CC BY
57ПЕДИАТРИЯ " таВРАЧ "
выбор адекватной схемы
ТЕРАПИИ ОСТРЫХ кИШЕЧНЫХ
инфекций у ДЕТЕЙ:
результаты рандомизированного исследования
Т. А. Руженцова, А. В. Горелов, А. А. Плоскирева
Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора
Аннотация. В статье показана необходимость выбора эн-теросорбента при острой кишечной инфекции (ОКИ) у детей. Представлены основные свойства полиметилсилоксана полигидрата как одного из препаратов для энтеросорбции.
Цель исследования. Оценка эффективности применения полиметилсилоксана полигидрата у детей, больных ОКИ.
Материалы и методы. Были обследованы 148 детей с ОКИ различной этиологии в возрасте от 1 месяца до 15 лет. Из них 50 получали полиметилсилоксана полигидрат (основная группа), 48 — диоктаэдрический смектит (группа сравнения А), 50 — кремния диоксид коллоидный или каолин (группа сравнения Б). Этиологию ОКИ уточняли, используя бактериологический и молекулярно-генети-
ческий методы. Оценивали сроки купирования клинических симптомов ОКИ.
Результаты. Достоверных различий по длительности основных симптомов ОКИ при лечении полиметилсилоксана полигидратом по сравнению с другими исследуемыми энтеро-сорбентами выявлено не было.
Заключение. Полиметилсилоксана полигидрат можно считать одним из эффективных и безопасных энтеросорбентов, который можно рекомендовать в составе комплексной терапии ОКИ детям с первого месяца жизни.
Ключевые слова: диарея, острая кишечная инфекция, полиметилсилоксана полигидрат, ротавирусная инфекция, сальмонеллез, энтеросорбенты.
THE CHOICE OF AN ADEQUATE THERAPY REGIMEN FOR ACUTE ENTERIC INFECTIONS IN CHILDREN: RESULTS OF A RANDOMIZED TRIAL
T. Ruzhentsova, A. Gorelov, A. Ploskireva
Central Research Institute of Epidemiology, Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare, Moscow
Annotation. The article shows the necessity of choosing an enterosorbent for acute enteric infection (AEI) in children. It presents the basic properties of polymethylsiloxane polyhydrate as one of the drugs for enterosorption.
Objective. To evaluate the efficiency of using polymethylsiloxane polyhydrate in children with AEI.
Subjects and methods. A total of 148 children aged from 1 month to 15 years with AEI of different etiologies was examined. 50 of them received polymethylsiloxane polyhydrate (a study group), 48 took
dioctahedral smectite (Comparison Group A), and 50 used colloidal silicon dioxide or kaolin (Comparison Group B). The etiology of AEI was clarified using bacteriological and molecular genetic studies. The time to relieve clinical symptoms of this condition was estimated.
Results. No significant differences were found in the duration of the main symptoms of AEI in its treatment with polymethylsiloxane polyhydrate versus other drugs.
Conclusion. Polymethylsiloxane polyhydrate can be regarded as one of the effective and safe enterosorbents, which may be recommended as part of combination therapy for AEI in children since the first month of life.
Keywords: diarrhea, acute enteric infection, polymethylsiloxane polyhydrate, rotavirus infection, salmonellosis, enterosorbents.
Несмотря на улучшение условий жизни, активное внедрение профилактических и лечебных мероприятий в большинстве регионов, острые кишечные инфекции (ОКИ) на сегодняшний день остаются одной из наиболее частых проблем в практике педиатра. На высоком уровне сохраняется распространенность связанных с ними осложнений и летальных исходов [1—3]. Случаи неблагоприятного течения были непосредственно связаны как с развитием выраженного обезвоживания и инфекционно-токсиче-ским шоком, так и с поражениями поджелудочной железы, печени, почек, центральной нервной системы, сердца, легких [3—5]. Были также сообщения о существенных нарушениях функции надпочечников и патологических изменениях в стенке
сосудов при ОКИ [4, 6]. В целом, по данным литературы, осложнения развиваются примерно у 10% больных [4].
Отсутствие адекватной стартовой терапии является одним из наиболее важных факторов, значительно повышающих риск неблагоприятного течения ОКИ [5]. Очевидно, что лечение нужно назначать сразу, после первого осмотра ребенка. Чаще всего это происходит эмпирически в амбулаторных условиях, до получения результатов лабораторных и инструментальных обследований, подтверждающих и уточняющих диагноз. Задержка начала лечения в течение суток, а иногда и нескольких часов приводит к нарастанию тяжести состояния, развитию осложнений и повышению риска неблагоприятного исхода даже при изначально
нетяжелом течении и отсутствии хронических фоновых заболеваний [5]. В этих случаях существенно увеличивается общая продолжительность болезни, ухудшается прогноз.
В настоящее время общепризнано, что основой стартовой терапии ОКИ у детей должны быть энтеросорбен-ты и пероральная (реже — парентеральная) регидратация [7—10, 13].
Регидратационные составы компенсируют потерю жидкости и электролитов, улучшают самочувствие пациентов, однако не устраняют причину диареи, мало влияют на частоту стула и продолжительность ОКИ [11]. Непосредственно на этиологический фактор влияют антибактериальные или противовирусные препараты. Но при применении их при отсутствии других компонентов терапии в результате накопления
ПЕДИАТРИЯ
продуктов распада бактериальных клеток нередко нарастает интоксикация вплоть до развития инфекци-онно-токсического шока. Из других нежелательных эффектов нередко наблюдается антибиотикоассоци-ированная диарея, связанная с ростом условно-патогенной бактерии Clostridium difficile, что значительно ухудшает состояние пациентов. При часто регистрируемых вирусных диареях антибиотики оказывают исключительно негативное влияние.
Дополнительным неблагоприятным фактором становятся аллергические реакции на продукты питания, проводимую терапию, патогены и продукты распада клеток.
В связи с этим очевидно, что основной задачей лечения ОКИ является энтеросорбция. Сорбирующий препарат должен связывать и выводить из желудочно-кишечного тракта различные бактериальные клетки, вирусы, продукты распада патогенов, аллергены, токсины и за счет этого снижать частоту и объем стула, улучшать общее состояние пациента, уменьшать продолжительность заболевания. При этом он не должен повреждать эпителий кишечника, препятствовать всасыванию питательных веществ, нарушать естественный микроценоз и оказывать токсическое действие. Особенно необходимо это детям раннего возраста, а в наибольшей степени — на первом году жизни.
В настоящее время фармацевтической промышленностью предложен достаточно большой выбор энтеросорбентов, которые рекомендуются, согласно их инструкциям, при диарее. По основному содержащемуся веществу их можно разделить на углеродные (препараты на основе активированного угля), кремний-содержащие (диоктаэдрический
смектит, гидроокись метилкремни-евой кислоты, каолин, каопектат и другие), волокнистые (лигнин, пектин, альгинат) и полимерные (поли-винилпирролидон). Из них в педиатрии наиболее часто используют кремнийсодержащие энтеросорбен-ты. Их отличают высокая сорбирующая способность и отсутствие повреждающего действия на ворсинки кишечника.
На сегодняшний день из этих препаратов наиболее изучен и часто назначается диоктаэдрический смек-тит [8—11]. Однако в повседневной практике педиатру нередко необходимо иметь возможность выбора альтернативных схем лечения вследствие индивидуальной непереносимости или отказа ребенка от приема лекарственного средства из-за орга-нолептических особенностей.
Цель проведенного исследования — оценка эффективности поли-метилсилоксана полигидрата у детей с ОКИ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено рандомизированное проспективное открытое простое сравнительное исследование, в которое было включено 148 детей с ОКИ в возрасте от 1 месяца до 15 лет, наблюдавшихся нами в стационаре (123 ребенка) и амбу-латорно (25 детей). Преобладали пациенты до 3 лет (65%). Клинические симптомы чаще соответствовали гастроэнтериту (78%) среднетяже-лого течения (84%). Тяжелую форму отмечали у 9% детей. У всех пациентов проводили этиологическую диагностику бактериологическим и молекулярно-генетическим методами. С помощью полимеразно-цеп-ной реакции ротавирусная инфекция была диагностирована у 55 детей (37%), норовирусная — у 7 детей
(5%). При одно-трехкратном посеве фекалий на селективные среды у 18 детей (12%) выявлен сальмонеллез, причем чаще выявляли Salmonella enteritidis (у 15 больных, 10%), реже — Salmonella typhimurium (у 3 больных, 2%). ОКИ сочетанной саль-монеллезно-ротавирусной этиологии отмечали у 4 больных детей (3%), ро-тавирусно-норовирусной — у 3 (2%). У 75 детей (51% случаев) этиологический фактор установить не удалось. У 31 ребенка (21% пациентов) отмечалось сочетание ОКИ с острой респираторной инфекцией, в том числе с респираторно-синцитиальной (5%) и с парагриппом (7%). Аденовирусы, которые могут быть причиной как респираторных, так и желудочно-кишечных симптомов, были выявлены у 7 детей (5%).
Всем пациентам после первого осмотра было назначено лечение в соответствии с имеющимися на сегодняшний день рекомендациями: регидратационная и энтеросорбци-онная терапия, а при наличии показаний (гемоколит, среднетяжелая и тяжелая формы ОКИ с диареей ин-вазивного характера, дети первого года жизни) — антибиотик в сочетании с пробиотиком [7, 8, 12—14].
В зависимости от назначенного энтеросорбента пациенты были ран-домизированы методом конвертов на 3 группы. В основную группу вошли 50 детей, получавших полиметил-силоксана полигидрат в дозах, представленных в таблице 1. В группу сравнения А включили 48 пациентов, получавших диоктаэдрический смектит по стандартной схеме [8]. Группу сравнения Б составили 50 больных, которым назначали каолин или кремния диоксид коллоидный в дозах согласно инструкции. Всем детям, включенным в исследование, терапию назначали не позднее третьих
Таблица 1
Схема назначения полиметилсилоксана полигидрата при ОКИ детям в зависимости от возраста
Возраст Разовая доза, г (мерный объем) Суточная доза, г
Легкая форма Среднетяжелая и тяжелая форма Легкая форма Среднетяжелая и тяжелая форма
До 1 года 1,25 (0,25 чайной ложки) 2,5 (0,5 чайной ложки) 5 15
1 — 3 года 2,5 (0,5 чайной ложки) 5 (1 чайная ложка) 10 20
3 года — 7 лет 5 (1 чайная ложка) 7,5 (0,5 столовой ложки) 15 22,5
7—14 лет 10 (1 десертная ложка) 15 (1 столовая ложка) 30 45
Старше 14 лет 15 (1 столовая ложка) 22,5 (1,5 столовой ложки) 45 67,5
ПЕДИАТРИЯ
- —¡|И>Л1|
суток от момента появления первых симптомов ОКИ.
Сравниваемые группы были полностью сопоставимы по возрасту, основной и сопутствующей патологии, степени тяжести заболевания, срокам начала лечения, проводимой базисной терапии.
Статистическую обработку результатов производили с помощью программы Statistica 6.1. Достоверность различий определяли с помощью Z-критерия, достоверными считали различия при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Купирование проявлений ОКИ у детей, включенных в исследование, происходило в период от 1 до 7 суток. Существенных достоверных различий по средней длительности основных симптомов в сравниваемых группах отмечено не было (табл. 2). У большинства детей на фоне проводимой комплексной терапии рвота прекратилась на вторые сутки, аппетит улучшался на третий день, стул нормализовался на 5—6-е сутки.
Не было отмечено ни одного случая индивидуальной непереносимости полиметилсилоксана полигидрата или отказа от его приема из-за органолептических свойств. Однако среди детей, которым назначали диоктаэдрический смектит, в двух случаях была проведена замена на другой препарат сходного действия вследствие неприемлемости вкуса ребенком, что послужило поводом для исключения этих пациентов из исследования. Других нежелательных эпизодов, требующих коррекции схемы лечения, в сравниваемых группах не наблюдалось.
В настоящее время основным препаратом, рекомендуемым в качестве энтеросорбента при ОКИ у детей, остается диоктаэдрический смектит. Эффективность и безопасность его была подтверждена во многих
российских и зарубежных исследованиях, в том числе плацебо-кон-тролируемых [8, 11—13, 15]. Однако в повседневной практике педиатру необходимо иметь возможность выбора лекарственных средств из ряда сходных по фармакологическим свойствам, но различающихся по химическому составу и органолептиче-ским особенностям.
При назначении альтернативной схемы терапии в таких случаях нужно учитывать сорбционную емкость препарата, степень избирательности действия, возможность поступления из кишечника в кровоток. Для детей одним из важных свойств лекарственного средства являются его вкусовые качества.
Препарат с заранее определенными свойствами может быть получен путем химического синтеза. Из синтетических энтеросорбентов наиболее распространен полиметил-силоксана полигидрат или гидрогель метилкремниевой кислоты. Его матричная структура с фиксированным размером пор позволяет адсорбировать вещества со средним размером молекул (с мол. массой от 70 до 1000 атомных единиц массы), к которым относятся токсины бактерий, продукты распада белков, липиды, пищевые аллергены, соли тяжелых металлов, билирубин, мочевина [16]. В проведенных исследованиях было показано, что этот препарат надежно связывает и выводит вирусы и патогенные бактерии [17]. Обволакивающее действие препятствует возникновению эрозивно-яз-венных поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, устраняет симптомы раздраженного кишечника. Отзывы о полиметилси-локсана полигидрате подтверждают его способность восстанавливать нарушенную микрофлору кишечника и стимулировать перистальтику. Препарат зарекомендовал себя в качестве средства, оказывающего
противовоспалительное и регенерирующее действия на слизистую оболочку кишечника и желудка, предупреждая развитие эрозий. Его эффективность при ОКИ у детей была подтверждена нами в проведенном исследовании.
Длительность лечения определяется индивидуально. Продолжительность терапии при острых заболеваниях составляет от 3 до 14 дней и даже нескольких месяцев, при хронических (при наличии показаний) — и более. Препарат принимают между приемами других лекарственных средств и пищи (спустя 2 часа после приема еды или лекарственного средства или за 1,5—2 часа до приема). Суточную дозу разделяют на 3—4 приема.
Полиметилсилоксана полигидрат полностью выводится из кишечника, не влияет на всасывание витаминов и микроэлементов. Допустим к применению с первого месяца жизни. Выпускается в виде пасты или геля для приготовления суспензии, имеет нейтральный вкус. Препарат эффективен при заболеваниях, сопровождающихся интоксикацией в результате накопления метаболитов: хронических заболеваниях печени и почек, сепсисе. Полиметилси-локсана полигидрат также выводит различные аллергены.
В ходе клинических наблюдений было установлено, что у детей с ато-пическим дерматитом при ОКИ примерно в 80% случаев отмечается обострение аллергических проявлений. При назначении полиметилсилокса-на полигидрата частота обострений у этих пациентов снижалась до 47%.
Таким образом, при ОКИ у детей в составе комплексной терапии необходимо назначать энтеросорбен-ты. Полиметилсилоксана полигидрат можно считать одним из эффективных и безопасных препаратов этой группы, который можно рекомендовать пациентам с первого месяца жизни.
Таблица 2
Длительность основных клинических симптомов ОКИ (сутки) в зависимости от проводимой терапии (М ± m)
Симптомы ОКИ Основная группа (п = 50) Группа сравнения А (п = 48) Группа сравнения Б (п = 50)
Интоксикация 1,9 ± 0,3 1,8 ± 0,3 2,3 ± 0,2
Лихорадка 2,5 ± 0,3 1,9 ± 0,4 2,4 ± 0,3
Снижение аппетита 2,5 ± 0,6 2,1 ± 0,5 2,3 ± 0,5
Рвота 1,9 ± 0,2 1,7 ± 0,2 1,8 ± 0,4
Диарея 6,0 ± 0,3 5,2 ± 0,5 5,8 ± 0,9
НАРКОЛОГИЯ
литература
1. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. — 2012. — №90. — С. 635.
2. Горелов А. В., Григорович М. А. Острые кишечные инфекции у детей: отдаленные исходы, факторы, их определяющие // Оптимизация путей реабилитации. — Киров: Веси, 2012. — 206 с.
3. Zeni C. Rotavirus Infections: Epidemiology, Clinical Characteristics and Treatment Options. — New York: Nova Science Publishers Inc, 2014. — 188 р.
4. Dalgic N., Hasim O., Pullu M. et al. Is Rotavirus Diarrhea a Systemic Viral Infection? // Gocuk Enf Derg. — 2010. — №4. — P. 48—55.
5. Руженцова Т. А. Диагностика и терапия поражений миокарда у детей, больных острыми кишечными инфекциями (клинико-экспериментальное исследование) // Автореф. дисс. ... д.м.н. — М., 2016.
6. Kobayashi S., Negishi Y., Ando N. et al. Two patients with acute rotavirus encephalitis associated with cerebellar signs and symptoms // Eur. J. Pediatr. — 2010. — №169. — P. 1287—1291.
7. Горелов А. В., Плоскирева А. А., Руженцова Т. А. Острые кишечные инфекции в таблицах и схемах. — М.: Архивъ внутренней медицины, 2014. — 37 с.
8. Руженцова Т. А., Плоскирева А. А., Горелов А. В., Усенко Д. В. Стартовая терапия острой диареи у детей // Русский медицинский журнал. — 2015. — №14. — С. 830—833.
9. Токмалаев А. К. Применение энтеросорбентов в лечении острых кишечных инфекций // Лечащий врач. — 2011. — №5. — С. 1—6.
10. Учайкин В. Ф., Новокшонов А. А., Соколова Н. В. Энтеросорбция — эффективный метод этиопатогенетической терапии острых кишечных инфекций // Детские инфекции. — 2005. — №3. — С. 39—43.
11. Горелов А. В. Энтеросорбенты в лечении ротавирусной инфекции у детей // Русский медицинский журнал. — 2007. — №1. — С. 48—49.
12. Ющук Н. Д., Островский Н. Н., Мартынов Ю. В. и др. Инфекционные и паразитарные болезни в схемах и таблицах / Под ред. Н. Д. Ющука. — М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2008. — 448 с.
13. Guarino A., Albano F., Ashkenazi S. et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014 // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2014. — №59 (1). — P. 132—152.
14. Бехтерева М. К., Волохова О. А., Вахнина А. В. Антибактериальная терапия инфекционных диарей у детей // Лечащий врач. — 2013. — №8. — С. 31—35.
15. Dupont C., Foo J., Garnier P. et al. Oral diosmectite reduces stool output and diarrhea duration in children with acute watery diarrhea // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2009. — 7 (4). — P. 456—460.
16. Слинякова И. Б., Денисова Т. И. Кремнийорганические адсорбенты. Получение, свойства, применениe. — Киев: Наукова Думка, 1988. — 192 с.
17. Григорьев A. В., Знаменский В. М., Бондаренко Л. Г. и др. Адгезия патогенной микрофлоры на кремнийорганических сорбентах // Врачебное дело. — 1993. — №8. — С. 30—33.
авторская справка
Руженцова Татьяна Александровна — к.м.н., ст. науч. сотр. клинического отдела инфекционной патологии Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, г. Москва
тел. (495) 672-11-58, e-mail: [email protected]
Горелов Александр Васильевич — д.м.н., зав. клиническим отделом инфекционной патологии Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, e-mail: [email protected]
Плоскирева Антонина Александровна — к.м.н., ст. науч. сотр. клинического отдела инфекционной патологии Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, e-mail: [email protected]
Статья опубликована в журнале «Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы» №4/2016
особенности клинических признаков
«дизайнерских» наркотиков
при медицинском освидетельствовании на состояние опьянения
Е. В. Малышко, А. В. Мысливцева
ГБУ Ростовской области «Наркологический диспансер»
Аннотация. Употребление «дизайнерских» наркотиков на сегодняшний день является огромной проблемой и набирает большие обороты. В статье освещается актуальность данной темы. Анализ клинической картины опьянения «дизайнерскими» наркотиками представляет особый интерес вследствие чрезвычайного разнообразия психопатологической симптоматики и, зачастую, трудной дифференцировки с органическими и шизофреническими психозами, что является важным аргументом при осмотре пациента в кабинете медицинского освидетельствования на состояние опьянения.
Ключевые слова: дизайнерские наркотики, синтетические каннабиноиды, катиноны, интоксикационный психоз, курительные смеси, психоактивные вещества.
CLINICAL SIGNS OF DESIGNER DRUGS IN MEDICAL EXAMINATION FOR INTOXICATION
E. Malyshko, A. Myslivtseva
GBU of Rostov region Drug dispensary
Annotation. The use of designer drugs today is a huge problem and is gaining tremendous momentum. The article is sanctified by the relevance of this topic. Analysis of the clinical picture of intoxication with designer drugs is of particular interest due to
the extraordinary diversity of psychopathology and often difficult differentiation with schizophrenic and organic psychoses, which is an important argument when examining a patient in the office of medical examination for intoxication.
Keywords: designer drugs, synthetic cannabinoids, cathinone, intoxication psychosis, smoking admixtures, psychoactive agents.
На сегодняшний день проблема дизайнерских с нелегальным распространением синтетических ве-наркотиков является актуальной и набирает ществ, полученных путем незначительного измене-очень большие обороты. В первую очередь это связано ния химической структуры уже известного наркотика.
№1 (53) • 2017
www.akvarel2002.ru
