Всегда ли исследование по Вангенстину отражает истинную картину атрезии прямой кишки? Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Медицинский вестник Юга России

УДК 616.351-007-073.75-053.2

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

М.Г. Чепурной, Г.И. Чепурной, В.Б. Кацупеев, О.Л. Матвеев, А.П. Саламаха

ВСЕГДА ЛИ ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ВАНГЕНСТИНУ ОТРАЖАЕТ ИСТИННУЮ КАРТИНУ АТРЕЗИИ ПРЯМОЙ КИШКИ?

Ростовский государственный медицинский университет, кафедра детской хирургии и ортопедии, Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29. Е-mail: [email protected]

Цель. Определить диагностическую ценность исследования по Вангенстину у новорож-денных с атрезией прямой кишки.

Материал и методы. Обследовано 27 новорожденных: с простой атрезией (11), с ректо-вестибулярным свищом (9) и с ректоперинеальным свищом (7). Всем детям применено ис-следование по Вангенстину.

Результаты. У 15% больных исследование по Вангенстину дало ошибочные результаты

в отношении уровня атрезии прямой кишки. При атрезии прямой кишки, сочетающейся с ректовестибулярными или ректоперинеальными свищами, авторы предлагают заменить исследование по Вангенстину на ирригографию после бужирования свища и освобождения прямой кишки от мекония. Это исследование дает абсолютно объективные показатели относительно уровня имеющейся атрезии и определяют целесообразную хирургическую тактику при лечении этой категории больных.

Выводы. При атрезии прямой кишки исследование по Вангенстину дает ошибочные ре-зультаты в 15% наблюдений. При наличии низких свищевых форм атрезии целесообразно лечение начинать с дилятации свищевого хода с помощью бужирования и последующей ирригографии через свищ.

Ключевые слова: исследование по Вангенстину, атрезия прямой кишки.

M.G. Chepurnoy, G.I. Chepurnoy, V.B. Katsupeev, O.L. Matveev, A.P. Salamaha

DOES THE WANGENSTEEN X-RAY EXAMINATION ALWAYS REVEAL US ALL THE SIGNS OF RECTAL

ATRESIA?

Rostov State Medical University Dept. of Pediatric Surgery and Orthopedics 29 Nakhichevansky st., Rostov-on-Don, 344022, Russia. Е-mail: [email protected]

Purpose. To evaluate the diagnostic value of X-ray Wangensteen examination in case of rectal atresia in newborns.

Materials and Methods. 27 newborns were examined: with a simple form atresia (11), with a rectovestibular fistula (9) and with rectoperineal fistula (7). In all cases Wangensteen X-ray examination was applied.

Results. In 15% of cases Wangensteen examination failed to diagnose the level of rectal atresia. In cases of rectal atresia's association with rectovestibular and rectoperineal fistulas, authors suggest to replace Wangensteen examination with irrigography , after fistula's bouginage and meconium releasing from rectum. Such an examination shows an absolutely true signs of atresia's level, so the surgeon can choose an appropriate surgical method of atresia's treatment.

Conclusion. In rectal atresia diagnostics X-ray Wangensteen examination showed false results in 15% of cases. In the presence of low fistula types of atresia it's rational to begin the treatment from fistula's dilation by bouginage and following trans-fistula irrigography.

Keywords: Wangensteen examination, rectal atresia.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Введение

При атрезии прямой кишки в детской колопрок-тологии для определения уровня атрезии применяют исследование по Вангенстину [1]. Как показывает клинический опыт, в ряде случаев имеет место расхождение между результатами этого исследования и истинной картиной этого порока развития желудочно-кишечного тракта.

Цель - определить диагностическую ценность исследования по Вангенстину у новорожденных с атрезией прямой кишки.

Материалы и методы

Обследовано 27 новорожденных (14 мальчиков, 13 девочек) с атрезией прямой кишки: с простой формой атрезии - 11, с ректовестибулярным свищом - 9, с ректопери-неальным свищом - 7. Рентгенологическое исследование по Вангенстину выполняли в промежутке 14 - 48 часов после рождения. Всем детям проведены хирургические вмешательства: в экстренном порядке - у 19, в плановом порядке - у 8. Промежностная проктопластика произведена у 10, брюшно-промежностная - у 11, с использованием задне-промежностного сагиттального доступа по Pena - у 6 детей. В работе применена классификация А.И. Ленюшкина.

Результаты и обсуждение

Исследование по Вангенстину дало следующие результаты: низкая атрезия прямой кишки (менее 2 см от кожи анальной ямки) обнаружена у 17 новорожденных, высокая атрезия (более 2 см от кожи анальной ямки) выявлена у 10 детей. Низкая атрезия имела место у 6 детей с прямо-кишечно-промежностным свищом, у 6 больных - с рек-товестибулярным свищом и у 5 детей - с простой формой атрезии прямой кишки. Высокая атрезия прямой кишки обнаружена у 6 детей с простой формой атрезии, у 3 детей -с ректовестибулярным свищом и у 1 больного - с ректопе-ринеальным свищом.

Клиническое подтверждение имеет положение, что ректовестибулярные и ректоперинеальные свищи чаще встречаются при низких формах атрезии прямой кишки. Наш клинический опыт свидетельствует об этом же. Так, из 17 новорожденных с показателями низкой атре-зии прямой кишки при исследовании по Вангенстину, у 15 детей диагноз во время операции был подтвержден. Лишь у 2 больных, имевших атрезию rectum с ректо-ве-стибулярным свищом интраоперационно диагноз не был подтвержден, а была обнаружена высокая атрезия прямой кишки со свищом. Этим больным была выполнена брюшно-промежностная проктопластика с благоприятным исходом.

Гораздо чаще встречаются ошибки этого способа исследования у детей с низкими формами атрезии прямой кишки. У 2 больных из 10 клинических наблюдений мы имели результаты высокой атрезии при наличии у этих детей низких форм прямокишечных атрезий. Так, у одного ребенка, родившегося с клинической картиной атрезии прямой кишки с прямокишечно-промежностным свищом для диагностики уровня атрезии была использо-ва-на через 24 часа после рождения методика по Вангенсти-ну, которая выявила наличие у новрожденного высокой атрезии прямой кишки: расстояние от рентгенпозитив-ной метки до последнего газового пузыря в брюшной по-

Медицинский вестник Юга России

лости составляло 8 см (рис. 1). В связи с этим больному была наложена раздельная концевая трансверзостома. После отхождения большого количества мекония через прямокишечно-промежностный свищ на 9-е сутки после рождения ребенку была произведена ирригография с введением бариевой взвеси в просвет прямой кишки через свищ. Предварительно к месту анальной ямки была фиксирована липким пластырем монета. Рентгенограмма выявила наличие у ребенка низкой атрезии прямой кишки (рис. 2), что потребовало выполнения промежностной проктопластики на 17-е сутки после колостомии. Еще через неделю колостомы были закрыты анастомозом конец в конец с восстановлением непрерывности толстокишечной трубки.

Аналогичная картина была и у второго больного.

При атрезии прямой кишки с ректовестибулярным свищом мы выполняем 2 типа операций: через анальную ямку и задне-промежностным доступом по Pena. Предпочтение отдаем первому способу, помня о том, что при этом виде порока развития желудочно-кишечного тракта страдает иннервация прямой кишки, а хирургическое вмешательстьво, связанное с мобилизацией rectum, разрушает в определенной степени крестцово-копчиковое нервное сплетение, ослабляя иннервацию прямой кишки. В связи с этим мы применяем методику, когда в прямокишечно-вестибулярный свищ вводим диссектор, который продвигаем в слепо заканчивающийся конец прямой кишки и затем направляем бранши его в сторону кожи анальной ямки, выпячивая ее в сторону промежности, где и производится крестообразное сечение кожи анальной ямки. Края стенки прямой кишки сшивают с лепестками кожи, формируя anus. Операцию заканчивают иссечением ректовестибулярного свища с ушиванием боковой стенки прямой кишки.

Этому радикальному способу устранения порока при свищевых формах атрезии прямой кишки предшествует этап бужирования свищевого хода (ректовестибулярного или ректоперинеального), дилятацией которого создаем условия для опорожнения кишечника больного от каловых масс и выигрываем время для того, чтобы выполнить радикальное хирургическое вмешательство вне периода новорожденности. Это, как правило, удается сделать у большинства больных.

Второй тип хирургического вмешательства связан с выполнением задне-промежностного сагиттального доступа по Pena. Эту операцию выполняем в случаях, когда прямая кишка конусом переходит в свищ, не образуя зону выпячивания в сторону промежности. В этих случаях ребенку, находящемуся в положении «перочинного ножа», рассекаем кожу по межягодичной складке от копчика до анальной ямки, где уже выполнен крестообразный разрез, и, рассекая мягкие ткани тазового дна, обнаруживаем прямую кишку, которую выделяем со всех сторон вместе со свищом. Выделяем прямую кишку максимально кверху. Выделение ее спереди облегчается при попадании в слой клетчатки между влагалищем и прямой кишкой. Пересечение a. rectalis med. обычно не нарушает гемоциркуляцию в прямокишечной стенке, которая обеспечивается a. rectalis sup., являющейся конечной ветвью a. mesenterica inf. Свищ пересекаем и хоботок кишки выводим на промежность через центр сфинктерного кольца и крестообразный разрез кожи анальной ямки; формируем anus.