CC BY
107
Вспомогательные
репродуктивные
технологии как фактор
реконфигурации
семейно-родственных
связей
в Беларуси и России
Татьяна Новицкая,
научный сотрудник Института философии НАН Беларуси
Бесплодие является серьезной медицинской, личной, семейной и социально-демографической проблемой. Причем во многих странах существует тенденция к увеличению численности пар, столкнувшихся с ней. Один из относительно эффективных способов решения вопроса - использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В мире в репродуктивных целях применяются искусственная инсеминация, оплодотворение in vitro и перенос эмбрионов; интрацитоплазматическая
инъекция сперматозоида в яйцеклетку; перенос гамет, зигот, эмбрионов в фаллопиевы трубы; криокон-сервация гамет и эмбрионов; донорство ооцитов, спермы и эмбрионов; суррогатное материнство.
В 2015 г. в Великобритании была легализована инновационная методика рождения от трех родителей с использованием биологических материалов генетических родителей и женщины - донора митохондрий. Ведутся научные разработки в таких перспективных направлениях репродуктивной биомедицины, как создание искусственных матки и спермы.
Однако, кроме очевидных выгод, связанных с возможностями преодоления бесплодия и достижения прокреативных целей пациентов, а также улучшения демографической ситуации, внедрение указанных способов искусственного воспроизводства человека в практику сопряжено с рядом социально-этических проблем. Наиболее важные среди них - вопросы ценности человеческой жизни и достоинства, репродуктивных прав и свобод, эксплуатации и дискриминации, неравенства в доступе к этим медицинским услугам. Ввиду своей направленности ВРТ включены в сферу семейной жизни и затрагивают различные аспекты брака и супружества, детско-родительских отношений. Они способны трансформировать социальные и межличностные связи, порождая новые структуры родства. На данный момент возможная реконфигурация традиционных родственных позиций в ходе биотехнологически опосредованного деторождения является результатом включения дополнительных участников в процесс зачатия, беременности и родов, возникновения новых родительских ролей. Специфика указанных преобразований связана с тем, что они охватывают социальное, генетическое и биологическое измерения. Также представляется существенным вопрос о потенциальном влиянии искусственной репродукции человека на модернизацию института семьи, ориентированную прежде всего на модификацию существующего гендерного порядка, упрочение новых форм семьи (неполной, расширенной, нетрадиционной). Все это заставляет задуматься об адекватных способах организации, реализации и легализации данных
№ Принадлежность яйцеклетки Принадлежность спермы Принадлежность матки Семейно-родственный сценарий Количество участников
Замужняя или состоящая в гражданском браке пациентка рождает
ребенка, зачатого с использованием спермы донора, 4
1 Собственная Донорская Собственная при бесплодии мужа (партнера)
Одинокая женщина рождает ребенка, зачатого с использованием 3
спермы донора
2 Донорская Собственная Собственная Замужняя или состоящая в гражданском браке женщина рождает ребенка, зачатого с использованием донорской яйцеклетки 4
3 Собственная Собственная Суррогатной матери Пара, состоящая или не состоящая в браке, становится родителями благодаря услугам вынашивающей матери 4
Суррогатная мать вынашивает ребенка для пары, 5
4 Собственная Донорская Суррогатной состоящей или не состоящей в браке, где бесплоден мужчина
матери Суррогатная мать рожает ребенка, зачатого с использованием 4
гамет одинокой женщины и донора
Замужняя или состоящая в гражданском браке женщина рождает 5
5 Донорская Донорская Собственная ребенка, зачатого от доноров
Одинокая женщина рождает ребенка, зачатого от доноров 4
Таблица 1. Варианты ВРТ с привлечением дополнительных участников, легальные в России
№ Принадлежность яйцеклетки Принадлежность спермы Принадлежность матки Семейно-родственный сценарий Количество участников
Замужняя женщина рождает ребенка, зачатого с использованием 4
Собственная Донорская Собственная спермы донора, в случае бесплодия мужа
1 Одинокая женщина рождает ребенка, зачатого с использованием 3
спермы донора
2 Донорская Собственная Собственная Замужняя женщина рождает ребенка, зачатого с использованием донорской яйцеклетки 4
3 Собственная Собственная Суррогатной матери Семейная пара становится родителями благодаря услугам вынашивающей матери 4
Суррогатная мать рождает ребенка для семейной пары, где бесплоден 5
4 Собственная Донорская Суррогатной мужчина
матери Суррогатная мать рождает ребенка, зачатого с использованием гамет 4
одинокой женщины и донора
5 Донорская Собственная Суррогатной матери Суррогатная мать рождает ребенка для семейной пары, где бесплодна женщина 5
Таблица2. Варианты ВРТ с привлечением дополнительных участников, легальные в Беларуси
отношении в социальной и правовой сферах в соответствии с насущными приоритетами и ценностями современного общества. Цель данной статьи - выявить основные типы потенциальных реконфигураций родительства и родства при деторождении с использованием новейших методов вспомогательной репродукции и дать оценку их социально-трансформационного потенциала с учетом существующих законодательных практик Беларуси и России.
В основе анализа возможных модификаций семьи будет лежать
типология ВРТ как фактора трансформаций социальных отношений, выстроенная исходя из критерия состава их участников. В целом существующие технологии искусственного воспроизводства человека можно разделить на 2 группы: базирующиеся на традиционной схеме родства в рамках нукле-арной семьи «мать - отец - ребенок (дети)» и предполагающие расширение числа участвующих за счет включения доноров (половых клеток, эмбрионов, митохондрий), суррогатной матери (в различных вариантах их сочетания).
Наименее спорной с этических позиций и точки зрения порождаемых социальных последствий представляется искусственная инсеминация (ИИ) с использованием спермы мужа: ее отличает лишь технологический способ осуществления. Согласно терминологии ВОЗ и Международного комитета по мониторингу ВРТ, ИИ не относится к технологиям вспомогательной репродукции. В качестве таковых рассматриваются лишь методы лечения или процедуры, включающие в себя манипуляции in vitro с человеческими ооцитами, спермой и эмбриона-
ми с целью добиться наступления беременности [1]. Однако в соответствии с законодательством некоторых стран, в частности белорусским и российским, ИИ - это разновидность ВРТ [2, 3]. Так же она трактуется в статье.
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и интрацитоплаз-матическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ), в ходе которых используются биологические материалы супружеской пары, также не оказывают принципиального влияния на структурные особенности семьи, которые могут модифицироваться при появлении дополнительных участников в процессе зачатия, беременности и родов. Как показывает мировая практика, это облегчает реализацию стратегий отложенного родительства, достижение репродуктивных целей одинокими родителями, однополыми союзами, вплоть до радикальных случаев целенаправленной пост-мортальной репродукции (смерти одного или обоих родителей). Согласно российскому законодательству [2, п. 42], половые клетки, эмбрионы и/или ткани репродуктивных органов криоконсервиру-ются и хранятся до начала проведения химиотерапии и/или лучевой терапии пациентам. Они не являются донорскими и не могут применяться в репродуктивных целях ввиду наличия медицинских противопоказаний [2, прил. 2]. Для придания ооцитам статуса донорских необходимо информированное согласие пациентки на их использование для других пациентов [2, п. 58]. В то же время переход спермы в данный статус недостаточно четко регламентирован, что может стать поводом для разночтений: «Донорство спермы осуществляется при нали-
чии согласия мужчины-донора после прохождения клинического, лабораторного, медико-генетического обследования» [2, п. 64]. Следует отметить, что случаи постморталь-ной репродукции с участием граждан России неоднократно становились медиаповодами. В Беларуси же использование невостребованных в результате применения ВРТ половых клеток пациента, умершего или объявленного в судебном порядке умершим, законодательно запрещено [3, ст. 18].
Вариативность в рамках схемы «отец - мать - дополнительные участники ВРТ - ребенок (дети)» достаточна широка, гипотетически в нее может быть включено до 6 человек (представим, что суррогатная мать вынашивает зачатого от донорских спермы и яйцеклетки ребенка для бесплодной пары). Здесь и далее в число участников семейно-родственной схемы, опосредованной использованием ВРТ, включен и ребенок. Однако подобную ситуацию едва ли можно считать реалистичной в нашем обществе, учитывая действующие законодательные ограничения. Зачастую в исследованиях взаимосвязи современных преобразований института семьи и социальных эффектов внедрения биотехнологических методов воспроизводства правовые и медицинские тенденции, имеющие место в наиболее либеральных в этом смысле странах, апплицируются на случаи других государств без учета особенностей их законодательства, создавая гиперболизированную картину рисков вспомогательной репродукто-логии. Необходимо отталкиваться от аналитического рассмотрения актуальной ситуации в указанной области. Целесообразно выявле-
ние легальных медицинских практик искусственной репродукции на основе анализа конкретной нормативно-правовой базы Беларуси и России, что послужит основой для оценки социально-трансформационного потенциала ВРТ и позволит провести его компаративный анализ в этих странах.
Так, в Российской Федерации в качестве пациентов, использующих ВРТ по медицинским показаниям, могут выступать мужчина и женщина, состоящие или не состоящие в браке, либо одинокая женщина [2, п. 3] (возрастные рамки участников оговариваются на региональном уровне). В Республике Беларусь ВРТ доступны супругам или незамужней женщине [3, ст. 19], причем возраст пациентки, участвующей в процедурах ИИ и ЭКО, ограничивается 49 годами [3, ст. 6]. В России донорские эмбрионы, полученные в результате фертили-зации донорского ооцита донорской спермой, а также оставшиеся после осуществления процедуры ЭКО, с обоюдного согласия жертвующих их лиц могут быть использованы для деторождения иными пациентами [2, п. 70], в то время как белорусский закон запрещает передачу донорских эмбрионов, невостребованных в ходе чужих циклов ВРТ [3, ст. 18], а при суррогатном материнстве обращение к пожертвованным гаметам доступно лишь в формате «донорские биоматериалы + половые клетки одного из супругов» [3, ст. 20]. В российской же правовой практике суррогатного материнства предусмотрено лишь применение эмбрионов, созданных в результате оплодотворения ооцитов генетической матери спермой ее мужа (партнера) или донора [2, п. 83].
Выявленные семейно-родствен-ные сценарии деторождения посредством ВРТ с привлечением дополнительных участников, возможные в контексте правового поля в белорусском и российском обществах, отражены в табл. 1 и 2. Разница заключается в том, что в России пациенткам доступно ЭКО с использованием донорского эмбриона или эмбриона, зачатого исключительно донорскими гаметами, а в Беларуси - нет; в России при суррогатном материнстве пациентка должна являться генетической матерью вынашиваемого ребенка, а в Беларуси ребенок должен быть генетически родным хотя бы одному из супругов (табл. 2 (№4 и №5)).
Для законодательного регулирования ВРТ в рассматриваемых странах характерен определенный гендерный дисбаланс в праве доступа к вспомогательным методам воспроизводства (пары и одинокие женщины могут воспользоваться ими, а одинокие мужчины - нет). Кроме того, российское законодательство выглядит более либеральным, открывая возможности использования искусственной репродукции не только семейным парам, но и разнополым сожителям, состоящим в так называемом гражданском браке. Текущие трансформации института семьи обусловлены рядом системных факторов, в числе которых - биотехнологические инновации в репродуктоло-гии. Действие последних приобретает мультипликативный эффект, когда они подкрепляются другими условиями, способствующими преобразованиям.
И в белорусской, и в российской практике число участников семейно-родственного сценария, ставшего итогом применения ВРТ
с привлечением биологических материалов других лиц, осталось в рамках номинально близкой к нукле-арной схеме лишь в случае рождения ребенка одинокой женщиной от донора спермы (табл. 1 (№1), табл. 2 (№1)). А большинство новых моделей включает четырех человек.
Зачастую максимальное расширение модели семьи, родительства и родства в результате использования методов вспомогательной репродукции в Беларуси и России сопряжено с суррогатным материнством (СМ). По различным данным, сейчас в мире насчитывается от 220 тыс. до 250 тыс. детей, рожденных при помощи указанного метода, причем его популярность набирает обороты. В то же время в обществе возникает множество вопросов и к суррогатной матери, и к генетическим родителям. Связанные с СМ риски - дегуманизация и негативная «профессионализация» материнства, превращение его в услугу, оказываемую за вознаграждение; его девальвация и рассмотрение как мотивированного лишь материально; разделение материнства на «подлинное» (генетическое и далее - социальное) и «неподлинное» (гестационное), носящее лишь инструментальный характер; социальная стигматизация вынашивающей матери, пациентов, которые пользуются ее помощью, и рожденного ею ребенка; дискриминационные практики в сфере суррогатного материнства в связи с бурным развитием медицинского туризма в некоторых регионах; нарушения прав человека; проблемы дальнейшей самоидентификации ребенка.
Как свидетельствует мировой опыт использования СМ, пересмотр традиционного понимания статуса родителей, в особенности матери,
протекает сложно. Но тем не менее в ходе выработки его социально приемлемого понимания в новых условиях достигнуты конкретные результаты и созданы правовые основания, обеспечивающие наименее болезненную для общества реализацию этой биомедицинской технологии.
Данный метод вызывает возражения со стороны общества, поскольку в результате его применения происходит реконцептуализа-ция материнства. Последнее разделяется на 2 функции, которые в естественной репродукции нераздельно слиты. Как показывает правовая практика регулирования СМ в разных странах, вопрос о том, кто из матерей имеет больше прав в спорной ситуации, когда между ними нарушается изначальная договоренность, остается дискуссионным. Так, разные подходы к решению данной проблемы существуют в белорусском и российском законодательстве. В Беларуси договор СМ заключается суррогатной матерью с генетической матерью или с женщиной, воспользовавшейся донорской яйцеклеткой. В числе его существенных условий - обязанность суррогатной матери передать генетической матери или женщине, воспользовавшейся донорской яйцеклеткой, ребенка после его рождения и обязанность второй стороны принять его [3, ст. 21]. Если договор однозначно устанавливает передачу новорожденного гестационной матерью социальной матери, можно говорить о минимизации роли первой в структуре родства по отношению к плоду. В дальнейшем ни суррогатная, ни генетическая мать, ни их супруги не вправе оспаривать родительство рожденного
ребенка, за исключением случая, когда имеются доказательства того, что суррогатная мать забеременела не в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий [4, ст. 52].
В России сторонами договора о СМ являются вынашивающая мать и потенциальные родители, чьи половые клетки использовались для оплодотворения, либо одинокая будущая генетическая мать. Согласно Семейному кодексу РФ, генетические родители могут быть записаны родителями ребенка только с согласия суррогатной матери [6, п. 4]. Таким образом, она рассматривается не просто как гестаци-онный курьер, который оказывает оплачиваемую услугу желающим завести родного им ребенка, но имеет права, и ее решение носит приоритетный характер. Безусловно, ее отступление от планировавшегося хода действий чревато возникновением нравственных коллизий для генетических родителей и ребенка. А с другой стороны, не является ли передача рожденного ею ребенка также тяжелой моральной ношей?
И в Беларуси, и в России в роли суррогатной матери может выступить здоровая женщина 20-30 лет, имеющая хотя бы одного ребенка [3, ст. 22; 2, п. 78]. Однако белорусская гестационная мать, вынашивающая генетически чужого ребенка, должна быть замужем [3, ст. 22]. Это условие необязательно для ее российской «коллеги». С одной стороны, снижение числа барьеров на пути альтруистически настроенных женщин, желающих помочь бездетной паре или одинокой женщине стать родителями, может быть рассмотрено как позитивный момент, а с другой - возникает следующее возражение: не является ли
такой репродуктивный труд вынужденным и едва ли не последним шансом заработать, например когда мать-одиночка находится в крайне стесненных материальных условиях, и предпосылкой для ее эксплуатации?
В экспертном сообществе и в медиа широко обсуждается проблема использования СМ фертильными людьми, для которых реализация прокреативных желаний затруднена по социальным причинам (в частности, людьми с нетрадиционной сексуальной ориентацией). Как известно, в мире эта технология уже применяется и одинокими мужчинами, и гомосексуальными парами, желающими завести ребенка, который бы был генетически родным одному из партнеров. Зачастую для того, чтобы воспользоваться данной биологической услугой, им приходится прибегать к репродуктивному туризму. В таких случаях неизбежно возникает проблема изменения социальных ролей членов семьи и возникновения новых интерпретаций родительства. Феномен материнства пересматривается настолько радикально, что просто элиминируется, а в системе родственных связей рассматривается инструментально. Ребенок оказывается лишенным и генетической матери (донор), и выносившей его (суррогатная мать), и социальной. Он будет воспитываться в семье с двумя отцами. В данном контексте не может оставаться прежним и понимание отцовства: функции, присущие социальной роли отца, расширяются и трансформируются.
В рамках правового поля в Беларуси и России ВРТ доступны парам (мужчине и женщине) и незамужним женщинам. Легальные люфты для деторождения в одно-
полых союзах с помощью методов искусственной репродукции как минимум неочевидны. Однако это утверждение справедливо для пар, состоящих из двух мужчин, в то время как гомосексуальная женщина формально имеет законное право воспользоваться данной услугой. Также выходом из ситуации может стать трансграничная репродуктивная помощь - обращение за услугой в страны с более либеральным законодательством. Примеры знаменитостей демонстрируют, что завести ребенка в таком союзе возможно. Однако в силу финансовых обстоятельств это не является массово доступным в российском и белорусском обществах, скорее данные страны рассматриваются как места для репродуктивного туризма пациентами из развитых стран.
Как показала экспликация возможных семейно-родственных сценариев, возникающих в результате использования ВРТ с привлечением дополнительных участников, подавляющее большинство из них (4 из 5 в обеих странах) (табл. 1 (№1, №2, №4, №5), табл. 2 (№1, №2, №4, №5)) основывается на включении фигуры донора. Законодательство обеих стран позволяет ему быть как анонимным, так и неанонимным [2, п. 54; 3, ст. 9]. Выбор анонимного донора осуществляется по каталогу. В соответствии с белорусским законом, анонимный донор не имеет права на получение информации о дальнейшем использовании своих половых клеток, а также на выяснение личности ребенка, зачатого их с использованием, и его родителей [3, ст. 10]. А в качестве неанонимного донора может выступить лишь родственник пациента (в отношении пациентки - ее родствен-
ник женского пола, в отношении пациента - его родственник мужского пола) [3, ст. 9]. Так, несмотря на неизбежное расширение схемы родства, это ограничение позволяет выстроить ее, включая лишь людей, уже являющихся членами данной семьи. Донор гамет не вправе оспаривать материнство и (или) отцовство ребенка, родившегося в результате применения методов ВРТ. А мать ребенка не вправе предъявлять иск об установлении отцовства к донору [4, ст. 52]. Следует признать, что в Беларуси тайна донорства и ограничение круга неанонимных жертвователей гамет членами семьи сохраняют родственную схему в достаточно «герметичном» состоянии. Тем не менее под вопросом остаются проблемы самоидентификации ребенка и закрытости его генеалогии.
Российская нормативно-правовая база предоставляет большую свободу для удовлетворения притязаний донора или матери и отца ребенка, родившегося в результате использования ВРТ, в то время как медицинская организация, оказывавшая услугу, обязана хранить врачебную тайну [5, ст. 13]. В соответствии с Семейным кодексом Российской Федерации [6, ст. 49], и донор, и родитель, и достигший совершеннолетия ребенок могут предпринимать попытки установления родительства.
Такая практика проводилась в Германии, где на данный момент донорство гамет деанонимизирова-но после соответствующего судебного прецедента. Тайны донорства нет также в Великобритании, Швеции, Нидерландах, Италии, Австралии. Во многом это связано с возможностью облегчения лечения ребенка в случае, когда он болен редким наследственным заболе-
ванием. Представляет интерес исследование австралийских ученых С. Уайта и Б. Торглера [7], проведенное в 2012-2013 гг., в ходе которого были изучены связи семьи реципиентки с донором, чьи половые клетки успешно использовались ею. В выборке - респонденты, включенные в онлайн-рынок спермы (желающие стать донорами и ищущие их женщины), в возрасте 23-66 лет из Австралии, США, Канады, Великобритании, Швеции и Италии. Выяснилось, что около 73% из них поддерживают общение после рождения детей. Речь идет о слабых социальных связях: чаще всего в формате интернет-переписки, иногда посредством телефонных звонков, видеосвязи, личных встреч. Таким образом, едва ли можно говорить о том, что доноры выполняют родительские роли в контексте этих отношений. Являясь генетическими отцами, они не претендуют на социальное ро-дительство и остаются на позициях доброжелательных людей, совершивших дар для осуществления прокреативных целей другого человека. Аналогичная ситуация осуществима и в нашем обществе, поскольку здесь легально донорство с открытой идентичностью.
Чтобы представленная типология ВРТ была полной, следует также включить в нее и такой инновационный метод искусственного воспроизводства, как рождение от трех родителей (ЭКО с применением донорских митохондрий). Он отличается от рассмотренных ранее тем, что в результате его использования все участвующие лица (мужчина, женщина и женщина - донор яйцеклетки) включаются в схему родства генетически. В мае 2016 г. родился первый в мире ребенок
от трех родителей. Технология легализована в Великобритании, она активно разрабатывается в США, где также поднимается вопрос о ее законодательном разрешении.
Ряд современных научных исследований в области репродуктивной биомедицины ставит перед собой цели создания искусственных матки и спермы. Несмотря на то, что они пока не достигнуты, можно отметить некоторые успехи в данном направлении. В перспективе их создание и практическое применение могло бы не расширить, а сократить число участников се-мейно-родственных сценариев при использовании ВРТ: как минимум один из них элиминировался бы из процесса репродукции. И это могло бы коренным образом изменить взгляд на гендерные и социальные роли индивида не только в семье, но и в обществе в целом.
Подводя итоги, следует отметить серьезность проблемы бесплодия в Беларуси и России: около 15-18% супружеских пар имеют такой диагноз. По оценкам медиков, увеличение их количества весьма вероятно, если принять во внимание текущее усиление неблагоприятных факторов. В то же время число прибегающих к помощи ВРТ, безусловно, ниже. Необходимо учесть и то, что их
применение не всегда завершается успешным результатом. Так, по статистике Европейского общества человеческой репродукции и эмбриологии, в 2011 г. число младенцев, рожденных в России при помощи ВРТ, составило лишь 0,8% от общего числа всех появившихся на свет детей за этот период [8, р. 239]. В Беларуси данный показатель также не превышает 1%. С другой стороны, в 2012 г. в обеих странах было принято законодательство, регламентирующее возможности использования ВРТ и устанавливающее ограничения связанных с ними социальных практик в рамках государства, что свидетельствует о существовании социального спроса на методы искусственной репродукции, и в перспективе предполагается его рост (для своих граждан и иностранцев, приезжающих за получением трансграничной медицинской помощи). А также это указывает на то, что первые шаги на пути к нормализации социальных последствий ВРТ сделаны, чему во многом также способствует широкое публичное обсуждение и освещение в медиа. Однако пока преждевременно заявлять об их интенсивном влиянии на трансформации института семьи, родитель-ства и родства в белорусском и российском контекстах. СИ
КЯ!ИЖ http://innosfera.by/2018/04/reproductive_technologies
ЛИТЕРАТУРА
1. Zegers-Hochschild F.,Adamson G.D., de Mouzon J., Ishihara O., MansourR., Nygren K.,Sullivan E.,Vanderpoel S. International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) revised glossary of ART terminology // Fertility and Sterility. 2009. V. 92. I. 5. P. 1520-1524.
2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 г. №107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».
3. Закон Республики Беларусь от 07.01.2012 г. №341 -З «О вспомогательных репродуктивных технологиях».
4. Кодекс Республики Беларусь о браке и семье от 09.07.1999 г. №278-3.
5. Федеральный закон от 21.11.2011 г. №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями).
6. Семейный кодекс Российской Федерации от 29.12.1995 г. №223-Ф3.
7. Whyte S.,Torgler B. Determinants of online sperm donor success: how women choose // Applied Economic Letters. 2016. Vol. 23, I. 8. P. 592-596.
8. Kupka M.S., D'HoogheT., Ferraretti A.P., de Mouzon J., Erb K., Castilla J.A., Calhaz-JorgeC., De Geyter Ch.,Goossens V. Assisted reproductive technology in Europe, 2011: results generated from European registers by ESHRE // Human Reproduction. 2016. Vol. 31, N 2. P. 233-248.
