CC BY
4Выбор метода лечения у больных с осложненным течением гастроинтестинальной стромальной опухоли. Клиническое наблюдение и обзор литературы
С.Н.Неред12, И.С.Стилиди1,2, В.А.Шаленкови, П.П.Архири1,2, И.Б.Перфильев1, А.Е.Калинин1, Я.А.Божченко1, Е.В.Глухов1
1ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» Минздрава России. 115478, Россия, Москва, Каширское ш., д. 23;
2ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России. 123995, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1 нс1о71 @уа1^ех.ги
Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) может осложняться желудочно-кишечным кровотечением, кишечной непроходимостью, перфорацией желудка или кишки в зоне опухолевого поражения, разрывом капсулы опухоли с внутрибрюш-ным кровотечением, формированием полости некроза в опухоли, сообщающейся с просветом полого органа. Общепринятая практика в таких случаях - хирургическое вмешательство с последующей иматиниб-терапией. В статье приведен обзор данных литературы, касающихся частоты и клинических особенностей осложнений при различной локализации опухоли. Представлено клиническое наблюдение, в котором на первом этапе лечения проведена терапия иматинибом у больной с «полостной» формой ГИСО желудка, осложненной желудочным кровотечением. Неоадъювантная терапия позволила существенно уменьшить размеры опухоли, улучшить состояние больной и выполнить хирургическое вмешательство. Ключевые слова: гастроинтестинальная стромальная опухоль, осложнения, иматиниб, хирургическое лечение. Для цитирования: Неред С.Н., Стилиди И.С., Шаленков В.А. и др. Выбор метода лечения у больных с осложненным течением гастроинтестинальной стромальной опухоли. Клиническое наблюдение и обзор литературы. Современная Онкология. 2017; 19 (1): 64-68.
Review
The choice of treatment method in patients with complicated gastrointestinal stromal tumors. Clinical observation and literature review
S.N.Nered12, I.S.Stilidi12, V.A.Shalenkov™, P.P.Arkhiri12, I.B.Perfilev1, A.E.Kalinin1, Ya.A.Bozhchenko1, E.V.Glukhov1
1N.N.Blokhin Russian Cancer Reseach Center of the Ministry of Health of the Russian Federation. 115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23;
2Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 123995, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1 Hdo71 @yandex.ru
Abstract
Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) can be complicated with gastrointestinal bleeding, ileus, gastrointestinal perforation at the site of tumor, spontaneous intraabdominal bleeding because of ruptured GIST and the formation of necrotic cavities in the tumor communicated with the lumens of hollow organs. Common practice in such cases is combined use of surgery with imatinib treatment. The article deals with the data of literature review concerning the incidence and clinical characteristics of complications in patients with different tumors. We showed the clinical study, where imatinib therapy was used as the first part of the treatment patients with luminal GIST of the stomach, complicated with gastric bleeding. Neoadjuvant therapy had significantly reduced tumor sizes; improved the condition of the patient and helped us to perform surgery.
Key words: gastrointestinal stromal tumor, complications, imatinib, surgical treatment.
For citation: Nered S.N., Stilidi I.S., Shalenkov V.A. et al. The choice of treatment method in patients with complicated gastrointestinal stromal tumors. Clinical observation and literature review. Journal of Modern Oncology. 2017; 19 (1): 64-68.
Основным методом лечения больных с локализованными и местно-распространенными гастроинте-стинальными стромальными опухолями (ГИСО) желудочно-кишечного тракта в настоящее время является хирургический. Однако низкие показатели выживаемости после применения только хирургического вмешательства свидетельствуют о необходимости разработки комбинированного лечения у больных с высоким риском прогресси-
рования болезни. Результаты RTOG S-0132/ACRIN 6655, CST1571-BDE43 и других исследований показали, что применение неоадъювантной химиотерапии иматинибом приводит к повышению резектабельности и значительному увеличению общей и безрецидивной выживаемости у больных с местно-распространенными ГИСО [1-3]. Учитывая высокую эффективность, предоперационная терапия иматинибом в рекомендациях National Comprehensive Cancer Ne-
S.N.NERED ET AL./ JOURNAL OF MODERN ONCOLOGY. 2017; 19 (1): 64-68.
Рис. 1. Данные ЭГДС: а - до начала терапии иматинибом; б - через 3 мес после начала терапии иматинибом; в - через 12 мес (1 - опухоль, 2 - свищевой ход, 3 - кардия).
Рис. 2. Данные КТ: а - до начала терапии иматинибом; б - через 3 мес после начала терапии иматинибом; в - через 6 мес; г - через 12 мес (1 - просвет желудка, 2 - опухоль на задней стенке желудка, 3 - полость в опухоли, 4 - свищевой ход).
а б в г
Рис. 3. Данные МРТ до начала терапии иматинибом: а, б - фронтальный срез; в - аксиальный срез (1 - солидная опухоль в левом поддиафрагмальном пространстве, 2 - просвет желудка, 3 - полость в экзогастральном компоненте опухоли).
twork (NCCN) и European Society for Medical Oncology (ESMO) рассматривается с 2009 г. как стандарт лечения больных с местно-распространенными и гигантскими ГИСО. Хирургическое лечение целесообразно выполнять в период максимального эффекта терапии иматинибом, который достигается, как правило, на 6-12-м мес лечения, с последующим продолжением лечения после операции не менее 3 лет. Препятствие к проведению предоперационной терапии иматинибом возникает в случаях осложненного течения опухолевого процесса. Наиболее частым осложнением ГИСО является желудочно-кишечное кровотечение, которое наблюдается у 40-50% больных [4]. Желудочно-кишечное кровотечение манифестирует либо хронической анемией, либо остро в виде мелены, рвоты с примесью крови, гемодинамических нарушений [5, 6]. Ряд авторов сообщают о возможности интрааб-доминального кровотечения, развившегося вследствие спонтанного или травматического разрыва капсулы стромальной опухоли [7-9]. В 5-10% случаев течение болезни может осложниться кишечной непроходимостью, а в редких случаях - перфорацией в зоне опухолевого поражения [10-12].
В связи с преимущественно внеорганным характером роста ГИСО, кишечная непроходимость обычно возникает вследствие сдавления кишки извне массивным новообразованием, а не в результате обструкции ее просвета.
Характерные для ГИСО кистозное перерождение, некроз и очаговые кровоизлияния, преобладающие в больших опухолевых массах, могут приводить в результате обширного некроза к формированию большой полости в центре опухоли. В литературе приведены наблюдения формирования в ГИСО кистозной полости, сообщающейся с просветом желудка или кишки через свищевой ход, которую некоторые авторы расценивают как гигантский абсцесс [13, 14]. Содержимое полости, как правило, инфицировано бактериями, проникающими из просвета полого органа через свищевой ход. Разная патогенная флора была культивирована из полости в опухоли: Streptococcus intermedius [13], альфа стрептококк и анаэробная грамотрицательная палочка [15], Entero-coccus spp. и Pseudomonas aureginosa [16], Morganella morga-nii [17]. Иногда свищевой ход в полость опухоли может сочетаться с желудочным кровотечением [18].
В приведенных сообщениях, для полостной формы ГИСО были характерны достаточно большие размеры (более 8-10 см в диаметре), преимущественная локализация опухоли и свищевого хода в проксимальном отделе желудка (чаще на большой кривизне и в области дна), высокий злокачественный потенциал (высокий пролиферативный индекс Ki-67 и большая площадь некроза). Клиника проявлялась лихорадкой, кровотечением, анемией и общей интоксикацией.
Считается, что больным с осложненными формами ГИСО желудочно-кишечного тракта показано экстренное хирургическое вмешательство [4, 6, 19]. Лишь в единичных публикациях приводятся наблюдения использования иматиниб-терапии на фоне кровотечения из ГИСО. Так, N.Takeuchi и соавт. (2012 г.), сообщают об успешном применении имати-ниба при ГИСО желудка, осложнившейся кровотечением, что привело к частичной регрессии опухоли у пациентки, имевшей функциональные противопоказания к хирургическому лечению [20]. При ГИСО, осложненной формированием «абсцесса», во всех найденных сообщениях на первом этапе противоопухолевого лечения выполнялось хирургическое удаление опухоли. T.Osada и соавт. с целью уменьшения интоксикации и гипертермии, вызванными инфицированием полости некроза ГИСО желудка, проводили в предоперационном периоде эндоскопическое дренирование «гнойника» и системную антибиотикотерапию, что позволило после клинического улучшения состояния больного выполнить проксимальную резекцию желудка [13].
Хирургическая тактика на первом этапе лечения вполне обоснована, поскольку выход контрастного вещества при рентгенографическом исследовании или компьютерной томографии (КТ) за пределы стенки полого органа всегда вызывает опасения дальнейшего прорыва содержимого опухоли в свободную брюшную полость. Какова же вероятность перфорации подобной кистозно-измененной ГИСО? Хотя ГИСО чаще возникают в желудке (60-70%), сообщения о перфорации касаются в основном стромальных опухолей тонкой кишки. J.Skipworth и соавт. [12] в своем обзоре англоязычной литературы представили лишь 6 случаев перфорации ГИСО, из которых в 4 наблюдениях возникла перфорация вовлеченного в опухоль дивертикула Меккеля, по одному случаю - перфорация стромальной опухоли тонкой кишки и рецидивной стромальной опухоли поперечно-ободочной кишки. Еще один случай перфорации небольшой ГИСО антрального отдела желудка с отграниченным скоплением воздуха кпереди от желудка наблюдали сами авторы. S.Roy и соавт. смогли найти 15 случаев спонтанной перфорации ГИСО тощей кишки, опубликованных в англоязычной литературе в период 2006-2012 гг. [21]. О 22 случаях вторичного перитонита вследствие перфорации ГИСО тонкой кишки (включая собственное наблюдение), найденных в литературе к 2015 г., сообщают M.Alessiani и соавт. [22]. Наряду с этим, единичные наблюдения перфорации с развитием перитонита встречаются и при локализации опухоли в желудке [4, 10, 12] или толстой кишке [23].
Многие авторы отметили высокую частоту рецидива болезни и низкий показатель 5-летней выживаемости (24%) в группе больных с перфорацией ГИСО, что, по мнению S.Steigen и соавт., обусловлено диссеминацией опухолевых клеток, попавших в брюшную полость через дефект капсулы опухоли [21, 24, 25].
Большие размеры опухоли или наличие в ней полости распада не являются обязательным условием перфорации. Перфорировали и опухоли менее 3 см в диаметре [11, 21]. Из 12 случаев спонтанного разрыва ГИСО тонкой кишки, найденных S.Misawa и соавт. (2014 г.) в англоязычной литературе, лишь у 2 больных в опухоли имелся абсцесс [26].
Таким образом, перфорация стенки полого органа в зоне опухолевого поражения у больных ГИСО - достаточно редкое осложнение, а сведений, подтверждающих возрастание частоты перфораций при полостной форме ГИСО, нами не найдено. Характерные для полостных форм опухоли большие размеры и наличие выраженного некроза - это предикторы раннего рецидива опухоли и неблагоприятного прогноза, которые в условиях отсутствия осложнения явились бы показанием к неоадъювантной терапии иматини-
Рис. 4. Рентгенологическое исследование желудка через 6 мес после начала терапии иматинибом (1 - желудок, 2 - пищевод, 3 - воздушная полость в опухоли, 4 - свищевой ход).
Рис. 5. Удаленный макропрепарат желудка: а - вид со стороны слизистой оболочки желудка (1 - кардия, 2 - устье свищевого хода); б - рассеченный эк-зогастральный компонент опухоли (3 - «карманы» полости в опухоли, 4 -свищевой ход в желудок).
бом. Неоадъювантная терапия иматинибом становится особенно актуальна при врастании опухоли в соседние органы или ее локализации в двенадцатиперстной кишке, поскольку позволяет уменьшить объем и травматичность предстоящего хирургического вмешательства.
Мы приводим наблюдение, которое демонстрирует возможность проведения терапии иматинибом на начальном этапе лечения у больной с полостной формой ГИСО желудка, осложненной кровотечением.
Пациентка Н., 58 лет (№15/16917), поступила в клинику «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» 28.08.2015 с жалобами на выраженную общую слабость, рвоту «кофейной гущей», дегтеобразный стул, похудение на 15 кг за последние 2 мес, субфеб-
Э.М.МЕВЕО ЕТЛЬ./иОУВМЛЬ ОР МОРЕВМ ОМООЬОСУ. 2017; 19 (1): 64-68.
рильную температуру. Больна с мая 2015 г., когда стали беспокоить слабость и головокружение. В поликлинике по месту жительства диагностирована язва желудка, и в течение 3 мес проводилась противоязвенная терапия без существенного эффекта. 14.08.2015 отмечено внезапное ухудшение состояния - черный жидкий стул, потеря сознания. Машиной скорой помощи доставлена в городскую больницу общего профиля, где выявлена анемия: гемоглобин (НЬ) -44 г/л, эритроциты - 2,1х1012/л. При гастроскопии (15.08.2015) имелись признаки состоявшегося желудочного кровотечения, источником которого явилось изъязвленное образование в субкардиальном отделе желудка. Гистологическое исследование гастробиопсийного материала: мезенхи-мальная злокачественная опухоль желудка. В стационаре больной проводилась массивная инфузионная и заместительная терапия, на фоне которой отмечено повышение НЬ до 103 г/л. Направлена к онкологу с диагнозом: ГИСО желудка?
28.08.2015 обратилась в поликлинику «РОНЦ им. Н.Н.Бло-хина», в этот же день в связи с угрозой желудочного кровотечения госпитализирована. Состояние при поступлении средней степени тяжести, кожные покровы бледные. Пульс -90 уд/мин, слабого наполнения, ритмичный. Артериальное давление - 90/60 мм рт. ст. Эритроциты - 4,1бх1012/л; НЬ -101 г/л; лейкоциты - 13,9х109/л; тромбоциты - 531х109/л. 28.08.2015 при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) выявлена неэпителиальная опухоль проксимального отдела желудка с бугристой подслизистой инфильтрацией, распространяющейся по задней стенке от кардии до средней трети тела желудка. На задней стенке ближе к малой кривизне определялось глубокое изъязвление, диаметром 4-5 см, открывавшееся в обширную полость в опухоли, заполненную геморрагическим детритом, отмечена угроза повторного кровотечения (рис. 1, а).
Рентгеновская КТ (РКТ) от 3108.2015: стенки тела и проксимального отдела желудка неравномерно утолщены до 3,5 см, задняя стенка в виде опухолевого узла, размерами 8,5x7,5 см. Просвет желудка сужен. Опухоль тесно прилежит к 82 печени (не исключено врастание), левой ножке диафрагмы. Нижний полюс опухоли прилежит к левому надпочечнику, воротам селезенки, левой почечной ножке (рис. 2, а).
Ультразвуковое исследование: в воротах селезенки определяется опухолево измененный желудок с неравномерно утолщенными до 3,8 см стенками. Несколько ниже хвоста поджелудочной железы определяется образование, изоэхо-генной структуры, размерами 5,8x4,1 см, которое трудно дифференцировать между жидкостным образованием со взвесью и солидной опухолью с деструкцией.
По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), 03.09.2015, на задней стенке проксимального отдела желудка определяется массивное узловое образование, размерами 11,5x10,0 см в поперечнике, с преимущественно экзо-гастральным ростом и полостью распада в центре, сообщающейся через свищевой ход с просветом желудка. Образование интимно прилежит к воротам селезенки, хвосту и частично телу поджелудочной железы, левому куполу диафрагмы и ее ножке, левому надпочечнику. Граница между
опухолью и прилежащими структурами на отдельных участках не прослеживается (рис. 3).
Гистологическое исследование гастробиопсийного материала: опухоль, вероятнее всего, ГИСО веретеноклеточного строения. При иммуногистохимическом исследовании определена экспрессия СЭ117, индекс Ю-67 - 20%. Заключение: иммунофенотип опухоли соответствует ГИСО.
Полимеразная цепная реакция - секвенирование: в 9, 11, 13, 17 и 18 экзонах гена с-к^ мутаций не обнаружено; в 12, 14 и 18 экзонах гена РЭОРКЛ мутаций не обнаружено.
При оценке соматического статуса пациентки диагностирован системный атеросклероз, недостаточность кровообращения II стадии, гипертоническая болезнь 3-й степени, высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, хронический бронхит в стадии ремиссии, ожирение 2-й степени, сахарный диабет типа 2. Имелись признаки интоксикации с нарастающим лейкоцитозом (до 24,2х109/л), в связи с чем проводилась инфузионная терапия и антибиотикотерапия левофлоксацином 500 мг внутривенно 2 раза в сутки.
Ввиду распространенности опухолевого процесса, предполагаемый объем хирургического вмешательства в данной ситуации - гастрэктомия, спленэктомия с вероятной дис-тальной резекцией поджелудочной железы и резекцией левого купола диафрагмы. С учетом планируемого объема вмешательства, исходного состояния больной и сопутствующей патологии, реанимационно-анестезиологический риск расценивался как крайне высокий.
Учитывая высокий риск комбинированного вмешательства, решением консилиума в составе абдоминального хирурга, химиотерапевта, реаниматолога и анестезиолога на первом этапе начато лечение препаратом иматиниб в дозе 400 мг, несмотря на угрозу повторения кровотечения.
При контрольном исследовании через 3 мес отмечена выраженная положительная динамика в виде улучшения общего состояния больной (увеличение массы тела на 10 кг, НЬ -123 г/л), уменьшения экзогастрального компонента опухоли до 7,4х7,3 см и протяженности опухолевой инфильтрации стенок желудка (РКТ, рис. 2, б). По данным ЭГДС опухоль значительно уменьшилась в размерах. В зоне опухоли сохраняется свищевой ход с устьем 1,5х1,0 см, который открывается в деструктивную полость, размерами 3х4х4 см. Стенки полости покрыты детритом. Стенка свищевого канала представлена опухолевой тканью с извитыми сосудами. Вокруг устья свища слизистая оболочка инфильтрирована, ямочный рисунок стерт, определяются сосуды с неопластической перестройкой.
С учетом положительной динамики больной рекомендовано продолжение терапии иматинибом в дозе 400 мг.
В дальнейшем до конца 2016 г. больной в постоянном режиме проводилась терапия иматинибом в дозе 400 мг, при контрольных исследованиях фиксировалась положительная динамика (см. рис. 1, б; 2, в; 4).
В ноябре 2016 г., по данным РКТ, размеры экзогастрально-го компонента опухоли по задней стенке желудка составили 5,2х4,0 см, в центре узла - воздушная полость 1,5 см в диаметре (рис. 2, г). Опухоль, по-прежнему тесно прилежит к воро-
там селезенки, левому надпочечнику, левой ножке диафрагмы. По данным гастроскопии (рис. 1, в) в субкардиальном отделе желудка визуализируется неправильной формы площадка, размерами 10x17 мм, рубцовой плотности, в центре которой сохраняется устье свищевого хода, размерами 9x7 мм. При сканировании радиальным эхоэндоскопом вокруг свища определяется гипоэхогенное образование, 42x38 мм, распространяющееся на кардиальный отдел желудка.
Состояние больной удовлетворительное, при оценки соматического статуса отмечается компенсация сопутствующей патологии, а распространенность остаточной опухоли позволяет выполнить органосохранную операцию, реанимационно-анестезиологический риск снизился до умеренного.
01.12.2016 пациентке выполнена операция в объеме проксимальной резекции желудка, спленэктомии, резекции левого надпочечника. Макроскопически опухоль выглядела в виде образования на задней стенке желудка, размерами 5x4x4 см, с преимущественно экзогастральным ростом и полостью неправильной формы в центре (рис. 5). При морфологическом исследовании удаленного препарата отмечен выраженный фиброз стенки желудка с очаговой лим-фо-плазмоцитарной инфильтрацией и единичными дис-трофичными опухолевыми клетками, что расценено как лечебный патоморфоз 3-4-й степени (рис. 6). В краях резекции элементов опухолевого роста не обнаружено.
При обследовании через 3 мес после операции состояние больной удовлетворительное, жалоб не предъявляет, по дан-
Литература/References
1. Eisenberg BL, Harris J, Blanke CD et al. Phase II trial of neoadjuvant/adjuvant imatinib mesylate (IM) for advanced primary and metastatic/recurrent operable gastrointestinal stromal tumor (GIST).JSurg Oncol 2009;99:42-7.
2. Hohenberger P, Langer C, Wendtner CM et al. Neoadjuvant treatment of locally advanced GIST: Results ofAPOLLON, a prospective, open label phase II study in KIT- or PDGFRA-positive tumors. J Clin Oncol 2012; 30: 10031.
3. Rutkowski P, Gronchi A, Hohenberger P et al. Neoadjuvant imatinib in locally advanced gastrointestinal stromal tumors (GIST): the EORTCSTBSG experience. Ann Surg Oncol 2013; 20 (9): 293 7-434. Sorour MA, Kassem MI, Ghazal AA et al. Gastrointestinal stromal tumors (GIST) related emergencies. Int J Surgery 2014; 12:269-80.
5. Mokhtare M, Taghvaei T, Tirgar Fakheri H. Acute Bleeding In Duodenal Gastrointestinal Stromal Tumor. Middle East J Dig Dis 2013; 5: 47-51.
6. Vilallonga R, SanchezJL, ArmengolM. Gastrointestinal Stromal Tumor: Cause of Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterology Research
2010; 3 (2): 93-5.
7. Lee GW, Kim YS, Kim SG et al. Spontaneous Rupture of a Gastric Stromal Tumor Causing Hemoperitoneum. Gut and Liver 2010; 4 (2): 278-82.
8. Mohamed A, Griffiths E, WitkowskiM et al. Traumatic rupture of a gastrointestinal stromal tumour with intraperitoneal bleeding and hae-matoma formation. BMJ Case Reports 2010; DOI:
10.1136/bcr.12.2009.2541
9. Tateno Y, Suzuki R. Spontaneous Hemoperitoneum Because of a Ruptured GIST without Abdominal Pain. Clin Surg 2016; 1:1004.
10. Agrawal VP, Wasnik N, Yede J, Gupta A Perforation of gastric gastrointestinal stromal tumor: A rare phenomenon & review of literature. Int J Biomedical Adv Res 2014; 5 (10): 485-711. Paramythiotis D, Panidis S, Papadopoulos V et al. Perforated Gastrointestinal Stromal Tumor of the Small Intestine: A Case Report Presenting With Peritonitis. J Curr Surg 2011; 1 (1): 44-6.
12. Skipworth JRA, Fanshawe AEE, West MJ,Al-Bahrani A Perforation as a rare presentation of gastric gastrointestinal stromal tumours: a case report and review of the literature. jAnn R Coll Surg Engl 2014;96:96-100.
13. Osada T, Nagahara A Kodani T et al. Gastrointestinal stromal tumor of the stomach with a giant abscess penetrating the gastric lumen. WorldJ Gastroenterol 2007; 13:2385-87.
Сведения об авторах
ным гастроскопии и РКТ брюшной полости признаков опухолевого поражения не выявляется. Продолжает получать иматиниб (400 мг).
Приведенное наблюдение показало удовлетворительную переносимость иматиниба у больной с выраженной постгеморрагической анемией и отсутствие повторных эпизодов желудочного кровотечения на фоне иматиниб-терапии. Неодъювантная терапия позволила существенно уменьшить размеры опухоли, вследствие чего она перестала быть источником желудочного кровотечения и интоксикации. Полость в опухоли сохранилась, но значительно сократилась в размерах, и перфорации ее стенки не наступило. В итоге к моменту операции состояние больной значительно улучшилось, а объем самого вмешательства существенно уменьшился. Удалось избежать резекции поджелудочной железы и левого купола диафрагмы. По данным гистологического исследования операционного материала адъювантная терапия привела к 3-4-й степени лечебного патоморфоза в опухоли, что позволяет рассчитывать на благоприятный долгосрочный прогноз.
Таким образом, опасения назначать иматиниб-терапию при ГИСО, сопровождающейся формированием полости и фистулой или эпизодами желудочно-кишечного кровотечения, могут быть преувеличенными. Разумеется, неоадъю-вантную терапию, особенно на начальном этапе, следует проводить в таких случаях под тщательным наблюдением хирурга.
14. Maeda Y, Shinohara T, Katayama T et al. Gastrointestinal Stromal Tumor of the Stomach with an Abscess Excised by Laparoscopic Surgery Case Rep. Gastroenterol 2016; 10:399-405.
15. Honda K, Mikami T, Ohkusa T et al. Gastrointestinal autonomic nerve tumor with giant abscess. A case report and literature review. J Clin Gastroenterol 1997; 24 (4): 280-5.
16. jAltaca1 G, Demiralay E, Kalayci SA et al. Giant malignant gastrointestinal stromal tumor presenting as an intraabdominal abscess. J Gastrointestin Liver Dis 2009; 18 (4): 515-6.
17. Chen HW, Lin TY. Tumor abscess formation caused by Morganella morganii complicated with bacteremia in a patient with gastrointestinal stromal tumor. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2012; 36 (2): 29-31.
18. Lee JH, Moon JY, Kim HJ et al. A Case of a Gastric Gastrointestinal Stro-mal Tumor with a Fistula and Gastrointestinal Bleeding. Korean JGastrointestEndosc 2007; 35:337-41.
19. Singhal T, Doddi S, Leake T et al. Upper gastrointestinal bleeding due to gastric stromal tumour: a case report. CasesJ 2010; 3 (58): 1-7.
20. Takeuchi N, Nishida Y, Nomura Y et al. A case of bleeding giant gastrointestinal stromal tumor of the stomach who achieved partial response by chemotherapy. GanTo Kagaku Ryoho 2012; 39 (2): 281-4.
21. Roy SD, Khan D, De KK, De U. Spontaneous perforation of jejunal gastrointestinal stromal tumour (gist). Case report and review of literature. WJEmergency Surg 2012; 7:37.
22. Alessiani M, Gianola M, Rossi S et al. Peritonitis secondary to spontaneous perforation of a primary gastrointestinal stromal tumour of the small intestine: A case report and a literature review. Int J Surg Case Reports 2015; 6:58-62.
23. Yamashita D, Usami Y, Toyosawa S et al. A case of diffuse infiltrating gastrointestinal stromal tumor of sigmoid colon with perforation. Pathol Int 2014; 64 (1): 34-8.
24. Hohenberger P, Ronellenfitsch U, Oladeji O et al. Pattern of recurrence in patients with ruptured primary gastrointestinal stromal tumour. BrJSurg 2010; 97: 1854-925. Steigen SE, Bjerkehagen B, Haugland HK. et al. Diagnostic andpro-
gnostic markers for gastrointestinal stromal tumors in Norway. Mod Pathol 2008; 21:46-5326. Misawa S, Takeda M, Sakamoto H et al. Spontaneous rupture of a giant gastrointestinal stromal tumor of the jejunum: a case report and literature review. WJ Surg Oncol 2014; 12:153.
Неред Сергей Николаевич - д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд-ния абдоминальной онкологии торако-абдоминального отд. ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина»; доц. каф. онкологии ФГБОУ ДПО РМАНПО
Стилиди Иван Сократович - чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. отд-нием абдоминальной онкологии торако-абдоминального отд. ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина»; проф. каф. онкологии ФГБОУ ДПО РМАНПО
Шаленков Василий Александрович - канд. мед. наук, науч. сотр. отд-ния абдоминальной онкологии торако-абдоминального отд. ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина». E-mail: [email protected]
Архири Петр Петрович - канд. мед. наук, хирург-онколог отд-ния абдоминальной онкологии торако-абдоминального отдела ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина»; ассистент каф. онкологии ФГБОУ ДПО РМАНПО
Перфильев Илья Борисович - канд. мед. наук, врач-эндоскопист, отд-ния эндоскопии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина»
Калинин Алексей Евгеньевич - канд. мед. наук, хирург-онколог отд-ния абдоминальной онкологии торако-абдоминального отд. ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина»
Божченко Яна Анатольевна - врач-патологоанатом, отд-ния патологической анатомии опухолей человека ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина»
Глухов Евгений Вячеславович - канд. мед. наук, науч. сотр. отд-ния абдоминальной онкологии торако-абдоминального отд. ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина»
