CC BY
40
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Выбор энтерального продукта для вскармливания недоношенных детей
Е.В. Грошева, И.И. Рюмина, ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
М.В. Нароган им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
В литературном обзоре проанализирован мировой опыт по использованию полуэлементных смесей в качестве основного энтерального субстрата у недоношенных детей.
Ключевые слова:
недоношенные дети, энтеральное питание, смесь для недоношенных, содержащая гидролизованный белок
Selection of an enteral substrate for preterm infants
E.V. Grosheva, I.I. Ryumina, V. I. Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and
M.V. Narogan Perinatology, Moscow
In this review we have analysed international practices of utilization of semi-elemental formulae as a main enteral substrate for preterm infants
Key words:
preterm infants, enteral feeding, hidrolysed preterm formula
Эффективная организация энтерального вскармливания недоношенных детей является залогом их успешного выхаживания и одной из приоритетных задач в неонатологии, решение которой позволяет предотвратить различные осложнения, напрямую сопряженные с неадекватной нутритивной поддержкой в условиях стационара, такие как некротизирующий энтероколит, постнатальная гипотрофия, остеопения, и, соответственно, снизить риск инвалидности и смертности среди недоношенных детей.
Одним из организационных мероприятий нутритивной поддержки недоношенных новорожденных, помимо сроков начала, объемов и темпов наращивания энтерального питания, способов его введения, является выбор наиболее приемлемого энтерального субстрата. Приемлемость продукта питания должна заключаться в обеспечении удовлетворительной переносимости и, соответственно, предотвращении некротизирующего энтероколита, обеспечении темпов физического развития и состава тканей
тела, приближающихся к значениям нормально развивающегося плода, при нормальной концентрации нутриентов в крови и тканях, включая незаменимые аминокислоты, кальций и фосфор.
Выбор стартового и основного энтерального продукта для недоношенных детей - это дискуссионный и до конца не решенный вопрос. Как показывает практика, выбор энтерального субстрата для недоношенного ребенка в неонатальных стационарах в первую очередь определяется обеспокоенностью плохой переносимостью питания, обусловленной незрелостью желудочно-кишечного тракта, и высокого риска развития некротизирующего энтероколита. Действительно, для глубоконедоношенных детей ин-толерантность питания, характеризующаяся срыгивания-ми, большим объемом остаточного содержимого желудка, вздутием живота и запорами, - общераспространенное явление, особенно в течение первых недель жизни. Материнское молоко является предпочтительным стартовым продуктом, что было продемонстрировано рядом работ,
доказывающих, что вскармливание грудным молоком ассоциируется с меньшей частотой непереносимости питания, особенно у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела (МТ), и предотвращает развитие некротизи-рующего энтероколита [12, 15]. Lucas и соавт. продемонстрировали подобные результаты в рандомизированном проспективном исследовании, посвященном сравнению риска развития энтероколита в группе детей, получавших грудное молоко, смесь для недоношенных или смешанное кормление [6]. Исследование, включавшее 926 недоношенных детей с массой тела менее 1850 г, показало, что риск развития энтероколита в группе, получавшей смесь и смешанное вскармливание, был выше в 10 и в 5,5 раза соответственно по сравнению с группой, получавшей грудное молоко.
Преимущества вскармливания новорожденного грудным молоком в настоящее время неоспоримы, но зачастую тяжесть состояния матери не позволяет использовать этот продукт, как основной в питании недоношенных детей. Желание повысить толерантность к энтеральному питанию и в более ранние сроки достигнуть его полного объема у недоношенного ребенка, обусловливает назначение в качестве стартового продукта питания смеси, где протеиновый компонент подвергнут глубокому гидролизу и поэтому способен утилизироваться в условиях супрессии ферментативных систем. Эти рекомендации основаны на результатах ряда работ, которые продемонстрировали, что смеси, содержащие гидролизованный белок, усиливают гастроинтестинальный транзит смеси и улучшают пассаж стула по сравнению со смесью, содержащей на-тивный белок коровьего молока [1, 3, 10, 17]. Изложенные факты позволили предположить, что при кормлении смесью на основе гидролизованного белка потребуется меньше времени для достижения полного энтерального питания. Рандомизированное контролируемое исследование W.A. Mihatsch и соавт. (2002) было посвящено сравнению стандартной смеси для недоношенных, содержащей цельный белок коровьего молока, и полуэлементной смеси для недоношенных [9]. По концентрации белка, соотношению сыворотки и казеина, липидному составу смеси были идентичны. В исследовании участвовали 87 недоношенных новорожденных с массой тела менее 1500 г, с гестационным возрастом от 23 до 33 недель в течение неонатального периода. Показано, что питание полуэлементной смесью достоверно способствовало более быстрому установлению полного объема энтерального питания (150 мл/кг в сут) в среднем на 2 дня (10 дней против 12 дней; р=0,0024), при этом разницы в сроках начала энтерального питания не было. Длительность парентерального питания была меньше на 3 дня в группе с гидро-лизованной смесью для недоношенных. Соответствующие данные дают основание предполагать, что сокращение длительности парентерального питания снижает риск нозокомиальных катетер-ассоциированных инфекций, а также таких осложнений, как тромбоз вен [9, 10]. Поскольку себестоимость энтерального питания ниже и требует меньшего лабораторно-инструментального монито-рирования, могут быть сокращены экономические затраты
по сравнению со стандартной смесью для недоношенных. Тем не менее подобные гипотетические преимущества должны быть доказаны в ходе долгосрочных рандомизированных контролируемых исследований.
Из-за противоречивой информации, встречающейся в литературных источниках, назначение полуэлементных смесей недоношенным детям вызывает обеспокоенность: удовлетворяют ли данные продукты питательные потребности этих детей? Л. Rigo и соавт. (1995) установили, что вскармливание недоношенных смесями, содержащими гидролизованный белок, не является эквивалентным вскармливанию смесями, содержащими цельный белок, с точки зрения ну-тритивной эффективности [14]. В данном исследовании у 19 недоношенных новорожденных, получавших смеси для недоношенных с преимущественным гидролизатом сыворотки, показатели метаболического баланса оценивались в конце первого месяца жизни (в 34 нед постконцептуального возраста). По сравнению с недоношенными детьми, получавшими стандартные смеси с нативным белком, в исследуемой группе отмечалось снижение абсорбции (83% против 90%) и удержания азота (64% против 70%), а также снижение всасывания фосфора (78% против 89%). Ретенция кальция была схожей в обеих группах (48 против 45 мг/кг в сут), тем не менее поступление кальция было значительно выше у детей, получавших смеси с гидролизованным белком (120 против 91 мг/кг в сут). Данные результаты связаны с потерей органического кальция и фосфора в ходе процесса гидролиза и образованием солей с меньшей биодоступностью. Кроме того, при использовании смесей для недоношенных детей, содержащих гидролизованный белок, отмечалось значимое уменьшение концентрации эссенциальных и некоторых заменимых аминокислот в плазме крови. В группе, получавшей смесь со 100%-ным содержанием сывороточного белка, отмечалось снижение концентраций валина, лейцина, фенилаланина, гистидина; в группе, получавшей смесь с содержанием сыворотки и казеина в соотношении 78/22, обнаружено снижение концентрации фенилаланина, гистидина и тирозина; в группе, получавшей энтеральный субстрат на основе аналогичной концентрации сыворотки и казеина, обогащенной гистидином (95 мг на 100 калорий), отмечалось снижение содержания аспарагина, валина, цистина, лейцина, метионина, тирозина, фенилаланина и триптофана. Подобный результат связан с интенсивным гидролизом протеинов, при котором используемые энзимы нивелируют функциональную активность белка и тем самым обусловливают большую доступность аминокислот для химических реакций. В свою очередь, термическая обработка, необходимая для инактивации и уменьшения антигенности энзимов, приводит к снижению биодоступности образовавшихся аминокислот [5]. Тем не менее, в исследовании М/.А. М^аЬсИ и соавт. (1999) было показано, что при питании полуэлементной смесью аминокислотный спектр плазмы был практически идентичен таковому при питании смесью для недоношенных новорожденных, а также отмечались адекватная ретенция азота и тенденция к увеличению абсорбции кальция [11]. Аналогичные показатели были получены авторским коллективом во главе с Л.С. РкаЫ (2001), который продемонстрировал нутритивную адекватность специализированного
Е.В. Грошева, И.И. Рюмина, М.В. Нароган ВЫБОР ЭНТЕРАЛЬНОГО ПРОДУКТА ДЛЯ ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
полуэлементного субстрата для недоношенных новорожденных при увеличении содержания белка на 10% от исходного [13]. В результате была разработана более современная технология производства полуэлементных смесей для недоношенных, которая позволила несколько оптимизировать нутриентную доступность и содержание аминокислот, что было продемонстрировано в ряде работ. В долгосрочном исследовании Н. Szajewska и соавт. (2001) изучалось влияние специализированной смеси для недоношенных, обогащенного грудного молока и смесей для недоношенных детей, содержащих высоко- или частично гидролизо-ванный белок, на нутритивный статус недоношенных детей в течение первых 12 нед жизни. Во всех смесях соотношение сыворотки и казеина было идентичным, и составляло 60/40. Не выявлено различий в показателях физического развития и содержания аминокислот в сыворотке крови у новорожденных, которых кормили смесью, содержащей гидролизованный белок, или смесью для недоношенных детей [16]. Результаты работы 1_. Маддю (2005) показывают, что на протяжении 4-х недель жизни отсутствуют различия в концентрации азота мочевины в крови у недоношенных детей, вскармливаемых стандартной смесью или полуэлементной смесью для недоношенных детей [7]. Тем не менее уровень эссенциальных аминокислот, экскре-тируемых с мочой, у детей, получавших смесь, содержащую гидролизованный белок, был значимо выше по сравнению с традиционной смесью для недоношенных детей, на основании чего были высказаны опасения, что смеси, содержащие гидролизат белка, обладают низкой питательной ценностью по сравнению со стандартной смесью для недоношенных детей. К. Florendo и соавт. (2009), изучавшие влияние полуэлементной и специализированной смеси для недоношенных на постнатальное развитие и метаболи-
ческий статус у 72 детей с гестационным возрастом <32 недель и массой при рождении <1750 г, продемонстрировали, что показатели физического развития были идентичными в обеих группах и схожими с внутриутробными показателями роста. Показатели биохимического анализа сыворотки крови (общий белок и альбумин) были несколько выше в группе детей, получавших специализированную смесь для недоношенных детей на основе цельного белка, однако, в обеих группах были в пределах нормы [2]. Не было выявлено разницы содержания в крови преальбумина, щелочной фосфатазы, кальция, жирных кислот, общего количества аминокислот, в том числе незаменимых.
Таким образом, рутинное использование смесей, содержащих высоко гидролизованный белок, для вскармливания недоношенных детей не рекомендуется в связи с низким содержанием белка, минералов и витаминов, не соответствующих потребностям недоношенных детей, а также в связи с отсутствием преимуществ полуэлементных смесей перед специализированными смесями для недоношенных на основе нативного белка и высокой себестоимостью полуэлементных смесей. Зарегистрированные в Российской Федерации полуэлементные смеси разработаны для удовлетворения питательных потребностей доношенных новорожденных с непереносимостью белка коровьего молока, но они не учитывают особенности обмена веществ и нутритивные потребности недоношенных детей, тем более детей с экстремально низкой массой тела. Исходя из этого основным продуктом для вскармливания недоношенных детей, при невозможности вскармливания грудным молоком, следует рассматривать только специализированные смеси, содержащие цельные сывороточные белки коровьего молока, технология создания которых постоянно совершенствуется.
СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ
Грошева Елена Владимировна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В. И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Bitteaud C., Guittet I., Sandler B. Gastric emptying in infants with or without gastro-oesophageal reflux according to the type of milk // Eur. J. Clin. Nutr. - 1990. - Vol. 44. -P. 577-583.
2. Ftorendo K.N., Bettftower B., van Zwot A., Cooke R.J. Growth in preterm infants fed either a partially hydrolyzed whey or an intact casein/whey preterm infant formula // J. Perinatol. - 2009. - Vol. 29. - Р. 106-111.
3. Hyams J.S., Treem W.R., Ettenne N.L. et at. Effect of infant formula on stool characteristics of young infants // Pediatrics. - 1995. - Vol. 95. - Р. 50-54.
4. Kawagoe J.Y., Segre C.A., Pereira C.R. et at. Risk factors for nosocomial infections in critically ill newborns: 5-year prospective cohort study // Am. J. Infect. Control. - 2001. -Vol. 29. - Р. 109-114.
5. Lee Y.H. Food-processing approaches to altering allergenic potential of milk-based formula // J. Pediatr. -1992. - Vol. 121. - P. S47-63.
6. Lucas A., Cole T.J. Brest milk and neonatal necrotizing enterocolitis // Lancet. - 1990. - Vol. 336. - P. 15191523.
7. Maggio L. Higher urinary excretion of essential amino acids in preterm infants fed protein hydrolysates // Acta Paediatr. - 2005. - Vol. 94. - P. 75-84.
8. Mahieu L.M., DeDooy J.J., Lenaerts A.E. et a I. Catheter manipulation and the risk of catheter-associated bloodstream infection in neonatal intensive care unit patient // J. Hosp. Infect. - 2001. - Vol. 48. - P. 20-26.
9. Mihatsch W.A., Franz A.R., Hogel J., Pohlandt F. Hydrolyzed protein accelerates Feeding advancement in Very
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
51
Low Birth Weight Infants // Pediatrics. - 2002. - Vol. 110. -P. 1199-1203.
10. Mihatsch W.A., Hogel J., Pohlandt F. Hydrolysed protein accelerates the gastrointestinal transport of formula in preterm infants // Acta Paediatr. - 2001. - Vol. 90. -P. 196-198.
11. Mihatsch W.A., Pohlandt F. Protein hydrolysates formula maintains homeostasis of plasma amino acids in preterm infants // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 1999. -Vol. 29. - P. 406-410.
12. Mihatsch W.A. von Schoenaich P., Fahnenstich H. etal. Randomized multi-center trial of two different formulas for very early enteral feeding advancement in extremely low birth weight infants // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. -2001. - Vol. 33. - P. 155-159.
13. Picaud J.C., Rigo J., Normand S. et al. Nutritional efficacy of preterm formula with a partially hydrolyzed
protein source: a randomized pilot study // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2001. - Vol. 32(5). - P. 555-561.
14. Rigo J., Salle B.L., Picaud J.C. et al. Nutritional evaluation of protein hydrolysate formulas // Eur. J. Clin. Nutr. - 1995. - Vol. 49(Suppl. 1). - P. S26-S38.
15. Schanler R.J., Schulman R.J., Lau C. Feeding strategies for premature infants: beneficial outcomes of feeding fortifired human milk versus preterm formula // Pediatrics. - 1999. - Vol. 103. - P. 1150-1157.
16. Szajewska H., Albrecht P., Sloitiska B. et al. Extensive and partial protein hydrolysate preterm formulas the effect on growth rate, protein metabolism indeces, and plasma amino acid concentrations// J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2001. - Vol. 32. - P. 303-309.
17. Tolia V., Lin C.H., KuhnsL.R. Gastric emptying using three different formulas in infants with gastroesophageal reflux // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 1992. - Vol. 15. - P. 297-301.
