной работе представлены результаты ретроспективного анализа заболеваемости и принципы выявления групп риска ИСМП среди пациентов со злокачественными новообразованиями, получавшими химиотерапевтическое лечение амбулаторно и в условиях стационара. Ключевые слова: группы риска, ИСМП, химиотерапевтическое лечение.
The current article presents the results of retrospective analysis of incidence and principles of risk stratification of infections connected with healthcare delivery in patients with malignant neoplasms exposed to chemotherapeutic treatment outpatiently and inpatiently. Key words: risk groups, ICHD, chemotherapeutic treatment.
Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), поражают 5-10% пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место среди причин смертности населения. В России, по данным официальной статистики, ежегодно регистрируется около 30 тыс. случаев ИСМП (0,8 на 1000 пациентов). По данным международных и российских специалистов, в области ИСМП истинное число составляет не менее 2-2,5 млн человек. Некоторые группы пациентов особенно уязвимы: новорожденные дети, пожилые люди, пациенты с тяжелым течением основной патологии и множественными сопутствующими заболеваниями, пациенты, подвергающиеся агрессивным и инвазивным медицинским манипуляциям, трансплантации органов и т.п. В этих группах показатели заболеваемости ИСМП значительно выше.
Больные со злокачественными новообразованиями являются одной из групп риска ИСМП, в связи с тем, что на фоне химиотера-певтического и радиотерапевтического лечения происходит снижение иммунного ответа на воздействие различных этиологических факторов бактериальной и вирусной этиологии. По данным Гельфорд В.М. (2012 г.), основными клиническими формами ИСМП в отделениях онкологической службы являются синегной-ный сепсис, острый респираторный дистресс, вентиляционно-ассоциированная пневмония. У данной группы больных отмечаются также отдаленные осложнения, после выписки из стационара, определяемые ИСМП вирусной, паразитарной и грибковой этиологии. По ее данным, микозы, преимущественно вызванные родом грибов Candida, поражают от 10 до 15% 6
пациентов, подвергшихся химиотерапевтиче-скому и радиотерапевтическому лечению.
Интенсивное развитие высокотехнологичных, инвазивных методов диагностики и лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью определяет необходимость непрерывного совершенствования систем надзора и контроля.
Пациенты с ИСМП находятся в стационаре в 2-3 раза дольше, чем аналогичные пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка, в 3-4 раза возрастает стоимость лечения и в 5-7 раз - риск летального исхода. Экономический ущерб, причиняемый ИСМП, значителен: в Российской Федерации эта цифра, по самым скромным подсчетам, может достигать 10-15 млрд рублей в год (для сравнения - ежегодный экономический ущерб от ИСМП в Европе составляет примерно 7 млрд евро, в США - 6,5 млрд долларов).
Эпидемиологические и экономические аспекты определяют более глубокое изучение эпидемиологических аспектов течения эпидемических процессов инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, среди больных со злокачественными новообразованиями на фоне химиотерапевтического и радиотерапевтического лечения с целью совершенствования систем надзора и контроля.
Цель исследования
Оптимизация информационной подсистемы эпидемического надзора за ИСМП среди больных злокачественными новообразования-
ми на фоне химиотерапевтического и радиотерапевтического лечения.
Задачи:
1) Провести ретроспективный анализ заболеваемости и выявить группы риска ИСМП среди пациентов со злокачественными новообразованиями, получавшими химиотерапевтическое лечение амбулаторно и в условиях стационара.
2) Провести ретроспективный анализ заболеваемости и выявить группы риска ИСМП среди пациентов со злокачественными новообразованиями, получавшими радиотерапевтическое лечение амбулаторно и в условиях стационара.
3) Разработать критерии оценки и алгоритмы выявления групп риска ИСМП среди больных злокачественными новообразованиями на фоне химиотерапевтического и радиотерапевтического лечения.
4) Оптимизация информационной подсистемы и управляющей подсистемы в системе управления эпидемическим процессом ИСМП в онкологическом диспансере.
Материалы и методы
Материалами исследования послужили данные официальной статистической отчетности, информационные, аналитические материалы, учетно-отчетная документация, а также результаты лабораторных микробиологических исследований, отобранных в 2011-2016 гг. КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер».
В исследовании использованы данные официальной государственной статистической отчетности и отчетных форм Роспотребнадзора (№2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», №5 «Сведения о профилактических прививках».
В основу работы положен ретроспективный эпидемиологический анализ динамики и структуры заболеваемости больных злокачественными новообразованиями на фоне хими-отерапевтического и радиотерапевтического лечения, и ИСМП в период с 2011 г. по 2016 г.
Причины и условия возникновения случаев заболеваемости ИСМП в КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер» с 2011 г. по 2016 г. оценивались при анализе карт эпидемиологического обследования очагов (ф. №391у), включавших сведения о 5365 больных злокачественными новообразованиями на фоне химиотерапевтического и радиотерапевтического лечения и 45 ИСМП в период с 2011 г. по 2016 г.
В 2011-2016 гг. в ходе работы отобраны и исследованы 120 проб клинического материала и 360 внешней среды КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер» для микробиологических и иммунологических исследований.
В работе использованы описательно-оценочные эпидемиологические, лабораторные, статистические методы исследований, количественный способ комплексной оценки рисков ИСМП, а также элементы математического моделирования.
Результаты и обсуждение
Проведенный ретроспективный эпидемиологический анализ динамики заболеваемости больных злокачественными новообразованиями на фоне химиотерапевтического и радиотерапевтического лечения в 2011-2013 гг. в сравнении с 2004 г. свидетельствует о росте общего показателя заболеваемости злокачественными новообразованиями на 17,2% (табл. 1).
Общий показатель заболеваемости составил 484,2 на 100,0 тыс. населения Алтайского края. Наибольший рост регистрировался среди следующих патологий: рак щитовидной железы -на 141,4%, предстательной железы - 136,2%, пищевода - 43,6%, почки - 36,9%. В этот период отмечено снижение заболеваемости лейкемиями на 33,9%, лимфомами - 18,9%, бронхолегоч-ной системы - 5,7%.
Возрастной и половой состав больных злокачественными новообразованиями на фоне хи-миотерапевтического и радиотерапевтического лечения в 2011-2013 гг. (табл. 2).
Структура возрастного и полового состава больных злокачественными новообразованиями на фоне химиотерапевтического и радиотерапевтического лечения в 2011-2013 гг. не претерпела изменений.
Удельный вес заболевших мужчин составлял от 46,9% до 49,2%, женщин, соответственно, -от 50,0% до 53,8%.
В общей структуре заболевших преобладали старшие возрастные когорты: старше 70 лет -36,7%, 60-69 - 25,3%, дети до 14 лет - 0,4%.
Наиболее распространенными онкологическими патологиями среди мужчин были рак предстательной железы - 12,9%, мочевого пузыря - 4,3%, почек - 4,3%, легких - 22,5%, новообразования кожи - 11,6%. Среди женщин преобладали рак молочной железы - 17,0%, тела и шейки матки - 13,2%, щитовидной железы - 8,0%.
Среди методов лечения больных злокачественными новообразованиями преобладали методы комбинированного комплексного лечения с использованием хирургического метода -76,9% (табл. 3).
Без хирургического вмешательства лечение обеспечивалось у 23,1% пациентов, в том числе только лучевого метода - 18,1%, химиотерапев-тического метода и лучевого - 20,3%.
Исходя из полученных данных и с целью ретроспективного изучения состояния заболеваемости ВБИ и путей и факторов заражения нашей задачей являлось выделение групп риска ИСМП.
Таблица 1
Динамика заболеваемости больных злокачественными новообразованиями на фоне химиотерапевтического и радиотерапевтического лечения в 2011-2013 гг. в сравнении с 2004 г.
Злокачественные новообразования 2004 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. Прирост показателя (к 2004 г.), %
1 пищевод 5,5 7,6 6,9 7,9 +43,6
2 желудок 39,6 32,3 37,0 34,9 -11,9
3 ободочная кишка 17,6 25,6 24,7 24,5 +39,2
4 прямая кишка 18,4 19,4 23,6 22,4 +21,7
5 печень 8,3 5,6 5,5 5,9 -28,9
6 поджелудочная железа 12,3 14,1 13,8 12,7 +3,3
7 гортань 11,7 13,9 11,6 13,8 +17,9
8 трахея, бронхи, легкие 115,0 107,7 102,9 109,1 -5,1
9 кости, суст. хрящи 1,7 0,9 1,8 1,5 -11,5
10 соед. и мягк. ткани 2,1 2,7 2,7 2,9 +38,1
11 меланома кожи 4,1 5,0 5,7 4,4 +7,3
12 др. новообразования кожи 43,7 55,6 50,3 56,1 +28,4
13 предстат. железа 26,5 47,9 53,8 62,6 +136,2
14 мочевой пузырь 17,5 19,7 19,2 20,7 +18,3
15 почки 14,9 17,7 20,6 20,4 +36,9
16 щитовидная железа 2,9 6,4 7,5 7,0 +141,4
17 лимфомы 11,6 10,5 11,5 9,4 -18,9
18 лейкемии 11,2 5,6 10,6 7,5 -33,9
19 Всего 413,2 456,8 465,0 484,2 +17,2
Динамика возрастного и полового состава больных злокачественными новообразованиями на химиотерапевтического и радиотерапевтического лечения в 2011-2013 гг.
Таблица 2
фоне
2011 г.
2012
2013
Возраст муж. жен. муж. жен. муж. жен.
0-14 лет 0,6 0,5 0,5 0,6 0,5 0,4
15-29 лет 1,1 1,6 1,1 2,0 0,9 1,7
30-39 лет 2,3 4,8 2,0 4,4 2,1 4,7
40-49 лет 5,8 9,3 5,7 9,1 4,9 7,9
50-59 лет 24,7 23,5 24,3 23,2 23,8 23,4
60-69 лет 28,4 21,8 27,8 22,2 34,6 25,3
70 лет и старше 37,1 38,5 38,6 38,4 33,1 36,7
Всего 49,2% 50,8% 46,9% 53,1% 48,8% 51,2%
Наиболее значимыми группами риска
вентиляционно-ассоциированные пневмонии
ИСМП, по данным мировой статистики и Российской Федерации, являлись больные, получавшие комбинированное комплексное лечение с использованием хирургического метода, - 76,9% (первая группа 4289 больных). Данная группа пациентов находилась на аппаратах ИВЛ с риском вентиляционно-ассоциирован-ной пневмонии. Эти больные в связи с большим количеством внутривенных инъекций имели риск катетер-ассоциированных гнойно-септических патологий. По литературным данным,
в этой группе регистрируются у от 20 до 50% больных.
Второй группой риска нами определена группа больных с раком простаты и мочевого пузыря - 145 пациентов, получавших катетеризацию мочевого пузыря. По данными мировой статистики и Российской Федерации, риск гнойно-септических осложнений в этой группе при катетеризации мочевого пузыря и ци-стостоме составляет от 1,5% до 38,3%.
Таблица 3
Методы лечения больных злокачественными новообразованиями в 2013 гг.
Из них с применением хирурги-
Г п, Без хирургического лечения, %
ческого метода, % г
Локализация, нозологическая форма абс. число только хирургическое лечение комби-нир./ком- плекс. лечение всего с примен. хирург. метода только лучевого метода хими-о-лу-чевого метода всего с при-мен. лучевого метода только лекарств. метода
Все злокаче-
ственные новоо- 5578 44,9 32,0 76,9 18,1 2,2 20,3 2,8
бразования
в том числе у детей (до 14 лет) 21 19,0 23,8 42,9 0,0 9,5 9,5 47,6
Полость рта и глотки 57 10,5 29,8 40,4 29,8 29,8 59,6 0,0
Пищевод 18 55,6 22,2 77,8 0,0 22,2 22,2 0,0
Желудок 208 38,9 61,1 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Прямая кишка,
ректосигмоид-ное соед-ние, 185 53,0 38,4 91,4 3,2 5,4 8,6 0,0
анус
Гортань 72 13,9 45,8 59,7 34,7 5,6 40,3 0,0
Трахея, бронхи, легкое 355 46,5 47,3 93,8 1,7 4,5 6,2 0,0
Меланома кожи 118 69,5 30,5 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Молочная железа 673 21,4 78,6 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Шейка матки 239 22,2 13,8 36,0 54,0 10,0 64,0 0,0
Тело матки 309 36,9 56,6 93,5 5,8 0,6 6,5 0,0
Яичники 80 13,8 86,3 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Мочевой пузырь 145 32,4 67,6 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Лимф. и кровет. ткани 176 0,0 4,0 4,0 0,0 14,2 14,2 81,8
Третья группа риска выделена среди больных с онкопатологией прямой кишки, ректосиг-моидного соединения, ануса - 185 пациентов. Среди данной группы пациентов статистически достоверно в 25,0% отмечается риск ГСИ, в том числе и эндогенного генеза.
Четвертая группа риска определена больными с онкопатологией лимфатической и кроветворной ткани - 176 больных, которая имеет риск ГСИ, 70,6%. 81,8% подвергались только хи-миотерапевтическому лечению.
Выводы
Таким образом, нами выделено четыре группы риска ИСМП:
1. Больные, получавшие комбинированное комплексное лечение с использованием хирургического метода, - 4289 человек.
2. Больные с раком простаты и мочевого пузыря, получавшие катетеризацию мочевого пузыря, - 145 пациентов.
3. Больные с онкопатологией прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса - 185 пациентов.
4. Больные с онкопатологией лимфатической и кроветворной ткани - 176 человек.
Список литературы
1. Карпенко А.Г., Новикова О.Г., Герасимова М.С. Микробиологическое обеспечение эпидемиологического надзора в КОД МЗ РТ. Поволжский онкологический вестник. 2012; 1: 16-22.
2. Гельфорд В.Д. Инфекционные осложнения у онкологических больных. Практическая онкология. 2009; 10(3): 141-146.
3. Тутельян А.В, Писарев В.М., Минаева Н.З., Гапонов А.М., Грачева А.Н., Соло-
нова Г.Г. Генерализованная антибиоти-котолерантность при гематологических и онкологических заболеваниях, сопровождающихся иммунокомпроментаци-ей: новая проблема в связи с оказанием медицинской помощи. Вестник РАМН. 2016; 3: 183-189.
4. Акимкин В.Г., Тутельян А.В, Брусина Е.Б. Актуальные направления научных исследований в области неспецифической профилактики ИСМП. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2014; 6: 6-9.
5. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. Под ред. Н.И. Пере-водчиковой, В.А. Горбуновой.
Контактные данные
Автор, ответственный за переписку: Лукьяненко Наталья Валентиновна, д.м.н., профессор кафедры эпидемиологии, микробиологии и вирусологии Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул. 656056, г. Барнаул, ул. Папанинцев, д. 126. Тел.: (3852) 566924. Email: [email protected]
