CC BY
87
ОБОЗРЕНИЕ
© АНТОНЕНКО Л.М., 2015 УДК 616.28-008.55:061.3(100)«2015»
ВТОРОЙ КОНГРЕСС «МЕЖДУНАРОДНАЯ АКАДЕМИЯ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ»
Антоненко Л.М.
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
Одной из актуальных проблем современной отоневрологии является улучшение диагностики заболеваний вестибулярной системы, разработка эффективных методов лечения и реабилитации заболеваний, проявляющихся головокружением и неустойчивостью. На конгрессе большое внимание уделялось вопросам повышения уровня диагностики причин головокружения в амбулаторной практике, современным представлениям об этиологии и патогенезе вестибулярной дисфункции, генетическим аспектам вестибулярных нарушений. Были представлены новые диагностические критерии вестибулярной мигрени и болезни Меньера. Доложенные результаты исследования эффективности применения глюкокортикоидов в остром периоде вестибулярного нейронита показали их эффективность для ускорения процесса восстановления вестибулярной дисфункции, но отсутствие влияния на степень восстановления.
Ключевые слова: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение; болезнь Меньера; вестибулярная мигрень; вестибулярный нейронит.
Для цитирования: Неврологический журнал. 2015; 20 (4): 51-53.
THE SECOND CONGRESS «THE INTERNATIONAL ACADEMY OF DIZZINESS»
ANTONENKO L.M.
Neurological And Neurosurgical Department Of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
The relevant problems of modern otoneurology are the improvement of diagnostic opportunities of vestibular system disorders and development of effective treatment modalities and rehabilitation of diseases manifested with vertigo and gait instability. On the congress much attention was paid to the aspects of diagnosis of vertigo causes in out-patients department, to modern insight on etiology and pathogenesis of vestibular dysfunction and genetic aspects of dizziness. New diagnostic criteria of vestibular migraine and Meniere's disease were presented. The reported results of the research of using glucocorticoids in treatment of vestibular neuronitis in acute period showed their efficacy in increasing frequency of recovery but such treatment did not influence on recovery rate.
Key words: benign paroxysmal position vertigo, Meniere's disease, vestibular neuronitis.
For citation: Nevrologicheskiy zhurnal. 2015; 20 (4): 51-53.
22-23 мая 2015 г. в Москве проходил второй конгресс под названием «Международная академия головокружения». В конгрессе приняли участие ведущие специалисты по вестибулярным нарушениям из России, Германии, Франции, Италии, США, Канады, Израиля, Турции, Египта и других стран. Обсуждались вопросы диагностики, лечения и реабилитации различных заболеваний, проявляющихся головокружением.
С докладом о диагностике центральных и периферических вестибулярных расстройств в амбулаторной практике выступил зав. кафедрой нервных болезней и нейрохирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова проф. В.А. Парфенов. Автор отметил, что причины головокружения могут быть самыми разнообразными: заболевания кохлеовестибулярного аппарата, психогенные расстройства, острые нарушения моз-
Сведения об авторе:
Антоненко Людмила Михайловна - канд. мед. наук, доц. каф. неврологии и нейрохирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, e-mail: [email protected]
гового кровообращения, дегенеративные заболевания центральной нервной системы (ЦНС). Большинство причин головокружения можно диагностировать на амбулаторном приеме, не прибегая к использованию дополнительных методов обследования, например, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Однако пациенты с головокружением нередко наблюдаются с ошибочными диагнозами, получают неэффективное лечение. Проведение нейровестибулярного обследования позволяет выявить истинные причины головокружения, назначить адекватное лечение, что во многих случаях способствует полному регрессу симптомов. Автором были приведены результаты проведенного в клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова исследования выявления различных причин головокружения в амбулаторной практике. В течение 5 лет - с 2009 по 2014 г. - были обследованы 300 пациентов (122 мужчины и 178 женщин) в возрасте от 18 до 85 лет с жалобами на головокружение и неустойчивость. Амбулаторным пациентам были проведены сбор жалоб и анамнеза, неврологический осмотр, вестибулярные пробы Хальмаги, Унтербергера, Дикса-Холлпайка,
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ 2015, т. 20, № 4
МакКлюра-Пагнини, оценка устойчивости и ходьбы с использованием шкалы Тинетти, изучение выраженности тревоги и депрессии с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии, видеони-стагмография, стабилография. По показаниям проводились калорическая проба, электрокохлеография, магнитно-резонансная томография головного мозга, компьютерная томография височных костей, электро-нейромиография. Анализировались диагнозы, с которыми пациенты наблюдались у врача поликлиники до обращения в клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевникова. Результаты проведенного исследования показали, что среди диагнозов, поставленных до обследования в клинике, преобладали диагнозы «вер-тебрально-базиллярная недостаточность» (30%) и «дисциркуляторная энцефалопатия» (48%). После проведения обследования самыми частыми диагнозами оказались ДППГ (34%) и фобическая постураль-ная неустойчивость (22%). Также были выявлены диагнозы: множественная сенсорная недостаточность (15%), болезнь Меньера (7%), мигрень-ассоциирован-ное головокружение (5%), вестибулярный нейронит (4%), острое нарушение мозгового кровообращения (4%) и другие заболевания (9%). Частота ДППГ как причины головокружения среди пациентов, обратившихся на амбулаторный прием, выросла с 1% (4 больных) до обследования на амбулаторном приеме в клинике нервных болезней до 34% (103 больных) после проведения обследования, включающего позиционные пробы Дикса-Холлпайка и МакКлюра-Пагнини. Представленные результаты исследования показывают, что проведение специализированного нейровестибулярного обследования может значительно повысить уровень диагностики заболеваний вестибулярной системы, для большинства из которых в настоящее время разработаны эффективные методы лечения и реабилитации.
С докладом о коморбидных состояниях при ДППГ выступил сотрудник «ГУТА-клиник», врач-отоларинголог О.А. Мельников. В своем сообщении автор указал на то, что до настоящего времени причины развития ДППГ остаются неизвестными, несмотря на то, что это заболевание является самой частой причиной вестибулярного головокружения. Изучение ко-морбидных с ДППГ заболеваний может дать ответ на вопрос о причинах ДППГ, найти группы риска развития этого заболевания, а также разработать программы лечения пациентов с различными заболеваниями. Иди-опатическое ДППГ составляет 75% всех случаев заболевания. В 25% наблюдений имеются некоторые причины, с которыми возникновение ДППГ может быть связано: травма головы, лабиринтит, болезнь Меньера, хирургические операции на среднем ухе, респираторные вирусные инфекции и др. Риск развития ДППГ выше у пациентов с сахарным диабетом, заболеваниями уха, аллергией, гиперхолестеринемией, аутоиммунным тиреоидитом, головными болями, артериитом, гиперурикемией, гормональным дисбалансом. ДППГ сочетается с идиопатической внезапной тугоухостью в 50,7% наблюдений, с болезнью Меньера - в 28,9%, с вестибулярным невритом и опоясывающим герпесом -
в 20,2%. Установлено, что заболеваемость ДППГ выше у больных с мигренью. Однако клиническая картина ДППГ при этом бывает абсолютно типичной, и эффективно проведение лечебных маневров. Заболеваемость ДППГ возрастает у больных с остеопорозом до 56,3%, тогда как у больных с нормальной костной минеральной плотностью заболеваемость ДППГ составляет 16,1%. Эти факторы следует учитывать при лечении пациентов с ДППГ.
Доклад профессора парижского института отонев-рологии М. Тупе был посвящен сравнению эффективности различных видов лечебных маневров при ДППГ с поражением заднего полукружного канала. Автор представил результаты проведенного сравнительного исследования эффективности лечебных маневров Эпли-Тупе и Семонта по визуальной аналоговой шкале головокружения. Были обследованы 226 взрослых пациентов с ДППГ заднего полукружного канала. Пациенты были рандомизированы в 2 группы по 113 человек, одной группе проводили маневр Эпли-Тупе, второй группе пациентов был проведен лечебный маневр Семонта. По результатам этого исследования в первые 3 дня выраженность головокружения в группе пациентов, которым был проведен маневр Эпли-Тупе, была меньше, однако уже на 4-й и 5-й дни разницы в обеих группах выявлено не было. Автором отмечается высокая эффективность лечебных маневров при ДППГ.
Вопросы диагностики и лечения болезни Меньера и вестибулярной мигрени обсуждались профессором Д. Зи (США) и М. Мандала (Италия). В докладах были приведены современные диагностические критерии вестибулярной мигрени. Диагноз «достоверная вестибулярная мигрень» ставится при наличии следующих критериев:
A. Не менее 5 приступов вестибулярного головокружения длительностью от 5 мин до 72 ч;
B. Наличие мигрени в соответствии с критериями Международного общества головной боли;
C. Один или несколько симптомов, наблюдаемых не менее чем в половине случаев приступов головокружения:
a) мигренозная головная боль;
b) фото- или фонофобия;
c) зрительная аура;
D. Отсутствие других заболеваний, объясняющих головокружение.
Современные диагностические критерии болезни Меньера включают в себя 2 категории: достоверную и возможную болезнь Меньера. Диагноз достоверной болезни Меньера основывается на клинической картине: повторяющиеся эпизоды головокружения длительностью от 20 мин до 12 ч в сочетании с нейросен-сорной тугоухостью на низкие и средние частоты и флюктуирующими слуховыми нарушениями (шум в ушах, заложенность, распирание в ухе) на стороне пораженного уха. Возможная болезнь Меньера - более широкое понятие, включающее в себя эпизоды вестибулярного головокружения в сочетании с флюктуирующими слуховыми симптомами длительностью от 20 мин до 24 ч. Также подчеркивались трудности в
проведении дифференциальной диагностики этих двух заболеваний, поскольку болезнь Меньера и вестибулярная мигрень обладают высокой коморбид-ностью, и их симптомы могут накладываться друг на друга.
Генетические аспекты периферических вестибулярных расстройств были освещены в выступлении Ж. Лопез-Эскамез (Испания). Автор отметил, что вестибулярные расстройства могут иметь различные клинические фенотипы, включая эпизодические вестибулярные расстройства или стойкие прогрессирующие вестибулярные нарушения. Вестибулярная мигрень и морская болезнь являются наиболее распространенными эпизодическими вестибулярными расстройствами в общей популяции после Д1IIII, и оба расстройства связаны с мигренью, которая характеризуется наследственной предрасположенностью. Гены PVRL3, GPD2 и ACO1 связаны с укачиванием. Двусторонняя вестибулярная гипофункция является прогрессирующим вестибулярным синдромом неизвестной этиологии, вызывающим осциллопсию и неустойчивость. Если пациент также демонстрирует нарушение вестибулоокулярного рефлекса, атаксию и сенсорную полиневропатию, этот синдром известен как CANVAS (cerebellar ataxia, neuropathy and vestibular areflexia syndrome), который является генетическим заболеванием с рецессивным типом наследования. Синдром увеличенного вестибулярного водопровода (EVAS) и болезнь Меньера являются заболеваниями, связанными с нарушением циркуляции эндолимфы, которые обычно проявляются кохлеар-ной и вестибулярной гипофункцией. EVAS вызывается мутацией в гене SLC26A4. Проведенное автором генетическое исследование семейных случаев болезни Меньера показало в 8,4% наблюдений аутосомно-доминантный тип наследования, при этом не было обнаружено никаких клинических различий между спорадическими и семейными случаями болезни Ме-ньера за исключением более раннего возраста начала заболевания в семейных случаях.
Заслуживает также внимания сообщение группы авторов из Израиля о результатах проведенного проспективного контролируемого рандомизированного исследования эффективности лечения предни-золоном вестибулярного нейронита. На примере 30 пациентов, 15 из которых получали в остром периоде вестибулярного нейронита преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела в течение 5 дней с последующим снижением дозы препарата в течение 15 дней, другие 15 пациентов в остром периоде заболевания получали плацебо. По результатам исследования авторы сделали вывод, что применение преднизолона при лечении вестибулярного нейронита ускоряет восстановление вестибулярной дисфункции, но не улучшает долгосрочный прогноз заболевания.
Профессор кафедры неврологии Мюнхенского университета и немецкого центра головокружения и нарушения баланса М. Штрупп представил доклад на тему «Фармакотерапия головокружения, нистагма и мозжечковой атаксии: проводимые исследования и продолжающиеся клинические испытания». В своем
выступлении он привел данные о недавно проведенном исследовании, в котором на животных моделях с острой односторонней вестибулопатией была показана эффективность блокатора калиевых каналов 4-аминопиридина. Постуральный баланс у животных улучшался уже через 30 мин после приема препарата. Автор предположил, что 4-аминопиридин мог бы быть идеальным средством для симптоматического лечения острых приступов головокружения. На этих же животных моделях было показано улучшение центральной компенсации при применении модифицированной аминокислоты ацетила-лейцина. Также на животных моделях по результатам микро-ПЭТ было показано, что бетагистин увеличивает метаболизм глюкозы в ипсилатеральных очагу поражения вестибулярных ядрах на 1-й и 15-й дни после лабиринтэк-томии, что приводит к уменьшению симптомов головокружения и улучшению центральной компенсации без седативного эффекта. Эти эффекты бетагистина в настоящее время оцениваются в рандомизированном контролируемом исследовании (BETAVEST). М. Штрупп также привел результаты рандомизированного контролируемого исследования, которое показало, что метилпреднизолон значительно улучшает восстановление вестибулярной функции у больных с острой периферической вестибулопатией. Также автор отметил, что в настоящее время нет достаточных доказательств эффективности применения бета-гистина дигидрохлорида в суточной дозе 48 мг для уменьшения количества приступов головокружения при болезни Меньера. На основе клинического опыта показано, что более высокие дозировки (до 1440 мг в сутки) в настоящее время позволяют уменьшить число приступов болезни Меньера. В проводимых исследованиях на животных было показано, что бе-тагистин увеличивает кровоток во внутреннем ухе в результате воздействия на НЗ-рецепторы, при этом эффект является дозозависимым. В рандомизированном контролируемом исследовании было показано, что окскарбазепин уменьшает число приступов вестибулярной пароксизмии. В настоящее время исследование эффективности карбамазепина при вестибулярной пароксизмии продолжается (VesPa). Недавнее исследование показало, что 4-аминопиридин является эффективным средством для лечения бьющего вниз и бьющего вверх нистагма. Рандомизированное контролируемое исследование также продемонстрировало, что применение 4-аминопиридина значительно уменьшает приступы атаксии у пациентов с эпизодической атаксией 2-го типа. В настоящее время продолжается многонациональное рандомизированное контролируемое исследование влияния ацетил^1-лейцина на проявления мозжечковой атаксии, уже полученные результаты трех обсервационных стадий показали улучшение устойчивости при применении ацетил^1-лейцина (ALCAT). Отсутствие до настоящего времени эффективного лечения вестибулярной мигрени послужило причиной проведения рандомизированного контролируемого исследования влияния метопролола на течение вестибулярной мигрени, которое продолжается в настоящее время (PROVEMIG).
