CC BY
120
В.А. ПАРФЕНОВ, д.м.н., профессор, С.В. ВЕРБИЦКАЯ, к.м.н., Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
РЕКОМЕНДАЦИИ АМЕРИКАНСКОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ И АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ ИНСУЛЬТА 2014 года
Профилактика ишемического инсульта (ИИ) представляет одну из актуальных проблем медицины, особенно в нашей стране, где отмечается высокая частота заболеваемости ИИ и смертности от него.
Представлен обзор литературы по вторичной профилактике ИИ - профилактике ИИ у больных, перенесших ИИ или транзиторную ишемическую атаку. Изложены новые рекомендации по вторичной
профилактике ИИ, предложенные Американской кардиологической ассоциацией и Американской ассоциацией инсульта в 2014 г. Внедрение в клиническую практику современных методов вторичной профилактики ИИ позволит существенно снизить заболеваемость ИИ и смертность от него в нашей стране.
Ключевые слова: вторичная профилактика ишемического инсульта, рекомендации экспертов по вторичной профилактике ишемического инсульта
Ишемический инсульт составляет основную часть (7085%) всех инсультов, поэтому совершенствование его профилактики представляет одну из актуальных проблем медицины, особенно в нашей стране с высокой частотой заболеваемости ИИ и смертности от него [1-4]. В течение последних 10 лет опубликовано несколько рекомендаций экспертов разных стран по вторичной профилактике ИИ [5-8]. В одной из последних рекомендаций, разработанной Американской кардиологической ассоциацией и Американской ассоциацией инсульта (АКА/ААИ), предложено несколько новых положений [8], которые изложены в настоящей статье.
В международных рекомендациях для каждого лекарственного средства или другого метода выделяется класс рекомендации и уровень ее доказательности, что отражено в таблице 1.
Отказ от курения
Отказ от курения сопровождается постепенным существенным снижением риска инсульта, и после 5 лет воздержания от курения риск развития инсульта у бывшего умеренного курильщика (менее 20 сигарет в день) мало отличается от риска развития инсульта у никогда не курившего человека [9]. С целью предотвратить один повторный ИИ достаточно, чтобы 4 больных, перенесших ИИ или ТИА, отказались от дальнейшего курения [6].
АКА/ААИ рекомендуют пациентам, перенесшим ИИ или ТИА, отказаться от курения (I C), избегать пассивного курения (IIa B) [8]. Разъяснение вреда курения, применение нико-тинзамещающих средств, а также снижающих тягу к курению препаратов помогает курильщикам отказаться от вредной привычки (I A).
Отказ от злоупотребления алкоголем
Прекращение злоупотребления алкоголем постепенно снижает риск развития инсульта у бывших алкоголиков. Рекомендуется отказ от злоупотребления алкоголем (более 5 стандартных доз в сутки, при этом одна стандартная доза -небольшая бутылка пива, бокал вина около 120 мл или 45 мл крепкого алкоголя) [5-7].
АКА/ААИ предлагают пациентам, перенесшим ИИ или ТИА, отказаться от злоупотребления алкоголем (I C) [8]. Легкое или умеренное употребление алкоголя (до 2 стандартных доз у мужчины и 1 дозы у небеременной женщины) может быть полезным, однако это не следует советовать людям, которые до ИИ или ТИА его не употребляли (IIb B).
■ Снижение повышенного артериального давления сопровождается уменьшением риска развития инсульта при различной степени артериальной гипертензии во всех возрастных группах. Примерно одну треть (30-40%) инсультов можно предупредить путем постепенного снижения АД
Регулярная физическая активность
Средняя и значительная физическая активность (в сравнении с низкой физической активностью) снижают риск развития инсульта (соответственно на 20 и 27%) и связанной с ним смертности [10].
В рекомендациях АКА/ААИ отмечается целесообразность умеренных физических нагрузок (например, 3-4 раза в неделю аэробные упражнения по 30-40 мин), а при желании - и более интенсивных физических нагрузок (IIa C) [8]. Если пациент не может передвигаться после инсульта, рекомендуется регулярный комплекс физических упражнений под наблюдением специалиста (врача-физиотерапевта, специалиста по лечебной гимнастике).
Питание
Рациональное питание целесообразно для профилактики инсульта; потребление в большом количестве фруктов и овощей может снизить риск развития инсульта благодаря анти-оксидантным эффектам и увеличению содержания калия в сыворотке крови [11].
В рекомендациях АКА/ААИ выделяется важная роль оценки питания (переедание, недоедание, IIa C) у пациентов, перенесших ИИ или ТИА, отмечается необходимость индивидуального подхода в случае переедания (I B), подчеркивается неэффективность использования витаминов и их комбинации (III A) [8]. Отмечается целесообразность употребления натрия (поваренной соли) не более 2,4 г в день, а для более значительного снижения артериального давления (АД) - до 1,5 г в день и даже ниже. Рекомендуется средиземноморская диета (ранее рекомендовалась диета только с ограничением жира): свежие фрукты и овощи, цельная пшеница, продукты с низким содержанием жира, рыба, морские продукты, оливковое масло, ограничение потребления сладостей и красного мяса.
Снижение избыточного веса
Ожирение, особенно абдоминальное, расценивается как фактор риска развития инсульта; снижение избыточной массы тела приводит к снижению АД, нормализации уровня глюкозы и холестерина в крови, поэтому может снизить риск повторного ИИ [5-7].
АКА/ААИ рекомендуют выявление ожирения, оценку индекса массы тела у больных, перенесших ИИ или ТИА (I C), при этом отмечается, что нет данных, которые доказали, что снижение веса предупреждает повторный ИИ, поэтому эффективность снижения избыточной массы тела остается дискуссионной (IIb C) [8].
Лечение сонных апноэ
В рекомендациях АКА/ААИ отмечается, что целесообразно обследование на выявление сонных апноэ у пациентов,
перенесших ИИ или ТИА (IIb B) [8]. При наличии сонных апноэ предлагается использовать устройства, обеспечивающие во время сна поддержание постоянного воздушного потока (continuous positive airway pressure - IIb B).
Антигипертензивная терапия
Снижение повышенного АД сопровождается уменьшением риска развития инсульта при различной степени артериальной гипертензии (АГ) во всех возрастных группах, поэтому нормализация АД, требующая в большинстве случаев постоянного приема антигипертензивных средств, представляет одно из наиболее эффективных направлений профилактики инсульта [5-7]. Чем значительнее снижается АД на фоне антигипертензивной терапии, тем более существенно уменьшается риск развития инсульта [12]. Примерно одну треть (30-40%) инсультов можно предупредить путем постепенного снижения АД [13].
Снижение частоты повторного инсульта установлено при использовании диуретиков [14], комбинации диуретика и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) [15]. В исследовании PATS больные принимали диуретик индапамид 2,5 мг или плацебо в дополнение к другим лекарственным средствам. Снижение АД на 5/2 мм рт. ст. в группе индапамида уменьшило риск развития инсульта в среднем на 29% [14]. В исследование PROGRESS было включено 6 105 больных, в течение предшествующих 5 лет перенесших инсульт или ТИА [15]. В группе пациентов, принимавших ингибитор АПФ периндоприл и диуретик индапамид, риск повторного инсульта уменьшился не только у больных с АГ (в среднем на 33%), но и у больных с нормальным АД (в среднем на 22%).
АКА/ААИ рекомендуют пациентам, перенесшим ИИ или ТИА, достигнуть уровня систолического АД ниже 140 мм рт. ст., а диастолического АД - ниже 90 мм рт. ст. [8]. Пациентам, перенесшим лакунарный инсульт, рекомендуется достигнуть уровня систолического АД ниже 130 мм рт. ст. Если у пациен-
Таблица 1. Классификация рекомендаций и уровней доказательности по использованию лекарственных и нелекарственных средств, хирургических методов
Класс рекомендации I IIa IIb III
Уровень доказательности А Лечение высокоэффективно по данным нескольких РКИ или метаанализа Лечение эффективно, но имеются некоторые спорные вопросы по данным РКИ или метаанализа Эффективность лечения менее убедительна, имеются существенные спорные вопросы по данным РКИ или метаанализа Лечение не эффективно и даже опасно по данным нескольких РКИ или метаанализа
Уровень доказательности В Лечение высокоэффективно по данным одного РКИ* Лечение эффективно, но имеются спорные вопросы по данным одного РКИ Эффективность лечения менее убедительна, имеются существенные спорные вопросы по данным одного РКИ Лечение не эффективно и даже опасно по данным одного РКИ
Уровень доказательности С Лечение высокоэффективно по мнению экспертов, наблюдению отдельных больных или согласно стандартам помощи Лечение эффективно, но имеются спорные вопросы по мнению экспертов, наблюдению отдельных больных или согласно стандартам помощи Эффективность лечения менее убедительна, имеются существенные спорные вопросы по мнению экспертов, наблюдению отдельных больных или согласно стандартам помощи Лечение не эффективно и даже опасно по мнению экспертов, наблюдению отдельных больных или согласно стандартам помощи
* РКИ - рандомизированное клиническое исследование.
та до инсульта не установлена АГ и в течение нескольких дней остается систолическое АД 140 мм рт. ст. и выше и(-или) диастолическое АД 90 мм рт. ст., то назначаются антигипер-тензивные средства. Отмечается, что если у пациента систолическое АД не превышает 140 мм рт. ст. и диастолическое АД 90 мм рт. ст., то эффективность назначения антигипертен-зивных средств остается до конца не доказанной. Для снижения АД могут быть использованы различные группы антиги-пертензивных средств, а также их комбинации. Диуретики и комбинация диуретика с ингибитором АПФ рассматриваются как наиболее оптимальная терапия. Выбор конкретного лекарственного средства или их комбинации определяется индивидуально с учетом их переносимости и сочетанных заболеваний.
Терапия при фибрилляции предсердий
Более 10% случаев ИИ и ТИА вызваны кардиальной эмболией вследствие постоянной или пароксизмальной формы неклапанной фибрилляции предсердий (ФП) [5-8]. У больных с неклапанной ФП относительный риск инсульта при лечении варфарином снижается на 64% в сравнении с плацебо, при лечении ацетилсалициловой кислотой (АСК) - только на 22% [16].
Антагонист витамина К (варфарин) назначается для вторичной профилактики ИИ пациентам с ФП, а также с внутри-желудочковым тромбом, искусственным клапаном сердца и другой патологией, опасной развитием кардиоэмболическо-го инсульта или системной эмболии. Дозу варфарина (в среднем 2,5-10 мг/сут) подбирают постепенно, ориентируясь на международное нормализованное отношение (МНО), которое поддерживают на уровне 2,0-3,5. При лечении варфари-ном необходимо помнить о его возможном взаимодействии с другими лекарствами и пищевыми продуктами, необходимости регулярно контролировать МНО и на этой основе корректировать дозу варфарина.
■ Более 10% случаев ИИ и ТИА вызваны
кардиальной эмболией вследствие постоянной или пароксизмальной формы неклапанной фибрилляции предсердий. У больных с неклапанной ФП относительный риск инсульта при лечении варфарином снижается на 64% в сравнении с плацебо, при лечении ацетилсалициловой кислотой -только на 22%
В течение последних нескольких лет опубликованы результаты многоцентровых рандомизированных исследований, в которых у пациентов с неклапанной ФП в сравнении с варфарином изучалась эффективность новых пероральных антикоагулянтов: прямого ингибитора тромбина дабигатра-на [17], ингибиторов Ха-фактора ривароксабана [18] и апик-сабана [19]. Результаты этих исследований показали, что новые пероральные антикоагулянты не уступают по эффек-
тивности варфарину в отношении профилактики ИИ и других системных эмболий, при этом имеют преимущество в виде более низкого риска внутричерепных кровотечений. Снижение частоты ИИ и системной эмболии в сравнении с варфарином установлено для апиксабана [19] и дабигатрана в дозе 150 мг 2 раза в сутки [17], снижение общей смертности в сравнении с варфарином - для апиксабана [19]. Значительная часть пациентов, включенных в эти исследования, ранее перенесли ИИ или ТИА, поэтому антикоагулянты использовались у них в качестве вторичной профилактики ИИ. Преимущество новых пероральных антикоагулянтов заключается в том, что при их использовании нет необходимости в регулярном лабораторном контроле, как при использовании варфарина (регулярный контроль МНО).
На основании результатов последних исследований АКА/ ААИ рекомендуют для профилактики повторного ИИ при ФП варфарин с достижением МНО на уровне 2-3 (I A), апиксабан (I A), дабигатран (I B) и ривароксабан (IIa B). Лечение антикоагулянтами показано в большинстве случаев в течение 14 дней с момента ИИ (IIa B). Только в тех случаях, когда пациент отказывается от приема антикоагулянтов или имеются противопоказания к их применению, используется АСК (I A) или, что может быть более эффективным, чем АСК, комбинация АСК и клопидогрела (IIb B). В случаях сочетания ИИ или ТИА с коронарной болезнью сердца и/или стентированием коронарных артерий возможна комбинация антикоагулянтов (варфарина или новых пероральных антикоагулянтов) с АСК (IIb C). Отмечается, что остается неясной эффективность устройств, выключающих из кровотока ушко левого предсердия при ФП с целью профилактики ИИ (IIb B). У больных с неясной причиной ИИ или ТИА проводится длительное мониторирование сердечного ритма с целью выявления возможной скрытой ФП.
Терапия при других причинах кардиогенной эмболии церебральных артерий
Пациенты, перенесшие ИИ или ТИА и имеющие протезированные механические клапаны сердца или другие заболевания (кроме ФП), вызвавшие кардиогенную эмболию церебральных артерий, требуют постоянного приема варфарина для предупреждения ИИ и других системных эмболий [5-8]. Если нельзя использовать варфарин, обычно применяется АСК. У больных с протезированными клапанами сердца риск ИИ снижается на 60% при лечении варфарином и на 20% при лечении АСК [16].
АКА/ААИ предлагают в случае непереносимости варфари-на использовать новые пероральные антикоагулянты (IIb C).
Антитромботическая терапия после некардиоэмбо-лического ИИ или ТИА
В развитии некардиоэмболического ИИ или ТИА большая роль отводится повышенной агрегационной способности тромбоцитов, что и обосновывает применение антитромбо-цитарных средств для вторичной профилактики ИИ и других сердечно-сосудистых заболеваний. В нашей стране используются следующие лекарственные средства, эффективность которых доказана для профилактики ИИ: АСК, клопидогрел,
дипиридамол и тиклопидин. У больных, перенесших ИИ или ТИА, длительный (в течение трех лет) прием антитромбоци-тарных средств достоверно снижает риск развития повторного инсульта, инфаркта миокарда и острой сосудистой смерти [20].
АСК для профилактики ИИ рекомендуется в дозе от 75 до 325 мг/сут [5-8, 17]. Регулярный прием АСК снижает риск развития инсульта, инфаркта миокарда или сосудистой смерти в среднем на 13%, риск развития нефатального инсульта - на 28% и фатального инсульта - на 16% [20].
Тиклопидин применяется по 250 мг 2 раза в день. Сравнение тиклопидина (по 250 мг 2 раза в сутки) и АСК (по 650 мг/сут) у 3 069 больных, перенесших ИИ или ТИА (исследование TASS), показало, что тиклопидин значительнее (на 21%), чем АСК, уменьшает риск развития повторного инсульта [21].
■ У больных, перенесших ИИ или ТИА, длительный (в течение трех лет) прием антитромбоцитарных средств достоверно снижает риск развития повторного инсульта, инфаркта миокарда и острой сосудистой смерти
Клопидогрел химически сходен с тиклопидином, но имеет меньше побочных эффектов, поэтому в настоящее время только клопидогрел рекомендуется для вторичной профилактики ИИ [6-8]. В исследовании CAPRIE показано, что прием 75 мг клопидогрела более значительно, чем прием 325 мг АСК, снижает частоту инсульта, инфаркта миокарда или острой сосудистой смерти [22]. Наблюдение почти 20 000 больных, перенесших ИИ, инфаркт миокарда или имеющих заболевание периферических артерий, показало, что в группе больных, получавших 75 мг клопидогрела в сутки, инсульт, инфаркт миокарда или острая сосудистая смерть возникают достоверно реже (5,32% в год), чем в группе больных, получавших 325 мг АСК (5,83%).
Комбинация клопидогрела с АСК у больных, имеющих высокий риск развития ИИ и других сердечно-сосудистых заболеваний, изучалась в двух больших исследованиях -MATCH [23] и CHARISMA [24]. Результаты этих исследований показали, что комбинация клопидогрела и АСК в сравнении с приемом одной АСК [24] или клопидогрела [23] не имеет существенных преимуществ над приемом АСК.
В последние годы проведено 2 исследования комбинации клопидогрела и АСК у пациентов, перенесших малый ИИ или ТИА. В исследовании FASTER сравнивалась эффективность одной АСК (81 мг/сут) и комбинации АСК в той же дозе и клопидогрела, назначаемого в первые сутки в дозе 300 мг, а затем по 75 мг/сут у пациентов, перенесших ТИА или малый ИИ [25]. Отмечена тенденция к существенному снижению частоты основных ишемических событий в группе комбинированного лечения, при этом частота геморрагических осложнений возросла в легкой степени (в среднем на 1%). Эффективность комбинации клопидо-грела с АСК у пациентов, перенесших ТИА или малый ИИ, установлена в исследовании CHANCE, проведенном в Китае [26]. Пациенты в первые 24 ч заболевания получали АСК в дозе 75-300 мг и плацебо или клопидогрел в дозе 300 мг. Со 2-х по 90-е сут. пациенты получали АСК в дозе 75 мг и кло-пидогрел в дозе 75 мг или аспирин в дозе 75 мг либо плацебо. В группе пациентов, принимающих комбинированную терапию (клопидогрел и АСК), частота ИИ и геморрагического инсульта составила 8,6%, что было достоверно ниже, чем в группе терапии АСК - 11,7%.
По данным исследования ESPS-2, комбинация 200 мг дипиридамола замедленного высвобождения и 25 мг АСК 2 раза в сутки снижает риск развития повторного инсульта на 23% в сравнении с приемом АСК [27]. Преимущество этой комбинации было также показано в исследовании ESPRIT [28].
Рекомендации АКА/ААИ по вторичной профилактике некардиоэмболического ИИ представлены в таблице 2.
Таблица 2. Рекомендации по антитромботической профилактике некардиоэмболического ИИ [8]
Рекомендации Класс рекомендации, уровень достоверности
Для профилактики некардиоэмболического инсульта антитромбоцитарные средства предпочтительнее антикоагулянтов I A
После развития ИИ или ТИА для профилактики повторного инсульта в качестве начальной терапии рекомендуется АСК в дозе 50-325 мг/сут или комбинация 25 мг аспирина и 200 мг дипиридамола замедленного высвобождения 2 раза в сутки I A I В
Вместо аспирина и комбинации 25 мг аспирина и 200 мг дипиридамола замедленного высвобождения можно использовать клопидогрел IIa B
Выбор антитромбоцитарного средства у пациента должен быть основан на индивидуальных факторах риска, переносимости, стоимости лекарственного средства I C
Комбинация АСК и клопидогрела может быть использована у пациентов, перенесших ТИА или малый инсульт, в первые 24 ч с момента заболевания IIb B (новая рекомендация)
Комбинацию АСК и клопидогрела не следует использовать длительно (до 2-3 лет) у пациентов, перенесших ТИА или малый инсульт, в связи с высоким риском геморрагических осложнений III A
Если пациент переносит повторный ИИ на фоне приема АСК, не рекомендуется увеличение его дозы, но возможен перевод на другое антитромбоцитарное средство или их комбинацию IIb C
медицинский ^^^ совет 2014 | № 10
Таблица 3. Рекомендации по профилактике ИИ на основе использования статинов [8]
Рекомендации Класс рекомендации, уровень достоверности
Лечение статинами рекомендуется с целью снижения уровня холестерина для профилактики сердечнососудистых заболеваний и повторного ИИ, связанного с церебральным атеросклерозом при повышении уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) выше 100 мг/дл, при наличии или без клинических проявлений атеросклероза в других сосудистых бассейнах I В
Лечение статинами рекомендуется с целью снижения уровня холестерина для профилактики сердечнососудистых заболеваний и повторного ИИ, связанного с церебральным атеросклерозом, даже при уровне холестерина ЛПНП меньше 100 мг/дл и отсутствии клинических проявлений атеросклероза в других сосудистых бассейнах I С
Пациенты, перенесшие ИИ или ТИА и имеющие клинические проявления атеросклероза в других сосудистых бассейнах, должны получать лечении в соответствии с рекомендациями по лечению сопутствующих заболеваний, включая изменение образа жизни и диету I А
Применение статинов
Из лекарственных средств, снижающих содержание холестерина в сыворотке крови, доказана эффективность стати-нов в отношении уменьшения риска ИИ и других сердечнососудистых заболеваний [5-8].
В исследовании БРАИа, доказано снижение частоты развития повторного инсульта при использовании статинов [29]. В группе больных, леченных 80 мг аторвастатина, число случаев инсульта уменьшилось в среднем на 16%. Прием аторвастатина снизил риск развития ИИ и ТИА на 23%, всех коронарных событий - на 42%, больших сердечно-сосудистых событий - на 20%.
Рекомендации АКА/ААИ в отношении использования ста-тинов у пациентов, перенесших ИИ или ТИА, приведены в таблице 3.
■ Новые пероральные антикоагулянты не уступают по эффективности варфарину в отношении профилактики ИИ и других
системных эмболий, при этом имеют преимущество в виде более низкого риска внутричерепных кровотечений
Хирургические методы лечения атеросклероза сонных, позвоночных и внутричерепных артерий
Каротидная эндартерэктомия (КЭ) рекомендуется при выраженном стенозе (сужении 70-99% диаметра) внутренней сонной артерии (ВСА) на стороне заинтересованного полушария в ранние сроки, но не позднее 6 мес. с момента ИИ или ТИА [5-8]. При этом периоперативная заболеваемость и смертность не должны превышать 6% у оперирующего хирурга.
Три крупных рандомизированных исследования показали преимущество КЭ над консервативным ведением пациентов при выраженном стенозе (сужении 70-99% диаметра) ВСА на стороне, перенесенной ТИА или ИИ с небольшой инвалидиза-цией [30-32]. В этих исследованиях у больных, имеющих стеноз менее 50% ВСА, не выявлено преимуществ КЭ над консервативным лечением. Для больных с умеренным стенозом (от 50 до 69% диаметра) ВСА отмечено небольшое преимущество
хирургического лечения над консервативным ведением пациентов; выделены факторы, определяющие преимущество операции над консервативным лечением: мужской пол, старческий возраст (75 лет и старше), перенесенный ИИ, локализация инсульта или ТИА в полушарии головного мозга. КЭ максимально эффективна в ранние сроки (до 2 нед. с момента ТИА или ИИ), но она не приносит положительного результата через 6 мес. с момента сосудистого события.
Каротидное стентирование (КС) - второе по частоте вмешательство на сонных артериях (после КЭ) у больных, перенесших ТИА или ИИ и имеющих стеноз сонной артерии. В настоящее время не доказано преимущество КС над КЭ. При КС лучшие результаты отмечаются в тех случаях, когда при стентировании используется устройство (ловушка) для предупреждения возможной артерио-артериальной эмболии.
У больных, перенесших ИИ или ТИА и имеющих стеноз сонной артерии, КС может применяться лишь в особых случаях [5-7]. К этим случаям относят: 1) расположение стеноза в месте, которое плохо доступно для проведения КЭ; 2) наличие сочетанных заболеваний, при которых высок риск осложнений при проведении КЭ; 3) радиационный стеноз ВСА; 4) рестеноз после КЭ; 5) расслоение ВСА; 6) фиброма-скулярная гиперплазия; 7) артериит Такаясу. КС рекомендуется проводить опытным хирургам, у которых периоператив-ная заболеваемость и смертность не превышают 4%.
Наложение экстраинтракраниального анастомоза (ЭИА) в настоящее время редко используется в клинической практике, поскольку не отмечена его эффективность у больных, перенесших ИИ или ТИА и имеющих закупорку ВСА [33]. Эффективность наложения ЭИА отмечается в тех случаях, когда закупорка ВСА вызывает существенное снижение кровоснабжения мозга на стороне пораженного полушария [34].
Рекомендации АКА/ААИ приведены в таблице 4.
При стенозе позвоночной артерии у больных, перенесших ТИА или ИИ, может быть выполнена как эндартерэкто-мия, так и стентирование. В настоящее время нет больших рандомизированных исследований по длительному наблюдению больных, перенесших хирургическое лечение, поэтому его преимущество над консервативным ведением остается спорным. Рекомендации АКА/ААИ представлены в таблице 5.
При стенозе внутричерепной артерии у больных, перенесших ТИА или ИИ, может быть использована ангиопластика и/ или установка стента, однако эффективность эндоваскулярной хирургии не доказана [35]. Ангиопластика (баллонная дилата-ция) и стентирование обычно проводятся в тех случаях, когда имеются гемодинамически значимые стенозы (обычно средней мозговой артерии - СМА) и не эффективны методы консервативной терапии (антитромбоцитарные средства, статины).
Рекомендации АКА/ААИ приведены в таблице 6.
Терапия при расслоении сонной или позвоночной артерии
Расслоение (диссекция) сонной или позвоночной артерии - относительно частая причина ИИ или ТИА, особенно в молодом возрасте. Расслоение возникает вследствие травмы головы и шеи, но в половине случаев спонтанно, часто у больных, страдающих фибромаскулярной дисплазией, синдромом Марфана, различными наследственными заболеваниями с нарушением синтеза коллагена или других заболеваний.
Таблица 4. Рекомендации по ведению пациентов, перенесших ТИА или ИИ и имеющих стеноз или закупорку сонной артерии [8]
Рекомендации Класс рекомендации, уровень достоверности
КЭ рекомендуется при гомолатеральном сужении 70-99% диаметра ВСА не позднее 6 мес. с момента заболевания, если периоперативная заболеваемость и смертность не превышают 6% I А
КЭ рекомендуется при гомолатеральном сужении 50-69% диаметра ВСА не позднее 6 мес. с момента заболевания, если имеются дополнительные факторы риска инсульта, например мужской пол, и периоперативная заболеваемость и смертность не превышают 6% I В
КЭ не рекомендуется при сужении менее 50% диаметра ВСА III А
КЭ рекомендуется пациентам, перенесшим ТИА или ИИ с минимальной инвалидностью, в первые 2 нед. с момента заболевания, если нет противопоказаний к операции IIa B
КС может быть проведено вместо КЭ, если периоперативная заболеваемость и смертность не превышают 6% IIa B
КЭ предпочтительнее КС у пациентов старше 70 лет, в более молодом возрасте не отмечается превосходства КЭ IIa B
КС предпочтительнее КЭ, если вследствие анатомических особенностей проведение КЭ связано с высоким риском осложнений или имеется повторный стеноз артерии после КЭ либо он вызван радиационным осложнением IIa B
Наложение ЭИА не рекомендуется при стенозе или закупорке сонной артерии III A
Наложение ЭИА возможно, если имеются повторные ишемические события на фоне оптимальной консервативной терапии и сложно выполнить другое хирургическое лечение IIb C (новая рекомендация)
Всем пациентам рекомендуется нелекарственная коррекция факторов риска и использование лекарственной терапии, включающей антитромбоцитарные средства и статины I А
Таблица 5. Рекомендации по ведению пациентов, перенесших ТИА или ИИ и имеющих стеноз или закупорку позвоночной артерии [8]
Рекомендации Класс рекомендации, уровень достоверности
Всем пациентам рекомендуются нелекарственные методы профилактики, антитромбоцитарная терапия, прием статинов и нормализация АД I С
Стентирование позвоночной артерии показано в тех случаях, когда ишемические события повторяются на фоне оптимальной консервативной терапии IIb C
Эндартерэктомия и другие открытые операции на позвоночной артерии обсуждаются в тех случаях, когда ишемические события повторяются на фоне оптимальной консервативной терапии IIb C
Таблица 6. Рекомендации по ведению пациентов, перенесших ТИА или ИИ и имеющих стеноз или закупорку внутричерепной артерии [8]
Рекомендации Класс рекомендации, уровень достоверности
У пациентов со стенозом внутричерепной артерии 50-99% диаметра предпочтительнее назначение 325 мг АСК, чем применение варфарина I В
Пациентам, которые имеют стеноз внутричерепной артерии 70-99% и недавно (в течение 30 дней) перенесли ТИА или ИИ, целесообразно присоединение 75 мг клопидогрела к АСК IIb В (новая рекомендация)
У пациентов со стенозом внутричерепной артерии 50-99% диаметра не рекомендуется стентирование, ангиопластика наложение ЭИА III В (новая рекомендация)
В тех случаях, когда у пациентов со стенозом внутричерепной артерии 70-99% на фоне оптимальной консервативной терапии (комбинация клопидогрела и АСК, лечение статинами, снижение систолического АД ниже 140 мм рт. ст.) повторяются ишемические события, проведение стентирования или ангиопластики остается дискуссионным IIb С (новая рекомендация)
Таблица 7. Рекомендации по ведению пациентов, перенесших ТИА или ИИ и имеющих расслоение сонной или позвоночной артерии [8]
Рекомендации Класс рекомендации, уровень достоверности
Пациентам, которые имеют расслоение сонной или позвоночной артерии и перенесли ТИА или ИИ, рекомендуются антитромбоцитарные средства или антикоагулянты в течение 3-6 мес. IIa В
Не установлено преимущество антитромбоцитарных средств или антикоагулянтов у пациентов, которые имеют расслоение сонной или позвоночной артерии и перенесли ТИА или ИИ IIb В
Если у пациентов, которые имеют расслоение сонной или позвоночной артерии и перенесли ТИА или ИИ, на фоне консервативной терапии повторяются ишемические события, возможно стентирование пораженной артерии IIb С
Если у пациентов, которые имеют расслоение сонной или позвоночной артерии и перенесли ТИА или ИИ, на фоне консервативной терапии повторяются ишемические события, при этом нельзя выполнить стентирование артерии, возможно открытое хирургическое вмешательство на пораженной артерии IIb С
Рекомендации АКА/ААИ отражены в таблице 7.
Терапия при гипергомоцистеинемии
Повышение содержания гомецистеина в сыворотке крови (гипергомоцистеинемия) - независимый фактор риска развития ИИ; генетические факторы и низкое употребление витаминов группы В рассматриваются как факторы риска развития гипергомоцистеинемии [36].
В рекомендациях АКА/ААИ выделено несколько положений в отношении гипергомоцистеинемии, что отражено в таблице 8.
Ведение пациентов с наследственной тромбофилией
Наследственные тромбофилии: протеин C, протеин S, дефицит антитромбина III, мутация V фактора (фактора Лейдена) или протромбина (G20210A) - отмечаются как причина ТИА или ИИ преимущественно в детском и молодом возрасте [5-7].
В рекомендациях АКА/ААИ выделено несколько положений в отношении наследственных тромбофилий, что отражено в таблице 9.
Диагностика и лечение сахарного диабета
Нелекарственная профилактика инсульта, лечение АГ, прием статинов и антитромбоцитарных средств снижают у больных диабетом риск инсульта почти в два раза [33]. Оптимальный уровень АД для больных сахарным диабетом 130/80 мм рт. ст. и ниже. Американская диабетическая ассоциация рекомендует всем больным с диабетом и АГ использовать ингибиторы АПФ или блокато-ры рецепторов к ангиотензину изолированно или в комбинации с другими антигипертензивными средствами [38].
АКА/ААИ рекомендуют всем больным, перенесшим ИИ или ТИА, пройти исследования на выявление сахарного диабета и снижение толерантности к глюкозе (IIa C) с целью их эффективного лечения [8].
Ведение пациентов с антифосфолипидным синдромом
Антифосфолипидный синдром включает наличие анти-фосфолипидных антител и развитие артериальных и венозных тромбозов, а у женщин - возникновение осложнений в
Таблица 8. Рекомендации по ведению пациентов, перенесших ТИА или ИИ [8]
Рекомендации Класс рекомендации, уровень достоверности
В рутинной клинической практике не рекомендуется исследование содержания гомоцистеина у пациентов, перенесших ТИА или ИИ III С
У пациентов, перенесших ТИА или ИИ, назначение витаминов группы В (В6 и В12), фолатов вызывает нормализацию содержания гомоцистеина в сыворотке крови, но не доказано, что это предупреждает повторный ИИ III В (новая рекомендация)
Таблица 9. Рекомендации по ведению пациентов, перенесших ТИА или ИИ [8]
Рекомендации Класс рекомендации, уровень достоверности
В рутинной клинической практике не показано исследование на выявление наследственной тромбофилии у пациентов, перенесших ТИА или ИИ IIb С (новая рекомендация)
У пациентов, перенесших ТИА или ИИ и имеющих тромбофилию, возможно назначение антикоагулянтов IIb С
Если у пациентов, перенесших ТИА или ИИ и имеющих тромбофилию, не используются антикоагулянты, показано назначение антитромбоцитарных средств I А
Длительное назначение антикоагулянтов показано пациентам, перенесшим ТИА или ИИ и имеющим тромбофилию, если у них диагностирован церебральный венозный тромбоз или возникает повторный ИИ IIb С
Таблица 10. Рекомендации по ведению пациентов, перенесших ТИА или ИИ, в отношении антифосфолипидно-го синдрома [8]
Рекомендации Класс рекомендации, уровень достоверности
В рутинной клинической практике не показано исследование на выявление антифосфолипидного синдрома у пациентов, перенесших ТИА или ИИ при наличии других возможных причин заболевания (например, атеросклероз, каротидный стеноз или ФП) и отсутствии клинических проявлений антифосфолипидного синдрома III С (новая рекомендация)
У пациентов, перенесших ТИА или ИИ и имеющих антифосфолипидные антитела при отсутствии клинических проявлений антифосфолипидного синдрома, рекомендуется назначение антитромбоцитарных средств I В
У пациентов, перенесших ТИА или ИИ и имеющих антифосфолипидный синдром, можно использовать антикоагулянты IIb C
У пациентов, перенесших ТИА или ИИ и имеющих антифосфолипидный синдром, если не назначены антикоагулянты, следует использовать антитромбоцитарные средства I А (новая рекомендация)
течение беременности; в качестве причины ИИ и ТИА анти-фосфолипидный синдром встречается преимущественно в молодом возрасте [5-7].
В рекомендациях АКА/ААИ выделено несколько положений в отношении антифосфолипидного синдрома, что отражено в таблице 10.
Вторичная профилактика ИИ - актуальная проблема всего современного общества, что требует объединения различных медицинских, общественных и государственных организаций для ее решения. Внедрение в клиническую практику современных методов профилактики инсульта позволит существенно снизить заболеваемость инсультом и смертность от него в нашей стране.
ЛИТЕРАТУРА
1. Цамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно. М.: Медицина, 2005, 1: 232-303.
2. Инсульт: диагностика, лечение и профилактика. Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова М.: МЕЦпресс-информ, 2008.
3. Скворцова В.И., Губский Л.В., Стаховская Л.В. и др. Ишемический инсульт. Неврология, национальное руководство. Под ред. Е.И. Гусева, А.И. Коновалова, В.И. Скворцовой. М.: «ГЭОТАР-МЕЦИА», 2009: 592-615.
4. Парфенов В.А., Хасанова Ц.Р. Ишемический инсульт. М.: МИА, 2012: 288.
5. Sacco RL, Adams R, Albers G et al. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: Co-Sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke. 2006, 37: 577-617.
6. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack. Cerebrovasc Dis. 2008, 25: 457-507.
7. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011, 42: 227-276.
8. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. published online May 1, 2014 DOI: 10.1161/ STR.0000000000000024.
9. Wannamethee SG, Shaper AG, Whincup PH, Walker M. Smoking cessation and the risk of stroke in middle-aged men.JAMA. 1995, 274: 155-160.
10. Lee CD, Folsom AR, Blair SN. Physical activity and stroke risk: a meta-analysis. Stroke. 2003, 34: 2475-2481.
11. Gillman M, Cupples L, Posner B et al: Protective effects of fruits and vegetables on development of stroke in men. JAMA 1995, 273: 1113-1117.
12. Verdecchia P, Staessen JA, Angeli F et al: Usual versus tight control of systolic blood pressure in non-diabetic patients with hypertension (Cardio-Sis): an open-label randomised trial. Lancet 2009, 374: 525-533.
13. Lawes CMM, Bennett DA, Feigin VL, Rodgers A. Blood pressure and stroke: an overview of published reviews. Stroke. 2004, 35: 776-785.
14. Post-stroke antihypertensive treatment study. A preliminary result. PATS Collaborating Group. Chin Med J. 1995, 108: 710-717.
15. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient schaemic attack. Lancet 2001, 358: 1033-1041.
16. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007, 146: 857-867.
17. Connolly S, Ezekowitz MD, Ysuf S et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009, 361: 1139-1151.
18. Patel МЕ, Mahaffey KW, Garg J et al. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011, 365: 883-891
19. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV et al. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011, 365: 981-992.
20. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002, 324: 71-86.
21. Haas WK, Easton JD, Adams HP et al. A randomised trial comparing ticlopedine hydrochloride with aspirin for the prevention of stroke in high risk patients. NEngl.JMed. 1989, 329: 501-507.
22. CAPRIE Streering Commitee. A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE). Lancet 1996, 348: 1329-1339.
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
