Выбор объема адъювантной лучевой терапии в лечении больных операбельным раком молочной железы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

поволжский онкологический

ВЕСТНИК

Постоянно и тщательно анализируя различные методы и предложения по массовому профилактическому обследованию женщин, Международное агентство по изучению рака (МАИР, Лион) и отдел рака ВОЗ рекомендуют только один тест, доказанный в 7 проспективных исследованиях, — маммографию (пленочную или, лучше, цифровую) у всех (безотносительно групп риска) женщин, входящих в «таргетную» когорту 50—69 лет. Указания МАИР, основанные на 25-летнем опыте скрининга в Европе и Северной Америке, являются простыми и ясными: 1) применяется один тест скрининга — маммография; 2) обследование женщин повторяется каждые

Г2011

2 года и на протяжении многих лет; 3) обследуются и приглашаются на обследование все женщины 50—69 лет (безотносительно принадлежности к группам риска); 4) все приглашаемые к участию в скрининге женщины должны быть информированы о том, что никакие другие скрининговые тесты, кроме маммографии (самообследование, физикальное обследование, ультрасонография и т.д.), не приводят к снижению смертности от рака молочной железы; 5) в странах, в которых не практикуется общенациональный маммографический скрининг и стандартное лечение, не отмечено снижения смертности от рака молочной железы.

© К.А. Симонов, Ж.А. Старцева, Е.М. Слонимская, 2011

УДК 618.19-006.6-085.849

выбор объема адъювантной лучевой терапии в лечении больных операбельным раком молочной железы

К.А. Симонов, Ж.А. Старцева, Е.М. Слонимская

НИИ онкологии СО РАМН, Томск

Актуальность

В лечении больных раком молочной железы (РМЖ) преимущественно используется комплексный подход, неотъемлемым компонентом которого является лучевая терапия (ЛТ). По мнению большинства исследователей, послеоперационная лучевая терапия способствует уменьшению количества местных и регионарных рецидивов заболевания на 8—15% (Yarnold J., 2001; Overgaard M., 2001; Fisher B. et al., 2002; Канаев С.В. и др., 2009). Вместе с тем среди радиационных онкологов до сих пор продолжаются дискуссии по выбору категории больных, нуждающихся в проведении адъювантной лучевой терапии (АЛТ); по объему тканей, подлежащих облучению; необходимости облучения зон регионарного лимфооттока и передней грудной стенки; по величине разовой и курсовой доз, а также о методиках проведения послеоперационного облучения.

Цель исследования — определить показания для выбора объема адъювантной лучевой терапии при операбельных формах рака молочной железы в зависимости от основных прогностических факторов.

материал и методы

В исследование были включены 228 больных РМЖ T2-4N0-2M0, получавших комплексное лечение в

период с 1981 по 2009 г. с использованием нео- и адъювантной химиотерапии по схемам: CMF, CAF и/или гормонотерапии тамоксифеном, радикальной мастэктомии по Мадден, Пейти, Холстеду. В зависимости от вида АЛТ больные были разделены на 2 группы. Так, пациентки 1-й группы (п=176) получали дистанционную гамма-терапию на зоны регионарного лимфоотока в стандартном режиме СОД 40—44 Гр, больным 2-й группы (п=112) дополнительно проводилась электронная терапия на область послеоперационного рубца на малогабаритном бетатроне ПМБ — 7—10 МэВ в режиме РОД 3,0 Гр 5 фракций в нед, СОД 38—44 изоГр.

Показаниями служили большой размер опухоли, мультицентричный рост, инфильтративная форма, наличие метастатических лимфатических узлов, условно радикальная операция.

результаты и их обсуждение

Частота местных рецидивов у больных РМЖ 1-й группы составляла 28,5% за медиану наблюдения — 8 лет с максимальной частотой в первые 2 года (18%). В 69% случаев диагностировались единичные рецидивы опухоли, у 31% больных наблюдались множественные опухолевые очаги. По распространенности

поволжский онкологический

ВЕСТНИК

1'2011

опухолевого процесса у 83% пациенток рецидив локализовался в области послеоперационного рубца. Высокий процент рецидивов РМЖ наблюдался не только у больных с обширной местной и регионарной распространенностью опухоли ^^^ — 46%, ^^ — 27%), но и у пациенток с РМЖ ^^ — 15%. Полученные результаты позволяют полагать, что на возникновение рецидива оказывает влияние не только стадия опухолевого процесса, но и другие параметры. Проведение электронной терапии на область послеоперационного рубца в СОД 38—40 изоГр в сочетании с ДГТ на зоны метастазирования обеспечивало должный местно-регионарный контроль в отношении появления рецидивов РМЖ. Развитие местных рецидивов наблюдалось только у 5 (4,4%) из 112 пациенток. Показатели 10-летней безрецидивной, безметастатической и общей выживаемости были достоверно выше у больных РМЖ 2-й группы после комплексного лечения с дополнительным облучением области послеоперационного рубца по сравнению с пациентками 1-й группы: 91,4%, (78,3±4,7)%, (86,3±6,5)% против (54,6±6,8)%, (47,8±8,0)%, (68,6±7,8)% соответственно.

К достоверным факторам высокого риска рециди-вирования следует отнести: расположение первичного опухолевого очага во внутренних квадрантах и центральных отделах молочной железы, мультицентричный характер роста опухоли, низкую степень дифферен-цировки опухолевых клеток, инфильтративные формы рака молочной железы. Кроме того, необходимо учитывать «молодой» возраст больных и наличие сохраненной менструальной функции, поскольку па-

© А.Г. Синяков, П.Б. Зотов, В.В. Вшивков, 2011 УДК 618.19-006.6-084

циентки данной категории имеют высокую тенденцию к появлению местных рецидивов опухоли, особенно в первые годы наблюдения. Подтверждением вышесказанному являются результаты лечения 112 больных РМЖ 2-й группы. Несмотря на то что пациентки имели сочетание неблагоприятных прогностических факторов и соответственно высокий риск развития местного рецидива опухоли, своевременно и адекватно проведенный курс адъювантной лучевой терапии на область послеоперационного рубца и зоны регионарного метастазирования позволил добиться полного (91,4%) локорегионарного контроля, а также более высоких показателей безметастатической и общей выживаемости по сравнению с больными 1-й группы.

Дифференцированный подход к назначению лучевой терапии пациенткам после РМЭ позволит избежать избыточного облучения организма и уменьшить число лучевых повреждений нормальных тканей, что в настоящее время является актуальным в отношении качества жизни больных РМЖ.

заключение

Таким образом, планирование адъювантной лучевой терапии с учетом основных клинико-морфологических параметров у больных РМЖ после выполнения радикальной мастэктомии позволяет выделить группу пациенток с высоким риском развития местного рецидива, которые требуют проведения лучевой терапии в полном объеме — на область послеоперационного рубца и зоны регионарного лимфооттока.

место образовательных программ в системе третичной профилактики при раке молочной железы

А.Г. Синяков, П.Б. Зотов, В.В. Вшивков

Тюменский областной онкологический диспансер

Разработка новых организационных моделей и принципов третичной профилактики при раке молочной железы (РМЖ) является актуальной задачей развития и совершенствования онкологической помощи населению.

На наш взгляд, к основным недостаткам традиционных подходов наблюдения больных РМЖ 3-й клинической группы можно отнести следующие. Прежде всего, это преимущественно календарный характер динамических осмотров онкологом, с