Выбор метода лечения острого панкреатита в зависимости от прогноза течения заболевания Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

«Вестник хирургии» • 2016

ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ

© Коллектив авторов, 2016 УДК 616.37-002-08:616-037

С. В. Авакимян, В. А. Авакимян, М. Т. Дидигов, Е. С. Бабенко

ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОГНОЗА ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Кафедра госпитальной хирургии (зав. — проф. Г. К. Карипиди), ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Краснодар

Ключевые слова: острый панкреатит, прогноз, тактика лечения

Введение. Острый панкреатит (ОП) — одно из самых частых острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [4, 5, 8, 10]. Летальность высокая — в пределах 10-50% [2, 3, 11]. У каждого пятого больного развиваются токсемические (ранние) или гнойно-септические (поздние) осложнения [1, 6, 7, 9].

Клиническая картина острого панкреатита зависит от выраженности полиорганной недостаточности и присоединения вторичной инфекции.

Предложенные схемы прогноза заболевания и оценки тяжести течения патологического процесса (АРАСНЕ I, II, III, Яошоп и др.) не являются специфическими для острого панкреатита. Полиморфизм течения панкреонекроза и трудности прогнозирования его осложнений определили необходимость индивидуального подхода в лечении каждого больного [5, 7].

Материал и методы. Анализу подвергнуты результаты лечения 2053 больных с ОП. Все больные были разделены на две группы.

1-ю группу составили 1119 больных, лечение которых проводили общепринятой стандартной медикаментозной терапией.

2-ю группу составили 934 пациента, она отличалась от 1-й группы тем, что лечение этих больных проводили с учетом прогностических критериев, выделенных нами в результате обследования и оперативного лечения больных с ОП в 1-й группе.

Результаты и обсуждение. Из 1119 больных 245 пациентов были оперированы, что составило 21,1%. Характер первичных оператив-

ных вмешательств у 245 больных представлен в табл. 1.

Как видно из табл. 1, малоинвазивные вмешательства были выполнены у 76 больных, из которых умерли 15 человек, или 20,1%. Широкая лапаротомия была выполнена у 169 больных, из которых умерли 59 человек, что составило 31,1%. Увеличение летальности у этих больных объясняется тем, что к широкой лапаротомии прибегали у наиболее тяжелых больных с обширным поражением забрюшинного пространства.

К цифрам послеоперационной летальности нужно относиться с осторожностью, так как мало-инвазивные вмешательства чаще всего проводили менее тяжелым больным, нежели широкая лапаро-томия. Лапаротомию выполняли и тем пациентам, которым малоинвазивное пособие не улучшило их состояния, нередко на фоне уже развившейся полиорганной недостаточности. Этим, собственно, и объясняются значительные колебания в летальности при малоинвазивных вмешательствах и после широкой лапаротомии. Поэтому считаем некорректным сравнивать летальность больных, оперированных малоинвазивными методами, с летальностью после широкой лапаротомии.

Малоинвазивные вмешательства выполняли приблизительно в 3 раза реже, чем широкую лапаротомию, но мы никогда не стремились противопоставить эти методы оперативного вмешательства. Мы руководствовались целесообразностью применения того или иного метода в каждой конкретной ситуации. Нередко начинали хирургическое лечение с малоинвазивного вмешательства, затем сразу или через несколько дней прибегали к широкой лапаротомии, а в последующем, при обнаружении солитарных ограниченных

Сведения об авторах:

Авакимян Сергей Владимирович (e-mail: [email protected]), Авакимян Владимир Андреевич (e-mail: [email protected]), Дидигов Мурат Тамерланович (e-mail: [email protected]), Бабенко Евгений Сергеевич (e-mail: [email protected]), кафедра госпитальной хирургии, Кубанский государственный медицинский университет, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4

Таблица 1

Характер оперативных вмешательств у больных 1-й группы

Характер операций Число больных Число умерших(%)

Малоинвазивные:

видеолапароскопическая санация и дренирование брюшной полости 28 6 (2,4)

видеолапароскопическое дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства (ЗБП) 23 4 (1,6)

пункция под УЗ-контролем ограниченных жидкостных скоплений (ОЖС) и их дренирование 25 5 (2,0)

Холецистэктомия, дренаж сальниковой сумки и ЗБП 35 16 (6,5)

Мобилизация поджелудочной железы, холедохостомия, дренирование брюшной полости и ЗБП 23 8 (3,3)

Секвестрэктомия поджелудочной железы, вскрытие и дренирование абсцесса сальниковой сумки 21 8 (3,3)

Вскрытие абсцессов и флегмон ЗБП, дренирование сальниковой сумки и желчных путей 48 12 (4,9)

Вскрытие параколон и паранефрия:

слева 3 1 (0,4)

справа 5 3 (1,2)

Вскрытие параколон:

слева 8 3 (1,2)

справа 15 3 (1,2)

Мобилизация двенадцатиперстной кишки с дренированием корня брыжейки тонкой кишки 7 3 (1,2)

Резекция хвоста поджелудочной железы со спленэктомией 4 2 (0,8)

Всего 245 (100%) 74 (30,2)

жидкостных скоплений, вновь прибегали к мало-инвазивным вмешательствам.

Анализируя результаты лечения больных 1-й группы, мы отметили частое несовпадение клинического диагноза и показаний к операции с интраоперационными находками.

Показания к операции в 1-й группе возникали при наличии клиники перитонита: нарастающей механической желтухи, интоксикации при подозрении на панкреонекроз и признаков гнойного панкреатита, а также при полиорганной недостаточности, иными словами, при отсутствии успеха от консервативного лечения, а также при невозможности исключить другие острые хирургические заболевания живота, при которых показано неотложное оперативное пособие.

Среди наших 245 больных ферментативный панкреатит был показанием к операции у 106 (43,3%) человек. На операции диагноз был подтвержден только у 62 (58,5%). У остальных 44 больных во время операции были выявлены другие острые хирургические заболевания органов брюшной полости. В то же время, у каждого третьего неоперированного больного отмечались явления перитонита и УЗ-признаки свободной жидкости в брюшной полости. Консервативное лечение у них оказалось успешным, экссудат в брюшной полости перестал определяться, наступило выздоровление.

Панкреонекроз служил показанием к операции у 89 (36,3%) человек. На операции панкреонекроз был выявлен чуть более чем у половины больных (45 человек, или 50,6%). У 44 (49,4) пациентов интраоперационно были выявлены другие ургент-ные заболевания органов брюшной полости, такие как перфорация гастродуоденальной язвы, острая кишечная непроходимость, перфорация опухоли поперечноободочной кишки и др. Вместе с тем, ультрасонографические признаки панкреонекро-за отмечены у 15% неоперированных больных, у всех наступило выздоровление.

Гнойно-некротический панкреатит служил показанием к операции у 30 пациентов. Во время операции у всех 30 больных, т. е. в 100% случаев, диагноз был подтвержден и, наряду с панкреоне-крозом, была обнаружена обширная забрюшинная флегмона.

Неэффективность консервативной терапии послужила основанием к операции у 20 больных. Операцию выполняли спустя 4-6 дней от начала медикаментозной терапии. У всех 20 (100%) больных на операции был выявлен геморрагический панкреонекроз, и у 9 из них он сочетался с распространенной флегмоной забрюшинного пространства.

Сопоставление предоперационного диагноза, служившим показанием к операции с интраоперационными находками, не выявило

Прогностическая таблица

Прогностические признаки течения болезни Степень тяжести, баллы

I II III

Частота пульса в 1 мин:

до 90 1 - -

до 110 - 2 -

свыше 110 - - 3

АД систолическое, мм рт. ст:

свыше 120 1 - -

до 110 - 2 3

менее 110 - - -

ЦВД, мм вод. ст.:

до 40 1 - -

до 80 - 2 -

более 80 - - 3

Диурез, мл/ч:

до 40-60 1 - -

до 20-40 - 2 -

меньше 20 - - 3

Кожный покров:

нормальный 1 - -

мраморность - 2 -

акроцианоз - - 3

Алкоголь:

не употребляет 1 - -

употребляет редко и умеренно - 2 -

употребляет часто и много - - 3

Лейкоциты, х109/л:

до 15 1 - -

до 20 - 2 -

более 20 - - 3

Сдвиг в лейкоцитарной формуле крови влево, %:

до 10 1 - -

до 20 - 2 -

более 20 - - 3

Число лимфоцитов, %:

до 20 1 - -

до 10 - 2 -

менее 10 - - 3

Лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу, усл. ед.:

до 5 1 - -

до 7 - 2 -

свыше 7 - - 3

клинико-морфологических параллелей. Мы с помощью критерия достоверности и коэффициента корреляции из 176 изученных признаков ОП

Таблица 2

течения острого панкреатита

Прогностические признаки течения болезни Степень тяжести, баллы

I II III

Показатель ФАН, усл. ед.:

до 200 1 - -

от 201 до 300 - 2 -

свыше 300 - - 3

Амилаза в крови, усл. ед.:

до 500 1 - -

от 500 до 1000 - 2 -

свыше 1000 - - 3

Билирубин крови, мкмоль/л

20-40 1 - -

40-100 - 2 -

более 100 - - 3

Прокальцитонин, нг/мл:

от 0,5 до 1,0 1 - -

от 1,0 до 2,0 - 2 -

более 2,0 - - 3

Компьютерная томография:

увеличение размеров поджелудочной железы 1 - -

свободная жидкость в брюшной полости - 2 -

парапанкреатический инфильтрат и ограниченные жидкостные скопления 3

УЗИ:

неравномерность и размытость контуров 1 - -

оментобурсит - 2 -

оментобурсит+свободная жидкость в брюшной полости - - 3

Эффективность лечения:

купирование острого панкреатита 1 - -

улучшение - 2 -

отсутствие успеха или ухудшение - - 3

Всего Условное число баллов 17 34 51

Примечание. ФАН — фосфатазная активность нейтрофилов.

выделили 17 наиболее объективных и информативных (колебания в пределах от +0,85 до +0,92) критериев ОП. Каждый из выделенных критериев в зависимости от его выраженности оценивали в баллах от 1 до 3, и на их основе была составлена прогностическая таблица (табл. 2).

Сопоставив условное число баллов (УЧБ) с клиническими, аппаратными и лабораторными проявлениями острого панкреатита с распро-

страненностью патологического процесса, обнаруженного во время операции, была выявлена тесная коррелятивная связь между ними. Было установлено (на основании результатов хирургического лечения больных 1-й группы), что если УЧБ не превышает 17, то деструктивный процесс в поджелудочной железе (ПЖ) маловероятен и больному показана консервативная терапия.

При УЧБ от 17 до 34 наличие панкреонекроза не вызывает сомнения, но процесс не выходит, как правило, за пределы поджелудочной железы, т. е. нет поражения забрюшинной клетчатки.

Таким больным показаны малоинвазивные оперативные вмешательства (лапароскопическая санация и дренирование как брюшной полости, в том числе и сальниковой сумки, при необходимости — и желчевыводящих путей, включая, по показаниям, папиллосфинктеротомию и назоби-лиарное дренирование).

Если УЧБ превышает 34, то речь идет о тяжелом поражении не только поджелудочной железы, но и забрюшинного пространства часто с вовлечением параколона, паранефрия, жировой клетчатки вокруг магистральных сосудов брыжейки толстой и тонкой кишки. Таким больным показана лапаротомия.

Динамическое наблюдение за больным и УЧБ позволяет своевременно менять врачебную тактику от сугубо консервативной к малоинвазивной, а при необходимости — и к широкой лапаротомии.

В дальнейшем мы стали ставить показания к операции в зависимости от прогноза течения болезни и суммы УЧБ, объективно отражающих характер тяжести и течение патологического процесса.

2-ю группу больных составляли с учетом прогностической таблицы.

Во 2-й группе из 934 больных были оперированы 157 пациентов, или 16,8%. Характер оперативных вмешательств у больных 2-й группы представлен в табл. 3.

После широкой лапаротомии, которая была выполнена 2/3 пациентов, или 104 больным, умерли 19 (18,2%) человек. Всего же после различных операций из 157 больных умерли 24 (15,3%) человека. Таким образом, число летальных исходов во 2-й группе больных удалось снизить на 14,9% (р<0,01).

Панкреонекроз с явлениями перитонита был обнаружен у 55 (34,9%) пациентов, парапанкре-атит выявлен у 78 (50,2%) больных, и у 24 (14,9%) человек во время операции был выявлен гнойно-некротический панкреатит с обширной забрюшинной флегмоной. Совпадение клинического и интраоперационного диагноза составило 96%.

Получив такие результаты лечения, принципиально важно было ответить на вопрос — носят ли эти различия в летальности достоверный характер? Для этого мы сравнили результаты лечения больных 1-й группы, которые были оперированы

Таблица 3

Характер оперативных вмешательств и их исходы у больных 2-й группы

Характер операций Число больных Число умерших

ВЛС-санация и дренирование брюшной полости 17 2

ВЛС-дренирование сальниковой сумки и ЗБП 19 2

Пункция под УЗИ-контролем ОЖС и наружное их дренирование 17 1

Холецистэктомия, дренирование сальниковой сумки и ЗБП 21 3

Мобилизация поджелудочной железы, холедохостомия, дренирование брюшной полости и ЗБП 15 2

Секвестрэктомия поджелудочной железы, вскрытие и дренирование абсцесса сальниковой сумки 16 2

Вскрытие абсцессов и флегмон ЗБП, дренирование сальниковой сумки и желчных путей 22 3

Вскрытие параколон и паранефрия:

слева 2 1

справа 3 2

Вскрытие параколон:

слева 7 2

справа 12 2

Мобилизация двенадцатиперстной кишки с дренированием корня брыжейки 4 1

Резекция хвоста и тела поджелудочной железы со спленэктомией 2 1

Всего 157 (100%) 24 (15,3%)

по «требованию» и которые получали традиционную терапию острого панкреатита, с результатами лечения 82 больных 2-й группы, которые получали медикаментозную терапию, как и больные 1-й группы, но показания к операции у этих больных ставили в зависимости от прогноза течения острого панкреатита по предлагаемой нами прогностической таблице. Среди 82 больных 2-й группы умерли 14 человек, или 17,8%. Результаты сопоставления приведены в табл. 4.

Как видно из табл. 4, летальность во 2-й группе удалось снизить на 12,4% (с 30,2 до 17,8%).

Таким образом, только применение прогностической таблицы для решения вопроса о показаниях к оперативным вмешательствам и своевременная смена лечебной тактики от консервативной терапии к малоинвазивным вмешательствам и широкой лапаротомии позволили с высокой степенью достоверности (р<0,01) снизить послеоперационную летальность на 12,4%.

Мы считаем нецелесообразным ждать развития гнойно-септических осложнений, которые появляются, как правило, после 10-го дня от начала заболевания. Больные часто просто не доживают до этого момента и погибают от панкреатогенного шока, перитонита с присоединением инфекции и развитием полиорганной недостаточности.

Выводы. 1. Предлагаемая нами прогностическая таблица является специфичной для острого панкреатита и способствует оптимальному выбору тактики лечения больных.

2. Своевременный переход от консервативной медикаментозной терапии к малоинвазивным вмешательствам и широкой лапаротомии позволил с высокой степенью достоверности снизить послеоперационную летальность на 12,4% (р<0,01).

3. Больных с острым панкреатитом нужно оперировать как только установлен диагноз панкреонекроза с явлениями перитонита или парапанкреатита с развитием забрюшинной флегмоны, прибегая к малоинвазивным оперативным вмешательствам или широкой лапаротомии, не дожидаясь развития гнойно-некротических осложнений.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Лищенко А. Н., Беспалов Л. Л.. Малоинвазивное лечение

деструктивного панкреатита // Эндоскоп. хир. 2005. № 1.

С. 74-75.

2. Пугаев А. В., Ачкасов Е. Е. Острый панкреатит. М.: ПРОФИЛЬ,

2007. 335 с.

Таблица 4

Сравнительная характеристика летальности среди больных 1-й и 2-й группы до и после использования прогностической таблицы

Группа Число оперированных Число умерших Процент летальности ±m t p

1-я 245 74 30,2 3,6 - -

2-я 82 14 17,8 2,9 2,7 <0,01

Примечание. ±m — стандартная ошибка средней арифметической величины; t — коэффициент достоверности значений (Стъюдента—Фишера); р — уровень достоверности.

3. Савельев В. С., Филимонов М. И., Бурневич С. З. Панкрео-некрозы. М.: Мед. информ. агентство, 2008. 260 с.

4. Савченко Ю. П., Куевда Е. В., Голиков И. В. Синдром внутри-брюшной гипертензии в выборе тактики хирургического лечения острого распространенного перитонита // Вестн. экспер. и клин. хир. 2011. № 1. С. 148-151.

5. Сахно В. Д., Мануйлов А. М., Власова Н. В., Бочкарева И. В. Некротический панкреатит, протоколы лечения // Анналы хир. гепатол. 2005. № 1. С. 107-110.

6. Сотниченко Б. А., Маркелова Е. В., Салиенко С. В. Использование рекомбинантного интерлейкина-2 при остром деструктивном панкреатите // Хирургия. 2005. № 5. С. 20-22.

7. Чернов В. Н., Белик Б. М., Алибеков А. З. Лечение инфицированных форм острого деструктивного панкреатита с использованием малоинвазивных технологий // Новости хир. 2014. № 1. С. 63-67.

8. Шаповальянц С. Г., Михайлусов В. С. Острый панкреатит // Неотложная абдоминальная хирургия: Руководство для врачей / Под ред. А. А. Гринберга. М.: Триада-Х, 2010. С. 181-226.

9. Gotzinger P., Warner P., Exner R. Surgical treatment of severe acute pancreatitis: timing of operation is crucial foor survival // Surg. Infect. (Larch). 2003. Vol. 4, № 2. P. 205-211.

10. Jonson C. H., Imrie C. W. Pancreatic Diseases // Surgery. 1999. № 1. P. 253-256.

11. Takeda K., Takada T., Kawarada Y Management of acute pancreatitis: medical management of acute pancreatitis // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2006. Vol. 13, № 1. P. 42-47.

Поступила в редакцию 04.06.2015 г.

S. V. Avakimyan, V. A. Avakimyan, M. T. Didigov, E. S. Babenko

CHOICE OF TREATMENT MANAGEMENT OF ACUTE PANCREATITIS IN RELATION TO PROGNOSIS OF DISEASE COURSE

Kuban State Medical University, Krasnodar

The article presents the results of examination and treatment of 2053 patients with acute pancreatitis. The operation was performed for 402 patients. There was defined a prognostic value of 175 signs of acute pancreatitis. The authors separated seventeen the most reliable and informative criteria and worked out an assessment grade for each criterion. It was demonstrated, that the score 17 indicated the possibility of conservative treatment. Low-invasive treatment should be applied in the score from 18 to 34. The wide laparotomy used in the score more than 34. The lethality declined on 12,3% (p<0,01) in the second group of patients, which was formed using the proposed diagnostic table.

Key words: acute pancreatitis, prognosis, treatment strategy