CC BY
10
Статья поступила в редакцию 13.11.2024 г.
Гришкевич Е.В., Иванникова А.В., Орлова Е.Н., Рудаева Е.В., Елгина С.И., Мозес К.Б.,
Рудаева Е.Г.
Кузбасская областная клиническая больница им. С.В. Беляева, Кемеровский государственный медицинский университет,
г. Кемерово, Россия
ВРОЖДЕННЫЙ ПОРОК СЕРДЦА У БЕРЕМЕННОЙ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
В настоящее время отмечен рост числа пациентов с врожденными пороками сердца. Число женщин с патологией сердечно-сосудистой системы, планирующих и вынашивающих беременность, не снижается. Врачи, наблюдающие таких пациенток, должны быть экспертами высокого класса по диагностике и ведению женщин с различными врожденными пороками сердца.
Пациентки с врожденными пороками сердца очень часто прекращают регулярное наблюдение у врачей при удовлетворительном состоянии здоровья, своевременной и успешной хирургической коррекции пороков. Однако необходимо помнить, что при планировании беременности у данной группы пациенток им необходимо медицинское наблюдение. Они могут попасть в группу высокого риска, нуждающихся в наблюдении высококвалифицированных специалистов. Для оптимизации помощи беременным с врожденными пороками сердца и достижении положительных результатов необходимо взаимодействие врачей разных специальностей: акушеров-гинекологов, терапевтов, кардиологов, кардиохирургов и специалистов по врожденным порокам сердца.
Ключевые слова: врожденный порок сердца; беременность; роды; реинфузия крови; нарушение ритма сердца
Grishkevich E.V., Ivannikova A.V., Orlova E.N., Rudaeva E.V., Elgina S.I., Moses K.B., Rudaeva E.G.
Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaeva, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
CONGENITAL HEART DEFECT IN A PREGNANT WOMAN (CLINICAL CASE)
Currently, there is an increase in patients with congenital heart defects. The number of women with cardiovascular pathology planning and carrying a pregnancy does not decrease. Doctors observing such patients must be highly qualified experts in the diagnosis and management of women with various specific congenital heart defects.
Patients with congenital heart defects very often stop regular medical monitoring with satisfactory health, timely and successful surgical correction of defects. However, it is necessary to remember that when planning a pregnancy in this group of patients, they need medical supervision. They can fall into the group of high-risk patients requiring monitoring by highly qualified specialists.
To optimize care for pregnant women with congenital heart defects and achieve positive results, it is necessary to interact with doctors of different specialties: obstetricians-gynecologists, therapists, cardiologists, cardiac surgeons and specialists in congenital heart defects.
Key words: congenital heart defect; pregnancy; childbirth; blood reinfusion; heart rhythm disturbance
Врожденный порок сердца (ВПС) — это диагностированный с момента рождения дефект в структуре сердца и крупных сосудов. Частота встречаемости варьирует в широких пределах и составляет от 2,4 до 14,15 %. Ежегодно во всем мире рождается более 30000 детей с врожденными пороками сердца. На один миллион взрослого населения приходится около 3500 тысяч человек с данной патологией. Многие из таких пациентов — молодые женщины, планирующие вынашивание беременности и рождение здорового ребенка [1, 2].
В западных странах врожденные пороки сердца — самая частая форма сердечно-сосудистых заболеваний, осложняющих течение беременности и
родов. Зарегистрировано 74 % случаев осложнений по данным Канадского регистра CARPREG и 66 % осложнений по данным Европейского регистра ROPAC [3, 4].
У многих пациенток имеются нетяжелые врожденные дефекты сердечно-сосудистой системы, которые ранее не были диагностированы в детском возрасте и, вероятнее всего, не окажут влияния на вынашивание беременности и благополучные роды. Однако у большинства пациенток выявляются более серьезные врожденные пороки сердца, которые ранее были подвержены оперативным вмешательствам. Эта группа пациенток имеет высокий риск акушерских и перинатальных ослож-
Информация для цитирования:
d F)
10.24412/2686-7338-2024-4-114-118
UGJMSD
Гришкевич Е.В., Иванникова А.В., Орлова Е.Н., Рудаева Е.В., Елгина С.И., Мозес К.Б., Рудаева Е.Г ВРОЖДЕННЫЙ ПОРОК СЕРДЦА У БЕРЕМЕННОЙ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)//Мать и Дитя в Кузбассе. 2024. №4(99). С. 114-118.
№4 (99) 2024
нений, а также декоменсации основного заболевания [5].
К моменту наступления беременности большинство женщин считают себя здоровыми, но с наступлением беременности и высоким риском осложнений нуждаются в наблюдении врача акушера-гинеколога, терапевта, кардиолога и кардиохирурга [6].
У женщин с врожденными пороками сердца во время беременности возрастает риск развития таких тяжелых осложнений, как сердечная недостаточность, аритмии, цереброваскулярные заболевания, эмболии, вплоть до летального исхода. Возможна длительная перегрузка работы желудочков сердца объемом и давлением в связи с поражением клапана сердца или наличием некорректиро-ванного шунта, особенно при поздней хирургической коррекции или паллиативных хирургических дефектах [3].
Развитие аритмий, чаще всего суправентрику-лярных, связано с дилатацией камер сердца, приводящей к гипертрофии миокарда, фиброзу, рубцеванию и нарушениям проводящей системы. Беременность может провоцировать развитие аритмий и на здоровом сердце в связи с такими физиологическими особенностями, как гормональное воздействие, физиологическая дилатация, изменение вегетативной нервной системы.
У матерей с врожденными пороками сердца часто диагностируется задержка роста плода, новорожденные имеют более низкий вес при рождении, чаще рождаются недоношенными, имеют риск развития метаболических и сердечно-сосудистых осложнений. У родителей, имеющих врожденный порок сердца, высок риск развития пороков у детей. Риск развития порока сердца у будущего ребенка возрастает до 10 % в случае наличия данной патологии у матери или у одного из родственников [3, 7].
У больных с врожденными пороками сердца диагностируют специфичные генетические аномалии, такие как синдром Тернера, Дауна, Уильямса, Менделя при мутации в одном гене, велокардиофас-циальный синдром, синдром Нунан, синдром Холта-Орама, гетеротоксический синдром, что значительно осложняет их ведение. При синдроме Марфана или других аутосомных доминантных синдромах риск передачи аномалии сердца плоду составляет 50 %. Открытый артериальный проток, тетрада Фалло, транспозиционные пороки могут быть ассоциированы с хромосомными аномалиями, такими как трисомия 21-й, 13-й, 18-й хромосом или микро-делеция 22q11.2. С последней аномалией ассоциированы 10-15 % случаев развития тетрады Фалло и атрезии легочной артерии, при этом риск передачи порока потомству очень высокий. Такие соматические заболевания, как сахарный диабет и ожирение, курение, повышают риск развития врожденного порока сердца плода в несколько раз. В свою очередь, прием фолиевой кислоты на этапе преграви-дарной подготовки и во время беременности снижает риск формирования врожденного порока сердца у будущего ребенка [8].
Молодые женщины имеют недостаточные сведения об имеющемся у них пороке сердца, возможности вынашивания беременности, осложнениях геста-ционного периода, родов и основного заболевания. В связи с этим, информационное обеспечение, направленное на освещение вопросов предупреждения беременности у данной группы пациенток, выявление групп риска у беременных пациенток с врожденными пороками сердца, является актуальным и должно обеспечиваться врачами амбулаторно-поли-клинического звена акушерско-гинекологической и кардиологической служб [9].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В апреле 2024 года пациентка Р., 40 лет, обратилась в перинатальный центр ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева с жалобами на активные шевеления плода.
Из анамнеза: беременность пятая, желанная. Течение беременности на фоне рвоты беременной легкой степени тяжести, угрожающего аборта. Первая беременность закончилась рождением плода с врожденным пороком сердца (ВПС): гипоплазия левых отделов сердца. Смерть ребенка в 1 месяц 8 дней.
В возрасте 14 лет диагностирован врожденный порок сердца: врожденная недостаточность аортального клапана, регургитация 3-4 степени, двухстворчатый аортальный клапан (АК), коарктация грудного отдела аорты, аневризма восходящего отдела аорты. Было проведено оперативное лечение в объеме резекции коарктации, протезирования грудного отдела аорты. Через полтора года в плановом порядке повторное оперативное вмешательство: Bentall de novo (протезирование аортального клапана композитным трансплантантом). Послеоперационный период осложнился тампонадой сердца, в связи с чем была проведена рестернотомия, ревизия переднего средостения. Пациентка принимает анти-коагулянтную терапию под контролем МНО и ПТИ.
Находится под наблюдением кардиолога и кардиохирурга. Физическую нагрузку переносит адекватно. Эпизодически беспокоят перебои в области сердца, приступы учащенного сердцебиения при эмоциональной нагрузке, купируются без терапии. Артериальная гипертензия, максимальные цифры АД до 160/100 мм рт. ст.
В ФГБНУ НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (г. Кемерово) проведено обследование:
ЭХОКГ: ФВ по Симпсону 63 %, ЛП 4,0, дила-тация ПП. Аортальный клапан: механический протез, функция протеза удовлетворительная. Митральный клапан, трикуспидальный клапан без особенностей, давление в легочной артерии 17 мм рт. ст. Состояние после протезирования АК механическим протезом, резекции коарктации аорты, протезирования грудного отдела аорты.
СМЭКГ: ритм синусовый, средняя ЧСС 85 ударов в минуту. Предсердный ритм с ЧСС 64-93 уда-
№4 (99) 2024
ра в минуту, продолжительностью 4 часа 46 минут (3 эпизода в ночное и вечернее время), желудочковая экстрасистола одна, парные желудочковые экстрасистолы один эпизод, наджелудочковая экстрасистола один эпизод, парные наджелудочковые экстрасистолы два эпизода. Ишемических изменений не выявлено.
Холтеровское мониторирование ЭКГ: средняя ЧСС 80 уд/мин. Наджелудочковые экстрасистолы: одиночные 5626, парные 300 эпизодов. Пароксиз-мальная наджелудочковая тахикардия всего 38 с ЧСС 140-150 уд/мин. Желудочковая экстрасисто-лия — 11. Пробежка: 1 эпизод мономорфной желудочковой тахикардии с ЧСС 162 ударов в минуту. ФВ 71 %, ФВ по Симпсону 69 %, восходящий отдел аорты 3,8 см. ЛП 3,6, дилатация ПП, аортальный клапан механический протез, функция протеза удовлетворительная. Митральный клапан, трику-спидальный клапан без особенностей, давление в легочной артерии 23 мм рт. ст. Состояние после протезирования АК механическим протезом, резекции коарктации аорты, протезирования грудного отдела аорты.
При поступлении в стационар общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы телесного цвета, чистые. Видимые слизистые обычного цвета и влажности. Подкожно-жировой слой развит умеренно. ИМТ 24 кг/м2. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненные, подвижные. Молочные железы мягкие, безболезненные, отделяемого нет. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет. Отеки отсутствуют. Тоны сердца ясные, ритмичные, громкие, ЧСС 80 уд/мин., АД 140/90 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, проводится равномерно по всем полям, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, диурез адекватный. Стул не нарушен.
При наружном акушерском исследовании: Матка правильной овойдной формы, с четкими ровными контурами, в нормальном тонусе, безболезненная при пальпации. Рубец не измененный, безболезненный. Положение плода продольное. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, приглушенное с ЧСС 140 уд/мин. При влагалищном исследовании диагностирована незрелая шейка матки.
При поступлении выставлен диагноз:
Основной: Беременность 37 недель + 2 дня. Два рубца на матке.
Сопутствующий: ВПС: состояние после протезирования грудного отдела аорты и резекции коар-ктации аорты (1999 г.). Протезирование аортального клапана композитным трансплантантом (Bentall de novo). Рестернотомия, ревизия переднего средостения по поводу подострой тампонады сердца (2001 г.). ХСН I. ФК I. Перинатальные потери в анамнезе: ВПС у плода (2008 г.). Оперированная
(lasik) миопия слабой степени тяжести обоих глаз. ПВХРД обоих глаз. Состояние после операции: фокальная лазерная коагуляция глазного дна обоих глаз.
Назначено полное клинико-лабораторное обследование, составлен план ведения беременности и родов. Продолжена антикоагулянтная терапия (фи-нилин 15 мг два раза в день).
Лабораторно при поступлении: Снижение уровня ПТИ (36 %), МНО 1,94. По данным ультразвукового исследования плода и плаценты: эхопризна-ки пиелоэктазии с обеих сторон у плода, увеличения толщины, расширения межворсинчатого пространства плаценты.
Учитывая предстоящее оперативное вмешательство, пациентка переведена с антикоагулянта непрямого действия на низкомолекулярный гепарин (НМГ) 2,5 тыс. единиц внутривенно 4 раза в день под контролем АЧТВ, ПТИ, МНО. Лабораторно в динамике: АЧТВ 54,6 сек, МНО 1,97.
На фоне непрерывной антикоагулянтной терапии гепарином проведено плановое оперативное родоразрешение. Извлечен живой, доношенный плод мужского пола весом 3300 г, длиной 51 см, с оценкой по шкале Апгар 7/9 баллов.
Интраоперационно: Гипотония матки, наложен надплацентарный компрессионный сборочный шов. В связи с продолжающимся кровотечением проведена перевязка маточных артерий, начата аппаратная реинфузия крови. Эффект достигнут. Проведена миомэктомия в связи с подозрением на некроз ми-оматозного узла. Метропластика. Общая кровопо-теря составила 1500 мл, реинфузия 500 мл.
Послеоперационный диагноз:
Основной: Третьи своевременные оперативные роды в 38 недель + 1 день в головном предлежании. Несостоятельность рубца на матке после двух кесаревых сечений.
Сопутствующий диагноз: ВПС: состояние после протезирования грудного отдела аорты и резекции коарктации аорты (1999 г.). Протезирование аортального клапана композитным трансплантантом (Bentall de novo). Рестернотомия, ревизия переднего средостения по поводу подострой тампонады сердца (2001 г.). ХСН I. ФК I. Перинатальные потери в анамнезе: ВПС у плода (2008 г.). Оперированная (lasik) миопия слабой степени тяжести обоих глаз. ПВХРД обоих глаз. Состояние после операции: фокальная лазерная коагуляция глазного дна обоих глаз.
Операции: Лапаротомия по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Компрессионный сборочный шов. Перевязка маточных артерий с двух сторон. Метропластика. Миомэктомия. Аппаратная реинфузия крови. Дренирование брюшной полости. ЭТН.
В первые сутки послеродового послеоперационного периода появились жалобы на боли режущего характера в межлопаточной области, связанные с движением и положением тела, схваткообразные
№4 (99) 2024
боли в гипогастрии. По ЭКГ зарегистрирован ниж-непредсердный ритм, нарушение процессов реполя-ризации.
Проведена консультация кардиолога. Объективно: общее состояние соответствует сроку послеоперационного вмешательства. Активность ограничена режимом, в положении лежа на спине. В сознании, адекватна. Отеков и цианоза нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Тоны приглушены, работа механического протеза, шум систолический во всех точках аускультации умеренный. ЧСС 80 уд/мин., АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий. Диурез в норме. Лабораторно: тропонин отрицательный, данных за острый коронарный синдром нет.
Диагноз: Дисфункция синусового узла: миграция водителя ритма по предсердиям. Эпизоды ниж-непредсердного ритма. Нарушение ритма сердца: предсердная экстрасистолия. Пароксизмальная над-желудочковая тахикардия. Пароксизмы (1 эпизод) мономорфной желудочковой тахикардии с ЧСС 162 уд/мин.
Даны рекомендации: обезболивание, отказ от грудного вскармливания, контроль ЭКГ, СМ-ЭКГ, продолжить введение гепарина под контролем АЧТВ 1,5-2 нормы до отсутствия риска кровоизлияний и повторных операций, с целью коррекции нарушений ритма возможно применение рибоксина, милдроната, В-блокаторов (бисопролол 2,5 мг 2 раза в день), далее возобновить прием фенилина в прежней дозировке с титрованием дозы под контролем МНО и АЧТВ. После нарастания МНО до 2 и более
2 — отмена гепарина. Далее контроль МНО через
3 дня.
В условиях реанимационного отделения продолжена инфузия гепарина через инфузомат со скоростью введения 1200 ЕД/ч под контролем АЧТВ и МНО, антибактериальная терапия. Лабораторно: гипербилирубинемия, умеренный лейкоцитоз, АЧТВ
69,1 сек; МНО 1,27. В динамике нормализация показателей.
На седьмые сутки послеродового послеоперационного периода пациентка переведена в акушерское обсервационное отделение. На девятые сутки выписана на амбулаторный этап наблюдения с рекомендациями.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, число женщин с патологией сердечно-сосудистой системы, планирующих и вынашивающих беременность не снижается. Беременных с врожденными пороками сердца низкого риска могут наблюдать врачи кардиологи общей поликлинической сети, в то время как пациенток с более сложными пороками сердца должны наблюдать кардиологи, специализирующиеся на врожденных пороках сердца. Для оптимизации помощи беременным с врожденными пороками сердца и достижения положительных результатов необходим мультидисципли-нарный подход на этапе прегравидарной подготовки, беременности, родов и послеродового периода.
Пациентки с врожденными пороками сердца очень часто прекращают регулярное наблюдение у врачей при удовлетворительном состоянии здоровья, своевременной и успешной хирургической коррекции пороков. Однако необходимо помнить, что беременные с данной патологией имеют высокий риск акушерских, перинатальных и сердечно-сосудистых осложнений и нуждаются в наблюдении высококвалифицированными специалистами.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017,■ 38(36): 2739-2791. doi: 10.1093/eurheartj/ehx391
2. Canobbio MM, Warnes CA, Aboulhosn J, Connolly HM, Khanna A, Koos BJ, et al. Management of Pregnancy in Patients With Complex Congenital Heart Disease: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2017; 135(8): e50-e87. doi: 10.1161/CIR.0000000000000458
3. Rolnik DL, Wright D, Poon LC, O'Gorman N, Syngelaki A, de Paco Matallana C, et al. Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia. N Engl J Med. 2017; 377(7): 613-622. doi: 10.1056/NEJMoa1704559
4. Van Hagen IM, Roos-Hesselink JW, Ruys TP, Merz WM, Goland S, Gabriel H, et al. Pregnancy in Women With a Mechanical Heart Valve: Data of the European Society of Cardiology Registry of Pregnancy and Cardiac Disease (ROPAC). Circulation. 2015; 132(2): 132-142. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015242
5. Roos-Hesselink JW, Ruys TP, Stein J, Thilen U, Webb GD, Niwa K, et al. Outcome of pregnancy in patients with structural or ischaemicheart disease: results of a registry of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013; 34(9): 657-665. doi: 10.1093/eurheartj/ehs270
6. Drenthen W, Boersma E, Balci A, Moons P, Jolien W, Roos-Hesselink, et al. Predictors of pregnancy complications in women with congenital disease. Eur Heart J. 20^ 31(17): 2124-2132. doi: 10.1093/eurheartj/ehq200
7. European Society of Gynecology (ESG^ Association for European Paediatric Cardiology (AEPC^ German Society for Gender Medicine (DGesGM^ Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, Cifkova R, Ferreira R, Foidart JM, et al. ESC Committee for Practice Guidelines.Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy. Eur Heart J. 2011 32(24): 3147-3197. doi: 10.1093/eurheartj/ehr218
^)^ТЬИ®ТЯбаССе №4 (99) 2024 BS
8. Fernandes SM, Arendt KW, Landzberg MJ, Economy KE, Khairy P. Pregnant women with congenital heart disease: cardiac, an anaesthetic and obstetrical implications. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010; 8(3): 439-448. doi: 10.1586/erc.09.179
9. Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, Blomstrom-Lundqvist C, Cífková R, De Bonis M, et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2018; 39(34): 3165-3241. doi: 10.1093/eurheartj/ehy340
КОРРЕСПОНДЕНЦИЮ АДРЕСОВАТЬ:
ЕЛГИНА Светлана Ивановна 650029, г Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22 а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России Тел: 8 (3842) 73-48-56 E-mail: [email protected]
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ INFORMATION ABOUT AUTHORS
ГРИШКЕВИЧ Елена Валентиновна, зав. отделением патологии беременности, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, г Кемерово, Россия. E-mail: [email protected] GRISHKEVICH Elena Valentinovna, head of the obstetrics department of pregnancy pathology, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo, Russia. E-mail: [email protected]
ИВАННИКОВА Алена Васильевна, врач акушер-гинеколог отделения патологии беременности, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово, Россия. E-mail: [email protected] IVANNIKOVA Alena Vasilievna, obstetrician-gynecologist of the obstetrics department of pregnancy pathology, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo, Russia. E-mail: [email protected]
ОРЛОВА Елена Николаевна, врач-терапевт отделения патологии беременности, ГАУЗ КОКБ им. С.В. Беляева, г Кемерово, Россия. E-mail: [email protected] ORLOVA Elena Nikolaevna, physician-therapist of the obstetrics department of pregnancy pathology, Kuzbass Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo, Russia. E-mail: [email protected]
РУДАЕВА Елена Владимировна, канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. ГА. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: [email protected] RUDAEVA Elena Vladimirovna, candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia. E-mail: [email protected]
ЕЛГИНА Светлана Ивановна, доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: [email protected] ELGINA Svetlana Ivanovna, doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia. E-mail: [email protected]
МОЗЕС Кира Борисовна, ассистент кафедры поликлинической терапии и сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: [email protected] MOZES Kira Borisovna, assistant, department of polyclinic therapy and nursing, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia. E-mail: [email protected]
РУДАЕВА Елена Германовна, канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры детских болезней, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: [email protected] RUDAEVA Elena Germanovna, candidate of medical sciences, docent, docent of the department of childhood diseases, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia. E-mail: [email protected]
№4 (99) 2024
