CC BY
315
о ' P pi ® Практикующему эндокринологу
L- /To Practicing Endocrinologists/
International journal of endocrinology
Додае цшнкть д1агнозу
ЕКСПЕРТ У ЛАБОРАТОРН1Й Д1АГНОСТИЦ1
УДК 616.441-006.5:616.441-006.6-07-08(7/8) ЧЕРЕНЬКО С.М.
Укра!нський науково-практичний центр ендокринно!хiрурпl трансплантат!' ендокринних органiв \ тканин МОЗ Укра!ни, м. Ки!в, Укра!на
ВУЗЛОВИЙ ЗОБ ТА РАК ЩИТОПОДiБНОÍ ЗАЛОЗИ: ЯК ПiДХОДИ ДО ^АГНОСТИКИ ТА ЛiКУВАННЯ РЕКОМЕНДУе АМЕРИКАНСЬКА ТИРЕО1ДНА АСОЦiАЦiЯ У 2015 р.
Резюме. У критичному оглядi новт^х рекоменда^й найавторитет^шо! у св'т команди фа^в^в Амери-кансько! тирео!дно! асо^ацИ розглянуто основнi з бльше нiж 100 рекомендацй щодо д1агностики, л '1ку-вання та тривалого спостереження па^енлв iз тирео!дними вузлами та диферен^йованим раком щито-подiбноíзалози. Дано о^нку можливостям застосування клiнiчних настанов в умовах втизняно!системи охорони здоров'я. Розглянут перспективи використання генетичнихдосл'1джень в диференцiальнiй да-гностиц тирео!дних пухлин. П^креслено важливсть нового прогностичного подходу — динамiчноí о^нки ризиюв залежно вд в^дгуку на первинне лiкування, а також зваженого та 1ндив'1дуал'1зованого ставлення до застосування радюактивного йоду та супресивно! терапи препаратами тирео!дних гормонiв у па^ен-т'1в iз диферен^йованими карциномами.
Ключовi слова: тиреоíднi вузли, рак щитопо^бно!залози, рекомендацпАмерикансько! тирео дно!асо^ацИ
Тиреощш вузли та пухлини е одними з найпоширеш-ших захворювань не тльки щитоподабно! залози (ЩЗ), а й оргашзму людини в цлому. Питання належно! да-гностики та адекватного лкування продовжуе викликати надзвичайний штерес уах авторитетних свггових науко-вих асощацш та товариств. Це викликано не тльки суто медичним аспектом проблеми, але й сощально-еконо-мiчною 11 складовою. Адже дрiбновогнищеве ураження щитоподабно! залози, яке не загрожуе здоров'ю та життю, можна виявити майже в уах дорослих людей, що викли-кае слушне запитання: чи не рiзновидом норми е такий стан оргашзму? З шшого боку, реальна поширенють м-крокарцином (переважно паптярного раку ЩЗ розмiром менше вщ 10 мм) е набагато вищою за офiцiйну статистику та може становити 3—5 % вщ чисельностi населення, темпи зростання поширеносл е найбтьшими серед уше! онкопатологи, цей рiзновид раку погрожуе стати найпо-ширенiшим у жшок, вш е потенцiйно смертельною хворобою, хоча й не мае клЫчних вщмшностей вiд добро-яюсних та безпечних тирео!дних вузлiв, а ризик смерт пов'язаний лише з 1 % пухлин. У США щороку дагнос-туеться понад 60 тисяч нових випадюв тиреощного раку, витрачаються десятки мiльярдiв доларiв на вивчення проблеми, лкування та мониторинг пролiкованих пацiентiв, але к1льк1сть померлих не зростае протягом останн1х де-
сятирiч та становить 3—5 на мтьйон населення. Медицина та суспльство постали перед питаниям, як позбавити людину ризитв, пов'язаних i3 онкологiчною складовою диференцiйованого раку (ДР) ЩЗ (ДР ЩЗ), не завдавши 1й шкоди через надлишкове (або й зовшм непотрiбне) об-стеження та лкування.
В останньому номерi найбiльш авторитетного свио-вого журналу з проблем патологи ЩЗ Thyroid за 2015 рк: оприлюдненi новггш рекомендацй' Американсько'' тире-о'1дно1 асощаци (АТА) щодо дiагностики та лкування дорослих iз вузлами та диференцшованим раком ЩЗ, що були шдготовлеш групою американських фахiвцiв iз за-лученням спецiалiстiв з Канади, Францй та 1тали [1]. Рекомендацй' доступш в електронному вигляда, вони розь сланi для схвалення цiлiй низцi нацiональних товариств та асощацш (в тому чи^ Украшськш асоцiацii ендокринних хiрургiв), тому е змога ознайомити з 1'х змiстом украшську аудиторiю, зацiкавлених лiкарiв та пацiентiв.
Пiсля виходу в свгт оновлених (2009 р.) рекоменда-цiй АТА щодо лiкування тирео'дних вузлiв та ДР ЩЗ минуло 6 роыв, за якi вщбулися суттевi змiни як у ро-зумiннi патогенезу цих захворювань, так i в мiцнiй до© Черенько С.М., 2016
© «Мiжнародиий ендокрииологiчиий журнал», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
казовш базi щодо ефективностi окремих видiв дiагнос-тичних та лшувальних заходiв [2]. Продовжуе швидко зростати захворювашсть на ДР ЩЗ — в1д 37 200 нових випадыв у США на момент виходу попередшх реко-мендацiй у 2009 рощ до 63 000 випадыв у 2014 рощ (14,5 на 100 000 населення). Проте це зростання ви-кликано переважно маленькими папшярними формами раку — менше вщ 1 см у дiаметрi, як виявлялися у 1989 рощ у 25 % випадыв, а в 2009 рощ — у 39 %.
Оскшьки ЩЗ розташована поверхнево, вона е добре доступною для вiзуалiзащl за допомогою ультразвукового дослщження (УЗД). Сучасна апаратура дае змогу розтзнавати вузли розмiром всього 1—2 мм та проводити !х бюпсш для виключення раку. Та по-стае шше питання: чи взагалi слiд це робити?
Виявилось, що агресивна дiагностична тактика, направлена на виявлення вузлiв у ЩЗ за допомогою скриншгового ультразвукового сканування ши!, при-зводить до виявлення величезного числа вогнищевих утворень, бшьшють з яких не становлять жодно! за-грози для життя та здоров'я пащента. Зокрема, при автопсшному дослiдженнi в 10—30 % хворих, яы померли вщ будь-яких причин, знаходять прихований ДР ЩЗ, але клiнiчно значущим цей рак стае не бшь-ше нiж в одному випадку на 1000 мшрокарцином. Загалом ризик для життя юнуе не бшьше нiж у 10 % пащенпв зi встановленим дiагнозом раку ЩЗ. Але, не маючи змоги спрогнозувати поведшку пухлини в подальшому, лiкарi пщдають бiльшiсть таких пащ-енпв радикальному та досить травматичному хiрур-гiчному лiкуванню — тирео'шектомп. Бтьш того, тра-пляються випадки, коли тирео'шектомш виконують помилково при вщсутносп малйшзацп вузла, про що стае вщомо лише пiд час заключного гiстологiчного дослiдження операцiйного матерiалу. Склалася парадоксальна ситуацiя, коли велика кшьысть пацiентiв зазнае бiльшого ризику ускладнень вiд лiкування, нiж вщ само! хвороби. Отже, говорячи про вогнищеву па-тологiю ЩЗ, можна з упевнешстю стверджувати, що розвиток вiзуалiзуючих дiагностичних технологiй значно випереджуе потребу в цьому. Крiм впливу на життя та здоров'я пащента, агресивна дiагностична та лшувальна тактика вогнищевих утворень ЩЗ при-зводить до значного збшьшення видаткiв для системи охорони здоров'я. Прогнозуеться, що до 2019 р. що-рiчнi витрати на спостереження та лшування раку ЩЗ в США зростуть iз тепершшх 3,5 до 20 млрд доларiв. Це дуже велик кошти навiть для США, не кажучи вже про Украшу, з огляду на те, що смертнють вш ДР ЩЗ становить лише 3—5 випадыв на 1 млн населення та не зростае останшми десятирiччями.
Беручи до уваги низьку вiрогiднiсть швидкого про-гресування раку ЩЗ, японсьы вченi ще у 2010 рощ переглянули традицшш шдходи до лiкування дано! патологп. Поштовхом до впровадження таких змiн у тактищ лiкування стали результати тривалих спо-стережень (протягом бiльше шж десять рокiв) на груш з бiльше нiж 1200 хворих з ДР ЩЗ, яы продемон-стрували, що тiльки 5—6 % пащенпв за такий значний
перюд часу демонструють ознаки прогресування раку ЩЗ i потребують хiрургiчного лшування. При цьому частота рецидивiв пiсля операци серед пацieнтiв, яким виконали хiрургiчне лiкування через 3—10 роыв пiсля встановлення дiагнозу раку ЩЗ, виявилася такою ж, як i при невГдкладному лшуваннГ Отже, при застосуваннi очГкувально! тактики в 94 % випадыв оперативне втручання не було потрiбне, а в разi не-обхiдностi його проведення прогноз виживаносп па-цieнтiв не попршувався. У результатi в Японп були затверджеш нацiональнi клiнiчнi рекомендаций що передбачають можливiсть спостереження за пащен-тами з високодиференцiйованими мшрокарцинома-ми, що не мають ознак агресивного росту й метастазiв у лiмфовузли ши!. Зараз це стосуеться хворих вГком понад 60 рокiв iз розмiрами пухлини до 1 см. Бшьш агресивний перебiг ДР ЩЗ у дггей та бiльшi ризики застосування радюактивного йоду з огляду на можли-вiсть розвитку шших злоякiсних пухлин у майбутньо-му стали основними викликами для прийняття окремих рекомендацш АТА для дггей, яы вже опублiкованi в 2015 рощ [3].
Отже, на сьогодш вiзуалiзацiя вузлГв ЩЗ та лГмфа-тичних вузлГв ши! не е проблемою. Бтьш актуальне завдання — диференцшвати безпечнi штратирео'1дш вузлики вш ракових пухлин ЩЗ, а в разi пГдтверджен-ня дiагнозу онколопчного захворювання — вГдрГзни-ти пухлину, що становить собою безпечне повГльно зростаюче новоутворення, вш агресивного, що становить загрозу для життя.
Виршити ш завдання дозволяе генетичне досль дження цитолопчного матерГалу. Нещодавно на ринку розвинених кра!н з'явились набори для молекулярно-бюлопчних i генетичних дослГджень утворень ЩЗ — «панель найбшьш частих мутацш, що призводять до раку ЩЗ» (Mutational analysis panel) i «класифша-тор експреси гешв» (Gene expression classifier). Перший включае в себе комплекс реагенпв для виявлення в пункцшному матерГалГ вузла ЩЗ семи найбшьш поширених онкогенних мутацш: KRAS, BRAF, HRAS, NRAS, RET/PTC1, RET/PTC3 та PAX8/PPARy, що випускаеться сершно у виглядГ комерщйних наборГв AFIRMA. Другий передбачае визначення експресй' 167 найбшьш вгдповгдальних за тирео'1дний канцерогенез гешв з розрахунком специфГчного генетичного профГлю також шляхом застосування стандартизова-ного набору. Якщо мають мюце двГ та бГльше мута-цГ1, ризик агресивного раку вважаеться високим, що вимагае застосування активно! лГкувально! тактики. Виявлення найбшьш частих мутацш на практищ дозволяе вдвГчГ зменшити кшьысть невиправданих оперативних втручань на ЩЗ. При поеднанш обох методГв точшсть дГагностики зростае. Через високу вартють цГ дослГдження поки що е малодоступними, але, без сумнГву, за ними майбутне. На сьогодш 1'х по-чинають активно впроваджувати в крашах Гз розвине-ною страховою медициною (США, кра!ни бвропи). БГльш того, за останнГй рГк з'явилися повГдомлення про пГдвищення точностГ (насамперед специфГчносп)
генетичних методiв дiагностики раку за рахунок роз-ширення панелi мутацш з 7 до 15 — новий набiр ре-агентiв дозволяе з точнютю 92 % встановлювати даа-гноз раку серед тирео!дних вузлiв шляхом пункцшно! бiопсií з подальшою молекулярною дiагностикою.
Що стосуеться л^вального етапу в контролi над ДР ЩЗ, то тут тривае дискушя навколо необхщносп виконання у вшх випадках папiлярного та фолшуляр-ного раку ЩЗ тотально! тирео!дектоми, центрально! дисекци ши!, а також визначення показань до лате-рально! дисекци лiмфатичних колекторiв ши!. Предметом суперечок е не стльки користь в!д агресивного хiрургiчного лшування, скiльки ризик специфiчних хiрургiчних ускладнень, насамперед пошкоджень гор-танних нервiв та прищитоподiбних залоз. Доцiльнiсть такого диспуту тдтверджуеться вiдомостями про те, що велика частка операцш iз приводу ДР ЩЗ ви-конуеться малодосвщченими хирургами (кiлькiсть що-рiчних операцiй, як! виконуються ними, не перевищуе 5—10), навггь у США та Канадь Накопичено чимало доказiв негативно! побiчно! дИ радiоактивного йоду — не тльки пошкодження слинних залоз та зубiв, а й зростання частоти шших онкологiчних захворювань (лейкози, рак сечового мiхура, легень, молочних залоз, слинних залоз) протягом життя пащента. Не припиня-ються пошуки ефективних таргетних препаратiв (пере-важно мультииназних iнгiбiторiв), нацiлених на обрив молекулярних шляхiв прогресування раково! пухлини.
Усi цi данi стимулювали визначення найбiльш важ-ливих кшшчних питань, на якi авторитетнi фахiвцi мiжнародно! робочо! групи, спираючись на свгговий досвiд та об'ективнi факти доказово! медицини, спро-бували дати вщповщь у новiтнiх рекомендацiях АТА. Вони мають стати основним настановчим документом для ендокринолопв, хiрургiв, шмейних лiкарiв, що прийде на змшу вiдомим об'еднаним рекомендацiям Американсько! асощаци клiнiчних ендокринологiв i ендокринних хiрургiв, бвропейсько! тирео!дно! асо-цiацií та 1талшсько! асощаци клiнiчних ендокриноло-пв, що були оприлюдненi 2010 року [4]. Щ документи не стосуються медулярного раку ЩЗ, що походить iз С-клгган-тиреоципв. Окремi оновленi настанови з дiагностики, лiкування, монiторингу медулярного раку ЩЗ вийшли також нещодавно тд егiдою АТА, вони були оприлюднеш у 2015 роцi [7].
Усього новин настанови АТА мютять 101 реко-мендацiю, що розподшеш на 3 пiдроздiли (А — стосуються тирео!дних вузлiв, рекомендаци 1—31; В — стосуються початкового лшування диференцiйованого раку ЩЗ, рекомендаци 32—61; С — визначають опти-мальш режими тривалого мониторингу та лшуван-ня персистенци або рецидивiв раку, рекомендаци 62—101). Окремий тдроздш D стосуеться визначення основних напрямыв дослiджень у майбутньому. Як завжди, рекомендацií' мiстять шформащю щодо !х сили (сильна, слаба, вщсутня) та якостi доказово! бази (висока, помiрна, низька якiсть).
Не ставлячи за мету повнютю висвплити всi аспек-ти нових рекомендацш АТА (матерiал викладено на 411
сторшках!), хот]лося б ознайомити лiкарiв i пацiентiв хоча б iз найбiльш важливими моментами цього документу.
Виникае певний конфлiкт мiж юнуючими ре-комендацiями бвропейсько! тирео'íдноí' асощаци (ЕТА-2006 [5]), за якими вже звикли працювати вi-тчизнянi фахiвцi [6], та новими рекомендацiями АТА-2015 [1]. Останш е набагато лiберальнiшими за низкою визначень:
1) показання до пункцiйно! бюпси звужуються та залежать переважно в!д сонографiчно! картини (за ЕТА — будь-який вузол понад 1 см або менший у групах ризику);
2) показання до хiрургiчного втручання за ознак цитолопчно! пдозри на рак або атипи тирео!дно-го ештелш (за АТА-2015 припускаеться можливють спостереження без операцГ! навiть при доведеному неагресивному варiантi ДР ЩЗ, не кажучи вже про 3-4-й класи системи Ве!Ье8ёа-2009);
3) показання до виконання тотально! тирео!-дектомП (за ЕТА-2006 — для будь-якого раку ЩЗ, а за АТА-2015 можливють лобектоми зберпаеться для неагресивного тирео!дного раку Т1-2^М0);
4) показання до центрально! та латерально! дисек-цГ! лiмфатичних колекторiв ши! (за АТА-2015 — ттьки при доведених цитологiчно або пстолопчно метастазах, мiкрометастази центрально! групи не вважаються загрозливими для життя);
5) показання до застосування лшувальних активностей радюактивного йоду-131 (за ЕТА-2006 його можна було уникнути тшьки в груш дуже низького ризику — солггарна iнтратирео!дна мшрокарцино-ма без метастазiв у пащенпв вiком понад 18 рокiв, а за АТА-2015 — навпъ при штратирео!днш пухлинi менше вiд 4 см або мшрометастазах папiлярного раку ЩЗ до центрально! групи лiмфатичних вузлiв можна утриматись вiд призначення радюйод-абляци);
6) показання до супресивно! терапГ! та цiльовi рiвнi ТТГ при застосуванш супресивно! терапГ! препаратами тироксину у хворих рiзних категорш ризику (АТА наголошуе на ретельнш оцiнцi серцево-судинних ри-зиыв при лiкуваннi тироксином навiть у групах пащ-ентiв iз поганим прогнозом);
7) критери пiсляоперацiйно! ощнки стану хворо-би пролiкованих пащенпв iз ДР ЩЗ (ЕТА-2006 реко-мендувало досягнення нульового базального та сти-мульованого тиреоглобулiну сироватки для визнання пащента здоровим, а АТА-2015 визнае доцтьним ощнювати критерi! одужання вщповщно до вихiдного статусу (категорiя ризику: низька, промiжна, висока) та вщгуку на лiкування (вiдмiнний, промiжний, бiо-хiмiчно неповний, структурно неповний), а попм ро-бити висновки щодо подальшого монiторингу та не-обхiдного додаткового лiкування; самi показники цiльового рiвня тиреоглобулiну суттево пом'якшеш);
8) вводиться принципово нове поняття — дина-мiчна стратифiкацiя (переоцiнка) ризику рецидивiв вiдповiдно до первинного статусу та вщгуку на лiку-вання. Це регламентуе ретельнють подальших дiа-
гностично-лшувальних заходiв та визначае актуаль-ний ризик рецидиву та смертц
9) чiтко окреслюеться перелiк адекватних заходiв у випадку рецидиву або персистенци захворювання, викладаються показання до повторних операцш чи малошвазивних маншуляцш, а також застосування нових таргетних хiмiотерапевтичних препаратiв.
Думка автора цього огляду не завжди збiгаеться з викладеним матерiалом, але слiд дивитись на змют та рацiональнiсть цих рекомендацш з позицiй сощ-ально'1 користi та в масштабi велико'' кра'ни, а не по-гляду окремого спещал1зованого медичного закладу. Подальше вивчення цих рекомендацш, графiчного матер1алу, на який е посилання у текст (таблицi та рисунки), а також пояснень до них буде можливим через 1нтернет або за друкованим варiантом рекомендацiй. Сподiваюся, що кожен з лiкарiв буде ставити за найви-щу мету не нашкодити пацieнту i3 вузловим утворенням в ЩЗ, вчасно дiагностувати або запщозрити агресив-ний перебн1 захворювання, виявити рак серед вузлiв та обрати адекватне його л^вання, зваживши користь та потенцiйнi ризики для здоров'я, життя, попршання сощального статусу та навiть банкрутства (про що по-переджають американськi автори). Ттьки з урахуван-ням балансу цих критерпв можна обрати вiрний шлях до лiкування ще'' надзвичайно поширено'1 хвороби людини — вузлiв та диференцiйованого раку ЩЗ.
Вибран ключовi рекомендацií АТА-2015
(Л) Тактика ведення патент з вузлами ЩЗ
Рекомендащя 2. Першим лабораторним кроком у дослщженш пацiентiв iз вузлами в ЩЗ мае бути ви-значення рiвня ТТГ у кровь При субнормальному рiв-нi радЫзотопна сцинтиграфiя (бажано з йодом-123) повинна застосовуватися як початкове обстеження, а в разi нормального або шдвищеного — не повинна.
Рекомендацiя 4. Робоча група не може аш поради-ти, анi заперечити рутинне визначення кальцитоншу сироватки у пащенпв iз тирео'дними вузлами (немае рекомендацш, недостатня доказова база).
(Примтка автора статтг. бвропейськ фахiвцi та фаховi асощаци наполягають на суциьному застосу-вант аналзу на сироватковий кальцитонт для ecix па-ЦeHmie i3 тиреогдними вузлами вже на початку обсте-ження, а рiвень понад 100 пг/мл вважають таким, що тдтверджуе наявтсть медулярногораку ЩЗ; визначення рiвня кальцитонту кровi е важливим доповненням алгоритму обстеження пацieнmiв 3 тиреогдними вузлами. Адже единий позитивний такий результат може вирi-шити питання щодо доцiльносmi операцП та запобЗти прогресуванню загрозливого для життя захворювання. 1з суто економiчних мiркувань, коли варткть доaai-дження е важливою для пащента, прийнятним може бути варiанm, коли аналз на кальцитонт кровi роби-тиметься для хворих з результатами пункцшно'1 бю-псП, що викликають певну тдозру щодо раку ЩЗ, тобто це 3-5-й класи за системою Bethesda-2009.)
Рекомендащя 6. Сонографiя ЩЗ та лiмфатичних вузлiв ши'1 е обов'язковим дослщженням для вшх па-щенпв з шдозрою на вузли в ЩЗ.
Рекомендащя 7. ТАПБ е процедурою вибору за на-явност вузлiв у ЩЗ, коли це клшчно обГрунтовано.
Рекомендац1я 8. Дiагностична ТАПБ рекоменду-еться: а) для вузлiв > 1 см iз високим ступенем соно-графiчноi пдозри на рак; b) для вузлiв > 1 см з про-мiжним ступенем сонографiчноi пдозри на рак; с) для вузлiв > 1,5 см з низьким ступенем сонографiчноi шдозри на рак.
Дiагностична ТАПБ може бути показаною: d) для вузлiв > 2 см з дуже низьким ступенем сонографiч-но'1 шдозри на рак (наприклад, губчасто'1 структури); спостереження без ТАПБ може бути виправданою опщею.
Дiагностична ТАПБ не показана: е) для тих вуз-лiв, що не вщповщають зазначеним вище критерiям; f) для чисто ыстозних вузлiв.
Рекомендащя 9. Цитолопчний висновок шсля ТАПБ мае вщповщати класифшацп Bethesda System (2009).
Рекомендац1я 10. А) неiнформативнi результати ТАПБ потребують повторно'' бюпси п!д контролем УЗД та з оцшкою препаратiв на мiсцi.
B) Повторш неiнформативнi висновки цитолопч-ного дослщження за наявностi пiдозрiлих сонографiч-них зразыв вузлiв ЩЗ потребують ретельного нагляду або хiрургiчного видалення 1'х.
C) Також хiрургiчний варiант лшування слiд роз-глядати при повторних нешформативних цитоло-гiчних висновках, коли юнують клiнiчнi фактори ризику або росту вузлiв бiльше нiж на 20 % у двох ви-мiрюваннях.
Рекомендац1я 12. У випадку цитолопчного пщ-твердження раку ЩЗ рекомендуеться хiрургiчне лi-кування.
Активне спостереження може розглядатись як альтернатива для негайно'' операцй', якщо: а) пащент мае пухлину дуже низького ризику (наприклад, папшяр-на мiкрокарцинома без швази та метастазiв, а також за вщсутносп морфологiчних чи генетичних ознак агресивност захворювання; b) пащент належить до групи високого хiрургiчного ризику через супутнi захворювання; с) пащент мае вщносно коротку очшу-вану тривалють життя (через тяжю хвороби або дуже похилий вш); d) пацiент мае бiльш нагальш медичнi проблеми терапевтичного або хiрургiчного профiлю.
Рекомендац1я 13. Якщо пацiентовi плануеться про-водити молекулярно-генетичнi дослщження пухлин ЩЗ, його слiд попередити про певш обмеження та не-певнiсть методики.
Рекомендац1я 14. Генетичш дослiдження мають ви-конуватись лише в сертифшованих вiдповiдним чином лабораторiях.
Рекомендац1я 15. Для пащентав iз цитологiчним результатом, що вщповщае Bethesda 3 (AUS/FLUS), шсля зважування вшх клiнiчних та сонографiчних даних мае бути прийняте ршення щодо повторно'' ТАПБ,
Таблиця 1. Сонограф1чн1 критерп для виконання тонкоголково/ асп1рац1йно/ б'юпсП (ТАПБ)
тиреодних вузл'в
Стушнь пiдозри УЗД-ознаки Ризик раку, % Po3Mip вузла, при якому ТАПБ доцтьна (см)
Високий Солiдний гiпоехогенний вузол або солщно-ппоехогенний компонент у частково-кютозному вузлi з однieю рисою чи бтьше: нечiт-кi границi, мiкрокальцифiкати, форма з бiльшою висотою, ыж шириною, кальцифiкований ободок з невеликим проникненням м'якотканинного компоненту, ознаками екстратирео'щно! Ывази 70-90 > 1
Проммжний Гiпоехогенний солiдний вузол з гладкими рiвними границями без мiкрокальцифiкатiв, ознак екстратирео!дно1 iнвазii або висоти, що бтьша за ширину 10-20 > 1
Низький 1зоехогенний або гiперехогенний солiдний вузол або частково кiстозный вузол з ексцентричною солщною дiлянкою без мiкро-кальцифкат, ознак екстратиреоiдноi iнвазii або висоти, що бгпьша за ширину 5-10 > 1,5
Дуже низький Губчастий або частково кютозний вузол без зазначених вище со-нографiчних ознак < 3 > 2
Доброякюний Чиста кюта (без солiдного компонента) < 1 Не noTpi6Ha
молекулярно-генетичного тестування з метою обран-ня тактики спостереження або дiагностично1 опера-цй. Таке ршення обговорюеться з пацiентом з ураху-ванням його особисто! думки.
Рекомендащя 16. Для вузлiв ЩЗ iз цитологiчним висновком категорп ВеШе8ёа 4 (FN/SFN) типовим та випробуваним тактичним ршенням е дiагностич-на хiрургiчна операцiя, однак застосування молеку-лярно-генетичного тестування е також доцтьним для вибору надежного лiкування. Якщо останне е немож-ливим або його результат залишаеться невизначеним, хiрургiчна операщя може бути запропонована.
Рекомендацiя 17. Для тирео!дних вузлiв 5-! катего-рi! (пiдозра на рак) слщ застосовувати хiрургiчний пд-хiд, як i у випадку раку ЩЗ, залежно вiд кшшко-со-нографiчних критерпв, переваг хворого та результатiв молекулярного тестування на мутаци. Панель мутацш може бути також застосована, якщо це впливатиме на обсяг хiрургiчного лшування.
Рекомендацiя 19. Коли хiрургiчне лiкування оби-раеться для пащенпв iз невизначеними за цитоло-пчними даними вузлами, гемiтирео!дектомiя мае бути початковим обсягом операцп, якщо вузол е по-одиноким.
Рекомендащя 20. Перевагу тотальнш тирео!декто-мi! слiд вщдавати у випадках пiдвищеного ризику зло-якiсностi за наявностi вузлiв невизначеного дiагнозу з певною пiдозрою на рак, коли присутш соногра-фiчнi риси раку, розмiри понад 4 см або для пащентав iз сiмейним анамнезом тирео!дного раку, опромшен-ням у минулому, коли фшальний дiагноз ДР ЩЗ буде вимагати виконання остаточно! тирео!дектомп. Також тотальну тирео!дектомiю доцiльно використову-вати для хворих iз двобiчними вузлами ЩЗ, супутшми тяжкими захворюваннями або якщо вони самi напо-лягають на повному видаленш ЩЗ.
Рекомендащя 21. А) Пащенти iз множинними
вузлами ЩЗ > 1 см мають дослiджуватись так само, як i пацieнти з поодиноким вузлом > 1 см.
B) У виборi вузлiв для ТАПБ слщ керуватися со-нографiчними ознаками, а не розмiрами.
C) Якщо жоден з вузлiв не мае ознак злояысносп, ТАПБ слiд виконати для домшуючих вузлiв, бiльших за 2 см, та в подальшому керуватись сонографiчним спостереженням.
Рекомендац1я 22. При супресованому рiвнi ТТГ може бути присутня тирео'1дна автономiя, i пiсля сцинтиграфп ЩЗ слiд виконувати ТАПБ для «холод-них» вузлiв та тих, що мають пiдозрiлi сонографiчнi риси.
Рекомендац1я 24. Тиреощш вузли, що не вщповща-ли показанням для ТАПБ при первинному огляд^ по-требують динамiчного спостереження з перюдичню-тю 6—24 мiсяцi залежно вiд сонографiчних критерпв ризику злоякiсностi.
Рекомендац1я 25. Супресивна терашя тироксином для доброяысних вузлiв ЩЗ загалом не рекоменду-еться через перевагу потенцiйноl шкоди для здоров'я над очiкуваним ефектом.
Рекомендащя 26. Кожному шдивщууму з добро-якiсними тирео!дними вузлами потрiбно забезпечити належне вживання йоду, а якщо е шдозра на неадек-ватне забезпечення йодом, слiд рекомендувати що-денне вживання 150 мкг йодиду.
Рекомендац1я 27. Хiрургiчне лшування може роз-глядатись для пащенпв iз доброякiсними вузлами ЩЗ, що викликають компресiйнi симптоми, е большими за 4 см, або з огляду на клiнiчнi застереження. Повтьно зростаючi доброякiснi вузли загалом можуть бути п!д наглядом без операци.
Рекомендац1я 28. Кiстознi вузли, що вщновлюють-ся пiсля пункци, мають розглядатись як показання для хiрургiчного лiкування або склерозування етано-лом, якщо вони викликають компресшш симптоми
або е косметичними вадами. Асимптомш можуть спо-стерiгатись консервативно.
Рекомендащя 30. ТАПБ тирео'дних вузлiв за вщ-повiдними показаннями слiд проводити для ваптних, якi мають еутирео'дний стан.
У випадку пригнiченого ТТГ, що тривае пiсля 16 тижшв гестацй', ТАПБ слiд вiдкласти на перюд тс-ля пологiв та припинення лактаци.
Рекомендацiя 31. А) Якщо папiлярний рак ЩЗ даа-гностуеться пiд час вагiтностi та не мае ознак швазп, ураження лiмфатичних вузлiв та тенденцй' до зростан-ня, вiн може бути вщкладений для лiкування пiсля полопв. В iншому разi операцiя мае бути виконана до 24—26-го тижня ваптность Якщо рак виявлений у другш половиш вагiтностi та е стабтьним за соно-графiею, то його лшування може бути вщтермшоване до пiсляпологового перiоду.
В) У ваптних з дiагностованим або запдозре-ним папiлярним раком ЩЗ терапш тирео'дними гормонами слiд контролювати за цшьовим рiвнем ТТГ 0,1 — 1,0 мОд/л, якщо вона взагал1 е потрiбною.
(B) Диференцйований рак ЩЗ: рекомендацП з початкового лкування
Головними цтями початкового лшування ДР ЩЗ вважаються покращення загального та хворобоспеци-фiчного виживання, зменшення ризику персистенцй' й рецидивiв захворювання та пов'язано'' з цим шкоди для здоров'я, забезпечення точного визначення ста-дiй хвороби та групи ризику з одночасною мiнiмiзацi-
ею ризикiв самого лшування та застосування зайвих лiкувальних процедур.
Рекомендац1я 32. А) Передоперацiйне УЗД шийних лiмфатичних вузлiв (особливо латеральних колекторiв ши!) обов'язкове для вшх пацiентiв, що йдуть на опе-рацiю з приводу раку чи шдозри на рак ЩЗ.
B) ТАПБ шд контролем УЗД лiмфатичних вузлiв ши!, бiльших за 8—10 мм, слщ робити всiм пащентам для визначення тактики лiкування.
C) Доцтьно додатково визначати рiвень тиреогло-булiну (ТГ) бiохiмiчним методом у змивах голки шсля пункцГ! лiмфатичних вузлiв для додатково! оцiнки !х можливого метастатичного ураження.
Рекомендац1я 33. Комп'ютерна або магнiтно-ре-зонансна томографiя (КТ, МРТ) рекомендуеться для передоперацшно! оцiнки лiмфатичних вузлiв при пiдозрi на агресивний варiант раку чи збшьшених лiм-фатичних вузлах.
Рекомендац1я 35. А) Для вшх пацiентiв iз раком ЩЗ понад 4 см або кшшчними ознаками швазп, на-явними метастазами в лiмфовузли ши! або дистант-ними метастазами показано виконання тотально! тирео'!дектомп з максимально можливим видаленням вогнищ пухлини.
В) Для пашенпв iз ДР ЩЗ > 1 см та < 4 см з групи низького ризику без екстратирео!дно! швазп та кль шчно визначених метастазiв до лiмфатичних вузлiв (cN0) достатнiм об'емом лшування може стати гемi-тирео!дектомiя (лобектс^я), якщо лiкувальна команда не наполягатиме на тотальнш тирео!дектомi! задля
High Suspicion 70-90 %
Intermediate Suspicion 10-20 %
Low Suspicion 5-10 %
Very low Suspicion < 3 %
Benign < 1 %
Рисунок 1. ТиnoBi сонограф1чн1 риси тиреодних вузлв р1зних категорй ризику виявлення раку
Таблиця 2. Класифкаця результата цитолопчних висновюв тиреодних вузлв (Bethesda System, 2009)
Клас 1 Нешформативш (неадекватний або недостатнм матерiал): зразки, що пiдготовленi з техычними по-милками, або недостатня ктькють фолiкулярних клiтин — ризик раку 1-4 %
Клас 2 Доброякiснi (або негативы щодо дiагнозу раку): включають колощы чи гiперпластичнi вузли, Хашiмо-то або гранулематозний тиреоiдити або кюти — ризик раку 0-3 %
Клас 3 Атишя неясного значення або фолшулярне ураження неясного значення (AUS/FLUS): ризик раку 5-15 %
Клас 4 Фолiкулярна неоплазiя (пухлина) або пiдозра на фол^лярну неоплазiю (FN/SFN): усi зразки фолкулярно'| будови, у тому чист фолiкулярнi неоплазii, Гюртле-клiтиннi ураження, фол^лярний варiант папiлярного раку — ризик раку 15-30 %
Клас 5 Подозра на рак (SFM): зразки, як мають ознаки мал^ызацп, але не вщповщають усiм дiагностичним критерiям раку — ризик раку 60-75 %
Клас 6 Злояюсш: ризик раку 97-99 %
забезпечення можливост проведення терапп радюак-тивним йодом та спостереження за piBHeM ТГ.
С) Для пащенпв i3 ДР ЩЗ < 1 см без швази та ме-тастазiв або ураження контралатерально! частки до-статнiм обсягом операщ! е лобектомiя, якщо вщсут-ш iншi показання до тирео!дектомй, а також не було опромшення голови та ши! в минулому, шмейного анамнезу раку ЩЗ та немае клшчно визначених шийних метастазiв.
Рекомендащя 36. А) Лiкувальна центральна ди-секцiя лiмфовузлiв ши!' (VI компартмент) мае вико-нуватись додатково до тирео!дектомТ! в разi наявних клшчно визначених метастазiв центрально!' групи лiмфатичних вузлiв.
B) Профiлактична центральна дисекщя ши! мае виконуватись навiть за вщсутшх визначених мета-стазiв у VI лiмфатичному колекторi у разi iнвазивного росту, великих пухлин (Т3-Т4), наявних латеральних шийних метастазiв або необхТдносп визначити по-дальшi лкувальш кроки.
C) Тирео!дектомТя без профшактично! центрально! дисекцТ! може бути достатшм обсягом операцТ! у ви-падку нешвазивних невеликих штратирео!дних па-птярних пухлин без клiнiчно визначених метастазiв та в бiльшостi випадкiв фолкулярного РЩЗ.
Рекомендацiя 37. Лiкувальна терапевтична лате-ральна дисекцiя ши! мае виконуватись при доведених бюпшею метастазах у II—V колекторах ши!.
Рекомендацiя 38. Остаточна (завершальна) тирео!'дектомiя шсля операщ! в обсязi лобектомТ! мае проводитися для тих пащенпв, кому тотальна тирео-!дектомiя мала бути призначена за вщомого дiагнозу перед операщею. Лобектомiя може бути достатньою для пацiентiв низького ризику.
Аблящя радiоактивним йодом для досягнення ефекту остаточно! тирео!'дектомi!' пiсля лобектомТ! не проводиться.
Рекомендащя 39. Пащент мае бути пошформова-ний перед операцiею стосовно специфiчних хiрургiч-них та анестезiологiчних ризиыв, включаючи пошко-дження гортанних нервiв та прищитоподiбних залоз.
Рекомендацiя 40. Уш пацiенти мають пройти ощн-ку голосово! функцТ! перед операщею.
Рекомендащя 41. Ларингоскотя мае бути проведена вшм пацiентам з порушенням голосово! функци, операцiями на ши! чи верхнш частинi грудно! клгга-ни, при розташуваннi раково! пухлини в заднiй частит ЩЗ з можливою iнвазiею або наявних метастазах центрального компартменту.
Рекомендац1я 42. А) Вiзуальна iдентифiкацiя поворотного гортанного нерва упродовж тирео!дектомп та дисекцп мае проводитися у вшх випадках. Необ-хiднi кроки для запобкання ушкодженню зовнiшньо! гтки верхнього гортанного нерва також мають бути зроблеш при дисекцп верхшх полюсiв ЩЗ.
В) Iнтраоперацiйна електростимулящя з нейромо-нiторингом або без нього може бути застосована для полегшення Тдентифкацп нервiв та тдтвердження !х функцiонування.
Рекомендац1я 43. Прищитоподiбнi залози мають бути iдентифiкованi та збережеш разом iз !х крово-постачанням упродовж тирео!дно! операци.
Рекомендац1я 44. Пацiенти мають пройти ощнку свого голосу пiсля операци. Формальне обстеження гортанi слiд проводити у випадку порушення голосу.
Рекомендац1я 46. А) Додатково до основних критериев пухлини, що вимагае класифкащя А1СС/ШСС, для кращого вивчення ДР ЩЗ та визначення прогнозу пухлини необхщш таи показники, як межi резекцi! пухлини, наявнiсть судинно! iнвазTí та кiлькiсть ура-жених судин, кшьысть дослiджених лiмфатичних вуз-лiв та метастазiв у них, розмiр метастатичних вузлiв, найбiльшого метастазу, наявшсть позавузлово! iнвазi! метастазу.
B) Слщ вiдзначати окремi гiстопатологiчнi варь анти ДР ЩЗ, яы вказують на прший прогноз захво-рювання (висококштинний, колоноподiбний, цвяхо-подiбний або мкропаптярний варiанти папiлярного РЩЗ, широкоiнвазивний фолкулярний РЩЗ, низь-кодиференцiйований рак ЩЗ) або на кращий прогноз (шкапсульований фолкулярний варiант папiлярного РЩЗ без швази, мiнiмально-iнвазивний фолкуляр-ний РЩЗ).
C) Також слТд вказувати на варiанти, притаманнi сiмейним синдромам (крiбриформно-морулярний ва-рiант папiлярного РЩЗ асоцшеться iз сiмейним аде-
номатозним полшозом та гамартомним пухлинним синдромом).
Рекомендацiя 47. Визначення стадiй пухлини за класифiкацiею AJCC/UICC рекомендуеться для вшх хворих на ДР ЩЗ через ефективну оцшку ризику смерт та врахування у всiх канцер-репстрах.
Рекомендацiя 48. А) Початкова стратифшашя на групи ризику (низький, промiжний та високий), рекомендована АТА 2009 року, з огляду на и корис-нiсть у передбаченнi рецидивiв та персистенцп, мае й надал1 використовуватись для оцiнки ДР ЩЗ.
B) Додатковий бшьш детальний розподш на групи ризику з використанням додаткових критерпв може застосовуватись для бшьш точного розподшу пащ-енпв за схемою, наведеною в модифшованш системi початково'' оцiнки ризику рецидивiв. Водночас поки неможливо оцiнити клшчну користь вiд тако'' стра-тифшацп.
C) Хоча поки що не рекомендуеться рутинне за-стосування оцшки мутацiйного стану BRAF, TERT та шших, цi дослiдження мають потенщал для бiльш точного визначення ризику хвороби разом з шшими клштэ-патолопчними критерiями.
Рекомендацiя 49. Початковий розподш на групи ризику рецидивiв мае тдлягати перегляду впродовж тривалого спостереження, тому що ризик рецидиву та смерт змшюеться залежно вiд перебпу захворю-вання та його вщгуку на лiкування.
Варiанти вiдгуку на терашю, що використовуються для переоцшки ризику:
— в1дмшний вгдгук: немае клшчних, бiохiмiчних та структурних доказiв iснування захворювання;
— öioxiMiHHO неповний вгдгук: ненормальш рiвнi ТГ або зростакш титри антитiл до ТГ за вщсутносп вог-нищ пухлини при застосуванш вiзуалiзацiйних мето-дiв дослiдження;
— структурно неповний вiдгук: персистукш або новi вогнища репональних чи вщдалених метастазiв;
— промiжний вiдгук: неспецифiчнi бiохiмiчнi або структурш знахiдки, що не можуть бути чгт-ко класифiкованi як злоякюш чи доброякiснi. Це включае також стабшьш або такi, що зменшу-ються, рiвнi антитiл до ТГ без структурних доказiв захворювання.
Рекомендац1я 50. А) Шсляоперацшна оцiнка стану захворювання (присутнють чи вiдсутнiсть персистенцй' хвороби) мае розглядатись для визначення необ-хщносп у додатковому лшуванш (радiоактивний йод, операцiя або шше).
B) Пiсляоперацiйний рiвень сироваткового ТГ (базального чи стимульованого) допомагае визначи-ти персистенцiю хвороби або тирео'дного залишку та передбачити рецидив у майбутньому. ТГ досягае свого найменшого рiвня в бшьшосп пацiентiв через 3—4 тижш пiсля операцй'.
C) Оптимальний граничний рiвень ТГ та стану його визначення (базальний чи стимульований ТГ) для оцшки необхщносп застосування радюактивного йоду наразi невщомий.
D) Пiсляоперацiйне дiагностичне сканування з ра-дiоактивним йодом може бути корисним лише у ви-падку невизначеност попереднього обсягу операцй' та стану захворювання з використанням хiрургiчних протоколiв та сонографп.
Таблиця 3. Кл1н1ко-морфолог1чна класиф1кац1я ризику рецидив'в (вказаний у вдсотках) ДР ЩЗ з урахуванням додаткових критерпв (за рекомендац!ями АТА-2009, iз доповненнями АТА 2015 року), коли псля початкового л!кування структуры! пухлинн вогнища не визначаються
Високий ризик: значна екстраорганна нва-з'я, неповна резекшя пухлини, дискантн метастази або ураженi л':мфатичн'1 вузли p03Mip0M > 3 см I — Фол^лярний рак з широкою васкулярною iHBa3ieio (30-55 %) — рТ4а i3 значною екстратиреощною iHBa3ieo (30-40 %) — рЖ з екстранодальною iнвазieю, > 3 уражених лiмфовузлiв (40 %) — Паптярний рак > 1 см, TERT ± BRAF-мутаци (40 %) — pN1, хоча б один лiмфовузол > 3 см (30 %) — Паптярний рак, екстратиреощна iнвазiя, BRAF-мутацiя (10-40 %) — Паптярний рак, васкулярна iнвазiя (15-30 %)
Промiжний ризик: агресивний пстолопчний вар'ант, мнмальна екстратиреощна ¡нваз'я, судинна '¡нваз'1я або понад 5 ура-жених л'мфатичних вузлiв (0,2-3 см) 1 — Ктычы метастази до лiмфовузлiв N1 (20 %) — рЖ, > 5 уражених лiмфовузлiв (20 %) — Ытратирео'щний паптярний рак, < 4 см, BRAF-мутацiя (10 %) — рТ3, м^мальна екстратиреощна iнвазiя (3-8 %)
Низький ризик: нтратирео'щний диферен-ц'1йований рак ЩЗ, < 5 ура-жених л'мфатичних вузлiв розмiром < 0,2 см 1 — pN1, ва лiмфовузли < 0,2 см (5 %) — pN1, < 5 уражених лiмфовузлiв (5 %) — Ытратирео'щний папiлярний рак, 2-4 см (5 %) — Мультифокальна паптярна мiкрокарцинома (4-6 %) — pN1, без екстранодально'| iнвазií, < 3 уражених лiмфовузлiв (2 %) — Фолiкулярний рак з м^мальною iнвазieю (2-3 %) — Паптярний штратиреощний рак, < 4 см, BRAF wild type (1-2 %) — Ытратиреощна уыфокальна паптярна мiкрокарцинома, BRAF-мута-цiя (1-2 %) — iнтратиреоíдний iнкапсульований фолiкулярний варiант папiлярного раку (1-2%) — Уыфокальна папiлярна мiкрокарцинома (1-2 %)
Початкова мета застосування радiоактивного йоду шсля тотально! тирео!дектоми може полягати:
1) у радюйод-абляци (РЙА) тирео!дного залишку (для полегшення дiагностики рецидиву та початково-го студiювання шляхом визначення ТГ або скануван-ня всього тта);
2) радiойод-ад'ювантнiй терапи (спрямована на покращання виживання шляхом потенцшного руйнування можливих метастазiв, особливо в пащен-тiв пiдвищеного ризику);
3) радюйод-терапи, або РЙТ (спрямована на покращання хворобоспецифiчного та втьного вiд хво-роби виживання шляхом руйнування персистуючих вогнищ раку в пащенпв найвищого ризику).
Рекомендащя 51. А) РЙА загалом не рекоменду-еться пiсля тирео!дектоми в пащенпв iз низьким ри-зиком рецидивiв за АТА. Специфiчнi шдивщуальш особливостi захворювання та преференци пащента можуть впливати на рiшення щодо призначення ра-дiоактивного йоду.
В) РЙА загалом не рекомендуеться шсля операци з приводу папiлярно! однофокусно! чи С) багатофокус-но! мкрокарциноми, якщо немае iнших застережень.
D) РЙТ доцiльно призначати пiсля операци у па-цiентiв iз промiжним ризиком за АТА.
E) РЙТ рутинно треба застосовувати шсля тирео-!дектоми у пацiентiв iз високим ризиком рецидивiв/ персистенци за АТА.
Рекомендащя 53. А) Коли схема вщмши тироксину застосовуеться для подготовки до РЙТ, тироксин слщ вщмшити за 3—4 тижнi. Трийодтиронiн може замши-ти тироксин на перших тижнях його вiдмiни, а його прийом мае бути припинено за 2 тижн до призначення радюактивного йоду. ТТГ мае бути визначений перед цим для оцшки ступеня його пдвищення.
В) Цтьове значення ТТГ мае бути бтьшим за 30 мОд/л, але оптимальний рiвень, що впливае на ынцевий результат лiкування, невiдомий.
Рекомендащя 55. А) Для пащенпв низького ризику та частини пащенпв промiжного ризику низька доза (30 мО) мае переваги перед високими дозами.
В) Для пащенпв промiжного ризику з обсягом операци, меншим за тотальну тирео!дектомiю, великими тирео!дними залишками або з пiдозрою на при-сутнiсть метастазiв показано застосування бтьших активностей радiоактивного йоду.
Рекомендащя 56. Дозу радюактивного йоду слщ збтьшувати до 150 мСi, якщо е тдозра на мкроско-шчну резидуальну тканину пухлини (за втсутносп дистантних метастазiв). Невiдомо, чи покращуе результата лкування подальше збтьшення дози понад 150 мСi.
Рекомендащя 57. Низькойодована дiета мае засто-совуватись протягом 1—2 тижнiв перед призначенням радюактивного йоду.
Рекомендащя 58. Сканування всього тта слт зро-бити пiсля призначення РЙА або РЙТ.
Рекомендащя 59. А) Для групи високого ризику рекомендуеться дотримуватись цтьового початкового
рiвня ТТГ нижче вщ 0,1 мОд/л протягом супресивно! терапи тироксином.
B) Для пащенпв промiжного ризику початковий цтьовий рiвень ТТГ мае становити 0,1—0,5 мОд/л.
C) Для пащенпв низького ризику, як отримали РЙА шсля тирео'шектоми та мають рiвень ТГ, менший вщ меж! визначення, цтьовий рiвень ТТГ становить 0,5—2,0 мОд/л, так само як i для пащенпв, якi не пщ-лягали РЙА та також мають рiвень ТГ нижче вiд межi визначення.
D) Для пацiентiв низького ризику, яы отримали РЙА пiсля тиреощектоми та мають низький рiвень ТГ, цтьовий рiвень ТТГ становить 0,1—0,5 мОд/л з мониторингом можливого рецидиву, так само як i для пацiентiв, як! не потягали РЙА та також мають низький рiвень ТГ.
E) Для пащенпв низького ризику, якi прооперова-ш в обсязi лобектоми, рiвень ТТГ мае триматись по-близу нижньо! межi (0,5—2,0 мОд/л). У частини з них можлива вiдмiна тироксину, якщо ТТГ вщповщае цим значенням.
(С) Довготривалий контроль та рекомендацп з лкування поширеного раку щитоподiбноT залози
Рекомендащя 62. А) ТГ кровi мае визначатись тть-ки у втповтним чином сертифтэваних лабораторiях (CRM457 стандарт у США). Антитiла до ТГ мають ви-значатися щоразу, коли рiвень ТГ дослiджуеться у пащенпв з ДР ЩЗ. В iдеалi ТГ та антитта до ТГ мають визначатися в тш самш лабораторП та тим самим методом для кожного пащента.
B) Протягом початкового спостереження сироват-ковий ТГ та антитта до ТГ на тлi вживання тироксину мають визначатися кожш 6—12 мюящв, а в пащенпв високого ризику — частше.
C) Для пащенпв низького ризику з втмшним прогнозом перюдичнють контролю ТГ може збтьшу-ватись до 24 мю.
Рекомендац1я 63. А) Для пащенпв низького та про-мiжного ризику, яы пройшли абляцiю радiоактивним йодом та мають негативш результати сонографи, си-роватковий ТГ мае визначатись шляхом застосування надчутливих методик (< 0,2 /мл) або шсля стимуляци шдвищеним рiвнем ТТГ для верифкаци вiдсутностi хвороби (вiдмiнний вiдгук).
B) Повторний стимульований ТГ не рекоменду-еться для пащенпв низького та промiжного ризику з вщмшним вiдгуком на лкування.
C) Для пацiентiв iз невизначеним, бiохiмiчно не-повним або структурно неповним втгуком повторне визначення стимульованого ТГ рекомендуеться для подальшо! оцшки втгуку на лiкування.
Рекомендац1я 65. Пiдозрiлi за даними УЗД (кожш 6—12 мю.) лiмфатичнi вузли ши! мають пiдлягати бiо-пси залежно вiд клiнiчних даних та рiвня ТГ.
Для пацiентiв низького ризику шсля абляци радi-оактивним йодом, тих, у кого вщсутш свiдчення про тривалiсть хвороби за даними УЗД та вимiрювання ТГ (надчутливим методом на тлi прийому тироксину
або при стимуляци пiдвищеним ТТГ), достатшм е кль нiчне спостереження та перюдичне вимiрювання ТГ на rai прийому тироксину.
Рекомендацiя 66. Пащенти низького та промiжно-го ризику з вщмшним вiдгуком на лкування не по-требують контрольного дiагностичного сканування всього тiла з використанням радюактивного йоду.
Рекомендацiя 68. ПЕТ з флуородезоксиглюкозою (PET-FDG-18F) мае пропонуватись пащентам з не-гативними результатами сканування та тдвищеним рiвнем (загалом понад 10 нг/мл) ТГ кров^ а також для пащенпв iз низькодиференцiйованою карциномою ЩЗ або пащенпв iз високим ризиком та поганою вщ-повiддю на лкування.
Рекомендацiя 71. Повторнi операцiйнi втручання з центрально'' або латерально'' дисекцп в пацiентiв, що вже були опероваш в цих дiлянках ши', мають вико-нуватись при доведених метастазах розмiром понад 8 мм для центрального компартменту та понад 10 мм для латеральних колекторiв ши'.
Рекомендацiя 72. Хiрургiчне втручання з приводу iнвазii пухлиною ЩЗ дихально-травних шляхiв мае застосовуватись, якщо технiчне виконання операцй' е можливим, i доповнюватись радiоiзотопним та про-меневим лiкуванням.
Рекомендацiя 77. Мшрометастази в легенi мають лкуватися повторними курсами РЙТ з використанням емтричних доз (100—200 мО; або 100—150 мСi для пащенпв, старших за 70 рокiв).
Рекомендащя 81—82. Емпiричне призначення ль кувальних дозувань РЙТ в межах 100—200 мО може розглядатись у випадку зростання ТГ вище за 10 нг/мл або зростання антитш до ТГ, навпъ якщо структурних ознак персистенцп хвороби немае. Вщсутшсть нако-пичення iзотопу за даними сканування шсля РЙТ свiдчить на користь йод-рефрактерного захворюван-ня та вказуе на недоцшьшсть подальшо'' РЙТ.
Якщо спостерпаеться накопичення iзотопу, по-дальшi сеанси РЙТ е обГрунтованими за неможливос-тi хiрургiчного видалення вогнищ пухлини. Повиннi зважуватись ризики й переваги такого лкування.
Рекомендацiя 92. Пащенти з радюйод-рефрактер-ними пухлинами, що е асимптомними, стабiльними або повшьно-прогресуючими, можуть спостерiгатись без нацшеного лiкування на тлi супресивного лшу-вання тироксином.
Рекомендацiя 93. Стереотаксична променева тера-пiя або нацiлена термальна терашя можуть бути слуш-ними засобами контролю метастазiв без суттевих по-бiчних реакцiй. Таке лiкування мае бути випробуване перед призначенням системно'' хiмiотерапii'.
Рекомендащя 95. Неустшне хiрургiчне, iзотоп-не або нацiлене лшування осередкiв пухлини може слугувати приводом для включення хворих до про-спективних клiнiчних випробувань системно'' терапи за визначеними вимогами за умов позитивно'' ощнки вiрогiдноi' користi такого лшування.
Рекомендацiя 96. Кiназнi шпбгтори можуть бути застосованi в пащентав iз швидко прогресуючим
симптомним йод-рефрактерним ДР ЩЗ, якщо iншi методи не дають ефекту.
Рекомендацш 100. Традицшна цитотоксична хь мiотерапiя може бути показаною для метастатично-го прогресуючого йод-рефрактерного раку ЩЗ, що не контролюеться шшими засобами, включаючи мультикшазш iнгiбiтори.
(D) Як напрямки подальших дослджень плануються в майбутньому
D2. Оптимiзацiя молекулярних маркерiв для дiа-гностики, прогнозу та вибору лкування.
D3. Вивчення опцй' активного спостереження па-цiентiв iз первинним ДР ЩЗ.
D4. Покращання стратифшаци груп ризику.
D5. Покращання нашого розумшня ризиыв та пе-реваг лкування ДР ЩЗ.
D6. Розробка питань визначення рiвнiв ТГ та антитш до ТГ.
D7. Лкування шийних метастазiв, що дiагносту-ються шляхом УЗД.
D8. Новп"Ш засоби терапи йод-рефрактерних варi-антiв хвороби.
D9. Нагляд за пащентами з ДР ЩЗ, яы вижили, i турбота про них.
Тести, рекомендован «С'мево»
1703 Пакет № 274 (мониторинг раку щитоподiбно' з^ози) (тиреотропний гормон (ТТГ); тире-оглобулiн, антитша (АТТГ); тиреоглобулiн (ТГ); тироксин вшьний (T4 вiльний)) 2068 Кальцитонiн
Список л^ератури
1. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer / The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Bryan R. Haugen (Chair), Erik K. Alexander, Keith C. Bible, Gerard M. Doherty, Susan J. Mandel, Yuri E. Nikiforov, Furio Pacini, Gregory W. Randolph, Anna M. Sawka, Martin Schlum-berger, Kathryn Schuff, Steven I. Sherman, Julie Ann Sosa, David L. Steward, R. Michael Tuttle, Leonard Wartofsky // http:// online.liebertpub.com/ doi/pdfplus/10.1089/thy.2015.0020.
2. Cooper D.S., Doherty G.M., Haugen B.R., Kloos R.T., Lee S.L., Mandel S.J., Mazzaferri E.L., Mclver B., Pacini F., Schlumberger M., Sherman S.I., Steward D.L., Tuttle R.M. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer // Thyroid. - 2009. - 19. - 1167-1214.
3. Francis G.L., WaguespackS.G., BauerA.J., AngelosP., Benvenga S., Cerutti J.M., Dinauer C.A., Hamilton J., Hay I.D., LusterM, ParisiM.T., RachmielM, Thompson G.B., Yamashita S. 2015 Management Guidelines for Children with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer // Thyroid.— 2015.— 25.— 716-759.
4. Gharib H., Papini E., Paschke R., Duick D.S., Valcavi R., Hegedus L., Vitti P. 2010 American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and
European Thyroid Association Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules: executive summary of recommendations // Endocr Pract. — 2010. — 16. — 468-475.
5. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid cancer of the follicular epithelium / Pacini F, Schlumberger M, Dralle H., Elisei R, Wiersinga W. and the European Thyroid Cancer Taskforce // European J. Endocrinology. — 2006. — Vol. 154, Issue 6. — P. 787-803.
6. Ларн О.С., Черенько С.М., ШнЫенко В.Г. Дiаг-ностика та лжування високодиференцшованного раку
щитоподiбноí залози: По^бник для лiкарiв. — К., 2008. — 37 с.
7. Revised American Thyroid Association Guidelines for the Management of Medullary Thyroid Carcinoma / The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Medullary Thyroid Carcinoma: S.A. Wells, S.L. Asa, H. Dralle, R. Elisei, D.B. Evans, R.F. Gagel, N. Lee, А. Machens, J.F. Moley, F. Pacini, F. Raue, K. Frank-Raue, B. Robinson, M.S. Rosenthal, M. Santoro, M. Schlumberger, M. Shah, S.G. Waguespack // Thyroid. — 2015. — Vol. 25, № 6.
Отримано 17.03.16 ■
Черенько С.М.
Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев, Украина
УЗЛОВОЙ ЗОБ И РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: КАКИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ РЕКОМЕНДУЕТ
АМЕРИКАНСКАЯ ТИРЕОИДНАЯ АССОЦИАЦИЯ В 2015 г.
Резюме. В критическом обзоре новейших рекомендаций агностике тиреоидных опухолей. Подчеркнута важность
наиболее авторитетной в мире команды профессионалов Американской тиреоидной ассоциации рассмотрены основные из более чем 100 рекомендаций по диагностике, лечению и длительному наблюдению пациентов с тиреоид-ными узлами и дифференцированным раком щитовидной железы. Дана оценка возможностям применения клинических рекомендаций в условиях отечественной системы здравоохранения. Рассмотрены перспективы использования генетических исследований в дифференциальной ди-
нового прогностического подхода — динамическои оценки рисков заболевания в зависимости от отклика на первичное лечение, а также взвешенного и индивидуализированного отношения к применению радиоактивного йода и супрессивной терапии препаратами тиреоидных гормонов у пациентов с дифференцированными карциномами щитовидной железы.
Ключевые слова: тиреоидные узлы, рак щитовидной железы, рекомендации Американской тиреоидной ассоциации.
Cherenko S.М.
Ukrainian Scientific and Practical Centre for Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Healthcare of Ukraine, Kyiv, Ukraine
THYROID NODULES AND THYROID CANCER: WHAT APPROACHES TO DIAGNOSIS AND TREATMENT ARE RECOMMENDED BY AMERICAN THYROID ASSOCIATION IN 2015
Summary. The critical review of the latest guidelines of world most valuable task force team of American Thyroid Association considers main of more than 100 recommendations on the diagnosis, treatment and long-term follow-up of patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. The possibility of using clinical guidelines in terms of the national health system has been estimated. Prospects of using genetic researches in differential diagnosis of thyroid tumors were considered. There has been stressed the
importance of new predictive approach — dynamic risk assessment based on response to initial treatment, as well as reasonable and individualized attitude to radioiodine and the use of suppressive therapy with thyroid hormones in patients with differentiated carcinoma.
Key words: thyroid nodules, thyroid cancer, American Thyroid Association guidelines.
