CC BY
34
УДК: 616.342-002.44-089.843 ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Ш.И. КАРИМОВ, М.Ш. ХАКИМОВ, УИ. МАТКУЛИЕВ, Ш.Э. АШУРОВ, Ж.С. АБДУЛЛАЕВ, А. ЖУМАНАЗАРОВ CHOICE OF SURGICAL TREATMENT FOR DUODENUMPERFORATED ULCER
SH.I. KARIMOV, M.SH. KHAKIMOV, U.I. MATKULIEV, SH.E. ASHUROV, J.S. ABDULLAEV, A. JUMANAZAROV
Ташкентская медицинская академия
Несмотря на бурное развитие фармакологии и медицины, перфорация гастродуоденальных язв остается одной из ведущих проблем экстренной хирургии. На сегодняшний день в различных клиниках мира применяют различные методы оперативного вмешательства при перфорациях. Однако до сих пор нет четких показаний к тому или иному методу оперативного лечения при прободных язвах двенадцатиперстной кишки, что говорит об актуальности этой проблемы. В статье подробно описываются показания к выполнению того или иного способа оперативного вмешательства с объяснениями, иллюстрированными в том числе и таблицами.
Ключевые слова: язвенная болезнь, перфорация, лапароскопическое ушивание, видеоассистирование.
Inspiteofpharmacologyandmedicinerapiddevelopment, gastroduodenalulcer's perforation remainsone of leading issues if emergency medicine. Nowadays different methods of operative interventions are used in various hospitals all over the world. But there are still no well-defined indications to one or another methods of operative treatment at duodenal perforated ulcers and this fact proves the relevance of this problem. The indications to performing different types of operative interventions with explanations, illustrated with tables have been described in details in the paper.
Key-words: ulcerous disease, perforation, laparoscopic suture video-assisting.
Клинические исследования
Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), которая является причиной летального исхода у 250 тыс. людей ежегодно во всем мире, остается одной из актуальных проблем экстренной хирургии [3,5,13]. Хотя применение современной антихеликобак-терной терапии и ингибиторов протоновой помпы привело к уменьшению случаев язвенной болезни, однако это почти не повлияло на частоту возникновения прободения двенадцатиперстной кишки (10-15%) [7,9].
Необходимо отметить, что известные сведения о патогенетических механизмах ульцерогенеза и осложнений диктуют необходимость их учета при определении программы диагностики и лечения таких больных. Следует также учитывать существование признанных механизмов развития язвенной болезни (ЯБ) - повышение желудочной секреции, недостаточность защитной функции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, состояния регенераторных клеток Панета-Давы-дова, а также непосредственное влияние ЦНС на развитие ЯБ [5,6,8,11]. Открытие в 1984 г. В.МагБИа!! и таггеп возбудителя ЯБ - Не!1соЬаС:ефу!огу (НР) не позволяет рассматривать данное заболевание без учета инфекционного фактора [1,10].
С открытием эры мощных противоязвенных препаратов связано уменьшение числа более травматичных операций при перфорации язв. В последние годы основным методом хирургического лечения становится ушивание прободной язвы. Это вызвало изменение хирургической тенденции в сторону малоинвазивных лапароскопических операций у отдельных пациентов [9,11,12]. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки было впервые применено в 1990 г. Натальсоном [11]. Впервые в Гонконге у 130 больных был проведен сравнительный анализ
результатов лечения открытых и лапароскопических операций при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки [12], которое не выявило различий в исходах болезни у пациентов двух групп. Однако отсутствие четких показаний к тому или иному методу оперативного лечения при прободных язвах двенадцатиперстной кишки свидетельствует, что эта проблема не потеряла своей актуальности.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки с учетом современных возможностей диагностики и малоинвазивной хирургии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 98 больных с прободными язвами двенадцатиперстной кишки, из них 81 (82,6%) мужчина и 17 (17,4%) женщин. Возраст пациентов - от 16 до 79 лет, средний возраст 36±4,3 года. Оценку риска летальных исходов у больных осуществляли на основании клинических данных по прогностической шкале .1. Воеу. Шкала включала три основных показателя: срок поступления (более 24 ч) от момента перфорации, наличие тяжелой сопутствующей патологии и снижение систолического артериального давления ниже 100 мм рт.ст. [5]. С учетом тяжести перитонита и наличия сопутствующих заболеваний у больных с прободными язвами двенадцатиперстной кишки (ПЯДПК) операционно-анестезиологический риск оценивали в соответствии с классификацией Американской ассоциации анестезиологов (АБА) [11].
Особое значение в диагностике ПЯДПК принадлежало рентгенологическому обследованию, направленному на выявление свободного газа в брюшной полости. В сомнительных случаях исследование повторялось после
инсуффляции воздуха при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) [8].
ЭГДС выполнялась у больных (отсутствие язвенного анамнеза, отсутствие свободного газа на рентгеноскопии и подозрение на декомпенсированный стеноз привратника при лапароскопии) с целью визуализации самой язвы ДПК, оценки размеров перифокальной инфильтрации (ПИ), перфоративного отверстия (ПО), а также выявления сочетанных осложнений [1,2].
Основной задачей ультразвукового исследования, которое выполняли всем пациентам, было выявление свободной жидкости в анатомических областях брюшной полости как показателя распространенности перитонита, и паретического расширения петель кишечника, признака токсической его фазы.
Диагностическая лапароскопия позволяла оценить размер перфоративного отверстия и инфильтративно-го вала, уточнить характер, фазу и распространенность перитонита для определения Мангеймского перито-неального индекса (МПИ). Учитывая вышеуказанные показатели и результаты исследований, окончательно формулировали показания к варианту оперативного вмешательства [4,11].
В послеоперационном периоде больным, наряду с общепринятым контролем лабораторных показателей крови и мочи, выполнялись серологические исследования для выявления титра антител к высокопатогенным штаммам НР или иммуноферментный анализ концентрации антигенов НР в кале, результаты которых учитывались при выборе программы лечения больных [1,9,11]. Через месяц для оценки заживления язвенного процесса и определения уровня кислотности желудка проводили также контрольную ЭГДС.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Среди обследованных чаще встречались лица трудоспособного возраста до 60 лет (85 б-х). С наименьшей частотой перфорации выявлялись у больных старше 60 лет (13 б-х). 69 (69,9%) пациентов поступили в первые 12 часов с момента перфорации, 23 (23,7%) - в сроки от 12 до 24 часов, 6 (6,4%) - спустя 24 часа.
Язвенный анамнез длительностью до 5 лет наблюдался у 70 (71,4%) больных, остальные пациенты клинику язвенной болезни или язвенный анамнез отрицали. Анализ жалоб показал, что у трети пациентов «кинжальный» характер болей отсутствовал. При физикальном обследовании «доскообразный живот» выявлен у 73 (75,0%) больных, при этом отсутствие печеночной тупости наблюдалось у 67 (66,5%) из них. Атипичное течение заболевания, обусловленное прикрытием перфорации, отмечалось у 9% больных. Оценка по прогностической шкале .1. Воеу позволила отнести 9 из 98 пациентов к группе с высоким и крайне высоким риском летального исхода (2-3 балла).
Обзорная рентгенография живота выполнена у всех больных. При первичном исследовании свободный газ на рентгенограммах определили у 71 (72,4%) пациента. После эндоскопической инсуффляции воздуха свободный газ в брюшной полости обнаружен еще у 16 (16,3%) обследованных. У остальных 11 (11%) больных диагноз был установлен во время эндоскопии.
ЭГДС в предоперационном периоде выполнялась при отсутствии язвенного анамнеза (28 б-х), отсутствии
на рентгеноскопии свободного газа даже после инсуффляции (11 б-х), а также интраоперационно при подозрении на декомпенсированный стеноз привратника во время лапароскопии (4 б-х). Эндоскопическое исследование позволило выявить локализацию язвы (передняя стенка - 39 случаев, верхнепередняя стенка - 4); наличие второй язвы на задней стенке ДПК и кровотечение из язвы (у 2 пациентов); диаметр ПО (более 1 см - у 7 больных, до 5 мм - у 36); ширину зоны ПИ (более 0,5 см
- у 27 пациентов).
Комбинация физикального, рентгенологического, эндоскопического и других инструментальных исследований во всех случаях позволила диагностировать язву ДПК, осложненную перфорацией.
При ревизии брюшной полости диффузный характер перитонита установлен у 87 (88,8%) больных, местный -у 7 (7,1%), у остальных диагностирован разлитой перитонит. Выявление при лапароскопии распространенного перитонита и пареза кишечника считали показанием к конверсии.
Анализ результатов обследования и интраопераци-онной ревизии позволил нам установить ведущие критерии, влияющие на выбор варианта оперативного вмешательства при прободных язвах двенадцатиперстной кишки (табл.).
На выбор метода хирургического вмешательства влияло наличие клеток Панета-Давыдова и уровень кислотности. Эти показатели определяли интраопераци-онно предложенными нами экспресс-методами. Интра-операционно с зоны перфоративной язвы брали мазок и проводили экспресс-морфологическое исследование для определения клеток Панета-Давыдова. Интраопе-рационно уровень кислотности определяли путем использования тест-полосок.
Клетки Панета-Давыдова были обнаружены в язвенном субстрате у 85 (86,7%) пациентов. Во время рН-метрии гиперацидный уровень кислотности обнаружен у 7 (7,1%) больных, нормо- или гипоацидный - у 80 (81,6%), анацидный - у 11 (11,2%).
На основании этих критериев были выполнены следующие варианты оперативных вмешательств при ПЯДПК:
- лапароскопическое ушивание перфоративной язвы
- у 31 (31,6%) больного;
- лапароскопическое ушивание через минидоступ -у 48 (48,9%);
- стволовая ваготомия с пилоропластикой по Джаду и иссечением язвы - у 10 (10,2%);
- резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера - у 5 (5,1%);
- ушивание открытым методом - у 4 (4,1%).
При технической невозможности выполнения ушивания перфоративной язвы и адекватной санации брюшной полости лапароскопическим способом операция осуществлялось минидоступом. Выполнение стволовой ваготомии и пилоропластики по Джаду с иссечением перфоративной язвы у больных, имеющих рубцово-яз-венную деформацию ДПК, диаметр перфоративного отверстия более 1 см и ширину зоны перифокальной инфильтрации более 0,5 см, обеспечивало оптимальные условия для предупреждения сужения пилороду-оденальной зоны, профилактики несостоятельности
6
Вестник экстренной медицины, 2015, № 4
Т аблица. Критерии, определяющие выбор вида оперативного вмешательства
Вариант оперативного вмешательства
Критерий
лапароскопическое ушивание
видеоассистиро-ванное ушивание
ваготомия
с ПП по Джаду
резекция желудка
ушивание открытым способом
Размер ПО Зона ИВ
Наличие сочетанных ос ложнений ЯБ Уровень кислотности желудка
Клетки Панета-Давыдова МПИ
Прогностический индекс летальности по шкале J.Boey, балл Риск по ASA
Длительность анамнеза, ч
<5 <5
Отсутствие
Гипо- или нормо-ацидное Наличие
<12
0
I-III До 12
5-10 >5
Отсутствие
Гипо- или нормо-ацидное Наличие
<12
0
I-III До 12
>10 >10 Наличие
Гиперацидное
Отсутствие
<12
0-1
I-III До 24
Наличие
Гиперацидное
Не имеет значения <12
0-1
I-III До 12
Критерии имеют второстепенное значение
Не имеет значения >12
2-3
IV
Более 24
швов в послеоперационном периоде. Необходимо подчеркнуть, что на фоне хронического течения ЯБ у 2 (2%) пациентов было подтверждено сочетание перфорации язвы передней стенки с кровотечением из язвы задней стенки, которое было остановлено прошиванием при выполнении пилоропластики.
Ушивание перфоративной язвы открытым способом выполнено 4 пациентам с высоким операционно-ане-стезиологическим риском (ASA IV), распространенным гнойным перитонитом в токсической фазе (МПИ - 12) и высокой прогнозируемой летальностью по шкале J. Boey - 2-3 балла. С целью декомпрессии кишечника оперативное вмешательство завершали назоэнтеральной интубацией и дренированием брюшной полости по методу клиники.
Во время оперативных вмешательств осложнений не наблюдалось. Послеоперационные осложнения возникли у 7 (7,1%) больных. У 1 пациента после операции по поводу разлитого перитонита развилась ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость, потребовавшая выполнения повторного хирургического вмешательства. У 1 больного после ушивания перфора-тивной язвы по поводу разлитого гнойного перитонита развился поддиафрагмальный абсцесс, который явился причиной правостороннего гидроторакса. Больному выполнено чрескожное дренирование абсцесса с последующей его санацией. Гидроторакс ликвидирован путем неоднократных пункций плевральной полости.
У 3 пациентов имелись раневые осложнения. У одного из них в отдаленном периоде развилась послеоперационная вентральная грыжа.
Среди неспецифических осложнений у 2 пациентов наблюдалась послеоперационная пневмония. Случаев несостоятельности швов не было.
Анализ непосредственных результатов лапароскопических вмешательств позволил выявить как положительные, так и отрицательные их стороны. С одной стороны, сохраняются преимущества малоинвазивных операций (сокращение сроков госпитализации, уменьшение количества наиболее частых осложнений и летальных
исходов). С другой стороны, несколько увеличивается продолжительность операции вследствие значительных технических сложностей. В наших наблюдениях несостоятельности швов лапароскопически ушитой ПЯДПК не отмечались.
Общая летальность после оперативных вмешательств по поводу ПЯДПК составила 3,0%. 2 больных (на 2-3-и сутки после открытого ушивания ПЯДПК, назоэнтеральной интубации, санации и дренирования брюшной полости по методу клиники) умерли вследствие декомпенсации функций жизненно важных органов, эндо-токсемии. У 1 больного 63 лет причиной смерти явился инфаркт миокарда, развившийся на 2-е сутки после пи-лоропластики по Джаду со стволовой ваготомией. После малоинвазивных оперативных вмешательств летальных исходов не наблюдалось.
Следует подчеркнуть, что прогнозируемая на доопе-рационном этапе летальность (4% по шкале .1. Воеу) почти совпала с послеоперационной (3,0%).
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что окончательный вариант оперативного вмешательства определяется во время интраоперационной ревизии брюшной полости (лапароскопии), включающей обнаружение ПЯДПК и оценку изменений гастродуоденаль-ной зоны (в сопоставлении с данными дооперационной ЭГДС) при хроническом язвенном процессе, уточнение распространенности и характера перитонита с учетом степени эндогенной интоксикации. В связи с этим лечение больных ПЯДПК, проводимое в специализированном стационаре, должно быть дифференцированным, как при определении показаний к выбору варианта оперативного вмешательства на основании установленных критериев, так и при обосновании медикаментозной терапии в ближайшем послеоперационном периоде с учетом дообследования. Обязательным элементом системного подхода после хирургического лечения перфо-ративных язв является эмпирическая антисекреторная терапия, которую проводили всем больным с целью создания благоприятных условий для эпителизации слизистой оболочки в зоне вмешательства.
О ремиссии язвенной болезни после хирургического лечения в сочетании с консервативной терапией судили по результатам контрольного обследования больных, которое проводилось через 1 месяц с помощью анкетированного опроса для определения комплаенса, выполнения ЭГДФС, исключения наличия антигена HP в кале для подтверждения эффективности эрадикационной терапии.
Таким образом, диагностика и лечение ПЯДПК и сегодня являются актуальной проблемой неотложной хирургии. Результаты проведенного клинического исследования свидетельствуют о том, что для постановки правильного дооперационного диагноза и выбора рационального варианта лечения таких больных целесообразно проведение целенаправленного комплексного обследования.
ВЫВОДЫ
1. Реализация разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволила обосновать выбор рационального варианта оперативного вмешательства у больных ПЯДПК, уменьшить число осложнений до 7,1%, снизить летальность до 3,0%.
2. Лапароскопическое ушивание ПЯДПК целесообразно выполнять при отсутствии рубцово-язвенной деформации пилородуоденальной зоны, диаметре перфоративной язвы менее 5 мм, ширине зоны пери-фокальной язвенной инфильтрации не более 0,5 см, при обнаружении клеток Панета с гипо- или нормо-ацидным состоянием желудка, ASA I-III, МПИ <12 баллов и при прогнозируемой летальности по шкале J. Boey 0 баллов.
3. Лапароскопическое ушивание ПЯДПК через мини-доступ показано при отсутствии рубцово-язвенной деформации пилородуоденальной зоны, диаметре перфо-ративной язвы более 5 мм, ширине зоны перифокальной язвенной инфильтрации более 0,5 см, при обнаружении клеток Панета с гипо- или нормоацидным состоянием желудка, ASA I-III, МПИ <12 баллов и при прогнозируемой летальности по шкале J. Boey 0 баллов.
4. Ушивание ПЯДПК открытым способом необходимо выполнять у лиц с ASA IV, МПИ >12 баллов и при прогнозируемой летальности по шкале J. Boey 2-3 балла.
5. Стволовая ваготомия с пилоропластикой целесообразна при сочетании перфорации с рубцово-язвенным стенозом ДПК или язвенным кровотечением (наличие осложнений ЯБ в анамнезе), диаметре перфоративного отверстия более 1 см, ширине зоны перифокальной язвенной инфильтрации более 0,5 см, при отсутствие регенераторных клеток с гиперацидностью желудка, а также ASA I-III, МПИ <12 баллов и при прогнозируемой летальности по шкале J. Boey 0-1 балла.
6. Резекцию желудка необходимо выполнять при со-
четании перфорации с декомпенсированным рубцово-язвенным стенозом ДПК или язвенным кровотечением (наличие осложнений ЯБ в анамнезе, наличие зеркальных язв), с гиперацидностью желудка, а также ASA I-III, МПИ <12 баллов и при прогнозируемой летальности по шкале J. Boey 0-1 балла.
ЛИТЕРАТУРА
1. AlimA., Ata? А., Güne? Т. et al. Comparison of antigen
and antibody detection tests used for diagnosing the Helicobacter pylori infection in symptomatic patients. Basic Clin Sci 2010; 1 (4): 61-70.
2. Banerjee S., Cash B.D., Dominitz J.A. et al. ASGE Standards of Practice Committee. The role of endoscopy in the management of patients with peptic ulcer disease. Gastrointest Endosc 2010; 71 (4): 663-668.
3. Bertleff M.J., Lange J.F. Perforated peptic ulcer disease: A review of history and treatment. Digest Surg 2010; 27: 161-169.
4. Billing A., Frohlich D., Schildberg F.W. Prediction of outcome using the Mannheim peritonitis index in 2003 patients. Peritonitis Study Group. Brit J Surg 1994; 81(2): 209-213.
5. Boey J., Choi S.K.Y., Poom A. et al. Risk stratification in perforated duodenal ulcers: A prospective validation of predictive factors. AnnSurg 2007; 205: 22-26.
6. Bräutigam W., Christian P., von Rad M. Psychosomatische Medizin. Stuttgart Georg Thieme 2012; 376.
7. Canoy D.S., Hart A.R., Todd S.J. Epidemiology of a duodenal ulcer perforation: a study of hospital admissions in Norfolk, United Kingdom. Dig Liver Dis 2002; 34 (5): 322-327.
8. Chiu H.S., Chung C.H. Pneumoperitoneum on supine abdominal X-ray: case report and review of the radiological signs. Hong Kong J Emerg Med 2011; 12 (1): 46-49.
9. Millat B., Fingerhut A., Borie F. Surgical treatment of complicated duodenal ulcers: controlled trial. Wld J Surg 2012; 24 (3): 299-306.
10. Schöttker B., Adamu M.A., Weck M.N., Brenner H. He-licobacter pylori infection is strongly associated with gastric and duodenal ulcers in a large prospective study. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 487-93.
11. Mouret P., François Y., Vignal J. et al. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer. Brit J Surg 2008; 77: 1006.
12. Bertleff M.J., Halm J.A., Bemelman W.A. et al. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open repair of the perforated peptic ulcer: the LAMA Trial. Wld J Surg 2009; 33: 1368-1373.
13. Svanes C. Trends in perforated peptic ulcer: incidence, etiology, treatment, and prognosis. Wld J Surg 2011; 24: 277-283.
S
Вестник экстренной медицины, 201S, № 4
ТЕШИЛГАН ДУОДЕНАЛ ЯРАЛАРДА ЖАРРОХЛИК ДАВОЛАШ УСУЛИНИ ТАНЛАШ
Ш.И. Каримов, М.Ш. Хакимов, У.И. Маткулиев, Ш.Э. Ашуров, Ж.С. Абдуллаев, А. Жуманазаров
Тошкент тиббиёт академияси
Фармакология ва тиббиёт жадал ривожлантириш к;арамай, гастродуоденал ошк;озон яраси тешилиши хали хамон шошилинч жаррохликнинг етакчи муаммолардан бири хисобланиб келмокда. Бугунги кунда, дунёнинг турли клиникаларида яра тешилишларида хар хил жаррохлик усулларидан фойдаланишмокда. Шу билан бир-галикда, хали хам дуоденал яра тешилишларида кулланиладиган оператив турлар учун аник; курсатмалар йук; ва бу муаммонинг канчалик долзарблигини курсатади. Ушбу мацолада тешилган дуоденал ярани жаррохлик даволаш турларини танлови тахлил килинган. Мацолада жаррохлик амалиётларига курсатмалар батафсил ту-шунтиришлар ва, шу жумладан, жадваллар билан келтирилган.
Контакт: Ашуров Шероз Эрматович
Врач-ординатор отделения экстренной хирургии 2-й клиники ТМА 100109, Ташкент, ул. Фароби, 2. Тел.: +99894-641-92-84.
БИо$ИШпсИ ^ЬЫуо: ахЬого1:пота$1, 2015, № 4
9
