CC BY
4
НАПРАВЛЕНИЕ ПУБЛИКАЦИИ - РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
УДК 616.132.2
ВСЕ-ТАКИ МОЛНИЯ «БЬЕТ ДВАЖДЫ» В ОДНО И ТОЖЕ МЕСТО, ИЛИ УСПЕШНАЯ ЛИКВИДАЦИЯ ЯТРОГЕННЫХ (КАТЕТЕР-ИНДУЦИРОВАННЫХ) ОККЛЮЗИРУЮЩИХ (АНТЕГРАДНЫХ) ДИССЕКЦИЙ (ТИПА F ПО КЛАССИФИКАЦИИ NHLBI) КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ, ВОЗНИКШИХ НА ЭТАПЕ ПРОВЕДЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КОРОНАРОГРАФИЙ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНОЙ ФОРМОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. ОБЗОР КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ
Пасхин П.В., Новиков П.В., Белоусов А.О.
БУ «Няганская окружная больница»; г. Нягань, Россия
Введение. Возникновение во время проведения диагностической коронарографии (КАГ) или чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) диссекции ствола левой коронарной артерии (ствола ЛКА), как изолированное, так и с переходом на аорту, или расслоение правой коронарной артерии (ПКА) с переходом на аорту, диссекция венозного шунта к коронарной артерии (КА) и диссекция аорты представляют собой достаточно редкие, потенциально опасные осложнения. Хотя в некоторых случаях возможно консервативное ведение таких пациентов. Основным методом лечения является экстренное стентирова-ние для того, чтобы «закрыть» точку начала расслоения артерии как входное отверстие, тем самым снизить объем ишемизированного миокарда и не допустить развитие инфаркта. В данной статье рассмотрены два клинических случая катетер-индуцированных дис-секций (в обоих случаях расслоению была подвержена система ПКА) на этапе проведения диагностической КАГ у пациентов с различной формой ишемической болезни сердца (ИБС).
Целью исследования является анализ двух идентичных по развитию событий и этиологии клинических случаев, осложнившихся ятрогенным окклюзирующим расслоением (в обоих случаях) бассейна ПКА во время проведения диагностической КАГ у пациентов с различной формой ИБС и успешно разрешенных механической кроссинг-реканализацией заинтересованных сегментов артерии с последующей имплантацией баллонрасширяемых стен-тов.
Объект и методы исследования. Проведен анализ двух клинических случаев (по медицинским картам стационарного больного - МКСБ) пациентов, поступивших в бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Няганская окружная больница». Пациент №1. По данным МКСБ проведен анализ течения установленного заболевания и ятрогенного осложнения у пациентки, поступившей в плановом порядке в отделение дневного стационара БУ «Няганская окружная больница» для проведения диагностической (амбулаторной) КАГ с основным диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК (I20.8) Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ1 (медикаментозно достигнутая). Риск 4 (I11).
Пациент №2. По данным МКСБ проведен анализ течения установленного заболевания и ятрогенного осложнения у пациента, поступившего в экстренном порядке в отделение кардиологии БУ «Няганская окружная больница» с основным диагнозом: ИБС. Нестабильная стенокардия (острый коронарный синдром без подъема сегмента ST) (I20.0) Острая сердечная недостаточность (ОСН) I по T.Killip (I50). Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 2, Риск 4 (I11).
Результаты. Ятрогенная диссекция коронарной артерии является редким осложнением интервенционных вмешательств. Основной причиной возникновения ятрогенной дис-секции коронарных артерий является механическое повреждение атеросклеротической бляшки и/или интимы сосуда при катетеризации коронарных артерий, проведении интра-коронарного проводника, баллонной ангиопластики и стентировании коронарных артерий. Таким образом, в условиях ятрогенной диссекции коронарных артерий немедленное стен-тирование представляется разумным и выполнимым вариантом лечения с приемлемыми отсроченными результатами. Но в первую очередь необходимо уделять внимание техническим аспектам и материально-техническому обеспечению коронарных вмешательств, которые позволят снизить риски любой диагностической или интервенционной процедуры.
Заключение. В настоящей работе представлены два клинических случая схожих по развитию событий и этиологии, у обоих пациентов в момент проведения диагностической КАГ скомпрометировано осложнение по типу ятрогенной окклюзирующей катетер-индуцированной диссекции приустьевого сегмента бассейна ПКА. Острое расслоение начального отдела коронарной артерии является фатальным осложнением в связи с обширностью зоны кровоснабжения миокарда. В обоих описанных случаях выполнена успешная кроссинг-реканализация транзитной зоны расслоения артерии интрокоронарным проводником с последующей имплантацией баллонрасширяемых стентов с целью прижать поврежденные и пролабирующие участки интимы и средней оболочки, создавая постоянную поддержку сосудистой стенки, и таким образом сохранить антеградный кровоток в области расслоения. Последствием такой диссекции является обструкция коронарной артерии вследствие формирования интрамуральной гематомы (ИМГ) или повреждения интимы и ишемия миокарда с развитием острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда, или внезапной кардиальной смерти, возможно сочетание антеградного и ретроградного распространения линии расслоения, диссекция может захватывать не только корень аорты и синусы Вальсальвы, но и восходящий отдел, дугу аорты, распространяться до су-праренального отдела брюшной аорты и даже бедренных артерий, и, в случае неудачной попытки выполнить стентирование индексной зоны расслоения артерии, пациентам понадобилась бы экстренная (прямая) реваскуляризирующая операция на сердце в объеме аортокоронарного шунтирования (АКШ). Анализ экстренно возникшего особого случая у планового пациента №1 с основным диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК (П0.8) Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 1 (медикаментозно достигнутая). Риск 4 (П1) и скомпрометированного особого случая у пациента №2 демонстрирует, какие серьезные осложнения могут возникнуть при проведении диагностической КАГ. Несмотря на широкое распространение рентгенэндоваскуляр-ных вмешательств и переход их из разряда сверхсложных операций в рутинную клиническую практику, ЧКВ остаются трудными и ответственными процедурами, предполагающими высокую квалификацию оперирующего хирурга и возможность медицинской организации качественно и своевременно оказать высокоспециализированную помощь, и максимально нивелировать нежелательные исходы экстренного состояния. Ни один профессионал не застрахован от осложнений, которые могут произойти во время операции. Однако, поскольку осложнение часто имеет для пациента и врача серьезные последствия, возможность таких ошибок должна быть сведена к минимуму.
Ключевые слова: коронарография, диссекция коронарной артерии, коронарное стентирование, интраоперационное осложнение
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствие конфликта интересов.
Для цитирования: Пасхин П.В., Новиков П.В., Белоусов А.О. Все-таки молния «бьет дважды» в одно и тоже место, или успешная ликвидация ятрогенных (катетер-индуцированных) окклюзирующих (антеградных) диссекций (типа f по классификации пЫЫ) коронарных артерий, возникших на этапе проведения диагностических коронарографий у пациентов с различной формой ишемической болезни сердца. Обзор клинических случаев // Здравоохранение Югры: опыт и инновации. 2024. № 3. С. 3-18.
Введение
Диссекция коронарной артерии -очень редкая патология, которая развивается в результате надрыва ее интимы, однако именно она занимает первое место в структуре причин острой или угрожающей окклюзии коронарной артерии после ЧКВ [1-4]. Различают спонтанные и травматические диссек-ции. Спонтанные диссекции коронарных артерий встречаются чаще у женщин молодого возраста - до 40 лет (около 82% из всех описанных в литературе случаев). Как правило, диссекция происходит в бассейне левой коронарной артерии (80% случаев), реже - в бассейне правой коронарной артерии (20% случаев) [4,5]. Первый случай расслоения коронарной артерии был описан в 1931 году Н. Pretty у женщины 42 лет [6]. Факторами, повышающими риск развития ятрогенной диссекции, являются: использование проводниковых катетеров с жестким или гидрофильным кончиком, некоаксиальное положение и/или глубокая интубация катетера, применение катетеров большого диаметра (7-8 Fr.), избыточное давление инфляции баллона, использование баллонов несоответствующего диаметра (отношение диаметра баллона к диаметру артерии более 1,2). Также риск развития диссекции увеличивают наличие атеросклеротического поражения устья коронарной артерии, введение рентгенконтрастного вещества (РКВ) под большим давлением и агрессивные манипуляции катетером при каню-ляции устья артерии. Согласно классификации Национального института болезней сердца, легких и крови (The National Heart, Lung and Blood Institute, NHLBI) выделяют шесть типов диссекции коронарных артерий [7]:
Тип А - представляет собой нечеткость контуров коронарной артерии
при протекании по ней контрастного вещества без задержки последнего в стенке сосуда;
Тип В - характеризуется формированием ангиографической картины двойного просвета внутри артерии;
Тип С - сопровождается задержкой контрастного вещества в стенке коронарной артерии;
Тип D - представляет собой спиральный дефект заполнения коронарной артерии;
Тип Е - сопровождается формированием облаковидных дефектов наполнения;
Тип F - представляет собой окклюзию коронарной артерии.
Клиническая картина диссекции артерии может варьировать от бессимптомного течения и кардиалгий до развития острого коронарного синдрома. Типы Е и F чаще сопровождаются жгучей, сжимающей болью загрудин-ной локализации, нередко требующей применения наркотических анальгетиков, часто на этом фоне выявляют нарушения ритма сердца. В настоящее время нет общепринятых рекомендаций по ведению больных с расслоением коронарной артерии. Основой лечения диссекции артерии является восстановление в ней кровотока. При проксимальном поражении передней межжелудочковой артерии (ПМЖА), правой коронарной артерии (ПКА) и огибающей артерии (ОВ ЛКА) приоритетным является коронарное вмешательство со стентированием пораженного участка артерии либо АКШ. Прогноз при незначительной степени расслоения коронарной артерии и оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) относительно благоприятный. Исход при типах D, Е, F сомнительный, и во многом зависит от своевременного хирургического вмешательства. Об-
щая операционная летальность у пациентов с зарегистрированным расслоением коронарной артерии может достигать 40%, частота рецидивов в отдаленном периоде - 16%. На сегодняшний день стратегия немедленной реваску-ляризации миокарда в условиях рентге-ноперационной сразу после диагностики диссекции коронарной артерии является предопределяющей даже у пациентов с сохранным антеградным кровотоком на уровне TIMIfg-3 и стабильной гемодинамикой [8]. Учитывая вышеизложенное, целью исследования является отражение двух идентичных по развитию событий и этиологии клинических случаев о благополучно выполненной кроссинг-реканализации и имплантации коронарных стентов (в обоих случаях) в бассейн правой коронарной артерии по поводу остро возникшего ятрогенного окклюзирующего расслоения последней, у пациентов с различной формой ИБС во время проведения диагностической КАГ.
Объект и методы исследования
Анализировались два клинических случая на основании пунктов приказа Минздрава РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помо-щи»[1]. Пациент №1 поступивший в плановом порядке в отделение дневного стационара БУ «Няганская окружная больница» для проведения диагностической (амбулаторной) КАГ с установленным основным диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК (I20.8) Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 1 (медикаментозно достигнутая). Риск 4 (I11) регламентированы данными изложенными в МКБ-10 пересмотра, введенной в действие приказом Минздрава Российской Федерации от 27.05.97
№170[2] и приказом Минздрава Российской Федерации от 28.04.2021 N4^ «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при стабильной ишемической болезни сердца (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)»[3] и клиническими рекомендациями «Стабильная ишемическая болезнь сердца» 2020 года[4], введенными в действие приказом Минздрава Российской Федерации от 2 ноября 2020 года №1193н «Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при артериальной гипертен-зии»[5], и клиническими рекомендациями «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 года[6]. Физикальное обследование, оценка предтестовой вероятности ИБС, лабораторно-диагностические исследования, инструментально-диагностические неинва-зивные исследования (ЭКГ, ЭхоКГ, R-графия органов грудной клетки, суточное мониторирование ЭКГ и т.д.), инструментально-диагностические инва-зивные исследование (КАГ), а также лекарственная терапия назначены в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению стабильной ише-мической болезни сердца 2020 года [7] и в соответствии с инструкцией к лекарственным препаратам.
Пациент №2, поступивший в экстренном порядке в отделение кардиологии БУ «Няганская окружная больница» для проведения экстренной КАГ с целью визуализации коронарного русла и детектирования симптом-связанной артерии с основным диагнозом: ИБС. Нестабильная стенокардия (острый коронарный синдром без подъема сегмента ST) (120.0) Острая сердечная недостаточность (ОСН) I по Т.КППр (150) регламентированы данными изложенными в МКБ-10 пересмотра, введенной в действие приказом Минздра-
ва Российской Федерации от 27.05.97 №170[2] и приказом Минздрава Российской Федерации от 02.03.2021 №158н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи взрослым при остром коронарном синдроме (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)»'^ и клиническим рекомендациями «Острый коронарный синдром без подъема сегмента SТ электрокардиограммы» 2020 года[8]. У пациентов с подозрением на ОКСбпST на догоспитальном этапе не рекомендуется проведение лабораторно-инструментальных исследований, кроме ЭКГ, направленных на подтверждение или исключение диагноза. Диагноз ОКС клинический и никаких его подтверждений на догоспитальном этапе не требуется. Регистрация ЭКГ нужна для определения патогенетического варианта ОКС (ОК^Т или ОКСбпST) и, соответственно, необходимости срочного реперфузионного лечения. Любые догоспитальные диагностические мероприятия, которые могут задержать госпитализацию, неприемлемы. В послеоперационном периоде проводимая лекарственная терапия в условиях кардиологического отделения назначена пациенту в соответствии с клиническими рекомендациями и инструкцией к лекарственным препаратам.
Результаты
Кроссинг-реканализация с последующей имплантацией баллонрасширя-емого стента в коронарную артерию в условиях ятрогенной диссекции последней представляется разумным и выполнимым вариантом лечения с приемлемыми отсроченными результатами, и при благоприятных условиях является альтернативой открытой кар-диохирургической операции. В результате успешно выполненного стентиро-
вания коронарных артерий в обоих случаях удалось достичь полного восстановления просвета артерии и перфузии миокарда до уровня III по градации TIMIfg, признаков рецидива неблагоприятных событий в ближайшие сутки отмечено не было.
Отражение клинического случая №1. Пациентка М., 50 лет, поступила в плановом порядке в отделение дневного стационара БУ «Няганская окружная больница» для проведения диагностической (амбулаторной) КАГ и дальнейшей коррекции лечения. При поступлении пациентка предъявляла активные жалобы на периодические давящие (сжимающие) боли в области сердца с иррадиацией в межлопаточную область и левую руку, связанные с физической нагрузкой (возникающие при ходьбе около 200 метров или подъеме на второй этаж), и длительностью до 510 минут, проходящие самостоятельно в покое, частые приступы сердцебиения, периодические головокружения, слабость и головные боли. Из анамнеза известно, что пациентка длительное время (с 2007 года) страдает гипертонической болезнью (максимальные подъемы артериального давления до 190/100 мм. рт. ст., адаптирована к цифрам 120/80 мм. рт. ст.) по этому поводу состоит на диспансерном учете по месту жительства. На постоянной основе принимает следующие препараты: Валсартан (антагонист рецепторов ан-гиотензина II) в дозировке 80 мг два раза в сутки, Кардиомагнил (антитромботическая группа) в дозировке 75 мг один раз в сутки и Беталок-ЗОК (бета1- адреноблокатор селективный) в дозировке 25 мг один раз в сутки. За месяц до госпитализации в отделение дневного стационара наблюдалась амбулаторно у кардиолога, где и была дообследована. При дообследо-
вании, по данным электрокардиограммы (ЭКГ): Ритм синусовый с ЧСС-69 ударов в минуту. Положение электрической оси сердца нормальное. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Результаты проведенной Эхо-КГ: размеры камер сердца в пределах возрастной нормы. Структуры и функции клапанов не нарушены. Ложная хорда левого желудочка. Фракция выброса 61%. Результаты проведенного суточного мониторирования ЭКГ (холтеровское мониторирование): основной ритм синусовый с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 76 ударов в минуту, ЧСС ночью 54 удара в минуту, максимальное ЧСС 124 удара в минуту, минимальное ЧСС 39 ударов в минуту, 25 наджелудочковых экстрасистол (НЖЭС), 117 желудочковых экстрасистол (ЖЭС) в сутки, на высоте тахикардии медленная косовосходящая, горизонтальная депрессия сегмента ST до 1,0 мм, отрицательные зубцы Т в I и II стандартных отведениях, выявлены показания к диагностической КАГ, направлена в дневной стационар БУ «Няганская окружная больница» в плановом порядке для проведения диагностической (амбулаторной) КАГ. Полученные данные лабораторных исследований без особенностей. Консилиумом в составе заместителя главного врача по медицинской части, заведующего кардиологическим отделением и исполняющего обязанности заведующего отделением РХМДиЛ, учитывая у пациентки наличие клиники ИБС. Стенокардия напряжения II ФК (!20.8), сопутствующую длительно персистирующую патологию - гипертоническая болезнь (ГБ), с целью установления степени поражения коронарных артерий и определения дальнейшей тактики ведения пациента выставлены показания к проведению диагностической КАГ. При выяв-
лении гемодинамически значимого поражения коронарных артерий-одномоментно будет выполнена ТБКА и стентирование симптом-ответственной артерии с последующим переводом пациентки в отделение кардиологии. Пациентка на исследование и оперативное лечение согласна, о возможных последствиях предупреждена. КАГ выполнена дистальным (чрез анатомическую табакерку) трансрадиальным доступом справа, диагностическим билатеральным катетером «Тегито Radifo-cus ОрШо^ие BLK». На исходной коро-нарограмме выявлен правый доминантный тип кровоснабжения миокарда. Комплекс артерий системы левой коронарной артерии интактный (без признаков атеросклеротического поражения). Канюляция устья системы ПКА произведена без особых технических трудностей и с первой попытки, при тестовом введении малой дозы РКВ подтверждено нахождение катетера в целевой артерии. При первом тугом контрастировании ПКА, в позиции проксимального сегмента (ближе к устью), преимущественно по нижней стенке артерии визируется появление мгновенного, кратерообразного двухконтур-ного дефекта наполнения с ангиогра-фическими признаками аппроксимиза-ции спиралевидной линии расслоения и формирования интрамуральной гематомы в антеградном направлении с задержкой РКВ в указанном дефекте, именно с этой минуты начинается отсчет кардиального континуума, который при неблагоприятных исходах может привести к большим кардиальным последствиям, вплоть до остановки сердечной деятельности. Через мгновение пациентка стала предъявлять жалобы на выраженные давящие боли за грудиной, отмечено явное беспокойство на операционном столе проявляю-
щееся в виде «страха смерти» (термин изложен самой пациенткой в беседе, непосредственно в послеоперационом периоде), зафиксированы следующие витальные показатели: отмечается снижение системного артериального давления от исходного 140/80 мм рт.ст. до 100/60 мм рт.ст., ЧДД=18 в минуту, SpO2=98%, ЧСС=67 ударов в минуту. На кардиомониторе зафиксирован выраженный подъем сегмента ST во II и III-ем стандартных отведениях. Начаты подготовительные мероприятия,
направленные на восстановление проходимости просвета коронарной артерии. В устье бассейна ПКА установлен направляющий катетер «Medtronic Launcher» JR4.0 6Fr., достигнут стабильный ингейджмент последнего в устье заинтересованной артерии. Пациентке болюсно внутривенно введен гепарин натрий 100 ЕД/килограмм массы тела. Через катетер выполнено тестовое введение РКВ, в проксимальной трети (практически от устья) визируется ок-клюзирующий блок (диссекция типа F) с признаками сформированной субин-тимальной гематомы и наличием остаточного щелевидного просвета, доходящий до границы проксимального и среднего сегмента ПКА, дистальнее бассейн не контрастируется. Чтобы исключить ложный ход проводника по типу субинтимального хода, в качестве «стартового» проводника был выбран «Abbott BMW», при попытке выполнить реканализацию, последний испытывал явный «импеданс» и по пути обратного (с формированием петли) постоянно стремился в направлении устья ПКА, далее была произведена эскалация проводников по степени пенетрирую-щей способности, «Abbott Pilot-50»0«Abbott Pilot-150», и только последним удалось выполнить маневр выхода в истинный просвет («re-entry») бассей-
на ЗМЖВ ПКА, далее по проводнику заведен микрокатетер, и для документального подтверждения приемом «дистальной инъекции» отмечено нахождение катетера в истинном просвете артерии. После выполненной по-сегментарной предилатации зоны дис-секции баллонным катетером высокого давления «SMT Wilma NC» D3,0хL15мм, отмечается частичный запуск и восстановление антеградного кровотока по системе на уровне II по градации TIMIfg, на кардиомониторе визируется положительная динамика острой ишемической «атаки», проявляющаяся в виде частичной инволюции сегмента ST в стандартных II и III-ем отведениях. Субъективно обратная связь с пациенткой стала более продуктивная, на вопросы отвечает более охотно, отмечает явное снижение интенсивности болевого синдрома, витальные показатели сохраняются прежние за исключением незначительного увеличения системного артериального давления со 100/60 мм рт.ст. ^ 125/75 мм.рт.ст. В устье и проксимальной трети по-прежнему сохраняется диссекция с наличием флэдирующего интималь-ного лоскута. Учитывая у пациентки приустьевую диссекцию и анатомически сложную локацию устья, было принято решение имплантировать стент по «якорной» методике «Szabo». Для этого, второй интрокоронарный проводник («якорь»-проводник) «Abbott Whisper MS» проведен во восходящий отдел грудной аорты, выполнена АГ. По обоим проводникам одновременно в позицию устья и проксимального сегмента ПКА проведен, позиционирован и имплантирован при давлении 18 атм бал-лонрасширяемый стент «BS Promus Elite» D3,5хL28мм (DES), при достижении давления в 4 атм «якорь»-проводник из аорты удален, далее бы-
ли имплантированы (с минимальной суперпозицией) еще два надставочных баллонрасширяемых стента в проксимальный и средний сегмент артерии «BS Promus Elite» D3,5хL12мм (DES) и «BS Promus Elite» D3,0хL32мм (DES) соответственно (релиз каждого стента произведен при давлении 18 атм). На контрольных полипозиционных АГ снимках отмечается полное восстановления целостности артериальной стенки, перфузионный кровоток восстановлен до уровня III по градации TIMIfg. По окончанию оперативного вмешательства, состояние пациентки стабилизировалось, витальные показатели в пределах нормы: АД=130/80 мм.рт.ст. (без инотропной поддержки), ЧДД=17 в минуту, SpO2=98%, ЧСС=65 ударов в минуту. На кардиомониторе отмечается инволюция сегмента ST на изолинию. Анестезиологической бригадой выполнено интраоперационное обезболивание пациентки, путем внутривенного введения опиоидного анальгетика препарата Фентанил 0,005%-4,0 (две ампулы) дробно. После завершения оперативного вмешательства и регистрации контрольной ЭКГ пациентка в сопровождении врача анестезиолога-реаниматолога, на спонтанном дыхании и без кислородной поддержки транспортирована в ОРеиИТ для динамического наблюдения и мониторинга показателей гемодинамики. При детальном ретроспективном анализе проведенной КАГ причиной расслоения, на наш взгляд, стало механическое повреждение артериальной стенки при манипуляции диагностическим катетером. Несмотря на отсутствие визуальных и тактильных признаков, кончик катетера интимно прилегал к стенке коронарной артерии, что вероятно и вызвало диссекцию при введении РКВ. В данном случае очевидна важность позици-
онирования катетера до ввода РКВ с учетом потенциального поражения коронарных артерий. В условиях дефицита времени, дополнительной психологической нагрузкой на интервенционную бригаду стал тот факт, что пациентка была на плановой (амбулаторной) КАГ и являлась близкой знакомой одного из оперирующих хирургов. Медиана времени, затраченная на выполнение оперативного вмешательства с момента расслоения коронарной артерии до кроссинг-реканализации и имплантации баллонрасширяемых стентов составила 1 час 15 минут. Название и суммарный объем использованного РКВ: «Омнипак-350» (160мл.). В условиях кардиологического отделения медицинской организации проводилось лечение согласно клиническим рекомендациям «Стабильная ишемическая болезнь сердца» 2020 года и приказу Минздрава РФ от 24.11.2021 года 1094н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланка рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных докумен-тов»[11]. Учитывая сложившуюся ангио-графическую картину и перенесенные клинические признаки острой ишеми-ческой атаки миокарда с зарегистрированной элевацией сегмента ST по нижней стенке левого желудочка, в послеоперационном периоде, четырехкратно, в разные периоды времени у пациентки определялся динамический уровень кардиоспецифического маркера в сыворотке крови (высокочувствительный
тропонин I). Уровень содержания тро-понина I в сыворотке крови в послеоперационном периоде составил 1.969 pg/ml. (дата измерения 14.09), на вторые сутки уровень содержания тро-понина I достиг своего критического пика и составил 14.500 pg/ml. (дата измерения 15.09), еще через сутки отмечается тенденция к значительному снижению уровня тропонина I в сыворотке крови - 8.424 pg/ml. (дата измерения 16.09), еще через пятеро суток уровень тропонина I зафиксирован на уровне 300 pg/ml. (дата измерения 21.09). На основании повышения уровня высокочувствительного тропонина I в сыворотке крови более чем на 20% от верхней границы нормы в сочетании с перечисленными ранее признаками ишемии, пациентка выписана на 11 -ые сутки с заключительным клиническим диагнозом: ИБС. Не Q-инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка (тип 4А) (I21.4) (Коронароангиография от 14.09.2023 года). Истинная, контролируемая, внутрипросветная антеградная кроссинг-реканализация, дополненная ТБКА и линейным стентированием устья, проксимального и среднего сегментов бассейна ПКА. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая АГ. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД 120-130/ 7079 мм.рт.ст. Медикаментозные и трудовые рекомендации даны в полном объеме. Не успев «оправиться» от одного коронарного инцидента, буквально через двое суток происходит второй аналогичный клинический случай, который по своей тяжести не уступает первому, с той лишь разницей, что второй пациент экстренный. И, кто сказал, что молния не «бьет дважды» в одно и тоже место...? Учитывая идентичность обоих клинических случаев по этиологии и методике ликвидации данного
типа осложнения, а также с целью исключения рутинного (повторного) описания интраоперационных эпизодов, следующий случай будет представлен непосредственно в формате хронологических событий.
Отражение клинического случая №2 (хронология событий). Пациент М., 51 год, самостоятельно обратился в отделение приемного покоя БУ «Няганская окружная больница» в 03 часа 30 минут, при поступлении предъявлял жалобы на периодические, интенсивные давящие боли за грудиной без иррадиации, усиливающиеся в положении лежа, со слов трехкратно принимал препарат нитроглицерин, достиг кратковременного слабоположительного эффекта, учитывая близость проживания к лечебно-профилактическому учреждению, решил самостоятельно, не вызывая бригады скорой медицинской помощи обратится в отделение приемного покоя. В 03 часа 35 минут произошел первый медицинский контакт, пациент осмотрен дежурным врачом-терапевтом и дежурным кардиологом. В соответствии с приказом Минздрава Российской Федерации от 01.07.2015 года №405ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)» пациенту осуществлена регистрация ЭКГ и выполнен забор крови для проведения лабораторных исследований (исследование уровня тропонинов I в крови, коагуло-грамма (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ крови, и анализ крови биохимический (общетерапевтический)). По данным заключения ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС-75 ударов в минуту. Положение электрической оси
сердца нормальное. Нарушение фазы реполяризации в области нижней стенки левого желудочка (в Ш-ем сегменте ST на изолинии, з. Т (-). Из особенностей лабораторных показателей: выявлена высокая концентрация высокочувствительного тропонина I в сыворотке крови (501рд/т1) при допустимых референсных значениях 0-19.8 рд/т1. Пациенту предварительно выставлен диагноз: ИБС. Нестабильная стенокардия (острый коронарный синдром без подъема сегмента ST) (120.0) Острая сердечная недостаточность (ОСН) I по Т.КППр (150). Консилиумом, в составе ответственного дежурного терапевта, дежурного кардиолога, дежурного врача анестезиолога-реаниматолога и дежурного рентгенхирурга, учитывая клинические проявления ОКС, факторы риска - возраст, сопутствующие заболевания - с целью уточнения характера и распространенности поражения коронарных артерий для определения дальнейшей тактики лечения планируется в экстренном порядке выполнить диагностическую КАГ с возможным переходом на ТБКА и стентирование инфаркт-связанной артерии. Абсолютных противопоказаний к исследованию нет. Риск вмешательства и возможные осложнения учтены. Пациент на оперативное лечение согласен, о возможных осложнениях проинформирован.
В 04 часа 10 минут, пациент в сопровождении дежурного врача кардиолога транспортирован в катетеризаци-онную лабораторию. В 04 часа 15 минут дистальным (чрез анатомическую табакерку) трансрадиальным доступом справа получены первые данные о состоянии системы левой коронарной артерии (ЛКА), последняя умеренно диф-фузно изменена, без грубого атероскле-ротического поражения. В 04 часа 17 минут, в момент интрокоронарного ту-
гого введения первого пасса РКВ, в устье и проксимальном сегменте бассейна ПКА отмечается мгновенное появление кратерообразного, косонисхо-дящего, двухконтурного дефекта наполнения артериальной стенки с ангиогра-фическими признаками формирующейся антеградной, интрамуральной, кон-трастированной гематомы (катетер-индуцированная неокклюзирующая диссекция типа D через мгновение трансформированная в окклюзирую-щую диссекцию типа F), в среднем сегменте зафиксировано субокклюзирую-щее поражение, перфузия миокарда резко скомпрометирована до уровня 0 по градации TIMIfg, катетер удален, состояние пациента временно остается удовлетворительным, центральная гемодинамика стабильная. Пациенту бо-люсно внутривенно введен гепарин натрий 100 ЕД/килограмм массы тела. В 04 часа 18 минут на кардиомониторе визируется выраженный подъем сегмента ST по нижней стенке левого желудочка, с инициацией интенсивных давящих болей за грудиной, болевой синдром частично купирован медикамен-тозно, путем внутривенного введения опиоидного анальгетика препарата Фентанил 0,005%-2,0 мл. В 04 часа 20 минут в устье бассейна ПКА установлен направляющий катетер «Medtronic Launcher» JR4.0 6Fr., достигнут стабильный ингейджмент последнего в устье. В 04 часа 30 минут выполнена удачная попытка кроссинг-реканализации зоны расслоения артерии (факт нахождения проводника в истинном просвете артерии подтверждено приемом «дистальной инъекции» через микрокатетер). В 04 часа 35 минут выполнена посегментарная линейная транслюми-нальная баллонная ангиопластика бассейна ПКА, на кардиомониторе отмечается инволюция вольтажа сегмента ST,
далее были имплантированы три бал-лонрасширяемых стента с лекарственным покрытием «R-Vascular Calipso» D3,0хL23мм (2шт.), и «R-Vascular Calipso» D3,0хL28мм (1шт.) На финальных полипозиционных АГ сериях подтверждено полное восстановления целостности артериальной стенки, перфузия миокарда восстановления до уровня III по градации TIMIfg. По окончанию оперативного вмешательства состояние пациента стабилизировалось, витальные показатели в пределах нормы: АД=160/80 мм рт.ст., ЧДД=17 в минуту, SpO2=98%, ЧСС=63 удара в минуту. При регистрации финальной ЭКГ документирована ликвидация острой ишемии миокарда. Медиана времени, затраченная на выполнение оперативного вмешательства с момента расслоения коронарной артерии до кроссинг-реканализации и имплантации балло-нрасширяемых стентов, составила 33 минуты. Название и суммарный объем использованного РКВ: «0мнипак-350» 120мл.). В послеоперационном периоде, однократно, на 9-ые сутки у пациента определялся уровень содержания высокочувствительного тропонина I, его показатель достиг 7.2 pg/ml. Пациент выписан на 10-ые сутки с заключительным клиническим диагнозом: ИБС. Не Q-инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка (ОКС без подъема сегмента ST). ОСН I по Killip. Истинная, контролируемая, внутрипро-светная антеградная кроссинг-реканализация зоны торсионной дис-секции с последующей ТБКА и линейным стентированием устья, проксимального, среднего и частично ди-стального сегментов бассейна ПКА. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь стадия III, Степень АГ 2, риск 4 (очень высокий). Целевой уровень АД 120-129/70-79 мм рт.ст.
Осложнение: ХСН 2А стадия с промежуточной ФВ- 48%. 021.1). Медикаментозные и трудовые рекомендации даны в полном объеме.
Обсуждение
На данный момент чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) являются неотъемлемым этапом терапии у пациентов с ИБС, особенно имеющих острый коронарный синдром. Но очевидные успехи современной интервенционной кардиологии и ангиологии в лечении больных ИБС омрачаются возникновением различного рода осложнений, что повышает актуальность проблемы безопасности проводимых вмешательств. С появлением эндоваскулярных методов лечения ИБС возникли проблемы, связанные с различными осложнениями данного вида лечения. В зарубежных и отечественных источниках литературы описаны различные варианты диссекций коронарных артерий, возникающих вследствие эндоваскулярных вмешательств: изолированная диссекция ствола левой коронарной артерии, дис-секция ствола левой коронарной артерии с переходом на аорту, расслоение правой коронарной артерии с переходом на аорту, диссекция венозного шунта к коронарной артерии и диссекция аорты. Диссекция может возникнуть при манипуляции как диагностическим катетером, так и гайд-катетером при глубокой интубации, при манипуляции проводниками с усилием во время субинтимального введения РКВ, при ангиопластике, в том числе при попытке реканализации и баллонной дилатации, при разрыве баллона при дилатации или стентировании. Также причинами развития диссекции при проведении ЧКВ могут быть анатомические особенности расположения
Основные ангиографические события клинических случаев
устья, катетеризация при остром инфаркте миокарда и энергичное введение РКВ [8]. Таким образом, при ЧКВ расслоение сосудов - явление довольно редкое, но при этом его развитие может угрожать жизни пациента. Основным методом лечения данного осложнения является стентирование с целью закрытия точки инициации расслоения.
Заключение
В настоящей работе представлены два клинических случая схожих по развитию событий и этиологии, у обоих пациентов в момент проведения диагностической КАГ скомпрометировано осложнение по типу ятрогенной окклю-зирующей катетер-индуцированной диссекции приустьевого сегмента бассейна ПКА. Острое расслоение начального отдела коронарной артерии является фатальным осложнением в связи с обширностью зоны кровоснабжения миокарда. В обоих описанных случаях выполнена успешная кроссинг-реканализация транзитной зоны расслоения артерии интрокоронарным проводником с последующей имплантацией баллонрасширяемых стентов для того, чтобы прижать поврежденные и пролабирующие участки интимы и средней оболочки, создавая постоянную поддержку сосудистой стенки, и таким образом сохранить антеградный кровоток в области расслоения. Последствием такой диссекции является обструкция коронарной артерии вследствие формирования интрамуральной гематомы (ИМГ) или повреждения интимы и ишемия миокарда с развитием острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда, или внезапной кар-диальной смерти, ретроградная ап-проксимизация линии диссекции на коронарный синус Вальсальвы, а, в слу-
чае неудачной попытки выполнить стентирование зоны расслоения артерии, пациентам понадобилась бы экстренная (прямая) реваскуляризирую-щая операция на сердце в объеме аортокоронарного шунтирования
(АКШ). Анализ экстренно возникшего особого случая у планового пациента №1 с основным диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК (I20.8) Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 1 (медикаментозно достигнутая). Риск 4 (I11) и скомпрометированного особого случая у пациента №2 демонстрирует какие серьезные осложнения могут возникнуть при проведении диагностической КАГ. Несмотря на широкое распространение рентгенэндоваскуляр-ных вмешательств и переход их из разряда сверхсложных операций в рутинную клиническую практику, ЧКВ остаются трудными и ответственными процедурами, предполагающими высокую квалификацию оперирующего хирурга и возможность медицинской организации качественно и своевременно оказать высокоспециализированную помощь, и максимально нивелировать нежелательные исходы экстренного состояния. Ни один профессионал не застрахован от осложнений, которые могут произойти во время операции. Поскольку осложнение часто имеет для пациента и врача серьезные последствия, возможность таких ошибок должна быть сведена к минимуму. Закончить данную статью хотелось бы словами известного и опытнейшего врача-анестезиолога А.П. Зильбера:
«Профессионал - это тот, кто знает все о типичных ошибках в своей области и потому достаточно опытен, чтобы устоять от их совершения».
Сноски в тексте статьи
[1].Приказ Минздрава РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Электронный ресурс: https://normativ.kontur.ru/ document?moduleId=1&documentId=293575. Дата обращения: 29.05.2024 года.
[2].Международная классификация болезней 10 пересмотра. Электронный ресурс: https://mkb-10.com/. Дата обращения 29.05.2024 года.
[3].Приказ Минздрава Российской Федерации от 28.04.2021 N4^ «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при стабильной ишемической болезни сердца (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)». Электронный ресурс: https:// cardioweb.ru/files/glavny-kardiolog/standarty-med-pom/СТАНДАРТ_ИБС_Приказ% 20Миназдрава_410н^^ Дата обращения 29.05.2024 года.
[4].Клинические рекомендации. Стабильная ишемическая болезнь сердца 2020 года. Электронный ресурс: https://cardioweb.ru/ files/glavny-kardiolog/rekomendation/ Клин_рекомендации_ИБС_2020^^ Дата обращения 29.05.2024 года.
[5].Приказ Минздрава Российской Федерации от 02.11.2020 №1193 «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при артериальной гипертензии». Электронный ресурс: http://doctordudin.ru/data/ documents/1193.pdf. Дата обращения 29.05.2024 года.
[6].Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых 2023 года. Электронный ресурс: http:// disuria.ru> ld/13/1394 kr20I10I15MZ.pdf Дата обращения 01.06.2024 года.
[7].Приказ Минздрава Российской Федерации от 02.03.2021 года Ж58н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST электрокардиограммы (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)». Электронный ресурс: https://docs.cntd.ru/ document/603274060#6540IN. Дата обращения 02.06.2024 года.
[8].Клинические рекомендации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2020 года. Электронный ресурс: http:// disuria.ru> ld/10/1017 kr20OKSbpSTmz.pdf. Дата обращения 04.06.2024 года.
Литература
1. Akqul, F., Batyraliev, T., Besnili, F., Karben, Z. Emergency stenting of unprotected left main coronary artery after acute catheter-induced occlusive dissection // Tex. Heart Inst. J. - 2006. - Vol. 33, N. 4. - P. 515518.
2. Cheng, C.I., Wu, C.J., Hsieh, Y.K., et al. Percutaneous coronary intervention for iatro-genic left main coronary artery dissection // Int. J. Cardiol. - 2008. - Vol. 126, N. 2. - P. 177-182.
3. Dittel, M., Prachar, H., Spiel, R., Mlczoch, J. Incidence and management of acute left main coronary artery dissection as a complication of acute transluminal coronary angioplasty // Z. Kardiol. - 1996. - Vol. 85, N. 9. - P. 635-639.
4. Awadalla, H, Sabet, S, Sebaie, A, Rosales, O, Smalling, R. Catheter-induced left main dissection incidence, predisposition and therapeutic strategies experience from two sides of the hemisphere. J Invasive Cardi-ol. 2005;17(4):233-6. PMID: 15831980
5. Szlapka, M., Joskowiak, D., Matschke, K., Tugtekin, S.M. Left main artery dissection as a clinical sign of the aortic rupture following aortic valve replacement for fulminant aortic endocarditis. Interact. Cardio-vasc. Thorac. Surg. 2011; 12 (1): 67-9.
6. Pretty, H. Dissecting aneurysm of coronary in a woman aged 42. BMJ. 1931;1:667.
7. Laskey, WK, Williams, DO, Vlachos, HA, Howard, C, Holmes, DR, Spencer, BK, et al. Changes in the practice of percutaneous coronary intervention: a comparison of enrollment waves in the national heart, lung, and blood institute (NHLBI) dynamic registry. Am J Cardiol. 2001;87(8):964-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/ S0002-9149 (01)01430-8.
8. Певзнер, Д.В., Басинхевич, А.Б., Шахно-вич, Р.М. и др. Спонтанная диссекция коронарных артерий. // Кардиология. -2012. - № 10. - С. 92-96.
© Пасхин П.В., Новиков П.В., Белоусов А.О., 2024 Информация об авторах
Пасхин Петр Владимирович, врач высшей категории, сотрудник отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, БУ «Няганская окружная больница», г. Нягань, [email protected]
Новиков Павел Владиславович,
кандидат медицинских наук, врач высшей категории, заведующий отделением рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, БУ «Няганская окружная больница», г.Нягань
Белоусов Алексей Олегович, врач первой категории, сотрудник отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, БУ «Няганская окружная больница», г. Нягань,
STILL, LIGHTNING "STRIKES TWICE" IN THE SAME PLACE, OR SUCCESSFUL ELIMINATION OF IATROGENIC (CATHETER-INDUCED) OCCLUSING (ANTEGRADE) DISSECTIONS (TYPE F ACCORDING TO THE NHLBI CLASSIFICATION) OF THE CORONARY ARTERIES ARISING AT THE PERFORMANCE STAGE DIA-GNOSTIC CORONARGRAPHY IN PATIENTS WITH DIFFERENT FORMS OF CORONARY HEART DISEASE. REVIEW OF CLINICAL CASES
Paskhin P.V., Novikov P.V., Belousov A^.
Introduction. The occurrence during diagnostic coronary angiography (CAG) or percutaneous coronary intervention (PCI) of dissection of the trunk of the left coronary artery (LMCA), both isolated [1] and with transition to the aorta [2], or dissection of the right coronary artery (RCA) with transition to the aorta, dissection of the venous bypass to the coronary artery (CA), and dissection of the aorta are quite rare, potentially dangerous complications. Although in some cases conservative management of such patients is possible, the main method of treatment is emergency stenting in order to "close" the point of origin of arterial dissection as an entry hole, thereby reducing the volume of ischemic myocardium and preventing the development of infarction [3]. This article examines two clinical cases of catheter-induced dissections (in both cases, the RCA system was subject to dissection) at the stage of diagnostic coronary angiography in patients with various forms of coronary heart disease (CHD).
The purpose of the study is an analysis of two clinical cases identical in the development of events and etiology, complicated by iatrogenic occlusive dissection (in both cases) of the RCA territory during diagnostic CAG in patients with various forms of coronary artery disease and successfully resolved by mechanical crossing-recanalization of the interested segments of the artery with subsequent implantation of balloon-expandable stents.
Object and methods of research.
Patient #1. According to the medical record of an inpatient patient, an analysis was made of the course of the established disease and iatrogenic complication in a patient who was routinely admitted to the day hospital department of the Khanty-Mansiysk Autonomous
Okrug - Ugra "Nyagan District Hospital" for diagnostic (outpatient) coronary angiography with main diagnosis: ischemic heart disease. Angina pectoris II FC (I20.8) Background disease: Hypertension stage III. Degree of hypertension 1 (achieved with medication). Risk 4 (I11).
Patient #2. According to the medical record of an inpatient, an analysis was made of the course of the established disease and iatrogenic complication in a patient who was urgently admitted to the cardiology department of the Khanty-Mansiysk Autonomous Okrug -Ugra "Nyagan District Hospital" with the main diagnosis: IHD. Unstable angina (acute coronary syndrome without ST segment elevation) (I20.0) Acute cardiac failure (AHF) I according to T. Killip (I50). Background disease: Stage III hypertension. AH degree 2, Risk 4 (I11).
Results. Iatrogenic coronary artery dissection is a rare complication of interventional procedures. The main reason for the occurrence of iatrogenic dissection of the coronary arteries is mechanical damage to the atherosclerotic plaque and/or the intima of the vessel during catheterization of the coronary arteries, insertion of an intracoronary guidewire, balloon angioplasty and stenting of the coronary arteries. Thus, in the setting of iatrogenic coronary artery dissection, immediate stenting appears to be a reasonable and feasible treatment option with acceptable long-term results. But first of all, it is necessary to pay attention to the technical aspects and logistics of coronary interventions, which will reduce the risks of any diagnostic or interventional procedure.
Conclusion. This paper presents two clinical cases similar in the development of events and etiology; in both patients, at the time of diagnostic CAG, a complication of the type of iatrogenic occlusive catheter-induced dissection of the ostial segment of the RCA basin was compromised. Acute dissection of the initial section of the coronary artery is a fatal complication due to the vastness of the myocardial blood supply zone. In both described cases, successful crossing-recanalization of the transit zone of arterial dissection was performed with an intracoronary guidewire, followed by implantation of balloon-expandable stents in order to press the damaged and prolapsed areas of the intima and tunica media, creating constant support for the vascular wall, and thus preserving antegrade blood flow in the area of dissection. The consequence of such dissection is obstruction of the coronary artery due to the formation of intramural hematoma (IMH) or intimal damage and myocardial ischemia with the development of acute coronary syndrome, myocardial infarction, or sudden cardiac death, retrograde approximation of the dissection line to the coronary sinus of Valsalva, and, in In case of an unsuccessful attempt to perform stenting of the area of arterial dissection, patients would need emergency (direct) revascularization heart surgery in the form of coronary artery bypass grafting (CABG). Having analyzed an emergency special case in planned patient No. 1 with the main diagnosis: IHD. Angina pectoris II FC (I20.8) Background disease: Hypertension stage III. Degree of hypertension 1 (achieved with medication). Risk 4 (I11) and the compromised special case in patient No. 2 demonstrates what serious complications can arise during diagnostic coronary angiography. Despite the widespread use of X-ray endovascular interventions and their transition from the category of highly complex operations to routine clinical practice, PCI remains difficult and responsible procedures, requiring the high qualifications of the operating surgeon and the ability of the medical organization to provide highly specialized care in a high-quality and timely manner, and minimize undesirable outcomes of an emergency condition as much as possible.
Key words: coronary angiography, coronary artery dissection, coronary stenting, intraoperative complication
