CC BY
203
ОЦЕНКА БЕЗОПАСНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ СРЕДСТВ, МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БОЛЕЗНЕЙ
УДК 612-055.2:314.17+314.3
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ
С.В. Ришук, Т.А. Душенкова, В.Е. Мирский,
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им И.И. Мечникова», г. Санкт-Петербург
Рищук Сергей Владимирович - e-mail: [email protected]
Целью исследования был анализ научной литературы по осложнениям вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), касающимся течения беременности, состояния здоровья новорожденных и детей, а также собственные исследования по установлению причин, приводящих к данным осложнениям. Доказано преобладание осложнений у женщин во время беременности, а также у новорожденных и детей после применения вспомогательных репродуктивных технологий по сравнению с естественным зачатием. Результаты анализа 52 семейных пар с неудачными попытками ЭКО показали, что нередко имеет место недооценка инфекционной и эндокринной патологии на этапе подготовки бесплодных пар к искусственному зачатию. Причём у 83% пар преобладали половые инфекции, у 23% - эндокринная патология. Приведенные примеры свидетельствуют о том, что искусственное зачатие как метод лечения бесплодия крайне негативно влияет на все этапы эмбрио- и органогенеза будущего ребёнка. Ведущую роль при этом может играть недооценка половой инфекции. Авторы делают заключение о том, что необходима система мер по улучшению подготовки семейных пар к естественному и искусственному зачатиям ребёнка, включающая выявление, в первую очередь, инфекционной патологии. Это позволит минимизировать количество циклов ВРТ и уменьшить количество осложнений, связанных с беременностью, со стороны матери и ребёнка.
Ключевые слова: вспомогательные репродуктивные технологии, осложнения у новорожденных и детей, половая инфекция, система подготовки пар.
The aim of the study was the analysis of scientific literature on the complications of art relating to pregnancy, newborn and child health, as well as their own research to establish the reasons leading to these complications. Proven prevalence of complications in women during pregnancy and in infants and children after assisted reproductive technologies (art), compared with natural conception. The results of the analysis of 52 couples with unsuccessful IVF attempts showed that often takes place underestimation of infectious and endocrine diseases at the stage of preparation of besplat-data pairs to artificial conception. Moreover, 83% of couples prevailed sexual infections-tion, 23% - endocrine pathology. Examples of svidetelstvovat that IVF as a method of treatment of infertility negatively influence influences all stages of embryo - and organogenesis of the unborn child. The leading role can play an underestimation of sexual infection. The authors conclude that the necessary measures on improvement of the preparation of couples for natural and artificial conceptions of the child, including identifying, in the first place, infectious pathology. This will minimize the number of art cycles and reduce complications associated with pregnancy by mother and child.
Key words: assisted reproductive technology, complications of newborns and children, sexual infection, the training pairs.
Введение
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) являются одним из вариантов воспроизводства населения. ВРТ включают ЭКО (как базовую программу) с переносом эмбрионов (ПЭ) в полость матки, инъекцию сперматозоида в цитоплазму ооцита, криоконсервацию половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, использование донорских ооцитов, использование донорской спермы, использование донорских эмбрионов, суррогатное материнство и искусственную инсеминацию спермой мужа (партнера) или донора [1]. По данным Европейской ассоциации репродуктологов в
Европе на сегодняшний день проводят более 290 000 циклов ВРТ в год, в США - более 110 000 циклов, в России -более 50 000 в год. Количество живорождённых детей в соотношении с количеством перенесенных эмбрионов (эффективность ВРТ) в Европе не превышает в среднем 25,5% [2] и зависит от многих факторов в т. ч. и от возраста беременной женщины.
Беременность, наступившая в результате ВРТ, относится к группе высокого риска, а сами методы можно назвать «методами отчаяния». Необходимо задуматься над тем, что большинство причин, вынуждающих проводить ВРТ, остаются и нередко приводят к различным
осложнениям у женщин во время проведения ВРТ, мешают нормальному развитию беременности после ВРТ и приводят к отдалённым осложнениям после их применения. Не исключено появление у детей после рождения различных соматических и психических нарушений в будущем.
Цель исследования: анализ научной литературы по осложнениям ВРТ, касающимся течения беременности, состояния здоровья новорожденных и детей, а также собственные исследования по установлению причин, приводящих к данным осложнениям.
Материал и методы
Статейный материал, опубликованный издательством Оксфордского университета от имени Европейского общества репродукции человека и эмбриологии. Собственный клинико-лабораторный анализ бесплодных пар (n=52) с использованием оптимизированного подхода [3, 4, 5] с неудачными попытками ВРТ в анамнезе для оценки качества обследования данного контингента пар общепринятыми в России методиками.
Результаты и их обсуждение
Имеются официальные данные о том, что у 75% детей, рождённых в результате ВРТ, имеются те или иные отклонения в их состоянии здоровья. Это намного больше, чем у детей, рождённых без применения ВРТ. Доказано, что достоверно чаще у детей, рождённых в результате их применения, формируются врожденные аномалии и пороки развития (преимущественно сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем), муковисцидоз, двустороннее отсутствие vasa deferens и микроделеция Y-хромосомы, наследственные синдромы Ангельмана, Хангарта, лиссэнцефалии, Беквита-Видеманна, гиперин-сулинемическая гипогликемия. У данного контингента наблюдается задержка внутриутробного развития в 29,3% случаев, асфиксия при рождении - в 90,5%, неврологические изменения - в 53,6%, морфофункцио-нальная незрелость, анте- и интранатальная гипоксия, перинатальное поражение ЦНС - у 87,5%, психические расстройства (аутизм, умственная отсталость, нарушения поведения), а также неврологические нарушения (детский церебральный паралич). Намного чаще возникают зрительные нарушения, часть из которых обусловлена недоразвитием оболочек глаз, другая - гипоксическим поражением ЦНС и дисплазией головного мозга в проекции проводящих путей зрительного анализатора [6, 7]. По данным R. Klemetti и соавторов [8] при применении репродуктивных технологий высока частота многоплодной беременности (у 35,7%), рождения маловесных новорожденных, что сказывается на развитии детей, требующих высокотехнологичной перинатальной помощи и повторных госпитализаций. Дети, зачатые путем ВРТ, требуют многолетнего наблюдения и применения различных видов скрининга для выявления врождённой патологии. Беременность, полученная в результате ВРТ, характеризуется частым невынашиванием и преждевременными родами.
Первые исследования, проведенные в нашей стране в начале 1990-х годов В.О. Бахтияровой [9], показали, что наиболее часто встречающимися расстройствами у данной группы детей являются задержка внутриутробного
развития (в 29,3% случаев), асфиксия при рождении (в 90,5%) и неврологические изменения (в 53,6%). В.О. Атласов и соавторы [10] установили, что состояние здоровья новорожденных после ЭКО отличается от общепопуляционных показателей. Так, при рождении наблюдаются недоношенность в 24,6%, малый вес (менее 1500 г) - в 6,2%, легкая асфиксия - в 4,3% случаев. Общая заболеваемость обусловлена в основном задержкой внутриутробного развития, синдромом дыхательных расстройств, постгипоксическими состояниями, патологической гипербилирубинемией и врожденными пороками развития и более чем в 4 раза превышает общую заболеваемость детей, зачатых в естественном цикле. При этом в качестве особенностей течения беременности и родов после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) авторы отмечают возраст женщин 31-35 лет, многоплодие (у 31,6% случаев), осложненное течение беременности (в 96,5%) в виде угрозы прерывания (у 49,1%) и преждевременных родов. Преждевременные роды возникают у 22,7% женщин, а способом родо-разрешения у 84% пациенток является операция кесарева сечения (плановое преобладает над экстренным).
В структуре заболеваемости у детей после ЭКО в течение первых трех лет жизни ведущими были болезни органов дыхания (у 90,6%), болезни органов пищеварения (у 50,1%), заболевания кожи и подкожной клетчатки (у 49,2%), болезни крови (у 35%) [11]. По данным А.В. Лысенко и соавторов [12] в структуре заболеваний новорожденных после применения ВРТ преобладали поражение центральной нервной системы - в 59,4% случаев, малые аномалии развития органов и систем - в 71,1%, задержка внутриутробного развития 2-3-й ст. - в 15,4%, врожденные пороки развития, в числе которых основными являются пороки сердца - в 6,3%. Кроме того, было замечено, что среди причин бесплодия у женщин из группы ЭКО превалировал трубно-перитонеаль-ный фактор - у 45% случаев, менее частым был эндокринный - у 23,6%, мужской фактор встречался в 14,7%.
По данным отделения репродуктивной эндокринологии университета Пенсильвании (Филадельфия, Пенсильвания, США) не вызывает сомнения связь между ЭКО и низким весом при рождении, преждевременными родами, отслойкой плаценты, преэклампсией, врожденными аномалиями, перинатальной смертностью, риском врожденных и хромосомных аномалий [13].
Имеются данные об осложнениях у женщин непосредственно при проведении циклов ВРТ. В первую очередь это синдром гиперстимуляции яичников лёгкой степени, который возникает у 20-33% циклов ЭКО, у 3-6% -средней степени, у 0,1-2% - тяжёлой. Среди осложнений, требующих хирургического вмешательства, выявляются эктопическая беременность (от 2 до 10%), апоплексия яичника (0,2% случаев), перекрут яичника (0,13%), осложнения трансвагинальной пункции яичников и гнойно-септические осложнения (0,5-1,6%) [14]. Имеются данные некоторых зарубежных авторов о повышении риска рака молочных желёз [15, 16] и яичников [17, 18] у женщин после процедур ЭКО, что может быть связано с созданием пиковых уровней эстрогенов, превышающих более чем 10 раз таковые в нормальных овуляторных циклах.
Для понимания вышеуказанных причин осложнений при ВРТ нами проведен анализ случаев с неудачными попытками ЭКО у 52 семейных пар, у которых до проведения ЭКО (согласно утверждённым диагностическим стандартам) инфекционно-эндокринная патология не выявилась. В результате применения оптимизированных диагностических подходов была выявлена репро-дуктивно значимая инфекционная патология в различных сочетаниях у 36 (69,2%) пар, из которой преобладала хламидийная (41,9%), трихомонадная (25,6%) и микоуреаплазменная (32,6%) инфекции. У остальных 5 (9,6%) пар определилась эндокринная патология (аутоиммунный тиреоидит, скрытый адреногенитальный синдром и гиперпролактинемия в различных сочетаниях); ещё у 7 (13,5%) - сочетанная инфекционно-эндо-кринная патология; у остальных 4 (7,7%) причину неудач ЭКО выявить не удалось. Возможно имели место первичные или вторичные генетические дефекты, не связанные с инфекциями и отвечающие за эмбриогенез. После комплексного лечения выявленной репродуктивной патологии у этих пар в течение 1-2 лет у 44 из 52 (84,6%) наступило естественное зачатие. Остальные 6 пар (11,5%) были направлены повторно на ЭКО по абсолютным показаниям (основные - отсутствие труб или выраженный спаечный процесс в придатках у женщины, «идиопатическая» патоспермия у мужчины). Большинство случаев с естественным и искусственным зачатиями закончились рождением здоровых детей при доношенных беременностях [19].
Приведенные примеры свидетельствуют о том, что искусственное зачатие как метод лечения бесплодия крайне негативно влияет на все этапы эмбрио- и органогенеза будущего ребёнка. Вероятнее всего, имеют место как первичные возрастные генетические нарушения у матери, так и вторичные - связанные с воздействием целого спектра экзогенных и эндогенных факторов. Среди них преобладают возбудители половых инфекций, которые не устраняются на этапе подготовки, а остаются на момент проведения ВРТ и после зачатия. Диагноз «идиопатическое бесплодие» как одно из показаний для проведение ВРТ - это результат недообследования семейных пар, и он должен устанавливаться в единичных случаях, а удельный вес ВРТ в решении проблемы бесплодия не должен превышать 10-15%.
Выводы
Существующая в настоящее время система преодоления демографического кризиса с широким применением ВРТ не улучшает состояние здоровья подрастающего поколения и негативно влияет на состояние общего и репродуктивного здоровья новорожденных и детей. Необходима система мер по улучшению подготовки семейных пар к естественному зачатию ребёнка, включающая выявление, в первую очередь, инфекционной патологии, что позволит минимизировать количество циклов ВРТ и уменьшить количество осложнений, связанных с беременностью со стороны матери и ребёнка. Особенно требуется тщательный отбор и подготовка семейных пар для проведения искусственных репродуктивных технологий, что позволит увеличить их результативность и сократить количество осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях их применению: Приказ Министерства здравоохранения РФ № 107н от 30 августа 2012 года. Режим доступа: http://arvt.ru/sites/default/files/law_MZ107n.pdf
O porjadke ispol'zovanija vspomogatel'nyh reproduktivnyh tehnologij, proti-vopokazanijah i ogranichenijah ih primeneniju: Prikaz Ministerstva zdravoohranenija RF № 107n ot 30 avgusta 2012. Rezhim dostupa: http://arvt. ru/sites/default/files/law_MZ107n.pd1
2. Гинекология: национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 1072 с.
Ginekologija: nacional'noe rukovodstvo / pod red. V.I. Kulakova, I.B. Manuhina, G.M. Savel'evoj. M.: GJeOTAR-Media, 2007. 1072s.
3. WHO. Laboratory diagnosis of sexually transmitted infections, including human immunodeficiency virus / edited by Magnus Unemo, Ronald Ballard, Catherine Ison [et al]. Printed by the Document Production Services, Geneva, Switzerland. 2013. P. 228.
4. Рищук С.В., Душенкова Т.А. Оптимизация диагностики репродуктивно значимых инфекций у половых пар. TERRA MEDICA. 2013. № 4. С. 20-33.
Rishchuk S.V., Dushenkova T.A Optimizacija diagnostiki reproduktivno znachimyh infekcij u polovyh par. TERRA MEDICA. 2013. № 4. S. 20-33.
5. Рищук С.В. Обоснование методических рекомендаций по оптимизации диагностики репродуктивно значимых инфекций у половых пар. Бюллетень Оренбургского научного центра УрО РАН. 2013. № 3. Режим доступа:
http://elmag.uran.ru/magazine/Numbers/2013-3/Articles/ RishukSV(2013-3).pdf
Rishchuk S.V. Obosnovanie metodicheskih rekomendacij po optimizacii diagnostiki reproduktivno znachimyh infekcij u polovyh par // Bjulleten' Orenburgskogo nauchnogo centra UrO RAN. 2013. № 3. Rezhim dostupa:
http://elmag.uran.ru/magazine/Numbers/2013-3/Articles/RishukSV(2013-3). pdf
6. Рищук С.В., Мирский В.Е. Состояние здоровья детей и особенности течения беременности после применения вспомогательных репродуктивных технологий. TERRA MEDICA NOVA, 2010. № 1. С. 34-37.
Rishchuk S.V., Mirskij V.E. Sostojanie zdorov'ja detej i osobennosti techenija be-remennosti posle primenenija vspomogatel'nyh reproduktivnyh tehnologij. TERRA MEDICA NOVA, 2010. № 1. S. 34-37.
7. Мирский В.Е., Рищук С.В. Заболевания репродуктивной системы у детей и подростков (андрологические аспекты): руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2012. 479 с.
Mirskij V.E., Rishchuk S.V. Zabolevanija reproduktivnoj sistemy u detej i podrostkov (andrologicheskie aspekty): rukovodstvo dlja vrachej. SPb.: SpecLit, 2012.479 s.
8. Klemetti R, Sevоn T, Gissler M et al. Health of children born as a result of in vitro fertilization. Pediatrics. 2006. V. 118. № 5. P. 1819-27.
9. Бахтиарова В.О. Состояние здоровья детей, родившихся в результате экстракорпорального оплодотворения и искусственного осеменения: дисс. ... канд. мед. наук. М. 1993.
Bahtiarova V.O. Sostojanie zdorov'ja detej, rodivshihsja v rezul'tate jekstrakor-poral'nogo oplodotvorenija i iskusstvennogo osemenenija: diss. ... kand. med. nauk. M. 1993.
10. Атласов В.О. и др. Особенности родоразрешения и состояния новорожденных у женщин после ЭКО. Режим доступа: http://critical.onego.ru/ conftexts/2005/akusherstvo/art10_ak_2005.htm
Atlasov V.O. idr. Osobennostirodorazreshenija i sostojanija novorozhdennyh u zhenshhin posle JeKO. Rezhim dostupa: http://critical.onego.ru/ conftexts/2005/akusherstvo/art10_ak_2005.htm
11. Кузнецова В.С. Состояние здоровья детей от матерей, лечившихся по поводу бесплодия: дисс. ... канд. мед. наук. Воронеж. 2005. 148 с.
Kuznecova V.S. Sostojanie zdorov'ja detej ot materej, lechivshihsja po povodu besplodija: diss.... kand. med. nauk. Voronezh. 2005. 148s.
12. Лысенко А.В. Маркелова М.И., Судакова Н.М. Анализ факторов риска беременности и раннего неонатального периода новорожденных после вспомогательных репродуктивных технологий. Современные научные исследования и инновации. 2013. № 1. Режим доступа: http://web.snauka.ru/ issues/2013/01/19773.
Lysenko A.V. Markelova M.I., Sudakova N.M. Analiz faktorov riska beremennosti i rannego neonatal'nogo perioda novorozhdennyh posle
vspomogatel'nyh reproduktivnyh tehnologij. Sovremennye nauchnye issledovanija i innovacii. 2013. № 1. Rezhim dostupa: http://web.snauka.ru/ issues/2013/01/19773.
13. Kalra S.K., Molinaro T.A. The association of in vitro fertilization and perinatal morbidity. Semin. Reprod. Med. 2008. V. 26. № 5. P. 423-435.
14. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению: руководство / под ред. Г.Т. Сухих, Т.А. Назаренко. 2-е изд. испр. и доп. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010. 784 с.
Besplodnyj brak. Sovremennye podhody k diagnostike i lecheniju: rukovodstvo / pod red. G.T. Suhih, T.A. Nazarenko. 2-e izd. ispr. i dop. M.:GJeOTAR-Media, 2010. 784 s.
15. Stewart L.M., Holman C.D., Hart R. et al. In vitro fertilization and breast cancer: is there cause for concern? Fertil Steril. 2012. V.98. № 2. P. 334-40.
16. Fei C., Deroo L.A., Sandler D.P. et al. Fertility drugs and young-onset breast cancer: results from the Two Sister Study. J Natl Cancer Inst. 2012. V. 104. № 13. P. 1021-1027.
17. Brinton L.A., Lamb E.J., Moghissi K.S. et al. Ovarian cancer risk associated with varying causes of infertility. Fertil Steril. 2004. V. 82. № 2. P. 405-414.
18. Ness R.B., Cramer D.W., Goodman M.T. et al. Infertility, fertility drugs, and ovarian cancer: a pooled analysis of case-control studies. Am J Epidemiol. 2002. V. 155. № 3. P. 217-224.
19. Рищук С.В. Н.А. Татарова, В.Е. Мирский Обоснование необходимости введения врачей-репродуктологов в систему практического здравоохранения России и других стран СНГ. Материалы Межгосударственного форума государств - участников содружества независимых государств «Здоровье населения - основа процветания стран содружества». Москва. 2012. С. 119-122.
Rishchuk S.V. N.A. Tatarova, V.E. Mirskij Obosnovanie neobhodimosti vvedenija vrachej-reproduktologov v sistemu prakticheskogo zdravoohranenija Rossii i drugih stran SNG // Materialy Mezhgosudarstvennogo foruma gosudarstv - uchastnikov sodruzhestva nezavisimyh gosudarstv «Zdorov'e naselenija - osnova procvetanija stran sodruzhestva». Moskva. 2012.
