CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2023, №6, с. 58-67
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202306158
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2023, No. 6, pp. 58-67 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202306158
Выбор анестезиологической тактики для снижения риска инфицирования у больных панкреонекрозом
© А.В. ЛОПУШКОВ, М.И. ТУРОВЕЦ, А.С. ПОПОВ, Е.Н. ЗЮБИНА, Н.Ш. БУРЧУЛАДЗЕ, Е.П. СТРОГАНОВА, А.М. СТРЕЛЬЦОВА, О.С. КИКТЕВА, А.А. ВОРОБЬЕВА, И.В. МИХИН
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия РЕЗЮМЕ
Инфицирование очагов некроза поджелудочной железы и парапанкреатических патологических образований является одним из основных факторов риска неблагоприятного исхода и повышения длительности госпитализации у пациентов с панкреонекрозом (ПН).
Цель исследования. Определить влияние различных методов анестезии при ранних хирургических и эндоскопических вмешательствах на риск инфицирования у больных ПН.
Материал и методы. Проведено сравнительное исследование результатов лечения 290 пациентов с билиарным и алкогольно-алиментарным ПН. Всем больных в первую неделю госпитализации выполнены хирургические вмешательства с использованием различных методов анестезии. Первичной конечной точкой считали развитие гнойно-септического осложнения (ГСО), включая сепсис. Для определения зависимости риска развития ГСО от метода анестезии применяли бинарный логистический регрессионный анализ.
Результаты. Доказано, что применение сочетанной анестезии по сравнению с традиционной комбинированной анестезией статистически значимо снижало риск инфицирования после лечебно-диагностической лапароскопии — с 6,9% до 0,0% (р=0,040) и после лапароскопической холецистостомии — с 44,4% до 16,9% наблюдений (р=0,015). По результатам логистического регрессионного анализа показано, что раннее использование грудной эпидуральной анальгезии уменьшало вероятность ГСО и сепсиса в 2,2 раза (р=0,011) и 12,5 раза (р<0,001) соответственно.
Выводы. Раннее применение грудной эпидуральной анальгезии как компонента сочетанной анестезии или моноанестезии статистически значимо снижает вероятность инфицирования у пациентов с панкреонекрозом.
Ключевые слова: панкреонекроз, общая анестезия, грудная эпидуральная анальгезия, лапароскопия, холецистостомия, гнойно-септические осложнения.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Лопушков А.В. — https://orcid.org/0000-0001-7626-7383 Туровец М.И. — https://orcid.org/0000-0003-0793-5098 Попов А.С. — https://orcid.org/0000-0003-2241-8144 Зюбина Е.Н. — https://orcid.org/0000-0003-4237-3094 Бурчуладзе Н.Ш. — https://orcid.org/0000-0002-2327-857X Строганова Е.П. — https://orcid.org/0009-0002-1821-2872 Стрельцова А.М. — https://orcid.org/0000-0001-9016-3011 Киктева О.С. — https://orcid.org/0000-0002-2217-3477 Воробьева А.А. — https://orcid.org/0000-0003-0625-4063 Михин И.В. — https://orcid.org/0000-0002-0104-2822
Автор, ответственный за переписку: Лопушков А.В. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Лопушков А.В., Туровец М.И., Попов А.С., Зюбина Е.Н., Бурчуладзе Н.Ш., Строганова Е.П., Стрельцова А.М., Киктева О.С., Воробьева А.А., Михин И.В. Выбор анестезиологической тактики для снижения риска инфицирования у больных панкреонекрозом. Анестезиология и реаниматология. 2023;6:58-67. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202306158
Anesthetic strategy for reducing the risk of infection in patients with pancreatic necrosis
© A.V. LOPUSHKOV, M.I. TUROVETS, A.S. POPOV, E.N. ZYUBINA, N.SH. BURCHULADZE, E.P. STROGANOVA, A.M. STRELTSOVA, O.S. KIKTEVA, A.A. VOROBIEVA, I.V. MIKHIN
Volgograd State Medical University, Volgograd, Russia ABSTRACT
Background. Infected pancreatic necrosis and parapancreatic infection are one of the main risk factors of poor outcomes and prolonged hospital-stay in patients with pancreatic necrosis.
Objective. To determine the effect of various anesthetic techniques in early surgical and endoscopic interventions on the risk of infection in patients with pancreatic necrosis.
Material and methods. Our study included 290 patients with biliary and alcoholic-alimentary pancreatic necrosis. All patients underwent surgical interventions with various methods of anesthesia within the first week after admission. Primary end point was purulent-septic complications including sepsis. Binary logistic regression analysis was used to determine the relationship between purulent-septic complications and anesthetic technique.
Results. Combined anesthesia with thoracic epidural analgesia significantly reduced the risk of infection after therapeutic and diagnostic laparoscopy from 6.9% to 0% (p=0.040) and after laparoscopic cholecystostomy from 44.4% to 16.9% (p=0.015) compared to traditional anesthesia without thoracic epidural analgesia. According to logistic regression analysis, early thoracic epidural analgesia reduced the likelihood of purulent-septic complications and sepsis by 2.2 times (p=0.011) and 12.5 times (p<0.001), respectively. Conclusion. Early thoracic epidural analgesia significantly reduces the likelihood of infection in patients with pancreatic necrosis.
Keywords: pancreatic necrosis, general anesthesia, thoracic epidural analgesia, laparoscopy, cholecystostomy, purulent-septic complication.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Lopushkov A.V. — https://orcid.org/0000-0001-7626-7383 Turovets M.I. — https://orcid.org/0000-0003-0793-5098 Popov A.S. — https://orcid.org/0000-0003-2241-8144 Zyubina E.N. — https://orcid.org/0000-0003-4237-3094 Burchuladze N.Sh. — https://orcid.org/0000-0002-2327-857X Stroganova E.P. — https://orcid.org/0009-0002-1821-2872 Streltsova A.M. — https://orcid.org/0000-0001-9016-3011 Kikteva O.S. — https://orcid.org/0000-0002-2217-3477 Vorobieva A.A. — https://orcid.org/0000-0003-0625-4063 Mikhin I.V. — https://orcid.org/0000-0002-0104-2822 Corresponding author: Lopushkov A.V. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Lopushkov AV, Turovets MI, Popov AS, Zyubina EN, Burchuladze NSh, Stroganova EP, Streltsova AM, Kikteva OS, Vorobieva AA, Mikhin IV. Anesthetic strategy for reducing the risk of infection in patients with pancreatic necrosis. Russian Journal of Anesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya iReanimatologiya. 2023;6:58-67. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202306158
Введение
Острый панкреатит (ОП) до настоящего времени остается одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Примерно в 80% случаев ОП протекает в виде легкой отечной формы и пациенты могут быть выписаны всего через несколько дней. Однако примерно у 20% пациентов развивается тяжелое или осложненное течение ОП — панкреонекроз (ПН), который сопряжен с высокой вероятностью развития органной и полиорганной дисфункции как в асептической фазе, так и в фазе гнойно-септических осложнений (ГСО) [1—3]. При ПН смертность может достигать 50%, что контрастирует с общей летальностью 2—5% при всех формах ОП [3—6].
Органная недостаточность обычно развивается на ранних стадиях ОП, но также может развиться позже из-за сепсиса на фоне инфицированного ПН и является наиболее важным фактором, определяющим исход при ОП [7—9].
Ведущая роль в развитии органной и полиорганной недостаточности отводится синдрому системного воспалительного ответа (ССВО), который сопровождается нарушением перфузии не только поджелудочной железы, но и кишечника и почек, повышением риска тромбоэм-болических осложнений [5, 10, 11].
Одним из направлений снижения выраженности и длительности ССВО является применение эндохирургических методов лечения больных ПН.
Доказано, что максимальная отсрочка и снижение травматичности оперативного вмешательства благоприятно сказываются как на исходе лечения, так и на длительности госпитализации больных ПН [1, 3, 12, 13]. Например, W. ВвдаШеИа и соавт. (2016) доказали, что по сравнению
с лапаторотомией при лапароскопическом доступе уменьшается выраженность ССВО и это сопровождается снижением риска инфицирования [15]. И если исследований, посвященных эндохирургической тактике лечения больных ПН, много, то публикаций, в которых анализируется анестезиологическая тактика, недостаточно. Но любое хирургическое или эндоскопическое вмешательство можно выполнить только с применением того или иного метода анестезии. В частности, до настоящего времени недостаточно изучена связь ГСО с различными методами анестезии у больных ПН. Поэтому, на наш взгляд, необходимо продолжить исследования.
Цель исследования — определить влияние различных методов анестезии при ранних хирургических и эндоскопических вмешательствах на риск инфицирования у больных ПН.
Материал и методы
На базах кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО «ВолгГМУ» Минздрава России с 2013 по 2022 г. проведено сравнительное исследование результатов лечения 488 пациентов с билиарным и алкогольно-алиментарным ПН, которое состояло из двух частей. В ретроспективную и проспективную части включены 382 и 106 больных соответственно. Исследование одобрено локальным этическим комитетом (ШВ 00005839 IORG 0004900 [ге£ 178/2012/12/11]). Во время проспективной части от всех больных получено письменное информированное добровольное согласие на участие в исследовании и публикацию полученных результатов.
До сбора базы данных определены критерии включения/исключения.
Критерии включения: больные билиарным или алкогольно-алиментарным ПН, возраст от 18 лет и старше. Критерии исключения: перевод пациента в другой стационар или летальный исход в первые 2 нед госпитализации, отказ от ранней активной эндохирургической тактики лечения, выполнение хирургических или эндоскопических вмешательств в фазе ГСО.
Из исследования исключены 198 пациентов: у 31 больного длительность пребывания в стационаре составила менее 2 нед, у 117 пациентов во время лечения не применяли хирургические или эндоскопические вмешательства, у 50 больных хирургические или эндоскопические вмешательства выполнены в фазе ГСО. В итоге проанализированы результаты лечения 290 пациентов с ПН (рис. 1).
Первичной конечной точкой считали развитие ГСО, которое определяли по результатам клинических проявлений, бактериологического и инструментального мониторинга.
В зависимости от вида анестезиологического пособия, которое применяли при ранних хирургических и эндоскопических вмешательствах, все пациенты распределены по группам: КА (п=86) — пациентам выполнена комбинированная анестезия, ТВВА (п=31) — тотальная внутривенная анестезия, СА (п=79) — сочетанная анестезия, ГЭА (п=94) — изолированная грудная эпидуральная анальгезия. В качестве компонентов при общей комбинированной анестезии применяли ингаляционные анестетики, наркотические и/или ненаркотические анальгетики, при тотальной внутривенной анестезии — неингаляционные анестетики, наркотические и/или ненаркотические анальгетики, при сочетанной анестезии — ингаляционные или неингаляционные анестетики и грудную эпидуральную анальгезию.
Для определения сопоставимости групп проведено их сравнение по демографическим и клиническим переменным (табл. 1).
При парных сравнениях группы исследования сопоставимы по возрасту (К—У=1,420; ^=0,701) и полу (р=0,189— 0,452), индексу массы тела (К—У=3,068; p=0,147) и тяжести состояния при госпитализации (К—У =7,038; p=0,071), индексу коморбидности Чарльсона (К—У=4,007; p=0,261) и характеру сопутствующей патологии ^=0,189—0,452), большинству показателей лабораторного контроля (К—У=1,218—7,006; p=0,078—0,819). Таким образом, статистически незначимые различия групп сравнения не могли быть причиной систематических ошибок при анализе результатов исследования.
У больных общей выборки применяли различные хирургические вмешательства — лапаротомию, лечебно-диагностическую лапароскопию, лапароскопическую холе-цистостомию и эндоскопическое транспапиллярное вмешательство (эндоскопическую папиллосфинктеротомию и/или стентирование главного панкреатического протока).
Для анальгезии в периоперационном периоде у больных группы КА и группы ТВВА применяли наркотический и ненаркотический анальгетики (или нестероидные противовоспалительные препараты): тримеперидин 2% 1,0 мл 3 раза в сутки внутримышечно (в/м) и парацетамол 1000 мг 3 раза в сутки внутривенно (в/в) (или кеторолак 30 мг 3 раза в сутки в/м). У пациентов группы СА и группы ГЭА в течение 5—7 сут применяли продленную эпидуральную анальгезию (ропивакаин 0,2% 4,0—6,0 мл/ч) и нестероидные противовоспалительные препараты (кеторолак 30 мг 3 раза в сутки в/м). По другим компонентам консервативной терапии группы сравнения сопоставимы.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета статистических про-
Рис. 1. Блок-схема распределения пациентов. Fig. 1. Study flow chart.
грамм IBM SPSS Statistics 26.0 (IBM Corporation, США). При проверке на нормальность распределения применяли критерии Колмогорова—Смирнова с поправкой Лиллие-форса и Шапиро—Уилка. Для описательной статистики применяли параметры средних значений со стандартным отклонением (M±SD) при нормальном распределении переменных и медиану с интерквартильным размахом Me (IQR) при отличии количественных показателей от нормальности распределения. При сравнении несвязанных групп использовали непараметрические критерии: U-критерий Манна— Уитни применяли для количественных значений, точный критерий Фишера (F) и отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ) — для качественных переменных. При множественном сравнении количественных данных групп исследования применяли критерий Краске-ла—Уоллиса (К—У). При определении значимой модели для прогнозирования вероятности развития ГСО использовали бинарный логистический регрессионный анализ. Для оценки качества прогностической модели и поиска значения порога классификации применяли ROC-анализ. Статистически значимое различие между сравниваемыми группами определяли при значении показателя статистической значимости различий (p) менее 0,05 или при условии, что 95% ДИ не включал в себя 1,0.
Результаты
Вероятность инфицирования очагов некроза поджелудочной железы и парапанкреатических патологических образований могла зависеть от характера хирургических вмешательств. Поэтому проведен сравнительный анализ частоты развития ГСО, включая сепсис, в зависимости от анестезиологической тактики при различных методах эндохирургического лечения (табл. 2).
Инфицирование у больных ПН напрямую связано с травматичностью раннего хирургического или эндоскопического вмешательства. После лапаротомии, вне зависимости от анестезиологической тактики, частоту развития ГСО наблюдали статистически значимо чаще (n=33), чем после лечебно-диагностической лапароскопии (n=4) (ОШ=33,6; 95% ДИ 10,10—112,21; p<0,001), лапароскопической холецистостомии (n=16) (ОШ=8,7; 95% ДИ 3,74—20,23; p<0,001) или эндоскопического транспапиллярного вмешательства (n=20) (ОШ=10,3; 95% ДИ 4,61—22,86;p<0,001).
Таблица 1. Характеристика пациентов групп исследования (клинические и демографические переменные) Table 1. Clinical and demographic variables in all groups
Показатель Группа исследования
КА («=86) ТВВА («=31) СА (n=79) ГЭА («=94)
Возраст, годы 49,5+4,8 51,8+5,9 45,8+4,6 47,0+2,4
Женщины, n (%) 31 (36,0) 12 (38,7) 30 (38,0) 34 (36,2)
ИМТ, кг/м2 26,7 (22,2; 28,3) 27,8 (23,6; 29,8) 24,0 (21,8; 25,6) 25,6 (22,5; 27,4)
Оценка по шкале SOFA, у.е. 11 (10;12) 11 (10; 11,5) 12 (10; 13) 10 (9; 11)
Коморбидный фон
индекс коморбидности Чарльсона, у.е. 3,0+0,5 3,5+0,9 3,1+0,5 2,9+0,4
ИБС, n (%) 26 (30,2) 16 (51,6) 18 (22,8) 32 (34,0)
ПИКС, n (%) 2 (2,3) 3 (9,7) 1 (1,3) 5(5,3)
ГБ, n (%) 42 (48,8) 15(48,4) 30 (38,0) 50 (53,2)
СД2, n (%) 9(10,5) 3 (9,7) 9 (11,4) 10(10,6)
ХОБЛ, n (%) 9(10,5) 3 (9,7) 6 (7,6) 9 (9,6)
Лабораторные показатели
гемоглобин, г/л 135,9+8.1 149,0+7,2 143,9+3,0 140,9+4,4
лейкоциты, -10' 12,3 (10,8; 14,6) 13,6 (11,6; 15,2) 12,7 (11,2; 14,4) 13,9 (10,8; 16,2)
тромбоциты, -10' 182,6+11,5 196,2+44,7 189,9+17,6 219,6+15,7
амилаза, Ед/л 476,3+53,8 301,8+64,9 489,4+43,4 359,9+36,1
мочевина, ммоль/л 7,5 (5,5; 10,5) 7,0 (5,5; 9,5) 6,5 (5,0; 8,5) 6,5 (5,5; 7,5)
креатинин, мкмоль/л 78 (73,5; 94,5) 83,5 (69,5; 94,5) 79 (73; 91) 82 (69; 94)
билирубин, мкмоль/л 35,4+12,0 28,7+2,0 37,8+6,4 31,9+4,1
СРБ, мг/л 29,3+4,4 27,4+15,9 25,4+3,0 31,2+2,5
Летальность, n (%) 7(8,1) 5(16,8) 0 (0,0) 0 (0,0)
Длительность госпитализации, сут 28,0+2,5 46,2+12,4 23,5+3,2 20,0+1,9
Примечание. Данные представлены в виде M±SD, Me (IQR), n (%). КА — комбинированная анестезия; ТВВА — тотальная внутривенная анестезия; СА — сочетанная анестезия; ГЭА — грудная эпидуральная анальгезия; ИМТ — индекс массы тела; SOFA — шкала тяжести состояния пациента; ИБС — ише-мическая болезнь сердца; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; ГБ — гипертоническая болезнь; СД2 — сахарный диабет 2-го типа; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; СРБ — С-реактивный белок.
Доказано, что использование комбинированной анестезии по сравнению с сочетанной анестезией статистически значимо повышало риск инфицирования после лечебно-диагностической лапароскопии (с 0,0% до 6,9% (п=4) наблюдений; ^=0,330, р=0,040) и лапароскопической хо-лецистостомии (с 16,9% (п=4) до 44,4% (п=4) наблюдений; F=0,389, />=0,015). Статистически значимых различий между комбинированной и тотальной внутривенной анестезией (из-за редкого ее применения при лапароскопических вмешательствах) не было. Сравнение результатов применения изолированной грудной эпидуральной анальгезии с другими методами анестезии не проводили, так как этот метод анестезии использовали только при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах, при которых другие методы анестезии применяли в единичных случаях.
Положительные последствия применения сочетанной анестезии, одним из компонентов которой была грудная эпидуральная анальгезия, обнаружены и при анализе частоты развития сепсиса. По сравнению с комбинированной анестезией, после которой сепсис диагностировали у 1,7% (п=1) больных при раннем выполнении лечебно-диагностической лапароскопии и у 11,1% (п=1) больных после лапароскопической холецистостомии, после сочетанной анестезии этого потенциально фатального осложнения не было.
Выявлено, что на частоту инфицирования патологических очагов влияла этиология заболевания. Отмечено, что у больных билиарным ПН это осложнение развивалось чаще, чем у пациентов с алкогольно-алиментарным ПН (в 37,7% (п=20) и 22,4% (п=53) наблюдений соответственно; F=0,137, р=0,020) (табл. 3).
При парном сравнении групп больных билиарным ПН, у которых выполняли комбинированную, тотальную внутривенную или сочетанную анестезию, статистически значимые различия в частоте инфицирования не выявлены (р>0,05). Но у пациентов с алкогольно-алиментарным ПН после применения тотальной внутривенной анестезии зафиксировано статистически значимое повышение частоты развития ГСО по сравнению с больными, у которых использовали комбинированную анестезию (62,1% (п=18) и 18,7% п=14), F=0,422, р<0,001) или сочетанную анестезию (62,1% (п=18) и 16,9% (п=12), F=0,447,р<0,001).
Для определения зависимости риска развития ГСО, включая сепсис, проведен бинарный логистический регрессионный анализ, в который включены статистически значимые предикторы, описанные выше (табл. 4).
В данной модели мы учитывали применение ГЭА как в качестве компонента сочетанной анестезии, так и в виде моноанестезии.
Таблица 2. Частота развития гнойно-септических осложнений и сепсиса в зависимости от анестезиологической тактики при ранних хирургических вмешательствах
Table 2. Incidence of purulent-septic complications and sepsis depending on anesthetic approach in early surgical interventions
Частота развития, n/N (%)
Метод анестезии/анальгезии
хирургическое вмешательство
ЛТ («=47)
ЛС («=61)
ЛХС («=75)
ЭТПВ (и=107)
Комбинированная анестезия (п=86)
ГСО 11/15 (73,3)
Сепсис 10/15 (66,7) Тотальная внутривенная анестезия (п=31)
ГСО 14/21 (66,7)
Сепсис 9/21 (42,9) Сочетанная анестезия (п=79)
ГСО 8/11 (72,7)
Сепсис 2/11 (18,2) Грудная эпидуральная анальгезия (п=94) ГСО Сепсис Всего (п=290)
ГСО 33/47 (70,2)
Сепсис 21/47 (44,7)
4/58 (6,9) 1/58 (1,7)
0/1 (0,0) 0/1 (0,0)
0/2 (0,0) 0/2 (0,0)
4/61 (6,6) 1/61(1,6)
4/9 (44,4) 1/9 (11,1)
1/1 (100,0) 1/1 (100,0)
11/65 (16,9) 0/65 (0,0)
16/75 (21,3) 2/75 (2,7)
1/4 (25,0) 1/4 (25,0)
5/8 (62,5) 1/8 (12,5)
0/1 (0,0) 0/1 (0,0)
14/94 (14,9) 1/94 (1,1)
20/107(18,7) 3/107 (2,8)
Примечание. n/N — отношение числа пациентов с ГСО или сепсисом к числу пациентов, у которых применялся данный метод анестезии/анальгезии; ЛТ — лапаротомия; ЛС — лечебно-диагностическая лапароскопия; ЛХС — лапароскопическая холецистостомия; ЭТПВ — эндоскопическое транспапиллярное вмешательство.
Таблица 3. Частота развития гнойно-септических осложнений у пациентов с билиарным и алкогольно-алиментарным панкреонекро-зом при различных методах анестезии
Table 3. Incidence of purulent-septic complications in patients with biliary and alcoholic-alimentary pancreatic necrosis depending on anesthetic approach
Метод анестезии/анальгезии Частота развития ГСО, n/N (%) Точный критерий Фишера
билиарный ПН («=53) алкогольно-алиментарный ПН («=237) F Р
Комбинированная анестезия (п=86) 6/11 (54,5) 14/75 (18,7) 0,284 0,009
Тотальная внутривенная анестезия (п =31) 2/2 (100,0) 18/29(62,1) 0,195 0,278
Сочетанная анестезия (п=79) 7/8 (87,5) 12/71 (16,9) 0,498 <0,001
Грудная эпидуральная анальгезия (п=94) 5/32 (15,6) 9/62 (14,5) 0,015 0,886
Всего (п=290) 20/53 (37,7) 53/237 (22,4) 0,137 0,020
Примечание. ГСО — гнойно-септическое осложнение; ПН — панкреонекроз; n/N — отношение числа пациентов с ГСО к числу пациентов, у которых применялся данный метод анестезии/анальгезии.
На основании полученных результатов бинарной логистической регрессии степень риска развития ГСО и сепсиса можно описать уравнениями: для ГСО:
Р=1Д1+ЕХР(-(-3,527+0,053-ХВхрст+1,028-
хш-0,574-х^)-т%Гт
для сепсиса:
Р=1/а+ЕХР(-(-4,398+0,05&ХВюраст-2,531Хгэ))100%,
где Р— вероятность развития ГСО или сепсиса (%); ХВ1др/ст — возраст пациента (годы); ХБПН — билиарный ПН (да=1, нет=0); Хгм — грудная эпидуральная анальгезия (да=1, нет=0).
Полученные регрессионные модели являются статистически значимыми (р<0,001). На основании значений коэффициентов детерминации Нэйджелкерка модели определяли 22,6% дисперсии вероятности развития ГСО и 34,0% дисперсии для прогнозирования сепсиса. Исходя из экспоненты регрессионных коэффициентов, раннее применение ГЭА, и как компонента сочетанной анестезии, и в виде моноанестезии, снижало шансы развития ГСО и сепсиса в 2,2 раза и 12,5 раза соответственно. Риск инфицирования патологических очагов зависел также от этиологии ПН и возраста пациента. Частота развития ГСО повышалась при били-арном ПН (в 2,8 раза по сравнению с алкогольно-алиментарным ПН) и при увеличении возраста (на 5,3% за каждый год). С увеличением возраста больных связано и повыше-
ние вероятности сепсиса (на 5,6% за каждый год). Специфичность и чувствительность моделей для ГСО составила 71,2% и 72,8%, для сепсиса — 74,1% и 89,0% соответственно.
Для определения валидности полученных моделей проведен ROC-анализ связи расчетного и реального рисков развития ГСО и сепсиса (рис. 2).
По результатам анализа определено, что площади под ROC-кривыми, соответствующими взаимосвязи расчетного и реального рисков развития ГСО и сепсиса, составили 0,736+0,04 (95% ДИ 0,660—0,813) и 0,839±0,05 (95% ДИ 0,738—0,940). Полученные модели статистически значимы (р<0,001). Пороговые значения расчетного риска
Таблица 4. Зависимость риска развития гнойно-септических осложнений и сепсиса от демографических переменных и анестезиологической тактики
Table 4. Risk of purulent-septic complications and sepsis depending on demographic variables and anesthetic approach
Модель
Сводка для модели
-2 Log Д2а R2b
279,035 0,153 0,226
Переменные в уравнении
B SD тест Вальда Р Exp (B) 95% ДИ
Возраст 0,053 0,010 28,156 0,000 1,054 1,03—1,08
Билиарный ПН 1,028 0,364 7,978 0,005 2,795 1,37—5,70
ГЭА -0,782 0,307 6,511 0,011 0,457 0,25—0,83
Константа -3,527 0,586 36,201 0,000 0,029 —
Сводка для модели
-2 Log Д2а R2b
130,018 0,157 0,340
Переменные в уравнении
B SD Тест Вальда Р Exp (B) 95% ДИ
Возраст 0,056 0,014 16,559 0,000 1,057 1,03—1,09
ГЭА -2,531 0,638 15,737 0,000 0,080 0,02—0,28
Константа -4,398 0,846 27,014 0,000 0,012 —
ГСО
Сепсис
Примечание. ГСО — гнойно-септическое осложнение; ПН — панкреонекроз; ГЭА — грудная эпидуральная анальгезия; R2a — R-квадрат Кокса и Снелла; R2b — R-квадрат Нэйджелкерка.
Гнойно-септическое осложнение
Сепсис
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
г" /
rl /
/
J /
0,0
0,2
0,4 0,6 0,8
1-Специфичность Диагональные сегменты, сгенерированные связями
1,0
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0 ш 0,0
У
0,2
0,4 0,6
1-Специфичность Диагональные сегменты, сгенерированные связями
0,8
1,0
Рис. 2. ROC-анализ связи расчетного и реального рисков развития гнойно-септического осложнения и сепсиса. Fig. 2. ROC analysis of relationship between apparent and real risks of purulent-septic complications and sepsis.
в точке отсечения (cut- off) для ГСО и сепсиса равны 21,5% и 4,3% соответственно. При превышении этих пороговых значений у пациентов с ПН прогнозировался высокий риск развития ГСО или сепсиса. Чувствительность и специфичность методов составили для ГСО 74,0 и 72,4%, для сепсиса — 92,6% и 73,9% соответственно.
Решение о применении ГЭА как компонента соче-танной анестезии или моноанестезии положительно сказалось на исходах лечения и длительности госпитализации больных ПН. Как показано в табл. 1, после использования ГЭА не было ни одного летального исхода, а после комбинированной и тотальной внутривенной анестезиях фатальные исходы зафиксированы в 8,1% (n=7) и 16,8% (n=5) наблюдений соответственно. На фоне использования ГЭА снизилась длительность госпитализации больных с благоприятным исходом (с 30,7±2,0 сут до 21,3+1,4 сут; Z= -3,483, ^<0,001).
Обсуждение
Инфицирование очагов некроза поджелудочной железы и парапанкреатических патологических объемных образований является неблагоприятным сценарием развития ПН, поскольку это связано не только с увеличением длительности госпитализации и затратами на лечение, но и с риском развития потенциально фатальных осложнений — сепсиса и сепсис-ассоциированного синдрома полиорганной недостаточности.
Безусловно, результаты лечения больных ПН зависят от хирургической тактики. В нашем исследовании, как и во многих других, показано, что увеличение травматич-ности и сокращение сроков выполнения оперативных вмешательств негативно влияют на частоту развития системных осложнений, включая гнойно-септические. Это, вероятно, связано с активацией ССВО и симпатикотонией на фоне резкого увеличения в крови провоспалительных цитокинов и катехоламинов [1, 2, 4, 6].
Анализируя хирургическую тактику, мы доказали, что ранние (в первую неделю заболевания) высокотравматичные лапаротомические вмешательства по сравнению с мало-инвазивными технологиями, вне зависимости от характера анестезиологического обеспечения, значительно повышают риск развития ГСО. Это подтверждает обоснованность рекомендаций многих исследователей о максимальной отсрочке и снижении травматичности хирургических и эндоскопических вмешательств у пациентов с ПН [2, 3, 6, 8, 13, 15, 16].
В настоящем исследовании нами доказано, что на вероятность инфицирования патологических очагов влияла и этиология ПН. Выявлено, что у пациентов с билиар-ным ПН риск развития ГСО был статистически значимо выше, чем у больных алкогольно-алиментарным ПН. Вероятно, это связано с большей необходимостью выполнения срочных эндоскопических вмешательств для коррекции желчной и панкреатической гипертензии у больных билиарным ПН.
С точки зрения выбора метода анестезии при ранних эндохирургических вмешательствах доказано, что исполь-
зование грудной эпидуральной анальгезии как компонента сочетанной анестезии или моноанестезии статистически значимо снижает вероятность развития ГСО, включая сепсис. Этот положительный эффект можно объяснить комплексным воздействием ГЭА на некоторые звенья патогенеза ПН, на что обращали внимание в своих работах С.И. Ситкин (2016) [17] и В.В. Фролков и соавт. (2015) [18]. A. Nair и соавт. (2022) сообщали, что при ГЭА на фоне более управляемой анальгезии (по сравнению с наркотическими анальгетиками) и сопровождающей ее сегментарной симпатикотомии наблюдалось снижение риска паралитической кишечной непроходимости, негативным результатом которой может быть нарушение энтерогематическо-го барьера с транслокацией кишечной микробиоты в патологические объемные образования [19]. В свою очередь, на основе анализа динамики лабораторных показателей, результатов компьютерной томографии и лазерной допле-ровской флоуметрии D. Al-Leswas и соавт. (2023), D. Govil и M. Shafi (2019), O. Winso и соавт. (2018) в своих работах показали, что у больных ПН при использовании ГЭА повышалась перфузия поджелудочной железы, что сопровождалось ограничением расширения зоны некроза поджелудочной железы, и снижалась выраженность ССВО [20—22].
В своей работе мы показали, что раннее использование ГЭА не только статистически значимо снижало длительность госпитализации, что должно было благоприятно сказаться на финансовой составляющей лечения, но и уменьшало риск неблагоприятного исхода, о чем сообщали и другие авторы [19].
Без сомнений, у нашего исследования есть определенные ограничения. Во-первых, оно выполнено в одном регионе, во-вторых, оно не включает результаты лечения больных с посттравматическим ПН, в-третьих, не применялась рандомизация. Для подтверждения полученных результатов и повышения доказательности необходимо проведение большого многоцентрового рандомизированного клинического исследования.
Заключение
Раннее применение грудной эпидуральной анальгезии как компонента сочетанной анестезии или моноанестезии статистически значимо снижает вероятность инфицирования у пациентов с панкреонекрозом.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — М.И. Туровец, А.С. Попов
Сбор и обработка материала — А.В. Лопушков,
Н.Ш. Бурчуладзе,
Е.П. Строганова, А.М. Стрельцова
Написание текста — А.В. Лопушков, О.С. Киктева,
А.А. Воробьева
Редактирование — И.В. Михин, Е.Н. Зюбина
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Gliem N, Ammer-Herrmenau C, Ellenrieder V, Neesse A. Management of Severe Acute Pancreatitis: An Update. Digestion. 2021;102(4):503-507. https://doi.org/10.1159/000506830
2. Jaber S, Garnier M, Asehnoune K, Bounes F, Buscail L, Chevaux JB, Da-hyot-Fizelier C, Darrivere L, Jabaudon M, Joannes-Boyau O, Launey Y, Levesque E, Levy P, Montravers P, Muller L, Rimmelé T, Roger C, Sa-voye-Collet C, Seguin P, Tasu JP, Thibault R, Vanbiervliet G, Weiss E, De Jong A. Guidelines for the management of patients with severe acute pancreatitis, 2021. Anaesthesia, Critical Care and Pain Medicine. 2022;41(3):101060.
https://doi.org/10.1016/j.accpm.2022.101060
3. Caillard A, Vardon-Bounes F, Rozencwajg S; ACCPM SoMe Team. Management of patients with severe acute pancreatitis. Anaesthesia, Critical Care
and Pain Medicine. 2022;41(4):101123. https://doi.org/10.1016/j.accpm.2022.101123
4. Каприн И.А., Эльдарова З.Э., Глабай В.П. Хирургическое лечение и осложнения операций при остром панкреатите тяжелого течения. Исследования и практика в медицине. 2018;5(4):72-81.
Kaprin IA, Eldarova ZE, Glabay VP. Surgical treatment and complications of operations in acute pancreatitis severe. Issledovaniya ipraktika v meditsine. 2018;5(4):72-81. (In Russ.). https://doi.org/10.17709/2409-2231-2018-5-4-7
5. Парфенов И.П., Дибиров М.Д., Примасюк О.П., Фомин В.С., Дми-триенко Г.П., Кондратьев Я.В., Алиев А.М. Критический анализ десятилетнего опыта применения эндоскопических транспапиллярных вмешательств в ургентном хирургическом стационаре. Клиническая медицина. 2021;99(7-8):457-464.
Parfenov IP, Dibirov MD, Primasyuk OP, Fomin VS, Dmitrienko GP, Kon-dratev YV, Aliev AM. A critical analysis of the ten-year experience of using endoscopic transpapillary interventions in an urgent surgical hospital. Klini-cheskayameditsina. 2021;99(7-8):457-464. (In Russ.). https://doi.org/10.30629/0023-2149-2021-99-7-8-457-464
6. Грекова Н.М., Шишменцев Н.Б., Наймушина Ю.В., Бухвалов А.Г. Острый панкреатит: современные концепции хирургического лечения. Новости хирургии. 2020;28(2):197-206.
Grekova NM, Shishmentsev NB, Naimushina YuV, Bukhvalov AG. Acute pancreatitis: modern concepts of surgical treatment. Novosti khirurgii. 2020;28(2):197-206. (In Russ.). https://doi.org/10.18484/2305-0047.2020.2.197
7. Garg PK, Singh VP. Organ Failure Due to Systemic Injury in Acute Pancreatitis. Gastroenterology. 2019;156(7):2008-2023. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2018.12.041
8. Leppániemi A, Tolonen M, Tarasconi A, Segovia-Lohse H, Gamberini E, Kirkpatrick AW, Ball CG, Parry N, Sartelli M, Wolbrink D, van Goor H, Baiocchi G, Ansaloni L, Biffl W, Coccolini F, Di Saverio S, Kluger Y, Moore EE, Catena F. Executive summary: WSES Guidelines for the management of severe acute pancreatitis. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2020;88(6):888-890. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000002691
9. Crosignani A, Spina S, Marrazzo F, Cimbanassi S, Malbrain MLNG, Van Regenemortel N, Fumagalli R, Langer T. Intravenous fluid therapy in patients with severe acute pancreatitis admitted to the intensive care unit: A narrative review. Annals of Intensive Care. 2022;12(1):98. https://doi.org/10.1186/s13613-022-01072-y
10. Cai W, Liu F, Wen Y, Han C, Prasad M, Xia Q, Singh VK, Sutton R, Huang W. Pain Management in Acute Pancreatitis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Frontiers in Medicine. 2021;17(8):782151.
https://doi.org/10.3389/fmed.2021.782151
11. Tintara S, Shah I, Yakah W, Kowalczyk JJ, Sorrento C, Kandasamy C,
Ahmed A, Freedman SD, Kothari DJ, Sheth S.G. Comparison of Opi-oid-Based Patient-Controlled Analgesia with Physician-Directed Analgesia in Acute Pancreatitis: A Retrospective Cohort Study. Digestive Diseases and Sciences. 2023;68(2):623-629. https://doi.org/10.1007/s10620-022-07573-x
12. Халидов О.Х., Гудков Д.А., Фомин В.С. Острое повреждение почек при тяжелом остром панкреатите (обзор литературы). Хирургическая практика. 2018;1(33):57-64.
Khalidov OK, Gudkov DA, Fomin VS. Acute renal failure in severe acute pancreatitis (literature review). Khirurgicheskayapraktika. 2018;(1):57-64. (In Russ.).
https://doi.Org/10.17238/issn2223-2427.2018.1.57-64
13. Laterre PF, Collienne C. Improving the management of severe acute pancreatitis: The new guidelines from the French Society of Anaesthesia and Intensive Care Medicine. Anaesthesia, Critical Care and Pain Medicine. 2022;41(3):101103.
https://doi.org/10.1016/j.accpm.2022.101103
14. Bugiantella W, Rondelli F, Boni M, Stella P, Polistena A, Sanguinetti A, Avenia N. Necrotizing pancreatitis: A review of the interventions. International Journal of Surgery. 2016;28(1):163-171. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2015.12.038
15. Назаренко П.М., Конопля А.И., Микаелян П.К., Локтионов А.Л., Назаренко Д.П., Тарасов О.Н., Самгина Т.А., Лойко Е.А., Бушми-на О.Н. Экспериментальная модель острого панкреатита различной степени тяжести. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2019;12(4):240-247.
Nazarenko PM, Konoplya AI, Mekaelyan PC, Loktionov AL, Nazaren-ko DP, Tarasov ON, Samgina TA, Loyko EA, Bushmina ON. The Model of Acute Pancreatitis of Different Degree in Experiment. Vestnik ekspe-rimental'nojiklinicheskojkhirurgii. 2019;12(4):240-247. (In Russ.). https://doi.org/10.18499/2070-478X-2019-12-4-240-247
16. Hormati A, Aminnejad R, Saeidi M, Ghadir MR, Mohammadbeigi A, Sha-fiee H. Prevalence of Anesthetic and Gastrointestinal Complications of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography. Anesthesia and Pain Medicine. 2019;9(4):95796. https://doi.org/10.5812/aapm.95796
17. Ситкин С.И. Роль эпидуральной блокады в интенсивной терапии
острого панкреатита. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2016;10(4):291-296.
Sitkin SI. The use of epidural analgesia in the treatment of acute pancreatitis. Regionarnaya anesteziya ilechenie ostrojboli. 2016;10(4):291-296. (In Russ.). https://doi.org/10.18821/1993-6508-2016-10-4-291-296
18. Фролков В.В., Красносельский М.Я., Овечкин А.М. Продленная эпидуральная блокада в комплексной интенсивной терапии тяжелого острого панкреатита. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2015;9(1):38-44.
Frolkov VV, Krasnosel'skiy MYa, Ovechkin AM. Continuous epidural block in complex intensive therapy of severe acute pancreatitis. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroj boli. 2015;9(1):38-44. (In Russ.).
19. Nair A, Tiwary MK, Seelam S, Kotthapalli KK, Pulipaka K. Efficacy and Safety of Thoracic Epidural Analgesia in Patients With Acute Pancreatitis: A Narrative Review. Cureus. 2022;14(3):23234. https://doi.org/10.7759/cureus.23234
20. Al-Leswas D, Baxter N, Lim WB, Robertson F, Ratnayake B, Samanta J, Capurso G, de-Madaria E, Drewes AM, Windsor J, Pandanaboyana S. The safety and efficacy of epidural anaesthesia in acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. HPB. 2023;25(2):162-171. https://doi.org/10.1016/j.hpb.2022.12.004
21. Govil D, Shafi M. Thoracic Epidural Analgesia for Severe Acute Pancreatitis: Quo Vadis Intensivist? Indian Journal of Critical Care Medicine. 2019;23(2):59-60.
https://doi.org/10.5005/jp-journals-10071-23117
22. Winso O, Kral J, Wang W, Kralova I, Abrahamsson P, Johansson G, Blind PJ. Thoracic epidural anaesthesia reduces insulin resistance and inflammatory response in experimental acute pancreatitis. Upsala Journal of Medical Sciences. 2018;123(4):207-215. https://doi.org/10.1080/03009734.2018.1539054
Поступила 31.05.2023 Received 31.05.2023 Принята к печати 07.08.2023 Accepted 07.08.2023
Комментарий к статье А.В. Лопушкова и соавт. «Выбор анестезиологической тактики для снижения риска инфицирования у больных панкреонекрозом»
Универсальным звеном критического состояния, вне зависимости от первичной причины, является системная воспалительная реакция (СВР). Компоненты клинической патофизиологии и иммунологии СВР известны начиная с работ R. Bone и соавт. и включают в себя индукцию системного воспаления аларминами и патоген-ассоциированными молекулярными паттернами, активацию патоген-распоз-нающих рецепторов, экспрессию факторов транскрипции и секрецию цитокинов [1, 2]. Цитокины влияют на функциональную активность и костимуляцию/ингибирование им-мунокомпетентных клеток. Эффект цитокинов, вероятнее всего, синергичный и антагонистический, что в конечном итоге ведет к формированию сбалансированного ответа, однако при генетически детерминированном несбалансированном ответе (сепсис, панкреатит, ишемия и реперфу-зия) — к полиорганной недостаточности (ПОН) [3]. Сам факт тканевого повреждения при операционной травме за счет выброса собственно тканевого фактора, нарушения целостности барьера желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при ишемии и реперфузии считается довольно мощным фактором провокации СВР даже в отсутствие критического состояния. Собственно, на ограничение выброса тканевых факторов, восстановление нормальной микроциркуляции ЖКТ и блокаду реализации аларминов и направлена стратегия оптимизации анестезиологической защиты как способ профилактики неадаптивного течения СВР и развития ПОН [4]. Анестезиологическое обеспечение (вид анестетика — ингаляционный или внутривенный, глубина наркоза и целевые показатели уровня седации, факт использования нейроаксиальных методов, влияющих на микроциркуляцию стенки ЖКТ и способных блокировать транслокационный феномен) действует как превентивная мера в отношении прогрессии СВР и может вносить весомый вклад в профилактику феномена послеоперационной ПОН [5].
В этом плане статья А.В. Лопушкова и соав. [6], опубликованная в текущем номере журнала «Анестезиология и реаниматология», интересна и перспективна. Авторы поставили перед собой весьма амбициозную цель — обосновать возможность профилактики развития гнойно-септических осложнений в поздней стадии панкреонекроза при условии применения различных вариантов анестезиологического обеспечения в раннюю фазу течения панкреатита при операциях (преимущественно) по малоинвазивной санации и декомпрессии.
Однако следует признать, что, несмотря на довольно мощный статистический аппарат и правильно сплани-
рованный дизайн исследования, выводы авторов следует воспринимать с известной долей осторожности. В частности, авторы не дают сопоставимости пациентов в группах по объективной оценке тяжести, хотя первичная оценка по шкалам весьма важна. Наиболее важным ограничением исследования является крайне сложное сочетание про-грессирования панкреатита и некроза с позиции патофизиологии критического состояния (собственно токсемия при панкреатите, болевой синдром и индукция цитокине-мии, ишемия и реперфузия при проведении инфузионно-трансфузионной терапии на фоне первичной интенсивной терапии шока, использование или отказ от методов экстракорпорального очищения крови у подобных пациентов, тяжесть и выраженность транслокационного синдрома на фоне отсутствия или наличия синдрома внутри-брюшной гипертензии, наконец генетическая детерминация СВР и сепсиса у различных категорий пациентов) и попытка установить, насколько анестезиологическое обеспечение и использование эпидуральной анальгезии позволяет достичь цели исследования [7, 8]. Известны работы, которые анализируют влияние на системное воспаление анестетиков — пропофола как неингаляционного севофлурана как ингаляционного, делающие вывод о преимуществах последнего и о его положительном влиянии на послеоперационный уровень цитокинемии [9, 10]. Работа J. Ок^а и соавт. [11] доказывает, что эпидуральная анестезия способна нивелировать локальный воспалительный ответ при онкоторакальных операциях, что, вероятно, может нивелировать проявления системного воспаления, снизить частоту инфекционных осложнений области хирургического вмешательства. Но в какой мере авторам опубликованной в текущем номере журнала «Анестезиология и реаниматология» статьи все-таки удалось полноценно обосновать достижение цели исследования, это вопрос дискуссионный. Например, даже сопоставление ингаляционного и внутривенного анестетиков уже может дать интересные результаты, и это без сопоставления с группой с нейроаксиальными методами.
Тем не менее надеюсь, что более прецизионная оценка каждого из перечисленных компонентов патофизиологии, многофакторный анализ, несомненно, приведут к формированию целостного подхода к решению проблемы профилактики сепсиса у пациентов с панкреонекрозом в критическом состоянии путем избирательного выбора анестезиологического обеспечения.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA,
Schein RM, Sibbald WJ. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992;101(6):1644-1655. https://doi.org/10.1378/chest.10L6.1644
2. Vincent JL, Opal SM, Marshall JC, Tracey KJ. Sepsis definitions: time for change. Lancet. 2013;381(9868):774-775. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61815-7
Kong C, Song W, Fu T. Systemic inflammatory response syndrome is triggered by mitochondrial damage (Review). Mo! Med Rep. 2022;25(4):147. https://doi.org/10.3892/mmr.2022.12663
Margraf A, Ludwig N, Zarbock A, Rossaint J. Systemic Inflammatory Response Syndrome After Surgery: Mechanisms and Protection. Anesthesia & Analgesia. 2020;131(6):1693-1707. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000005175
Аджигалиев Р.Р., Баутин А.Е., Пасюга В.В. Влияние компонентов общей анестезии на системный воспалительный ответ при кардиохирур-
гических вмешательствах. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2019;8(4):145-152.
Adzhigaliev RR, Bautin AE, Pasyuga VV Effects of general anesthesia on systemic inflammatory response during cardiac surgery with extracorporeal circulation. Complex Issues of Cardiovascular Diseases. 2019;8(4):145-152. (In Russ.).
https://doi.org/10.17802/2306-1278-2019-8-4-145-152 Лопушков А.В., Туровец М.И., Попов А.С., Зюбина Е.Н., Бурчулад-зе Н.Ш., Строганова Е.П., Стрельцова А.М., Киктева О.С., Воробьева А.А., Михин И.В. Выбор анестезиологической тактики для снижения риска инфицирования у больных панкреонекрозом. Анестезиология и реаниматология. 2023;6:58-67.
Lopushkov AV, Turovets MI, Popov AS, Zyubina EN, Burchuladze NSh, Stroganova EP, Streltsova AM, Kikteva OS, Vorobieva AA, Mikhin IV. Anesthetic strategy for reducing the risk of infection in patients with pancreatic necrosis. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anestezio-logiya i Reanimatologiya. 2023;6:58-67. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202306158 Bain CR, Myles PS, Corcoran T, Dieleman JM. Postoperative systemic inflammatory dysregulation and corticosteroids: A narrative review. Anaesthesia. 2023;78:356-370. https://doi.org/10.1111/anae.15896
8. Singh VK, Wu BU., Bollen TL., Repas K, Maurer R, Mortele KJ, Banks P A. Early Systemic Inflammatory Response Syndrome Is Associated With Severe Acute Pancreatitis. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2009;711):1247-1251.
https://doi.org/10.1016/j.cgh.2009.08.012
9. Markovic-Bozic J, Karpe B, Potocnik I, et al. Effect of propofol and sevo-flurane on the inflammatory response of patients undergoing craniotomy. BMCAnesthesiol. 2015;16:18. https://doi.org/10.1186/s12871-016-0182-5
10. Yuan JL, Kang K, Li B, Lu J, Miao MR, Kang X, Zhang JQ, Zhang W. The Effects of Sevoflurane vs. Propofol for Inflammatory Responses in Patients Undergoing Lung Resection: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Front Surg. 2021;8:692734. https://doi.org/10.3389/fsurg.2021.692734
11. Okuda J, Suzuki T, Wakaizumi K, Kato J, Yamada T, Morisaki H. Effects of Thoracic Epidural Anesthesia on Systemic and Local Inflammatory Responses in Patients Undergoing Lung Cancer Surgery: A Randomized Controlled Trial. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2022;36(5):1380-1386. https://doi.org/10.1053/jjvca.2021.08.026
7
Член редколлегии журнала «Анестезиология и реаниматология» Григорьев Евгений Валерьевич, д-р мед. наук, профессор РАН, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Кемерово
