CC BY
4ВЫБОР МЕТОДА ГРАВИТАЦИОННОЙ ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ СТЕРОИД-ЗАВИСИМЫХ И СТЕРОИД-РЕЗИСТЕНТНЫХ ФОРМ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО
ЯЗВЕННОГО КОЛИТА Шодмонов А.А., Рустамов И.М.
Самаркандский государственный медицинский университет https://doi.org/10.5281/zenodo.10702377
Аннотация: В работе проанализирован клинический материал, основанный на результатах комплексного обследования и лечения 102 пациентов с подтвержденным диагнозом неспецифический язвенный колит. При использование минимальных доз кортикостероидов при проведении сеансов плазмафереза, по сравнению со стандартной терапией, у больных стероид-зависимыми и стероид-резистентными формами неспецифического язвенного колита достижение ремиссии происходит более чаще (с 22% до 96%), значительно снижены осложнения от длительного приема кортикостероидов, достигнуто возможность полной отмены поддерживающей терапии, что, в конечном итоге, ведет к улучшению качества жизни этой категории больных.
Ключевые слова: Неспецифический язвенный колит, стероид -зависимые и стероид - резистентные формы, плазмаферез, гравитационная хирургия.
CHOICE OF GRAVITY SURGERY METHOD IN THE TREATMENT OF STEROID-DEPENDENT AND STEROID-RESISTANT FORMS OF NON-SPECIFIC
ULCERATIVE COLITIS Abstract: The work analyzed clinical material based on the results of a comprehensive examination and treatment of 102 patients with a confirmed diagnosis of ulcerative colitis. When using minimal doses of corticosteroids during plasmapheresis sessions, compared with standard therapy, patients with steroid-dependent and steroid-resistant forms of ulcerative colitis achieve remission more often (from 22% to 96%), complications from long-term use of corticosteroids are significantly reduced , the possibility of complete abolition of maintenance therapy has been achieved, which ultimately leads to an improvement in the quality of life of this category of patients.
Keywords: Nonspecific ulcerative colitis, steroid-dependent and steroid-resistant forms, plasmapheresis, gravity surgery.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
По данным эпидемиологических исследований в настоящее время наблюдается увеличение заболеваемости неспецифическим язвенным колитом (НЯК) во всем мире. По тяжести течения, частоте осложнений и летальности НЯК занимает одно из ведущих мест в структуре болезней желудочно-кишечного тракта. Растет число больных гормонорезистентными и гормонозависимыми формами (4).
Хроническое рецидивирующее течение НЯК, развитие осложнений, опасных для жизни (перфорации, токсической дилатации кишки, перитонита, опухолевой трансформации и др.), внекишечные поражения, преимущественное поражение лиц трудоспособного возраста, недостаточно эффективное, и нередко дорогостоящее его лечение, определяют актуальность данной проблемы (1,3).
Гормональная зависимость и резистентность — наиболее серьезная проблема в лечении НЯК. У этого контингента больных отмечаются наихудшие результаты
консервативной терапии и самая высокая хирургическая активность. Согласно данным статистики, гормональная зависимость и резистентность формируются уже после первого курса терапии глюкокортикостероидами (ГКС) у 20-35 % больных с тяжелым течением НЯК (2,5). Часто признаки резистентности и гормональной зависимости наблюдаются одновременно.
В поиске новых путей решения этой проблемы одним из наиболее перспективных направлений является включение в программу реабилитации больных с неспецифическим язвенным колитом плазмафереза (ПФ) - одного из наиболее эффективных методов современной гравитационной хирургии крови.
Целью исследования является улучшение результатов лечения стероид-зависимых и стероид-резистентных форм неспецифического язвенного колита использованием плазмафереза.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе проанализирован клинический материал, основанный на результатах комплексного обследования и лечения 102 пациентов с подтвержденным диагнозом неспецифический язвенный колит в колопроктологическом и гастроэнтерологическом отделениях многопрофильной клинике СамГМУ за период с 2011 по 2022 гг.
Критериями включения пациентов в исследование являлись подтвержденный (клиническими, эндоскопическими, гистологическими методами) диагноз язвенного колита и наличие стероидной зависимости и/или стероидной резистентности. Критериями исключения являлись - недифференцированный неопределенный колит, перерождение в рак, болезнь Крона.
В соответствии с целью и задачами исследования больные были разделены на 2
группы.
Контрольную группу составили 53 пациент, пролеченных в период с 2011 по 2016 гг., которым назначалась базовая стандартная медикаментозная терапия при гормонорезистентных и гормонозависимых форм неспецифического язвенного колита. Возраст пациентов составил от 22 до 58 лет, из них женщин - 24 (55%), мужчин - 29 (45%).
Основную группу составили 49 больных, пролеченных в период с 2017 по 2022гг., которым в комплексе с базовой стандартной терапией проведен курс плазмафереза. Возраст больных составил от 20 до 59 лет, из них женщин - 21 (55%), мужчин - 28 (45%).
Больных с гормонорезистентными формами в контрольной группе было 15 (27,5%), с гормонозависимыми - 18 (34,5%), сочетание гормонозависимости и гормонорезистентности наблюдалось у 20 (38%) больных. В основной группе резистентность к гормонотерапии имелась у 14 (30%) больных, гормонозависимость - у 17 (36%) больных, сочетание гормонозависимости и гормонорезистентности отмечено у 16 (34%) больных.
Эти группы были практически идентичны по локализации процесса в кишке и степени тяжести процесса. Так, по локализации и степени распространенности процесса в кишке в основной группе пациенты распределились следующим образом: у 11 (23%) больных выявлено тотальное поражение толстой кишки, у 15 (32%) больных — поражение левых отделов, у 17 (36%) больных - проктосигмоидит, у 4 (9%) больных — язвенный проктит. В контрольной группе у 13 (22,5%) больных выявлено тотальное поражение толстой кишки, у 18 (31%) больных - поражение левых отделов, у 21 (36%) больных -проктосигмоидит, у 6 (10,5%) больных - язвенный проктит.
Тяжелое течение воспалительного процесса в основной диагностировано у 13 (27,5%) больных, среднетяжелое - у 29 (62%) больных, легкое — у 5 (10,5%) больных. В группе сравнения тяжелое течение воспалительного процесса диагностировано у 16 (27,5%) больных, среднетяжелое - у 33 (57%) больных, легкое - у 9 (15,5%) больных.
В основной группе, из 47 больных гормональная зависимость и/или резистентность развилась у 10 (21%) больных после первой атаки заболевания, у 15 (30%) больных — при длительности заболевания 1 год, у 17 (34%) больных - с анамнезом болезни до 5-ти лет, у 7 (15%) больных — в течение 10-ти лет.
В контрольной группе гормональная зависимость и/или резистентность развилась у 14 (24%) больных после первой атаки заболевания, у 16 (31%) больных - при длительности заболевания 1 год, у 15 (31%) больных — с анамнезом заболевания до 5-ти лет, у 8 (14%) больных - в течение 10-ти лет.
На основании эндоскопических критериев диагностировали минимальную (рис. 1), умеренную (рис. 2) и выраженную активность воспалительного процесса (рис. 3).
Рис. 1. Больная Ж. 28 лет. Эндофото: имеется гиперемия, отек слизистой кишки, отсутствует сосудистый рисунок, слабо выраженная контактная кровоточивость
Рис. 2. Больной Д. 41 лет. Эндофото: имеется сильная контактная кровоточивость слизистой, наличие мелких язвенных дефектов и эрозий
Рис. 3. Больной С. 39 лет. Эндофото: имеется сливные поверхностные язвы с фибринозным налетом, в просвете кишки много крови, слизи, гноя
Эндоскопическое исследование толстой кишки и терминального отдела подвдошной кишки проводили с помощью фиброколоноскопа при поступлении и на 20-е сутки, что соответствовало окончанию лечения методом плазмафереза, по показаниям - в другие различные сроки, затем - в течении года, также по показаниям, а при отсутствии клиники обострения контрольными сроками считали 6 и 12 месяцев.
Базисными в лечении НЯК являлись две группы препаратов: - препараты 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин); - глюкокортикостероиды (ГКС).
Учитывая что, неспецифический язвенный колит - это хроническое заболевание толстого кишечника и в его основе лежит воспалительный процесс, который поражает все слои стенки кишечника, в тяжелых случаях - с деструкцией вплоть до перфорации с наличием антител к структурам слизистой оболочки толстой кишки, циркулирующие иммунные комплексы, избыток медиаторов воспаления и как следствие - поддержание эндогенной интоксикации и дальнейшая стимуляция аутоиммунного воспаления, нами в комплексе лечения в основной группе больных включен плазмаферез.
Применение лечебного плазмафереза позволяет быстро устранить из сосудистого русла патогенные агенты, которые поддерживают хронический воспалительный процесс в кишечнике. Плазмаферез проводили на аппарате «Hemofeшx».
При неспецифическом язвенном колите необходимо удаление около трети объёма циркулирующей плазмы, а для возмещения использовать лишь кристаллоидные растворы в соотношении к объёму удалённой плазмы 1,5:1. В большинстве этих случаев, особенно при аутоиммунных состояниях, донорская плазма и другие белковые препараты вообще являются противопоказанными.
Учитывая необходимость проведения плазмозамещения при дискретном плазмаферезе донорской плазмы, что крайне нежелательно при аутоиммунных заболеваниях, к которым относится НЯК, нами усовершенствован способ плазмафереза, предусматривающий эксфузию плазмы с её детоксикацией и переливанием детоксицированной аутоплазмы. Детоксикация плазмы крови осуществлялась непрямой электрохимической детоксикацией плазмы крови больного и дополнительным озонированием.
Больным проводили лечебный плазмаферез в объеме 1200-1400 мл плазмаэкстракции. Эксфузированную плазму крови асептических условиях собирали в стерильные флаконы из-под 0,9 % раствора №С1 в расчетных объемах.
С соблюдением правил асептики в емкости с эксфузированной плазмой шприцем добавляли 0,12% (1200 мг/л) раствор гипохлорита натрия (гипохлорит натрия получали на электрохимической установке ЭДО-4 окислением изотонического раствора натрия хлорида) в соотношении 10:1 (т.е. к 400 мл плазмы добавляли 40 мл №СЮ). С помощью плазмоэкстрактора или аспирационно из 500 мл стеклянного флакона удаляли осадок (5070 мл).
Из емкости с детоксицированной плазмой забирали 10 мл плазмы на биохимические исследования. Убедившись в ее достаточной детоксицированности (эффективная концентрация альбумина возрастает более чем в 1,9 раза), решали вопрос о возможности реинфузии этой аутоплазмы в качестве плазмозамещающей среды во время последующего сеанса программированного плазмафереза. Критерии детоксикации эксфузированной плазмы, делающие возможной ее реинфузию определяли по Н.М. Федоровскому (2004).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клиническое течение заболевания оценивалось субъективно при поступлении, на 8-е сутки от начала лечения и на 20-е сутки. Исследования показали, что, в целом, при проведении курса плазмафереза, клиническое течение НЯК со стероид-зависимыми и стероид-резистентными формами было более благоприятным, достижение ремиссии наблюдалось у большего количества больных и в более короткие сроки.
Одним из ведущих симптомов НЯК является частый жидкий стул. Частота стула, в зависимости от тяжести течения заболевания, составляла от 3-4 до 20 раз в сутки. В основной группе, получающей лечение методом плазмафереза, на 8-е сутки, т.е. после 2-х сеансов, симптомы в виде частого стула сохранялись у 9 (19%) из 49 больных, из них у 1-го (2%) из 5 пациентов с легким течением заболевания, у 2 (4%) из 29 больных со среднетяжелым течением и у 6 (13%) из 13 больных с тяжелым течением НЯК. В группе сравнения данный симптом наблюдался у 27 (47%) из 53 больных: у 2 (4%) из 9 больных с легким течением НЯК, у 10 (17%) из 33 больных со среднетяжелым течением и у 15 (26%) из 16 больных с тяжелым течением.
На 20-е сутки, т.е. после окончания лечения плазмаферезом, в основной группе жалобы на частый жидкий стул до 4-5 раз в день предъявляли только 2 (4%) из 13 пациентов с тяжелым течением НЯК, в отличие от контрольной группы, где в такие же сроки лечения
у 4 (7%) из 33 больных со среднетяжелым течением воспалительного процесса наблюдался стул до 4-5 раз в сутки, у 9 (15%) из 16 больных с тяжелым течением колита частота стула составила 7-9 раз в день.
На 8-е сутки лечения в основной группе примесь крови в кале наблюдалась у 3 (6%) из 13 больных с тяжелым течением НЯК. В контрольной группе на 8-е сутки примесь крови в кале отмечали 4 (7%) из 33 больных со среднетяжелым течением воспалительного процесса и 11 (19%) из 16 больных с тяжелым течением НЯК. После последнего, 4-ого сеанса плазмафереза, что соответствовало 20-м суткам лечения, у всех больных основной группы примеси крови в кале не было, в отличие от контрольной группы, в которой стул с примесью крови наблюдался у 8 (14%) больных.
У большинства пациентов боли в животе носили схваткообразный характер. Все больные отмечали усиление болей перед стулом и стихание после дефекации. При проведении 2-х сеансов плазмафереза, уже на 8-е сутки лечения, болевые ощущения и тенезмы у больных основной группы отсутствовали. У больных контрольной группы в эти же сроки болевой синдром оставался выраженным у 13 (22%) из 58 больных, тенезмы — у 9 (16%) из 58 больных, на 20-е сутки, что соответствовало срокам окончания курса плазмафереза, боли в животе беспокоили 6 (10%) из 58 больных, тенезмы - 4 (7%) из 58 больных.
Важным критерием общей реакции организма на развитие воспалительного процесса в толстой кишке является повышение общей температуры тела. При поступлении в основной группе наблюдалось повышение температуры тела у 29 (62%) из 49 больных, из них субфебрильная температура у 16 (34%) из 29 больных со среднетяжелым течением НЯК, фебрильная - у 13 (28%) из 13 больных с тяжелым течением. В контрольной группе повышенная температура отмечена у 37 (64%) из 53 больных, из них субфебрильная температура зарегистрирована у 21 (36%) из 33 больных со среднетяжелым течением колита и фебрильная - у 16 (27,5%) из 16 больных с тяжелым течением. К 8-м суткам лечения у всех больных основной группы температура нормализовалась. На фоне стандартной схемы медикаментозного лечения у 8 (14%) из 16 больных контрольной группы с тяжелым течением воспалительного процесса повышенная температура тела держалась более 8-ми суток лечения и у 4 (7%) больных сохранялась к 20-м суткам лечения.
Таким образом, при использовании в комплексном лечении основной группы больных НЯК плазмафереза, у 45 (96%) больных удалось достичь клинической ремиссии, в отличие от контрольной группы, где у 13 (22%) больных сохранялись клинические признаки заболевания на фоне массивной кортикостероидной и цитостатической терапии.
При исследовании неспецифических маркеров активности воспалительного процесса, таких как уровень лейкоцитов, СОЭ и С - реактивный белок на 20-е сутки лечения, при среднетяжелой и тяжелой форме течения НЯК обнаружено статически значимое их снижение с достижением нормы у больных основной группы, в отличие от контрольной группы, где они оставались повышенными.
ВЫВОДЫ
Положительная динамика общеклинических, лабораторных показателей и эндоскопической картины у больных стероид-зависимыми и стероид-резистентными формами неспецифического язвенного колита при использовании для их лечения курса операций экстракорпорального плазмафереза свидетельствует о его эффективности для купирования обострения заболевания.
Несмотря на использование минимальных доз кортикостероидов при проведении сеансов плазмафереза, по сравнению со стандартной терапией, у больных стероид-зависимыми и стероид-резистентными формами неспецифического язвенного колита достижение ремиссии происходит более чаще (с 22% до 96%), значительно снижены осложнения от длительного приема кортикостероидов, достигнуто возможность полной отмены поддерживающей терапии, что, в конечном итоге, ведет к улучшению качества жизни этой категории больных.
Литература.
1. Белоусова, E. A. Язвенный колит и болезнь Крона / E. A. Белоусова. - Тверь: Триада, 2012. - 128 с.
2. Воробьев, F. N. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника / F. N. Воробьев, N. Л. Халиф. - М.: Миклом, 2013. - 400 с.
3. Неспецифический язвенный колит / Ф. N. Комаров [и др.]. - М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2018. - 256 с.
4. Халиф, N. Л. Лечебная тактика при язвенном колите / N. Л. Халиф // Рос. журн. гастро энтерол., гепатологов и колопроктологов - 2014. - № 3. - С. 58-61.
5. Michelassi, F. Inflammatory Boyel Disease / F. Michelassi, A. Fichera; еd. J. B. Kirshner. -5-th ed. - Philadelphia, 2017. - P. 616-626.
6. Шодмонов А. А., Аскаров П. А., Рустамов И. М. Клиническая эффективность гравитационной хирургии в лечении неспецифического язвенного колита // Том-1. -2022. - с. 546.
