CC BY
0
Второй период родов: оценка акушерской ситуации (в помощь практическому врачу)
Радецкая Л.Е.1, Мацуганова Т.Н.1, Дейкало Н.С.1, Небедухина Р.В.2
Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет, Беларусь 2Витебский городской клинический роддом №2, Беларусь
Radeckaya L.E.1, Matsuganova TN.1, Deikalo N.S.1, Nebedukhina R.V.2
'Vitebsk State Order of Peoples' Friendship Medical University, Belarus 2Vitebsk City Clinical Maternity Hospital N2, Belarus
Second stage of labor: assessment of the obstetric situation (to help the practitioner)
Резюме. Агрессивное ведение второго периода родов, стремление к необоснованному его укорочению может приводить к осложнениям для матери и плода. Если роженица начинает тужиться рано, когда головка плода еще не опустилась в полость малого таза, это чревато развитием осложнений, часто заканчивается инструментальными методами родоразрешения. Чтобы избежать этого, считаем целесообразным принять двухфазную классификацию второго периода родов, которая предусматривает разделение на пассивную и активную (потужную) фазы. Подробно описаны наружные и внутренние методы, как традиционные для нашей страны, так и зарубежные, применяемые для объективного контроля за продвижением головки плода, длительностью ее стояния в одной плоскости. Разработана таблица, в которой данные методы систематизированы и представлены схематично, что удобно практическим врачам для использования в работе, при ведении родов.
Ключевые слова: второй период родов, течение и ведение, контроль за продвижением головки плода.
Медицинские новости. — 2023. — №8. — С. 21—25. Summary. Aggressive management of the second stage of labor, the desire for its unreasonable shortening can lead to complications for the mother and fetus. If a woman in labor begins to push early, when the fetal head has not yet descended into the pelvic cavity, this is fraught with complications and often ends with instrumental methods of delivery. To avoid this, we consider it would be useful to adopt a two-phase classification of the second stage of labor, which provides for the division into passive and active (pushing) phases. The external and internal methods, both traditional for our country and foreign, used for objectively monitor the progress of the fetal head, the duration of its standing in one plane, are described in detail. A table has been developed in which these methods are systematized and presented schematically which is convenient for practitioners to use in their work and in the management of childbirth. Keywords: second stage of labo, course and management, control of fetal head progression. Meditsinskie novosti. - 2023. - N8. - P. 21-25.
Второй период является решающим, очень ответственным этапом в течении беременности и родов, сопряженным с высоким риском развития возможных осложнений для матери и плода. За короткий период времени плод продвигается по родовому каналу от плоскости входа до плоскости выхода из малого таза, преодолевая сопротивление мягких тканей родовых путей, приспосабливаясь к костным структурам малого таза матери, в первую очередь, изменением формы и размеров головки.
Несмотря на то, что акушерство и прием родов является одной из древнейших практик человечества, за последние годы в тактике ведения родов, особенно второго и третьего периодов, произошли серьезные изменения. Все меньше сторонников остается у «директивного» акушерства, тактики активного вмешательства в процесс родов, что на практике, как правило, если и приводит к ускорению процесса, но отнюдь не означает улучшения исхода родов. В настоящее время отмечается тенденция к более бережному ведению родов, отказу от любых необоснованных вмешательств в физиологическое их
течение, что в итоге приводит к лучшим результатам как для матери, так и для плода [9, 17]. Важно отметить, что ведение родов должно сочетать как акушерскую выдержку (в частности, при применении эпидуральной анальгезии период изгнания может удлиняться до двух-трех часов в зависимости от паритета родов), так и готовность к немедленному изменению тактики, включая применение любого из оперативных методов родоразрешения.
В ряде популярных англоязычных руководств [12, 16, 17] принято разделение второго периода родов на 2 фазы: пассивную (раннюю) и активную (позднюю). Единства терминологии, правда, не наблюдается, особенно в названии второй фазы, которая в разных источниках именуется активной, изгоняющей, потужной, поздней [12, 16, 17]. Период от полного раскрытия до присоединения потуг называется пассивной фазой. В это время происходит последовательное продвижение головки плода по родовым путям от плоскости входа до полости малого таза. Активная фаза, именуемая также изгоняющей, потужной, поздней [12, 16, 17], начинается, когда головка плода
опустилась на тазовое дно [7] и раздражает тазовое нервное сплетение, обеспечивая возникновение у роженицы непреодолимого желания тужиться. В нашей стране в паспорте родов фиксируется как продолжительность второго периода родов, так и время начала потуг, однако четкого разграничения и определения терминов нет ни в медицинской документации, ни в программах медицинских учебных заведений. На наш взгляд, целесообразно и нам принять данную классификацию, так как это безусловно соответствует природе периода изгнания и способствовало бы более бережному, физиологическому ведению второго периода родов, а, следовательно, снижению акушерского травматизма и улучшению исходов как для матери, так и для плода. Проведенные исследования показали [1, 7, 9], что в группе раннего начала потуг значительно чаще развивается острая гипоксия плода, требующая наложения акушерских щипцов [7]. В то же время сдерживание потужной деятельности при высоко стоящей головке в итоге не только улучшает состояние плода, но и снижает потребность во внешних вмешательствах, а также сокращает
время потуг, а, значит, облегчает для рожениц физическую нагрузку по изгнанию плода [9].
Еще один вопрос, отношение к которому было пересмотрено в последнее десятилетие - как должна роженица тужиться? Применяемое ранее акушерское пособие, при котором рекомендовалось оказывать давление на головку плода, противодействуя ее разгибанию, стремиться к максимальному укорочению второго периода родов, долго трехкратно тужиться с задержкой дыхания (прием Вальсальвы) в настоящее время отнесено экспертами ВОЗ к методам, которые наносят вред здоровью и должны быть исключены из практики [17].
Нас учили и мы требовали от рожениц, чтобы они тужились как можно сильней и дольше, до 10-30 секунд, с задержкой вдоха. Однако затем, когда проанализировали результаты, неожиданно оказалось, что прием Вальсальвы действительно на 13 минут(!) сокращает продолжительность второго периода, но при этом приводит к снижению поступления кислорода к плоду, а, следовательно, ухудшению показателей по шкале Апгар [8, 9]. В настоящее время экспертами ВОЗ рекомендовано поощрять и поддерживать пациенток следовать собственным позывам тужиться с целью профилактики осложнений в родах [17]. Альтернативой приему Вальсальвы признана самопроизвольная, не регулируемая акушером потужная деятельность, которая состоит из 3-5 относительно коротких, по 4-6 секунд, потужных усилий во время каждой схватки, при произвольном дыхании [9, 15, 17].
Продолжительность второго периода - очень важный момент, так как именно необоснованные попытки укорочения последнего приводят к возрастанию травматизма как для матери, так и для плода. Долгие годы считалось, что во время второго периода родов плод особенно подвержен риску возникновения асфиксии. Этим воображаемым риском оправдывали ограничение продолжительности второго периода родов и высокий уровень оперативных вмешательств при вагинальных родах. В настоящее время доказано отсутствие связи между продолжительностью второго периода родов, с одной стороны, и частотой рождения детей с низкими баллами по шкале Апгар или количеством случаев перевода детей в отделение интенсивной терапии новорожденных, с другой стороны [17]. Поэтому в настоящее время пре-
обладает взгляд, что чрезмерно активная тактика в ведении второго периода родов вряд ли может быть оправдана [9, 14]. Если состояние матери и плода нормальное, имеется прогресс в родах, нет оснований для сокращения второго периода, который у первородящих женщин может продолжаться три [2, 12], а по некоторым источникам [6] и четыре часа.
При нормальном течении родов наблюдается последовательное прохождение головки через родовые пути, она не стоит длительно в одной плоскости, но проходит их последовательно, и может находиться в каждой из плоскостей в среднем по 30-40 минут у первородящих, 20-30 мин - у повторнородящих. В то же время продолжительное, более часа, стояние головки в одной и той же плоскости таза указывает на возникновение каких-то препятствий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности, и требует вмешательства со стороны ведущего роды. Решение о завершении родов должно базироваться на оценке состояния матери и плода, а также на течении родов. Если возникают признаки дистресса плода, или отсутствует продвижение предлежащей части плода, это является основанием для вмешательства с целью завершения родов. При удовлетворительном состоянии матери и хорошем состоянии плода, наличии признаков прогрессивного поступательного продвижения предлежащей части по родовым путям, оснований для вмешательств в естественное течение родов нет [15, 17].
Чтобы правильно оценить скорость продвижения предлежащей части, очень важно не только внимательно провести исследование, но и передать полученную информацию коллегам, отразив результаты в документации. Порой имеются расхождения мнений между врачами, сдающими и принимающими смену, в оценке уровня нахождения головки плода. Особенно это важно, когда возникают показания для применения оперативных методов родоразрешения. Иногда могут возникать ситуации, когда мы принимаем выраженную родовую опухоль на конфигурированной головке плода за врезывающуюся головку. Для унификации применяемой терминологии и облегчения оценки процесса родов, данные наружного абдоминального и внутреннего вагинального исследования, отражающие моменты продвижения головки по родовым путям, нами систематизированы и представлены в виде
таблицы. Внимательное влагалищное исследование, пошаговое применение каждого из представленных ориентиров позволит молодому врачу избежать ошибок.
Чтобы объективно оценить положение головки (высоту ее стояния), а, значит, и скорость ее продвижения, применяются наружные и внутренние методы. Прогрессирующее опускание головки удобно оценивать наружной абдоминальной пальпацией. Пока головка находится целиком над входом в таз или только вступила в него, она легко прощупывается сверху над лонным сочленением. По мере ее продвижения по родовым путям пальпируемая над лоном часть последовательно уменьшается.
М.С. Малиновский так описывает предложенный И.Ф. Жордания прием для определения высоты стояния головки [5]. Исследование проводится в положении роженицы на спине с разведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Мочевой пузырь должен быть опорожнен. Акушер становится сбоку от роженицы, как при 4-м акушерском приеме (лицом к ногам роженицы). Вне схватки он бережно обеими руками, прижимая ладонные поверхности к головке плода, проникает вглубь таза, между его стенками и головкой. Если при этом пальцы исследующих рук могут быть подведены под головку, значит, она еще находится над входом в малый таз (прижата ко входу в малый таз). Нужно охватить головку ладонями и, скользя по головке вверх, обращать внимание на то, сходятся или расходятся пальцы рук. Расхождение рук в стороны показывает, что головка находится во входе в малый таз малым сегментом, при схождении пальцев - большим сегментом. Если через брюшные покровы прощупывается лишь незначительная часть головки (основание черепа), значит, большая часть головки уже миновала плоскость входа и находится в широкой части полости малого таза [5].
В зарубежной литературе часто применяется прием «пяти пятых» [10], при котором часть головки, которая может быть пропальпирована над лоном, оценивается путем наложения на нее пальцев акушера. Так как вертикальный размер головки плода равен 9-9,5 см, это приблизительно соответствует ширине 5 поперечных пальцев акушера, наложенных на головку параллельно ветвям лонных костей [10]. Мочевой пузырь при этом должен быть опорожнен. Полученный
результат заносится в документацию как отношение числа пятых долей предлежащей части, пальпируемой над входом в малый таз (от 5 до 0), к полному размеру головки, который составляет 5 частей. Если на головке над лоном помещается 5 пальцев (запись 5/5), это означает, что головка целиком пальпируется над входом в малый таз. Если над головкой выше лона помещается 4 пальца (4/5), значит, часть головки уже находится ниже терминальной линии, три пальца (3/5) - значит, большая часть головки (большой сегмент) уже опустилась в малый таз. Если над лоном на головке помещается только два пальца (2/5) - головка находится в широкой части, один палец (1/5) - головка в узкой части полости малого таза. Если головка плода через переднюю брюшную стенку не пальпируется, так как она полностью опустилась в малый таз, это описывается как 0/5 [10].
Существуют и другие наружные приемы определения положения головки в малом тазу, например, способы Писка-чека, Шварценбаха, 1ентера [5], однако они применяются реже.
Только после проведенного абдоминального обследования следует проводить вагинальное исследование, которое позволяет наиболее точно определить
положение головки. Выделяется шесть уровней стояния головки плода, которые она последовательно проходит по мере своего продвижения по родовым путям [3], что схематично представлено в таблице. Условно изображены лонное сочленение (первый прямоугольник), крестец, состоящий из 5 позвонков (второй прямоугольник) и головка плода с сагиттальным швом (окружность с диаметром). Черным цветом закрашены поверхности, недоступные пальпации (занятые головкой).
1. Юловка прижата ко входу в малый таз. При наружном исследовании возможно еще завести руки исследующего между головкой и лоном, над головкой помещаются пять пальцев (5/5). При влагалищном исследовании выясняется, что таз свободен, головка не препятствует пальпации безымянных линий таза, мыса (если он достижим), внутренней поверхности крестца и симфиза, включая верхнюю поверхность его (над лонным сочленением можно завести пальцы внутренней руки акушера). Стреловидный шов находится в поперечном размере или в одном из косых размеров таза.
2. Головка во входе в малый таз малым сегментом. Юловка неподвижна, большая часть ее находится над входом в малый таз - между головкой и верхним
краем симфиза свободного пространства нет и руки завести невозможно, при движении рук они расходятся, на головке помещается четыре пальца акушера -4/5. При влагалищном исследовании подтверждается, что между головкой и верхним краем симфиза свободного пространства нет - над симфизом палец завести невозможно. Попытке достигнуть мыса крестца мешает предлежащая часть (в случаях, если мыс был легко достижим, к нему можно подойти только согнутым пальцем). Крестцовая впадина и внутренняя поверхность симфиза свободны и доступны исследованию, но верхняя поверхность лонного сочленения уже закрыта головкой. Spinae ischii свободны для пальпации. Стреловидный шов стоит в поперечном или косом размере. При необходимости оперативного родоразрешения выполняется кесарево сечение.
3. Головка во входе в малый таз большим сегментом. При наружном исследовании головка неподвижна, через переднюю брюшную стенку пальпируется меньшая ее часть, так как бОльшая половина уже находится ниже плоскости входа в малый таз (3/5). При движении пальцев рук вверх вдоль головки они сходятся. При влагалищном исследовании выясняется, что головка прикрывает
| Основные моменты продвижения головки плода
Примечание:
Лонное сочленение
Крестец
0
Головка плода со стреловидным швом
верхнюю треть как симфиза, так и крестца. Седалищные ости прощупываются легко. Стреловидный шов находится в одном из косых размеров. На этом этапе еще возможно выполнение кесарева сечения.
4. Юловка в широкой части полости малого таза. При наружном исследовании прощупывается лишь незначительная часть головки (2/5). При влагалищном исследовании выясняется, что головкой заняты две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины. Свободны для пальпации IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости. Стреловидный шов стоит в одном из косых размеров. Такое положение головки не является простым для кесарева сечения, при необходимости ускорения родоразрешения может быть применена вакуум-экстракция плода.
5. Юловка в узкой части полости малого таза, наружным исследованием не определяется. При влагалищном исследовании головкой заняты вся внутренняя поверхность лонного сочленения и две верхние трети крестцовой впадины. Седалищные ости в прямом направлении не достигаются - мешает головка. Головка находится близко ко дну таза, внутренний поворот ее еще не завершился, стреловидный шов находится в одном из косых размеров, но ближе к прямому [3]. При необходимости немедленного родоразрешения накладываются полостные акушерские щипцы или применяется вакуум-экстрактор.
6. Юловка в выходе таза (на тазовом дне) - наружным исследованием не определяется. При влагалищном исследовании внутренняя поверхность симфиза и крестцовая впадина полностью заполнены головкой. Стреловидный шов находится в прямом размере плоскости выхода малого таза. При наличии показаний накладываются выходные акушерские щипцы или применяется вакуум-экстрактор.
Таким образом, в движении головки выделяется шесть этапов, при которых последовательно оценивается ее продвижение относительно лонного сочленения и крестца. По отношению к симфизу: вначале (когда головка прижата ко входу в малый таз) между головкой и верхним краем лонного сочленения есть пространство для исследующих пальцев внутренней руки акушера; потом (головка во входе в малый таз малым сегментом) это пространство
исчезает (заполняется головкой). Когда головка прошла вход в малый таз своим большим сегментом, она закрывает верхнюю треть, когда достигла широкой части полости малого таза - половину внутренней поверхности симфиза, узкой части - всю поверхность: к симфизу изнутри подойти невозможно, он занят предлежащей частью плода (см. таблицу).
Продвижение вдоль крестца проходит следующим образом. Когда вся или большая часть головки еще находится над входом в малый таз, и только меньшая ее часть (малый сегмент) опустилась в таз - крестец свободен, доступен для пальпации на всем протяжении. Опустившийся в малый таз большой сегмент головки заполняет верхнюю треть крестцовой впадины. Находясь максимальным диаметром в широкой части полости малого таза, головка закрывает половину, в узкой части -две трети крестца. Если ни крестцовая впадина, ни седалищные ости пальпации не доступны, значит вся предлежащая часть плода достигла выхода таза.
При трех начальных этапах - при положении головки прижатой ко входу в малый таз, прохождении плоскости входа малым и большим сегментом методом оперативного родоразрешения будет кесарево сечение, если головка опустилась до полости таза, как широкой, так и узкой его части, для немедленного окончания родов применяется вакуум-экстрактор или акушерские щипцы, полостные или выходные.
За рубежом широко используется графикостатистическая, «цифровая» методика оценки продвижения головки плода, выражаемая схематично в цифрах от -3 или -5 до +3 (+5). В этой системе за «нулевую отметку» принята плоскость, проходящая через ости седалищных костей (ischial spines), которая рассматривается как условная середина родового канала. Положение головки оценивается по высоте стояния проводной точки (наиболее низко расположенной точки головки плода). Если проводная точка достигла уровня седалищных остей, значит, большая часть головки опустилась в малый таз, и может быть выполнено «инструментальное родоразрешение» влагалищным путем [11]. Уровни выше и ниже ischial spines делятся на пять или три части [11] и имеют знаки минус (выше остей) или плюс, если находятся ниже последних. Мы в литературе чаще встречали 3-ступенчатую классифи-
кацию, поэтому в дальнейшем будем говорить о ней [2,11]. С отечественной методикой эту систему можно условно соотнести следующим образом: если степень вставления предлежащей части «-3», значит, последняя подвижна над входом в малый таз, «-2» - головка плода прижата ко входу в малый таз; «-1» - головка плода малым сегментом вставлена во вход в малый таз. Нулевой («0») уровень соответствует головке плода, находящейся большим сегментом во входе в малый таз [11], «+1» - головка плода в широкой части, «+2» - в узкой части полости малого таза. Формулировка «+3» означает, что головка находится на тазовом дне (в выходе малого таза) и во время потуги появляется из половой щели.
Следует отметить, что сами пользователи данной методики подчеркивают, что, во избежание ложного заключения о динамике родового процесса, следует использовать особую технику пальпации проводной точки предлежащей части плода, а при наличии родовой опухоли правильно оценить реальную высоту стояния головки плода, ориентируясь на проводную точку, может быть очень сложно или даже невозможно [11]. Можно дискутировать об удобствах и преимуществах обоих методик, но на наш взгляд, применяемая в наших странах методика более точна и воспроизводима, так как базируется на пальпации не одной точки на головке плода, а костных составляющих родовых путей, последовательно заполняемых продвигающейся головкой. Пальпация крестца и лонного сочленения матери не зависит от наличия или отсутствия родовой опухоли на головке плода, при этом мы оцениваем локализацию и продвижение максимального диаметра головки, а не самой низкой точки ее стояния, что на практике дает более точный результат, хотя и менее удобный для записи (более многословный).
В настоящее время активно разрабатываются методики и обсуждаются возможности использования для оценки положения и продвижения головки плода в родах ультразвукового исследования, и в будущем этот метод, вероятно, займет достойное место и облегчит дежурному врачу оценку акушерской ситуации и выбор метода экстренного родоразре-шения.
Таким образом, в XXI веке как никогда актуально звучат слова профессора Е. Витта, прозвучавшие в 1902 году: «При физиологических условиях изгнание
плода и его придатков осуществляется силами природы в наиболее совершенном виде. Там, где природа так предусмотрительна, для искусства остается мало дела; остается наблюдать за течением родов, чтобы своевременно распознать отклонения от нормы, заботиться о соблюдении известных общедиэтетических мер и внушать роженице бодрость духа и доверие к своим действиям. Плох акушер, который не может выждать бережной тактики природы, хочет вести роды по «хирургическим принципам» и всегда хватается за щипцы или другие операции. Чем активнее родовспоможение, тем оно опаснее. Многоделание и нетерпеливость только вредит. Это доказано многочисленными фактами. Еще более того доказывает опыт!» [4].
Заключение
Последовательное определение положения головки по мере ее прохождения через малый таз может быть проведено как абдоминальными, так и внутренними методами обследования, которые дополняют и обогащают друг друга. В статье дано подробное обобщенное описание техники контроля прогрессии родов. Предложенная та-
блица помогает легко ориентироваться в течении и прогнозе родов, объективно фиксируя этапы продвижения предлежащей части плода. Схематичное изображение полученных результатов позволяет врачу быстрее и правильнее проанализировать акушерскую ситуацию и выбрать единственно правильную тактику и, если нужно, метод родоразре-шения. Знание современных тенденций развития акушерства и адекватная оценка акушерской ситуации позволит избежать ненужных вмешательств, а, следовательно, обеспечит более бережное родоразрешение и улучшит исходы как для матери, так и для плода. Разделение второго периода родов на пассивную и активную (потужную) фазы будет способствовать более бережному ведению родов и дальнейшему совершенствованию акушерской помощи в Республике Беларусь.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Акушерство: Уч. пособие / Ю.К. Малевич и др.; под общей ред. Ю.К. Малевича. - Минск, 2017. - 511 с.
2. Акушерство и гинекология: Уч. пособие: в 2 кн. / Де Черни А.Х., Натан Л.; пер с англ.; под общ ред. акад. РАМН А.Н. Стрижакова. - М., 2008. - 776 с.
3. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство. - М., 1970. -544 с.
4. Витт Е. Руководство к изучению акушерства. Перевод с 9-го немецкого издания. - Петроград, 1915. - 760 с.
5. Малиновский М.С. Оперативное акушерство. - М., 1974. - 416 с.
6. Роды одноплодные, самопроизвольное родоразреше-ние в затылочном предлежании (нормальные роды). -Клин. рекомендации. - 2021. - 66 с.
7. Чернуха Е.А. Родовой блок: Руководство для врачей. 3-е изд., перераб., исправл. и доп. - М., 2005. - 712 с.
8. Bloom S.L., Casey B.M., Schaffer J.I., et al. // Obstet Gynecol. - 2002. - Vol.99, N6. - P.1031-1035.
9. Care in normal birth: a practical guide. Report of a technical working group. World Health Organization // Birth. - 1997. -Vol.24, N2. - P.121-123. PMID: 9271979
10. Crichton D. A reliable method of establishing the level of the fetal head in obstetrics // S. Afr. Med. J. - 1974. -Vol.48. - P.784-787.
11. Danforth's obstetrics and gynecology. 7th ed. / James R. Scott et al. - Pennsylvania, 1994. - 1121 p.
12. Dutta D.C. Textbook of obstetrics: Including perinatology and contraception: textbook / Calcutta, 2018. - 659 p.
13. Le Ray C., Fraser W., Rozenberg P., et al. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2011. - Vol.158, N2. - P.167-172. doi: 10.1016/j.ejogrb.2011.04.035
14. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors - 2nd ed. Geneva: World Health Organization, 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
15. Murray W. Enkin, et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. - Oxford, 2000.
16. Obstetrics by Ten Teachers. 20th Edition / Edited by L.C. Kenny, J.E. Myers. - 2017.
17. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. - Geneva, 2018. - 200 p. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
Поступила 05.04.2023 г.
Уважаемые авторы! Редакция журнала «Медицинские новости» планирует в 2023 году ежеквартальный [в марте (№3), июне (№6), сентябре (№9) и декабре (№12)] выпуск рубрики «ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ», посвященный актуальным проблемам применения в клинической и амбулаторной практике лекарственных препаратов, зарегистрированных в Беларуси. По нашему мнению, систематическая публикация в одном журнале статей об опыте клинического использования современных лекарственных препаратов, зарегистрированных в Беларуси, будет способствовать формированию своеобразной энциклопедии лекарственных препаратов (коллективной монографии) и повышению квалификации врачебных кадров. К публикации принимаются проблемные статьи, научные обзоры, лекции (объемом до 20 стр. Word), а также статьи в формате обмена опытом и оригинальные исследования (до 8 стр. Word), выполненные на высоком профессиональном уровне. Примеры оформления и требования смотрите на сайте www.mednovosti.by в разделе «Правила для авторов». Подготовленные материалы можно отправлять в электронной форме на адрес электронной почты редакции [email protected]. Справки по тел.: +375 17 374 07 02, +375 29 69 59 419.
