CC BY
28
методы диагностики и технологии
УДК 616.25-002.1-089.15
выбор оперативного вмешательства у больных с острым гнойным плевритом
Д. Г. Амарантов
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
Проанализированы результаты лечения 152 пациентов с острыми гнойными плевритами с целью определения критериев выбора между торакоскопией или дренированием в качестве методики первичного оперативного вмешательства. Оценена тяжесть состояния больных в баллах по шкале SAPS II в первые и во вторые сутки лечения. Определено, что больным, тяжесть состояния которых в баллах по шкале SAPS II превышает значение в 20 баллов, следует воздерживаться от выполнения торакоскопии и выполнять дренирование. Разработан алгоритм оценки тяжести состояния и определения возможности выполнения торакоскопии у больных с острой эмпиемой плевры. Полученные данные внедрены в клиническую практику с хорошими результатами.
Ключевые слова: гнойный плеврит, эмпиема плевры, торакоскопия, дренаж, шкала SAPS II.
Введение
На сегодняшний день приоритетными методиками оперативного лечения больных с острыми гнойными плевритами (эмпиемами плевры) являются оперативная торакоскопия и дренирование плевральной полости [2, 3, 4, 6]. Торакоскопия дает возможность полноценно санировать и дренировать плевральную полость, но является достаточно травматичной процедурой, противопоказанной при тяжелом состоянии больного. Дренирование малотравматично, однако не дает возможности выполнить санацион-ные мероприятия, что ухудшает эффективность лечения [3, 4, 6,]. Как правило, вопрос — выполнять дренирование или торакоскопию — врач решает на основании субъективной оценки тяжести состояния больного.
Цель исследования — разработать объективный и доступный для большинства лечеб-
ных учреждений способ выбора методики оперативного вмешательства у больных с острой эмпиемой плевры в зависимости от тяжести общего состояния.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
За основу мы взяли проверенную многими исследователями в пульмонологии шкалу оценки тяжести состояния SAPS II [1, 5, 7]. Шкала SAPS II включает в себя 17 переменных, в том числе 12 физиологических переменных, тип госпитализации и 3 хронических фоновых заболевания. Мы учитывали тот факт, что в связи с отсутствием технических возможностей некоторые критерии этой шкалы недоступны для повседневной практики. Поэтому оценку тяжести состояния проводили без учета таких параметров, как pH артериальной крови, уровни F02, PaO2.
Для анализа мы взяли группу из 152 больных с острыми гнойными плевритами, которые поступили в отделение торакальной хирургии МУЗ «Городская клиническая больница № 4 г. Перми» в период 1997—2004 гг. и были госпитализированы в течение первых 2 суток в отделение реанимации или в палату интенсивной терапии. Тяжесть состояния оценивали по шкале SAPS II. В первые сутки тяжесть состояния у всех больных составила более 10 баллов. В зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства больных разделили на две группы. В I группу вошли 89 больных, которым выполнили торакоскопию, во II — 63 человека, которым выполнили дренирование. В обеих группах выделили подгруппы больных в зависимости от тяжести состояния, оцененной в баллах по шкале SAPS II в первые сутки от поступления: 10—15 баллов; 16—20 баллов; 21—25 баллов; 26—30 баллов; 30 и более баллов. Для оценки динамики тяжести состояния больных мы вычисляли разницу между средним количеством баллов в первые и во вторые сутки от поступления в клинику в каждой подгруппе. Положительную разницу считали положительной клинической динамикой, отрицательную — отрицательной.
Результаты и их обсуждение
Динамика тяжести состояния, оцененная разницей баллов шкалы SAPS II среди 89 (100%) больных I группы, которым при поступлении выполняли торакоскопию, выглядела следующим образом. В подгруппе из 11 (12,36%) больных, имевших при поступлении в клинику тяжесть состояния, оцененную в 10—15 баллов по шкале SAPS II, получили положительную динамику в 3,54±0,31 балла. После выполнения торакоскопии у 38 (42,7%) пациентов подгруппы 16—20 баллов была достигнута положительная динамика в 2,21±0,37 балла. У 24 (26,97%) боль-
ных, имевших при поступлении 21—25 баллов, на 2-е сутки отмечали некоторую отрицательную динамику (-0,58±0,38 балла). После выполнения торакоскопии у 16 (17,98%) больных с 26—30 баллами была получена отрицательная динамика (-2,6±0,51 балла). Пациентам, тяжесть состояния которых оценивалась в 30 и более баллов по шкале SAPS II, торакоскопии не выполняли.
Среди 63 (100%) больных II группы, которым при поступлении выполнили дренирование, в подгруппе больных, имевших при поступлении 10—15 баллов по шкале SAPS II, дренирование выполнили у 4 (6,35%) пациентов. При этом была достигнута положительная динамика в 3,25±0,88 балла. У 8 (12,7%) больных, имевших при поступлении в клинику 16—20 баллов, на 2-е сутки констатировали положительную динамику, составившую 1,75±0,62 балла. У 18 (28,57%) пациентов, имевших при поступлении в клинику 21—25 баллов, положительная динамика составила 1,61±0,66 балла. И у 19 (30,16%) больных, имевших 26—30 баллов, отмечали положительную динамику в 0,84±0,43 балла. У 14 (22,22%) пациентов, имевших при поступлении более 30 баллов, на 2-е сутки отмечали отрицательную динамику (-0,3±0,1 балла).
Полученные результаты свидетельствуют, что в обеих группах у больных с тяжестью состояния, оцененной по шкале SAPS II в 10—15 и в 16—20 баллов, была получена отчетливая положительная динамика. Это позволяет сделать вывод, что у больных с острыми гнойными плевритами при исходной тяжести состояния в 20 и менее баллов по шкале SAPS II торакоскопия не наносит сколько-нибудь ощутимой операционной травмы.
У пациентов I группы, имевших при поступлении 20—25 баллов по шкале SAPS II, на 2-е сутки сформировалась незначительная отрицательная динамика (-0,3 балла). Во II группе у больных аналогичной подгруппы получена положительная динамика.
Пермский медицинский журнал
2011 том XXVIII № 3
Таким образом, выполнение торакоскопии у этих больных приводит к некоторому ухудшению тяжести состояния, а при выполнении дренирования формируется отчетливая положительная динамика. При тяжести состояния, оцененной в 26—30 баллов по шкале SAPS II, на 2-е сутки после выполнения торакоскопии тяжесть состояния нарастает, тогда как после выполнения дренирования сохраняется некоторая положительная динамика. У больных с тяжестью состояния, превышающей 30 баллов по шкале SAPS II, несмотря на выполненное дренирование, состояние к концу 2-х суток остается крайне тяжелым.
Таким образом, пациентам, тяжесть состояния которых оценена в 20 и менее баллов по шкале SAPS II, можно без какого-либо ущерба для общего состояния больного выполнять торакоскопию. У пациентов с тяжестью состояния более 20 баллов по шкале SAPS II нужно выполнять дренирование.
Для адаптации результатов исследования к нуждам практического здравоохранения мы сделали выводы, которые позволили упростить систему подсчета баллов.
Во-первых, больным с острой эмпиемой плевры, которые при поступлении находятся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), нужно немедленно выполнять дренирование [2, 3, 4, 6]. Таким образом, отсутствие возможности определения показателя PaO2/FiO2 (соотношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе), который определяется только при ИВл, не влияет на решение задачи выбора операции.
Во-вторых, мы рассмотрели подсчет баллов по шкале комы Глазго, являющейся критерием шкалы SAPS II. Нулевое значение баллов в шкале SAPS II по шкале Глазго соответствует 14—15 баллам. Меньшее количество баллов свидетельствует о тяжелом состоянии больного. У 11 наблюдаемых нами больных,
набравших 14 и менее баллов по шкале Глазго, тяжесть состояния превышала 20 баллов. Признаками, свидетельствующими о наборе 14 и менее баллов по шкале Глазго, являются отсутствие произвольного открывания глаз, отсутствие ориентированной речи, отсутствие двигательного ответа на команду. Таким образом, при выявлении у больного одного из перечисленных признаков нужно выполнять дренирование.
В-третьих, мы обратили внимание на показатели биохимического анализа крови, учитываемые в шкале SAPS II. В наших наблюдениях было 22 пациента, имеющих показатели K, Na, общего билирубина, мочевины, выходящие за пределы нулевого значения по шкале SAPS II (6 больных — K, 3 больных — Na, 5 пациентов — общий билирубин, 8 больных — мочевина). Все больные имели выраженную тяжесть состояния, которая без учета биохимических составляющих превышала значение 20 баллов. Поэтому для решения вопроса: «Торакоскопия или дренирование?» — можно в экстренном порядке эти показатели не определять.
В-четвертых, тип госпитализации по шкале SAPS II у вновь поступивших больных с острым гнойным плевритом всегда неплановый хирургический, что равняется 8 баллам по шкале SAPS II. Мы принимали оценку 8 баллов за исходное значение.
Нами разработана схема определения показаний к выполнению дренирования или торакоскопии:
1. Если при поступлении в клинику имеются показания к выполнению ИВл, следует выполнять простое дренирование.
2. Если у больного спонтанное дыхание, но отсутствует произвольное открывание глаз или ориентированная речь, или двигательный ответ на команду, нужно выполнять простое дренирование.
3. При отсутствии двух вышеперечисленных обстоятельств следует провести оценку тяжести по показателям возраста,
частоты сердечных сокращений, артериального давления, температуры тела, лейкоцитоза, суточного диуреза (количество мочи, полученной за двухчасовой период предоперационной подготовки, умножить на 12), наличию хронических заболеваний, прибавляя полученные значения к исходному значению 8 баллов. При получении 20 и менее баллов нужно выполнять торакоскопию,
более 20 баллов — выполнять дренирование (схема).
Представленный алгоритм мы использовали при определении показаний к выполнению экстренной операции у 202 больных с острыми тотальными и субтотальными эмпиемами плевры, проходивших лечение в период 2005—2010 гг. в отделении торакальной хирургии городской клинической больницы
Схема
Определение показаний к выполнению торакоскопии или дренирования
Больной с острой неспецифической эмпиемой плевры
1
Находится на ИВЛ Да Простое дренирование
Нет 1 1 <
Отсутствуют произвольное открывание глаз, ориентированная речь и двигательный ответ на команду —> Да
Нет
Данные Значение данных Сумма баллов
Тип госпитализации Для всех больных — неплановая хирургическая — 8 баллов 8
Возраст (годы) Менее 40 лет — 0 баллов 40—59 лет — 7 баллов 60—69 лет — 12 баллов 70—74 года — 15 баллов 75—79 лет — 16 баллов Более 80 лет — 18 баллов
ЧСС (уд/мин) Менее 40 — 11 баллов 40—69 — 2 балла 70—119 — 0 баллов 120—159 — 4 балла 160 и более — 7 баллов
АДсист (мм рт. ст.) Менее 70 — 13 баллов 70—99 — 5 баллов 100—199 — 0 баллов Более 200 — 2 балла
Лейкоцитоз (мм3/мл) Менее 1,0 — 12 баллов 1,0—19,9 — 0 баллов Более 20,0 — 3 балла
Температура тела (°С) Менее 39 — 0 баллов Более 39 — 3 балла
Хронические заболевания Рак с метастазами — 9 баллов Гематологические заболевания — 10 баллов СПИД — 17 баллов
Двухчасовой диурезх12 (литров) Менее 0,5 — 11 баллов 0,5—0,99 — 4 балла Более 1,0 — 0 баллов
Пермский медицинский журнал
2011 том XXVIII № 3
№ 4 г. Перми. Выздоровление достигнуто у 165 (81,68%) пациентов; 20 (9,9%) больных умерли, у 17 (8,42%) больных сформировались хронические эмпиемы плевры. Средний срок первичной госпитализации составил 37,84±1,13 койко-дня.
Вывод
Таким образом, использование предложенной нами методики позволяет в короткие сроки выбрать оптимальное оперативное вмешательство. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности использования предложенного алгоритма для выбора оперативного вмешательства у больных с острой эмпиемой плевры.
Библиографический список
1. Зильбер А П. Объективизация тяжести состояния больных/А. П. Зильбер///Медицина критических состояний.— Петрозаводск: Изд-во Петрозавод. ун-та, 1995.— С. 131— 146.
2. Плечев В. В. Грудная хирургия: Проблемы. Решения/В. В. Плечев, Р. Г. Фатихов.— Уфа: Изд-во БГМУ, 2003.— 240 с.
3. Порханов В. А Видеоторакоскопическое лечение эмпиемы плевры/В. А. Порханов, В. Н. Бодня, В. Б. Кононенко//Эндоскопи-ческая хирургия: тез. III Всерос. съезда по эндоскопии.— 2000.— № 2.— 53 с.
4. Ясногородский О. О. Видеоторакоскопия в комплексном лечении неспецифической эмпиемы плевры/О. О. Ясногородский, А. М. Шулутко, Н. А. Саакян//Эндоскопи-ческая хирургия.— 2001.— № 6.— С. 33— 35.
5. Astoul P. Diagnostic and therapeutic thoraco-scopy/Rev. Prat.— 1997.— Vol. 47.— № 12.— P. 1308—1314.
6. Kitamura S. Thoracoscopy/^ Kitamura// Nihon Kokyuld Gakkai Zasshi.— 2003.— № 2.— Р. 206—208.
7. Senneff M. Predicting patient outcome from intensive care: a guide to APACHE, MPM, SAPS, PRISM and other prognostic scoring systems/M. Senneff, W. A. Knaus//Intensive Care Med.— 1990.— № 5.— Р. 33—52.
D. G. Amarantov
CHOICE OF OPERATIVE INTERVENTION IN PATIENTS WITH ACuTE PuRuLENT
pleurisy
Results of treatment of 152 patients with acute purulent pleurisy aimed at determining the thoracoscopy or drainage selection criteria as the technique of primary operative intervention were analyzed. The degree of severity of patients' state was scored by SAPS II scale within the first and the second days of treatment. It was established that the patients whose degree of severity by SAPS II scale exceeded 20, should be kept from thoracoscopy and performed drainage. The algorithm of severity assessment and possibility of performing drainage in patients with acute purulent pleurisy was developed. The obtained data are introduced into clinical practice with good results.
Keywords: purulent pleurisy, thoracoscopy, drainage, SAPS II scale.
Контактная информация: Амарантов Дмитрий Георгиевич, канд. мед. наук, доцент кафедры нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, тел. 8 (342) 236-18-03
Материал поступил в редакцию 20.01.2011
